MANIFESTASI OKULAR PADA PENDERITA LEUKEMIA AKUT ANAK DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
TESIS
Oleh
ERMA DARDANELLA NASUTION NIM : 087110005
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
2017
MANIFESTASI OKULAR PADA PENDERITA LEUKEMIA AKUT ANAK DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Spesialis Mata dalam Program Studi Ilmu Kesehatan Mata
pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh :
ERMA DARDANELLA NASUTION NIM 087110005
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
2017
Judul Tesis : Manifestasi Okular Pada Penderita Leukemia Akut Anak Di RSUP Haji Adam Malik Medan
Tesis
Dokter Spesialis Mata
Diseminarkan dan diselenggarakan pada hari Rabu tanggal 17 April 2017 dihadapan Dewan Guru Bagian Ilmu Kesehatan Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Telah disetujui :
dr. Zaldi), SpM Pembimbing
Prof. dr. Hj.Bidasari Lubis, SpA (K) Pembimbing
DR. dr. Masitha Dewi Sari, M.ked(Oph), SpM (K) Ketua Program studi
Dr. Hj. Aryani A. Amra, M.ked(Oph), SpM(K) Ketua Departemen
HALAMAN PERNYATAAN ORISINILITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua baik yang kutipan maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama : Erma Dardanella Nasution
NIM : 087110005
Tanda tangan :
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik universitas Sumatera Utara, saya yang bertandatangan di bawah ini;
Nama : Erma Dardanella Nasution NIM : 087110005
Program studi : Ilmu Kesehatan Mata Jenis Karya : Tesis
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non- Eksklusif (Non Exclusif Free Right) atas tesi saya yang berjudul :
“MANIFESTASI OKULAR PADA PENDERITA LEUKEMIA AKUT ANAK DI RSUP ADAM MALIK MEDAN”
Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalih media/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Medan
Pada Tanggal : 17 April 2017 Yang menyatakan
( Erma Dardanella Nasution )
MANIFESTASI OKULAR PADA PENDERITA LEUKEMIA AKUT ANAK DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN
Erma D Nasution, Bidasari Lubis, Aryani A Amra, Zaldi ABSTRAK
Latar Belakang : Leukemia merupakan penyakit keganansan sel darah yang berasal dari sumsum tulang yang ditandai oleh perbanyakan secara tak normal atau transformasi maligna di sel-sel pembentuk oleh sel abnormal. Makin hari komplikasi leukemia terhadap okular semakin banyak bahkan tidak jarang di mata ditemukan pertama kali gejala dan tanda leukemia.
Tujuan Penelitian : mengetahui keterlibatan okular pada penderita leukemia akut anak.
Metode : Penelitian ini bersifat observasional dengan pengambilan data secara cross sectional. Populasi penelitian adalah pasien leukemia akut anak yang dirawat di bangsal anak yang kemudian diperiksa dan dicatat kelainan pada matanya dengan sampel minimal 43 orang.
Hasil Penelitian : Diperiksa 45 pasien leukemia akut dengan 21 orang anak laki-laki (46,66) dan 24 orang anak perempuan (53,33). Dengan 40 orang LLA (88,89) dan LMA (11,11), terdapat 25 orang yang mempunyai manifestasi okular (55,56). Kelainan segmen anterior terbanyak adalah penurunan visus sebanyak 5 orang, kelainan segmen posterior berupa pelebaran pembuluh darah retina sebanyak 10 orang kemudian kenaikan tekanan intra okuli sebanyak 12 orang. Manifestasi pada orbit eyelid berupa proptosis dan squamous cell carcinoma masing-masing terjadi pada satu orang.
Kesimpulan : manifestasi okular yang terjadi pada penelitian ini sebesar 55,33%. Hampir semua jaringan okular dapat diinfiltrasi oleh sel leukemia.
Pemeriksaan di bagian mata merupakan pemeriksaan penting untuk follow up dari leukemia akut.
Kata kunci : leukemia akut, manifestasi okular.
Abstract
Background : The leukaemias are malignant neoplasms of the haemopoietic stem cells, charactherized by diffuse replacement of the bone marrow by neoplastic cells. As time goes the complication of leukaemia on ocular increases. In fact sign and symptoms is found firstly in eyes.
Aim : to determine the occurrence of ocular in child with acute leukaemia.
Methods : This research is observasional by collecting data cross sectionally. The population of the research are children that are treated in the pediatric ward wich with minimal sample of the 43 people.
Result : Fourty five patients with acute leukaemia is examined where 21 (46,66) of them were boys and 24 (53,33) were girls. The result was found 40 people suffered with ALL whereas 5 people with AML Out of 45 people, 25 was found with ocular manifestations. Abnormality from the anterior segment was decreased of vision 5 people, abnormality posterior segment was dilatation of the blood vessel of retina, 10 people and lastly increased of intra ocular pressure was about 12 people. Orbit eyelid manifestation was proptosis and squamous cell carcinoma where each of this symptoms occurred at least on 1 person.
Conclusion : The incidence of ocular manifestation on this research were 55,33%. Almost all of theocular tissue can be infiltrated by leucaemic cell.
The examination in ophthalmology departementis important for the follow up of acute leukaemic.
Keyword : ocular manifestation, acute leukaemia
KATA PENGANTAR
Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang.
Segala puji dan syukur saya panjatkan ke hadirat Allah SWT, berkat ridho dan karunia-Nya penulisan tesis akhir ini dapat diselesaikan.
Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh keahlian dalam bidang Ilmu Kesehatan mata. Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini banyak kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :
“ Manifestasi Okular Pada Penderita Leukemia Akut Anak Di RSUP Haji Adam Malik Medan ”
Dengan selesainya penelitian ini, perkenankanlah saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi- tingginya kepada yang terhormat
1. Rektor Universitas Sumatera Utara DR. Runtung Sitepu SH,M.hum.
dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara DR.dr Aldy Safruddin Rambe SpS(K) yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU Medan.
2. dr. Hj. Aryani Atiyatul Amra, Mked(Oph) SpM(K) sebagai Ketua Departemen Ilmu kesehatan Mata FK-USU Medan; dr. Fithria Aldy
Mked(Oph) SpM sebagai Sekretaris Departemen Ilmu Kesehatan Mata FK-USU Medan; DR. dr. Masitha Dewi Sari Mked(Oph) SpM(K) sebagai Ketua Program Studi Dokter Ilmu Kesehatan mata FK-USU Medan; dr. Delfi Mked (Oph) SpM(K), Sekretaris Program Studi Ilmu Kesehatan Mata FK-USU Medan; dan juga Prof. dr. H. Aslim D Sihotang SpM (KVR) yang telah bersama-sama berkenan menerima saya untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Mata.
3. dr. Zaldi, SpM(K) dan Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis SpA (K) selaku pembimbing tesis yang penuh dengan kesabaran telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai.
4. Kepada Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, yang telah meluangkan waktu dan pikiran untuk membimbing saya dalam penyelesaian tesis ini.
5. Kepada guru-guru saya, Prof. dr. H. Aslim D. Sihotang, SpM (KVR);
(Alm) dr. H. Mohd. Dien Mahmud, SpM; dr. H. Chairul Bahri AD, SpM; dr. H. Azman Tanjung, SpM; dr. Masang Sitepu, SpM; (Alm) dr. Suratmin, SpM(K); dr. H. Bachtiar, SpM(K); (Alm) dr. H. Abdul Gani, SpM; dr. Hj. Adelina Hasibuan, SpM; dr. Hj. Nurhaida Djamil, SpM; dr. Beby Parwis, SpM; dr. Syaiful Bahri,SpM; dr.
Riza Fatmi SpM; dr. Pinto Y. Pulungan, SpM(K); dr. Hj. Heriyanti Harahap, SpM; dr. Aryani A. Amra, M.Ked (Oph), SpM(K); dr.
Delfi, M.Ked(Oph), SpM(K), dr. H. Hasmui, SpM; (Alm) dr.
Nurchaliza H. Siregar, M.Ked(Oph), SpM; DR. dr. Masitha Dewi Sari, M.Ked(Oph), SpM(K); DR. dr. Rodiah Rahmawaty Lubis, M.Ked(Oph), SpM(K); dr. Bobby R.E. Sitepu, M.Ked(Oph), SpM;
dr. T. Siti Harilza Zubaidah, M.Ked(Oph), SpM; dr. Vanda Virgayanti, M.Ked(Oph), SpM; dr. Ruly Hidayat, M.Ked(Oph), SpM;
dr. Marina Albar, SpM, M.Ked(Oph); dr. H. Zaldi, SpM; dr. Elly TE Silalahi, SpM; dr. Novie Diana Sari Sari, SpM; dr. Herna Hutasoit, SpM; dr. Nova Arianti, SpM; dr. Laszuarni, SpM; dr. Erfitrina, M.Ked(Oph), SpM; dr. Soraya Fasya, M.Ked(Oph), SpM, saya haturkan hormat dan terima kasih yang tak terhingga atas perhatian, kesabaran, bimbingan, dan kesediaan berbagi pengalaman selama mendidik saya di bagian Ilmu Kesehatan Mata.
6. Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan dan Kepala SMF Ilmu Kesehatan Mata yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja sama selama mengikuti pendidikan di Departemen Ilmu Kesehatan Mata.
7. Direktur RSU Dr. Pirngadi Medan dan Kepala SMF Ilmu Kesehatan Mata RSU Dr. Pirngadi Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama mengikuti pendidikan di Departemen Mata.
8. Direktur RSU Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama mengikuti pendidikan di departemen Ilmu Kesehatan Mata.
9. Rekan-rekan PPDS yang saya banggakan, dr. Vera Avliwani; dr.
Ayrika Yuliani, dr. Muti Lestari; dr. Fiska anggraeni, dr Fitriani , dr erli nur, dr Amelia Rizar, dr Julia Sari , dr Dwi maysaroh Arsa, dr M Faisal, dr Putri Amryani Nur, dr Sri ulina, dr Serly Indah, dr Julham Alandy, dr Zulfahri lubis, dr Hendra Gunawan, dr Elyani Rahman, dr Franky Frans Sihombing, dr Ratu Windi, dr Dedy Saputra, dr Cut Apriliza, dr Tari Adrian, dr Faiza Sofia Sari, dr Erick Yudistira; Barii Hafidh, saya menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan selama penelitian saya dan kebersamaan kita selama masa pendidikan, kenangan indah selama pendidikan ini akan saya ingat selamanya.
10. Dokter Muda, Paramedis, karyawan / karyawati, serta para pasien di Departemen Ilmu Kesehatan mata FK USU / RSUP. H. Adam Malik – RSUD. Dr. Pirngadi Medan,RS Universitas Sumatera Utara dan Pukesma RS USU, RS. Sahudin kutacane, RS. Kisaran yang daripadanya saya banyak memperoleh pengetahuan baru, terima kasih atas kerja sama dan saling pengertian yang diberikan kepada saya sehingga dapat sampai pada akhir program pendidikan ini.
Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada kedua Orang Tua saya yang tersayang dan terkasih, Ayahanda Almarhum H. Muhammad Daud Nasution dan Ibunda Hj.
Hardini Yusuf yang telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik saya dengan penuh kasih sayang dari sejak kecil hingga kini, memberi contoh yang baik dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi dan semangat kepada saya selama mengikuti pendidikan ini.
Semoga Allah Swt selalu melimpahkan kasih sayang dan rahmatNya serta menempatkan Ayahanda di JannahNya serta memberikan kesehatan dan keberkahan pada Ibunda yang tercinta.
Kepada mertua saya Almarhum Burman Roni dan Almarhumah Mimawati serta kepada saudara-saudara ipar saya terimakasih atas segala pengorbanan motivasi dan semangat kepada saya selama mengikuti pendidikan ini. Semoga Allah SWT menempatkan Ayahanda dan Ibunda di JannahNya.
Buat suamiku tercinta dan tersayang, H. Richard Wijaya, SE tiada kata yang bisa saya sampaikan selain rasa terima kasih yang sebesar- besarnya atas kesabaran, dorongan, semangat, perhatian, kasih sayang dan cinta kasih serta pengorbanan yang luar biasa dan doanya sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan ini.
Buat keponakanku tersayang, Muhammad Hafizh Al Ghaffari dan Hafizha Annisa Ramadhanti, terimakasih telah menjadi inspirasi dan motivasi serta pemberi semangat untuk menyelesaikan pendidikan ini.
Kepada adik-adikku Dian Elvita Nasution, S.Sos dan Hesti Ramadhani, SE terima kasih atas bantuan dorongan semangat dan doa yang telah diberikan selama ini.
Kepada seluruh keluarga handai tolan yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun materil, saya ucapkan banyak terima kasih.
Akhirnya, semoga tesis ini memberikan manfaat dan sumbangan berguna bagi perkembangan pelayanan kesehatan mata dan bagi Pendidikan Ilmu Kesehatan Mata. Dan semoga Allah SWT senantiasa memberikan berkah- Nya kepada kita semua.
Amin Ya Rabbalalamiin
Medan, 17 April 2017
( Erma Dardanella Nasution )
DAFTAR ISI
ABSTRAK ... vi
ABSTRACT ... vii
KATA PENGANTAR ... viii
DAFTAR ISI ... xii
DAFTAR TABEL ... xvi
DAFTAR SINGKATAN ... xvii
BAB I. PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan masalah ... 2
1.3 Tujuan Penelitian ... 3
1.4 Manfaat Penelitian ... 3
BAB II. TINJAUAN KEPUSTAKAAN ... 4
2.1 Leukemia Akut ... 4
2.1.1 Definisi ... 4
2.1.2 Etiologi ... 4
2.1.3 Epidemiologi ... 5
2.1.4 Patofisiologi ... 5
2.1.5 Manifestasi Klinik ... 8
2.1.6 Laboratorium dan Pemeriksaan Radiologi ... 9
2.1.7 Diagnosa Banding ... 10
2.1.8 Penatalaksanaan ... 10
2.1.9 Komplikasi ... 11
2.2 Manifestasi Okular pada Penderita Leukemia Akut ... 11
2.2.1 Patofisiologi ... 13
2.2.2 Konjungtiva ... 14
2.2.3 Kornea dan Sklera ... 14
2.2.4 Iris dan Segmen Anterior ... 15
2.2.5 Koroid ... 16
2.2.6 Retina ... 16
2.2.7 Syaraf Optik ... 17
2.2.8 Orbit Eyelid ... 19
2.2.9 Manifestasi lainnya ... 20
2.3 Kerangka Teori ... 22
2.4 Kerangka Konsep ... 23
BAB III METODOLOGI PENELITIAN ... 24
3.1 Desain Penelitian ... 24
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ... 24
3.3 Populasi Penelitian ... 24
3.4 Besar Sampel ... 24
3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 25
3.6 Identifikasi Variabel ... 25
3.7 Definisi Operasional ... 25
3.8 Bahan dan Alat ... 26
3.9 Alur Penelitian ... 26
3.10 Jalan Penelitian dan Cara Kerja ... 26
3.11 Analisis Data ... 27
3.12 Personal Penelitian ... 27
3.13 Pertimbangan dan Etika ... 27
3.14 Biaya Penelitian ... 27
BAB IV HASI PENELITIAN ... 28
BAB V DISKUSI DAN PEMBAHASAN ... 32
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN ... 36
DAFTAR PUSTAKA ... 37
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Karakteristik umum penderita Leukemia akut anak
berdasarkan Jenis kelamin subyek penelitian ... 28
Tabel 4.2 Berdasarkan Kelompok umur subyek penelitian ... 28
Tabel 4.3 Berdasarkan jenis leukemia subyek penelitian ... 29
Tabel 4.4 Berdasarkan jumlah kelainan pada okular ... 29
Tabel 4.5 Berdasarkan kelainan pada segmen anterior mata kanan (IOD) Mata kiri (OS) atau mata kanan dan kiri (ODS) ... 29
Tabel 4.6 Berdasarkan kelainan pada segmen posterior mata kanan (OD), mata kiri (OS) atau mata kanan dan kiri (ODS ... 30
Tabel 4.7 Berdasarkan kalainan pada orbit eyelid mata kanan (OD), mata kiri (OS) atau mata dan kiri (ODS) ... 30
Tabel 4.8 Berdasarkan kelainan pada tekanan intra ocular mata kanan (OD), mata kiri (OS) atau mata kanan dan kiri (ODS) ... 31
DAFTAR SINGKATAN
CNS = Central Nervus System CFR = Case Fatality Rate
DNA = Deoxyribose Nucleid Acid LLA = Leukemia Limfoblastik Akut LLK = Leukemia Limfoblastik Kronik LMA = Leukemia Mieloid Akut
LMK = Leukemia Mieloid Kronik
OCT = Optical Coherence Tomography
OD = Oculi Dextra
OS = Oculi sinistra
O2 = Oksigen
ODS = Oculi Dextra Sinistra
RPE = Retinal Pigmen Epithellium
TIO = Tekanan Intra Okuli
MANIFESTASI OKULAR PADA PENDERITA LEUKEMIA AKUT ANAK DI RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN
Erma D Nasution, Bidasari Lubis, Aryani A Amra, Zaldi ABSTRAK
Latar Belakang : Leukemia merupakan penyakit keganansan sel darah yang berasal dari sumsum tulang yang ditandai oleh perbanyakan secara tak normal atau transformasi maligna di sel-sel pembentuk oleh sel abnormal. Makin hari komplikasi leukemia terhadap okular semakin banyak bahkan tidak jarang di mata ditemukan pertama kali gejala dan tanda leukemia.
