Bab 2 Tinjauan Pustaka
2.1 Lambung
2.1.1 Anatomi lambung
Lambung adalah bagian yang paling lebar di saluran pencernaan. Antara bagian terbawah esofagus dan bagian pertama duodenum. Lambung berfungsi untuk menyimpan, mencampur, dan mencernakan makanan. Bentuk lambung biasanya digambarkan menyerupai huruf J. Dimana kapasitas orang dewasa 1.5 L dan dapat mengembang sampai kapasitasnya menjadi 4 liter jika memungkinkan. Lambung mempunyai lengkungan di sisi kiri dan kanannya yaitu lengkungan besar atau kurvatur major dan lengkungan kecil atau kurvatur minor
Lambung terdiri menjadi empat bagian besar yaitu: 1. Bagian kardia, terletak dekat lubang kardia.
2. Fundus kecil, terletak didaerah bagian atas mengandung udara. 3. Badan, bagian tengah lambung yang terbesar.
4. Bagian pylorus, terdapat saluran pylorus. Lambung mempunyai tiga fungsi utama yaitu:
1. lambung menyimpan makanan hasil cerna sampai makanan tersebut diteruskan ke usus besar pada suatu keadaan, diatur dengan dorongan pada kecepatan fisiologi yang tepat untuk proses yang relatif lambat dari proses pencernaan dan penyerapan yang terjadi.
2. Lambung mengaduk makanan menghancurkannya sampai menjadi kecil, dan mencampurnya dengan cairan getah lambung sampai terbentuk campuran larutan yang pekat.
2.1.2. Definisi Tukak Lambung
Tukak lambung adalah salah satu penyakit pada lambung yang merupakan suatu pemborokan diselaput lendir lambung karena sekresi asam lambung yang berlebihan terjadi ketidak seimbangan antara faktor protektif berupa prostaglandin dan faktor agresif yaitu asam lambung (Pearce, E.C., Anatomi). Tukak peptikum ada dua jenis, yaitu :
1. Tukak peptik akut
Lesi kelainan ini merupakan ulkus dangkal di mukosa lambung atau duodenum atau keduanya dan terjadi setelah beberapa lama dalam keadaan stres berat. Kelainan ini juga sering dijumpai pada pasien dengan luka bakar berat, trauma dan syok karena penyakit lain. Ulkus peptik akut dapat bertempat pada setiap daerah lambung dan kadang-kadang dalam duodenum. Secara makroskopik daerah ulserasi permukaan mukosa yang kecil, tunggal atau multipel, bulat, yang kadang-kadang disebut “erosi gastrik”. Sedangkan secara mikroskopik terdapat daera kecil dari ulserasi permukaan non spesifik yang meluas ke bawah, tetapi tidak melalui muskularis mukosa. Keadaan ini merupakan infiltrasi sel peradangan ringan tetapi tanpa perubahan vaskular.
2. Tukak peptik kronik
Tukak peptik kronik hanya terjadi pada lima tempat yaitu lambung, duodenum, esophagus, reticulum Meckel, dan pada stoma gastroenterostomi yaitu pada tempat dinding mukosa dibasahi oleh cairan lambung. Secara makroskopik mempunyai gambaran yang konstan dengan suatu gambaran bulat atau oval, dalam, agak menggaung dan sisi-sisi yang sedikit miring sloping, tepinya datar dan dengan tinggi yang sama atau hanya sedikit lebih tinggi dari permukaan mukosa sekitarnya.
2.1.3 Epidemiologi
Sekitar 10 % orang Amerika mengalami Peptic Ulcer Disease (PUD) atau tukak peptik kronis selama hidup mereka. Kejadian bervariasi dengan jenis ulkus, usia, jenis kelamin dan lokasi geografis, ras, pekerjaan, kecenderungan genetik dan faktor sosial mungkin memainkan peran kecil dalam patogenesis ulkus, tetapi dilemahkan oleh pentingnya infeksi Helicobacter Pylori dan penggunaan NSAID. Prevalensi PUD 5-10% resiko semakin meningkat dengan pertambahan usia. Di Amerika Serikat tren terbaru menunjukan tingkat penurunan untuk pria muda dan tingkat peningkatan untuk wanita yang lebih tua. Faktor-faktor yang mempengaruhi termasuk tingkat merokok menurun pada pria yang lebih muda dan peningkatan penggunaan NSAID pada wanita yang lebih tua.
