IV. HASIL DAN PEMBAHASAN
4.5 Uji Patogenisitas SGB
Infeksi Streptokokus Grup B dapat dibedakan menjadi dua bentuk yaitu infeksi dengan onset dini (early-onset) dan infeksi dengan onset lambat (late- onset). Pada manusia, infeksi early-onset terjadi pada usia < 7 hari, umumnya terjadi pada hari pertama kelahiran sedangkan infeksi late-onset terjadi 1 minggu hingga 2-3 bulan setelah kelahiran. Infeksi pada mencit yang berusia 0-48 jam dapat menjadi simulasi infeksi early-onset pada manusia (Rodewald et al. 1992). Menurut Schuchat (1996), 80% Infeksi SGB terjadi dalam bentuk early-onset dan 6% dari infeksi tersebut menyebabkan kematian. Pada penelitian ini kematian akibat infeksi early-onset lebih banyak terjadi dibandingkan dengan late-onset (Tabel 8). Infeksi early-onset akibat SGB menjadi penyebab utama kematian pada
bayi baru lahir dan lebih dari 6000 kasus infeksi ini terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya (Benitz et al 1999).
Tabel 8. Hasil uji patogenisitas SGB isolat dari penderita komplikasi obstetri pada mencit neonatal
Jumlah Kematian/Jumlah Perlakuan Kelompok Perlakuan Infeksi Early- onset Infeksi Late- onset Survive SV-1 4/5 0/5 1/5 SV-2 0/5 0/5 5/5 SR-6 0/5 2/5 3/5 SR-7 5/5 0/5 0/5 SV-14 4/5 0/5 1/5 SV-17 3/5 0/5 2/5 SR-21 3/5 0/5 2/5 SR-22 4/5 1/5 0/5 SV-24 2/5 1/5 2/5 SR-30 0/5 1/5 4/5 Kontrol 0/5 0/5 5/5
Dari tabel 8 di atas terlihat bahwa isolat SR-7 dapat menimbulkan kematian mencit neonatal 100% dalam bentuk infeksi early-onset. Sebaliknya isolat SV-2 tidak menimbulkan kematian pada mencit neonatal baik dalam bentuk early-onset maupun late-onset, demikian pula dengan kelompok kontrol. Hasil ini menunjukkan bahwa isolat SR-7 adalah isolat yang paling patogenik sedangkan SV-2 adalah sebaliknya. Dari hasil penentuan serotipe didapat bahwa isolat SR-7 adalah isolat dengan serotipe VI sedangkan isolat SV-2 adalah serotipe III. Di Amerika Serikat SGB serotipe III adalah serotipe yang paling sering terisolasi dari infeksi late-onset (Lin et al. 1998).
Kematian mencit pada selang waktu 0-48 jam diakibatkan oleh infeksi early-onset. Mencit yang mengalami kematian menunjukkan gejala klinis seperti kurang nafsu minum, lemah, pucat, terjadi penggembungan di bagian perut yang disertai perut berwarna hitam (Gambar 10). Hal ini diduga disebabkan oleh septikemia. Septikemia merupakan suatu kondisi sepsis berat dengan adanya agen penginfeksi di dalam darah yang dikonfirmasi dengan kultur (Young 1995). Kasus infeksi SGB early-onset yang sering dijumpai ialah pneumonia (35-55%) dan septikemia (25-40%), sedangkan meningitis jarang terjadi (4-6%). Kasus
meningitis lebih sering dijumpai pada infeksi SGB late-onset (Tumbaga dan Philip 2003).
Infeksi SGB pada fetus terjadi akibat adanya inokulasi bakteri SGB dalam cairan amnion menuju jalur asenden sehingga bakteri masuk dalam kantong amnion dan menimbulkan aspirasi in utero atau melalui aspirasi cairan vagina pada saat melewati jalan lahir. Hal ini mengawali terjadinya pneumonia, bakteri masuk dalam sel epitel dan sel endotel paru fetus. Tahap berikutnya bakteri masuk dalam aliran darah dan menghasilkan infeksi sistemik (Rubens et al. 1992; Tamura et al. 1994).
Gambar 10. Mencit neonatal yang mengalami kematian akibat septikemia. Mencit neoanatal yang diinfeksi isolat SR7.
