HIPOPOSPHATASIA DAN MANIFESTASINYA DI
RONGGA MULUT
SKRIPSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar sarjana kedokteran gigi
Oleh:
FIKA YUNIA ARIEF HSB
NIM : 030600055
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi
Medan, 9 Desember 2008
Pembimbing : Tanda tangan
Trelia Boel,drg.,M.Kes.,Sp.RKG
TIM PENGUJI SKRIPSI
Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji pada tanggal 9 Desember 2008
TIM PENGUJI
KETUA : Trelia Boel, drg., M.Kes., Sp.RKG ANGGOTA : 1. H. Asfan Bahri, drg., Sp.RKG
KATA PENGANTAR
Ucapan puji dan syukur sebesar-besarnya kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan karunia yang diberikan kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan skripsi ini sebagai salah satu syarat guna mendapat gelar Sarjana Kedokteran Gigi pada Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
Dengan setulus hati penulis mempersembahkan skripsi ini kepada kedua orang tua tercinta ayahanda Arifin Effendi Hasibuan dan ibunda Nurlia Nasution yang begitu ikhlas mendoakan ananda dan tetap memberikan nasehat serta kesabaran yang luar biasa sejak ananda dilahirkan ke dunia ini. Ucapan terima kasih juga penulis persembahkan buat abang dan adik tersayang, Fadli Arief Hasibuan, Rizha dan Ella yang telah memberikan dukungan sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini.
Dalam penulisan skripsi ini penulis banyak memperoleh bimbingan dan pengarahan serta juga dorongan semangat sehingga skripsi ini dapat selesai. Untuk itu dengan segala kerendahan hati, penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Hj. Trelia Boel, drg., M.Kes., Sp.RKG selaku ketua Departemen Radiologi Dental Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara dan dosen pembimbing penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.
3. Seluruh staf pengajar dan pegawai di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara yang telah mendidik, membimbing dan membantu penulis selama menuntut ilmu di masa pendidikan.
4. Deddy Anwar Lbs atas dukungan, bantuan, semangat, cinta serta doanya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan skripsi ini.
5. Kawan-kawan seperjuangan khususnya Fara, Madan, Fuad, Bang Heru, Rina, Era, Facrudin, Hendro, Bima, Lenny, Dian, Amey, Monic, Dessy, Ayu, Kakak Qu eka, melda, Dan Anne.
6. Semua pihak yang telah banyak membantu penulis hingga skripsi ini selesai. Akhirnya penulis mengharapkan semoga skripsi ini dapat bermanfaat dalam memberikan sumbangan pemikiran kepada kita semua, amin.
Medan, 9 Desember 2008 Penulis,
BAB 1
PENDAHULUAN
Hipoposphatasia adalah penyakit herediter yang mengenai kategori general dari bawaan lahir gangguan metabolisme, penyakit ini diturunkan secara autosomal resesif maupun autosomal dominan. Hipoposphatasia biasanya dikarakteristikkan dengan adanya kerusakan tulang, demineralisasi gigi, defisiensi serum dan penurunan aktifitas alkaline posfat tulang.1,2,3,8
Gambaran klinis dari hipoposphatasia dapat terlihat pada sebagian besar anggota tubuh, seperti kepala, gigi, sendi bahu, thorax, pelvis, sendi panggul dan kaki. Sedikitnya terdapat 6 bentuk klinis yang sekarang ini telah diakui yaitu: prenatal, Infantile, anak-anak (pseudohipoposphatasia), remaja, dewasa dan odontohipoposphatasia. Walaupun insiden penyakit ini masih terlihat jarang, namun memerlukan perhatian khusus, oleh karena bentuk prenatal dari hipoposphatasia ini tergolong penyakit yang berat dan berbahaya karena dapat menyebabkan kematian. Bayi yang lahir dengan bentuk yang berbahaya dari hipoposphatasia biasanya meninggal dalam beberapa hari dengan kurangnya volume dada, thorax dan paru-paru.3,5,10
Hipoposphatasia biasanya bermutasi di liver, tulang, ginjal yang disebut dengan jaringan non spesifik posfat alkaline (TNSALP). Ciri khusus dari penyakit ini adalah serum rendah alkaline (ALP), dimana kekurangannya sangat berpengaruh pada mineralisasi tulang dan pertumbuhan gigi.5,6
Skripsi ini akan menjelaskan tentang defenisi, etiologi, gambaran klinis, gambaran radiologi dari hipoposphatasia. Selain itu juga akan dijelaskan mengenai perawatan yang mungkin dapat dilakukan untuk mengurangi dampak dari pada penyakit hipoposphatasia ini.
