DIAGNOSIS DAN PROGNOSIS PANKREATITIS AKUT
Gontar Alamsyah SiregarDivisi Gastroentero-Hepatologi, Departemen Imu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ RSUP H. Adam Malik Medan
Pendahuluan
Pankreatitis akut merupakan suatu penyakit dengan derajat keparahan yang bervariasi mulai dari yang ringan (self limited attacks) sampai manifestasi berat yang menyebabkan kematian (lethal attacks). Pankreatitis akut ringan umumnya self limiting, meskipun tanpa tatalaksana khusus, namun sekitar 25% kasus mengalami serangan akut yang berat dengan mortalitas sekitar 30-50%. Progresi pankreatitis akut dapat diamati sebagai suatu kontinuumm 3 fase, yaitu inflamasi local pankreas, respons inflamasi umum dan akhirnya terjadi disfungsi multiorgan. Pasien yang meninggal akibat pankreatitis akut dapat dibagi dalam 2 kelompok. Sekitar 50% kematian terjadi dalam seminggu pertama, karena mengalami serangan awal yang berat dan berkembang menjadi suatu SIRS, SIRS yang berlebihan sehingga terjadi kegagalan multi organ dan kematian. Pasien dengan serangan akut yang berat namun bertahan melewati periode awal seringkali berlanjut berkembang menjadi nekrosis pankreas retroperitoneal yang luas. Infeksi terhadap jaringan nekrotik akan menimbulkan sepsis, suatu respons inflamasi sistemik yang persisten dan sindrom disfungsi organ multiple (MODS, multiple organ dysfunction syndrome) yang pada akhirnya menyebabkan kematian.1,2
Tabel 1. Sistem Klasifikasi Atlanta 3,4
Istilah Definisi
Pankreatitis akut Suatu proses peradangan akut dengan keterlibatan beragam jaringan peripankreas atau sistem-sistem organ yang jauh Pankreatitis akut
berat
Berkaitan dengan kegagalan sistem multiorgan dan/ atau komplikasi lokal seperti abses, nekrosis, atau pseudokista. Beberapa revisi menambahkan kriteria
- Kriteria Ranson > 3 - Skor APACHE II > 8 - Kadar CRP > 150 Pankreatitis
interstisial atau edematous
Merupakan spektrum yang ringan, bercirikan nekrosis kelenjar pankreas yang sedikit, dan sembuh dengan baik
Penimbunan cairan akut
Terjadi dini pada perjalanan penyakit pankreatitis akut, terlokalisasi di dalam atau di sekitar pankreas. Sangat sedikit adanya granulasi atau jaringan fibrotik.
Nekrosis pankreas Suatu area jaringan parenkim pankreas yang mati (non viable) yang difus atau fokal secara khas berkaitan dengan nekrosis peripankreas.
Pseudokista akut Penimbunan/ pengumpulan cairan yang diliputi suatu dinding fibrosis atau jaringan granulomatosa yang terjadi akibat pankreatitis akut, trauma pada pankreas, atau pada pankreatitis kronik.
Klasifikasi
Berdasarkan Klasifikasi Atlanta 2012, tingkat keparahan pankreatitis akut dibagi menjadi tiga, yaitu pankreatitis akut ringan, sedang dan berat.
Tabel 2. Tingkat Keparahan Pankreatitis: Perbandingan Kriteria Atlanta 1992 dan 2012 5,6
Pankreatitis akut ringan ditandai dengan tidak adanya gagal organ dan komplikasi lokal atau sistemik. Sekitar 80% perjalanan klinis pankreatitis akut bersifat ringan dan akan membaik secara spontan dalam 3-5 hari. Pasien dengan klinis demikian tidak memerlukan pemeriksaan CECT dan angka mortalitas relatif rendah, sehingga dapat dipulangkan pada fase awal perjalanan pankreatitis akut. 5,6
Pasien pankreatitis akut sedang sampai berat ditandai dengan adanya gagal organ, komplikasi lokal atau sistemik yang bersifat sementara (< 48 jam). Umumnya pankreatitis tipe ini akan membaik tanpa intervensi atau paling tidak memerlukan perwatan yang lebih lama, dengan angka mortalitas jauh lebih rendah dibandingkan pancreatitis akut berat. 5,6
Pankreatitis akut berat terjadi pada 15%–20% kasus, yang ditandai dengan adanya gagal organ yang bersifat persisten. Apabila tidak dijumpai tanda gagal organ, adanya komplikasi pankreatitis nekrosis dapat dikategorikan sebagai pankreatitis berat. Pasien dengan gagal organ persisten yang timbul dalam beberapa hari dari onset sakit risiko mortalitasnya mencapai 30%–50%. 5,6
Diagnosis
memungkinkan penegakkan diagnosis pankeatitis akut walaupun dengan amilase dan/ atau lipase yang <3x batas atas nilai normal.