Tujuan Penelitian : mengetahui keterlibatan okular pada penderita leukemia akut anak.
Metode : Penelitian ini bersifat observasional dengan pengambilan data secara cross sectional. Populasi penelitian adalah pasien leukemia akut anak yang dirawat di bangsal anak yang kemudian diperiksa dan dicatat kelainan pada matanya dengan sampel minimal 43 orang.
Hasil Penelitian : Diperiksa 45 pasien leukemia akut dengan 21 orang anak laki-laki (46,66) dan 24 orang anak perempuan (53,33). Dengan 40 orang LLA (88,89) dan LMA (11,11), terdapat 25 orang yang mempunyai manifestasi okular (55,56). Kelainan segmen anterior terbanyak adalah penurunan visus sebanyak 5 orang, kelainan segmen posterior berupa pelebaran pembuluh darah retina sebanyak 10 orang kemudian kenaikan tekanan intra okuli sebanyak 12 orang. Manifestasi pada orbit eyelid berupa proptosis dan squamous cell carcinoma masing-masing terjadi pada satu orang.
Kesimpulan : manifestasi okular yang terjadi pada penelitian ini sebesar 55,33%. Hampir semua jaringan okular dapat diinfiltrasi oleh sel leukemia.
Pemeriksaan di bagian mata merupakan pemeriksaan penting untuk follow up dari leukemia akut.
Kata kunci : leukemia akut, manifestasi okular.
Abstract
Background : The leukaemias are malignant neoplasms of the haemopoietic stem cells, charactherized by diffuse replacement of the bone marrow by neoplastic cells. As time goes the complication of leukaemia on ocular increases. In fact sign and symptoms is found firstly in eyes.
Aim : to determine the occurrence of ocular in child with acute leukaemia.
Methods : This research is observasional by collecting data cross sectionally. The population of the research are children that are treated in the pediatric ward wich with minimal sample of the 43 people.
Result : Fourty five patients with acute leukaemia is examined where 21 (46,66) of them were boys and 24 (53,33) were girls. The result was found 40 people suffered with ALL whereas 5 people with AML Out of 45 people, 25 was found with ocular manifestations. Abnormality from the anterior segment was decreased of vision 5 people, abnormality posterior segment was dilatation of the blood vessel of retina, 10 people and lastly increased of intra ocular pressure was about 12 people. Orbit eyelid manifestation was proptosis and squamous cell carcinoma where each of this symptoms occurred at least on 1 person.
Conclusion : The incidence of ocular manifestation on this research were 55,33%. Almost all of theocular tissue can be infiltrated by leucaemic cell.
The examination in ophthalmology departementis important for the follow up of acute leukaemic.
Keyword : ocular manifestation, acute leukaemia
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pengetahuan tentang manifestasi okular dari leukemia adalah hal penting tidak hanya dikarenakan banyaknya perubahan yang dapat dilihat tetapi sering pada mata ditemukan suatu pertanda adanya suatu penyakit dalam tubuh. Mungkin suatu pertanda awal ataupun pertanda relapsnya penyakit sistemik. 1
Leukemia adalah tumor dari sistem hematopoetik yang mempengaruhi limfopoetik dan mielopoetik dan diklasifikasikan kedalam akut dan kronik sesuai dengan tingkat difrensiasi selular.2
Keterlibatan okular pada leukemia bukanlah hal yang luar biasa dan telah dilaporkan sampai 90% dari kasus leukemia. Frekwensinya bervariasi sesuai dengan tipe dari leukemia itu sendiri.
Prevalensi dari keterlibatan okular ini menurut literatur antara 9- 90%. Keterlibatan okular terlihat sekitar 82% pada leukemia akut dan 75% pada leukemia kronik menurut laporan autopsi post mortem.3
Ridgway et al telah melaporkan 9% keterlibatan okular pada pasien pediatrik dengan leukemia myeloid akut. Sedangkan Schachat et al telah melaporkan 13-33% dari keterlibatan retina pada pasien dengan leukemia myeloid akut. Karesh et al menemukan 53% keterlibatan fundus pada leukemia non limfoblastik.
Besharati MR, MD, (2012) melaporkan leukemia myeloid akut adalah hal yang jarang pada pasien, dilaporkan sebanyak 15% dari semua leukemia pada pediatrik.
Insidensi Granulositik sarkoma pada literature barat menunjukkan suatu penurunan tetapi ada signifikan terhadap geografik dan variasi ras.
Penelitian pada pasien-pasien Turki, ocular granulocytic sarcoma (OGS) terjadi sebesar 36% (20 of 56 children) with AML. Angka kejadian orbital myeloid sarcoma sebelum berkembangnya leukemia sistemik adalah
sering, dilaporkan sekitar 88% dari penelitian Zimmerman. Perkembangan sesudah itu dari leukemia biasanya terjadi dalam 5-12 bulan.4
Infiltrasi sel leukemik ke okular paling sering mempengaruhi retina dan koroid. Keterlibatan optic nerve berhubungan dengan keterlibatan central nervus system (CNS). Tetapi optic nerve dapat langsung diinfiltrasi oleh sel leukemik tanpa keterlibatan CNS ini jarang. Kincaid dan Green telah mendeteksi keterlibatan optic nerve adalah sebesar 18% pada leukemia akut dan 16% pada leukemia kronik. Tetapi pada laporan Rahsan Y menyatakan ada keterlibatan optic nerve tanpa keterlibatan CNS. 3
Temuan okular merupakan manifestasi awal sebanyak 3,6% pada pasien leukemia akut anak. Antara 17-35% dari pasien leukemia mempunyai temuan okular sebelum dimulai kemoterapi. Infiltrasi leukemik ke okular dan orbit adalah 1/3 dari keterlibatan meningeal dan testis.
Secara klinis dan histopatology manifestasi okular dari leukemia telah digambarkan pada beberapa studi.5
Pada beberapa kasus keterlibatan okular dapat bersifat asimptomatis. Sebuah studi prospektif menunjukkan prevalensi yang tinggi pada lesi okular yang asimptomatik pada anak-anak dengan leukemia akut. Tetapi penelitian saat ini menunjukkan bahwa keterlibatan okular berhubungan dengan prognosa yang jelek pada anak-anak dengan leukemia akut. Oleh karena itu penting untuk mempertimbangkan evaluasi pada mata saat diagnosis leukemia akut pada anak ataupun dewasa ditegakkan. Pada kenyataannya tak jarang seorang dokter mata yang pertama sekali menyarankan diagnosis leukemia berdasarkan temuan okular yang didapatkannya. Hal ini yang mendorong penulis untuk melakukan penelitian ini.
1.2 Rumusan Masalah
Sejauh mana keterlibatan mata terjadi pada penderita leukemia akut anak?
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui keterlibatan okular pada penderita leukemia akut anak.
1.3.2 Tujuan khusus
1. Mengetahui keterlibatan segmen anterior bola mata 2. Mengetahui keterlibatan segmen posterior bola mata 3. Mengetahui keterlibatan orbit eyelid
4. Mengetahui pengaruh leukemia akut terhadap tekanan intra okuli
1.4 Manfaat Penelitian
1. Dapat digunakan sebagai deteksi dini kelainan darah di divisi Pediatrik Oftalmologi Departemen Ilmu Kesehatan Mata RSUP H Adam Malik Medan
2. Memberikan edukasi pada masyarakat tentang pentingnya pemeriksaan mata pada penderita penyakit-penyakit keganasan.
3. Sebagai acuan bagi peneliti lain yang akan melakukan penelitian yang ada kaitannya dengan penelitian ini.
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1 Leukemia Akut 2.1.1 Definisi
Leukemia merupakan penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sumsum tulang ditandai oleh perbanyakan secara tak normal atau transformasi maligna di sel-sel pembentuk oleh sel tak normal atau abnormal. Sel abnormal ini keluar dari sumsum tulang yang dapat ditemukan didalam darah perifer atau darah tepi. 6,7
2.1. 2 Etiologi
Etiologi secara pasti belum dapat diketahui tetapi beberapa faktor yang diduga mempengaruhi frekwensi terjadinya leukemia. 7,8,9
Radiasi
Hal ini ditunjang dengan beberapa laporan dari beberapa riset yang menangani kasus leukemia bahwa para pegawai radiologi lebih sering menderita leukemia. Leukemia juga ditemukan pada korban hidup kejadian bom atom Hiroshima dan Nagasaki,Jepang.
