BAB II TINJAUAN PUSTAKA
B. Teori Manajemen Kebidanan
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah. Penemuan - penemuan keterampilan dalam rangkaian tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan yang berfokus untuk klien (Varney, 2007).
2. Langkah - langkah Manajemen Kebidanan
Manajemen kebidanan terdiri dari 7 langkah yang berurutan membentuk kerangka yang lengkap yang bisa diaplikasikan dalam situasi.
Akan tetapi langkah tersebut biasa dipecah - pecah ke dalam tugas – tugas tertentu dan semuanya bervariasi sesuai dengan kondisi klien. Menurut Varney (2007), ada 7 langkah manajemen kebidanan :
a. Langkah I : Pengkajian / Pengumpulan Data
Pengkajian atau pengumpulan data dasar adalah mengumpulkan semua data yang dibutuhkan untuk mengevaluasi keadaan pasien.
Merupakan langkah pertama untuk mengumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien (Ambarwati dan Wulandari, 2008).
a. Data subyektif
Data subyektif adalah data yang didapat dari klien sebagai langkah awal dari mengidentifikasi masalah dan menganalisis masalah (Estiwidani dkk, 2008). Pengkajian pasien meliputi :
1) Identitas pasien a) Nama pasien
Dikaji pasien dengan nama jelas dan lengkap, untuk menghindari adanya kekeliruan atau membedakan dengan pasien lainnya (Depkes, 2009).
b) Umur
Umur pasien dikaji untuk mengetahui faktor resiko yang ada hubungannya dengan pasien (Varney, 2007).
c) Agama
Dengan mengetahui agama pasien, maka petugas dapat memberikan dukungan moril sesuai dengan kepercayaannya (Depkes, 2009).
d) Suku / bangsa
Berpengaruh pada adat istiadat atau kebiasaan sehari – hari (Ambarwati dan Wulandari, 2008).
e) Pendidikan
Latar belakang pendidikan akan mempengaruhi pengertian dantingkat pengetahuan pasien terhadap masalah kesehatan reproduksi (Depkes, 2009).
f) Pekerjaan
Pekerjaan akan mempengaruhi aktivitas, istirahat, gizi, tingkat sosial ekonomi, dan besarnya penghasilan
(Depkes, 2009).
g) Alamat
Untuk mengetahui tempat tinggal pasien (Depkes, 2009).
2) Keluhan utama
Untuk mengetahui keluhan yang dirasakan saat pemeriksaan serta berhubungan dengan gangguan metroragia (Varney, 2007). Sedangkan menurut Manuaba, (2009), pada pasien metroragia mengatakan menstruasi diluar haid bentuknya bercak dan terus menerus dan perdarahan mestruasi berkepanjangan. Klien mengatakan merasa lemas dan pusing (Sjanhidajat, 2010), serta mengatakan nyeri pada perut bagian bawah selama masa menstruasi (Manuaba, 2009).
3) Riwayat haid
Riwayat menstruasi meliputi :
a) Menarche untuk mengetahui usia menstruasi pertama (Varney, 2007).
b) Siklus haid perlu ditanyakan untuk mengetahui apakah siklus haid teratur atau normal (2 - 40), karena siklus haid setiap wanita berbeda - beda, berkaitan dengan usia klien
(Dito dan Ari, 2011). Pada kasus metroragia siklus di luar (Marmi,2014).
c) Lama haid perlu ditanyakan untuk mengetahui apakah lama haid dari klien normal (3 - 7 hari), karena lama haid setiap wanita bebeda - beda (Dito dan Ari, 2011). Pada kasus metroragia haidnya tidak teratur dan muncul perdarahan banyak (Marmi, 2014).
d) Banyaknya haid dapat diketahui dengan menanyakan jumlah pembalut yang digunakan tiap harinya. Apabila penggunaan pembalut kurang dari 2 per hari berarti normal dan lebih dari 5 per harinya patologi, normalnya yaitu 30 ml per hari (Wiknjosastro, 2012). Pada kasus menoragia jumlah haid banyak dan tidak teratur (Marmi, 2014)
e) Keluhan yang dirasakan klien ditanyakan untuk mengetahui apakah ada nyeri perut bagian bawah, pegal pada pinggang, dan paha serta gejala yang menyertai metroragia. Pada kasus metroragia pasien mengeluh menstruasi di luar haid dan berkepanjangan (Manuaba, 2010). Sedangkan menurut Wiknjosastro (2012), saat dilakukan palpasi abdomen terdapat masa dalam ovarium dan uterus, serta adanya nyeri.
