Fakultas Kedokteran Gigi
Leukoplakia merupakan lesi putih pada rongga mulut yang tidak dapat dihilangkan dengan cara pengerokkan dan tidak dapat dikategorikan sebagai penyakit yang spesifik. Meskipun leukoplakia tidak termasuk dalam jenis tumor, lesi ini sering meluas sehingga menjadi suatu lesi pre-kanker. Leukoplakia dapat terjadi karena penggunaan tembakau yang disebabkan oleh iritasi kemikal dari zat-zat kimia hasil pembakaran tidak sempurna yang terkandung dalam tembakau dan iritasi panas dari proses pembakaran tembakau. Penggunaan tembakau dengan cara dibakar untuk dihisap asapnya disebut juga dengan merokok.
Selain mengandung bahan oksidan rokok juga mengandung bahan-bahan karsinogen. bahan karsinogen antara lain benzopyrene dan akrolein. Bahan-bahan karsinogen dapat berikatan dengan basa DNA dan menyebabkan kesalahan pembacaan informasi genetik pada saat DNA direpliksi sehingga menyebabkan terjadinya mutasi DNA dan dapat menimbulkan kanker, termasuk kanker pada rongga mulut.
ROKOK SEBAGAI FAKTOR PREDISPOSISI TERJADINYA
LEUKOPLAKIA
SKRIPSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi
Oleh :
RINA SURYAWATI
NIM : 030600027
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi
Medan, Juli 2009
Pembimbing Tanda Tangan
Sayuti Hasibuan, drg. Sp. PM. ……….
TIM PENGUJI SKRIPSI
Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji Pada tanggal 13 Agustus 2009
TIM PENGUJI
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji dan syukur kepada Allah SWT yang telah memberikan berbagai kemudahan dalam segala urusan sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran Gigi.
Dalam penulisan skripsi ini penulis mendapatkan bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak. Untuk itu, pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih dengan segenap cinta dan ketulusan kepada keluarga tersayang, ibunda Marsi, ayahanda Marsono Raharjo, suami tercinta M. Arbi Siregar, S.Ked, ananda Hilal dan adinda Tia dan Entos atas segala dukungan dan motivasi, harapan dan doa, serta cinta dan kasih sayang yang melimpah.
Terima kasih yang sebesar-besarnya penulis sampaikan kepada Bapak Sayuti Hasibuan, drg., Sp.PM selaku dosen pembimbing skripsi yang telah meluangkan waktu, tenaga dan pikiran dalam membimbing dan mengarahkan penulis untuk menyelesaikan skripsi ini.
Terima kasih yang teristimewa kepada sahabat terbaik Fika dan Farah, Ayu, Desi, Hendro dan Fakhrudin untuk persahabatan yang tulus, formasi 7 ( Kak Nurul, Juni, Inung, Tina, Martina, Lana dan Anti), teman-teman stambuk 2003 Ivony dkk, Arnita dkk, Wahyu dkk, Ina dkk, Iwan dkk atas kebersamaan di FKG. Seluruh Keluarga besar FKG USU, semua yang pernah memberikan dukungan kepada penulis.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga skripsi ini bermanfaat dapat memberikan sumbangan pikiran yang berguna bagi Fakultas Kedokteran Gigi, pengembangan ilmu dan masyarakat.
Medan, 1 Juli 2009 Penulis
DAFTAR ISI
Halaman HALAMAN JUDUL ...
HALAMAN PERSETUJUAN ... HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI ...
KATA PENGANTAR ... iv
DAFTAR ISI ... vi
DAFTAR GAMBAR ... viii
BAB 1. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1
BAB 3. LEUKOPLAKIA 3.1 Definisi ... 15
3.2 Etiologi ... 15
3.3 Gambaran Klinis ... 17
3.4 Gambaran Histopatologis ... 20
BAB 4. MEKANISME TERJADINYA LEUKOPLAKIA AKIBAT KEBIASAAN MEROKOK 4.1 Oksidan yang Dihasilkan Rokok ... 24
4.2 Bahan Karsinogenik ... 28
DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
1. Rokok ... 4
2. Cara Merokok ... 7
3. Cerutu ... 8
4. Bidi ... 9
5. Rokok Pipa... ... 10
6. Leukoplakia Homogenosa ... ... 18
7. Eritroleukoplakia ... ... 18
8. Leukoplakia Nodular ... ... 19
9. Leukoplakia Verukosa Proliveratif ... ... 19
10. Hiperkeratosis... ... 21
11. Akantosis ... 22
12. Diskeratosis ... 23
13. Isolasi Asap Sigaret ... 26
Fakultas Kedokteran Gigi
Leukoplakia merupakan lesi putih pada rongga mulut yang tidak dapat dihilangkan dengan cara pengerokkan dan tidak dapat dikategorikan sebagai penyakit yang spesifik. Meskipun leukoplakia tidak termasuk dalam jenis tumor, lesi ini sering meluas sehingga menjadi suatu lesi pre-kanker. Leukoplakia dapat terjadi karena penggunaan tembakau yang disebabkan oleh iritasi kemikal dari zat-zat kimia hasil pembakaran tidak sempurna yang terkandung dalam tembakau dan iritasi panas dari proses pembakaran tembakau. Penggunaan tembakau dengan cara dibakar untuk dihisap asapnya disebut juga dengan merokok.
Selain mengandung bahan oksidan rokok juga mengandung bahan-bahan karsinogen. bahan karsinogen antara lain benzopyrene dan akrolein. Bahan-bahan karsinogen dapat berikatan dengan basa DNA dan menyebabkan kesalahan pembacaan informasi genetik pada saat DNA direpliksi sehingga menyebabkan terjadinya mutasi DNA dan dapat menimbulkan kanker, termasuk kanker pada rongga mulut.
