GAMBARAN HISTOPATOLOGI TUMOR SERVIKS
DI INSTALASI PATOLOGI ANATOMI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN PERIODE JANUARI 2009 – DESEMBER 2010
Oleh:
WELLIYANI I.F. SIAGIAN 080100130
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2011
DI INSTALASI PATOLOGI ANATOMI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN PERIODE JANUARI 2009 – DESEMBER 2010
Karya Tulis Ilmiah ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan Sarjana Kedokteran
Oleh:
WELLIYANI I.F. SIAGIAN 080100130
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2011
Judul : Gambaran Histopatologi Tumor Serviks di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan Periode Januari 2009 – Desember 2010 Nama : Welliyani I.F. Siagian
NIM : 080100130
Pembimbing Penguji I
( dr.H.Joko S.Lukito, Sp.PA ) (dr.Nurchaliza Hazaria Siregar, Sp.M) NIP. 19460308 197802 1 001 NIP. 19700908 200003 2 001
Penguji II
(dr.Ruly Hidayat. Sp.M) NIP. 19740918 200501 1 001
Medan, Desember 2011 Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
ABSTRAK
Serviks uteri atau leher rahim adalah bagian dari organ reproduksi pada wanita. Kanker serviks cukup populer di Indonesia karena jumlah kasusnya yang banyak. Selain kanker, serviks juga memiliki beberapa keadaan tumor jinak, misalnya polip endoserviks. Keadaan-keadaan displasia juga dapat ditemukan pada hasil histopatologi serviks. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui berbagai tipe gambaran histopatologi tumor jinak dan tumor ganas serviks pada bulan Januari 2010
– Desember 2011.
Penelitian ini adalah penelitian deskriptif, dengan desain penelitian cross-sectional ( potong-lintang ). Data yang digunakan ialah data sekunder, yaitu data rekam medis dari sediaan histopatologi serviks yang didiagnosis sebagai tumor serviks oleh dokter spesialis patologi anatomi. Cara pengambilan sampel pada penelitian ini dengan menggunakan metode total sampling.
Jumlah tumor serviks pada penelitian ialah 418 kasus. Terdapat 350 kasus tumor ganas serviks, 27 kasus mikroinvasif dan 41 kasus tumor jinak. Gambaran histopatologi yang paling banyak ditemukan ialah karsinoma sel skuamos nonkeratinisasi dengan jumlah 244 kasus (58,4%). Tumor mikroinvasif yang paling banyak ditemukan ialah displasia ringan (CIN 1) yaitu 11 kasus (2,6%). Tumor jinak yang paling banyak adalah polip endoservikal, yaitu 35 kasus (8,4%).
Kata Kunci : serviks uteri, tumor, histopatologi
ABSTRACT
Cervix uteri is part of the reproductive organs in female. Cervical cancer is popular enough in Indonesia because there are many cases can be found. In addition to that, there are some benign tumors, e.g. endocervical polyp. Dysplasia can be also found in histopathological examination of cervix. The aim of this research is to find various histopathological types of benign and malignant tumors of cervix uteri from January 2009 to December 2010.
This is a descriptive research with a cross-sectional approach. It used the medical records of cervix histopathological examination that diagnosed by the pathological doctors. This research used total sampling method to take all the samples.
Total number of cervix tumor is 418 cases. There were 350 cases of malignant tumors, 27 cases of microinvasive tumors, 41 cases of benign tumors. The most frequent histopathology types is nonkeratinized squamous cell carcinoma with 244 cases (58,4%). The most frequent microinvasive tumors is mild dyplasia (CIN 1) with 11 cases (2,6%).The most frequent benign tumors is endocervical polyp with 35 cases (8,4%).
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat dan karunia-Nya yang begitu besar sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan hasil penelitian ini. Sebagai salah satu area kompetensi dasar yang harus dimiliki oleh seorang dokter umum, karya tulis ilmiah ini disusun sebagai rangkaian tugas akhir dalam menyelesaikan pendidikan di program studi Sarjana Kedokteran, Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah turut serta membantu penulis menyelesaikan karya tulis ilmiah ini, di antaranya:
1. Kepada Prof.dr.Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD-KGEH selaku dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Kepada dosen pembimbing, dr.H.Joko S.Lukito, Sp.PA yang telah meluangkan waktu untuk membimbing dan mengarahkan penulis dalam penyelesaian karya tulis ini.
3. Kepada dr. Asri Yudhistira, Sp. THT (KL) yan telah menjadi dosen penasihat akademik penulis selama menjalani pendidikan di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
4. Kepada dr.Stephen Udjung, Sp.PA yang telah meluangkan waktu untuk membimbing penulis selama melakukan penelitian di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H.Adam Malik Medan.
6. Kepada teman-teman penulis, Sari Amanda, Frihastina Lubis, Agave Trifosa, Rizky Amalia, Juang Zebua, dan seluruh teman-teman stambuk 2008 yang telah banyak memberi bantuan, motivasi, dan doa selama ini.
Penulis menyadari bahwa penulisan karya tulis ilmiah ini masih belum sempurna, baik dari segi materi maupun tata cara penulisannya. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi perbaikan penelitian ini di kemudian hari.
Medan, Desember 2011
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ... i
ABSTRAK ... ii
ABSTRACT ... iii
KATA PENGANTAR ... iv
DAFTAR ISI ... vi
DAFTAR TABEL ... viii
DAFTAR GAMBAR ... ix
DAFTAR LAMPIRAN ... x
BAB 1 PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Rumusan Masalah ... 3
1.3. Tujuan Penelitian... 3
1.4. Manfaat Penelitian... 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1. Serviks ... 5
2.1.1. Anatomi Serviks ... 5
2.1.2. Histologi Serviks ... 6
2.2. Tumor Serviks ... 7
2.2.1. Definisi ... 7
2.2.2. Etiologi dan Faktor Resiko ... 7
2.2.3. Patogenesis ... 8
2.2.4. Klasifikasi dan Gambaran Histopatologi ... 9
2.2.5. Stadium Kanker Serviks ... 24
2.2.6. Derajat Differensiasi Kanker Serviks ... 27
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL ... 28
3.1. Kerangka Konsep ... 28
BAB 4 METODE PENELITIAN ... 30
4.1. Jenis Penelitian ... 30
4.2. Waktu dan Tempat Penelitian ... 30
4.2.1.Waktu Penelitian ... 30
4.2.2.Tempat Penelitian ... 30
4.3. Populasi dan Sampel ... 30
4.3.1.Populasi ... 30
4.3.2.Sampel ... 31
4.4. Metode Pengumpulan Data ... 31
4.5. Metode Pengolahan dan Analisis Data... 31
BAB 5 ... 32
5.1.Hasil Penelitian ... 32
5.2.Pembahasan ... 39
BAB 6 ... 43
6.1.Kesimpulan ... 43
6.2.Saran ... 43
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
Tabel 2.1. Stadium kanker serviks berdasarkan klasifikasi TNM dan
FIGO (2000) 24
Tabel 2.2. Pengelompokan Stadium Berdasarkan TNM dan FIGO
(2000) 26
Tabel 5.1. Distribusi Prevalensi Gambaran Histopatologi Tumor
Serviks Periode Januari 2009 – Desember 2010 33 Tabel 5.2. Distribusi Gambaran Histopatologi Tumor Ganas Serviks
Periode Januari 2009 – Desember 2010 34 Tabel 5.3. Distribusi Gambaran Histopatologi Tumor Mikroinvasif
Serviks Periode Januari 2009 – Desember 2010 35 Tabel 5.4. Distribusi Gambaran Histopatologi Tumor Jinak Serviks
Periode Januari 2009 – Desember 2010 36 Tabel 5.5. Distribusi Kelompok Usia Terhadap Tingkat Keganasan
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
DAFTAR LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
LAMPIRAN 2 DATA INDUK
ABSTRACT
Cervix uteri is part of the reproductive organs in female. Cervical cancer is popular enough in Indonesia because there are many cases can be found. In addition to that, there are some benign tumors, e.g. endocervical polyp. Dysplasia can be also found in histopathological examination of cervix. The aim of this research is to find various histopathological types of benign and malignant tumors of cervix uteri from January 2009 to December 2010.
This is a descriptive research with a cross-sectional approach. It used the medical records of cervix histopathological examination that diagnosed by the pathological doctors. This research used total sampling method to take all the samples.
Total number of cervix tumor is 418 cases. There were 350 cases of malignant tumors, 27 cases of microinvasive tumors, 41 cases of benign tumors. The most frequent histopathology types is nonkeratinized squamous cell carcinoma with 244 cases (58,4%). The most frequent microinvasive tumors is mild dyplasia (CIN 1) with 11 cases (2,6%).The most frequent benign tumors is endocervical polyp with 35 cases (8,4%).
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang
Tumor jinak adalah suatu pertumbuhan baru jaringan yang sifatnya terlokalisasi dan tidak memiliki kemampuan untuk menginfiltrasi, menginvasi, atau menyebar ke tempat lain. Sebaliknya, tumor ganas atau kanker adalah suatu penyakit yang ditandai dengan pertumbuhan baru jaringan dan penyebaran jaringan secara abnormal (metastasis) serta merusak struktur di dekatnya. Tumor jinak dan tumor ganas merupakan suatu neoplasma, yaitu massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasikan dengan pertumbuhan jaringan normal walaupun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah berhenti (Crum, 2007).