4) Riwayat perkawinan
Berapa kali kawin, berapa usia kawin pertama, berapa lama perkawinan, dan suami yang ke berapa (Wiknjosastro, 2012).
5) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang perlu ditanyakan yaitu mengetahui riwayat obstetrik pasien yaitu berapa umur tiap kali melahirkan, cara persalinannya, tempat persalinan, penolong, apakah ada penyulit saat persalinan dan nifas, berapa lama masa nifas (hal ini dilakukan untuk mengetahui adanya infeksi selama nifas), jenis kelamin anak yang dilahirkan, dan kondisinya sekarang (Ferrer, 2012).
6) Riwayat KB
Riwayat KB ditanyakan untuk mengetahui pasien pernah menggunakan KB jenis apa, lama penggunaan, serta keluhan selama pemakaian kontrasepsi. Metroragia dapat terjadi akibat latrogenik : misal akibat penggunaan AKDR (Varney, 2010).
7) Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
Untuk mengetahui keadaan pasien saat ini dan mengetahui adakah penyakit lain yang biasa memperberat keadaan pasien (Wiknjosastro, 2012).
b) Riwayat kesehatan yang lalu
Apakah penderita pernah menderita suatu penyakit kronis, menular, penyakit infeksi, apakah pernah menjalani
operasi, dan jenis operasi apa yang dialami serta kapan operasi tersebut (Wiknjosastro, 2012).
c) Riwayat kesehatan keluarga
Untuk mengetahui apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit menular, penyakit menurun, serta keturunan kembar. Pada pasien metroragia anamnesa mengenai riwayat kesehatan perlu diperhatikan tentang adanya penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit menahun yang dicurugai sebagai penyebab perdarahan (Wiknjosastro, 2012).
d) Data psikologis
Untuk mengetahui perasaan pasien. Pada kasus metroragia pasien mengatakan cemas, letih, dan lelah (Manuaba, 2010). Sedangkan menurut Sjanhidajat (2012), pasien mengatakan merasa lemas dan pusing.
b. Data obyektif
Data obyektif adalah data yang sesungguhnya dapat diobservasi dan dilihat oleh tenaga kesehatan (Nursalam, 2009).
1) Pemeriksaan umum a) Keadaan umum
Untuk mengetahui keadaan umum pasien secara keseluruhan. Menurut Sulistyawati (2009), hasil pengamatan dengan kriteria sebagai berikut :
(1) Baik yaitu jika pasien memperlihatkan respon yang baik terhadap lingkungan dan orang lain, serta secara fisik pasien tidak mengalami ketergantungan berjalan.
(2) Sedang yaitu pasien memperlihatkan respon baik terhadap lingkungan dan orang lain, serta pasien tidak mampu berjalan sendiri.
(3) Lemah yaitu pasien dimasukkan dalam kriteria ini jika kurang atau tidak memberikan respon yang baik terhadap lingkungan dan orang lain, serta pasien sudah tidak mampu berjalan sendiri. Pada metroragia keadaan umum ibu sedang (Kumalasari, 2012).
b) Kesadaran pasien
Untuk mengetahui tingkat kesadaran. Menurut Varney (2010), tingkat kesadaran meliputi :
(1) Composmentis yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
(2) Apatis yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
(3) Somnolen yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat
pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
(4) Delirium yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak - teriak, berhalusinasi, kadang berkhayal.
