CATATAN PERKEMBANGAN H-8
VIII. Analisa Data Tabel 12 Analisa Data
N
o
Data Etiologi Masalah
1. DS :
Klien mengatakan bahwa sering merasa haus.
DO :
- Kulit/membran mukosa
kering
- Frekuensi nadi : 78 x/i - Klien tampak lemah
- Kulit bekas luka bakar tampak basah/ banyak mengeluarkan cairan.
- Kadar elektrolit menurun - Na=131 Meq/L - K= 3,3 Meq/L - Cl= 99 Meq/L Luka bakar Kerusakan kulit Penguapan meningkat Peningkatan pembuluh darah kapiler Ekstravasasi cairan (H2O, elektrolit, protein) Tekanan onkotik menurun Cairan intravaskuler menurun Hipovolemia dan hemokonsentrasi Kekurangan volume cairan/elektrolit Kekurangan volume cairan/elektr olit 2. DS :- DO : - Gangguan pada permukaan kulit
- Kerusakan pada lapisan
kulit pada ekstermitas superior, dada dan perut. - Kulit tampak basah, tidak
utuh dan terdapat jaringan mati. Luka bakar Kerusakan jaringan kulit Kerusakan integritas kulit Kerusakan integritas kulit 3. DS :
Klien mengatakan bahwa ia masih merasa lemah dan tidak berani untuk duduk.
DO :
- klien tampak kesulitan
Luka bakar Kerusakan jaringan kulit Hambatan mobilitas Hambatan mobilitas fisik
bergerak
- Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar..
- Klien tampak lemah
fisik
4. DS :
Klien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri di ekstermitas superior, dada dan perut yang mengalami luka bakar dengan skala nyeri 4.
DO :
- Gerakan menghindari
nyeri
- Wajah Klien tampak
meringis kesakitan/wajah topeng
- Berfokus pada diri
sendiri. - TTV; TD=110/70mmHg, RR=21x/menit, HR= 78x/menit dan T= 36,5C Luka bakar Kerusakan jaringan Pelepasan histamine, bradikinin, serotonin, dan prostaglandin Merangsang serabut saraf afferent dan
saraf-saraf nyeri di medulla spinalis Neospinothalamus Cortex Cerebri Gangguan rasa nyaman/nyeri Nyeri 5. DS :
Klien mengatakan bahwa verban cepat sekali basah dan berwarna kuning kehijauan.
DO :
- Terdapat luka bakar di ekstermitas superior, perut dan dada.
- Verban luka tampak
basah dan berwarna kekuningan. - Leukosit= 8,82x 103/mm3 - suhu= 36,5 C Luka bakar Kerusakan kulit Penguapan meningkat Gangguan sirkulasi makro : imun Daya tahan tubuh
menurun Risiko infeksi
Risiko infeksi
6. DS:
Ibu klien tidak mengetahui mengenai perawatan luka bakar. DO:
- ibu klien banyak bertanya
mengenai kondisi anaknya Kurangnya informasi Kurang pengetahuan Kurang Pengetahuan
2. Diagnosa Keperawatan
a) Kekurangan volume cairan/ elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidakcukupan pemasukan ditandai dengan klien merasa haus, membrane mukosa kering, Frekuensi nadi 78x/menit, klien tampak lemah, kulit bekas luka bakar tampak basah/ banyak mengeluarkan cairan, kadar elektrolit menurun Na=131 mEq/L, K= 3,3 mEq/L, Cl= 99 mEq/L
b) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam) ditandai dengan terdapat luka bakar pada kedua ekstermitas superior, dada dan perut dengan luas 16% yang tampak basah dan yang dirawat dengan balutan.
c) Hambatan mobilitas ditempat tidur berhubungan dengan penurunan kekuatan dan masa otot ditandai dengan klien mengalami keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus, dan keterbatasan rentang pergerakan serta klien bedrest.
d) Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan kerusakan
kulit/jaringan; ditandai dengan wajah klien tampak meringis, Skala nyeri 4, adanya gerakan menghindari nyeri, TTV; TD=110/70mmHg, HR=78x/menit, RR= 21x/menit, T=36, 5 C
e) Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatic,penekanan respons
inflamasi ditandai dengan pertahanan tubuh yang tidak adekuat (kulit terluka), pada ekstermitas superior, dada dan perut terlihat luka bakar yang masih basah, dan dirawat dengan balutan, adanya prosedur invasive, hasil pemeriksaan lab leukosit 8,82 x 103/mm3 , temperature 36,5
f) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diperoleh ditandai dengan klien banyak bertanya tentang kondisi anaknya dan tidak mengetahui tentang perawatan luka bakar.
3. Intervensi Keperawatan Diagnosa
Keperawatan Implementasi Keperawatan Kekurangan Volume
Cairan dan Elektrolit Berhubungan dengan: Kehilangan volume cairan aktif Konsumsi alkohol yang berlebihan secara terus menerus
Kegagalan mekanisme pengaturan (seperti dalam diabetes insipidus, hiperaldosteronisme ) Pemasukan cairan yang tidak adekuat sekunder
terhadap_________ __
Subyektif Haus
Memantau cairan input/output pasien
Menghitung keseimbangan cairan klien
Memonitor warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan
Mengobservasi kondisi pasien terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (Mis, diare, drainase luka)
Memonitor perdarahan yang terjadi pada klien, bila ada
Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, keadekuatan nadi, tekanan darah ortostatik
Memonitor hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan (misalnya: hematokrit, BUN, albumin, protein total, osmolalitas serum, dan kadar gravitasi spesifik dari urin)
Menimbang berat badan dan monitor kemajuannya
Mengitung atau timbang pembalut
Mempertahankan keakuratan catatan pemasukan dan pengeluaran
Membersihkan mulut secara teratur
Memposisikan dalam trendelenburg atau tinggikan kaki pasien bila, hipotensi, jika tidak
Obyektif Perubahan dalam status mental Penurunan tekanan darah Penurunan volume/tekanan nadi Penurunan turgor kulit/lidah Penurunan keluaran urin Penurunan pengisian vena Kulit/membran mukosa kering Hematokrit meningkat Suhu tubuh meningkat Frekuensi nadi meningkat Konsentrasi urin meningkat Kehilangan berat badan yang tiba-tiba (kecuali dalam lapisan ketiga) Lemah Tujuan/Kriteria Hasil Terdapatnya keseimbangan elektrolit dan asam basa
Vital sign klien dalam batas normal
Turgor kulit < 2 detik
Hasil pemeriksaan laboratorium klien dalam batas normal
Kulit dan membran mukosa lembab
kontraindikasi.
Meningkatkan pemasukan oral
Mengajarkan pasien untuk menginformasikan perawat bila haus
Pendidikan untuk pasien/keluarga:
Melaporkan dan catat pengeluaran kurang dari……….ml.
Aktifitas kolaboratif
Melaporkan dan catat pengeluaran lebih dari…………ml.
Melaporkan abnormalitas elektrolit, bila terjadi
Mengatur ketersediaan produk darah untuk transfusi, bila perlu.
Memberikan ketentuan penggantian nasogastrik berdasarkan keluaran, sesuai kebutuhan.