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Kebiasaan merokok tembakau bersifat umum1. Menurut WHO diperkirakan terdapat 1,2 milyar perokok di dunia. Pada tahun 2025, jumlah tersebut diperkirakan akan meningkat sampai dengan 1,6 milyar. Dengan jumlah perokok sebanyak 75%
dari populasi. WHO melaporkan bahwa Indonesia adalah salah satu dari lima negara
yang terbanyak perokoknya di dunia 2. Masyarakat umum telah mengetahui akibat
penggunaan tembakau, namun kebiasaan merokok tetap meningkat baik di negara maju maupun negara berkembang. Separuh dari para perokok meninggal oleh berbagai penyakit akibat rokok1,3
Hubungan antara merokok dengan penyakit pertama kali diketahui pada abad ke sembilanbelas
.
1
. Banyak penelitian dilakukan untuk mengetahui berbagai penyakit yang berhubungan dengan merokok seperti kanker paru, penyakit kardiovaskuler, risiko terjadinya neoplasma di larynx dan esophagus1,3,4,5
Kebiasaan merokok juga diasosiasikan dengan berbagai macam perubahan yang berbahaya dalam rongga mulut seperti kaitannya dengan kanker rongga mulut. Lesi-lesi pada rongga mulut yang diakibatkan oleh merokok diantaranya stomatitis nikotina, leukoplakia, eritroplakia, black hairy tongue dan squamoss cell
carcinoma
.
4,5,6
Kebiasaan merokok sangat erat kaitannya dengan perkembangan leukoplakia, dimana lebih dari 80% pasien dengan leukoplakia adalah perokok
.
1,6
melaporkan pada 352 pasien usia 40-70 tahun, dimana 279 perokok dan 73 bukan perokok. Ditemukan leukoplakia pada 50 pasien perokok dan 3 pasien bukan perokok8. Penelitian lain yang dilakukan oleh Banoczy dan Rigo pada 104 pasien dengan leukoplakia, ditemukan 13,5% tidak merokok, 9,6% merokok 1-10 batang rokok per hari dan 76,9% merokok lebih dari 10 batang per hari9. Ini menunjukkan bahwa durasi dari kebiasaan merokok dan jumlah rokok per hari sangat berhubungan dengan timbulnya leukoplakia8.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas dapat dirumuskan masalah yang terkait dengan rokok sebagai faktor predisposisi leukoplakia yaitu:
Bagaimana mekanisme terjadinya leukoplakia akibat rokok?
1.3 Tujuan dan Manfaat
Tujuan penulisan skripsi adalah untuk memberi gambaran klinis leukoplakia dan mekanisme terjadinya akibat rokok. Nantinya diharapkan bahwa pengetahuan mengenai leukoplakia dan faktor predisposisinya dapat lebih jelas sehingga bagi dokter gigi dan mahasiswa kedokteran gigi mampu mendiagnosa penyakit ini dengan melihat tanda-tanda klinisnya di rongga mulut dan dapat merencanakan perawatan yang optimal.
dapat memberikan penyuluhan tentang pencegahan terjadinya leukoplakia yang disebabkan karena kebiasaan merokok.
1.4 Ruang Lingkup
Dalam skripsi ini penulis akan membahas mengenai leukoplakia dan bahan-bahan oksidan yang terkandung dalam rokok serta mekanisme terjadinya leukoplakia akibat kebiasaan merokok.
BAB 2
ROKOK
2.1 Deskripsi Rokok
Rokok adalah silinder dari kertas berukuran panjang antara 70 hingga 12 (bervariasi tergantung negara) dengan diameter sekitar 10 mm. Rokok berisi daun-daun untuk mendapatkan efek rasa dan aroma tertentu. Cara penggunaan rokok adalah dengan dibakar pada salah satu ujungnya dan dibiarkan membara agar asapnya dapat dihirup lewat mulut pada ujung lain3,10
Daun tembakau diperoleh dari tanaman Nicotiana Tabacum. Daunnya yang hijau besar-besar berbentuk bulat telur mengandung zat alkaloid nikotin. Selain sebagai tanaman hias, tembakau juga memiliki reputasi sebagai tanaman obat
.
11 .
2.2 Cara-cara Merokok
Setiap orang memiliki cara masing-masing dalam menghisap rokok yang sedang dinikmatinya. Dibedakan tiga macam cara menghisap rokok antara lain:
1. Perokok mulut (mouth smoker), perokok tipe ini hanya menghisap rokok sampai rongga mulut saja.
2. Perokok paru (lung smoker), perokok ini menghisap asap rokok sampai ke dalam paru.
3. Perokok yang menghisap asap rokok sampai ke dalam paru, menahan napas sebentar dan baru menghembuskannya keluar29-31
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Clark T J H, dkk (1980) melaporkan bahwa tidak ada hubungan antara respon jalan napas dan jumlah asap yang dihirup ke dalam paru-paru maupun terhadap perubahan persentase COHb darah
.
31 .
2.3 Jenis-jenis Rokok
Bentuk-bentuk sediaan tembakau sangat bervariasi dan penggunaannya juga sangat bervariasi. Produk-produk tembakau ini digunakan secara luas oleh masyarakat dan produksi komersial mengacu kepada 3 tipe atau jenis sediaan tembakau sebagai berikut:
1. Gulungan tembakau (rolls of tobacco) yang dibakar dan dihisap (rokok), contohnya adalah bidi, cigar, cigarette .
3. Sediaan oral (oral preparations), untuk digunakan dengan cara mengunyah, didiamkan di dalam mulut atau ditempatkan di dalam hidung, contohnya adalah snuff, snus, dan betel quid.
