BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kondilomata akuminata
2.1.7 Tatalaksana
Tujuan terapi KA adalah menghilangkan lesi simtomatik dengan efek samping minimal dan periode bebas lesi selama mungkin.1,2,34 Terapi lesi subklinis tidak perlu dilakukan karena tidak mempengaruhi angka transmisi, gejala, dan rekurensi infeksi HPV.1 Kondilomata akuminata yang tidak diterapi dapat regresi spontan, menetap, atau bertambah besar. Beberapa penelitian mendapatkan lesi KA yang diterapi dengan plasebo dapat regresi komplit dalam waktu tiga bulan pada 10-30% pasien.27 Oleh karena itu, pasien dapat diinformasikan bahwa tidak
melakukan terapi (watchful waiting) adalah salah satu pilihan.1
Tujuan lain terapi KA adalah untuk menurunkan angka transmisi infeksi HPV ke pasangan seksual, walaupun hal ini masih menjadi perdebatan.22,23 Terapi lesi KA merupakan suatu proses debulking untuk mereduksi jumlah virion dan menurunkan persistensi DNA HPV di jaringan genital yang merupakan sumber infeksi. Pada beberapa penelitian didapatkan 49-94% pasangan seksual dari perempuan dengan lesi KA terdapat lesi yang sama.1,2
Tujuan terapi lainnya adalah mencegah keganasan, karena HPV tipe risiko rendah yang umumnya ditemukan pada lesi KA dapat berkembang menjadi giant condyloma. Namun, sampai saat ini tidak terdapat bukti terapi KA berperan dalam menurunkan insidens kanker serviks dan genital.1
2.1.7.2 Pemilihan terapi
Tidak ada metode terapi yang dapat mengeradikasi total lesi KA.22 Hanya terapi bedah yang mempunyai angka efektivitas mendekati 100%.14 Rekurensi terdapat pada seluruh terapi dengan angka rekurensi secara umum adalah 20-30%. Rekurensi umumnya terjadi karena aktivasi virus laten yang terdapat di kulit
normal di sekitar lesi KA dan reinfeksi dari pasangan seksual yang tidak diterapi.6,9
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemilihan terapi adalah usia, kondisi hamil dan menyusui, status imunologis, dan lesi KA itu sendiri (morfologi, ukuran, jumlah, lokasi anatomis, dan status sirkumsisi pada laki-laki). Faktor lain misalnya harga, kenyamanan, efek samping, dan pengalaman klinisi juga harus dipertimbangkan. Penggantian modalitas terapi dapat dilakukan apabila tidak ada respons setelah tiga sesi terapi atau lesi tidak menghilang setelah enam kali terapi.2,30,38 Tindak lanjut rutin selama dua sampai tiga bulan disarankan untuk pemantauan respons terapi dan rekurensi.1
2.1.7.3 Metode terapi
Beberapa metode terapi KA antara lain:
• Sitodestruktif: bekerja dengan cara menghancurkan jaringan KA.2,34 Terapi sitodestruktif kimiawi lebih efektif pada lesi KA di daerah keratinisasi parsial, lembab, dan konsistensi lunak. Sedangkan terapi ablasi fisis lebih efektif pada daerah keratinisasi sempurna.1
o Sitodestruktif kimiawi
Podofilotoksin mengandung ekstrak dari bagian paling aktif podofilin, yang bekerja dengan cara berikatan dengan mikrotubulus sel, menghambat mitosis, dan menginduksi apoptosis. Efektivitas sediaan larutan < 50% sedangkan sediaan krim berkisar antara 60-80% selama satu sampai empat kali siklus terapi. Angka rekurensi berkisar antara 7-38%.22 Podofilotoksin merupakan salah satu terapi KA yang dianggap paling cost-effective.39 Tingtur podofilin 10-25% merupakan terapi standar untuk KA.1 Namun, penggunaannya saat ini sudah tidak direkomendasikan karena masalah efektivitas dan toksisitas.2 Larutan asam trikloroasetat 85-95% paling efektif untuk lesi berukuran kecil dan lembab, walaupun dapat digunakan untuk lesi di daerah vagina dan anus.1,30
o Ablasi fisis
Krioterapi direkomendasikan pada jumlah lesi sedikit sampai dengan sedang, dan lesi di vagina, anus, dan meatus uretra.1,22 Angka efektivitas berkisar antara 63-89%.22,40 Terapi bedah meliputi bedah elektrik dengan angka efektivitas berkisar antara 61-94%, eksisi tangensial dan eksisi gunting dengan angka efektivitas berkisar antara 35-72%, kuretase, dan loop electrosurgical excision procedure (LEEP). Terapi lain adalah laser karbon dioksida dengan angka efektivitas berkisar antara 23-52%.1,40 • Terapi antimetabolik