Kerusakan integritas kulit Berhubungan dengan Faktor eksternal Zat kimia Kelembapan Hipotermi Hipertermi Imobilisasi fisik Radiasi Perubahan sirkulasi Faktor internal Perubahan Turgor kulit Perubahan Status cairan Perubahan Status metabolic Perubahan Status nutrisi Perubahan Sensasi Deficit kekebalan tubuh Ditandai dengan Data Objektif Gangguan pada permukaan kulit Kerusakan pada lapisan kulit
Invasi dari struktur tubuh
Tujuan/Kriteria Hasil
Menunjukkan tanda penyembuhan luka dan pertumbuhan jaringan kulit yang baru, meliputi :
kulit tampak lembab,
Mengkaji ukuran, warna, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka
Melakukan perawatan luka
Mengajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan gejala infeksi, cara untuk mempertahankan luka insisi tetap kering ketika mandi dan mengurangi stres luka insisi
Memberikan informasi kepada keluarga tentang tanda kerusakan kulit
Mengajarkan pasien tentang prosedur perawatan luka
Mengkonsultasikan pada dokter tentang implementasi tentang pemberian makanan dan nutrisi secara enteral dan palenteral
Merujuk ke perawat terapi enterostoma untuk mendapatkan bantuan dalam pengkajian,
penentuan tingkatan, dan dokumentasi perawatan luka
Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :
Mengatur posisi pasien secara sering
Mempertahankan jaringan sekitar terbebas dari drainase dan kelembaban yang
berlebihan
Melindungi pasien dari kontaminasi fekal atau urin
Melindungi pasien dari luka lain
Membersikan dan membalut insisi dengan prinsip steril
membran mukosa tampak merah
jaringan di sekitar luka tampak kering dan tidak nekrotik. Hambatan Mobilitas Di Tempat Tidur Berhubungan dengan Kerusakan Neuromuskular Paralisis Kelemahan Parestesia Kerusakan Saraf Motorik Atas Gangguan Persepsi Gangguan Kognitif Paralisis Lemah Paralisis Spastik Ditandai dengan Data Objektif Kemampuan gangguan yang dilakukan sebagai berikut: Bergerak dari telentang ke duduk selonjor atau dari duduk selonjor ke telentang
Bergerak dari telentang ke tiarap atau dari tiarap ke telentang
Bergerak dari telentang ke duduk atau duduk ke telentang
Berbalik dari sisi ke sisi
Bergerak cepatatau reposisi diri di
Memantau tingkat mobilitas pasien secara terus-menerus
Mengukur kekuatan otot dan mobilitas sendi (rentang pergerakan)
Melatih rentang pergerakan aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot
Melatih teknik membalik dan memperbaiki kesejajaran tubuh
Menyediakan alat bantu
Memberikan manajemen nyeri seperti tarik napas dalam, relaksasi, dan distraksi.
Bekerjasama dengan ahli terapi fisik/okupasi sebagai sumber dalam rencana perkembangan untuk mempertahankan/menigkatkan mobilitas di tempat tidur
tempat tidur Tujuan/Kriteria Hasil Ansietas berkurang Klien dapat mengontrol kecemasan Klien dapat menahan diri dari perilaku yang mencederai diri sendiri Klien dapat berinteraksi dengan baik Nyeri Berhubungan dengan Agen-agen yang menyebabkan cedera, misalnya: Biologis Kimia Fisik Patologis Ditandai dengan Mengungkapkan secara verbal Data Subjektif Melaporkan dengan isyarat Gerakan menghindar nyeri Data Objektif Posisi menghindari nyeri Perubahan autonomik dari tonus otot. Perubahan nafsu makan
Menilai nyeri yang komprehensif meliputi: lokasi, keparahan/skala nyeri (0-10), dan faktor presipitasinya.
Mengobservasi isyarat ketidaknyamanan nonverbal, khususnya pada pasien yang tidak mampu mengatasinya secara komprehensif.
Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman bagi pasien
Memantau nyeri sebelum dan sesudah pemberian analgesik, dan kemungkinan efek sampingnya.
Mengajarkan pada pasien teknik manajemen nyeri (tarik napas dalam, massase, relaksasi, distraksi)
Pendidikan Kesehatan
Memberikan informasi pada pasien/keluarga mengenai efek samping obat, kemungkinan interaksi obat, tatacara/aturan minum obat terhadap pembatasan aktivitas fisik, dan pembatasan aktivitas fisik).
Menghimbau kepada paisen/keluarga untuk menginformasikan perawat jika penanganan nyeri tidak dapat dicapai.