BAB 2
DEFINISI , ETIOLOGI
Hipoposphatasia merupakan penyakit herediter yang pertama kali ditemukan oleh Rathbun pada tahun 1948.1,2,3 Penyakit ini dikarakteristikkan oleh gen autosomal resesif pada bentuk yang parah dan autosomal dominan pada bentuk yang lebih
ringan.4,5 Nama lain dari penyakit ini adalah Phosphoethanolaminuria, Rathbun Disease, dan HOPS. Adapun diagnosa banding dari penyakit ini adalah Osteogenesis
imperfekta, Rakhitis, Achondrogenesis, dan Cleidokranial dysplasia.6
2.1 Defenisi
Hipoposphatasia adalah penyakit herediter yang dikarakteristikkan oleh adanya kerusakan tulang dan gangguan mineralisasi gigi, defisiensi serum serta penurunan aktifitas alkaline posfat tulang.1,2,3,5,6,8
Hipoposphatasia terdiri dari 3 jenis : 7
1. Prenatal, adanya demineralisasi pada tulang panjang, terjadinya craniumsynostosis dan peningkatan calsium neonatal.
2. Penyakit tulang rickets, terjadinya perubahan tulang rangka, fraktur tekanan, dan kehilangan gigi.
Insiden dari penyakit hipoposphatasia masih tergolong jarang, prevalensi bentuk yang parah dari penyakit ini diperkirakan sekitar 1/100.000 kasus.5 Hipoposphatasia ini pada umumnya sudah diderita dari sejak lahir, muncul pada waktu bayi atau baru terdeteksi pada saat remaja. Gejala-gejala hipoposphatasia biasanya terlihat dengan variasi yang tinggi, yang mana didapat dari pemeriksaan klinik.9 Prognosisnya jelas baik bagi pasien yang dapat hidup sampai masa kanak-kanak. Sedangkan pada bentuk prenatal diperkirakan menyebabkan rata-rata kematian 50% dari semua kasus kelahiran hipoposphatasia.2
Penderita hipoposphatasia pada masa dalam kandungan akan lahir dengan keadaan normal oleh karena gambaran klinis dari hipoposphatasia baru akan terlihat setelah 6 bulan pertama kelahiran yaitu berupa terjadinya komplikasi pada saluran pernafasan yang mengarah pada deformitas rakhitis dada, peningkatan kalsium, riwayat iritabilitas, kurang nutrisi, anorexia, hipotoniepolidipsi, poliuri, dehidrasi, konstipasi dan peningkatan ekskresi kalsium yang dapat merusak ginjal. Pada anak
bayi yang hidup ada yang mengalami perbaikan mineralisasi secara spontan, disebut dengan renisi yaitu suatu keadaan pulih kembali dari masalah klinis, kecuali pada kasus craniumsynostosis.9
Pada remaja tanda pertama yang mungkin terjadi adalah berupa kegagalan pertumbuhan dan pembentukan tulang sehingga dapat mengakibatkan fraktur tekanan, luka paha, condrocalsinosis, dan tanda-tanda osteoarthopati.10,11
dari sistem tulang rangka, serta dapat juga mengakibatkan karies yang berat pada gigi. Gigi insisivus anterior mempunyai frekuensi yang lebih sering terpengaruhi.4,8,9,10
Hypoposphatasia merupakan penyakit herediter dengan gangguan dari bawaan lahir metabolisme.6 Perpindahan dari bentuk berat adalah autosomal resesif sedangkan bentuk yang lebih ringan yang mungkin dipindahkan sebagai gen autosomal dominan.1,4,5 Diagnosis ini didasarkan pada tingkat rendahnya posfat alkaline serum yang menguji kadar logam dan analisis molekul pada jaringan non
spesifik gen alkaline posfat.11
