PEMOHON
PELAYANAN BAGIAN PEMROSESAN DAN PENGOLAHAN
KABID KEPALA DINAS
LOKET PENYERAHAN SKRD, SKM &
IZIN LOKET INFORMASI LOKET
PENERIMAAN &
PENDAFTARAN KASI VERIFIKASI TIM TEKNIS KASI PEMROSESAN
YA TIDAK
TIDAK YA
YA TIDAK
TIDAK YA
YA
TIDAK TIDAK YA Mencari
Informasi
Memberikan Informasi &
Formulir
Menerima &
Mengisi Formulir &
Melengkapai Persyaratan
Menerima Formulir
& Memeriksa Kelengkapan
Berkas Permohonan
Verfikasi &
Mendata Berkas Permohonan
Lengkap Valid
Pemeriksaan Lapangan &
Pembahasan bersama Kasi Verifikasi
BAP/Reko mendasi
Penerbitan &
Penomoran
Izin Tanda
Tangan Menerima
Resi Tanda Terima/Surat
Penolakan
Menerina &
mengisi SKM, menyerahkan
SKM &
Menerima Izin
Fiat Proses
Memeriks a Format
Izin
Menyerahkan Formulir SKM
untuk diisi &
Izin Membuat
Tanda Terima/
Surat Penolakan
63
11. Standar Pelayanan Izin Toko Obat
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan Pelayanan
1. Izin Baru
a. Mengisi formulir Surat Permohonan Izin Toko Obat;
b. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB): 1 (satu) lembar;
c. Foto copy KTP terbaru dari pemilik Toko obat: 1 (satu) lembar;
d. Foto copy Akte Notaris badan hukum dan Foto copy pengesahan badan hukum dari Kementerian Hukum dan HAM RI (bila berbentuk CV pengesahan dari Pengadilan): 1 (satu) lembar;
e. Alamat dan Gambar peta lokasi tempat usaha: 1 (satu) lembar;
f. Gambar Denah ruangan toko Obat: 1 (satu) lembar;
g. Foto copy Ijazah Tenaga Teknis Kefarmasian: 1 (satu) lembar;
h. Foto copy Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)/ Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIK TTK) yang masih berlaku: 1 (satu) lembar;
i. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Asisten Apoteker sebagai penanggung jawab teknis toko obat (di atas materai 6000) : 1 (satu) lembar;
j. Foto copy akta tanah/sertifikat hak atas tanah atau bukti perolehan tanah lainnya (seperti Surat/Akta Jual Beli, Kwitansi Pembelian, Surat/Akta Hibah, Surat Penyerahan dari Tua adat/masyarakat ulayat): 1 (satu) lembar;
k. Jika menyewa tanah/bangunan:
1) Surat Perjanjian sewa menyewa tanah/bangunan atas kertas bermaterai Rp 6.000,-: 1 (satu) exmp.;
2) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah/bangunan.
l. Foto copy SIUP: 1 (satu) lembar;
m. Foto copy NPWP Pemilik/ badan hokum: 1 (satu) lembar;
n. Surat Pernyataan dari pemilik toko obat tidak akan menjual obat daftar G dan tidak melayani resep dokter diatas materai 6000: 1 (satu) lembar;
o. Surat pernyataan dari pemilik toko obat tetap patuh dan tidak pernah melanggar peraturan UU yang berlaku dibidang obat/formasi diatas materai 6000: 1 (satu) lembar;
p. Pas foto berwarna dari pemilik, berbaju rapih berkerah, ukuran3 X 4 cm: 2 (dua) lembar;
q. Pas foto berwarna Asisten Apoteker, berbaju rapih berkerah, ukuran 3 X 4 cm: 2 (dua) lembar;
r. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,- dengan melampirkan Foto copy KTP orang yang diberi kuasa: masing masing 1 (satu) lembar;
s. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000 bahwa semua dokumen benar dan akurat: 1 (satu) lembar;
t. Map Snelhecter warna biru: 1 (satu) buah.