Data statistik Badan Kesehatan Dunia (WHO) tahun 2008 menunjukkan bahwa 7,6 juta kematian di seluruh dunia (13% dari total kematian) disebabkan oleh kanker. Kanker serviks menempati urutan ke-2 terbanyak di dunia dan Asia Tenggara setelah kanker payudara. Di wilayah Asia Tenggara, WHO mencatat 20,7% kasus kanker serviks. Di Indonesia, kanker serviks menempati urutan ke-2 terbanyak setelah kanker payudara dengan angka kejadian 16 per 100.000 wanita (SIRS, 2007).
Lebih dari 30% kematian akibat kanker dapat dicegah (WHO, 2008). Dalam perjalanannya, kanker serviks membutuhkan waktu yang cukup lama untuk berkembang dari kondisi normal, prainvasif, sampai menjadi kanker stadium lanjut (Bustan, 2007). Semakin dini stadiumnya, maka perkembangan kanker ke tahap lanjut akan lebih lama. Bahkan banyak yang tidak mengalami perubahan dan mengalami regresi.
Hampir 80% kasus kanker serviks saat ini dihubungkan dengan infeksi genital oleh Human Papilloma Virus. Kanker serviks banyak ditemukan pada wanita usia reproduktif (15-44 tahun) dan wanita dewasa (20-59 tahun). Kanker serviks memiliki angka kematian yang sangat tinggi di negara berpendapatan rendah. Hal ini disebabkan kurangnya akses untuk melakukan skrining (deteksi dini) dan pengobatan (WHO, 2009).
Menurut Prawirohardjo dan Wiknjosastro (2007), deteksi dini saat tumor masih prainvasif menjadi masalah utama. Hal ini disebabkan tidak adanya gejala yang menimbulkan keluhan pada wanita. Skrining kanker serviks dilakukan pada wanita yang asimtomatik. Untuk skrining kanker serviks, dapat dilakukan Visual Inspection with Acetic Acid (VIA) dan Papanicolau Smear (PAP Smear). Dengan penerapan PAP smear, insidensi tumor invasif telah secara drastis menurun. Sebaliknya, insidensi neoplasia intraepitelial serviks (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) meningkat. Hal ini disebabkan oleh adanya perbaikan penemuan kasus (Crum, 2007). Namun, hasil pemeriksaan sitologi ini tidak menunjukkan suatu diagnosa pasti. Diagnosa harus dipastikan dengan pemeriksaan histologi dari jaringan yang diperoleh dengan melakukan biopsi. Semua lesi serviks yang terlihat secara klinis membutuhkan identifikasi biopsi walaupun hasil pap smear normal. Biopsi serviks adalah prosedur yang dilakukan untuk mengambil jaringan dari leher rahim (serviks) untuk pemeriksaan secara mikroskopis. Hasil biopsi tidak hanya memberikan diagnosis, tetapi juga membantu menentukan jenis dan luasnya pengobatan yang akan dilakukan( Sulaini, 2006 ).
1.2.Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang di atas, maka penulis merumuskan masalah sebagai berikut : Bagaimana gambaran histopatologi tumor ganas, tumor mikroinvasif, dan tumor jinak serviks di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H.Adam Malik?
2. Tujuan Penelitian 1.3.1.Tujuan Umum
Untuk mengetahui berbagai tipe gambaran histopatologi tumor ganas, tumor mikroinvasif, dan tumor jinak di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H.Adam Malik Medan.
1.3.2.Tujuan Khusus
Yang menjadi tujuan khusus dalam penelitian ini adalah:
1. Mengetahui prevalensi penderita tumor ganas serviks di RSUP H. Adam Malik. 2. Mengetahui prevalensi penderita tumor mikroinvasif serviks di RSUP H. Adam
Malik.
3. Mengetahui prevalensi penderita tumor jinak serviks di RSUP H. Adam Malik. 4. Mengetahui tipe tumor ganas serviks di RSUP H. Adam Malik.
5. Mengetahui tipe tumor mikroinvasif serviks di RSUP H. Adam Malik. 6. Mengetahui tipe tumor jinak serviks di RSUP H. Adam Malik.
7. Mengetahui usia tersering menderita tumor ganas serviks RSUP H. Adam Malik. 8. Mengetahui usia tersering menderita tumor mikroinvasif serviks RSUP H. Adam
Malik.
1.4. Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk :
1. Informasi untuk masyarakat dan pasien sebagai bahan edukasi untuk melakukan pencegahan, skrining, dan pengobatan lebih awal.
2. Informasi untuk RSUP H.Adam Malik tentang prevalensi tumor ganas, tumor mikroinvasif, dan tumor jinak serviks berdasarkan kelompok usia dan tipe gambaran histopatologi.
3. Informasi untuk Dinas Kesehatan Kota Medan untuk merencanakan tindakan lebih lanjut dalam menangani insiden tumor ganas, tumor mikroinvasif, dan tumor jinak serviks terutama kanker serviks.
4. Sebagai sumber informasi data epidemiologi untuk penelitian ilmiah tentang tumor ganas, tumor mikroinvasif, dan tumor jinak serviks di masa mendatang.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Serviks 2.1.1. Anatomi
Serviks uteri atau biasa disebut serviks terdapat di setengah hingga sepertiga bawah uterus, berbentuk silindris, dan menghubungkan uterus dengan vagina melalui kanal endoservikal. Serviks uteri terdiri dari portio vaginalis, yaitu bagian yang menonjol ke arah vagina dan bagian supravaginal. Panjang serviks uteri kira-kira 2,5
– 3cm dan memiliki diameter 2 - 2,5cm. Pada bagian anterior serviks berbatasan dengan kantung kemih. Pada bagian posterior, serviks ditutupi oleh peritoneum yang membentuk garis cul-de-sac ( Snell, 2006 ).
Bagian- bagian serviks:
a. Endoserviks : sering disebut juga sebagai kanal endoserviks. b. Ektoserviks (eksoserviks) : bagian vaginal serviks
c. Os Eksternal : pembukaan kanal endoserviks ke ektoserviks d. Forniks : refleksi dinding vaginal yang mengelilingi ektoserviks e. Os Internal: bagian batas atas kanal
Serviks memiliki sistem limfatik melalui rute parametrial, kardinal, dan uterosakral ( Tortora, 2009).
2.1.2. Histologi Serviks
Serviks adalah bagian inferior uterus yang struktur histologinya berbeda dari bagian lain uterus. Struktur histologi serviks terdiri dari:
a. Endoserviks : Epitel selapis silindris penghasil mukus
b. Serabut otot polos polos hanya sedikit dan lebih banyak jaringan ikat padat (85%).
c. Ektoserviks : Bagian luar serviks yang menonjol ke arah vagina dan memiliki lapisan basal, tengah, dan permukaan. Ektoserviks dilapisi oleh sel epitel skuamos nonkeratin.
Pertemuan epitel silindris endoserviks dengan epitel skuamos eksoserviks disebut taut skuamokolumnar (squamocolumnar junction, SCJ). Epitel serviks mengalami beberapa perubahan selama perkembangannya sejak lahir hingga usia lanjut. Sehingga, letak taut skuamokolumnar ini juga berbeda pada perkembangannya.
a. Saat lahir, seluruh serviks yang “terpajan” dilapisi oleh epitel skuamos.
b. Saat dewasa muda, terjadi pertumbuhan epitel silindris yang melapisi endoserviks. Epitel ini tumbuh hingga ke bawah ektoserviks, sehingga epitel silindris terpajan dan letak taut berada di bawah eksoserviks.
c. Saat dewasa, dalam perkembangannya terjadi regenerasi epitel skuamos dan silindris. Sehingga epitel skuamos kembali melapisi seluruh ektoserviks dan terpajan, dan letak taut kembali ke tempat awal.
2.2. Tumor Serviks 2.2.1. Definisi
Tumor atau neoplasma adalah massa abnormal jaringan yang pertumbuhannya berlebihan dan tidak terkoordinasikan dengan pertumbuhan jaringan normal walaupun rangsangan yang memicu perubahan tersebut telah berhenti. Tumor ganas serviks atau kanker serviks adalah suatu penyakit yang ditandai dengan pertumbuhan baru jaringan serviks dan penyebaran jaringan secara abnormal (metastasis) serta merusak struktur di dekatnya. Sel-sel abnormal pada kanker ini dapat menginvasi atau mengalami metastasis ke bagian lain tubuh ( Rosenthal, 2003). Sebaliknya, tumor jinak serviks adalah suatu pertumbuhan baru jaringan serviks yang sifatnya terlokalisasi dan tidak memiliki kemampuan untuk menginfiltrasi, menginvasi, atau menyebar ke tempat lain (Crum, 2007).
2.2.2. Etiologi dan Faktor resiko
Menurut Perunovic ( 2006 ), faktor resiko terjadinya tumor serviks ini, yaitu: a. Usia muda melakukan hubungan seksual,
b. Pasangan seksual yang berganti-ganti,
c. Berhubungan seksual dengan pasangan pria yang memiliki pasangan seksual yang berganti-ganti sebelumnya,
d. Merokok,
e. Riwayat keluarga, f. Infeksi genital, dan
g. Pemakaian kontrasepsi oral
2.2.3. Patogenesis
Human Papilloma Virus (HPV) adalah etiologi utama untuk lesi jinak maupun lesi ganas serviks ( Ioffee, 2005). Pada kebanyakan wanita, infeksi ini akan hilang dengan spontan. Tetapi jika infeksi ini persisten maka akan terjadi integrasi genom dari virus ke dalam genom sel manusia, menyebabkan hilangnya kontrol normal dari pertumbuhan sel serta ekspresi onkoprotein E6 atau E7 yang bertanggung jawab terhadap perubahan maturasi dan differensiasi dari epitel serviks. Onkoprotein dari E6 akan mengikat dan menjadikan gen penekan tumor (p53) menjadi tidak aktif. Sedangkan onkoprotein E7 akan berikatan dan menjadikan produk gen
retinoblastoma (pRb) menjadi tidak aktif ( Edianto, 2006 ).