Mengelola nyeri pasacoperasi awal dengan
pemberian opiat yang terjadwal (misalnya, setiap 4 jam atau 36 jam) atau PCA.
Perilaku distraksi Perilaku ekspresif Wajah topeng (nyeri) Perilaku menjaga Fokus menyempit
Berfokus pada diri sendiri
Gangguan tidur Tujuan/Kriteria Hasil
Perasaan senang secara fisik dan psikologis Terdapat perilaku untuk mengendalikan nyeri Adanya pelaporan mengenai dampak buruk dari nyeri.
Adanya laporan penurunan jumlah dan tingkat nyeri dari skala _____ menjadi skala _____
Memberikan terapi analgesik, sesuai indikasi
Ketorolac
Tramadol
Lain-lain __________
Melaporkan kepada dokter jika tindakan pengatasan tehadap nyeri tidak berhasil.
Risiko Infeksi Faktor Risiko Penyakit kronis
Imunosupresi
Imunitas yang tidak adekuat
Pertahanan tubuh yang tidak adekuat (kulit terluka, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan pH pada sekresi, dan peristaltis yang
Membantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi faktor lingkungan mereka, gaya hidup, dan praktik kesehatan yang meningkatkan risiko infeksi
Melindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan perawat yang sama untuk setiap pasien infeksi dan memisahkan pasien infeksi dalam kamar yang berbeda.
Membersihkan lingkungan dengan benar setelah dipergunakan pasien
Mempertahankan teknik isolasi, bila diperlukan
Menerapkan kewaspadaan universal
Membatasi jumlah pengunjung bila diperlukan
Menjelaskan kepada pasien/keluarga
mengapa sakit dan pengobatan meningkatkan risiko terhadap infeksi
berubah)
Pertahanan lapis kedua yang tidak memadai (hemoglobin turun, leukopenia, dan respon inflamasi tersupresi) Pengetahuan yang kurang untuk menghindari pajanan patogen Prosedur invasif Malnutrisi Agens farmasi Ruptur membran amniotik Kerusakan jaringan dan peningkatan pajanan terhadap lingkungan Trauma Tujuan/Kriteria Hasil
Status imun klien dalam batas normal
Klien dan keluarga paham megenai pencegahan dan pengendalian infeksi
Klien dan keluarga paham mengenai tanda-tanda infeksi
Klien dan keluarga melakukan tindakan pengendalian infeksi
Klien dan keluarga melaporkan pada tim medis apabila dijumpai tanda-tanda infeksi
Menganjurkan klien/keluarga untuk menjaga hygine pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi
Mengajarkan metode aman penanganan
makan/ penyiapan/ penyimpanan
Mengajarkan pasien teknik mencuci tangan yang benar
Mengajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruangan pasien
Mengajarkan kepada pasien dan keluarga tanda/gejala infeksi dan kapan harus melapor ke pusat kesehatan
Pengendalian infeksi : berikan terapi antibiotik bila diperlukan
Mengobservasi keakuratan umpan balik untuk memastikan bahwa pasien memahami penanganan KurangPengetahuan
Berhubungan dengan: Pembatasan secara kognitif Salah dalam memahami
informasi yang ada
Kurangnya kemampuan mengingat kembali Kurangnya pemahaman terhadap sumber-sumber informasi Batasan karakteristik Subjektif Mengungkapkan masalahnya secara verbal Objektif Tidak mengikuti instruksi yang diberikan secara akurat
Tidak tepat atau berlebihannya perilaku (sebagai contoh, histeris, bermusuhan , agitasi, dan apatis) Tujuan/Kriteria Hasil
Klien mengetahui tentang penyakit yang dialaminya
yang dianjurkan dan informasi yang relevan lainnya
