BAB II. TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.2 Manifestasi Okular pada Penderita Leukemia Akut
2.2.7 Syaraf Optik
Seiring meningkatnya harapan hidup, keterlibatan central nervous system (CNS) menjadi lebih sering, khususnya pada leukemia akut.
Shaw et al dan coworkers menggambarkan kesatuan klinis dan CNS leukemia yang timbul saat sum-sum tulang dalam keadaan remisi. Selama blood brain barrier menghambat masuknya kemoterapi agen, profilaktik terapi CNS dan posterior pole pada mata biasanya dianjurkan. CNS leukemia terjadi pada anak dan dewasa (jarang) dan lebih sering pada LLA dibandingkan LMA. 5, 6, 19
Infiltrasi leukemia kedalam optic nerve dapat dijelaskan dalam 2 bentuk klinis. Bentuk pertama bagian prelaminar dan laminar dari optic
nerve diinfiltrasi. Bentuk kedua infiltrasi terjadi pada retrolaminar. Infiltrasi dari optic disc terjadi kurang sering dibandingkan dengan infiltrasi ke retrolaminar. 6,9, 19
Ketika optik disk telah diinfiltarsi permukaan menjadi seperti benang-benang halus, dan terlihat infiltrat keputihan dalam substansi disk.
Infiltrat biasanya bersamaan dengan disk yang bengkak dan perdarahan.
Pada keadaan ini tajam penglihatan biasanya normal ataupun terjadi penurunan yang minimal tetapi jika infiltrasi ini meluas sampai ke makula, perburukan penglihatan sentral dapat terjadi.5, 11, 21, 28
Infiltrasi sel leukemik pada retrolaminar dari optic nerve ini berhubungan dengan tingkat optic disc swelling. Gambaran permukaan seperti benang-benang halus yang dikarakteristikkan pada invasi optik disk ini dapat tidak terlihat pada berapa kasus tetapi yang berhubungan dengan retinopati yang termasuk dari petunjuk dari oklusi arteri dan vena dapat terlihat. Walaupun infiltrasi leukemik pada retrolaminar dari optic nerve ini bisa bersamaan dengan tajam penglihatan normal tapi biasanya moderat sampai vision loss yang berat dapat terjadi.tingkat 5,6,10,19
Dikarenakan bentuk kedua infiltrasi leukemik dari optic nerve ini berhubungan dengan optic disc swelling dan hal ini harus dibedakan dengan papiledema. Pada banyak kasus hal ini sulit dibedakan tidak hanya dikarenakan pada semua keadaan optic disc swelling yang berhubungan dengan setiap kejadian visual loss tetapi juga dikarenakan hal ini tidak biasa untuk infiltrasi optic nerve secara simultan dengan infiltrasi meningeal yang meningkatkan tekanan intrakranial khususnya pada penatalaksanaan leukemia promielositik akut dengan semua trans retinoic acid. Dikarenakan alasan inilah pada setiap pasien yang terdapat optic disc swelling pada leukemia tindakan neuro imaging dan lumbal pungsi harus dilakukan. CT scan dan MRI memperlihatkan gambaran pembesaran optic nerve dan berhubungan dengan peninggian cuff disekeliling nervus yang terkena infiltrasi sel leukemik. Ekografi okular juga membantu pada kondisi ini. 5,6,9,19, 26 27
Gejala CNS leukemia meliputi nausea, vomitus, letargi dan seizures. Gejala pada mata termasuk pandangan kabur dan diplopia yang disebabkan terlibatnya nervus kranial. CNS leukemia yang menyebabkan asimptomatik papil edema. Keterlibatan nervus optik dapat meluas ke CNS leukemia yang disebabkan oleh infiltrasi langsung nerve headpada kasus tekanan intra kranial normal, ataupun oleh passive swelling, dikarenakan invasi leukemik retrolaminar atau oleh passive swelling sekunder yang meningkatkan tekanan intrakranial. 5, 19
Pemeriksaan cairan spinal untuk sel leukemik akan memungkinkan klinik untuk menentukan terdapatnya penyakit-penyakit CNS tetapi hal ini tidak diperlukan bila telah terdapat invasi optic nerve secara langsung.