Menurut Stankey (1995) dalam Kusuma (2009), lokasi awal terjadinya displasia hingga menjadi neoplasia ialah di taut skuamokolumnar. Lokasi ini sangat rentan terhadap infeksi karena secara fisiologis taut ini mengalami metaplasia sesuai dengan umur dan status hormon wanita terutama saat hamil.
Terjadinya karsinoma serviks yang invasif berlangsung dalam beberapa tahap. Tahapan pertama dimulai dari lesi prainvasif, yang ditandai dengan adanya abnormalitas dari sel yang biasa disebut dengan displasia. Displasia ditandai dengan adanya anisositosis (sel dengan ukuran yang berbeda-beda), poikilositosis (bentuk sel yang berbeda-beda), hiperkromatik sel, dan adanya gambaran sel yang sedang bermitosis dalam jumlah yang tidak biasa. Displasia ringan bila ditemukan hanya sedikit sel-sel abnormal, sedangkan jika abnormalitas tersebut mencapai setengah ketebalan sel, dinamakan displasia sedang. Displasia berat terjadi bila abnormalitas sel pada seluruh ketebalan sel, namun belum menembus membrana basalis (Perunovic, 2006).
Perubahan pada displasia ringan sampai sedang ini masih bersifat reversibel dan sering disebut dengan Cervical Intraepitelial Neoplasia (CIN) derajat 1-2. Displasia berat (CIN 3) dapat berlanjut menjadi karsinoma in situ. Perubahan dari displasia ke karsinoma in situ sampai karsinoma invasif berjalan lambat (10 sampai 15 tahun). Gejala pada CIN umumnya asimptomatik, seringkali terdeteksi saat pemeriksaan kolposkopi. Sedangkan pada tahap invasif, gejala yang dirasakan lebih nyata seperti perdarahan intermenstrual dan post koitus, discharge vagina purulen yang berlebihan berwarna kekuningkuningan terutama bila lesi nekrotik, berbau dan dapat bercampur dengan darah , sistisis berulang, dan gejala akan lebih parah pada stadium lanjut di mana penderita akan mengalami cachexia, obstruksi gastrointestinal dan sistem renal (Edianto, 2006).
2.2.4. Klasifikasi Tumor Serviks Menurut WHO (2002) dan Gambaran Histopatologi
1. Tumor Epitelial
Merupakan tipe keganasan paling sering di serviks (Schorge, 2008). Pada kasus lanjut, terdapat massa endofitik atau eksofitik, dengan atau tanpa ulserasi pada pemeriksaan klinis. Sekitar 25%-30% pasien dengan SCC
memiliki serviks yang secara makroskopis dapat terlihat normal (Berek, 2002).
1. Keratinisasi
Sel skuamos matur tersusun dalam bentuk kumpulan seperti sarang atau tali yang irregular. Terdapat squamous pearls dalam
kumpulan/sarang epitel skuamos yang mengalami neoplasia ( Ioffee, 2005 ).
2. Nonkeratinisasi
Kumpulan sarang yang melingkar dari sel skuamos yang menunjukkan keratinisasi individual, tetapi tanpa pembentukan keratin pearls ( Ioffee, 2005).
3. Basaloid
Pada tumor ini terdapat susunan sarang, lobular, dan trabekular dari sel-sel padat yang kecil dengan sitoplasma yang sedikit dan nukleus yang hiperkromatik. Pada lobusnya terdapat gambaran palisade nukleus pada bagian perifer, banyak aktivitas mitosis, nekrosis sentral, dan ada ruang kistik kecil yang berisi musin. Selain itu terdapat hanya sedikit reaksi stromal. Karsinoma ini perlu dibedakan dengan karsinoma kistik adenoid dan karsinoma adenoid basal ( Vasudev, 2009 ).
4. Verrucous
tumor ini berdifferensiasi baik dengan pola perumbuhan yang polipoid, tetapi tanpa inti fibrovaskular. Pertumbuhan sel tumor mencapai stroma, terdapat inti sel yang atipia minimal pada pertemuan epitel dan stroma. Selain itu dapaat terlihat infiltrat inflamatori, tidak ada koilositosis, dan tidak ada ataupun hanya sedikit aktivitas mitosis. Pertumbuhannya lambat dan sering mengalami kekambuhan lokal (Perunovic, 2006 ).
5. Kondilomatosa ( warty )
Pada gambaran makroskopis terlihat berbulu dan memiliki permukaan yang tipis. Secara mikroskopis terlihat gambaran berkutil-kutil atau kondilomatosa, sering terdapat atipia koilositosis (Perunovic, 2006).
6. Papillary (transintional)
Epitelnya atipikal, menunjukkan gambaran CIN tingkat tinggi. Pada dasar tumor ini biasanya terdapat karsinoma invasif. Sehingga, hasil biopsi yang menunjukkan CIS sel skuamos papilar harus dianggap invasif sampai nantinya terbukti benar atau tidak ( Perunovic, 2006 ).
7. Lymphoepithelioma-like
8. Squamotransintional
Gambaran mikroskopisnya menyerupai tumor transisional pada kantung kemih dan ovarium ( Perunovic, 2006 ).
a.2. Karsinoma Sel Skuamos Invasif Awal ( Mikroinvasif )
Pada gambaran mikroskopisnya terdapat keratinisasi sel-sel ganas, pleomorfik, differensiasi seluler, dan inti sel membesar. Selain itu dapat terlihat batas pinggiran yang berlekuk di penghubung epitel-stromal dan duplikasi dari epitelium neoplastik atau pseudoglandular ( Perunovic, 2006 ).
a.3. Neoplasia Intraepitelial skuamos ( Squamous Intraepitelial Neoplasia) 1. Karsinoma In Situ
Pada gambaran mikroskopis terdapat abnormalitas morfologi yang melebihi dua pertiga bawah lapisan epitel bahkan pada seluruh lapisan epitel skuamos tetapi belum menembus membran basalis (Putra dan Moegni, 2006).
2. Neoplasia Intraepitelial Serviks ( Cervical Intraepitelial Neoplasia / CIN )
2.1. CIN 1 ( displasia ringan )
2.2. CIN 2 ( displasia sedang )
Pada CIN 2 terdapat abnormalitas morfologi yang terbatas hingga dua pertiga bawah lapisan epitel skuamos.
2.3. CIN 3 ( displasia berat, karsinoma in situ)
Pada CIN 3 terdapat abnormalitas morfologi yang melebihi dua pertiga bawah lapisan epitel bahkan pada seluruh lapisan epitel skuamos (Hatch, 2002).
a.4. Lesi Sel Skuamos Jinak 1. Kondiloma Akuminata
Lesi ini memiliki gambaran fibrovaskular papillary fronds yang ditutupi oleh epitel skuamos tebal yang mengandung koilosit. Koilosit adalah sel skuamos dengan perinuclear clearing (halos), pinggiran sel menebal, dan atipia nukleus ringan. Nukleus mengalami pembesaran, hiperkromasia, iregular, dan binukleasi atau multinukleasi. Perubahan ini dapat dilihat di sepertiga bagian atas epitel skuamos. Kondiloma juga dapat mengandung daerah displasia, yang nantinya akan digradasikan sama seperti CIN. Kondiloma akuminata merupakan lesi jinak yang dapat mengalami regresi spontan atau tetap ada dalam jangka waktu yang cukup lama ( Hacker, 2005 ).
2. Papiloma Skuamosa
normal. Terdapat sedikit mitosis sehingga sering disalahartikan sebagai displasia epitel ringan ( Evantash, 2003 ).
3. Polip Fibroepitelial
Secara mikroskopis terdapat inti fibrovaskular yang dilapisi oleh epitel skuamos normal. Stroma dapat menjadi edema, hiposelular, dan mungkin memiliki sel stroma yang atipikal (Evantash, 2003).
b. Tumor dan Prekursor Glandular b.1. Adenokarsinoma
Secara makroskopis tumor ini terlihat sebagai massa eksofitik, plak ulserasi, ataupun serviks yang berbentuk seperti tong ( barrel-shaped cervix ). Pada gambaran mikroskopis terdapat differensiasi sel yang baik dengan morfologi endokrin dan musin yang dapat merembes ke dalam stroma. Tetapi tumor ini juga dapat berdifferensiasi buruk, berbentuk papilari, endometrioid, atau memiliki psammoma bodies. Sel-sel glandular dibatasi oleh sel-sel ganas pada stromal atau terdapat sel glandular ganas yang dikelilingi oleh respon host yang desmoplastik. Selain itu, dapat juga terlihat gambaran invasi yang kompleks, bercabang, atau sel glandular kecil, yang tumbuh seperti pola labirin (Mittal, 2009).
