Dengan hormat,
Dalam rangka memenuhi persyaratan untuk menyelesaikan pendidikan sarjana di Fakultas Psikologi Universitas Sumatera Utara, saya bermaksud mengadakan penelitian mengenai remaja. Untuk itu saya membutuhkan sejumlah data yang hanya akan dapat saya peroleh dengan adanya kerjasama dari anda dalam mengisi skala ini.
Penelitian ini menggunakan 2 buah skala yang masing-masing berisi 39 dan 28 pernyataan. Dalam mengisi skala ini tidak ada jawaban yang salah. Setiap orang dapat memiliki jawaban yang berbeda, oleh karena itu pilihlah jawaban yang paling sesuai dengan diri anda dengan sejujur-jujurnya tanpa mendiskusikannya dengan orang lain. Semua jawaban anda akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergunakan untuk keperluan penelitian ini.
Bantuan anda dalam menjawab pertanyaan pada skala ini merupakan bantuan yang amat besar dan berarti bagi keberhasilan penelitian ini. Atas kerjasama anda saya mengucapkan banyak terima kasih.
Medan, Oktober 2009 Hormat saya
Raisa Andea : Hubungan Antara Body Image Dan Perilaku Diet Pada Remaja, 2010. Data Identitas
Nama/Inisial : ……….………
Usia : …………. tahun
Jenis Kelamin : L / P (lingkari yang sesuai)
Sekolah : ……… Kelas : ………….…
Skala 1
Berikut ini terdapat 29 pernyataan. Bacalah setiap pernyataan dan tentukanlah sikap saudara terhadap pernyataan tersebut dengan cara memberi tanda silang ( X ) pada salah satu pilihan jawaban antara STS, TS, N, S, dan SS. Alternatif jawaban yang tersedia terdiri dari 5 pilihan, yaitu:
STS : Sangat Tidak Sesuai TS : Tidak Sesuai N : Netral S : Sesuai SS : Sangat Sesuai Contoh: No. Pernyataan STS TS N S SS
1. Saya menyukai penampilan saya X
Isilah pernyataan yang sesuai dengan diri anda dan usahakan agar tidak ada suatu pernyataan pun yang terlewatkan.
Raisa Andea : Hubungan Antara Body Image Dan Perilaku Diet Pada Remaja, 2010.
No. Pernyataan STS TS N S SS
1. Saya sangat khawatir dengan apa yang orang lain pikirkan mengenai penampilan saya
2. Saya jarang merawat tubuh saya
3. Saya merasa khawatir akan menjadi gemuk
4. Menurut saya, penampilan saya tidak menarik
5. Saya tidak terlalu memperhatikan penampilan saya
6. Saya sangat menginginkan penurunan berat badan
7. Berat badan saya normal-normal saja 8. Saya berusaha mengurangi berat badan
dengan cara berdiet
9. Saya menggunakan pakaian yang sesuai dengan ukuran tubuh
10. Saya tidak perlu melakukan diet
11. Saya berada dalam kategori kelebihan berat badan
12. Saya membatasi porsi makan agar berat badan saya tidak naik
13. Tidak ada yang salah dengan penampilan saya
14. Saya menghindari makanan-makanan yang mengandung lemak
15. Berat badan yang bertambah tidak akan membuat saya khawatir
Raisa Andea : Hubungan Antara Body Image Dan Perilaku Diet Pada Remaja, 2010.
No. Pernyataan STS TS N S SS
16. Saya tidak terlalu mempermasalahkan berat badan saya
17. Saya tidak mau menghabiskan banyak uang demi penampilan saya
18. Saya tidak pernah mengeluhkan berat badan saya
19. Saya merasa percaya diri dengan penampilan fisik saya saat ini
20. Saya minum pil pelangsing untuk menurunkan berat badan
21. Saya khawatir apabila orang lain mengatakan bahwa saya kelebihan berat badan
22. Perubahan berat badan tidak penting bagi saya
23. Saya mencari kesibukan supaya tidak makan
24. Teman-teman tidak pernah mengeluhkan penampilan saya
25. Saya rela lapar untuk menurunkan berat badan
26. Saya merasa nyaman-nyaman saja walaupun berat badan saya bertambah
27. Saya takut jika berat badan saya bertambah
28. Tidak ada yang salah dengan berat badan saya
29. Usaha yang saya lakukan untuk menjaga berat badan adalah dengan melakukan diet
Raisa Andea : Hubungan Antara Body Image Dan Perilaku Diet Pada Remaja, 2010.
Berikut ini terdapat 8 pernyataan untuk mengetahui seberapa puas anda dengan kondisi fisik yang ada pada diri anda. Baca dan pahami setiap pernyataan, kemudian anda diharapkan memberi tanda silang ( X ) pada tempat yang menurut anda paling sesuai.
Contoh:
No. Pernyataan Jawaban
1. Rambut Tidak Puas __ __ __ X __ Puas
Semakin Anda merasa Puas, maka tempat yang anda beri tanda silang ( X ) akan semakin ke kanan, dan sebaliknya semakin anda merasa Tidak Puas, maka tempat yang anda beri tanda ( X ) akan semakin ke kiri.
Raisa Andea : Hubungan Antara Body Image Dan Perilaku Diet Pada Remaja, 2010.