Ellis dan Little melaporkan pasien dengan CML yang telah diterapi dengan intra tekal metotrexate. Infiltrasi leukemia terdapat pada ujung distal selaput arachnoid (2-3 mm pada posteror disc ) Hal ini menunjukkan bahwa bagian intraokular pada optic nerve melewati batas kemoterapi intratekal dan harus dilakukan iradiasi lokal apabila ini terlibat. 5, 6, 22, 26, 31
2.2. 8 Orbit dan Eyelid
Semua tipe leukemia dapat melibatkan orbit tetapi keterlibatan terjadi lebih sering pada leukemia akut daripada kronik. Leukemia tidak jarang menyebabkan proptosis pada anak. Beberapa penulis melaporkan bahwa 2-11% dari anak dengan proptosis adalah bentuk dari akut leukemia dan ini terjadi paling sering pada leukemia limfoid. 5,6, 19, 24, 28
Infiltrasi orbit pada leukemia diperlihatkan dengan exoftalmos, lid edema, kemosis konjungtiva, diplopia dan rasa sakit yang sedang sampai berat yang mirip dengan selulitis orbita. Yang biasanya terjadi pada pasien yang sebelumnya telah terdiagnosa leukemia tetapi pada beberapa kasus dapat merupakan tanda awal dari penyakit. Keterlibatan orbital dapat diperlihatkan sebagai abses orbital yang disebabkan infeksi jaringan periokular dari infiltrasi neoplastik ataupun imunosupresi. 5, 6, 7,9,22, 33
Massa orbital dari bentuk sel leukemia myeloid disebut dengan kloroma atau granulostik . Kloroma orbital mempunyai peluang yang tinggi
untuk mengerosi ruang kranial. Secara histopatologi orbital kloroma memperlihatkan infiltrasi dari sel tipe leukemik.
Telah dilaporkan terdapatnya massa retro orbital pada pasien LLA yang relaps. Kapanpun leukemia akut ini relaps (termasuk relaps harus didokumenkan pada jaringan ekstra medullary karena ini penting untuk melakukan pemeriksaan hematologi yang lengkap pada pasien (termasuk pemeriksaan sum-sum tulang dan hitung jenis darah) karena hal ini sering diikuti sum-sum tulang yang relaps dalam beberapa minggu atau bulan.19,
23, 27, 29. 30, 31
Sel leukemik dapat juga menginfiltrasi hampir semua struktur orbit termasuk glandula lakrimal, otot ekstra okular dan jaringan lemak orbita.
Infiltrasi leukemik juga meluas melewati batas orbit ke dalam sinus paranasal. Hal ini biasanya difus pada beberapa pasien infiltrasi ini secara relatif membatasi massa dari sel leukemia. Walaupun beberapa massa dapat mengiringi setiap bentuk leukemia setelah remisi pada periode yang lama, hal ini terjadi paling sering pada pasien leukemia mielogenous akut.
Pada beberapa pasien massa dikarekteristikkan dengan permukaan yang kehijauan yang disebabkan oleh pigmen mieloperoksidase yang biasa disebut granulositik sarkoma ataupun kloroma. 5,6,19
Penyebab dari granulositik sarkoma ini tidak diketahui tetapi defisiensi sel imun diduga memainkan peranan penting. Granulositik sarkoma dapat timbul setiap saat selama menderita leukemia dan infiltrasi yang difus dapat terjadi setiap bulan maupun tahun sebelum ada bukti adanya penyakit sistemik yang lainnya. Pada pasien leukemia, keterlibatan orbit secara bilateral adalah tidak luarbiasa dan biasanya terjadi pada prognosa yang jelek. 4,5,19
2. 2. 9 Manifestasi lainnya
Manifestasi okular yang jarang dari leukemia termasuk segmen anterior yang nekrosis, dakriosistisis dan infiltrasi kulit. Segmen anterior nekrosis pada leukemia terjadi karena hiperviskositi atau anemia. Ini dapat digambarkan sebagai ocular pain, corneal oedema, kemosis, penurunan
penglihatan, uveitis anterior, peningkatan tekanan intra kranial dan katarak.