Leukemogenik
Beberapa zat kimia yang dilaporkan telah diidentifikasi dapat mempengaruhi frekwensi leukemia, misalnya benzene, insektisida dan obat-obatan yang digunakan untuk kemoterapi. Pewarna tekstil (rhodamin) digunakan mewarnai jelly dan minuman agar menarik.
Makanan yang mengandung monosodium glutamat, perasa yang berbahan kimia.
Herediter
Orang yang memiliki kelainan genetik tertentu (misalnya Down syndrome dan Fanconi anemia) Penderita Down Syndrome memilki insidensi leukemia akut 20 kali lebih besar dari orang normal.
Virus
Beberapa jenis virus dapat menyebabkan leukemia, seperti retrovirus, virus leukemia feline, HTLV-1 pada dewasa.
2.1. 3 Epidemiologi
Data American Cancer society (2004), angka kejadian leukemia di Amerika serikat 33.440 kasus 19.020 kasus diantaranya pada laki- laki(56,88%) dan 14.420 kasus baru lainnya pada perempuan (43,12%).
Europian Environtment and Health Information System (ENHIS) insidensi pada anak sebesar 46,7 kasus per 1.000.000 penduduk pertahun.
Insidence Rate (IR) leukemia pada laki-laki di Kanada 14 per 100. 000 dan pada wanita 8 per 100. 000 penduduk pada tahun yang sama. Data The Leukemia and Lymphoma Society (2009) menyebutkan bahwa setiap 4 menit terjadi 1 orang meninggal karena kanker. Diperkirakan 139.860 orang di Amerika terkena Leukemia, lymphoma dan myeloma dan 53.240 orang meninggal karena kasus ini (CFR 38,1%). IR leukemia yaitu 12,2 per 100.000 penduduk.8
Setiap tahun 2500-3500 kasus baru leukemia anak terjadi di Amerika Penyakit ini diderita sekitar 40 per 1. 000. 000 anak dengan usia kurang dari 15 tahun. 75 % dari jumlah kasus keseluruhan adalah LLA.
Sedangkan 15% - 20% pada subtype LMA dan LMK dan 5% kasus pada masing-masing subtype. Tipe leukemia kronik lain seperti juvenile myelomonocytic leukemia, chronic myelomonocytic leukemia dan chronic lymphocytic leukemia jarang terjadi pada anak.8
Insiden LLA meningkat pada usia 2 – 5 tahun dan paling tinggi pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan. Di Amerika LLA lebih sering pada kulit putih dbandingkan dengan anak-anak Afrika- Amerika.
2. 1.4 Patofisiologi
Leukemia sebenarnya merupakan suatu istilah untuk beberapa jenis penyakit yang berbeda dengan manifestasi patofisiologis yang berbeda pula, Mulai dari yang berat dengan penekanan sum-sum tulang
yang berat seperti pula seperti pada leukemia akut sampai kepada penyakit dengan perjalanan yang lambat dan gejala (indolent) seperti pada leukemia kronik. Pada dasarnya efek patofisiologi berbagai macam leukemia akut mempunyai kemiripan tetapi sangat berbeda dengan leukemia kronik. 7,9
Kelainan yang menjadi ciri khas sel leukemia diantaranya termasuk asal mula “gugus” sel (clonal), kelainan proliferasi, kelainan sitogenik dan morfologi, kegagalan diferensiasi, petanda sel dan perbedaan biokimiawi terhadap sel normal.
Terdapat bukti kuat bahwa leukemia akut dimulai dari sel tunggal yang berproliferasi secara klonal sampai mencapai sejumlah populasi sel yang dapat terdeteksi. Walau etiologi leukemia pada manusia belum diketahui benar, tetapi pada penelitian mengenai proses leukemogenesis pada binatang percobaan ditemukan bahwa penyebab (agent)nya mempunyai kemampuan melakukan modifikasi nukleus DNA dan kemampuan ini meningkat bila terdapat suatu kondisi (mungkin suatu kelainan) genetik tertentu seperti translokasi, amplifikasi dan mutasi onkogen seluler. Pengamatan ini menguatkan anggapan bahwa leukemia dimulai dan suatu mutasi somatik yang mengakibatkan terbentuknya
“gugus” (clone) abnormal. 7,9
Dari analisis mengenai sitogenik, isoensim dan fenotip sel, dapat ditarik kesimpulan bahwa transformasinsel pada LMA dapat terjadi di berbagai tempat pada jalur perkembangan sel induk. Dengan demikian ekspresinya berupa perkembangan gugus sel tertentu (clone) dengan akibat dapat terjadi berbagai jenis sel leukemia. Misalnya transformasi leukemia terjadi pada sel induk pluripoten yang akan mengenai eritrosit dan trombosit atau terjadi pada gugus sel induk yang telah dijuruskan untuk granulositopoisis atau monositopoisis.
Telah pula dapat dibedakan masing-masing sel leukemia yang termasuk golongan LMA yang berasal dari sel induk granulosit –monosit yang relative tua (mature) dari sel induk yang lebih muda fenotifnya.
Perbedaan ini mudah dikenal oleh para ahli dan berdasarkan hal ini dibuatlah klasifikasi jenis leukemia yang termasuk golongan LMA dan yang sekarang dianut, adalah klasifikasi morfologi menurut FAB (Perancis, Amerika, British) seperti berikut : 7,12
M-O leukemia mielositik akut dengan diferensiasi minimal M-1 leukemia mielositik akut tanpa maturasi
M-2 leukemia mielositik akut dengan maturasi M-3 leukemia promielitik hipergranuler
M-4 leukemia mielomonositik akut M-5 leukemia eritroblasitik akut
M-6 leukemia eritroblastik (eritroleukemia) M-7 leukemia megakariositik akut
Penelitian yang dilakukan pada leukemia limfoblastik akut menunjukkan bahwa sebagian besar LLA mempunyai homogenitas pada fenotif permukaan sel blast dari setiap pasien. Hal ini memberi dugaan bahwa populasi sel leukemia itu berasal dari sel tunggal. Oleh karena homogenitas itu maka dibuat klasifikasi LLA secara morfologik untuk lebih memudahkan pemakaiannya dalam klinik sebagai berikut :
L-1 terdiri dari sel-sel limfoblas kecil serupa dengan kromatin homogen anak inti pada umumnya tidak tampak dan sitoplasma
sempit.
L-2 pada jenis ini sel limfoblas lebih besar tetapi ukurannya bervariasi , kromatin lebih kasar dengan satu atau lebih anak inti.
L-3 terdiri dari sel limfoblas besar, homogen dengan kromatin berbecak banyak ditemukan anak inti serta sitoplasma yang basofilik dan bervariasi.
Akibat terbentuk populasi sel leukemia yang makin lama makin banyak akan menimbulkan dampak yang buruk bagi produksi sel normal dan bagi faal tubuh maupun dampak karena infiltrasi sel leukemia kedalam organ tubuh.
Kegagalan hematopoesis normal merupakan akibat yang besar pada patofisiologi leukemia akut, walaupun demikian patogenenesisnya masih sangat sedikit diketahui. Bahwa tidak selamanya pansitopenia yang terjadi disebabkan desakan populasi sel leukemia terlihat pada keadaan yang sama (pansitopenia) tetapi dengan gambaran sum-sum tulang yang justru hiposeluler.
Kematian pada pasien leukemia akut pada umumnya diakibatkan penekanan sum-sum tulang yang cepat dan hebat akan tetapi dapat pula disebabkan oleh sel leukemia tersebut ke organ tubuh pasien.
2.1. 5 Manifestasi klinik
Gejala dan tanda pada leukemia akut berhubungan dengan infiltrasi sel leukemia ke dalam jaringan normal yang menyebabkan kegagalan sum-sum tulang (anemia, neutropenia, trombositopenia) atau infiltrasi jaringan yang spesifik (lymphnode, liver, ginjal, otak, tulang, kulit, ginggiva dan testis). Gejala yang paling sering adalah demam, pucat, ptekie, ekimosis, lethargi, malaise, anoreksia, sakit sendi dan tulang. 6, 10, 11, 12
Hasil pemeriksaan fisik yang biasa ditemukan adalah limfadenopati dan hepatosplenomegali. Keterlibatan gejala susunan syaraf pusat yang simptomatik adalah pada saat penyakit timbul. Testis merupakan lokasi ekstrameduler yang paling sering pada LLA. Pembesaran tanpa nyeri pada satu atau kedua testis dapat terlihat. 6,7,10, 11, 12
Pasien dengan LLA sel T lebih sering pada anak laki-laki yang lebih tua (8-10 tahun) dan mempunyai sel darah putih yang meningkat, massa mediastinal anterior. Benjolan dapat ditemukan pada cervical limfadenopati, hepatosplenomegali dan keterlibatan susunan syaraf pusat.