Menentukan kebutuhan pengajaran pasien
Melakukan penilaian tingkat pengetahuan pasien dan pahami isinya (misalnya, pengetahuan atau prosedur/penanganan yang dianjurkan)
Memberikan informasi dari sumber-sumber komunitas yang dapat menolong pasien dalam mempertahankan program penanganannya Aktivitas Kolaboratif
Merencanakan penyesuaian dalam penanganan bersama pasien dan dokter untuk memfasilitasi kemampuan pasien mengikuti penanganan yang dianjurkan
Memberikan pengajaran sesuai denagn tingkat pemahaman pasien, mengulangi informasi bila diperlukan
Pendidikan Kesehatan
Menyediakan waktu bagi pasien untuk menanyakan beberapa pertanyaan dan mendiskusikan permasalahannya
Mendokumentasikan isi pembicaraan pada catatan medis, bahan tertulis yang diberikan, dan
pemahaman pasien tentang informasi atau perilaku pasien yang menunjukkan belajar
Catatan Perkembangan H-1
Hari/ Tgl Dx Kep Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Selasa 26 Juni 2012 Dx1 09.00 WIB 09.20 WIB
− Memonitor warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan
− Mengobservasi kondisi pasien terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (Mis, diare, drainase luka)
− Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, keadekuatan nadi, tekanan darah ortostatik
− Meningkatkan pemasukan oral
S: klien mengatakan bahwa masih sering merasa haus
O :
- Kulit/membran mukosa masih tampak kering - Output 1600ml/24jam - Frekuensi nadi 78 x/i
- klien masih tampak
lemah
- luka bakar masih
tampak basah
- urine klien berwarna kuning pekat.
- Kadar elektrolit
menurun
- Hematokrit menurun A : Masalah teratasi sebagian “ ttv batas normal”
- Hitung keseimbangan cairan
- Pantau input dan output cairan
- Monitor status hidrasi
Selasa 26 Juni 2012
Dx 3 11.10
WIB
− Mengkaji tingkat mobilitas klien
− Mengkaji kekuatan otot dan mobilitas sendi (rentang pergerakan)
− Memberi penguatan positif selama aktivitas Seperti pujian
S: klien mengatakan belum
mampu melakukan mobilisasi secara aktif
O:
- Klien bedres total
- Klien terlihat takut
menggerakkan tubuhnya
- Kekuatan otot
ekstermitas superior 4 A: masalah belum teratasi
P:intervensi dilanjutkan -kaji perubahan kekuatan otot dan sendi klien
- Ajarkan mika/miki
- Tinggikan posisi kaki
26 Juni 2012
WIB
10.00 WIB
- Mengukur tekanan darah
- Mengobservasi keadaan klien, klien tampak gelisah
- Mengajarkan klien teknik manajemen nyeri yaitu tarik nafas dalam
masih merasakan nyeri terutama dibagian perut
O:
− klien tampak meringis
− Adanya gerakan menghindari nyeri − TD: 110/70 mmhg − RR: 20x/i − HR: 77x/i − Skala nyeri: 4
A: masalah mulai teratasi P: intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi dalam
pemberian analgesik - Memantau vital sign Selasa
26 Juni 2012
Dx 5 12.20 − Melindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan perawat yang sama untuk setiap pasien infeksi dan memisahkan pasien infeksi dalam kamar yang berbeda.
− Membatasi jumlah pengunjung
− Menganjurkan klien/keluarga untuk menjaga hygine pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi
− Mengajarkan pasien dan keluarga teknik mencuci tangan yang benar
− Mengajarkan kepada pengunjung untuk mencuci
S: - O :
- keluarga mengerti
cara cuci tangan yang benar
- masih terdapat luka
yang basah pada ekstermitas superior dan perut.