Leukemia akut dan kronik telah dilaporkan menyebabkan dakriosistisis, keterlibatan kelopak mata pada leukemia dapat menjadi skunder penyebab palsi nervus kranial dan keterlibatan orbital. Laporan terbaru dari satu kasus granulositik sarkoma melibatkan kelopak mata dan karunkula sebagai tanda pertama dari AML yang relaps setelah transplantasi sum-sum tulang walaupun keterlibatan dari kulit kelopak mata sangat jarang. Leukemia jarang berinfiltrasi ke dermis. 19, 29,21,22
2. 3 Kerangka teori
Leukemia Infiltrasi
Direct Indirect
Anterior segmen/uveal tract Orbital Soft tissue/massa/proptosis Depresi sum2 tlng
CNS Conjuntiva Anterior chamber Iris Choroid ggn hematopoetik
N.Cranial Sel leukemik di CSF Hiperviscosity Spontan hemorhage Hiperviscosity, Perubahan warna iris aliran koriokapilaris anemia, trombositopenia
Optic Nerve TIK conjungtivitis /hipopion Infiltrasi ke trabekular meshwork Ggn RPE Leukositosis
Visual loss Papil Oedema Terhambatnya aliran trabekular cairan koroidal di subretinal ggn mikrovaskular
Extra ocular muscle palsy Meshwork Ggn outer blood barrier retina Multiple hemorhage
IOP RPE damage ggn vascular retina
Glaukoma Subretinal detachment/ BRVO,BRAO,CRVO,CRAO
2.4 Kerangka konsep
LEUKEMIA MANIFESTASI OKULAR
1
Penelitian ini bersifat observasional, dengan pengambilan data secara cross sectional, dimana subyek yang diteliti tidak diberikan perlakuan dan pengambilan data dilakukan dengan sekali pengukuran.
3.2 Tempat dan waktu penelitian
Penelitian dilakukan di Poliklinik Mata RSUP. Haji Adam Malik dan Poliklinik anak RSUP Haji Adam Malik Medan selama periode September 2015 sampai jumlah sampel terpenuhi.
3.3 Populasi Penelitian
Populasi penelitian adalah seluruh penderita yang berobat ke poliklinik mata dan poliklinik anak di RSUP Haji Adam Malik Medan dengan diagnosa Leukemia dari bulan September 2015 sampai jumlah sampel terpenuhi.
3.4 Besar Sampel
Perhitungan besar sampel pada penelitian ini ditentukan dengan rumus :
d = Tingkat ketepatan absolut (presisi) yang masih bisa ditolerir 0,15
n ≥ 1,962 x 0,50 (1-0,50) (0.15)2
= 1,962 0.50 x 0,50) 0.0225
= 43 pasien
Maka sampel minimal untuk penelitian ini sebanyak 43 orang.
3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi
Pasien anak yang telah terdiagnosa dengan leukemia.
Kriteria Eksklusi
Pasien anak dengan riwayat penyakit mata sebelumnya.
Pasien anak yang tidak kooperatif
3.6 Identifikasi Variabel
Variabel terikat : Leukemia akut Variabel bebas : Manifestasi okular
3.7 Definisi Operasional
Leukemia akut adalah : penderita leukemia akut yang telah ditetapka di bangsal anak RSUP Haji Adam Malik Medan
Manifestasi okular adalah : penyakit yang ditimbulkan pada orbita akibat leukemia.
Tekanan Intra Okuli adalah : tekanan intra okuli setiap pasien anak dengan nilai normal 8 – 14 mmhg.
3. 8 Bahan dan Alat
Bahan dan alat yang digunakan dalam penelitian ini : 1. Alat tulis
2. Snellen Chart 3. Funduskopi 4. Slit lamp
5. Tonometer nonkontak ® TOP CHON CT-80 6. Tetes mata Midriatil 1%
3.9 Alur Penelitian
3.10 Jalan Penelitian dan Cara kerja
Penjelasan kepada keluarga pasien mengenai cara pemeriksaan dan tujuan pemeriksaan yang akan dilakukan
.
Pencatatan identitas pasien yang memenuhi kriteria pemilahan sampel.
Dilakukan allo anamnesa
Dilakukan pemeriksaan segmen anterior dan segmen posterior.
analisa data
3.11 Analisa Data
Analisa data dilakukan secara deskriptif dan disajikan dalam bentuk tabulasi data.