Pada pasien dengan LMA tumor jaringan lunak ekstrameduler dapat dijumpai pada beberapa lokasi. Terdapatnya myeloperoksidase pada tumor ini memberikan gambaran warna kehijauan seperti tumor yang dikenal sebagai kloromonas.
2.1.6 Laboratorium dan Pemeriksaan Radiologi
Diagnosa leukemia akut ditegakkan dengan penemuan sel blast immatur pada gambaran sel darah tepi, aspirasi sum-sum tulang ataupun keduanya. Dengan pengecualian yang jarang (penderita dengan hiperleukositosis dan massa mediastinum anterior yang besar dengan kompressi saluran nafas. Biopsi sum-sum tulang harus segera dilakukan untuk menegakkan diagnosis. Sebagian besar pasien memiliki jumlah hitung sel darah yang abnormal seperti anemia dan trombositopenia (paling sering). Sel darah putih dapat rendah, normal atau tinggi. 15% - 20% pasien mempunyai sel darah putih lebih dari 50.000/mm. 7,9,11
Diagnosa yang paling mungkin pada leukemia (limfoid atau myeloid) dapat ditegakkan dengan morfologi sel blast pada pemeriksaan darah tepi atau biopsi sum-sum tulang. Untuk menentukan diagnosa definitif evaluasi cell surface marker (immunophenotype) dengan menggunakan flowcytometri dan pewarnaan sitokemikal. 11
Analisis sitogenik harus dilakukan pada semua kasus leukemia akut. Pada beberapa kasus leukemia limfoid dan leukemia myeloid mempunyai kelaianan kromosom yang spesifik. Pada kasus LLA translokasi t adalah paling sering (kira-kira 20% dari semua kasus} dan dihubungkan dengan prognosis yang baik. Translokasi t (9,22) terjadi pada < 5% kasus dan berhubungan dengan prognosis yang jelek.
Translokasi t (4,11) dan translokasi lain yang melibatkan hubungan campuran gen leukemia pada kromosom 11 sering terjadi pada bayi dan pasien dengan LMA sekunder dan dihubungkan dengan prognosis yang jelek.11, 12
Fluorescence insitu hybridization atau polymerase chain reaction atau keduanya saat ini digunakan pada banyak kasus leukemia karena banyak kromosom abnormal yang tidak jelas tampak pada karyotipe rutin.
Lumbal puncture harus selalu dilakukan pada saat diagnosa untuk mengevaluasi kemungkinan terlibatnya susunan syaraf pusat. Thorax foto harus dilakukan pada pasien untuk menyingkirkan massa mediastinal
anterior yang paling sering tampak pada T cell LLA. Elektrolit, kalsium, fosfor asam urat, fungsi ginjal dan hepar harus dimonitor pada setiap pasien. 11
2.1.7 Diagnosis Banding 7,11
Diagnosis banding pada leukemia akut melibatkan penyakit maligna dan non maligna. Infeksi merupakan kemungkinan yang paling mirip dengan leukemia akut khususnya infeksi virus Epstein barr . Agen infeksi lainnya seperti (sitomegalovirus, pertusis, dan mycobacteria) juga dapat menimbulkan gejala dan tanda yang sering pada leukemia. Immun Trombositopenia Purpura dan kelainan kongenital ataupun kondisi yang didapat dapat menyebabkan neutropenia dan anemia.
Diagnosa non infeksi termasuk anemia aplastik, rematoid artritis juvenil, idiopatik trombositik purpura dan kongenital ataupun kondisi yang didapat dan menyebabkan neutropenia dan anemia.
Beberapa diagnosa malignan juga dapat mirip dengan leukemia termasuk neuroblastoma, rhabdomyiosarkoma dan Ewing sarcoma. Bayi dengan trisomi 21 (Down syndrome) dapat memiliki kondisi yang dikenal sebagai transient myeloproliperative disorder yang dapat meningkatkan sel darah putih , anemia dan trombositopenia.
2.1.8 Penatalaksanaan
Penanganan leukemia meliputi kuratif dan suportif. Penangan suportif meliputi pengobatan penyakit lain yang menyertai leukemia dan pengobatan komplikasi antara lain berupa pemberian transfusi darah/trombosit, pemberian antibiotik, pemberian obat untuk meningkatkan granulosit obat anti jamur, pemberian nutrisi yang baik dan pendekatan aspek psikososial. (Walsh and Hoyt’s, 2005)
Transplantasi sum-sum tulang mungkin memberikan kesempatan untuk sembuh khususnya bagi anak-anak dengan leukemia sel-T yang setelah relaps mempunyai prognosis yang buruk dengan terapi sitostika konvensional. (Walsh and Hoyt’s, 2005)
2.1.9 Komplikasi
Komplikasi jangka pendek mayor yang berhubungan dengan pengobatan leukemia adalah supresi sum-sum tulang yang disebabkan oleh kemoterapi. Pasien mungkin mengeluhkan perdarahan dan anemia yang signifikan yang membutuhkan transfusi platelet atau darah. Hitung neutrofil yang rendah menyebabkan pasien rentan pada infeksi. Cell- mediated immunosuppresion meningkatkan resiko Pneumocystis jiroveci (carinii). Profilaksis dengan oral trimetoprim-sulfametoxazol atau pentamidin aerosol dapat mencegah komplikasi.7, 11
2. 2 Manifestasi Okular Pada Penderita Leukemia Akut Anak
Leukemia adalah tumor maligna dari hematopoetik sumsum tulang yang dikarakteristikkan oleh pergantian sumsum tulang yang difus oleh sel tumor. Keterlibatan mata dapat dikategorikan kedalam 2 kategori mayor yaitu :
1. primer atau infiltrasi leukemia langsung
2. sekunder atau keterlibatan secara tidak langsung (Mateo J, Fransisco, Peiro C, Gonzalo, Cristobal JA, Esther, 2004)
Infiltrasi leukemia langsung dapat ditunjukkan dalam 3 bentuk yaitu:
1. infiltrasi uvea dan segmen anterior 2. infiltrasi orbita
3. neuro-ophthalmology sign dari leukemia susunan syaraf pusat termasuk didalamnya infiltrasi syaraf optik, palsi nervus kranial dan papiledema.
Perubahan sekunder disebabkan oleh hematologi yang abnormal dari leukemia seperti anemia, trombositopenia, hiperviskositi dan immunosuppresi. Hal ini dapat bermanifestasi pada retina atau vitreous haemorrhage, infeksi dan oklusi pembuluh darah. Struktur okular lain yang dapat terlibat adalah konjungtiva, kornea, sclera, iris, koroid dan vitreus.5
Penurunan tajam penglihatan jarang pada awal gejala leukemia.
Tetapi ada penelitian yang melaporkan penurunan penglihatan yang merupakan gejala awal dari leukemia berdasarkan pemeriksaan optical coherence tomography (OCT berdasarkan lesi pada retina. Lesi chorioretinal jarang terjadi pada tanda awal leukemia dan hal ini biasanya dilaporkan setelah diagnosa ditegakkan. Keterlibatan mata oleh karena leukemik terjadi disebabkan penyebaran lokal dari nervus sistem melewati ruang sub arachnoid ke koroid atau melalui penyebaran pembuluh darah.
Infiltrasi leukemik ke koroid mengganggu aliran darah ke retinal pigmen epitelium (RPE) dan menyebabkan area kecil yang rusak. Leukemik yang melibatkan koroid jarang dan timbul sebagai serous retinal detachment dengan koroidal infiltrat yang kekuningan atau terlibatnya RPE. Diagnosis dini dengan noninvasive prosedur seperti OCT dan terapi dapat memperbaiki hasil tajam penglihatan pada pasien dengan keterlibatan okuler. 2,6,19
Keterlibatan okular lebih sering didapatkan pada leukemia akut dibandingkan dengan leukemia kronik. Keterlibatan okuler pada kasus Leukemia Limfoblastik akut (LLA) biasanya terdapat pada optic nerve, konjungtiva dan segmen anterior. Sedangkan pada Leukemia Mielositik Akut (LMA) meliputi retina, orbit (granulositik sarkoma) dan uvea . Namun demikian hal ini tidak menjadi batasan yang mutlak karena pada beberapa penelitian menunjukkan keterlibatan masing-masing segmen orbita dapat terjadi pada tipe limfositik maupun mielositik baik akut maupun kronik. 2, 6,
19
Perlu diketahui bahwa LMA dapat terlihat awal pada keterlibatan orbita sebelum diagnosis underlying disease terjadi pada satu kasus.