mengerti cara mencuci tangan yang benar”
P : Intervensi dilanjutkan - Melakukan perawatan
luka dengan teknik steril
- Ingatkan keluarga/
pengunjung untuk selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
Catatan Perkembangan H-2
Hari/ Tgl Dx Kep Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Kamis, 28 Juni 2012 Dx1 09.00 WIB 09.20 WIB
- Memantau cairan input/output pasien - Memonitor warna, jumlah dan frekuensi
kehilangan cairan
- Mengobservasi kondisi pasien terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (Mis, diare, drainase luka)
- Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, keadekuatan nadi, tekanan darah ortostatik
- Memonitor hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan (misalnya: hematokrit, albumin, dan elektrolit) - Menganjurkan pasien banyak minum
S: klien mengatakan bahwa masih sering merasa haus
O :
- Kulit/membran mukosa masih tampak kering
- Input ± 1500cc dan
Output 1600ml/24jam
- urine klien berwarna
kuning pekat
- klien masih tampak
lemah
- luka bakar masih
tampak basah
- Frekuensi nadi 82 x/i - Kadar elektrolit mulai
meningkat Na: 131 mEq/L
Cl: 102mEq/L
- Hematokrit meningkat 30,10%
- Albumin 2,4 g/dL
A : Masalah teratasi sebagian “ ttv batas normal, kadar elektrolit meningkat, hematokrit meningkat” P : Intervensi dilanjutkan
- Hitung keseimbangan
cairan
- Pantau input dan output cairan
- Monitor status hidrasi
Kamis, 28 Juni 2012
Dx 2 11.30 - Mengkaji ukuran, warna, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka
- Mengajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan gejala infeksi, cara untuk mempertahankan luka insisi tetap kering ketika mandi dan mengurangi stres luka insisi
- Mengajarkan pasien/ keluarga tentang prosedur perawatan luka
- Merujuk ke perawat terapi enterostoma untuk
S : - O :
- luka pada ekstermitas superior dextra terbalut verband dari legan atas hingga ujung tangan, sedangkan pada ekstermitas superior sinistra terdapat luka
perawatan luka
- Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :
- Mengatur posisi pasien secara sering - Mempertahankan jaringan sekitar
terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan
tangan.
- Luka pada perut dan abdomen juga terbalut verband
A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan - Mengkaji luka - Pasien dijadwalkan debridement ketiga tanggal 30 Juni 2012 Kamis, 28 Juni 2012 Dx 3 12.10 WIB
- Mengkaji kemampuan mobilitas klien
- Mengkaji kekuatan otot dan mobilitas sendi (rentang pergerakan)
- Mengajarkan klien tentang mobilisasi
- Membantu klien untuk melakukan
gerakan-gerakan untuk kekuatan otot
- Memberi penguatan positif selama aktivitas Seperti pujian
- Menganjurkan klien untuk melakukan mika/miki
S: klien mengatakan belum
mampu melakukan mobilisasi secara aktif terutama pada ekstermitas superior dextra O: - Klien dapat menggerakkan ekstermitas superior sinistra
- Klien bedres total - Ekstermitas superior
dextra belum dapat digerakkan.
”ekstermitas superior sinistra dapat digerakkan”
P: intervensi dilanjutkan
- kaji perubahan
kekuatan otot dan sendi klien
- Ajarkan mika/miki
- Anjurkan klien
menggerakkan
ekstermitas atas sesuai toleransi Kamis, 28 Juni 2012 Dx4 09.30 WIB 10.00 WIB 13.00 WIB
- Mengkaji skala nyeri klien (skala nyeri tidak ada)
- Mengobservasi keadaan klien, klien tampak tenang
- Menganjurkan klien untuk menarik nafas dalam apabila saat nyeri datang
- Mengkolaborasikan dalam pemberian antibiotik sesuai indikasi dokter seperti: ketorolac 1 Amp/8jam
- Mengukur vital sign
S: Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada tangannya.
O:
- klien tampak mulai tenang
- TD: 120/70 mmhg - RR: 22x/i
- HR: 82x/i - Skala nyeri: 3 A: masalah mulai teratasi Nyeri mulai berkurang P: intervensi dilanjutkan
Kamis, 28 Juni 2012
Dx 5 12.20 − Melindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan perawat yang sama untuk setiap pasien infeksi dan memisahkan pasien infeksi dalam kamar yang berbeda.