1. Adenokarsinoma Musinosa
Pada gambaran mikroskopisnya terdapat beberapa tipe sel, yaitu:
Sel tumor menyerupai mukosa endoservikal. Sel-sel tumor tersusun menjadi sel glandular yang bercabang atupun sederhana. Sel glandular sering berada dekat dengan pembuluh darah berdinding tebal dan terdapat mitosis yang cepat (Perunovic, 2006).
ii. intestinal
Sel tumor ini menyerupai epitel kolon. Terdapat sel goblet dan terkadang terdapat sel Paneth. Selain itu terdapat vakuola musin di intrasitoplasmik sel ganas ( Ioffe, 2005).
iii. signet-ring
Tumor ini biasanya berkombinasi dengan subtipe lain.
Terdapat sarang sel yang padat dan dikelilingi oleh musin ( Ioffee, 2005).
iv. deviasi minimal
Secara makroskopis , bentuk serviks seperti tong ( barrel-shaped cervix ). Pada gambaran mikroskopis terdapat differensiasi glandular yang sangat baik. Sel glandular memiliki variasi bentuk atau ukuran dengan batas luar yang tidak teratur atau claw-shaped
dan terdapat respon stromal yang fokal ( Ioffee, 2005).
v. villoglandular
2. Adenokarsinoma Endometrioid
Merupakan tipe adenokarsinoma yang paling sering setelah tipe endoservikal. Secara mikroskopis tumor ini menyerupai tumor pada korpus uteri dan ovarium, berdifferensiasi baik, sedikit sitoplasma dan tidak ada vakuola musin. Selain itu terdapat nukleus yang banyak dan bertingkat dan sering disertai adenokarsinoma in situ ( Perunovic, 2006).
3. Clear Cell Adenocarcinoma
Secara makroskopis tumor ini dapat melibatkan ektoserviks bila pasien terpapar dietilstilbesterol ( DES ) dan melibatkan kanal endoserviks jika tidak terpapar DES, dan menyerupai polip servikal. Secara mikroskopis tumor ini padat, dan terdapat pola sel yang papilari ataupun mikrosistik dengan sitoplasma jernih atau eosinofilik dan banyak. Inti sel besar dan ireguler, perubahan in situ terjadi pada taut skuamokolumnar, dan dapat memiliki inti papilari atau stroma hialin ( Perunovic, 2006).
4. Adenokarsinoma serosa
5. Adenokarsinoma Mesonefrik
Secara mikroskopis terlihat duktus-duktus kecil. Dapat memiliki sekresi eosinofilik yang terlihat di mesonephric rests, dan dibatasi oleh sel kolumnar rendah atau kuboidal dengan nukleus ganas tetapi tanpa musin intrasitoplasmik. Terdapat atipia ringan hingga sedang, epitel permukaan biasanya tidak terlibat dan stroma desmoplastik tidak menonjol ( Perunovic, 2006).
b.2. Adenokarsinoma Invasif Awal
Tumor ini didefinisikan sebagai invasi stroma hingga kedalaman 3-5mm. Secara mikroskopis terdapat nukleus vesikular dengan anak inti yang mencolok seperti pada karsinoma sel skuamos invasif, dan terdapat stroma desmoplastik ( Perunovic, 2006).
b.3. Adenokarsinoma in situ (AIS)
Terdapat sel kelanjar yang hiperkromatik, membesar, inti sel yang padat dengan kromatin yang kasar, anak inti yang kecil baik itu satu ataupun multiple, dan aktifitas mitosis yang sering (Mittal, 2009 ).
b.4. Displasia Glandular
b.5. Lesi Glandular Jinak 1. Papiloma Mullerian
Tumor ini terlokalisir di superfisial, terdiri dari tangkai lembut yang dilapisi sel kuboidal. Tidak terdapat sel atipia dan aktifitas mitosis hanya sedikit ( Robboy, 2009 ).
2. Polip Endoservikal
Polip ini dilapisi oleh sel epitel endoservikal, akuamokolumnar, ataupun epitel skuamos metaplastik. Sedangkan polip ektoservikal dilapisi oleh epitel skuamos bertingkat. Stromanya mengandung pembuluh darah berdinding tebal pada dasarnya dan banyak pembuluh darah kecil di tengahnya ( Robboy, 2009 ).
c. Tumor Epitel Lainnya
c.1. Karsinoma Adenoskuamosa
Tumor ini dapat berasal dari sel subkolumnar di lapisan basal endoserviks. Secara mikroskopis terdapat pola bifasik dari sel glandular ganas yang berdifferensiasi baik dan komponen skuamos yang dapat diidentifikasi dengan baik. Komponen glandular biasanya endoservikal dan berdifferensiasi buruk dengan vakuol sitoplasmik atau musin luminal. Komponen skuamos juga berdifferensiasi buruk ( Hacker, 2005 ).
Secara makroskopis tumor ini terlihat sebagai massa yang eksofitik ataupun barrel-shaped cervix. Secara mikroskopis, terdapat susunan sel seperti sarang padat dan pleomorfik, sel tumor poligonal dengan membran sel yang mencolok, glassy, dan sitoplasma eosninofilik, nukleus eosinofilik yang besar, anak inti yang mencolok, dikelilingi infiltrat inflamatori eosinofil, banyak mitosis, dan pada kasus yang murni tidak terdapat differensiasi glandular ataupun skuamos ( Perunovic, 2006 ).
c.3. Karsinoma Kistik Adenoid
Secara makroskopis terdapat massa yang ireguler, polipoid dan rapuh. Secara mikroskopis terdapat sarang sel yang berpola kribriform dengan inti eosinofilik atau hialin, menyerupai karsinoma kistik adenoid kelenjar saliva, tetapi tanpa sel mioepitel. Dan dapat menyerupai karsinoma basal adenoid tetapi memiliki lebih banyak nukleus yang atipia, reaksi stroma dan nekrosis mencolok, mitosis, invasi angiolimfatik dan stroma hialin ( Perunovic, 2006 ).
c.4. Karsinoma Basal Adenoid
c.5. Tumor Neuroendokrin 1. Tumor Karsinoid
Pada gambaran mikroskopisnya terdapat banyak mitosis dan area nekrosis. Tumor ini dikarakteristikkan dengan formasi sarang sel yang padat pada area yang terbatas dan struktur glandular. Sel tumor ini menunjukkan reaksi argirofil posintif, tetapi negatif untuk reaksi argentafin (Blaustein, 2001).
2. Tumor Karsinoid Atipikal
Secara mikroskopis mempunya gambaran yang sama dengan tumor karsinoid tipikal. Tetapi tumor ini memiliki gambaran yang lebih seluler dan lebih banyak area nekrosis (Blaustein, 2001).
3. Karsinoma Neuroendokrin Sel Besar ( Large Cell )
Gambaran mikroskopisnya adalah nukleus atipia sedang hingga berat, terdapat differensiasi neuroendokrin dengan sel lebih besar daripada karsinoma sel kecil. Pola pertumbuhannya insular, trabekular, glandular, dan padat. Biasanya terdapat granul sitoplasmik eosinofilik dan nekrosis yang banyak. Terdapat invasi angiolimfatik dan sering berdekatan dengan adenokarsinoma in situ ( Perunovic, 2006 ).
4. Karsinoma Neuroendokrin Sel Kecil ( Small Cell )
bunga mawar ( rosettes ). Tumor berdifferensiasi baik memiliki susunan berpola insular, trabekular, glandular, atau spindel (Perunovic, 2006). c.6. Karsinoma Tak Terdifferensiasi ( Undifferentiated Carcinoma )
2. Tumor Mesenkimal dan Kondisi Seperti Tumor ( tumor- like condintions ) a. Leiomyosarcoma
Secara makroskopis besar, polipoid, lunak, dengan batas luar irregular, dan sering disertai pendarahan dan nekrosis. Secara mikroskopis , terdapat sel otot polos dengan nukleus yang hiperkromatik, besar, dan atipikal ( Fadare, 2006 ).
b. Endometrioid stromal sarcoma
Secara mikroskopis terdapat gambaran lembaran sel berbentuk spindel dengan sitoplasma minimal dan aktivitas mitosis yang tinggi. Tumor ini menyerupai sarkoma stromal endometrial tetapi tanpa pembuluh darah yang mencolok (Perunovic, 2006 ).
c. Undifferentiated endocervical sarcoma
Pertumbuhan polipoid ataupun pertumbuhan infiltratif sel tumor yang mirip dengan pertumbuhan tumor selubung saraf perifer di serviks. Tumor ini memiliki sel berbentuk stelata atau spindel dengan sedikit sitoplasma. Inti sel berbentuk oval dan hiperkromatik dan tersusun seperti lembaran.Tidak ada bentukan vaskular yang mencolok seperti pada sarcoma endometrium. Nukleus menjadi atipia dan banyak terdapat aktifitas mitosis, dan pada banyak kasus ditemukan pendarahan, nekrosis, dan degenerasi miksoid ( Fadare, 2006 ).
d. Embryonal rhabdomyosarcoma (sarcoma botyroides)
kambium di bawah epitel serviks, stroma miksoid longgar, ulserasi permukaan, dan dapat memiliki kartilago pada wanita yang lebih tua. Terdapat variasi jumlak aktifitas mitosis. Pada anak, sel tumor mungkin tidak terlihat atipia yang
mencolok dan menyatu dengan stroma sel yang normal dan immatur ( Fadare, 2006 ).