3.12 Personal Penelitian
Peneliti : dr Erma Dardanella Nasution
3.13 Pertimbangan Etika
Usulan penelitian ini terlebih dahulu disetujui oleh rapat bagian Ilmu Kesehatan Mata FK USU/ RSUP Haji Adam Malik Medan.
3.14 Biaya Penelitian
Biaya penelitian ditanggung oleh peneliti sendiri.
BAB IV HASIL PENELITIAN
Hasil penelitian ini bersiat observasional dengan pengambilan data secara cross sectional dimana subyek yang diteliti tidak diberikan perlakuan dan pengambilan data dilakukan dengan sekali pengukuran.
Jumlah sampel pada penelitian ini sebanyak 45 orang penderita leukemia akut anak yang dirawat di bangsal anak RSUP H Adam Malik Medan tahun 2015 – 2016.
4.1 Karakteristik Umum Penderita Leukemia Akut Anak di RSUP H Adam Malik Medan
Tabel 4.1 Berdasarkan Jenis kelamin subyek penelitian Jenis Kelamin N %
Laki-laki 21 46.66
Perempuan 24 53,33
Jumlah 45 100
Berdasarkan Tabel 4.1 didapatkan jumlah sampel terbanyak adalah perempuan sebanyak 24 orang (53, 33 %)
Tabel 4.2 Berdasarkan Kelompok umur subyek penelitian
kelompok umur N %
0 - 5 5 11,11
6 - 11 23 51,11
12 - 17 17 37,78
Jumlah 45 100
Berdasarkan Tabel 4.2 kelompok umur yang terbanyak pada subyek penelitian ini adalah pada umur 6 – 11 tahun sebanyak 28 orang yaitu 51,11 %.
Tabel 4.3 Berdasarkan jenis leukemia subyek penelitian Jenis leukemia N % LLA 40 88,89 LMA 5 11.11
Jumlah 45 100
Berdasarkan Tabel 4.3 didapatkan jumlah sampel jenis leukemia yang terbanyak adalah LLA sebanyak 40 orang (88,89 %)
Tabel 4.4 Berdasarkan jumlah kelainan pada okular
Manifestasi okular N %
Satu kelainan 12 48
Dua Kelainan 5 20
Lebih dari dua kelainan 8 32
Jumlah 25 100
Berdasarkan Tabel 4.4 jumlah manifestasi okular yang terbanyak adalah pada satu kelainan yaitu sebanyak 12 orang (48%)
Tabel 4.5 Berdasarkan Kelainan pada Segmen Anterior Mata Kanan (OD), Mata Kiri (OS) atau Mata Kanan Dan Kiri (ODS)
OD OS ODS
Penurunan visus 1 - 4
Sub conjunctival bleeding 1 - -
Oedem palpebra - - 1
Hipopion - 1 -
Skleritis - - 1
Keratitis - 1 -
Uveitis - 1 -
Berdasarkan Tabel 4.5 keterlibatan okuler pada segmen anterior yang terbanyak adalah penurunan visus pada kedua mata
Tabel 4.6 Berdasarkan kelainan pada segmen posterior mata kanan (OD), mata kiri (OS) atau mata kanan dan kiri (ODS)
OD OS ODS Pelebaran pembuluh darah retina - - 10
Perdarahan retina 2 1 5
Exudat retina - - 2
Sikatrix retina 1 - -
Cup disk ratio (CDR)> 0,4 mm - - 1
Papil edema - - 2
Berdasarkan Tabel 4.6 kelainan pada segmen posterior yang terbanyak adalah pelebaran pembuluh darah retina pada mata kiri dan mata kanan
Tabel 4.7 Berdasarkan kelainan pada orbit eyelid mata kanan (OD), mata kiri (OS) atau mata kanan dan kiri (ODS)
OD OS ODS
Proptosis bulbi - 1 -
Squamous cell carcinoma - 1 -
Berdasarkan Tabel 4.7 kelainan orbit eyelid yang didapati adalah proptos bulbi dan squamous cell carcinoma masing-masing 1 (satu) orang.pada mata kiri.
Tabel 4.8 Berdasarkan kelainan pada tekanan intra okular mata kanan (OD), mata kiri (OS) atau mata kanan dan kiri (ODS)
OD OS ODS
Kenaikan tekanan intra okuli 1 -
11
Berdasarkan tabel 4.8 kelainan tekanan intra okular yang terbanyak adalah peningkatan tekanan intra okular pada kedua mata sebanyak 11 orang.