(5) Supor yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
(6) Koma yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon kuping terhadap cahaya). Pada pasien metroragia kesadaran composmentis (Kumalasari, 2012).
c) Tanda - tanda Vital
(1) Tekanan Darah : Untuk mengetahui faktor resiko hipertensi. Batas normal 120/80 mmHg (Saifuddin, 2012). Pada kasus metroragia disebabkan karena perubahan hormonal (Marmi, 2014).
(2) Nadi : Untuk mengetahui nadi pasien yang dihitung dalam menit (Saifuddin, 2012). Denyut nadi normal 80 - 100 x/mnt
(Perry, 2010).
(3) Suhu : Untuk mengetahui suhu basal pada ibu, suhu badan yang normal adalah 36,5°C sampai 37°C
(Prawirohardjo, 2009).
(4) Respirasi : Untuk mengetahui frekuensi pernafasan yang dihitung dalam 1 menit batas normal dalam menit atau lebih dari 12 – 20 x/mnt (Saifuddin, 2012).
d) Tinggi Badan : Untuk mengetahui tinggi badan ibu (Varney, 2010).
e) Berat Badan : Untuk mengetahui berat badan ibu (Varney, 2010).
2) Pemeriksaan sistemik
a) Rambut : Untuk mengetahui apakah
rambutnya bersih, mudah rontok, dan berketombe (Nursalam, 2009).
b) Muka : Keadaan muka pucat atau tidak, adakah kelainan, adakah oedema (Nursalam, 2009).
c) Mata : Apakah conjungtiva anemia atau tidak, apakah sklera tampak ikterik
atau tidak (Depkes, 2009). Pada pasien metroragia conjungtiva pucat (Manuaba, 2010).
d) Hidung : Untuk mengetahui ada benjolan atau tidak (Alimul, 2012).
e) Telinga : Bagaimanakah keadaan telinga, ada serumen atau tidak (Depkes, 2009).
f) Mulut / gigi / gusi : Apakah ada stomatitis, bersih atau kotor, pada gigi caries atau tidak, pada gusi bengkak atau mudah berdarah atau tidak
(Depkes, 2009).
g) Leher : Apakah ada pembesaran kelenjar gondok, tumor, dan pembesaran kelenjar limfe atau tidak (Depkes, 2009).
h) Dada dan Axilla
(1) Dada : Untuk mengetahui normal atau tidak (Alimul, 2012).
(2) Mammae : Untuk mengetahui bentuk buah dada, ada tumor tidak, simetris tidak, kolustrum ada tidak, dan
hiperpigmentasi puting susu serta menonjol tidak (Alimul, 2012).
(3) Axilla : Adakah tumor dan nyeri tekan atau tidak (Alimul, 2012).
i) Abdomen : Adakah pembesaran hati, benjolan, nyeri tekan, adakah luka bekas operasi atau tidak (Depkes, 2009).
Pada pasien dengan metroragia terdapat adanya nyeri tekan (Manuaba, 2010).
j) Anogenital : Untuk mengetahui oedema atau tidak dan keadaan darah yang keluar normal atau tidak (Nursalam, 2009). Pada pasien
metroragia terdapat
perdarahan (Manuaba, 2009).
k) Anus : Apakah ada haemoroid dan ada keluhan lain atau tidak
(Depkes, 2009).
l) Ekstremitas : Simetris atau tidak, ada oedema dan varices tidak (Depkes, 2009).
3) Pemeriksaan penunjang
Data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan rontgen, ultrasonografi (USG), biopsi endometrium, serta pemeriksaan darah rutin. Pada kasus metroragia dilakukan USG, biopsi endometrium, pemeriksaan darah rutin (Anwar dkk, 2011). Hasil USG untuk mengetahui adakah kelainan dan polip endometrium atau tidak, hasil biopsi endometrium untuk pemeriksaan USG pelvis adalah penting.