e. Alveolar soft parts sarcoma
Secara makroskopis tumor padat, diameter rata-rata 4cm ( 1-10cm ), nodul ireguler, berbatas tegas dan rapuh. Secara mikroskopis tumor berbatas tegas dengan pola pseudoalveolar, ruang vaskular sinusoidal, sel besar dengan batas jelas, menyerupai astrosit gemistosintik, dan nukleus kecil dengan nucleoli mencolok ( Fadare, 2006 ).
f. Angiosarcoma
Tumor ini memiliki aktifitas mitosis yang banyak dan terdapat anastomosis pembuluh darah. Anastomosis ini dilapisi oleh sel kuboidal atipikal atau
tombstone-shaped sel endothelial. Tumor ini menginvasi secara agresif dan memiliki prognosis yang buruk ( Zaloudek, 2001 ).
g. Malignant peripheral nerve sheath tumor
Tumor berukuran sekitar 2-8cm dan terdiri dari sekumpulan sel spindel yang padat dan tersusun dalam bentuk pucuk rebung ( herringbone ). Selain itu dapat ditemukan juga struktur kumparan yang fokal (Mills, 2011).
h. Leiomyoma
i. Genital rhabdomyoma
Secara mikroskopis tumor ini berbentuk polipoid atan cauli-flower mass dan dilapisi oleh epitel. Tumor ini jarang ditemukan dengan diameter >3cm. Terdapat banyak serat otot dengan lebih banyak ataupun sedikit serat otot yang matur (Weiss, 2001).
j. Postoperative spindle cell nodule
3. Tumor campuran epitel dan mesenkim (Mixed epitelial and mesenchymal tumors)
a. Carcinosarcoma (malignant mullerian mixed tumor)
Secara makroskopis terdapat massa polipoid dengan nekrosis. Secara mikroskopis menyerupai tumor uteri, terdapat komponen epitel dan mesenkim neoplastik dan biasanya disertai lesi intraepitelial skuamos tingkat tinggi (high grade SIL). Kemungkinan komponen epitelial invasif adalah sel basal adenoid, kistik adenoid, skuamos basaloid atau sel skuamos keratinisasi, tetapi bukan adenokarsinoma. Komponen sarkoma biasanya homolog menyerupai fibrosarkoma atau sarkoma stromal endometrial, dan sering dengan perubahan miksoid yang mencolok. Komponen heterolog biasanya rhabdomyosarcoma, chondrosarcoma, dan liposarcoma ( Perunovic, 2006 ).
b. Adenosarcoma
Secara makroskopis terbentuk massa polipoid atau sessile polypoid mass. Secara mikroskopis terdapat gambaran bifasik, seperti daun pakis. Stroma ganas menyerupai sarcoma stromal dan yang kurang sering terdapat elemen
c. Wilms tumor
Secara makroskopis massa berwarna abu-abu dan padat, tetapi ada yang seperti karet dan massa gelatin. Secara mikroskopis terdapat gambaran trifasik dengan blastema, area epitelial, dan mesenkim (Perunovic, 2006 ).
d. Adenofibroma
Secara makroskopis terlihat massa polipoid dan berlobus. Berwarna kecoklatan dan area pendarahan fokal. Secara mikroskopis terdapat stroma fibrosa dengan mitosis yang sedikit dan tanpa atipia. Terdapat banyak area kistik dan area papilari yang dilapisi eleh epitel kuboid, kolumnar, ataupun sel epitel lainnya (Bitterman, 2010).
e. Adenomyoma
Terdapat sel kelenjar ireguler yang tersusun berkelompok atau berlobus-lobus. Banyak glandular yang bercabang-cabang dan menyerupai neoplasia intraepitel endometrium. Pada banyak kasus terdapat metaplasia skuamos termasuk komponen glandular (Robboy, 2009).
4. Tumor Melanosit (Melanocytic tumors)
a. Malignant melanoma
b. Blue nevus
Secara makroskopis berwarna biru atau hitam, datar, lebih dari 3cm, dan biasanya terdapat di endoserviks bawah. Secara mikroskopis, terlihat gambaran sel dendrintik bergelombang dan panjang yang berkelompok maupun individual, berada di bawah epitel endoservikal. Sitoplasma memiliki melanin coklat dan juga makrofag stromal ( Perunovic, 2006 ).
5. Miscellaneous tumors
a.Germ cell tumors
a.1. Yolk sac tumor
Secara makroskopis tumor ini terlihat mengalami pengikisan parsial, bertangkai, lunak, dan rapuh. Pada gambaran mikroskopis terlihat pola reticular (net-like), padat, dan seperti rangkaian bunga yang bergantung
(festoon / garland ) [ Perunovic, 2006 ] a.2. Kista dermoid
a.3. Teratoma kistik matur (mature cystic teratoma)
6. Lymphoid and hematopoietic
a. Malignant lymphoma (tipe spesifik)
Secara makroskopis terlihat pembesaran difus serviks ( barrel-shaped cervix) atau massa polipoid dengan gambaran daging ikan ( fish-flesh ), lunak, dan berwarna abu-putih. Secara mikroskopis terdapat stroma dengan infiltrat sel tumor tanpa penghancuran epitel glandular atau skuamos (Perunovic, 2006).
b. Leukemia (tipe spesifik)
7. Tumor Sekunder
2.2.5. Stadium Kanker Serviks
Tabel 2.1. Stadium kanker serviks berdasarkan klasifikasi TNM dan
International Federation of Gynecologist and Obstetricians (FIGO) 2000
TNM FIGO Kriteria
Tx Tumor tidak dapat diidentifikasi
T0 Tumor ada tumor
Tis 0 Karsinoma insitu, karsinoma intraepithelial
T1a Ia Invasi kanker ke stroma hanya dapat dikenali secara mikroskopik, lesi yang dapat dilihat secara langsung walau dengan invasi yang sangat superfisial dikelompokkan sebagai stadium Ib. Kedalaman invasi ke stroma tidak lebih dari 5 mm dan lebarnya lesi tidak lebih dari 7 mm
T1a1 Ia1 Invasi ke stroma dengan kedalaman tidak lebih dari 3 mm dan lebar tidak lebih dari 7 mm
T1a2 Ia2 Invasi ke stroma dengan kedalaman lebih dari 3 mm tapi kurang dari 5 mm dan lebar tidak lebih dari 7 mm
T1b Ib Lesi terbatas di serviks atau secara mikroskopis lebih dari Ia T1b1 Ib1 Besar lesi secara klinis tidak lebih dari 4 cm
T1b2 Ib2 Besar lesi secara klinis lebih dari 4 cm
T2a IIa Telah melibatkan vagina tapi belum melibatkan parametrium T2b IIb Infiltrasi ke parametrium, tapi belum mencapai dinding
panggul
T3 III Telah melibatkan 1/3 bawah vagina atau adanya perluasan sampai dinding panggul. Kasus dengan hidronefrosis atau gangguan fungsi ginjal dimasukkan dalam stadium ini, kecuali kelainan ginjal dapat dibuktikan oleh sebab lain T3a IIIa Keterlibatan 1/3 bawah vagina dan infiltrasi parametrium
belum mencapai dinding panggul
T4 IVa Perluasan ke luar organ reproduktif, keterlibatan mukosa kandung kemih atau mukosa rectum
M1 IVb Metastase jauh atau telah keluar dari rongga panggul
Sumber : FIGO Committee on Gynecologic Oncology. 2006. Staging Classifications
and Clinical Practice Guidelines for Gynaecological Cancers.
N – Nodus Limfe Regional
NX :Keterlibatan limfe regional tidak dapat diidentifikasi
N0 :Tidak ada metastasis limfe regional
N1 :Metastasis ke limfe regional
M – Metastasis jauh
MX :Metastasis jauh tidak dapat diidentifikasi
M0 :Tidak ada metastasis jauh
[image:41.612.108.531.505.694.2]M1 :Metastasis jauh
Tabel 2.2. Pengelompokan Stadium Berdasarkan TNM dan FIGO (2000)
FIGO
UICC
T N M
0 Tis N0 M0
IA1 T1a1 N0 M0
IA2 T1a2 N0 M0
IB2 T1b2 N0 M0
IIA T2a N0 M0
IIB T2b N0 M0
IIIB
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3a N1 M0
T3b any N M0
IVA T4 any N any M
IVB any T any N M1
Sumber : FIGO Committee on Gynecologic Oncology. 2006. Staging Classifications
and Clinical Practice Guidelines for Gynaecological Cancers.
2.2.6. Derajat differensiasi Kanker Serviks
Menurut American Joint Committee on Cancer (2002), terdapat 4 derajat differensiasi kanker sel skuamos serviks, yaitu:
1. Grade I : Differensiasi baik ( Well differentiated )
Terdapat banyak sel skuamos matang dengan banyak keratin pearls, aktifitas mitosis masih sedikit, dan pleomorfisme masih minimal.
2. Grade II :Differensiasi sedang ( moderately / intermediate differentiated) Batas sel mulai tidak jelas dan sitoplasma lebih sedikit daripada kanker grade I. Terdapat lebih banyak pleomorfisme dan mitosis.
Sitoplasma sangat sedikit dan terdapat banyak mitosis. Keratinisasi sedikit bahkan tidak ada. Gambaran mikroskopisnya menyerupai HSIL (High Grade Squamous Lesions).
4. Grade IV : Kanker anaplastik ( undifferentiated )
Sel-sel kanker sudah tidak lagi menyerupai sel asal dan terdapat pleomorfisme yang nyata.