BAB V
DISKUSI DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini bertujuan untuk melihat manifestasi okuler pada penderita leukemia akut anak baik pasien lama maupun pasien baru.
Sebagai latar belakang untuk penelitian ini adalah terdapatnya komplikasi dari leukemia terhadap okular yang semakin hari semakin bervariasi.
Pada penelitian ini didapati 16 jenis manifestasi okuler dari 25 orang penderta leukemia akut yaitu sebesar 55,56 %. . Dan sisanya sebanyak 20 orang (44,44 %) penderita leukemia akut yang tidak didapati kelainan. Kelainan segmen posterior merupakan kelainan yang terbanyak dijumpai pada penelitian ini dan kenaikan tekanan intra okuli.
Pada pasien leukemia, retina dapat menunjukkan keterlibatan secara klinis dari jaringan mata lainnya. Duke – Elder dan Dobree memperhitungkan bahwa 90% dari penderita leukemia mengalami perubahan fundus. Pembuluh darah yang berdilatasi dan tortuous yang disebabkan oleh hiperviskositas, perivascular sheating dan cotton wool spot disebabkan oleh penumpukan sel-sel leukemik, perdarahan pada posterior pole terjadi pada setiap permukaan retina yang sering dilaporkan pada pasien leukemik dimana gambaran tersebut dapat berbentuk bulat ataupun flame shape yang biasanya dijumpai di lapisan nerve fiber layer.
Kadang-kadang perdarahan dapat masuk ke rongga vitreus sehingga menyebabkan perdarahan vitreus. Beberapa perdarahan terdapat cairan putih yang disebabkan oleh akumulasi sel leukemia. Robb et al menunjukkan bahwa tidak ada korelasi antara retinal haemorrhage dengan profil darah pada leukemia akut tetapi dengan meningkatnya sel darah putih merupakan predisposisi untuk sel leukemia menginfiltrasi leukemia.
Pada penelitian ini manifestasi pada retina adalah pelebaran pembuluh darah yang didapati pada 12 penderita dimana kondisi ini merupakan kondisi awal dari manifestasi okular yang disebabkan oleh
leukemia. Diikuti dengan perdarahan retina dan eksudat Hal ini sesuai dengan penelitian Sharma T et al tahun 2004 yang didukung oleh penelitian Mateo J et al tahun 2007. Tetapi kondisi ini dapat juga terjadi pada penyakit lain yang bukan disebabkan leukemia tetapi pada penyakit-penyakit yang menyebabkan terganggunya suplai darah ke retina.
Misalnya pada keadaan hemoglobin rendah dan berlangsung dalam kondisi yang lama.
Infiltrasi orbita oleh leukemia dapat berupa proptosis, edema palpebra dan kemosis. Menurut S.C Reddy dan Menon, 1998, hal ini dapat timbul sebelum dan sesudah ataupun bersamaan dengan manifestasi hematologi pada leukemia myeloid. Pada penelitian ini proptosis timbul pada leukemia jenis limfoblastik. Biopsi mungkin diperlukan khususnya saat underlying systemic disease yang ditemukan pada saat pertama kali.
Massa orbital sel yang terbentuk dari leukemia myeloid disebut granulocytic sarcoma yang diketahui sebagai chloroma yang disebabkan oleh timbulnya massa kehijauan pada pemeriksaan karena disebabkan oleh pigmen enzyme myeloperoksidase. Hal ini terjadi pada terminal dari penyakit yang berhubungan dengan buruknya prognosis. 1,2,3,4
Gejala dan tanda pada mata meliputi mata kabur, diplopia, extra ocular muscle palsies yang disebabkan terlibatnya nervus cranial dan sekunder papiledema oleh karena meningkatnya tekanan intracranial.
Tanda neuro-ophtalmology telah dilaporkan dalam dua kasus pada leukemia limfoblastik pada penelitian S.C Reddy dan Menon yaitu ditemukannya sel blast pada cairan serebrospinal keduanya. Pada penelitian ini didapati papiledema dua kasus yaitu pada leukemia limfoblastik dimana ini sesuai dengan penelitian T Sharma et al, 2004 yang menyatakan bahwa salah satu manifestasi okular pada optic nerve adalah papiledema. Juga sejalan dengan penelitian J Mateo, 2007 yang menyatakan bahwa selain dapat berupa manifestasi awal dari leukemia, papiledema juga dapat terjadi pada kasus relaps setelah remisi dan
memberikan prognosis yang buruk. Pada penelitian ini terjadi pada kasus yang relaps dan terjadi kematian pada satu kasus.