Penumpukan sel leukemik pada jaringan lunak mengarahkan pada suatu granulositik sarkoma. Yang merupakan manifestasi jarang pada LMA yang terlihat sebesar 5% pada populasi Caucasian. Granulositik sarkomai berasal dari kloroma disebabkan warna yang kehijau-hijauan oleh adanya mieloperoksidase. 4,9, 12,19
2.2.1 Patofisiologi
Hampir setiap jaringan okular dapat dipengaruhi oleh leukemia baik infiltrasi langsung atau efek sekunder dari neoplasma. Variasi efek yang lain dapat terjadi dari infeksi opportunistik, prosedur terapi seperti kemoterapi, radioterapi ataupun transplantasi sum-sum tulang.
Keterlibatan okular dimulai sejak terjadinya infiltrasi sel leukemia kedalam jaringan melalui pembuluh darah yang diakibatkan proliferasi sel darah putih yang abnormal. Infitrasi ini mengakibatkan sel normal digantikan oleh sel kanker. Salah satunya terjadi penumpukan di sumsum tulang.
Sehingga terjadi kegagalan dalam hematopoesis karena sel leukemia menekan hematopoesis. Keadaan ini mendepresi sum-sum tulang yang akhirnya tejadilah ketidakseimbangan suplai O2 dengan kebutuhan tubuh yang dapat mengakibatkan kelemahan dan kelelahan sehingga mengakibatkan gangguan perfusi jaringan. Gangguan perfusi jaringan mempengaruhi fungsi vaskular yang menyebabkan vaskulopati. Jika vaskulopati terjadi maka organ yang termasuk didalamnya akan mengalami kerusakan seperti retina. Retina akan mengalami perdarahan dan eksudat. Apabila kondisi ini berlanjut maka dapat menyebabkan lepasnya retina yang dikenal sebagai retinal detachment . Pada leukemia gangguan pada retina paling sering disebabkan oleh kondisi hemolitik pasien seperti anemia, leukositosis dan trombositosis. 10, 14
Sedangkan pada kornea yang avaskular keterlibatan kornea ini adalah secara tidak langsung sebagai perburukan perfusi vaskular yang mengakibatkan limbic ulcer .Hal ini telah dilaporkan pada kasus leukemia myelogenous akut. Infiltrat kornea perifer dan kornea edema juga pernah dilaporkan sebagai presenting sign pada pasien leukemia myelomonositik kronik. 10,14
Deposit sel leukemia dapat terjadi dalam soft tissue atau tulang pada orbit dalam kondisi ketiadaan darah perifer dan saat sum-sum tulang terlibat. Dimana kondisi ini dikenal dengan chloroma dikarenakan
timbulnya myeloperoxidase yang menghitamkan jaringan hijau.10, 14, 23. 26, 29, 30
2.2.2 Konjungtiva
Keterlibatan konjungtiva, walaupun tidak sering pada leukemia tetapi terjadi paling sering pada substansia propia dan menjadi difus atau setengah-setengah yang cenderung menjadi pembuluh darah yang padat. Comma-shaped venial yang abnormal (cork screw vessel mirip dengan sickle cell disease yang juga pernah dilaporkan. 5, 6, 19
Hal ini telah dilaporkan pada pasien dengan LLA tetapi dapat juga terjadi pada tipe lain. Pada beberapa kasus keterlibatan konjungtiva ini terdiri dari nodul-nodul visibel disekeliling injeksi, area yang mirip dengan episkleritis fokal sedangkan yang lainnya hanya pembengkakan yang kecil dari konjungtiva dan yang lainnya dapat menjadi difus juga pembengkakan subtansi yang mengakibatkan terbatasnya pergerakan mata. Selain dari keterlibatan mata oleh karena leukemia, terlibatnya konjungtiva juga dapat terjadi disetiap saat selama perjalanan penyakit dan dapat merupakan tanda awal dari suatu penyakit. 5,6,19, 21, 33, 38,
Lei et all menyatakan dapat terjadi tumor konjungtiva bilateral pada wanita usia 25 tahun dimana hal ini adalah tanda yang pertama pada LLA yang relaps.
2.2 3 Kornea dan Sklera
Kornea adalah struktur yang avaskular oleh karena itu jarang terlibat pada leukemia, khususnya pada bentuk yang invansi langsung oleh leukemia. Allen dan Straatsma’s melaporkan tidak ada keterlibatan kornea pada infiltrasi limbal. 6, 10,19, 34
Ring ulcer yang steril dengan iritis dan pannus pernah dilaporkan pada leukemia. Keratitis dapat terjadi sebagai sekunder pasien dengan GVHD dapat menyebabkan penipisan karena yang berat dan perforasi kornea yang mengancam. 15
Keterlibatan kornea yang terlihat saat perubahan epitel kornea yang disebabkan oleh kemoterapi. Pertukaran ini termasuk penipisan
yang irregular, pematangan yang salah dan keratinisasi. Ulserasi kornea yang perifer juga telah dilaporkan pada pasien dengan leukemia dan herpes zoster oftalmikus. Infiltrasi sklera juga biasanya ditemukan pada autopsi dan terjadi pada leukemia akut. Sel-sel ini paling sering ditemukan pada episklera dan bentuk perivaskular. 6, 19, 31
2.2.4 Iris dan Segmen Anterior
Infiltrasi klinis pada iris disebabkan oleh sel leukemia adalah jarang.
Hal ini terjadi dengan keterlibatan koroid dan ciliary body secara klinis ini dikarakteristikkan dengan warna iris dan pseudohypopion dimana warnanya abu-abu sampai kuning. Secara histopatologi iris menunjukkan keterlibatan yang difus khususnya pada kaki dan sphincter iris.6, 16, 19 23, 24, 25 ,28
Tekanan intra okular dapat meningkat sehingga menyebabkan gejala dan tanda glaukoma akut dengan anterior chamber yang normal.
Hal ini didalilkan yang meningkatkan tekanan intra okuli adalah kemungkinan disebabkan oleh infiltrasi trabekular meshwork.
Pada anak-anak, spontaneous hifema juga terdapat pada leukemia.
Biasanya secara klinis keterlibatan iris dan segmen anterior jelas terjadi pada LLA. Tetapi hal ini kurang sering pada LLK dan mieloid leukemia.
Ekstramedullari relaps yang terjadi pada leukemia akut mirip seperti hipopion pada uveitis.
Relaps primer pada leukemia akut di segmen anterior jarang terjadi.
Leukemia telah di identifikasi sebagai penyebab uveitis pada 5% kasus uveitis anak. Keterlibatan okular tidak biasa pada kasus non limfoblastik leukemia tetapi ada satu kasus telah dilaporkan pada bayi dengan penyakit susunan syaraf pusat yang aktif yang menunjukkan infiltrasi pada anterior chamber selama terapi. Penatalaksanaan yang diberikan adalah topikal kortikosteroid kemoterapi dan bilateral okular radioterapi.
Manifestasi okular pada anak dengan leukemia harus dideteksi dan diterapi lebih awal. Radioterapi dilakukan pada infiltrasi anterior chamber.