Penggunaan sediaan-sediaan ini sangat terikat oleh kultur budaya setempat. Termasuk cara pemakaian tembakau dengan dibakar untuk dihisap asapnya yang disebut dengan merokok, antara lain: merokok sigaret, merokok pipa, merokok bidi dan merokok terbalik3,13,14
2.3.1 Sigaret
.
Merokok sigaret sudah terkenal di seluruh dunia, merupakan cara penggunaan tembakau yang paling diminati dan dapat menyebabkan adiksi12,14. Sigaret adalah rokok yang bahan pembungkusnya berupa kertas. Sigaret juga mengandung beberapa bahan tambahan untuk mendapatkan efek rasa dan aroma tertentu10
Saat ini telah dikembangkan produk-produk yang menggunakan berbagai macam filter dengan nama light dan mild cigarettes. Namun produk-produk tersebut belum terbukti lebih aman daripada produk-produk lainnya. Seperti penggunaan istilah organic, natural dan additive-free bersama-sama dengan Cigarettes, tidak mempunyai arti yang sama bila kita berbicara tentang produk makanan organik dan natural. Produk ini diklaim tidak mengandung bahan aditif seperti kertas pembungkus rokok, lem perekat dan filternya, namun belum terbukti lebih aman dibandingkan produk sigaret lainnya
.
Gambar 2. Cara merokok sigaret
2.3.2 Cerutu
Cerutu adalah gulungan utuh daun tembakau yang dikeringkan dan difermentasikan dan dibungkus oleh daun tembakau, dapat diproduksi dengan mesin atau manual10,12,14. Kandungan tembakaunya lebih banyak dibandingkan sigaret, sering kali seluruh cerutu hanya mengandung tembakau saja12
Cerutu tersedia dalam 2 kategori berdasarkan warna yaitu Natural dan Maduro. Natural adalah jenis yang tidak mengalami proses fermentasi, tidak seperti Maduro yang dalam pembuatannya melalui proses fermentasi untuk menggelapkan dan menguatkan rasa dari tembakau
.
14
Resiko untuk terjadinya penyakit-penyakit yang disebabkan merokok sama dengan konsumen perokok sigaret. Hanya saja pada cerutu tidak perlu dibakar untuk menimbulkan efek keracunan, hanya dengan menempelkannya pada rongga mulut saja sudah menimbulkan keracunan. Hal ini karena sifat basa cerutu yang memudahkan nikotin masuk ke dalam tubuh
.
12
bersifat basa, karena banyak mengandung bentuk tak terionisasi sehingga mudah diabsorbsi melalui membrana mukosa30.
Gambar 3. Beberapa merek cerutu
2.3.3 Bidi
Bidi atau biri berasal dari India dan beberapa negara Asia Tenggara. Ukurannya lebih kecil dan dikenal sebagai organic cigarettes, namun kontribusinya menyebabkan adiksi sama dengan rokok-rokok lainnya12. Bidi terbuat dari tembakau yang dibungkus dengan daun atendu atau temburni leaf (Diospyros melanoxylon)12,15. Tidak seperti sigaret, bidi tidak mengandung bahan-bahan kimia tetapi mengandung lebih banyak nikotin, karbonmonoksida, dan tar15
Penelitian yang dilakukan di Massachusetts bahwa pada 642 remaja sebanyak 40% telah mencoba bidi dan 16% merupakan pengguna bidi yang setia
.
12
mencantumkan logo bea cukai, sehingga harga menjadi lebih murah15. Bidi tersedia dalam berbagai rasa antara lain vanila, stroberi, cokelat dan mangga sehingga pelajar lebih menyukai bidi. Beberapa pelajar percaya bahwa bidi memiliki resiko lebih kecil daripada sigaret karena lebih mudah dihisap dan tidak adanya label peringatan12,15.
Gambar 4. Satu bungkus bidi
2.3.4 Pipa
Pipa yang digunakan untuk merokok terdiri dari lubang kecil untuk mencampur beberapa bahan untuk dihisap dengan tangkai yang kurus dan berakhir di tempat hisapan disebut juga bit. Pipa dapat terbuat dari berbagai bahan: kayu, kaca, bambu, tanah liat, dan bahan lain seperti metal. Tembakau yang digunakan untuk merokok pipa biasanya sering dicampur bahan-bahan kimia untuk mengubah aroma dan rasa yang tidak ada pada produk-produk tembakau lainnya14
Asap yang dihasilkan oleh perokok pipa lebih alkaline (basa) dibandingkan asap sigaret, sehingga tidak perlu hisapan yang langsung untuk mendapatkan kadar nikotin yang tinggi. Pemakaian rokok dengan pipa tanah liat beresiko terkena
leukoplakia lebih tinggi karena tanah liat menyimpan panas sehingga panas yang dihasilkan berlipat ganda3.
Gambar 5. Beberapa macam bentuk pipa
2.4 Kandungan Rokok
Merokok menghasilkan suatu pembakaran yang tidak sempurna yang terdiri dari gas dan bahan yang diendapkan pada waktu dihisap16. Pada pembakaran, asap rokok dipecah menjadi dua komponen, yaitu komponen gas (92%) dan bahan-bahan partikel padat (8%)5
Asap sebatang rokok mengandung berbagai bahan kimia tidak kurang dari 4000 macam yang merupakan campuran antara gas, partikel dan cairan, 400 diantaranya beracun dan kira-kira 43 senyawa bersifat karsinogenik. Diantara sekian banyak bahan kimia yang terkandung pada asap rokok, ada tiga macam bahan kimia yang paling berbahaya yaitu tar, nikotin dan karbonmonoksida
.
1-3,5,12,16,18
Toluene, Acetone, Methanol, Naphtalene, Arsenic, Cadmium, Pyrene, Benzopyrene, Naphtylamine, Polonium, Acrolein dan Toluidine5,12,13,17
1. Tar
.