Mesa et al 2003 juga menyatakan bahwa bila hal tersebut terjadi pada pasien yang relaps dan masih menerima treatment maka prognosis akan lebih buruk setelahnya. Lo Curto et al 1996; Bhatt et al, 2008;
Schocket et al, 2003 menyatakan bahwa penanganan keterlibatan optic nerve sangatlah sulit karena tidak berpengaruh pada kemoterapi sistemik.
Tetapi pada kemoterapi intratekal dan radioterapi (Bandyopadhyay et al, 2010; Lo Curto et al, 1996)
Relaps primer dari leukemia akut pada segmen anterior tidak jarang terjadi. Hal ini memungkinkan karena ischemia dari anemia ataupun hiperviskositas skunder dari segmen anterior. Dimana kondisi ini dapat menyebabkan edema pada kornea, konjungtiva kemosis, visual loss uveitis anterior, peningkatan tekanan intraokular, katarak maupun perasaan nyeri di mata. Tetapi pada penelitian ini didapati peningkatan tekanan intraokular bukan pada kondisi yang relaps justru pada awal diagnose leukemia ditegakkan. Penelitian ini sejalan dengan penelitian T Sharma et al 2004 yang menyatakan bahwa manifestasi okular lain adalah peningkatan tekanan intraokular tanpa menyebutkan sebagai akibat dari relaps primer.
Walaupun keterlibatan secara primer pada kulit palpebra sangat jarang tetapi leukemia dapat menginfiltrasi ke dermis. Pada penelitian ini terjadi infiltrasi ke dermis berupa kanker sel skuamus. Terjadi pada kasus leukoma limfosit yang telah ditreatment.
Manifestasi okular dari leukemia limfoblastik akut adalah sangat sering dan timbul hampir pada 90% penderita. Tetapi pada penelitian ini hanya ditemukan 55,55% pada kasus leukemia akut. Manifestasi ini terjadi selama perkembangan penyakit tetapi dapat juga sebagai manifestasi awal dari penyakit ataupun tanda awal relaps setelah remisi. (Kincaid &
Green, 1983, Mesa, 2003)
Penatalaksanaan pada manifestasi okular ini sulit karena efek kemoterapi ke mata sangat terbatas. Radioterapi telah banyak dipakai sebagai penatalaksanaan. 18
Setiap pasien yang menderita leukemia akut, harus melakukan pemeriksaan oftalmologi secara regular untuk mendeteksi dan penatalaksanaan permasalahan di mata agar penglihatan dapat dipertahankan terutama bagi pasien yang telah mengalami revisi ataupun yang mengalami relaps karena penatalaksanaan dini akan dapat memperbaiki prognosis.19,20,21,22,23,24,27,29
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
1. Kelainan terbanyak yang dijumpai pada penelitian ini adalah pelebaran pembuluh darah retina, perdarahan retina dan peningkatan tekanan intraokuli.
2. Kelompok umur terbanyak pada penelitian ini adalah usia 6 sampai 11 tahun.
3. Kenaikan Intraokuli dapat terjadi pada pasien leukemia akut pada manifestasi awal maupun pada kondisi relaps penyakit.
4. Keterlibatan optic nerve pada leukemia akut merupakan prognosis yang buruk pada pasien.
5. Manifestasi okular dari leukemia akut secara keseluruhan pada penelitian ini adalah 55,55%.
6.2 Saran
1. Perlunya pemeriksaan mata pada semua pasien leukemia anak sejak awal terdiagnosa kemudian . diikuti secara berkala untuk follow up selanjutnya.
2. Perlunya update informasi agar dapat mengetahui lebih dini tentang manifestasi okular ini untuk tidak jatuh pada kondisi yang buruk.
3. Perlunya informasi pada keluarga pasien tentang pentingnya pemeriksaan awal pada mata untuk memberi edukasi tentang penyakit dan komplikasi yang dapat terjadi pada penderita.