Pemeriksaan panggul dapat mengungkapkan kelainan struktural yang jelas (polip servik). Pengukuran konsentrasi hemoglobin serum, kadar zat besi dan kadar feritin merupakan indikator objektif mengenai kuantitas dan durasi hilangnya darah selama menstruasi. Tes laboratorium tambahan (hormon penstimulan tiroid, profil koagulasi) mungkin diindikasikan (Norwitz, 2008).
b. Langkah II : Interpretasi Data
Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap masalah atau diagnosa dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi data yang benar atas data - data yang dikumpulkan, diinterpretasikan sehingga dapat dirumuskan diagnosa dan masalah digunakan karena masalah yang spesifik. Rumusan diagnosa dan masalah digunakan karena masalah tidak dapat diidentifikasikan serta diagnosa tetap membutuhkan penanganan (Varney, 2010).
a. Diagnosa kebidanan
Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan oleh bidan dalam lingkup praktik kebidanan (Varney, 2010). Diagnosa yang dapat ditegakkan adalah “Ny. X Px Ax umur X tahun dengan metroragia”. Dasar diagnosa tersebut adalah :
Data Subyektif (Manuaba, 2010) :
1) Klien mengatakan siklus menstruasi tidak teratur, dan muncul bercak darah, atau perdarahan diantara menstruasi.
2) Klien mengatakan cemas, lelah dan pusing.
3) Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah selama masa menstruasi.
4) Klien mengatakan ganti pembalut lebih dari 6 kali per hari.
Data Obyektif (Varney, 2010) :
1) Keadaan umum : sedang kesadaran : composmentis 2) Vital sign :
a) TD… mmHg (kenaikan tekanan darah) b) S….°C
c) N….x/mnt d) R…x/mnt 3) Conjungtiva pucat.
4) Palpasi abdomen terdapat nyeri dan masa dalam ovarium dan uterus.
5) Terdapat perdarahan pervaginam dalam jumlah yang lebih
6) Hasil pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah rutin untuk mengetahui Hb.
7) USG adanya polip endometrium b. Masalah
Masalah adalah masalah yang berkaitan dengan pengalaman klien yang ditemukan dari hasil pengkajian / yang menyertai diagnosa sesuai dengan keadaan pasien (Varney, 2010). Masalah yang muncul pada ibu dengan metroragia berkaitan dengan ketakutan pasien terhadap keadaan yang dialami seperti cemas, lelah, dan letih (Manuaba, 2010).
c. Kebutuhan
Kebutuhan adalah hal - hal yang dibutuhkan pasien dan belum teridentifikasi dalam diagnosa dan masalah yang didapatkan dengan melakukan analisa data (Varney, 2010). Kebutuhan ibu dengan metroragia adalah konseling, dukungan moral, dan tentang gizi untuk mengatasi anemia serta memberikan cara penanggulangan metroragia pada klien (Dewi, 2012).
c. Langkah III : Diagnosa Potensial
Pada langkah ini kita mengidentifikasikan diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa baru. Langkah ini membutuhkan antisipasi pencegahan bila memungkinkan, menunggu sambil mengamati dan bersikap siap bila hal tersebut benar - benar
terjadi (Varney, 2010). Diagnosa potensial pada kasus metroragia adalah anemia (Datta dkk, 2010).
d. Langkah IV : Antisipasi
Langkah ini mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen kebidanan. Manajemen bukan hanya selama asuhan primer periodik atau kunjungan prenatal saja, tetapi juga selama klien tersebut bersama bidan terus - menerus. Beberapa data mungkin mengidentifikasikan situasi yang gawat dimana bidan terus bertindak segera untuk kepentingan keselamatan jiwa ibu. Dalam kondisi tertentu klien mungkin juga akan memerlukan konsultasi dan kolaborasi yang paling tepat dalam manajemen asuhan kebidanan (Varney, 2010).
Pada kasus metroragia perlu tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien. Langkah ini mencerminkan kesinambungan dari proses penatalaksanaan kebidanan.