Derajat differensiasi adenokarsinoma serviks, yaitu : 1. Grade I : differensiasi baik ( well differentiated )
Tumor memiliki sel-sel kelenjar yang terbentuk baik, sel memanjang dan berbentuk kolumnar dengan inti yang oval. Terdapat stratifikasi yang minimal, yaitu kurang dari 3 lapis sel. Aktifitas mitosis juga masih sangat sedikit.
2. Grade II : differensiasi sedang ( moderate differentiated )
Tumor memiliki kelenjar yang kompleks dengan pembentukan kribiform, inti sel lebih bulat dan ireguler, anak inti lebih kecil, dan mitosis semakin banyak.
3. Grade III : differensiasi buruk ( poorly differentiated )
BAB 3
KERANGKA KONSEP & DEFINISI OPERASIONAL
3.1. Kerangka Konsep
Kerangka konsep pada penelitian ini untuk mengetahui gambaran histopatologi tumor serviks di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik periode Januari 2009 - Desember 2010.
Berdasarkan latar belakang dan tinjauan pustaka, maka kerangka konsep dari penelitian ini adalah sebagai berikut :
Gambar 3.1. Kerangka Konsep Penelitian Gambaran Histopatologi Tumor Serviks
3.2. Definisi Operasional
Tumor serviks adalah segala bentuk pertumbuhan jaringan yang tidak normal pada serviks, baik itu tumor ganas, mikroinvasif, maupun tumor jinak.
Gambaran histopatologi adalah hasil pembacaan sediaan histopatologi serviks oleh ahli Patologi Anatomi.
Alat Ukur :Data rekam medis
Cara Ukur :Menganalisis data rekam medis yang menunjukkan gambaran histopatologi serviks dan dipastikan terdiagnosis tumor serviks.
Skala :Nominal
Kategori :Klasifikasi tumor serviks menurut WHO 2002 1. Tumor epitelial
a) Tumor dan prekursor skuamos b) Tumor dan prekursor glandular c) Tumor epitel lainnya
2. Tumor mesenkimal dan kondisi seperti tumor
3. Tumor campuran epitelial dan mesenkimal (Mixed epithelial and mesenchymal tumours)
4. Tumor melanositik ( Melanocytic tumours) 5. Miscellaneous tumors
6. Limfoid dan hematopoetik
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1. Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif, dengan desain penelitian cross-sectional (potong lintang). Menurut Alatas (2008), dalam penelitian
cross-sectional peneliti akan melakukan observasi atau pengukuran variabel pada satu saat tertentu. Jadi, dengan satu kali pengamatan, akan didapatkan data gambaran histopatologi tumor ganas, tumor mikroinvasif, dan tumor jinak serviks di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik.
4.2. Waktu & Tempat Penelitian 4.2.1. Waktu Penelitian
Pengumpulan data dalam penelitian ini dilakukan pada tanggal 7 Agustus sampai 18 Agustus 2011.
4.2.2. Tempat Penelitian
Tempat penelitian adalah Instalasi Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Medan. Tempat penelitian ini dipilih karena menurut SK MENKES NO.335/MENKES/SK/VII/1990, RSUP H. Adam Malik adalah Rumah Sakit tipe A yang merupakan pusat rujukan kesehatan untuk wilayah pembangunan A yang meliputi Provinsi Sumatera Utara, D.I.Aceh, Sumatera Barat, dan Riau. Selain itu, menurut SK MENKES NO.502/MENKES/SK/IX/1991, RSUP H.Adam Malik adalah rumah sakit yang memiliki visi sebagai pusat unggulan pelayanan kesehatan dan pendidikan.
Populasi pada penelitian ini adalah semua sediaan histopatologi dari pasien yang terbukti menderita tumor serviks berdasarkan hasil pemeriksaan histopatologi di RSUP H.Adam Malik.
4.3.2. Sampel
Pengambilan sampel pada penelitian ini menggunakan total sampling, yaitu seluruh populasi digunakan sebagai sampel penelitian.
Kriteria inklusi :
Semua data rekam medik yang dilengkapi dengan nama, jenis kelamin, usia, jenis pemeriksaan, dan tipe histopatologi sediaan tumor serviks dari Januari 2009 sampai Desember 2010.
Kriteria eksklusi :
Data rekam medik yang berdasarkan pemeriksaan sitologi dan potong beku (frozen section).
4.4. Metode Pengumpulan Data
Jenis data yang dikumpulkan pada penelitian ini adalah data sekunder, yaitu data rekam medis dari sediaan histopatologi tumor ganas, tumor mikroinvasif, dan tumor jinak serviks. Data dikumpulkan kemudian diolah dan dikelompokkan sesuai gambaran histopatologinya.
4.5. Metode Pengolahan & Analisis Data
BAB 5
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1. Hasil Penelitian
5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan merupakan rumah sakit milik pemerintah. Rumah sakit ini dikelola oleh Pemerintah Pusat bersama Pemerintah Daerah Prov. Sumatera Utara. Rumah Sakit ini terletak di lahan yang luas di pinggiran kota Medan Indonesia.
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik merupakan Rumah Sakit tipe A sesuai dengan SK Menkes no. 547/Menkes/SK/VII/1998 dan juga sebagai Rumah Sakit Pendidikan sesuai dengan SK Menkes No. 502/Menkes/SK/IX/1991. Sejak 1991, RSUP H. Adam Malik juga merupakan Pusat Rujukan wilayah Pembangunan A yang meliputi Provinsi Sumatera Utara, Nanggroe Aceh Darussalam, Sumatera Barat dan Riau.
Instalasi Patologi Anatomi RSUP H.Adam Malik Medan adalah mitra klinis dalam menunjang diagnosis penyakit untuk tindakan yang lebih akurat. Jenis pelayanan laboratorium yang tersedia adalah pra bedah, yaitu: sitologi, biopsi aspirasi, paps smear, sitologi asites, urin, pleura, dll. Selain itu terdapat pemeriksaan histopatologi yang meliputi : core biopsy, kuret, eksisi. Pemeriksaan intra bedah, yaitu: sitologi imprint (kerokan), frozen section (potong beku), . Pemeriksaan pasca bedah, yaitu: histopatologi blok paraffin rutin, pemeriksaan khusus histokimia, pewarnaan khusus imunohistokimia terbatas, ER, PR, Her-2 Neu. Jenis pelayanan unggulan adalah frozen section (potong beku) dan imunohistokimia (IHC).
5.1.2.Deskripsi Data Hasil Penelitian
tumor ganas, tumor mikroinvasif, dan tumor jinak serviks yang dilengkapi dengan tipe dan gambaran histopatologinya dari bulan Januari 2009 sampai Desember 2010.
Diagnosis histopatologi dilakukan melalui 2 cara, yaitu potongan blok paraffin (paraffin-embedded tissue section) dan potongan beku (frozen section). Tetapi hasil pemeriksaan histopatologi dengan metode potongan beku tidak seakurat metode blok paraffin. Karena sediaan pada metode potongan beku tidak difiksasi terlebih dahulu (Fujin et al., 2011). Data yang digunakan dalam penelitian ini adalah data rekam medis dari sediaan histopatologi yang menggunakan metode blok paraffin.
Seluruh data yang telah dikumpulkan, dicatat, dikelompokkan kemudian diolah dengan menggunakan program Statistic Product and Service Solution (SPSS) versi 17.0 sesuai dengan tujuan penelitian yaitu untuk mengetahui gambaran histopatologi tumor jinak dan tumor ganas serviks di RSUP H. Adam Malik Medan.
5.1.2.1.Distribusi Gambaran Histopatologi Tumor Serviks
[image:49.612.128.529.455.712.2]Tabel 5.1. Distribusi Gambaran Histopatologi Tumor Serviks Periode Januari 2009 – Desember 2010
Gambaran Histopatologi Frekuensi (n) Persentase (%) Tumor dan Prekursor Skuamos
Karsinoma Sel Skuamos Nonkeratinisasi 244 58.4
Karsinoma Sel Skuamos Keratinisasi 23 5.5
Karsinoma Sel Skuamos Papilari 1 0.2
CIN 1 11 2.6
CIN 2 7 1.7
CIN 3 9 2.2
Kondiloma Akuminata 1 0.2
Tumor dan Prekursor Glandular
Adenokarsinoma 73 17.5
Clear Cell Adenocarcinoma 1 0.2
Polip Endoservikal 35 8.4
Tumor Epitel Lainnya
Small Cell Carcinoma 2 0.5
Tumor Sekunder 6 1.4
Total 418 100
Tabel 5.1. menunjukkan distribusi gambaran histopatologi tumor serviks yang di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H.Adam Malik Medan periode Januari 2009 – Desember 2010. Jumlah kasus tumor serviks yang ditemukan ialah 418 kasus. Tumor yang paling banyak ditemukan ialah karsinoma sel skuamos nonkeratinisasi dengan jumlah 244 kasus (58,4%). Diikuti oleh adenokarsinoma sebanyak 73 kasus (17,5%) dan polip endoservikal sebanyak 35 kasus (8,4%). Karsinoma sel skuamos keratinisasi ditemukan sebanyak 23 kasus (5,5%), CIN 1 sebanyak 11 kasus (2,6%), CIN 3 sebanyak 9 kasus (2,2%), CIN 2 sebanyak 7 kasus (1,7%), karsinoma sel skuamos papilari sebanyak dan kondiloma akuminata masing-masing sebanyak 1 kasus (0,2%). Polip ektoservikal dan Clear Cell Adenocarcinoma yang berasal dari sel glandular ditemukan sebanyak 5 kasus (1,2%) dan 1 kasus (0,2%). Small cell carcinoma yang termasuk dalam tumor epitel lainnya ditemukan sebanyak 2 kasus (0,5%). Tumor sekunder atau tumor yang merupakan hasil metastasis dari tumor ganas lain yang bukan dari serviks ditemukan sebanyak 6 kasus (1,4%).