Tar adalah hidrokarbon aromatik polisiklik yang terdapat dalam asap rokok dan bersifat karsinogenik16. Tar merupakan sejenis cairan kental berwarna cokelat tua atau hitam yang bersifat lengket12,17. Pada saat rokok dihisap, tar masuk ke dalam rongga mulut sebagai uap padat. Setelah dingin akan menjadi padat dan membentuk endapan berwarna cokelat pada permukaan gigi, saluran pernafasan dan paru-paru13
2. Nikotin
.
Nikotin adalah bahan alkaloid toksik yang terdapat dalam tembakau, dapat mempengaruhi ganglion sistem saraf otonom pada dosis kecil sedangkan pemakaian dosis besar menyebabkan depresi12,16. Nikotin memiliki efek adiktif dan psikoaktif, perokok akan merasakan kenikmatan dan kecemasan menjadi berkurang. Hal inilah yang menyebabkan seseorang sulit untuk berhenti merokok1,12,17
3. Karbonmonoksida
.
CO merupakan gas beracun yang tidak berwarna, tidak berbau dan tidak mempunyai rasa16,17. CO memiliki afinitas dengan haemoglobin (Hb) sekitar 200 kali lebih kuat dibanding afinitas oksigen terhadap haemoglobin, maka akibatnya sel darah merah akan kekurangan oksigen12,13,16,17
4. Benzopyrene
.
Benzopyrene sendiri sebenarnya tidak menyebabkan kanker. Jaringan tubuh manusia memetabolisme bahan ini, mengubahnya menjadi molekul yang dinamakan epoksi diol. Molekul ini dapat masuk ke inti sel, kemudian bereaksi dengan sel-sel DNA yang menyebabkan mutasi gen14,19,20
5. Akrolein
.
Akrolein adalah produk pirolisa yang sangat banyak terdapat pada rokok sigaret. Ini menyebabkan asap rokok mengeluarkan bau yang tajam dan mengiritasi, efek lakrimasi dan juga sebagai kontributor utama terhadap efek karsinogen asap rokok14,20
6. Hydrogen Cyanide .
Hydrogen Cyanide merupakan sejenis gas yang tidak berwarna, tidak berbau dan tidak memiliki rasa. Zat ini merupakan zat yang paling ringan, mudah terbakar dan sangat efisien untuk menghalangi pernafasan dan merusak saluran pernafasan12
7. Nitrosamine
.
Nitrosamine adalah gabungan dari turunan nikotin, juga ditemukan pada produk tembakau, yang teraktifasi dalam tubuh berbentuk alkilating agen yang berikatan dengan DNA20.
2.5 Reaksi Pada Proses Merokok
mengandung komposisi kimia yang lebih kompleks sebab proses pembakaran menyebabkan zat yang terkandung dalam tembakau akan terlepas16
Dua reaksi yang dapat terjadi dalam proses merokok yaitu reaksi pembakaran rokok dan reaksi pirolisa.
.
1. Reaksi pembakaran
Reaksi rokok dengan oksigen membentuk senyawa-senyawa seperti CO2, H2O, NOx, SOx, dan CO. Reaksi ini terjadi pada temperatur tinggi yaitu diatas 800oC. Reaksi ini terjadi pada bagian ujung atau permukaan rokok yang kontak dengan udara21
2. Reaksi Pirolisa
.
Reaksi ini terjadi akibat pemanasan dan ketiadaan oksigen. Pirolisa berlangsung pada suhu yang lebih rendah dari 800oC. Sehingga rentang terjadinya pirolisa pada bagian dalam rokok berada pada area temperatur 400-800oC. Ciri khas reaksi ini adalah menghasilkan ribuan senyawa kimia yang strukturnya komplek21,22
Dalam reaksi pirolisa banyak senyawa yang dihasilkan tergolong pada senyawa kimia yang beracun yang punya kemampuan berdifusi dalam darah. Produk pirolisa dapat terbakar bila produk melewati temperatur yang tinggi dan cukup oksigen. Hal ini tidak terjadi dalam proses merokok karena asap rokok dihisap dan gas produk langsung mengalir ke arah mulut yang bertemperatur 37
.
o C21
Selain reaksi pembakaran dan pirolisa, juga terjadi proses penguapan air dan nikotin yang berlangsung pada temperatur antara 100-400
.
o
semua nikotin dalam gas terkondensasi sebelum memasuki mulut sehingga masih ada nikotin dalam gas yang masuk ke dalam paru-paru.
Ditinjau dari proses pembakaran rokok, proses merokok tidak ada bedanya dengan proses pembakaran kayu di dapur, proses pembakaran minyak tanah di kompor, proses pembakaran batubara di industri semen, proses pembakaran gas alam di industri pemanas baja dan segala proses pembakaran yang melibatkan bahan bakar dan oksigen21,22
. Gas produksi dari proses pembakaran rokok akan mengalir ke tubuh dan masuk melewati rongga mulut. Sehingga daerah yang pertama kali terpapar dengan rokok adalah rongga mulut.
BAB 3
LEUKOPLAKIA
3.1 Definisi
WHO (1978) mendefinisikan leukoplakia sebagai suatu bercak putih atau plak pada mukosa yang tidak dapat dihilangkan dengan cara pengerokan dan tidak dapat dikategorikan sebagai suatu penyakit yang spesifik1,3,7,23,24,28. Hasil seminar internasional di Swedia (1983) dan di Hongaria (1986) telah mengubah dan menambah definisi leukoplakia mulut menjadi: suatu bercak atau plak berwarna keputih-putihan yang tidak dapat dikarakteristikkan secara klinis atau patologis sebagai suatu penyakit lain dan tidak diasosiasikan dengan suatu penyebab fisik atau kimiawi terkecuali konsumsi tembakau24.