− Membatasi jumlah pengunjung
− Menganjurkan klien/keluarga untuk menjaga hygine pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi
− Menganjurkan pasien dan keluarga teknik mencuci tangan yang benar
− Mengajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruangan pasien
S: - O :
- Keluarga/pengunjung
melakukan cuci tangan yang benar sebelum dan sesudah berkunjung
- masih terdapat luka
yang basah pada ekstermitas superior dan perut.
A : Masalah teratasi sebagian. “keluarga/ pengunjung mengerti cara
mencuci tangan yang benar” P : Intervensi dilanjutkan
- Melakukan perawatan luka dengan teknik steril
- Ingatkan keluarga/
pengunjung untuk selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
Hari/ Tgl Dx Kep Jam Implementasi Evaluasi Paraf Jumat, 29 Juni 2012 Dx1 09.00 WIB 09.20 WIB
- Memantau cairan input/output pasien - Memonitor warna, jumlah dan frekuensi
kehilangan cairan
- Mengobservasi kondisi pasien terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (Mis, diare, drainase luka)
- Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, keadekuatan nadi, tekanan darah ortostatik
- Memonitor hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan (misalnya: hematokrit, albumin, dan elektrolit) - Menganjurkan pasien banyak minum
S: klien mengatakan ia sudah banyak minum O :
- Kulit/membran mukosa masih tampak lembab
- Input ± 1600cc dan
Output 1500ml/24jam
- urine klien berwarna
kuning.
- klien masih tampak
lemah
- luka bakar masih
tampak basah
- Frekuensi nadi 80 x/i
- Belum ada hasil lab
yang baru.
A : Masalah teratasi sebagian “ ttv batas normal, kadar elektrolit meningkat, hematokrit meningkat” P : Intervensi dilanjutkan
- Pantau input dan output cairan
- Monitor status hidrasi
Jumat, 29 Juni 2012
Dx 2 11.00 - Mengkaji ukuran, warna, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka
- Mengajarkan perawatan luka insisi pembedahan, termasuk tanda dan gejala infeksi, cara untuk mempertahankan luka insisi tetap kering ketika mandi dan mengurangi stres luka insisi
- Mengajarkan pasien/ keluarga tentang prosedur perawatan luka
- Melakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat dilakukan meliputi :
- Mengatur posisi pasien secara sering - Mempertahankan jaringan sekitar
terbebas dari drainase dan kelembaban yang berlebihan
S : - O :
- luka pada ekstermitas superior dextra terbalut verband dari legan atas hingga ujung tangan, sedangkan pada ekstermitas superior sinistra terdapat luka yang terbalut verband dari siku hungga jari tangan.
- Luka pada perut dan abdomen juga terbalut verband
- Verband pada luka bakar terlihat basah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
tanggal 30 Juni 2012 Jumat, 29 Juni 2012 Dx 3 12.10 WIB
- Mengkaji tingkat kemampuan mobilitas klien - Mengkaji kekuatan otot dan mobilitas sendi - Menganjurkan klien menggerakkan tangannya
sesuai toleransi
- Memberi penguatan positif selama aktivitas Seperti pujian
- Menganjurkan klien untuk melakukan mika/miki
S: klien mengatakan belum
mampu melakukan mobilisasi secara aktif terutama pada ekstermitas superior dextra O: - Klien dapat menggerakkan ekstermitas superior sinistra dengan kekuatan otot 5.
- Klien masih takut
untuk menggerakkan ekstermitas superior dextra.
A: masalah teratasi sebagian Klien dapat menggerakkan ekstermitas superior sinistra
P: intervensi dilanjutkan
- kaji perubahan
kekuatan otot dan sendi klien
- Ajarkan mika/miki
toleransi Jumat, 29 Juni 2012 Dx4 09.30 WIB 10.00 WIB 13.00 WIB
- Mengkaji skala nyeri klien (skala nyeri tidak ada)
- Mengobservasi keadaan klien, klien tampak