Sejak tahun 1960, kunjungan dokter terkait, rawat inap, operasi, dan kematian telah menurun di Amerika Serikat lebih dari 50%, angka rawat inap untuk PUD semakain menurun tetapi angka kompilasi (perporasi pendarahan dan kematian) semakin meningkat. Meskipun angka kematian secara keseluruhan dari PUD telah menurun, angka kematian telah meningkat pada pasien yang lebih tua dari 75 tahun, kemungkinan besar akibat dari peningkatan konsumsi NSAID.
2.1.4 Etiologi dan faktor resiko
Sebagian besar tukak lambung terjadi dengan adanya asam dan pepsin ketika H.Pylori, NSAID atau faktor lain mengganggu pertahanan mukosa normal dan mekanisme penyembuhan.
1. Helicobacter pylori
Helicobacter pylori merupakan suatu bakteri yang tumbuh secara berkoloni pada mukus sel permukaan luminal yang terletak dilapisan epitel lambung.Infeksi yang disebabkan oleh H. pylori menyebabkan terjadinya inflamasi pada lambung dan merupakan kontributor terkenanya ulkus peptikum.
2. NSAID
Penggunaan NSAID merupakan penyebab umum terjadi tukak lambung. Penggunaan obat ini mengganggu peresapan mukosa, menghancurkan mukosa dan menyebabkan kerusakan mukosa Sebanyak 30% orang dewasa yang menggunakan NSAID mempunyai GI yang kurang baik. Selain itu adalah faktor usia, jenis kelamin, pengambilan dosis yang tinggi atau kombinasi dari NSAID, penggunaan NSAID dalam jangka waktu yang lama, penggunaan disertai antikoagulan.
penggunaan NSAID pada anak tidak diketahui, tetapi sudah menampakkan peningkatan, terutama pada anak dengan arthritis kronik yang dirawat dengan NSAID.Laporan menunjukkan terjadi ulserasi pada penggunaan ibuprofen dosis rendah, walau hanya 1 atau 2 dosis (Anand et al, 2011).
3. Merokok
Bukti epidemiologi yang menghubungkan merokok dengan penyakit ulkuspeptikum tetapi tidak pasti apakah merokok menyebabkan tukak peptik. Resiko ini sebanding dengan jumlah rokok yang dihisap dan bila kurang dari 10 batang sehari. Tingkat kematian lebih tinggi diantara pasien yang merokok dari pada pasien yang tidak merokok, meskipun tidak diketahui peningkatan mortalitas menggambarkan PUD atau gejala penyakit jantung dan kontribusi akibat PUD masih belum jelas. Merokok dapat meningkatkan sekresi asam lambung tetapi efek ini tidak konsisten.
4. Stress Psikologis
Pentingnya faktor psikologis dalam faktor patogenesis PUD masih kontroversial. Obsevasi klinis menunjukan bahwa penderita ulkus terpengaruh oleh stress dalam kehidupanya. Emosi kemungkinan dapat memicu tindakan yanag dapat meningkatkan resiko tukak peltik seperti merokok dan penggunaan NSAID atau dapat juga mengubah respon inflamasi dan respon tubuh terhadap infeksi bakteri H.Pylori.
5. Faktor diet
Konsumsi kopi, teh, minuman cola, minuman keras, susu dan makanan pedas dapat menyebabkan dispepsia, tapi tidak meningkatkan resiko terhadap tukak peptik. Namun hal ini perlu diwaspadai, karena kafein, minuman berkarbonasi, bir dan wine dapat meningkatkan sekresi asam lambung. Konsumsi alkohol kadar tinggi pada pasien yang memiliki gangguan mukosa lambung dapat menyebabkan pendarahan gastro intestinal.