5.1.2.2.Distribusi Tumor Serviks Berdasarkan Tingkat Keganasan
Tabel 5.2.Distribusi Gambaran Histopatologi Tumor Ganas Serviks Periode Januari 2009 – Desember 2010
Gambaran Histopatologi Frekuensi (n) Persentase (%) Tumor dan Prekursor Skuamos
Karsinoma Sel Skuamos Nonkeratinisasi 244 69.7
Karsinoma Sel Skuamos Keratinisasi 23 6.6
Tumor dan Prekursor Glandular
Adenokarsinoma 73 20.9
Clear Cell Adenocarcinoma 1 0.3
Tumor Epitel Lainnya
Small Cell Carcinoma 2 0.6
Tumor Sekunder 6 1.7
[image:51.612.109.534.111.241.2]Total 350 100.0
Tabel 5.2. menunjukkan distribusi gambaran histopatologi tumor ganas serviks pada periode Januari 2009-Desember 2010. Selama periode ini terdapat 350 kasus tumor ganas atau 83,7% dari seluruh tumor serviks. Tumor ganas yang paling banyak ditemukan ialah karsinoma sel skuamos nonkeratinisasi dengan jumlah 244 kasus atau 69,7 % dari seluruh kasus tumor ganas. Tumor ganas selanjutnya yang paling banyak ialah adenokarsinoma sejumlah 73 kasus (23,9%). Karsinoma sel skuamos keratinisasi sebanyak 23 kasus (6,6%), tumor sekunder sebanyak 6 kasus (1,7%), dan small cell carcinoma sebanyak 2 kasus (0,6%). Sisanya karsinoma sel skuamos papilari dan Clear Cell Adenocarcinoma masing-masing sebanyak 1 kasus (0,3%).
Tabel 5.3.Distribusi Gambaran Histopatologi Tumor Mikroinvasif Serviks Periode Januari 2009 – Desember 2010
Gambaran Histopatologi Frekuensi (n) Persentase (%) Tumor dan Prekursor Skuamos
CIN 1 11 40.8
CIN 2 7 25.9
CIN 3 9 33.3
Total 27 100
[image:51.612.110.532.494.579.2]Displasia berat atau CIN 3 sebanyak 9 kasus (33,3%) dan CIN 2 atau displasia sedang sebanyak 7 kasus (25,9%).
Tabel 5.4.Distribusi Gambaran Histopatologi Tumor Jinak Serviks Periode Januari 2009 – Desember 2010
Gambaran Histopatologi Frekuensi (n) Persentase (%) Tumor dan Prekursor Skuamos
Kondiloma Akuminata 1 2.4
Tumor dan Prekursor Glandular
Polip Endoservikal 35 85.3
Polip Ektoservikal 5 12.2
Total 41 100
Tabel 5.4 menunjukkan distribusi gambaran histopatologi tumor jinak serviks periode Januari 2009 – Desember 2010. Selama periode ini ditemukan 41 kasus tumor jinak serviks atau sebanyak 9,8% dari seluruh kasus tumor serviks. Dari 41 kasus yang ditemukan, tumor jinak yang paling banyak ialah polip endoservikal dengan jumlah 35 kasus atau 85,3% dari jumlah kasus tumor jinak serviks. Diikuti oleh polip ektoservikal sebanyak 5 kasus (12,2%) dan kondiloma akuminata sebanyak 1 kasus (2,4%).
5.1.2.3.Distribusi Kelompok Usia terhadap Tingkat Keganasan Tumor Serviks
Tabel 5.5.Distribusi Kelompok Usia Terhadap Tingkat Keganasan Tumor Serviks Periode Januari 2009 – Desember 2010
Kelompok Usia (tahun) Jenis Tumor Total
Ganas Jinak Mikroinvasif
11-20 Frekuensi (n) 0 2 0 2
Kelompok Usia (%) .0% 100.0% .0% 100.0%
Jenis Tumor (%) .0% 4.9% .0% 0.5%
Total (%) .0% 0.5% .0% 0.5%
[image:52.612.114.532.566.703.2]Kelompok Usia (%) 71.4% 21.4% 7.1% 100.0%
Jenis Tumor (%) 2.9% 7.3% 3.7% 3.3%
Total (%) 2.4% 0.7% 0.2% 3.3%
31-40 Frekuensi (n) 41 7 5 53
Kelompok Usia (%) 77.4% 13.2% 9.4% 100.0%
Jenis Tumor (%) 11.7% 17.1% 18.5% 12.7%
Total (%) 9.8% 1.7% 1.2% 12.7%
41-50 Frekuensi (n) 141 18 11 170
Kelompok Usia (%) 82.9% 10.6% 6.5% 100.0%
Jenis Tumor (%) 40.3% 43.9% 40.7% 40.7%
Total (%) 33.7% 4.3% 2.6% 40.7%
51-60 Frekuensi (n) 116 10 5 131
Kelompok Usia (%) 88.5% 7.6% 3.8% 100.0%
Jenis Tumor (%) 33.1% 24.4% 18.5% 31.3%
Total (%) 27.8% 2.4% 1.2% 31.3%
61-70 Frekuensi (n) 29 1 4 34
Kelompok Usia (%) 85.3% 2.9% 11.8% 100.0%
Jenis Tumor (%) 8.3% 2.4% 14.8% 8.1%
Total (%) 6.9% 0.2% 1.0% 8.1%
71-80 Frekuensi (n) 12 0 1 13
Kelompok Usia (%) 92.3% .0% 7.7% 100.0%
Jenis Tumor (%) 3.4% .0% 3.7% 3.1%
Total (%) 2.9% .0% 0.2% 3.1%
81-90 Frekuensi (n) 1 0 0 1
Kelompok Usia (%) 100.0% .0% .0% 100.0%
Jenis Tumor (%) 0.3% .0% .0% 0.2%
Total
Frekuensi (n) 350 41 27 418
Kelompok Usia (%) 83.7% 9.8% 6.5% 100.0%
Jenis Tumor (%) 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
Total (%) 83.7% 9.8% 6.5% 100.0%
Tabel 5.5. menunjukkan distribusi kelompok usia terhadap tingkat keganasan tumor serviks periode Januari 2009 – Desember 2010. Dari tabel dapat dilihat bahwa kelompok usia yang paling banyak ditemukan tumor serviks ialah 41-50 tahun dengan jumlah 170 kasus atau 40,7% dari seluruh tumor serviks. Pada kelompok usia ini juga ditemukan jumlah kasus tumor ganas, tumor jinak, dan tumor mikroinvasif yang paling banyak. Ditemukan 141 kasus tumor ganas atau 40,3% dari seluruh kasus tumor ganas serviks, 18 kasus tumor jinak (43,9%), dan 11 kasus tumor mikroinvasif (40,7%). Kelompok usia selanjutnya ialah 51-60 tahun dengan jumlah 131 kasus tumor serviks atau 31,3% dari seluruh tumor serviks. Pada kelompok ini terdapat 116 kasus tumor ganas atau 33,1% dari seluruh kasus tumor ganas, 10 kasus tumor jinak (24,4%), dan 5 kasus tumor mikroinvasif (18,5%).
[image:54.612.114.535.113.183.2]tumor serviks atau 0,5% dari total kasus tumor serviks. Pada kelompok usia ini hanya ditemukan kasus tumor jinak. Pada kelompok usia 81-90 tahun hanya ditemukan 1 kasus tumor serviks atau 0,2% dari total tumor serviks. Pada kelompok ini hanya ditemukan kasus tumor ganas serviks .
5.2.Pembahasan
5.2.1.Distribusi Gambaran Histopatologi Tumor Serviks Periode Januari 2009 – Desember 2010
Menurut Kusuma (2009), karsinoma sel skuamos merupakan tipe keganasan serviks yang paling banyak ditemukan. Sejalan dengan hasil penelitian tersebut, penelitian ini juga menunjukkan bahwa karsinoma sel skuamos adalah tipe keganasan serviks yang paling banyak. Terdapat 268 kasus karsinoma sel skuamos atau 64,1% dari total tumor serviks pada Januari 2009-Desember 2010. Dari seluruh tumor yang berasal dari sel skuamos, karsinoma sel skuamos nonkeratinisasi memiliki jumlah kasus terbanyak, yaitu 244 kasus (58,4%). Karsinoma sel skuamos keratinisasi memiliki jumlah hanya 23 kasus (5,5%). Pada penelitian Kosary (2008) menunjukkan terdapat 1451 kasus karsinoma sel skuamos nonkeratinisasi dan 1137 kasus karsinoma sel skuamos keratinisasi. Untuk kasus karsinoma mikroinvasif pada penelitian ini, yaitu CIN 1, CIN 2, dan CIN 3, terdapat 27 kasus (0,06%). Di Amerika Serikat sendiri dilaporkan terdapat 739 kasus karsinoma mikroinvasif pada tahun 2004-2008 (Kosary, 2008).