Manifestasi Klinis
Nyeri merupakan gejala yang utama dan sering. Lokasi biasanya di seluruh abdomen atas dan walaupun jarang dapat hanya terbatas di epigastrium atau hipokondrium kiri. Pada sekitar 50-60% pasien, nyeri menjalar ke belakang, pada kedua tepi tulang belakang (berbeda dengan kolik renal atau duodenal, nyeri penjalaran hanya pada satu sisi). Nyeri bersifat menetap, biasanya terasa berat, berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari, kadang nyeri tidak berkurang dengan pemberian analgetik atau sedatif. Nyeri meningkat bila bergerak atau akibat asupan makanan atau cairan. Pada ketoasidosis diabetikum, keluhan nyeri bisa tidak ada.
Muntah selalu terjadi pada pasien pankreatitis akut berat. Muntah biasanya mengandung cairan empedu. Distensi abdomen bagian atas dengan riwayat dicurigai adanya obstruksi intestinal (tidak adanya feses/ defekasi atau flatus) biasa ditemukan pada semua pasien dengan pankreatitis akut berat.
Demam biasanya tidak ada pada awal penyakit dan timbul lebih awal pada kasus pankreatitis bilier terkait kolangitis.
Ikterik terlihat pada pankreatitis akibat batu saluran empedu atau akibat efek tekanan pada saluran empedu (duktus biliaris komunis) bagian intra pankreas karena edema kaput pankreas, biasanya bersifat sementara. Pada pankreatitis alkoholik, hepatitis yang berkaitan dapat menyebabkan ikterik.
Ekimosis pada satu atau kedua pinggang (tanda Grey Turner) akibat pemecahan hemoglobin atau warna kebiruan sekitar umbilicus (tanda Cullen) sekunder dari hemoperitoneum teramati pada sekitar 1% pasien dan mengindikasikan prognosis buruk pankreatitis nekrotik berat.
Nekrosis lemak subkutan tampak sebagai nodul-nodul eritema kulit pada dinding abdomen, bokong, kulit kepala atau sendi-sendi. Xanthoma dapat terlihat pada keadaan hipertrigliseridemia.
Efusi pleura, pada sisi kiri atau sisi kiri dan kanan dan jarang pada sisi kanan, terjadi pada sekitar 10-20% pasien. Efusi pleura merupakan tanda prognostik buruk untuk mortalitas. Ronki paru dapat terdengar, meningkatkan kecurigaan terjadinya ARDS. Pengumpulan cairan poliserositis perikardial, pleura, dan sinovial dapat terjadi.
Disorientasi, somnolen, koma (ensefalopati pankreatik) dapat terjadi akibat efek toksik enzim pankreas atau hipoksemia dan/ atau hipotensi. Tetani karena hipokalsemia jarang terjadi. Kehilangan penglihatan mendadak dapat terjadi akubat tersumbatnya arteri retina. Pemeriksaan fundus menunjukkan adanya perdarahan dan deposit cotton wool di sekitar makula dan diskus optikus. Poliartritis dan tromboflebitis kedua tungkai merupakan manifestasi klinis yang jarang. 7,8
Pemeriksaan Laboratorium
Leukositosis umum terjadi karena respons inflamasi sistemik. Hiperglikemia ringan juga sering timbul akibat berkurangnya sekresi insulin dan meningkatnya kadar glukagon. Kadar serum AST dan ALT meningkat ringan pada pankreatitis alkoholik, namun seringkali meningkat signifikan pada pankreatitis bilier. Kadar ALT > 150 IU/L mempunyai positive predictive value 95% untuk diagnosis acute gallstone pancreatitis.
karena ekskresi renal yang menurun, dan meningkat sampai mencapai 3x normal pada inflamasi atau perforasi intestinal akibat merembesnya lipase dari intestinal.