6. Penyakit lain
2.1.5 Patofisiologi
Pada individu yang sehat terdapat keseimbangan fisiologi antara sekresi asam lambung dan pertahanan mukosa saluran cerna. Sebaliknya pada PUD terdapat gangguan keseimbangan antara faktor agresif (asam lambung, pepsin, garam empedu, H.Pylori dan NSAID) dan mekanisme defensif mukosa (aliran darah mukosa, mukus, sekresi bikarbonat mukosa, sel mukosa restitusi dan pembaruan sel epitel.
1. Asam lambung dan pepsin
Pada tukak lambung bahan iritan akan menimbulkan defek mukosa barier dan terjadi difusi balik ion H+, histamin terangsang untuk lebih banyak mengeluarkan
asam lambung, timbul dilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh kapiler, kerusakan mukosa lambung, gastritis akut/kronis dan tukak lambung. Plasma membran sel epitel-epitel lambung terdiri dari lapisan-lapisan lipid bersifat pendukung mukosa barier. Dalam faktor asam lambung termasuk faktor genetik, yaitu seseorang mempunyai massa parietal yang besar.
Tukak lambung yang letaknya dekat pylorus atau dijumpai bersama dengan tukak duodenum biasanya disertai dengan hipersekresi asam, sedangkan bila lokasinya pada tempat lain biasanya disertai hiposekresi asam. Pada tukak duodenum terjadi peningkatan produksi dan pelepasan gastrin, sensitivitas mukosa lambung terhadap rangsangan gastric meningkat secara berlebihan, jumlah sel parietal, pepsinogen khususnya pepsinogen I juga meningkat.
2. Helicobacter Pylori
Merupakan bakteri berbentuk spiral, gram negatif, sensitif terhadap pH, bakteri microaerophilic berada diantara lapisan mukus dan permukaan lapisan sel epitel di lambung, atau lokasi lain dimana terdapat sel epitel tipe . Patofisiologi infeksi akibat H. Pylori tidak diketahui dengan pasti, tapi diduga karena H. Pylori menghasilkan sitotoksin yang mengakibatkan hancurnya mukosa lambung, sekresi interleukin-8 dan terjadi adherence dari sel epitel lambung karena meningkatnya sekresi asam lambung.
3. NSAID
NSAID dapat menyebabkan PUD dengan cara menghambat COX-1 sehingga menyebabkan penghambatan sintesis prostaglandin yang secara sekunder berpengaruh pada sekresi mukus (COX-1 menghasilkan prostaglandin yang merupakan pelindung fisiologi yang mengatur ketahanan mukosa). H. Pylori dan NSAID merupakan penyebab perubahan dalam pertahanan mukosa dengan mekanisme yang berbeda dan merupakan faktor penting dalam pembentukan PUD.
2.1.6 Tanda dan gejala klinis
Presentasi klinis PUD bervariasi tergantung pada tingkat keparahan nyeri epigastrium dan adanya komplikasi. Sakit yang berkaitan dengan maag dalam tukak duodenum sering terjadi 1-3 jam setelah makanan dan biasanya hilang dengan makanan. Dalam tukak lambung, makanan dapat memperparah sakit maag.
Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan Radiologi
Barium Meal Kontras Ganda dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis tukak peptik. Gambaran berupa kawah, batas jelas disertai lipatan mukosa teratur dari pinggiran tukak. Apabila permukaan pinggir tukak tidak teratur dicurigai ganas. 2. Pemeriksaan endoskopi
Berupa luka terbuka dengan pinggiran teratur, mukosa licin serta normal disertai lipatan yang teratur yang keluar dari pinggiran tukak. Keunggulan endoskopi dibanding radiologi adalah dapat mendeteksi lesi kecil dengan diameter < 0,5 cm, dapat melihat lesi yang tertutupi darah dengan penyemprotan air, dapat memastikan suatu tukak ganas atau jinak, dapat menentukan adanya helicobater pylori sebagai penyeb tukak.
3. Invasive Test
4. Non Invasive Test
Urea Breath Test adalah untuk mendeteksi adanya infeksi H. Pylori dengan keberadaan urea yang dihasilkannya, labeled karbondioksida (isotop berat, C-13,C-14) produksi dalam perut, di absorpsi dalam pembuluh darah, menyebar dalam paru-paru dan akhirnya dikeluarkan lewat pernapasan.