Terdapatnya keterlibatan okular atau keterlibatan susunan syaraf pusat
diindikasi sebagai prognosis yang buruk pada leukemia akut pada anak. 6,
19, 27, 29
2.2.5 Koroid
Koroid menunjukkan infiltrasi leukemia yang lebih konsisten pada pemeriksaan histopatologi. Secara klinis retina yang paling sering terlibat pada leukemia. Keterlibatan koroid oleh sel leukemia menuju ke perivaskular dan mungkin setengah-setengah atau difus. Koroid menjadi tebal beberapa kali dari normal pada posterior pole. Lapisan Retinal pigment epitelium menunjukkan perubahan sekunder termasuk atropi dan hipertropi. Hal ini menyebabkan kehilangan sel fotoreseptor sekunder, drusen ataupun seous detachment. Secara klinis keterlibatan koroid menyebabkan serous retinal detachment yang secara umum menjadi dangkal dan berlokasi di posterior pole. Detachment ini dilaporkan pada LLK, LLA, LMK dan LMA. 6, 19
2 2.6 Retina
Keterlibatan retina pada leukemia lebih sering dari jaringan okular lainnya. Diperkirakan sampai 69% dari semua pasien dengan leukemia memperlihatkan perubahan fundus pada beberapa poin dari penyakit mereka, walaupun saat ini tak ada treatment yang spesifik. (Alemayehu 1996) Manifestasi awal (dikarenakan oleh gangguan hematologi) adalah dilatasi vena dan tortuosity. 6, 10, 19 26, 27, 31, 32
Perdarahan dapat terjadi pada semua lapisan retina, biasanya pada posterior pole dan dapat meluas ke vitreus. Perdarahan dapat terbentuk mengelilingi ataupun seperti nyala api (flame shaped) dan sering memiliki komponen yang putih. Area yang putih ini terdiri dari : sel- sel leukemia dan debris, platelet dan emboli septic. Gambaran klinis yang sama dapat terlihat pada anemia berat, trombositopeni dan hiperviskositi.6,
19, 28, 32
Pemeriksaan histopatologi memperlihatkan ciri-ciri tersendiri, perdarahan yang difus dan infiltrasi leukemia. Perdarahan dan infiltrasi ditemukan pada semua lapisan retina khususnya pada lapisan inner layer
dengan destruksi fokal. Infiltrasi dan agregasi sel leukemia biasanya tidak selalu terlihat disekeliling perdarahan. Infiltrat leukemik yang besar dapat menyebabkan total retinal detachment yang dapat membuat relaps terisolasi. Infiltrat yang kecil cenderung menjadi perivaskular. Infiltrasi subretinal pada leukemia telah dirujuk sebagai subretinal hipopion. Cotton wool spot dapat terlihat dan kemungkinan disebabkan oleh iskemia dari anemia, hiperviskositi atau leukemia infiltrasi. 6, 19
Sebelum era kemoterapi modern, infiltrasi leukemik yang massif sering terlihat bersama dengan perdarahan sebagian atau seluruhnya pada arsitektur retina yang rusak, Manifestasi yang jarang termasuk mikroaneurisma ke perifer. Terdapatnya mikroaneurisma ini mungkin berhubungan dengan meningkatnya viskositas, tingginya sel darah putih dan tidak berhubungan dengan tingkat hemoglobin dan jumlah platelet.
Periferal retinal neovaskularisasi mirip dengan sickle cell anemia yang terdapat pada LMK. 5, 6, 19, 30
Beberapa studi melaporkan tidak ada hubungan keterlibatan antara retina dan sel darah putih ataupun jumlah platelet. Hal ini bahwa variasi profil darah selama proses perawatan dan temuan retina yang emergensi berhubungan lebih baik dengan hitung sel darah pada minggu ataupun bulan-bulan sebelumnya.
2.2.7 Syaraf Optik
Seiring meningkatnya harapan hidup, keterlibatan central nervous system (CNS) menjadi lebih sering, khususnya pada leukemia akut.
Shaw et al dan coworkers menggambarkan kesatuan klinis dan CNS leukemia yang timbul saat sum-sum tulang dalam keadaan remisi. Selama blood brain barrier menghambat masuknya kemoterapi agen, profilaktik terapi CNS dan posterior pole pada mata biasanya dianjurkan. CNS leukemia terjadi pada anak dan dewasa (jarang) dan lebih sering pada LLA dibandingkan LMA. 5, 6, 19
Infiltrasi leukemia kedalam optic nerve dapat dijelaskan dalam 2 bentuk klinis. Bentuk pertama bagian prelaminar dan laminar dari optic
nerve diinfiltrasi. Bentuk kedua infiltrasi terjadi pada retrolaminar. Infiltrasi dari optic disc terjadi kurang sering dibandingkan dengan infiltrasi ke retrolaminar. 6,9, 19
Ketika optik disk telah diinfiltarsi permukaan menjadi seperti benang-benang halus, dan terlihat infiltrat keputihan dalam substansi disk.
Infiltrat biasanya bersamaan dengan disk yang bengkak dan perdarahan.
Pada keadaan ini tajam penglihatan biasanya normal ataupun terjadi penurunan yang minimal tetapi jika infiltrasi ini meluas sampai ke makula, perburukan penglihatan sentral dapat terjadi.5, 11, 21, 28
Infiltrasi sel leukemik pada retrolaminar dari optic nerve ini berhubungan dengan tingkat optic disc swelling. Gambaran permukaan seperti benang-benang halus yang dikarakteristikkan pada invasi optik disk ini dapat tidak terlihat pada berapa kasus tetapi yang berhubungan dengan retinopati yang termasuk dari petunjuk dari oklusi arteri dan vena dapat terlihat. Walaupun infiltrasi leukemik pada retrolaminar dari optic nerve ini bisa bersamaan dengan tajam penglihatan normal tapi biasanya moderat sampai vision loss yang berat dapat terjadi.tingkat 5,6,10,19
Dikarenakan bentuk kedua infiltrasi leukemik dari optic nerve ini berhubungan dengan optic disc swelling dan hal ini harus dibedakan dengan papiledema. Pada banyak kasus hal ini sulit dibedakan tidak hanya dikarenakan pada semua keadaan optic disc swelling yang berhubungan dengan setiap kejadian visual loss tetapi juga dikarenakan hal ini tidak biasa untuk infiltrasi optic nerve secara simultan dengan infiltrasi meningeal yang meningkatkan tekanan intrakranial khususnya pada penatalaksanaan leukemia promielositik akut dengan semua trans retinoic acid. Dikarenakan alasan inilah pada setiap pasien yang terdapat optic disc swelling pada leukemia tindakan neuro imaging dan lumbal pungsi harus dilakukan. CT scan dan MRI memperlihatkan gambaran pembesaran optic nerve dan berhubungan dengan peninggian cuff disekeliling nervus yang terkena infiltrasi sel leukemik. Ekografi okular juga membantu pada kondisi ini. 5,6,9,19, 26 27
Gejala CNS leukemia meliputi nausea, vomitus, letargi dan seizures. Gejala pada mata termasuk pandangan kabur dan diplopia yang disebabkan terlibatnya nervus kranial. CNS leukemia yang menyebabkan asimptomatik papil edema. Keterlibatan nervus optik dapat meluas ke CNS leukemia yang disebabkan oleh infiltrasi langsung nerve headpada kasus tekanan intra kranial normal, ataupun oleh passive swelling, dikarenakan invasi leukemik retrolaminar atau oleh passive swelling sekunder yang meningkatkan tekanan intrakranial. 5, 19
Pemeriksaan cairan spinal untuk sel leukemik akan memungkinkan klinik untuk menentukan terdapatnya penyakit-penyakit CNS tetapi hal ini tidak diperlukan bila telah terdapat invasi optic nerve secara langsung.
Ellis dan Little melaporkan pasien dengan CML yang telah diterapi dengan intra tekal metotrexate. Infiltrasi leukemia terdapat pada ujung distal selaput arachnoid (2-3 mm pada posteror disc ) Hal ini menunjukkan bahwa bagian intraokular pada optic nerve melewati batas kemoterapi intratekal dan harus dilakukan iradiasi lokal apabila ini terlibat. 5, 6, 22, 26, 31
2.2. 8 Orbit dan Eyelid
Semua tipe leukemia dapat melibatkan orbit tetapi keterlibatan terjadi lebih sering pada leukemia akut daripada kronik. Leukemia tidak jarang menyebabkan proptosis pada anak. Beberapa penulis melaporkan bahwa 2-11% dari anak dengan proptosis adalah bentuk dari akut leukemia dan ini terjadi paling sering pada leukemia limfoid. 5,6, 19, 24, 28
Infiltrasi orbit pada leukemia diperlihatkan dengan exoftalmos, lid edema, kemosis konjungtiva, diplopia dan rasa sakit yang sedang sampai berat yang mirip dengan selulitis orbita. Yang biasanya terjadi pada pasien yang sebelumnya telah terdiagnosa leukemia tetapi pada beberapa kasus dapat merupakan tanda awal dari penyakit. Keterlibatan orbital dapat diperlihatkan sebagai abses orbital yang disebabkan infeksi jaringan periokular dari infiltrasi neoplastik ataupun imunosupresi. 5, 6, 7,9,22, 33
Massa orbital dari bentuk sel leukemia myeloid disebut dengan kloroma atau granulostik . Kloroma orbital mempunyai peluang yang tinggi
untuk mengerosi ruang kranial. Secara histopatologi orbital kloroma memperlihatkan infiltrasi dari sel tipe leukemik.