Kadar amilase serum merupakan tes darah standar untuk diagnosis pankreatitis akut. Meskipun amilase serum merupakan tes diagnostik yang sensitif, namun hiperamilasemia tidak cukup spesifik. Banyak kelainan/ penyakit yang menyebabkan hiperamilasemia ringan sampai sedang seperti gagal ginjal, parotitis, ERCP induced hyperamilasemia , perforasi esofagus, kehamilan. Namun kadar amilase > 3x batas atas normal mempunyai spesifisitas tinggi untuk pankreatitis. Kadar amilase serum tidak sensitif pada 3 keadaan yang jarang yaitu pada manifestasi klinis yang lambat karena amilase serum sudah menjadi normal setelah beberapa hari pankreatitis; pada pankreatitis akibat hipertrigliseridemia, yang khas hanya menghasilkan kadar amilase minimal atau ringan, tampaknya karena efek dilusi dari lipemia; dan pada acute on chronic pankreatitis alkoholik di mana kadar amilase hanya meningkat sedikit karena perlukaan pankreas yang sudah ada sebelumnya. 7,8
Pemeriksaan Radiologi
Gambaran foto polos abdomen yang dijumpai pada pankreatitis akut adalah adanya dilatasi dari usus kecil yang berdekatan; sentinel loop, gambaran ini merupakan gambaran yang paling sering dijumpai pada pankreatitis akut, meskipun tidak spesifik, dilaporkan dijumpai pada 50% penderita pankreatitis akut. Dilatasi tersebut biasanya berlokasi pada kuadran kiri atas, tetapi dapat pula terlihat pada tempat terdapatnya iritasi usus oleh eksudat. Dinding usus atau lipatan pada sentinel loop dapat menebal karena adanya edema intramural yang disebabkan oleh rangsangan proses inflamasi di dekatnya. Usus halus di tempat lain berisi sedikit atau tidak sama sekali berisi gas, tetapi kadang-kadang terjadi ileus paralitik umum. Distensi duodenum karena iritasi proses inflamasi merupakan suatu variasi dari sentinel loop. Bila keadaan ini disertai spasme pada duodenum distal, maka akan tampak gambaran duodenal cut off sign. 9
Dilatasi kolon ascendens dan transversum yang berisi gas disertai dengan menghilangnya udara dalam kolon descenden; colon cut off sign yang disebabkan karena penyebaran enzim-enzim pankreas dan eksudat purulen sepanjang bidang aksial di sekitar arteri mesenterika superior dan mesokolin transversum. 10
Pemeriksaan dengan Kontras Barium
Pada pemeriksaan barium penderita pankreatitis akut akan terlihat pergeseran lambung dan duodenum akibat pankreas yang membesar karena edema, akibat koleksi cairan atau karena pseudokista. Bila proses peradangan bertambah berat maka akan tampak spikulasi dan penebalan lipatan mukosa lambung atau dinding medial dari duodenum. Kadang-kadang pada duodenum terjadi obstruksi oleh karena proses peradangan periduodenal.
Eksudat inflamasi yang dihasilkan pankreatitis akut dapat menyebar ke bawah sepanjang dasar usus halus menimbulkan edema dan penebalan lipatan mukosa atau dapat menyebar ke kolon melalui ligamentum gastrokolika dan menimbulkan pendataran haustra bagian inferior kolon transversum dan terutama
pada haustra sepanjang tepi superior.10
Pemeriksaan Ultrasonografi
intrapankreatik atau peripankreatik yang merupakan suatu komplikasi dari pankreatitis akut berat.10
Pemeriksaan CT Scan
Pemeriksaan CT scan sampai saat ini merupakan pemeriksaan baku emas untuk diagnosis pankreatitis akut. CT scan lebih mampu menunjukkan gambaran nekrosis yang nantinya bisa bisa menentukan derajat keparahan dari pankreatitis melalui CT severity index (CTSI). Gambaran pankreatitis akut dengan CT scan akan terlihat pembesaran pankreas yang difus atau lokal dan di daerah tersebut terjadi penurunan densitas. Inflamasi lemak peripankreatik menyebabkan densitas jaringan lemak berbatas kabur, tetapi lemak di sekitar arteri mesenterika superior tidak terkena. Perdarahan, nekrotik ataupun infeksi sekunder bisa terlihat dari adanya peningkatan densitas yang heterogen disertai koleksi cairan di sekitar pankreas. Pada pankreatitis akut berat, gambaran daerah/ zona batas tegas yang tidak menyengat pada pemberian kontras menunjukkan adanya daerah nekrosis. Ketika sampai pada keadaaan di mana hampir 90% daerah pankreas mengalami nekrosis maka disebut bahwa pankreas tersebut complete necrosis atau central cavitary necrosis. 10
Beberapa sistem pengelompokkan telah dibuat untuk menentukan derajat keparahan berdasarkan CT. Salah satunya yang sampai saat ini sering dipakai adalah CT severity index (CTSI). CTSI ini dibuat berdasarkan gambaran pankreas pada CT disertai derajat nekrosisnya.