2.1.7 Terapi tukak peptik 1. Terapi non medikasi
a. Dianjurkan rawat jalan, apabila gagal atau adanya komplikasi di anjurkan rawat inap.
b. Untuk kontrol diet, air jeruk yang asam, minuman berkabonasi, bir, kopi dikatakan tidak mempunyai pengaruh userogenik pada mukosa lambung tetapi dapat menambah sekresi asam lambung.
c. Penderita dianjurkan untuk berhenti merokok oleh karena dapat mengganggu penyembuhan tukak lambung kronis, menghambat sekresi bikarbonat pankreas, menambah refluks duodenogastrik akibat relaksasi sfringter pylorus sekaligus meningkatkan kekambuhan tukak.
2. Terapi medikasi
a. Antasida adalah basa lemah yang bereaksi dengan asam hidroklorik, membentuk garam dan air unruk mengurangi keasaman lambung. Enzim pepsin dapat bekerja pada pH lebih tinggi dari 4, maka penggunaan antasida juga dapat mengurangkan aktivitas pepsin.
b. Antagonis reseptor H2 digunakan untuk menghambat sekresi asam lambung yang dikatakan efektif bagi menghambat asam noctural. Strukturnya homolog dengan histamin. Mekanisme kerjanya secara kompetitif memblokir perlekatan histamin pada reseptornya sehingga sel parietal tidak dapat dirangsang untuk mengeluarkan asam lambung.
c. Proton Pump Inhibitor (PPI) atau penghambat pompa proton, mekanisme kerjanya adalah dengan memblokir kerja enzim K+H+ATPase yang akan
memecah K+H+ATP menghasilkan energi yang digunakan untuk
3.Genetik
Lebih dari 20% pasien mempunyai sejarah keluarga tukak gaster (Anand et al, 2011).
II.3.6 Tanda Dan Gejala
II.3.7 Diagnosis
Diagnosis tukak lambung dapat ditegakkan dengan endoskopi. Endoskopi dapat juga digunakan untuk biopsi untuk mendiagnosis H. pylori. Gambaran endoskopi suatu tukak gaster dapat berupa luka terbuka dengan pinggiran teratur, mukosa licin dan normal disertai lipatan yang teratur keluar dari pinggiran tukak (Cohen, 2007).
2.5. Pompa Proton Inhibitor
PPI yang merupakan kepanjangan dari Proton Pump Inhibitors (Penghambat Pompa Proton) adalah istilah yang digunakan untuk merujuk kepada berbagai macam obat yang dipakai untuk mengobati pasien dengan masalah terkait asam lambung seperti Gastroesophageal Reflux Disease (GERD), tukak lambung dan gastritis.
PPI telah dikenal berguna untuk mengurangi sekresi asam lambung. Asam lambung adalah cairan pencernaan, dibentuk di perut. Cairan ini memiliki pH 1 sampai 2 dan terdiri dari asam klorida (HCl) dan sejumlah besar kalium klorida (KCl) serta natrium klorida (NaCl). Asam ini memainkan peran kunci dalam pencernaan protein, dengan mengaktifkan enzim pencernaan, dan membuat protein yang dicerna terurai sehingga enzim pencernaan dapat memecah rantai panjang asam amino.
Tindakan PPI dipicu ketika proses produksi asam dimulai. Hal ini dikarenakan PPI dicerna ketika dalam keadaan “tidak aktif” sehingga lingkungan asam lambung yang bertindak sebagai katalis. Katalis adalah suatu zat yang memperbaiki laju reaksi reaksi kimia pada suhu tertentu,tanpa mengalami perubahan atau terpakai oleh zat itu sendiri. Suatu katalis berperan dalam suatu reaksi tapi bukan sebagai pereaksi ataupun produk. Katalis memungkinkan reaksi berlangsung lebih cepat atau memungkinkan reaksi pada suhu lebih rendah akibat perubahan yang dipicunya terhadap reaksi. PPI saat ini dikenal sebagai salah satu bentuk pengobatan yang paling efektif yang tersedia di pasaran dan yang berhasil menghambat kerja pompa proton.