Gambaran klinis dari hipoposphatasia ini berasal dari sejak bayi tanpa mineralisasi yang berat kearah fraktur patologi dari ekstermitas inferior pada usia pertengahan masa remaja. Sedikitnya ada 6 bentuk klinis yang sekarang ini dicurigai sebagai dasar diagnosis dan ciri khas yang berat, yaitu prenatal, masa bayi, anak-anak, remaja, dewasa, dan odontohipoposphatasia yang didasari oleh diagnosis umur.5,6
2.2 Etiologi
direncanakan untuk rantai kromosom pendek.5 Hasil posfat inorganic ini digunakan untuk menghasilkan kristal hidroksiapatit yang mana dibutuhkan untuk tulang, enamel, dentin dan pembentukan sementum.5,6
TNSALP sangat vital untuk mineralisasi tulang rangka dan pertumbuhan gigi manusia. Kekurangannya berpengaruh pada mineralisasi tulang rangka yang manifestasinya berupa penyakit tulang ketika muda dan osteomalasia saat dewasa. Ditambah lagi adanya kehilangan gigi susu yang merupakan gambaran klinis utama lainnya dari hipoposphatasia yang mengarah pada defisiensi enzim.6
TNSALP adalah posphomonoetrase, biasanya membuang terminus karboksil dalam membran plasma oleh posphatidylinositol-glikan moiety, enzim tersebut aktif fisiologi dalam bentuk dimerik yang akan membelah posfat peridoksal 5’ substrat ekstra seluler (PLP), posphoethanolamine ( PEA ), dan piroposfat inorganic ( PPi ) yang sangat berfungsi bagi tulang dan mineralisasi gigi akan tetapi masih belum jelas, namun dapat dipecahkan atau dihidrolisis PPi yang bagi manusia berfungsi sebagai aktivitas spesifik kolagen dan protein kalsium.6 Gen TNSALP dilokasikan atau bertempat dikromosom dan terdiri dari 12 ekson yang disalurkan diatas 50 kb. Gen disubjekkan kepada heterogen alkalik tinggi dan lebih dari 138 mutasi dapat terlihat dengan jelas namun kebanyakan dari gen itu sekitar 82% hilang pada saat bermutasi.5
peningkatan PLP (peridoksal 5’posfat) menjadi tanda sensitif dari hipoposphatasia yang mana merupakan pembawa heterozigot dari bentuk berat. Biasanya gambaran normal yang sering terlihat berupa pengurangan serum yang ringan dari aktivitas ALP dan adanya peningkatan urine pospoetanolamin (PEA).5
BAB 3
GAMBARAN KLINIS DAN RADIOLOGI
HIPOPOSPHATASIA
3.1 Gambaran Klinis
Hipoposphatasia merupakan penyakit herediter yang mengenai katagori general dari bawaan lahir metabolisme, dikarakteristikkan dengan adanya kerusakan tulang, penurunan Aktifitas Alkaline Posfat (ALP), gigi susu yang prematur dan peningkatan sekresi phosphoetanolamine di urine. Tingkat serum posfat normal, tetapi tingkat serum kalsium meningkat tajam dan sangat berpengaruh pada pasien. Penyakit ini muncul dari warisan gen /sifat resesif sederhana.1,2,3,5,6,8
Gambaran klinis dari hipoposphatasia dapat dilihat pada sebagian besar anggota tubuh, sedikitnya terdapat 6 bentuk klinis yang sekarang ini telah diakui, yaitu : 1,5,6,1
1. Prenatal
ketidaknormalan ukuran tulang, tulang panjang akan menjadi lebih pendek yang dapat dibuktikan dengan adanya penebalan kulit akibat dari lapisan osteocondral serta butir-butir tulang kartilage pada pergelangan tangan dan kaki. Gejala lainnya berupa apnea, beberapa bayi dapat hidup dalam beberapa hari dengan komplikasi respirasi dan deformitas rakhitis di dada.