Tabel 3. CT severity index (CTSI) 10
Adanya nekrosis pada pankreas sangat berhubungan dengan angka kesakitan dan kematian selanjutnya. Pasien tanpa nekrosis mempunyai angka kematian 4% dan kesakitan 12%, pasien dengan 50% nekrosis mempunyai angka kematian 25% dan kesakitan 75%, pasien dengan lebih dari 50% nekrosis mempunyai angka kematian 40% dan kesakitan 100%. 10
Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Seperti pada pemeriksaan radiologi yang lain, maka MRI pun dapat membantu diagnosis pankreatitis akut. Tetapi pemeriksaan MRI ini jarang dilakukan, karena pemeriksaan ini lebih mahal dari CT scan dan lebih sukar diperoleh secara tepat, di samping hasil yang diperoleh hampir sama dengan CT scan. Pemeriksaan MRI ini hanya dilakukan apabila pasien dalam keadaan hamil atau alergi terhadap kontras. 10
Berbeda halnya bila pemeriksaan dikombinasikan dengan MRCP. Pemeriksaan ini menjadi penting untuk menilai adanya pancreatitis bilier. MRI memberikan keuntungan dari teknik cross sectional imaging nya, sementara MRCP memberikan keuntungan dalam kemampuannya menilai duktus bilaris dan
duktus pankreatikus seperti pada ERCP. 10 Komplikasi
Klasifikasi Atlanta 2012 membagi komplikasi pankreatitis akut menjadi komplikasi gagal organ dan sistemik serta komplikasi lokal. 9
Komplikasi gagal organ dan sistemik
Menurut Klasifikasi Atlanta 2012 sistem organ yang harus dinilai sehubungan dengan gagal organ adalah respirasi, jantung dan ginjal. 11 Zhu et al melaporkan frekuensi terjadinya gagalorgan pada pasien dengan pankreatitis akut berat yaitu gagal organ multipel (27%), gagal respirasi (46%), gagal ginjal (16,2%), gagal jantung (17,6%), gagal hati (18,9%) dan perdarahan saluran cerna (10,8%), dengan angka mortalitas akibat gagal organ multipel sebesar 45%. 11 Gagal organ diartikan sebagai nilai skor ≥ 2 untuk satu dari tiga sistem organ menggunakan sistem skor dari Marshall. 9
Komplikasi sistemik dinilai berdasarkan adanya eksaserbasi dari penyakit penyerta yang sudah ada, seperti: penyakit jantung koroner atau penyakit paru obstruktif kronis, yang dipicu oleh pankreatitis akut.11
Komplikasi Lokal
Berdasarkan klasifikasi Atlanta 2012, secara morfologi pankreatitis akut dibedakan menjadi dua yaitu pankreatitis edematosa interstisial dan pankreatitis nekrosis.9
Bentuk dari komplikasi lokal pankreatitis edematosa interstisial adalah timbunan akut cairan peripankreatik (acute collection of peripancreatic fluid) dan pesudokista pankreas (pancreatic pseudocyst). Pada pasien yang menderita pankreatitis akut, organ pankreas mengalami pembesaran difus oleh karena proses edema inflamasi. Pada pemeriksaan CECT parenkim pankreas memperlihatkan gambaran penyangatan homogen, terkadang ditemukan cairan di bagian tepi atau yang dikenal sebagai acute peripancreatic fluid collection. Sementara itu, gejala klinis pankreatitits edematosa interstisial biasanya akan berkurang dalam minggu pertama. Namun apabila akumulasi cairan tersebut tidak diserap, cairan akan dilapisi oleh dinding inflamasi yang dikenal sebagai pseudokista pankreas. Pseudokista terjadi sekitar 10% dari pankreatitis akut dan bertanggungjawab terhadap sekitar 80% lesi kistik pankreas. Jumlah pseudokista bisa tunggal atau multipel, dan berada di dalam atau di luar pankreas dengan ukuran bervariasi.9,12
berasal dari parenkim pankreas atau jaringan peripankreas dan secara morfologis berupa debris atau cairan yang terlokalisir, dikenal sebagai acute necrotic collection. Pankreatitis nekrosis dapat bersifat steril atau terinfeksi. Pankreatitis nekrosis steril terbentuk sekitar 10-14 hari dari onset sakit. Setelah kurang lebih 4 minggu acute necrotic collection mengecil (namun jarang sekali menghilang) dan dilapisi oleh dinding inflamasi yang tebal dan kokoh yang berisi debris dan cairan, dikenal sebagai walled-off necrosis. Pada kondisi tertentu pankreatitis nekrosis yang semula bersifat steril dapat terkontaminasi mikroorganisme yang berubah menjadi pankreatitis nekrosis terinfeksi, yang mempunyai risiko mortalitas mencapai 20%–30%. Diagnosis pankreatitis nekrosis terinfeksi ditegakkan melalui aspirasi jarum halus dipandu dengan CT scan. Selain itu, adanya infeksi dapat diduga apabila pada pemeriksaan CECT didapatkan gambaran gas di parenkim pankreas atau peripankreas. 9,12,13