No. Pernyataan Jawaban
30. Rambut Tidak Puas __ __ __ __ __ Puas
31. Tubuh bagian bawah
(mulai dari pinggul hingga kaki)
Tidak Puas __ __ __ __ __ Puas
32. Tubuh bagian tengah
(mulai dari pinggang hingga perut)
Tidak Puas __ __ __ __ __ Puas
33. Tubuh bagian atas
(mulai dari lengan hingga bahu)
Tidak Puas __ __ __ __ __ Puas
34. Tampilan otot Tidak Puas __ __ __ __ __ Puas
35. Berat badan Tidak Puas __ __ __ __ __ Puas
36. Tinggi badan Tidak Puas __ __ __ __ __ Puas
Raisa Andea : Hubungan Antara Body Image Dan Perilaku Diet Pada Remaja, 2010.
Berikut ini terdapat 2 pernyataan untuk mengetahui bagaimana anda mempersepsi dan mengkategorisasikan berat badan dan tinggi badan anda. Baca dan pahami setiap pernyataan, kemudian anda diharapkan memberi tanda silang ( X ) pada tempat yang menurut anda paling sesuai.
Contoh:
No. Pernyataan Jawaban
1. Saya merasa berat badan saya…..
Kekurangan __ __ __ X __ Kelebihan
Semakin Anda merasa kelebihan berat badan, maka tempat yang anda beri tanda silang ( X ) akan semakin ke kanan, dan sebaliknya semakin anda merasa kekurangan berat badan, maka tempat yang anda beri tanda ( X ) akan semakin ke kiri.
No. Pernyataan Jawaban
38. Saya merasa berat badan saya…..
Kekurangan __ __ __ __ __ Kelebihan
39. Saya merasa tinggi badan saya…..
Raisa Andea : Hubungan Antara Body Image Dan Perilaku Diet Pada Remaja, 2010. Skala 2
Berikut ini terdapat 28 pernyataan. Bacalah setiap pernyataan dan tentukanlah sikap saudara terhadap pernyataan tersebut dengan cara memberi tanda silang ( X ) pada salah satu pilihan jawaban antara TP, KD, SR, dan SL. Alternatif jawaban yang tersedia terdiri dari 4 pilihan, yaitu:
TP (Tidak Pernah) : bila perilaku dilakukan 0 – 1 hari per minggu KD (Kadang-kadang) : bila perilaku dilakukan 2 – 3 hari per minggu SR (Sering) : bila perilaku dilakukan 4 – 5 hari per minggu SL (Selalu) : bila perilaku dilakukan 6 – 7 hari per minggu
Contoh:
No. Pernyataan TP KD SR SL
1. Saya menyempatkan diri untuk berolahraga X
Isilah pernyataan yang sesuai dengan diri anda dan usahakan agar tidak ada suatu pernyataan pun yang terlewatkan.
Raisa Andea : Hubungan Antara Body Image Dan Perilaku Diet Pada Remaja, 2010.
No. Pernyataan TP KD SR SL
1. Saya mengganti makanan yang biasa saya konsumsi dengan makanan yang rendah kalori
2. Ketika ada waktu luang, saya menyempatkan untuk berolahraga ringan (seperti jogging, push-up, sit-up) 3. Saya makan makanan yang mengandung lemak 4. Saya membatasi porsi makanan yang akan dimakan 5. Saya mengkonsumsi makanan yang rendah kalori 6. Saya berpuasa dengan tujuan untuk mengurangi berat
badan
7. Saya sengaja melewatkan makan waktu sarapan 8. Saya menggunakan obat pelancar buang air besar
sehabis makan
9. Saya menggunakan obat penyerap air dalam tubuh (diuretic)
10. Saya menggunakan penahan nafsu makan
11. Saya mengkonsumsi pil diet yang dijual di pasaran 12. Saya memasukkan tangan ke dalam mulut agar
makanan yang telah dimakan keluar kembali 13. Saya tidak mengkonsumsi daging
14. Saya tidak makan makanan yang mengandung karbohidrat
15. Saya hanya mengkonsumsi satu jenis makanan saja dalam sehari
16. Saya mengganti minuman yang biasa saya konsumsi dengan minuman yang rendah kalori
17. Saya mengkonsumsi sayur-sayuran
18. Saya berusaha untuk mengurangi kalori dengan cara berolahraga
Raisa Andea : Hubungan Antara Body Image Dan Perilaku Diet Pada Remaja, 2010.
No. Pernyataan TP KD SR SL
19. Saya mengikuti olahraga di pusat kebugaran olahraga (gym, fitnes)
20. Saya mengkonsumsi makanan yang manis-manis 21. Saya mengatur porsi makan saya agar tidak terlalu
banyak
22. Saya mengganti konsumsi nasi menjadi roti 23. Saya mengkonsumsi minuman yang rendah kalori 24. Saya sengaja melewatkan makan waktu makan siang 25. Saya mengkonsumsi jamu-jamu untuk diet
26. Saya dengan sengaja memuntahkan makanan
27. Saya mengganti konsumsi daging menjadi makanan yang tidak mengandung lemak
28. Saya sengaja melewatkan makan waktu makan malam
Raisa Andea : Hubungan Antara Body Image Dan Perilaku Diet Pada Remaja, 2010.