2. Bentuk Infantile
Pasien pada bentuk infantile akan terlihat sehat pada waktu dilahirkan. Tanda-tanda klinis dari hipoposphatasia ini sendiri baru akan muncul setelah 6 bulan pertama kelahiran. Bentuk ini juga memiliki komplikasi pernafasan ke arah deformitas rakhitis didada, walapun kehadiran open fontanelle, premature
craniumsynostosis adalah penemuan umum yang dapat menghasilkan peningkatan
tekanan intrakranial. Terlihat juga peningkatan kalsium dan peningkatan ekskresi Ca yang dapat merusak ginjal. Tipe ini juga salah satu bentuk yang parah dari hipoposphatasia, gejala-gejala lain yang terlihat berupa kurangnya nutrisi, anoreksia, muntah muntah, hypotonia, polidipsi, poliuri, dehidrasi dan konstipasi.
3. Pada anak-anak (pseudohipopospatasia)
diobservasi karena berpengaruh untuk membantu diagnosa. Kehilangan gigi yang umum terjadi pada gigi insisivus merupakan ciri pertama yang sering terlihat.
4. Hipoposphatasia remaja
Bentuk ini kadang-kadang diasosiasikan dengan riwayat perpindahan penyakit tulang pada masa anak-anak dan kehilangan gigi susu secara dini, yang merupakan kehilangan gigi diawal pertumbuhan gigi pada masa remaja. Hipoposphatasia remaja biasanya dicurigai pada usia pertumbuhan, adanya gambaran spesifik yang terlihat berupa fraktur dan pseudofraktur dari ekstermitas inferior. Selain itu sering juga terjadi luka kaki dan fraktur pada metatarsal.
5. Hipoposphatasia dewasa
Bentuk ini tejadi pada pertengahan umur, tanda pertama mengenai kaki yang mana terjadi fraktur tekanan dari tulang kaki (metatarsal). Luka paling tinggi yaitu terjadinya pseudofraktur atau fraktur semu dari femur, yang merupakan gejala yang sering terlihat. Ada juga prediteksi untuk condrocalsinosis yang ditandai dengan terkenanya osteoartropi yang belum pernah dialami sebelumnya. Banyak dari pasien menyatakan kehilangan gigi susu secara dini.
6. Odontohipoposphatasia
frekuensi kehilangan diliputi oleh gigi insisivus. Hal ini menyebabkan prematur loss pada gigi anterior dari pasien. Prematur loss dari gigi susu ini disebabkan oleh karena kurangnya pembentukan sementum. Adanya atrofi horizontal pada tulang alveolar yang membuktikan bahwa tidak ada cementum yang memberikan perlekatan ligamen periodontal dan stimulasi mekanik dari alveolus.
Gambar 1. Foto wajah pasien dengan
Gambar 2. Kehilangan gigi insisivus anterior karena kurangnya perlekatan periodontal.11
3.2 Gambaran Radiologi
A. Gambaran radiologi hipoposphatasia pada organ tubuh : 1. Kepala
Dari gambaran radiologi akan terlihat sutura sagitalis akan menutup lebih awal, yang menghasilkan bentuk tengkorak scaphocephalic yang panjang (berbentuk kapal). Hal ini juga dapat disebut dengan Craniumsynostosis yang prematur dan keadaan ini akan mengakibatkan terhambatnya pertumbuhan jaringan otak yang nantinya akan menyebabkan gangguan fungsi otak.11,12
Gambar 3. Gambaran radiologi kepala dimana terlihat sutura sagitalis menutup lebih awal dan tengkorak kepala terlihat lebih memanjang.1
2. Sendi bahu dan thorax
berkurang kepadatannya yang ditandai dengan gambaran semiradiolusen pada rongen foto.11,12,14
Gambar 4. Gambaran radiologi sendi bahu dan thorax dimana terlihat ujung distal tulang iga melebar dan ujung proksimal tulang humerus kanan semiradiolusen.1
3. Pelvis dan sendi panggul
Gambar 5. Metafisis proksimal tulang femur sebelah kanan dengan gambaran radiologi yang berbeda dari bisaanya.