Gambar 11. Mencit neonatal yang sehat
Kematian yang terjadi setelah 48 jam dikategorikan sebagai infeksi late- onset. Pada penelitian ini infeksi late-onset ditandai dengan gejala klinis yang
hampir sama dengan infeksi early-onset, yaitu kurang nafsu minum, lemah dan pucat. Namun dari 5 ekor mencit neonatus yang mengalami infeksi late-onset dijumpai 1 ekor hewan yang mengalami kekerdilan yang akhirnya mengalami kematian (Gambar 12). Hal ini diduga disebabkan oleh adanya infeksi meningeal yang mengakibatkan meningitis, akibatnya suplai darah dan oksigen ke otak menjadi berkurang sehingga menimbulkan hambatan pertumbuhan dan terjadi kekerdilan. Dari Tabel 8 dapat dilihat bahwa infeksi late-onset paling banyak disebabkan oleh isolat SR-6 (40%), dimana dari penentuan serotipe isolat SR-6 adalah SGB serotipe VIII. Streptokokus grup B serotipe VIII adalah serotipe yang paling banyak dijumpai pada wanita hamil sehat di Jepang (Lachenauer et al. 1999).
Gambar 12. Perbandingan mencit yang mengalami kekerdilan (D) dengan mencit normal (A, B, dan C) pada usia yang sama (10 hari) Meningitis disebabkan karena adanya invasi bakteri ke dalam sel endotelial mikrovaskular otak (brain microvascular endothelial cells/BMEC) yaitu suatu lapisan sel tunggal yang mendasari sawar darah otak (blood-brain barrier). Hal ini dibuktikannya dengan menemukan SGB intraseluler dalam vakuola yang terikat membran setelah melakukan uji in vitro dengan menginkubasi bakteri pada sel monolayer BMEC manusia. Invasi SGB ke dalam BMEC mungkin merupakan step awal dalam patogenesis meningitis sehingga bakteri masuk ke dalam sistem saraf pusat (CNS) baik dengan cara transcytosis atau dengan injuri dan disrupsi endotel sawar darah otak. Streptokokus Grup B strain tipe III COH1 (wild-type
strain) kurang efisien dalam menginvasi sel BMEC dibanding strain COH1-13 yang merupakan isogenic transposon mutant dari COH1 yang mengalami defisiensi produksi kapsul polisakarida. Hal ini mengindikasikan bahwa kapsul polisakarida SGB mengurangi kemampuan invasi bakteri dalam sel BMEC (Nizet et al.1997). Gibson et al. (1993) juga membuktikan bahwa kapsul polisakarida tipe III dari SGB mengurangi kemampuan invasi bakteri dalam sel HUVE (human umbilical vein endothelial). Sementara itu Tamura et al. (1994) juga membuktikan bahwa sifat adhesi COH 1-13 sedikit lebih tinggi dibandingkan COH1. Dengan demikian kapsul polisakarida tidak begitu penting dalam proses adhesi pada sel epitel. Hal ini mungkin disebabkan karena berkurangnya interaksi antara reseptor adhesin dengan kapsul polisakarida atau penurunan interaksi antara residu asam sialat kapsul dengan permukaan sel epitel. Namun walaupun COH1-13 memperlihatkan peningkatan adhesi dan invasi pada sel epitel, strain tersebut juga memperlihatkan adanya penurunan virulensi. Hal ini mengindikasikan bahwa ada step lain dalam patogenesis penyakit SGB dimana kapsul memegang peran penting dalam virulensi.
Reisolasi SGB dari Darah.
Bakteri SGB dapat diisolasi kembali dalam darah setelah empat jam inokulasi secara intraperitoneal pada mencit neonatus. Sebaliknya pada kelompok kontrol, bakteri SGB tidak terisolasi. Kultur darah dilakukan untuk mendiagnosa adanya septikemia pada hewan percobaan. Adanya SGB dalam darah 4 jam setelah infeksi menunjukkan SGB mampu menyebar di dalam tubuh secara cepat. Berdasarkan uji histopatologi, sejumlah bakteri SGB dapat ditemukan di otak, otot dan sejumlah organ (Rodewald et al. 1992), serta dalam vakuola pembuluh darah (Nizet et al. 1997).
Adanya SGB pada jaringan disebabkan kemampuan SGB menginvasi pembuluh darah. Streptokokus Grup B dapat memasuki pembuluh darah mikro pada sel endotel otak. Invasi bakteri SGB dalam sel BMEC dibuktikan oleh adanya injuri sel, sitotoksisitas ini dikaitkan dengan produksi β-hemolisin bakteri yang dapat melisiskan sel darah merah, akibatnya SGB mampu menyerang sistem saraf pusat (Nizet et al. 1997).