DAFTAR PUSTAKA
1. Reddy SC, Menon BS ; A Prospective Study of Ocular Manifestations in childhood Acute Leukaemia ; Acta Ophthalmologica Scandinavia.. p 700-703,1998
2. Ortiz JM, Moreno JM, Martos PP, Montero JA, Visual acuity loss and OCT changes as initial signs of leukaemia in Iinternational Journal Ophthalmology Vol 3, No. 3, 2010
3. Rahsan Y, Merih US, Gulden S, Goktur K, Adem K, Yusuf B, A Case of Acute Myeloid Leukemia with Bilateral Leukemic Optic Nerve Infiltration, in American Journal of Medical Case Report, Volume 3, 2015
4. Besharati MR MD, Rezaee T MD, Hashemi A MD, Zahir T MD, Unilateral Proptosis as Initial Manifestation of Acute Myeloid Leukemia, in Iranial Journal of Pediatric Hematology oncology, Vol 2, No.3, 2012 5. Walsh and Hoyt’s, Tumor Derived From Hematopoietic Cells and
Tissue, in Clinical Neuro Ophthalmology, 6th Edition, Vol, p 1613-1620, 2005
6. Sharma T, Grewal J, Gupta S, Murray PL (2004) Ophthalmic Manifestation of Acute Leukaemia: The Ophthalmologist’s Role Eye, p 663-672, 2004
7. Permono B et al, Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak, Ikatan Dokter Anak, p 236-244, 2005
8. Christ WM, Ching Hon Pui, Leukemia in Nelson Pediatric Ed 15, vol III, EGC, p 1772-1777, 2000
9. Shapiro DN, Patogenesis Molekular in Nelson Pediatric Ed 15, vol III, EGC, p 1761-1764, 2000
10. Kincaid MC, Leukemia in The Eye In Systemic Disease, JB Lippincott Philadhelpia New York, p 138-139, 1990
11. Nelson Essentials of Pediatric toc ; Sections XXI Oncology, Leukemia p 737-740, 2007
12. Leukemias in Manual of Pediatric Hematology and Oncology, Chap 17, p 518-563, 2011
13. Chauduri T, Roy S, Roy P, Ischaemic Optic Neuropathy induce Sudden Blindness as an Initial Presentation of Acute Lymphoblastic Leukemia, in Indian Journal of Medical and Paediatric Oncology, Vol. 34, Issue. 4, p 335-336, 2013
14. .American Academy of Ophthalmology ; Pediatric Ophthalmology and Strabismus; Basic and Clinical Science Course section 6 , p 343-345, 2009-2010 B
15. American Academy of Ophthalmolog ; Intraocular Inflammation and Uveitis; Basic and Clinical Science Course section 9 ,
p 318, 2009-2010 C
16. .American Academy of Ophthalmology; Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors ; Basic and Clinical Science Course section 4, p 317-318, 2009-2010 A
17. Borges FK, Biegelmeyer J, Barcelos STA, Breunig RC, Central Retinal Vein Occlussion as First Manifestation of Relaps in Acute Lymphoblastic Leukemia, in Brazillian Journal of Hematology and Hemotherapy, 2015
18. Novakovic P, Kellie SJ, Taylor D Childhood Leukemia : Relaps in the anterior segment of the eye in British Journal of Ophthalmology, p 354-359, 1989
19. Mateo J, Fransisco, Peiro C, Gonzalo, Cristobal JA, Esther ; Ophthalmological Manifestations in Acute Lymphoblastic Leukemia ; Novel Aspects in Acute Lymphoblastic Leukemia, Bab 3 p 53-66, 2007 20. Ahmed M, Abu El-Asrar, Abdul-Kareem Al-momen, Kangave D,
Harakati MS : Prognostic Importance of Retinophathy in Acute Leukemia in Documenta Ophthalmologica, Volume 91, Issue 3, pp 273-281, 1995/1996
21. .Allen RA, Straatsma BR, Ocular involvement in Leukaemia in allied disorders, Arch Ophthalmol ; 66: 490-508, 1961
22. Esmaeli B et al, Orbital Mass secondary to Precursor T-cell Acute
22. Esmaeli B et al, Orbital Mass secondary to Precursor T-cell Acute