Prognosis
penilaian yang baik. Skor Ranson dan Glasgow mempunyai sensitivitas 70% dan 55%, serta spesifisitas 67% dan 91% dalam penilaian beratnya penyakit. 14
Tabel 5. Kriteria Modifikasi Ranson untuk Menentukan Beratnya Pankreatitis Akut6 Termasuk berat bila terdapat 3 atau lebih faktor risiko
Tabel 6. Kriteria Modifikasi Glasgow untuk Menentukan Beratnya Pankreatitis Akut6
Glukosa non DM > 200 mg/dL Urea plasma > 16 mmol/L
Termasuk berat bila terdapat 3 atau lebih faktor risiko
Tabel 7. Tomodensitometri Skor Balthazar 6
Inflamasi pankreas dan
peripankreas
Skor Nekrosis Skor
A Pankreas normal 0 Tidak ada 0
fokal atau difus 30%
CT kontras digunakan untuk menilai beratnya pankreatitis akut, menggunakan sistem skor Balthazar. Sayangnya diperlukan 3-5 hari sebelum nekrosis dapat dianalisis pada CT scan dan sebelum waktu tersebut sensitivitas dan spesifisitas CT scan sangat rendah dalam prediksi pankreatitis berat. 14
Petanda prognostic yang lain adalah petanda serum meliputi CRP, IL-6, dan TAP (trypsinogen activation peptide). Dalam studi klinis, kadar CRP > 120 mg/l mendeteksi 95% kasus nekrosis pankreas yang dikonfirmasi dengan laparotomi. 14
Kesimpulan
bermanfaat dalam 12-24 jam dengan pemberian 5-10 ml/kg/jam sampai target resusitasi tercapai. Opioid dapat menjadi pilihan analgetik untuk pankreatitis akut. Pasien dengan pankreatitis akut disertai kolangitis perlu dilakukan ERCP darurat (dalam 24 jam). Antibiotik profilaksis pada kasus pankreatitis akut berat dan/ atau nekrosis steril tidak direkomendasikan. Nutrisi enteral direkomendasikan untuk mencegah komplikasi infeksi. Hal yang sangat penting pada pankreatitis akut adalah menemukan petanda prognostik untuk identifikasi pasien mana yang penyakitnya ringan self-limiting dan pasien mana yang akan berkembang lebih buruk dan timbul komplikasi dengan kriteria modifikasi Ranson maupun kriteria modifikasi Glasgow. Perlu pendekatan multidisipliner dari berbagai disiplin ilmu seperti penyakit dalam, bedah, intensive care, dan gizi untuk memberikan penanganan komprehensif terhadap pasien pankreatitis akut.
Daftar Pustaka
1. Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006;101:2379-400.
2. Whitcomb DC. Acute pancreatitis. N Engl J Med. 2006;354:2142-50. 3. Bollen TLR, Besselink MG, Santvoort HCV, Gooszen HGR, Leeuwen
MSR. Toward an update of the Atlanta classification on acute pancreatitis. Pancreas. 2007;35:107-13.
4. Topazian M, Pandol SJ. Acute pancreatitis. In Yamada T, Alpers DH, eds. Fifth edition. Singapore: Wiley Blackwell; 2009. p. 1761-810. 5. Bechien W, Peter AB. Clinical management of patients with acute
pancreatitis. Gastroenterology. 2013; 144; 1272–81.
6. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SW. American College of Gastroenterology Guideline : management of acute pancreas. Am J Gastroenterol. 2013; doi: 10.1038/ajg.2013.218
7. Cappell MS. Acute pancreatitis: etiology, clinical presentation, diagnosis, and therapy. Med Clin N Am. 2008;92:889-923.
9. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, et al. Classification of acute pancreatitis–2012: revision of the Atlanta Classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62:102–11
10.Soetikno RD. Severe acute pancreatitis. Bandung: Departemen Radiologi, Fakultas Kedokteran Unpad; 2011:1-16
11.Zhu AJ, Shi JS, Sun XJ. Organ failure associated with severe acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2003;9(11):2570-3.
12.Xuong L, Elie Aoun. Complications of acute pancreatitis. Practical Gastroenterol. 2012; 11–21
13.Bechien Wu, Peter AB. Clinical management of patients with acute pancreatitis. Gastroenterology. 2013;144:1272–81