2. Perubahan Data Toko Obat:
a. Mengisi formulir Surat Permohonan Perubahan Izin Toko Obat, dibubuhi materai Rp. 6.000,-;
b. Surat Pernyataan Alasan perubahaan nama: 1 (satu) lembar;
c. Surat izin Toko Obat (Asli): 1 (satu) lembar;
d. Foto Ijazah Tenaga Teknis Kefarmasian: 1 (satu) lembar;
e. Foto copy Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) / Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIK
64
TTK) yang masih berlaku: 1 (satu) lembar;
f. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Asisten Apoteker sebagai penanggung jawab teknis toko obat diatas materai 6000: 1 (satu) lembar;
g. Foto copy KTP Tenaga Teknis Kefarmasian: 1 (satu) lembar;
h. Pas foto berwarna penanggung jawab, berbaju rapih berkerah, ukuran 3 X 4 cm: 2 (dua) lembar;
i. Surat Keterangan Kematian / Surat Pengunduran Diri Tenaga Teknis Kefarmasiaan / Pemilik / Penanggung Jawab Toko Obat (bila meninggal dunia / mengundurkan diri): 1 (satu) lembar;
j. Berita Acara serah terima dari Tenaga Teknis Kefarmasian lama kepada Tenaga Teknis Kefarmasian yang baru: 1 (satu) lembar;
k. Foto copy KTP pemilik Toko Obat: 1 (satu) lembar;
l. Foto copy NPWP Pemilik/ badan hukum: 1 (satu) lembar;
m. Foto copy Akte Notaris badan hukum dan Foto copy pengesahan badan hukum dari Kementerian Hukum dan HAM RI (bila berbentuk CV pengesahan dari Pengadilan): 1 (satu) lembar;
n. Surat Pernyataan Pemilik toko obat tidak akan menjual obat daftar G dan tidak melayani resep dokter di atas materai 6000,- : 1 (satu) lembar;
o. Foto copy SIUP (nama baru): 1 (satu) lembar;
p. Surat keterangan hilang dari kepolisian: 1 (satu) lembar;
q. Surat Pernyataan Pemilik toko obat tetap patuh dan tidak pernah melanggar peraturan UU yang berlaku di bidang obat/formasi di atas materai 6000,- : 1 (satu) lembar;
r. Surat keterangan telah terjadi perubahaan nama jalan dari kelurahan: 1 (satu) lembar;
s. Gambar peta lokasi tempat usaha: 1 (satu) lembar;
t. Denah ruangan toko: 1 (satu) lembar;
u. Foto copy akta tanah/sertifikat hak atas tanah atau bukti perolehan tanah lainnya (seperti Surat/Akta Jual Beli, Kwitansi Pembelian, Surat/Akta Hibah, Surat Penyerahan dari Tua adat/masyarakat ulayat): 1 (satu) lembar;
u. Jika menyewa tanah/bangunan:
1) Surat Perjanjian sewa menyewa tanah/bangunan atas kertas bermaterai Rp 6.000,-: 1 (satu) exmp.;
2) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah/bangunan.
v. Jika pengurusan izinnya dikuasakan: Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,- dengan melampirkan Foto copy KTP orang yang diberi kuasa: 1 (satu) lembar;
w. Surat Pernyataan Pemohon di atas kertas bermeterai 6000 bahwa semua dokumen benar dan akurat: 1 (satu) lembar;
x. Map Snelhecter warna merah: 1 (satu) buah.
2. Sistem Mekanisme Dan Prosedur
Terlampir
3. Jangka Waktu Pelayanan
Maksimal 8 (delapan) hari kerja terhitung setelah persyaratan dinyatakan lengkap dan valid.
4. Biaya/Tarif Rp. 0,- (tanpa biaya) atau tidak dikenakan pungutan biaya.
5. Produk Pelayanan
Izin Toko Obat 6. Penanganan
Pengaduan, Saran dan masukan
a. Secara langsung: bertemu dengan Kasie. Penangangan Pengaduan
b. Secara tidak langsung: kotak pengaduan, SMS, Telephone (0385) 2424133, Email : [email protected]
65
7. Dasar Hukum 1. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. UU No. 9 Tahun 2015 tentang tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Permendagri. No. 52 Tahun 2011 Tentang Standar Operasional Prosedur di Lingkungan Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi No. 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan.
5. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1331/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan No.
167/Kab/B.VII/1972 tentang Pedagang Eceran Obat.
8. Sarana dan Prasarana, dan/ atau fasilitas
a. Ruang kerja;
b. ATK;
c. Komputer dan printer;
d. Sever;
e. Toilet;
f. Halaman Parkir;
g. Lemari dokumen;
h. Meja dan kursi;
i. Ruangan Arsip 9. Kompetensi
Pelaksana a. Berpendidikan Refraksionis Optikal;
b. Memahami Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
c. Mampu mengoperasi komputer;
d. Mampu bekerja dalam Tim.
10. Pengawasan Internal
a. Dilakukan oleh atasan langsung;
b. Dilakukan oleh aparat fungsional;
c. Dilakukan secara kontinyu;
d. Konsisten dalam memberikan teguran dan sanksi.
11. Jumlah Pelaksana
Jumlah personil sebanyak 6 orang. (Petugas loket, petugas verifikasi, operator komputer, dan pejabat yang memaraf dan menandatangani dokumen.
12. Jaminan Pelayanan
a. Pelayanan dilaksanakan sesuai dengan Standar Pelayanan;
b. Kualitas proses layanan dan produk layanan yang didukung oleh petugas yang berkompeten di bidang tugasnya dengan perilaku pelayanan yang terampil, cepat, tepat dan santun;
13. Jaminan keamanan dan
Keselamatan Pelayanan
a. Keamanan produk layanan dijamin dengan menggunakan kertas khusus atau bahan yang dijamin asli dengan memberikan laminating;
b. Surat izin ditandatangani dan cap basah, sehingga dijamin asli;
c. Keselamatan dan kenyamanan dalam pelayanan sangat diutamakan dan bebas dari praktek percaloan dan suap;
d. Pemohon dapat menunggu diruang tunggu yang nyaman dan bersih
14. Evaluasi Kinerja Pelaksana
Evaluasi Kinerja Pelayanan dilakukan melalui Survey Kepuasan Masyarakat (SKM) setiap 6 (bulan) sekali
15. Komponen
Tambahan Masa berlaku izin: selama 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang setiap berakhir masa berlakunya.