3.2 Etiologi
Etiologi dari leukoplakia belum diketahui secara pasti sampai sekarang, namun predisposisi leukoplakia menurut beberapa ahli klinikus terdiri dari beberapa faktor, yaitu:
1. Faktor lokal
Biasanya merupakan bentuk iritasi kronis, anatara lain:
Trauma:
o Adanya kebiasan jelek seperti menggigit-gigit jaringan mulut, pipi, maupun lidah sehingga terjadi iritasi kronis pada mukosa mulut25
Kemikal atau termal, biasanya pada penggunaan bahan-bahan:
.
o Tembakau
Banyak unsur kimia dari tembakau dan hasil akhir pembakarannya seperti tar dan nikotin adalah substansi iritan yang mampu menyebabkan perubahan mukosa mulut menjadi leukoplakia. Telah diterima secara luas bahwa sumber penting terjadinya iritasi pada jaringan mukosa tidak hanya disebabkan oleh hasil pembakaran tembakau dan panas yang terjadi, tetapi juga bahan-bahan yang larut dari tembakau pada saat dikunyah atau dihisap yang memungkinkan tertinggalnya bahan-bahan tersebut pada mukosa yang lembab24,26,27
o Alkohol
.
2. Faktor sistemik
Faktor sistemik dapat meningkatkan potensi dari faktor lokal. Sifilis stadium tiga, defisiensi vitamin A dan xerostomia serta kekurangan nutrisi lain menyebabkan penderita lebih mudah terkena leukoplakia3,24-27.
3.3 Gambaran Klinis
Lesi leukoplakia mulut menunjukkan adanya variasi dalam ukuran, lokasi dan gambaran klinis. Secara klinis lesi ini sukar dibedakan dan dikenal pasti karena banyak lesi lain yang memberikan gambaran yang serupa serta tanda-tanda yang hampir sama. Pada umumnya lesi ini lebih banyak ditemukan pada penderita dengan usia di atas 40 tahun dan lebih banyak pria daripada wanita. Hal ini terjadi karena sebagian besar pria merupakan perokok berat24-26
Perubahan patologis pada mukosa mulut menjadi leukoplakia memerlukan tahapan tertentu yaitu tahap praleukoplakia dan tahap leukoplakia. Pada tahap praleukoplakia, mulai terbentuk plak berwarna abu-abu tipis dan bening translusen, halus permukaannya dengan konsistensi lunak dan datar. Tahap leukoplakia ditandai oleh pelebaran lesi ke arah lateral dan membentuk keratin yang tebal sehingga warna menjadi lebih putih (keruh), berfisura dan permukaan kasar sehingga mudah dibedakan dengan mukosa sekitarnya
.
7
Axell dan van der Wall (1986), membagi leukoplakia mulut ke dalam 2 subdivisi: leukoplakia homogenosa dan non-homogenosa. Klasifikasi inilah yang disepakati bersama untuk dipergunakan sekarang ini
.
24,27
disebut juga leukoplakia simpleks berupa suatu lesi berwarna keputih-putihan dengan permukaan licin atau berkerut, dapat pula beralur atau berupa suatu peninggian7,24,25.
Gambar 6. Leukoplakia homogenosa pada
ventral lidah.
Leukoplakia non-homogenosa terdiri dari eritroleukoplakia, leukoplakia nodular dan leukoplakia verukosa. Eritroleukoplakia merupakan suatu lesi berwarna keputih-putihan dengan daerah kemerahan yang bersifat atropi berada diantaranya. Jenis ini mempunyai karakteristik permukaan putih tak teraba, tembus pandang, menyebar dengan bintik-bintik tak merata sehingga berwarna putih campur merah dan dapat berkembang menjadi ulkus7,24,25.
Leukoplakia nodular berupa lesi dengan sedikit penonjolan membulat berwarna merah atau keputihan sehingga tampak berupa granula-granula atau nodul-nodul7,24.
Gambar 8. Leukoplakia nodular pada
mukosa bukal.
Leukoplakia verukosa berupa lesi yang tumbuh eksofitik tak beraturan. Leukoplakia verukosa berasal dari hiperkeratosis yang kemudian meluas multipel yang secara klinis tampak seperti kutil, sering kali erosif dan dinamakan leukoplakia verukosa proliferatif7,24.
Leukoplakia dapat terjadi pada suatu lokasi di dalam rongga mulut, dan pada satu rongga mulut dapat dijumpai beberapa buah lesi. Silvermann memperkirakan kurang lebih 91% lesi leukoplakia ditemui pada daerah mukosa bukal dan mukosa regio sudut mulut24. Leukoplakia pada perokok pipa banyak ditemukan pada daerah labial sebab daerah labial yang paling banyak mendapat iritasi oleh panas yang dihasilkan pipa tanah liat, pada pengunyah tembakau banyak ditemukan lesi pada daerah alveolar ridge dan 10% pada gingiva, sedangkan pemakaian tembakau dengan cara dikulum banyak terdapat pada daerah vestibulum3.
3.4 Gambaran Histopatologis
Leukoplakia memiliki gambaran klinis yang mirip dengan beberapa kelainan. Oleh karena itu diperlukan adanya pemeriksaan mikroskopis yang akan membantu penegakkan diagnosa leukoplakia. Dan diikuti dengan pemeriksaan histopatologis dan sitologi, akan tampak adanya perubahan keratinisasi sel epitelium, terutama pada bagian superfisial. Perubahan ini dapat dibedakan menjadi 4 bagian:
1. Hiperkeratosis
Gambar 10. Gambaran hiperkeratosis dari lesi leukoplakia
2. Hiperortokeratosis
Dalam pemeriksaan histopatologis, adanya ortokeratin dan parakeratin, hiperparakeratosis kurang dapat dibedakan antara satu dengan yang lainnya. Pada pemeriksaan yang lebih teliti akan ditemukan hiperortokeratosis, yaitu keadaan dimana lapisan granularnya terlihat menebal dan sangat dominan. Sedangkan hiperparakeratosis sendiri jarang ditemukan, meskipun pada kasus-kasus yang parah25,26
3. Akantosis .
Gambar 11. Gambaran mikroskopis leukoplakia dengan
penumpukan retepeg dan terjadi akantosis.