Telah dilaporkan terdapatnya massa retro orbital pada pasien LLA yang relaps. Kapanpun leukemia akut ini relaps (termasuk relaps harus didokumenkan pada jaringan ekstra medullary karena ini penting untuk melakukan pemeriksaan hematologi yang lengkap pada pasien (termasuk pemeriksaan sum-sum tulang dan hitung jenis darah) karena hal ini sering diikuti sum-sum tulang yang relaps dalam beberapa minggu atau bulan.19,
23, 27, 29. 30, 31
Sel leukemik dapat juga menginfiltrasi hampir semua struktur orbit termasuk glandula lakrimal, otot ekstra okular dan jaringan lemak orbita.
Infiltrasi leukemik juga meluas melewati batas orbit ke dalam sinus paranasal. Hal ini biasanya difus pada beberapa pasien infiltrasi ini secara relatif membatasi massa dari sel leukemia. Walaupun beberapa massa dapat mengiringi setiap bentuk leukemia setelah remisi pada periode yang lama, hal ini terjadi paling sering pada pasien leukemia mielogenous akut.
Pada beberapa pasien massa dikarekteristikkan dengan permukaan yang kehijauan yang disebabkan oleh pigmen mieloperoksidase yang biasa disebut granulositik sarkoma ataupun kloroma. 5,6,19
Penyebab dari granulositik sarkoma ini tidak diketahui tetapi defisiensi sel imun diduga memainkan peranan penting. Granulositik sarkoma dapat timbul setiap saat selama menderita leukemia dan infiltrasi yang difus dapat terjadi setiap bulan maupun tahun sebelum ada bukti adanya penyakit sistemik yang lainnya. Pada pasien leukemia, keterlibatan orbit secara bilateral adalah tidak luarbiasa dan biasanya terjadi pada prognosa yang jelek. 4,5,19
2. 2. 9 Manifestasi lainnya
Manifestasi okular yang jarang dari leukemia termasuk segmen anterior yang nekrosis, dakriosistisis dan infiltrasi kulit. Segmen anterior nekrosis pada leukemia terjadi karena hiperviskositi atau anemia. Ini dapat digambarkan sebagai ocular pain, corneal oedema, kemosis, penurunan
penglihatan, uveitis anterior, peningkatan tekanan intra kranial dan katarak.
Leukemia akut dan kronik telah dilaporkan menyebabkan dakriosistisis, keterlibatan kelopak mata pada leukemia dapat menjadi skunder penyebab palsi nervus kranial dan keterlibatan orbital. Laporan terbaru dari satu kasus granulositik sarkoma melibatkan kelopak mata dan karunkula sebagai tanda pertama dari AML yang relaps setelah transplantasi sum-sum tulang walaupun keterlibatan dari kulit kelopak mata sangat jarang. Leukemia jarang berinfiltrasi ke dermis. 19, 29,21,22
2. 3 Kerangka teori
Leukemia Infiltrasi
Direct Indirect
Anterior segmen/uveal tract Orbital Soft tissue/massa/proptosis Depresi sum2 tlng
CNS Conjuntiva Anterior chamber Iris Choroid ggn hematopoetik
N.Cranial Sel leukemik di CSF Hiperviscosity Spontan hemorhage Hiperviscosity, Perubahan warna iris aliran koriokapilaris anemia, trombositopenia
Optic Nerve TIK conjungtivitis /hipopion Infiltrasi ke trabekular meshwork Ggn RPE Leukositosis
Visual loss Papil Oedema Terhambatnya aliran trabekular cairan koroidal di subretinal ggn mikrovaskular
Extra ocular muscle palsy Meshwork Ggn outer blood barrier retina Multiple hemorhage
IOP RPE damage ggn vascular retina
Glaukoma Subretinal detachment/ BRVO,BRAO,CRVO,CRAO
2.4 Kerangka konsep
LEUKEMIA MANIFESTASI OKULAR
1
2 2
2 / 1
d
p) p(
n Z
( - )
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Penelitian ini bersifat observasional, dengan pengambilan data secara cross sectional, dimana subyek yang diteliti tidak diberikan perlakuan dan pengambilan data dilakukan dengan sekali pengukuran.
3.2 Tempat dan waktu penelitian
Penelitian dilakukan di Poliklinik Mata RSUP. Haji Adam Malik dan Poliklinik anak RSUP Haji Adam Malik Medan selama periode September 2015 sampai jumlah sampel terpenuhi.
3.3 Populasi Penelitian
Populasi penelitian adalah seluruh penderita yang berobat ke poliklinik mata dan poliklinik anak di RSUP Haji Adam Malik Medan dengan diagnosa Leukemia dari bulan September 2015 sampai jumlah sampel terpenuhi.
3.4 Besar Sampel
Perhitungan besar sampel pada penelitian ini ditentukan dengan rumus :
Dimana :
) 2 / 1 (
Z = deviat baku alpha. utk = 0,05 maka nilai baku normalnya 1,96
P = proporsi penderita Manifestasi okular Leukemia akut = 9 – 90% (
Besharati MR, 2015)
d = Tingkat ketepatan absolut (presisi) yang masih bisa ditolerir 0,15
n ≥ 1,962 x 0,50 (1-0,50) (0.15)2
= 1,962 0.50 x 0,50) 0.0225
= 43 pasien
Maka sampel minimal untuk penelitian ini sebanyak 43 orang.
3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi
Pasien anak yang telah terdiagnosa dengan leukemia.
Kriteria Eksklusi
Pasien anak dengan riwayat penyakit mata sebelumnya.
Pasien anak yang tidak kooperatif
3.6 Identifikasi Variabel
Variabel terikat : Leukemia akut Variabel bebas : Manifestasi okular
3.7 Definisi Operasional
Leukemia akut adalah : penderita leukemia akut yang telah ditetapka di bangsal anak RSUP Haji Adam Malik Medan
Manifestasi okular adalah : penyakit yang ditimbulkan pada orbita akibat leukemia.
Tekanan Intra Okuli adalah : tekanan intra okuli setiap pasien anak dengan nilai normal 8 – 14 mmhg.
3. 8 Bahan dan Alat
Bahan dan alat yang digunakan dalam penelitian ini : 1. Alat tulis
2. Snellen Chart 3. Funduskopi 4. Slit lamp
5. Tonometer nonkontak ® TOP CHON CT-80 6. Tetes mata Midriatil 1%
3.9 Alur Penelitian
3.10 Jalan Penelitian dan Cara kerja
Penjelasan kepada keluarga pasien mengenai cara pemeriksaan dan tujuan pemeriksaan yang akan dilakukan
.
PASIEN LEUKEMIA
ALLO ALLO ANAMNESA
[ T y p e
s i d e b a r
c o n t e n t .
A
s i d e PPEMERIKSAAN PEMERIKSAAN SEGMEN POSTERIOR
ANALISA DATA
PEMERIKSAAN SEGMEN ANTERIOR
Pencatatan identitas pasien yang memenuhi kriteria pemilahan sampel.
Dilakukan allo anamnesa
Dilakukan pemeriksaan segmen anterior dan segmen posterior.
analisa data
3.11 Analisa Data
Analisa data dilakukan secara deskriptif dan disajikan dalam bentuk tabulasi data.
3.12 Personal Penelitian
Peneliti : dr Erma Dardanella Nasution
3.13 Pertimbangan Etika
Usulan penelitian ini terlebih dahulu disetujui oleh rapat bagian Ilmu Kesehatan Mata FK USU/ RSUP Haji Adam Malik Medan.
3.14 Biaya Penelitian
Biaya penelitian ditanggung oleh peneliti sendiri.
BAB IV HASIL PENELITIAN
Hasil penelitian ini bersiat observasional dengan pengambilan data secara cross sectional dimana subyek yang diteliti tidak diberikan perlakuan dan pengambilan data dilakukan dengan sekali pengukuran.
Jumlah sampel pada penelitian ini sebanyak 45 orang penderita leukemia akut anak yang dirawat di bangsal anak RSUP H Adam Malik Medan tahun 2015 – 2016.
4.1 Karakteristik Umum Penderita Leukemia Akut Anak di RSUP H Adam Malik Medan
Tabel 4.1 Berdasarkan Jenis kelamin subyek penelitian Jenis Kelamin N %
Laki-laki 21 46.66
Perempuan 24 53,33
Jumlah 45 100
Berdasarkan Tabel 4.1 didapatkan jumlah sampel terbanyak adalah perempuan sebanyak 24 orang (53, 33 %)
Tabel 4.2 Berdasarkan Kelompok umur subyek penelitian
kelompok umur N %
0 - 5 5 11,11
6 - 11 23 51,11
12 - 17 17 37,78
Jumlah 45 100
Berdasarkan Tabel 4.2 kelompok umur yang terbanyak pada subyek penelitian ini adalah pada umur 6 – 11 tahun sebanyak 28 orang yaitu 51,11 %.