4.6 Uji Sensitivitas Antibiotika
Hasil uji sensitivitas SGB isolat dari penderita komplikasi obstetri terhadap beberapa jenis antibiotika dengan metode difusi cakram Kirby Bauer (Gambar 13) menunjukkan bahwa semua isolat SGB yang di uji masih sensitif terhadap penisilin dan ampisilin. Sebaliknya semua isolat yang diuji telah resisten terhadap gentamisin, 90% isolat telah resisten terhadap tetrasiklin dan tidak ada isolat yang sensitif terhadap basitrasin (Tabel 9). Diameter zona interpretasi dirujuk berdasarkan NCCLS vol. 17 no. 1 tahun 1997.
Tabel 9. Hasil uji kepekaan isolat terhadap berbagai antibiotika Sebaran Kepekaan Isolat terhadap Antibiotika
(%) Jenis Antibiotika
Peka Intermediate Resisten
Ampicilin (10 µg) 100 0 0 Penicillin (10 IU) 100 0 0 Chloramphenicol (30 µg) 20 20 60 Tetracycline 30 µg) 10 0 90 Erythromysin (15 µg) 40 0 60 Vancomysin (30 µg) 60 - 40 Bacitrasin (10 IU) 0 30 70 Gentamisin (10 µg) 0 0 100
Wibawan et al. (1991) melaporkan bakteri SGB 100% sensitif terhadap penisilin, sedangkan terhadap basitrasin (10 IU), cefoxitin, klindamisin, eritromisin dan tetrasiklin telah resisten masing-masing sebanyak 52%, 21%, 38%, 3% dan 65%. Pada penelitian tersebut juga didapatkan bahwa bakteri ini telah resisten 100% terhadap gentamisin. Semua strain yang memperlihatkan resistensi terhadap eritromisin ternyata juga resisten terhadap klindamisin. Trivalle et al. (1998) melaporkan 100% isolat SGB asal penderita bakteremia sensitif terhadap penisilin G dan ampisilin. Andrews et al. (2000) juga melaporkan 100% isolat SGB yang diperoleh dari darah di area geografi yang luas di Amerika Serikat masih sensitif terhadap penisilin. Sementara itu Rafael et al (2005) melaporkan 100% isolat SGB baik yang diisolasi dari sapi maupun dari manusia telah resisten terhadap tetrasiklin.
Gambar 13. Hasil uji sensitivitas antibiotika dengan metode difusi cakram Kirby Bauer
Peningkatan resistensi terhadap eritromisin dan klindamisin telah dilaporkan oleh Fluegge et al. (2004). Betriu et al. (2003) juga melaporkan strain SGB resisten eritromisin dan klindamisin meningkat masing-masing dari 4.2% dan 0.8% pada tahun 1993 menjadi 17.4% dan 12.1% pada tahun 2001. Andrews et al. 2000 melaporkan strain SGB resisten eritromisin dan klindamisin yang dijumpai di Amerika Serikat dan Kanada umumnya adalah strain serotipe V, sedangkan Young et al (2004) melaporkan serotipe terbanyak berkaitan dengan SGB resisten eritromisin adalah serotipe V 43.6% dan serotipe III 42.3%.
Keberhasilan pemberian IAP sangat ditentukan oleh waktu pemberian. Pemberian ampisilin 1 jam sebelum melahirkan akan memberi resiko transmisi SGB pada bayi sebesar 46%, pemberian 1-2 jam sebelum melahirkan memberi resiko 29%, pemberian 2-4 jam memberi resiko 2,9% sedangkan pemberian lebih dari 4 jam sebelum melahirkan hanya memberi resiko 1,2 % (Tumbaga dan Philip 2003).
Dari CDC web site (2002) dikatakan bahwa pasien-pasien yang alergi terhadap penisilin, dapat dianjurkan untuk diberikan antibiotika golongan cefalosporin yaitu cefazolin. Namun pasien-pasien yang alergi berat terhadap penisilin biasanya juga alergi terhadap cefalosporin, untuk pasien-pasien tersebut dianjurkan pemberian antibiotika golongan mikrolide yaitu eritromisin atau
klindamisin. Bila kedua antibiotika tersebut telah mengalami resistensi maka dapat diberikan vankomisin.
Walaupun dapat mencegah penyakit SGB neonatal, kemopfilaksis intrapartum tidak dapat digunakan secara luas. Demam intrapartum maternal adalah faktor resiko yang paling sering dikaitkan dengan kegagalan kemoprofilaksis (Vellapi et al. 2003). Sulitnya dalam mengimplementasikan skrining terhadap kolonisasi SGB pada kehamilan juga merupakan faktor lain dari kegagalan penggunaan kemoprofilaksis.