4. Diskeratosis atau Displasia
Terdapat beberapa kriteria untuk mendiagnosa suatu displasia epitel, namun tidak ada perbedaan yang jelas antara displasia ringan, displasia sedang dan displasia parah yang mungkin menunjukkan adanya suatu keganasan atau berkembang ke arah karsinoma in situ. Kriteria yang digunakan untuk mendiagnosis adanya epitel displasia adalah: adanya peningkatan abnormal mitosis, keratinisasi sel-sel secara individu, adanya bentukan “epithel pearls” pada lapisan spinosum, perubahan perbandingan antara inti sel dengan sitoplasma, hilangnya polaritas dan disorientasi dari sel, adanya pembesaran inti sel atau nukleus, adanya nuclear atypia dan “giant
Gambar 12. Gambaran mikroskopis leukoplakia dengan
Keratinisasi sel-sel dan diskeratosis.
BAB 4
MEKANISME TERJADINYA LEUKOPLAKIA AKIBAT KEBIASAAN
MEROKOK
Proses pembakaran rokok mengandung komposisi kimia yang sangat kompleks sebab proses pembakaran menyebabkan zat yang terkandung dalam tembakau akan terlepas. Tidak kurang dari 4000 zat kimia beracun terkandung dalam sebatang rokok. Beberapa diantaranya adalah bersifat karsinogenik yang dapat memicu terjadinya kanker. Terjadinya leukoplakia akibat kebiasaan merokok dapat disebabkan karena bahan oksidan yang dihasilkan rokok, bahan karsinogenik yang terkandung dalam rokok dan akibat panas yang mengiritasi.
4.1 Oksidan Yang Dihasilkan Rokok
Merokok menimbulkan masalah kesehatan karena dapat menyebabkan berbagai jenis penyakit dan merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya beberapa kelainan rongga mulut. Kondisi ini terjadi disebabkan karena terjadinya ketidakseimbangan antara oksidan dan antioksidan dalam tubuh (stress oksidatif). Hal ini disebabkan karena tingginya kandungan oksidan dan bahan-bahan toksik yang terdapat dalam rokok16
Di dalam tubuh khususnya rongga mulut merupakan daerah yang pertama kali terpapar dengan rokok. Saliva berfungsi sebagai barier pertahanan rongga mulut yang pertama terhadap serangan senyawa-senyawa oksidan dan radikal bebas. Hal ini disebabkan karena saliva mengandung enzim-enzim yang bertindak sebagai
antioksidan antara lain: superoksid dismutase (SOD), katalase, peroksidase, glutathion (GSH), vitamin E, vitamin C, karoten serta bahan lainnya16
Di dalam rokok terdapat bahan-bahan oksidan yang kuat dan mempunyai reaktifitas yang tinggi disebut senyawa oksigen reaktif (reactive oxygen species) atau disingkat ROS. ROS sangat berbahaya karena akan merusak sel apabila tidak diredam dan dapat menyebabkan terjadinya keadaan stress oksidatif. Sebagian diantaranya berbentuk seperti: radikal hidroksil (OH), radikal peroksil (OOH), serta anion superoksida (O
.
2-) dan sebagian yang lain bukan radikal seperti oksigen singlet (1O2), hidrogen peroksida (H2O2) dan ion hipoklorit (CLO-)16
Sies mendefenisikan stress oksidatif sebagai gangguan keseimbangan antara oksidan dan antioksidan yang berpotensi menimbulkan kerusakan. Apabila oksidan yang ada lebih besar daripada antioksidan, maka oksidan dapat menurunkan aktivitas antioksidan yang berakibat pada kerusakan komponen-komponen seluler yang penting seperti membran lipid, protein dan DNA
.
16
Diantara sekian banyak bahan kimia yang terkandung pada Asap rokok, ada tiga macam bahan kimia yang paling berbahaya yaitu tar, nikotin dan karbonmonoksida. Tar adalah hidrokarbon aromatik polisiklik dalam asap rokok yang bersifat karsinogenik. Kadar tar dalam asap rokok inilah yang berhubungan dengan resiko timbulnya kanker. Berbagai bahan karsinogen ini yang dapat memicu terbentuknya senyawa ROS dalam tubuh
.
16
Nikotin diabsorbsi melalui paru-paru, masuk ke dalam otak dan diedarkan ke seluruh bagian otak, kemudian menurun dengan cepat setelah beredar ke seluruh bagian tubuh. Pada dosis yang lebih tinggi nikotin langsung bekerja pada sistem saraf
perifer, menimbulkan rangsangan ganglionik dan pelepasan katekolamin. Dengan peningkatan kadar katekolamin, secara tidak langsung akan menghasilkan ROS16
Karbonmonoksida memiliki afinitas dengan haemoglobin (Hb) sekitar 200 kali lebih kuat dibanding afinitas oksigen terhadap hemoglobin. Sebanyak 10% Hb berikatan dengan CO, sehingga tidak dapat membawa oksigen, maka akibatnya sel darah merah akan kekurangan oksigen. Keadaan kekurangan oksigen dapat menyebabkan terbentuknya ROS
.