(semiradiolusen).1
4. Kaki
(6a) (6b)
Gambar 6a. Bentuk kaki tidak normal menyerupai huruf x Gambar 6b. Semiradiolusen pada tulang femur, tibia dan fibula.7
B. Gambaran radiologi dental
Gambar 7. Gambaran ronsen gigi dengan perluasan tanduk pulpa dan hipokalsifikasi.8
BAB 4
PERAWATAN HIPOPOSPHATASIA
Metode perawatan dari hipoposphatasia tidak memiliki pola perawatan yang tepat dan jelas. Sampai saat ini belum ada pengobatan yang didapat dari hipoposphatasia serta pemecahan dari terapi medisnya. Beberapa metode pengobatan telah dievaluasikan, akan tetapi masih belum mencapai kesembuhan total. Pengobatan yang dilakukan pada umumnya hanya pada taraf pencegahan ataupun sebatas mengoreksi gejala dari komplikasi yang ada. 2,15
Keparahan dari bentuk perinatal dan infantile dari hipoposphatasia diwariskan sebagai kondisi autosomal resesif, dimana pasien akan menerima satu gen yang berpengaruh dari masing-masing orang tuanya. Beberapa kasus dari hipoposphatasia yang masih tergolong sedang juga diwariskan dengan cara ini, baik hipoposphatasia anak-anak maupun hipoposphatasia dewasa. Sementara kasus lainnya seperti odontohypoposphatasia terlihat diwariskan oleh gen autosomal dominan, dimana pasien tersebut hanya mendapat satu gen yang berpengaruh yang diwariskan atau disalurkan dari salah satu orang tua laki-laki atau orang tua perempuan. 8
ini mirip dengan penyakit Ricketsia. Akan tetapi dari hasil penelitian yang telah dilakukan, Riketsia dengan defisiensi vitamin D yang terjadi pada pasien hipoposphatasia akan disertai dengan adanya tingkat rendah dari ALP. Oleh karena itu terapi vitamin D tidak berguna bahkan dapat memperburuk keadaan pasien, sementara pada Ricketsia tidak ditemukan demikian. 6
Hipoposphatasia dikarakteristikkan pada penyakit tulang dengan rendahnya
level alkaline posfatase non spesifik (TNSALP) sehingga sangat dibutuhkan adanya mineralisasi tulang yang normal. Beratnya keparahan dari hipoposphatasia dihubungkan secara langsung dengan derajat kekurangan serum dan aktifitas TNSALP jaringan. Hipoposphatasia perinatal dimana manifestasinya terlihat pada saat kelahiran sering kali berakhir dengan kematian. Bayi dengan bentuk berbahaya dari hipoposphatasia biasanya meninggal dalam beberapa hari dengan ketidak cukupan yang mengarah pada kurangnya volume dada, thorax dan paru-paru. 10 Diagnosis prenatal dan infantile hipoposphatasia sangat diperlukan sekali sejak dinyatakan penyakit ini tergolong berbahaya dan belum ada pengobatannya, untuk itu perlu dilakukannya metode diagnosis prenatal. Metode diagnosis prenatal ini berupa pemeriksaan Fetal Ultrasonik dan pengukuran aktifitas ALP dalam cairan amnion. Kultur sel Amnion ini sering juga disebut dengan Villi Chorionik. Bagaimanapun tes-tes ini dapat dipercaya yang tidak sekedar dihasilkan secara defenitif. 9,10,15
Pada kondisi tertentu pemeriksaan Fetal Ultrasonik yang telah dilakukan perlu dipertimbangkan kembali, mengingat adanya kemiripan penyakit ini dengan Osteogenesis Imperfekta tipe II dan Acondrogenesis tipe IA – IB. Gambaran dari
pemeriksaan Fetal Sinar X yang kadang-kadang bisa membantu dalam mendiagnosis hipoposphatasia. 5