Krim fluorourasil 5% tidak lagi direkomendasikan karena efek samping lokal yang berat dan teratogenik, namun terkadang masih digunakan untuk lesi KA di uretra.22
• Terapi antivirus
Injeksi interferon (IFN) intralesi tidak direkomendasikan untuk terapi rutin karena efek samping lokal dan sistemik. Terutama direkomendasikan sebagai penunjang tindakan bedah dengan angka efektivitas berkisar antara 17-63%.1,22,40 Efektivitas untuk sediaan topikal berkisar antara 6-90%.40
• Imunomodulasi
Imiquimod adalah suatu cell-mediated immune response modifier topikal yang diaplikasikan sendiri oleh pasien.1 Imiquimod akan menginduksi produksi lokal IFN-α dan -γ dan menarik sel imun termasuk sel T CD4+, yang diikuti induksi sistem imun terhadap regresi KA dan reduksi DNA HPV.22 Angka efektivitas berkisar antara 37-56%.1,40
2.1.7.4 Faktor lain yang mempengaruhi hasil terapi
Faktor lain yang mempengaruhi hasil terapi adalah jumlah lesi, luas lesi, dan durasi KA.41 Merokok juga dianggap sebagai salah satu faktor yang mempengaruhi walaupun masih menjadi perdebatan. Merokok dianggap menghambat hilangnya lesi KA karena berkurangnya jumlah sel Langerhans di serviks yang menyebabkan supresi respons imun. Radiasi ultraviolet dapat mempengaruhi imunitas lokal epidermis dan sistemik dengan menurunkan jumlah dan fungsi sel Langerhans di epidermis, serta aktivitas sel natural killer.38,41
Kondisi imunokompromais, misalnya pasien transplantasi organ atau infeksi HIV, mempunyai respons buruk terhadap terapi, tingginya angka relaps, dan meningkatnya risiko displasia.1 Namun, tidak ada perbedaan pilihan terapi antara pasien imunokompromais dengan imunokompeten.36 Pada kondisi hamil penggunaan podofilin, podofilotoksin, dan fluorourasil tidak diperbolehkan karena bersifat teratogenik, sedangkan penggunaan imiquimod masih dapat dipertimbangkan. Modalitas terapi yang diperbolehkan selama hamil adalah larutan asam trikloroasetat, bedah eksisi, krioterapi, dan bedah elektrik.1
2.1.7.5 Pencegahan
Hal lain yang perlu dilakukan pada pasien KA adalah konseling, pemeriksaan pasangan seksual, dan pemeriksaan sitologi servikal setiap tahun pada perempuan.34 Konseling perlu dilakukan untuk memberikan informasi bahwa pasien dapat menularkan penyakit ke pasangan seksual sehingga dianjurkan abstinensia atau penggunaan kondom. Penggunaan kondom sebenarnya tidak terlalu efektif dalam mencegah transmisi IMS. Prevalensi infeksi HPV genital sangat tinggi pada kelompok seksual aktif sehingga pasangan seksual umumnya sudah terinfeksi HPV. Walaupun begitu, penggunaan kondom tetap disarankan karena dapat mencegah terbentuknya lesi baru dan mempercepat penyembuhan apabila pasangan seksual mempunyai tipe HPV yang sama.14,23
Evaluasi dan terapi pasangan seksual untuk mencegah reinfeksi atau rekurensi masih menjadi perdebatan.30 Hal ini disebabkan infeksi subklinis umumnya multifokal di seluruh traktus genitalia, terutama di sekitar lesi KA. Oleh karena itu, rekurensi lebih disebabkan karena infeksi yang belum sembuh daripada reinfeksi dari pasangan seksual. Suatu penelitian mendapatkan bahwa terapi infeksi HPV pada pasangan seksual tidak berpengaruh pada kesembuhan lesi KA atau displasia serviks. Namun, evaluasi pasangan seksual dapat memberikan kesempatan untuk edukasi dan skrining IMS lain.14,30
Perempuan dengan lesi KA atau riwayat KA disarankan untuk melakukan pemeriksaan sitologi servikal setiap tahun karena dianggap terdapat infeksi HPV
laten.1,14,30 Pasien juga disarankan untuk skrining IMS lain, terutama pada kelompok usia seksual aktif (< 25 tahun).14,30