16
Pada pembakaran, asap rokok dipecah menjadi dua komponen, yaitu: komponen gas dan komponen tar
.
4,16
. Tar adalah material yang tertahan pada filter, sedangkan fase gas dapat melewati filter. Tar yang tertinggal dapat mengiritasi epitel mukosa mulut sehingga aktifitas sel bertambah dan epitel menjadi lebih tebal, perubahan pada mukosa mulut tampak sebagai bercak putih1,3.
Gambar 13. Skema yang menunjukkan isolasi asap sigaret fase gas dan tar serta bahan radikal
quinone (Q) dan hydroquinone (QH2). Semiquuinone yang terbentuk dapat bereaksi dengan oksigen (O2) sehingga terbentuk quinones dan superoksida (O2-). Kemudian ion superoksida yang terbentuk dapat mengalami reaksi dismutasi membentuk hidrogen peroksida (H2O2)16,32
Pada komponen gas mengandung radikal bebas 10 .
15
molekul tiap gramnya. Kandungan radikal bebas pada fase gas antara lain : nitric oxide (NO), nitrogen
dioxide (NO2), peroksi nitrit (ONOO-), epoxides dan peroxides. Mekanisme produksi radikal bebas pada rokok dapat dijelaskan berdasarkan reaksi kimia nitric oxide (NO). Pada mekanisme tersebut nitric oxide mengalami oksidasi membentuk nitric dioxide (NO2), yang kemudian beraksi dengan komponen rokok lainnya yaitu isoprene membentuk radikal bebas baru (R). Apabila nitric oxide bereaksi dengan anion
superoksida ( O2-) akan menghasilkan ion peroksinitrit (ONOO-). Adanya oksida nitrogen dapat menyebabkan kerusakan langsung dan merangsang peroksidasi lipid yang selanjutnya mengoksidasi basa DNA16,32
Oksidan dan radikal bebas yang terdapat dalam rokok dapat bereaksi dengan gugus thiol dan sulfidril (sh) suatu molekul dan menyebabkan perubahan struktur dan fungsi molekul, termasuk saliva. Radikal hidroksil (OH) dapat merusak tiga jenis senyawa yang penting untuk mempertahankan integritas sel, yaitu:
.
1. Kerusakan pada struktur penyusun membran sel yaitu: fosfolipid, glikolipid dan kolesterol yang dapat menimbulkan reaksi peroksidasi lipid16,32
2. Dapat merusak protein karena dapat mengadakan reaksi dengan asam amino penyusun protein. Diantara asam amino penyusun protein (terutama saliva) yang paling rawan adalah sistein. Sistein mengandung sulfidril yang sangat
peka terhadap serangan oksidan seperti radikal hidroksil (OH). Pembentukan ikatan disulfida (S-S) menimbulkan ikatan intra atau antar molekul sehingga protein (saliva) kehilangan fungsi biologis-nya dan bila protein tersebut adalah enzim, maka enzim tersebut akan kehilangan aktivitas katalitiknya16 3. Dapat menimbulkan berbagai perubahan pada DNA antara lain: hidroksilasi
basa timin dan sitosin, pembukaan inti purin dan pirimidin serta terputusnya rantai fosfodiester DNA. Bila kerusakan terlalu parah, misalnya rantai DNA terputus di berbagai tempat, maka kerusakan tidak dapat diperbaiki dan replikasi sel terganggu. Perbaikan DNA yang tidak sempurna dapat menimbulkan mutasi, karena dalam memperbaiki DNA sistem perbaikan DNA cenderung membuat kesalahan, dan apabila mutasi ini mengenai gen tertentu, maka mutasi tersebut dapat menimbulkan kanker, termasuk kanker pada rongga mulut
.
16,32 .
4.2 Bahan Karsinogenik
Secara fenotip perubahan genetik jaringan dan sel yang ganas telah dibuktikan berhubungan dengan perubahan onkogen tumor supresor gen. Perubahan genetik paling sering melibatkan supresor tumor gen p53 dalam hubungannya dengan sel kanker23,34. Walaupun expresi gen p53 tidak ditemukan dalam mukosa normal, Langdon dan Patridge (1992) mendeteksi gen p53 mendekati 80% pada lesi squamous cell carsinoma, kemudian menetapkan adanya hubungan gen penanda dengan karsinogenesis rongga mulut. Lazarus dkk. (1995), mencatat adanya hubungan yang kuat antara mutasi p53 dan displasia yang berhubungan dengan tembakau, namun displasia bukan pengguna tembakau tidak berhubungan dengan mutasi genetik yang sama23
Bahan karsinogen lainnya adalah akrolein yang sangat banyak terdapat pada rokok tembakau. Akrolein dapat berikatan secara permanen dengan basa guanin DNA. Ikatan akrolein-guanin mempengaruhi mutasi selama DNA dikopi dan hal ini memyebabkan kanker dengan cara yang sama dengan PAH
.
20
Turunan nikotin yaitu nitrosaminoketon (NNK) dapat ditemukan dalam produk tembakau termasuk rokok. NNK memiliki gugus nitrosamin reaktif, dengan gugus methyl pada satu sisi dan gugus keton yang besar pada sisi lainnya. Ketika teraktifasi dalam tubuh, gugus methyl atau keton dapat ditransfer dalam basa DNA. Hal ini dapat menyebabkan kesalahan pembacaan informasi genetik pada saat DNA direplikasi dan mengakibatkan mutasi DNA
.
4.3 Panas Yang Dihasilkan Rokok
BAB 5
KESIMPULAN
Leukoplakia merupakan lesi putih pada rongga mulut yang diasosiasikan dengan konsumsi tembakau. Salah satu cara penggunaan tembakau adalah dengan membakar dan menghisap asapnya disebut juga merokok. Tidak hanya hasil pembakaran rokok tetapi juga panas dari asap rokok yang dapat menyebabkan perubahan mukosa mulut menjadi leukoplakia.