Bentuk perinatal hipoposphatasia yang sering terditeksi selama masa kehamilan dengan menggunakan alat ultrasound akan lebih dipercaya hasilnya apabila dicatat dengan Analisis DNA. Peta TNSALP kromosom I p 34 – p 36 yang ditunjukkan baru-baru ini, yaitu mutasi dalam gen TNSALP yang dihasilkan dalam bentuk berbahaya dari hipoposphatasia, yang didiagnosis dengan melakukan pemeriksaan ALP CDWA. 4
Perawatan pada hipoposphatasia ini sangat bergantung pada kesehatan pasien itu sendiri, walaupun masih belum ditemukannya jenis pengobatan yang tepat akan tetapi sudah banyak terapi perawatan yang dicoba, seperti pemberian Zinc, Magnesium, Kortison, Plasma dan Terapi perpindahan enzim, namun hasil yang didapat belum juga konsisten. Akan tetapi dari beberapa penelitian yang dilakukan menyatakan para penderita hipoposphatasia dapat diberikan beberapa jenis perawatan yang mungkin dapat membantu meringankan penyakit tersebut. 8,4
Perawatan-perawatan yang dapat dilakukan adalah :2,10,15 1. Transplantasi Sum-sum Tulang
Pengaruh Transplantasi Sum-sum tulang pada hipoposphatasia hanya bersifat sementara, lesi tulang akan kembali berulang kira-kira 6 bulan setelah transplantasi.
2. Pemberian NSAID
3. Terapi pemberian enzim (ERT)
Dengan dilakukannya pembersihan sebagian enzim plasma, terbukti pasien juga dapat mengalami perbaikan klinis.
4. Tindakan Bedah
Bedah Ortopedik dibutuhkan oleh pasien hipoposphatasia, pembentukan Rakhitis dan keabnormalitis membutuhkan evaluasi ortopedik, dan
hipoposphatasia dengan Craniumsynostosis membutuhkan bedah saraf. 5. Konsultasi
Perbaikan tulang rangka dari hipoposphatasia membutuhkan konsultasi seorang ahli tulang. Hipoposphatasia anak-anak dan bentuk dewasa sering mengakibatkan pertumbuhan tulang tidak sebagaimana mestinya, dan untuk mengevaluasi kelengkapan seperti pseudofraktur dari femur atau tekanan fraktur dari metatarsal perlu panduan seorang ahli tulang.
6. Perawatan Dokter Gigi
Permasalahan estetis adalah kesulitan yang paling penting, maka tugas dokter gigi untuk melakukan perawatan yang sesuai. Prematur Loss gigi susu merupakan masalah dental yang sering terjadi pada penderita hipoposphatasia. Perawatan yang diberikan dapat berupa pembuatan gigi palsu pada ruangan yang kosong akibat tidak tumbuhnya gigi tersebut. Pembuatan gigi palsu ini mungkin dibutuhkan seandainya gigi permanen tidak dapat terpelihara atau tidak ada lagi, untuk itu sebelum melakukan perawatan dental tersebut pasien perlu ke spesialis penyakit tulang metabolik.
7. Diet
Tidak ada diet spesial yang harus diikuti, penting menghindari suplement vitamin dan mineral untuk penyakit tulang karena pengaruh vitamin D yang berlebihan dapat menyebabkan peningkatan kalsium dan efek samping lainnya.
23
BAB 5
KESIMPULAN
Hipoposphatasia merupakan penyakit herediter yang dikarakteristikkan oleh adanya kerusakan tulang dan mineralisasi gigi, defisiensi serum serta penurunan aktifitas alkaline posfat tulang. Diturunkan melalui autosomal resesif dan dominan. Timbul karena adanya serum rendah alkaline (ALP), yang bermutasi di liver, tulang ginjal dan tulang posfat alkaline (TNSALP).