Odida (2005) mendapatkan rata-rata usia wanita yang menderita keganasan ini adalah 46,6 tahun. Pada penelitian ini, terdapat 1 kasus karsinoma sel skuamos papilari pada wanita yang berusia 47 tahun. Tumor lain yang paling sedikit ialah kondiloma akuminata, sebanyak 1 kasus (0,2%).
5.2.2. Distribusi Tumor Serviks Berdasarkan Tingkat Keganasan
Keganasan serviks yang paling banyak ditemukan ialah karsinoma sel skuamos nonkeratinisasi yaitu sebanyak 244 kasus atau 69,7% dari total kasus keganasan serviks. Menurut Kosary (2008) terdapat 1451 kasus karsinoma serviks nonkeratinisasi di Amerika Serikat pada tahun 2004-2008. Hal ini menunjukkan bahwa karsinoma tipe ini merupakan keganasan serviks terbanyak.
Keganasan yang paling sedikit ditemukan ialah karsinoma sel skuamos papilari dan clear cell adenocarcinoma, yaitu 1 kasus atau sekitar 0,3% dari total kasus keganasan serviks. Hasil penelitian Odida (2005) ditemukan hanya 20 kasus karsinoma sel skuamos papilari dari 656 kasus karsinoma serviks pada tahun 1968-1973.
Menurut Hiromura, et al (2009) kasus clear cell adenocarcinoma sangat jarang ditemukan. Penelitian tersebut menunjukkan adanya hubungan antara clear cell adenocarcinoma dengan endometriosis servikal. Karsinoma ini memiliki prognosis yang lebih buruk daripada karsinoma sel skuamos dan adenokarsinoma lain yang
non-clear cell.
Tumor jinak serviks yang paling banyak ditemukan ialah polip endoservikal yaitu sebanyak 35 kasus (8,4%). Polip endoservikal adalah salah satu tumor yang berasal dari sel glandular. Menurut Berzolla et al (2007), tercatat 2246 kasus polip endoservikal pada 1 Januari 1999 sampai 31 Januari 2006 di Instalasi Patologi Anatomi Rumah Sakit Hartford. Tumor jinak serviks yang paling sedikit ditemukan ialah kondiloma akuminata. Pada penelitian ini ditemukan hanya 1 kasus kondiloma akuminata (2,4% dari total tumor jinak pada serviks).
5.2.3. Distribusi Kelompok Usia terhadap Tingkat Keganasan Tumor Serviks Tumor serviks banyak ditemukan pada usia reproduktif (Perunovic, 2006). Hasil penelitian menunjukkan tumor serviks paling banyak ditemukan pada kelompok usia 41-50 tahun dengan jumlah 170 kasus atau 40,7% dari seluruh kasus tumor serviks. Dari 170 kasus pada kelompok usia 41-50 tahun, terdapat 141 kasus keganasan serviks atau sekitar 40,3% dari total kasus keganasan serviks pada penelitian ini. Lalu diikuti oleh kelompok usia 51-60 tahun, 31-40 tahun, dan 61-70 tahun dengan jumlah kasus berturut-turut ialah 116, 41, dan 29 kasus. Usia rata-rata penderita tumor ganas serviks pada penelitian ini adalah 50,16 tahun.
Sejalan dengan hasil penelitian ini, menurut Julianah (2010), wanita yang paling sering menderita kanker serviks ialah kelompok usia 30 – 60 tahun. Hasil surveilans yang dilakukan di Amerika Serikat pada tahun 2004-2008, angka kejadian tertinggi kasus kanker serviks terdapat pada kelompok usia 40-44 tahun dengan insidensi sebesar 15 per 100.000 wanita pada seluruh ras. Lalu diikuti oleh kelompok usia 65-69 tahun, 35-39 tahun, 45-49 tahun, dan 50-54 tahun dengan angka kejadian berturut-turut yaitu 14,4; 14,1; 14,0; dan 13,4 per 100.000 wanita (NCI, 2011).
Tumor jinak juga paling banyak ditemukan pada kelompok usia 41-50 tahun dengan jumlah 18 kasus. Usia rata-rata penderita tumor jinak serviks pada penelitian ini adalah 43,68 tahun.
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1.Kesimpulan
Penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat 418 kasus tumor serviks di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H.Adam Malik Medan periode Januari 2009 – Desember 2010.
10. Prevalensi penderita tumor ganas serviks adalah 350 kasus atau 83,7% dari total kasus tumor serviks.
11. Prevalensi penderita tumor mikroinvasif serviks adalah 27 kasus atau 6,5% dari total kasus tumor serviks.
12. Prevalensi penderita tumor jinak serviks adalah 41 kasus atau 9,8% dari total kasus tumor serviks.
13. Tipe tumor ganas serviks paling sering ialah karsinoma sel skuamos nonkeratinisasi yaitu 244 kasus atau 58,4% dari total kasus tumor serviks. 14. Tipe tumor mikroinvasif serviks paling sering ialah displasia ringan (CIN 1),
yaitu 11 kasus atau 2.6% dari total kasus tumor serviks.
15. Tipe tumor jinak serviks paling sering adalah polip endoservikal, yaitu 35 kasus atau 8,4% dari total kasus tumor serviks.
16. Kelompok usia paling sering menderita tumor ganas serviks ialah kelompok usia 41-50 tahun dengan rata-rata 50,16 tahun..
17. Kelompok usia paling sering menderita tumor mikroinvasif serviks ialah kelompok usia 41-50 tahun dengan rata-rata 48,52 tahun.
6.2.Saran
1. Melakukan rencana program kesehatan mengenai langkah pencegahan kanker serviks melalui test skrining kanker serviks seperti Paps Smear dan VIA (Visual Inspection with Acetic Acid) atau lebih dikenal sebagai asam cuka.
2. Pemerintah serta tenaga kerja bidang kesehatan memberikan informasi pada masyarakat wanita tentang bahayanya kanker serviks dan faktor-faktor resikonya.
3. Masyarakat wanita sendiri harus proaktif dalam upaya mencari informasi serta lebih peduli terhadap kesehatan organ seksual masing-masing.
DAFTAR PUSTAKA
Alatas, H., Karyomanggolo, W.T., Musa, D.A., Budiarso, A., Oesman, I.N. 2008. Desain Penelitian. Dalam: Sastroasmoro, S., Ismael, S. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi 3. Jakarta: Sagung Seto.78 – 90.
American Joint Committee on Cancer. 2002. AJCC Cancer Staging Manual. Edisi 6. New York, NY: Springer.
Berzolla, et al. 2007. Dysplasia and Malignancy In Cervical Polyps. In: Journal of
Women’s Health Volume: 16 Issue 9:200-205.
Bitterman, P. 2010. Female Reproductive System. In: Gattuso, P., David, O., Reddy, V.B., Spitz D.J.,Haber, M.H. Differential diagnosis in surgical pathology. Edisi 2. USA: Saunders Elsevier, 637
Bustan, M.N. 2007. Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Jakarta : Rineka Cipta. 176 – 182.
Crum, C.P., Lester, S.C., dan Cotran, R.S. 2007. Sistem Genitalia Perempuan dan Payudara. Dalam: Kumar, V, Cotran, R.S., dan Robbins, S.L. Buku Ajar Patologi Robbins. Ed. 7, Vol.2. Jakarta : EGC. 765 – 770.
Crum, C.P., Lester, S.C., dan Cotran, R.S. 2007. Neoplasma. Dalam: Kumar, V, Cotran, R.S., dan Robbins, S.L. Buku Ajar Patologi Robbins. Ed. 7, Vol.1. Jakarta : EGC. 185 - 237.
Edianto, Deri. 2006. Kanker Serviks. Dalam: Aziz, M.F., Andrijono, Saifuddin, A.B.
Evantash, E., Hill, E.C., Pernoll, M.L. 2003. Curent Obstetrics and Gynecology Diagnosis and Treatments : Benign disorders of the uterine cervix. USA : Elsevier.
Fadare, O. 2006. Uncommon Sarcomas of the Uterine Cervix: A Review of Selected Entities. In : Diagnostic Pathology 1: 30.
Fattaneh, A. T., Devilee, P. 2003. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs . Lyon : IARC PRESS.281.
FIGO Committee on Gynecologic Oncology. 2006. Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines for Gynaecological Cancers. Available from : http://www.figo.org/files/figo-corp/docs/staging_booklet.pdf [Accessed 10 April 2011]
Fujin, C. et al. 2011.Metode Diagnosis Patologi Tumor. Dalam : Desen.W. et al. Buku Ajar Onkologi Klinis. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 49-54.
Hacker, N.F.Cervical Cancer. In: Berek, J.S., Nacker, N.F. Practical Gynecology Oncology. 14th Ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins,337 - 395.
Hatch, K.D., Berek, J.S. 2002. Intraephitelial Diseases of Cervix, Vulva, Vagina. In: Berek, J.S. Novak’s Gynecology. USA : Lippincott Williams & Willkins Publishers.
Hiromura, et al. 2009. Clear Cell Adenocarcinoma of the Uterine Cervix Arising from a Background of Cervical Endometriosis. In: The British Journal of
Radiology, 82 (2009), e20–e22
Ioffee, O.B., Simsir, B., Silverberg, S.G. 2005. Pathology. In: Berek, J.S., Nacker, N.F. Practical Gynecology Oncology. 14th Ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 163 – 186.
Junqueira, L.C, Carne