Produksi asam lambung merupakan sebuah siklus. Oleh karena itu, penghambat penghambat pompa proton biasanya hanya akan mempengaruhi enzim-enzim. Enzim adalah biomolekul berupa proten yang berfungsi sebagai katalis dalam suatu reaksi kimia organik. Semua proses biologis sel. Semua proses biologis sel memerlukan enzim agar dapat berlangsung dengan cukup cepat dalam satu arah lintasan metabolisme yang ditentukan oleh hormon sebagai promoter dan asam yang dihasilkan selama suatu sesi pencernaan tertentu. Karena tubuh secara otomatis akan menyingkirkan enzim dan asam ini setelah mereka dikeluarkan selama proses pencernaan.
Dalam banyak kasus efektivitas penyerapan dan keseluruhan obat tidak terpengaruh dengan asupan makanan. Ada dua jenis PPI yang penyerapan dan efektivitas nya dapat terhambat jika dikonsumsi bersamaan dengan makanan, yaitu omeprazole dan lansoprazol.
gambar
Bakteri yang diyakini menyebabkan tukak lambung, yaitu Helicobacter Pylori, biasanya tumbuh pada lingkungan yang bersifat asam. Dengan menggunakan penghambat pompa proton yang dapat mengurangi keasamn perut, sebuah lingkungan diciptakan agar tuka berhenti berdarah dan sembuh dengan cepat. PPI dapat diberikan secara intravena sehingga memperpendek waktu obat masuk kedalam tubuh sampai kemudian bereaksi. Selama PPI dikonsumsi secara teratur maka persentase untuk menjadi kambuh menjadi berkurang.
gambar
Beberapa PPI yang tersedia di pasaran saat ini termasuk raberprazole, dexlansoprazole, lansoprazole, omeprazol dan esomeprazole.
1. Mekanisme Aksi
Agen ini termasuk omeprazole, lansoprazole, raberprazole dan pantoprazole, mengikat pompa proton sel parietal pada mukosa lambung dan menghambat sekresi ion hidrogen.
gambar
Omeprazole di absorpsi dengan cepat dalam kadar maksimum pada plasma dicapai antara 0,5 - 3,5 jam. Bioavailibilitas absolut kira-kira 30-40 % pada dosis 20-40 mg disebabkan sebagian besar mengalami metabolisme presistemik. Bioavailibilitas omeprazole sedikit meningkat pada pemakaian berulang. Waktu paruh dalam plasma dicapai 0,5-1 jam dan bersihan tubuh total 500-600 ml/menit. Omeprazole terikat dalam protein plasma kira-kira 95%. Sebagian kecil obat dalam bentuk utuh di sekresikan melalui urin. Sekita 77% di eliminasi melalui urin paling sedikit sebagai 6 metabolit, sisanya ditemukan dalam feses.
gambar
2. Penggunaan klinis
Inhibitor pompa proton ditujukan untuk perawatan ulkus duodenum, GERD, dan sindrom Zollinger-Ellison. Obat-obat ini mungkin menyembuhkan tukak lambung dan GERD lebih cepat dari H2-reseptor bloker.
3. Efek samping
Inhibitor pompa proton umumnya ditoleransi dengan baik menyebabkan beberapa efek samping. Efek samping yang merugikan terutama GI (mual, sakit perut, sembelit dan diare). Dan tidak jarang pula ditemui mialgia, anafilaktis, angiodema dan reaksi dermatologis. Pengobatan jangka panjang berhubungan dengan hiperplasia sel lambung seperti enterochromaffin.
4. Dosis
Dosis oral yang disarankan untuk orang dewasa adalah 20 mg omeprazole, lansoprazole 30 mg, pantoprazole 40 mg.
5. Interaksi obat
bersamaan dengan sucralfat akan menghambat absorpsi dan mengurani bioavailibilitas lansoprazole sekitar 30%. Oleh karena itu sebaiknya diminum 30 menit sebelum sucralfat.