Terdapat 6 bentuk klinis yang sekarang ini dicurigai sebagai dasar diagnosis yaitu bentuk prenatal, bayi, anak-anak, remaja, dewasa dan odontohipoposphatasia. Gambaran klinis dari hipoposphatasia ini dapat terlihat pada kepala, gigi, sendi bahu, thorax, pelvis sendi panggul dan kaki. Manifestasi oral dari hipoposphatasia berupa premature loss pada gigi insisivus anterior.
Gambaran radiologi berupa berkurangnya osifikasi pada beberapa tulang, biasanya tulang berkurang kepadatannya. Pada radiologi dental terlihat adanya pembesaran tanduk pulpa, dan ,saluran akar, hipokalsifikasi gigi serta kehilangan tulang alveolar secara horizontal.
DAFTAR RUJUKAN
1. W. Dikson end R.H.Horrocks. Hypoposphatasia, vol 40 B: No 1, februari 1958 2. Horacio Plotkin, George A Anadiotis. Hypoposphatasia
<http://www. emedicine. com/PED/topic 112.6. htm.> 20 oktober;2006
3. William G. Shafer, dkk. Oral Pathology. At 533 ;15 Agustus 1973 4. Begum Atasay,dkk. Perinatal Lethal Form of Hipoposphatasia, 2001
<http://www. Ankara:edu tr/Kutuphane/Tipdergi/esg/01-2002 ing/01-06 ing.pdf 5. Etiene Mornet 1. Hypoposphatasia. Agustus 2004
Etiene Mornet @ Cytogene uvsg.fr,
6. ACF Lam,CW Lam end dkk. A Case Perinatal Lethal Form of Hypoposphatasia end Review of Literatur. 2006
<http://www.hkipaet.Org/pdf/2006.htm>
7. Philippe Jeanty. Hipoposphatasia. Page 1 of 2, 2006
8. Baer P.N; Brown N.C; end Hammar J.E. Oral Radiographic Manifestation of Systemik Desease. At 282, Sep 1994.
9. Etiene Mornet 1,2. Hypoposphatasia. 2007 Etiene Mornet @ Cytogene uvsg.fr,
11.Ted Lundgren, Otto Wetphal, end dkk. Restrospektif Study of Children with Hypoposphatasia with Reference to Dental Change. Blackwell Synergy,
Oktober 1991
12. N.H. Korner. Distribution of Alkaline Phosphatase in the Serum in Hypoposphatasia,2005
<http://www. Pubmed Center.nih. gou/pagerender.fcgi.articel.htm> 13.The Magic Fondation. Hypoposphatasia, 2008
<http://www. megic fondation.org/www/ducs/175.htm> 14.RA Mulivor, M Mennuti. Prenatal Diagnosis of
Hypoposphatasia,genetic,biochemical Studies. 1978
<http://www.Pub Med Central, nih gou.Pagerender fcgi.htm>
15. Etiene Mornet, Mark E Nunes. Hypoposphatasia. Gene Review, Developet at the university of washington 2008
16. The Magic Fondation For Children Growth: Hypoposphatasia,page 2 of 3;2008
LAMPIRAN
Achondrogenesis : Penyakit pertumbuhan dan perkembangan tulang yang
bersifat genetik (menurun).
Anorexia : Hilangnya nafsu makan baik sebagian atau keseluruhan. Arthritis : Peradangan sendi
Apnea : Tidak bisa bernafas
Craniosynostosis : Terhambatnya pertumbuhan jaringan otak yang nantinya
akan menyebabkan gangguan fungsi otak.
Condrocalsinosis : Tulang rapuh yang disebabkan kekurangan kalsium.
Demineralisasi gigi : Hilangnya sebagian atau keseluruhan mineral sehingga
Metabolisme : Pertukaran zat yang meliputi pembentukan dan
penguraian zat organik dalam tubuh. Metacarpal : Bagian tangan.
Metatarsal : Bagian kaki
Osteogenesis Imperfecta : Beberapa tipe kelainan kolagen, dari berbagai
Ricketsia : Suatu keadaan akibat defisiensi vitamin D,
terutama disertai gangguan osifikasi normal, ditandai oleh pembengkokan dan distorsi tulang. Tibia : Tulang kering.