Jadi penatalaksanaan bukan hanya selama asuhan primer periodik atau kunjungan prenatal saja, tetapi juga selama wanita tersebut bersama bidan. Pada gangguan reproduksi dengan metroragia diberikan tablet Fe untuk membantu menambah darah dan agar tidak terjadi anemia serta kolaborasi dengan dokter SpOG (Kumalasari, 2012).
e. Langkah V : Perencanaan
Perencanaan yaitu merencanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah - langkah sebelumnya (Varney, 2010).
Langkah ini merupakan lanjutan dari diagnosa yang telah diidentifikasikan atau diantisipasi setiap rencana harus dapat disetujui oleh kedua belah pihak yaitu bidan dan pasien agar dapat dilaksanakan dengan efektif. Pada langkah ini tugas seorang bidan merumuskan rencana asuhan sesuai dengan hasil pembahasan bersama sebelum melaksanakannya. Semua petugas yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus mencerminkan nasional yang benar - benar valid berdasarkan pengetahuan teori yang berhubungan dan up to date (Varney, 2010).
Rencana tindakan menurut Anwar dkk, (2011), pada metroragia antara lain :
a. Beri kombinasi estrogen progestin selama 3 bulan.
b. Beri terapi progestin, misal MPA 10 mg/hari dosis 1 x 1 tablet per hari.
c. Beri NSAD (obat anti inflamasi nonsteroid) seperti asam mefenamat dosis 250 - 500 mg 2 - 4 kali sehari dan ibuprofen diberikan dengan dosis 600 - 1200 mg per hari.
d. Pasang alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) berisi Levonorgestrel.
e. Lakukan USG transvagina dan biopsi endometrium, bila perdarahan lebih dari 8 hari atau terapi obat gagal.
f. Lakukan kuret bertingkat pada pasien yang berusia 40 tahun keatas.
f. Langkah VI : Pelaksanaan
Langkah keenam adalah pelaksanaan rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah kelima dilaksanakan secara aman dan efisien. Perencanaan ini dilakukkan seluruhnya oleh bidan, pasien, dan tim kesehatan lainnya. Menurut Varney (2010), jika bidan tidak melaksanakan sendiri, bidan tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaan (memastikan langkah - langkah tersebut). Pelaksanaan asuhan gangguan reproduksi dengan metroragia dikerjakan sesuai dengan rencana asuhan yang telah dibuat.
g. Langkah VII : Evaluasi
Langkah ini merupakan evaluasi apakah rencana asuhan yang meliputi kebutuhan benar - benar telah terpenuhi secara efektif atau tidak (Varney, 2007). Menurut hellen varney, alur berfikir bidan saat menghadapi klien meliputi 7 langkah untuk mengetahui apa yang telah dilakukkan oleh seorang bidan melalui proses berfikir sistematis. Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar - benar terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi didalam diagnosa dan masalah (Varney, 2007). Rencana tersebut dapat efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaanya seperti keadaan umum baik, vital sign meliputi nadi, suhu, respirasi, dan tekanan darah dalam batas normal, perdarahan berhenti dan
kembali normal, tidak terjadi infeksi pada daerah vagina, dan bisa melakukan aktifitas sehari – hari dengan baik (Wiknjosastro, 2012).
3. Data Perkembangan
Dari hasil evaluasi sebelumnya dapat dilakukan asuhan kebidanan menggunakan langkah SOAP. 7 langkah Varney disarikan menjadi 4 langkah, yaitu SOAP (Subjektif, Objektif, Assesment, dan Planing). SOAP disarikan dari proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan sebagai perkembangan catatan kemajuan keadaan klien. Menurut Kepmenkes RI No.369/Menkes/SK/VII/2007 adalah sebagai berikut :
S : Subjektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien, melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.
O : Objektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil laboratorium, dan tes diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung asuhan sebagai langkah I Varney.
A : Assesment
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi
1) Diagnosa atau masalah.
2) Antisipasi diagnosa atau masalah potensial.
3) Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi atau kolaborasi, dan rujukan sebagai langkah II, III, dan IV Varney.
P : Planing
Menggambarkan pendokumentasian dari tindakan dan evaluasi perencanan berdasarkan Assesment sebagai yang dilakukan.