Bahan-bahan kimia yang terkandung dalam asap rokok adalah bahan oksidan dan bahan karsinogenik. Besarnya jumlah oksidan yang dihasilkan oleh asap rokok dapat menyebabkan terjadinya stres oksidatif yang diduga sebagai salah satu penyebab timbulnya berbagai kelainan di rongga mulut. Hal ini dapat menyebabkan penurunan sistem antioksidan yang berakibat pada kerusakan komponen-komponen seluler yang penting seperti membran lipid, protein dan DNA.
Bahan karsinogen yang terdapat dalam asap rokok dapat berikatan dengan DNA. Hal ini dapat menyebabkan kesalahan pembacaan informasi pada saat DNA direplikasi yang akibatnya adalah terjadi mutasi DNA.
DAFTAR PUSTAKA
1. Dewi D. Pengaruh kebiasaan merokok terhadap mukosa mulut. Majalah kedokteran gigi Dental Journal 2005;10(2):132-5.
2. Himpunan Mahasiswa Epidemiologi FKM UH. Epidemiologi rokok.
3. Handayani N. Terjadinya leukoplakia akibat pemakaian tembakau. Jurnal PDGI 2007;27(1):11-14.
(22Desember 2007).
4. Mulyawati Y. Pengaruh rokok terhadap kesehatan gigi dan mulut. Departemen Kesehatan RI. Jakarta. 2004
5. Ruslan G. Efek merokok terhadap rongga mulut. Jurnal PDGI 1993;2: 22-25. 6. Sudiono J. Perbedaan gambaran klinis dan histopatologis leukoplakia dan
leukoplakia hairy. Majalah Ilmiah Kedokteran Gigi 2005;59:40-46.
7. Mirbod SM, Ahing SI. Tobacco-associated lesion of the oral cavity: part 1.
Non malignant lesion. Journal of the Canadian Dental Association 2000;5:
252-6.
8. Bratic MB, Vuckovic N. Cigarette smoking as a risk factor associated with
oral leukoplakia. Archive of Oncology 2002; 10(2): 67-70.
9. Banoczy J, Gintner Z, Dombi C. Tobacco use and oral leukoplakia. Journal of Dental Education 2001; 65(4): 322-7.
11. Anonymous. Tembakau. Available at :
12. Sharon G. Bahaya tembakau dan bentuk-bentuk sediaan tembakau. FK UNPAD. Bandung.2007.
(12 Desember 2008).
13. Amalia. Bahaya merokok. Available at:
14. Anonymous. Tobacco smoking. Available at :
<http://en.wikipedia.org/wiki/Tobacco_Smoking.htm.> 15. Anonymous. Beedi. Available at: <
(21 November 2008).
http://en.wikipedia.org/wiki/Beedi.htm.>
16. Revianti S. Pengaruh radikal bebas pada rokok terhadap timbulnya kelainan
di rongga mulut. Denta Jurnal Kedokteran Gigi 2007;1(2):85-89.
(21 Januari 2009).
17. Ichsanti M. Patogenesis kelainan jaringan mulut akibat merokok. Kumpulan Makalah Ilmiah, KPPIKG X 1994: 645-9.
18. Soetrisno. Unsur-unsur toksik dalam asap rokok. Available at: <http://www.rsc.org/chemistryworld.htm>
19. Mohsin Y. Bahaya asap rokok. Available at: (2003).
<http://www.chem-is-try.org/artikel.html>
20. Anonymous. Health effects of tobacco. Available at:
(2003).
<http://en.wikipedia.org/wiki/health-effect-of-tobacco-smoking.htm>
21. Putra Sinly E. Rokok, laboratorium reaksi kimia berbahaya. Avaiable at: (26 November 2008)
22. Bindar Y. Ekonomi, rokok dan konsekuensinya. Teknik Kimia ITB. Bandung. 2008.
23. Sciubba J.J. Oral leukoplakia. Crit Rev Oral Biol Med 1995; 6(2):147-160. 24. Subita G.P. Leukoplakia mulut: konsep akhir diagnosis, potensi malignansi
dan pengobatannya. Buku Naskah Ilmiah KPPIKG IX. 1991:198-203.
25. Budiasuri M.A. Leukoplakia: lesi pra-ganas rongga mulut yang sering
dijumpai. Peneliti Puslitbang Pelayanan Kesehatan. 2006.
26. Shafer W.G. Premalignant lessions of epithelial tissue origin (Oral
Pathology). 4th ed. Philadelphia, London : W.B. Saunders Company;
1983.p.92-104.
27. Burket LW. White lession associated with hyperkeratosis in Oral Medicine
(Diagnosis and Treatment). 6th ed. Philadelphia, Toronto: JB Lipincot
Company; 1971. p. 96-105.
28. Neville BW. Oral cancer and precancer lesions. Available at: 29. Santoso S. Perilaku remaja yang berkaitan dengan kebiasaan merokok.
Cermin Dunia Kedokteran 1993;84: 41-47.
30. Tjandrawidjaja G. Risiko terjadinya stroke pada pengaruh kebiasaan
merokok. Neurona 1990;3(7): 23-26.
31. Higenbottam T, Feyeraband C dan Clark T J H. Cigarette smoke inhalation
32. Pryor WA. Cigarette smoke radicals and the role of free radicals in chemical
carcinogenicity. Environmental Health Perspective. Juni 1997; vol 105,
supplement 4: 875-882.
33. Goodsell DS. The molecular perspective: Nicotine and Nitrosamines. The Oncologist 2004; 9: 353-4.
34. The Maxilofacial Center for Diagnostic & Research. Oral precancer:
