Aldy S. Rambe
Departemen Neurologi FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan
Abstrak: Kejadian stroke pada anak relatif lebih jarang dijumpai dibanding pada orang dewasa. Beberapa penelitian epidemiologis menunjukkan bahwa insidensnya berkisar antara 2,5-2,7 per 100.000 anak/tahun. Pada anak, 55% kasus disebabkan oleh stroke iskemik dan 45% sisanya oleh stroke hemoragik. Perbedaan yang paling mendasar dari stroke pada anak dengan stroke pada dewasa adalah bahwa faktor risiko stroke pada anak sangat beragam. Faktor risiko stroke pada anak yang paling sering adalah penyakit jantung kongenital. Gejala yang ditimbulkan oleh stroke pada penderita anak-anak dapat berbeda dengan pada orang dewasa Diagnosa stroke ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik/neurologis yang teliti, serta dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang yang diperlukan. Prognosa stroke tergantung pada jenis stroke, lokasi lesi, usia penderita dan proses patologis yang mendasarinya.
Kata kunci: stroke, anak, faktor risiko
Abstract: Stroke in children is relatively less frequent than in adult.Several epidemiological studies shows that the incidence is between 2.5-2.7 per 100.000 children/year. In children, 55% of strokes are ischemic and the rest 45% are hemorrhagic. The stroke risk factors in children are more various than adult. The most common risk factor in children is congenital heart disease. In children, stroke may cause different symptoms and signs. Diagnosis are made based on clinical interview, neurological examination, laboratory and radiological examinations. Prognosis is depend on type of stroke, lesion location, age of stroke patient, and underlying pathological mechanisms.
Keywords: stroke, children, risk factors
PENDAHULUAN
Stroke pada anak relatif lebih jarang dijumpai bila dibanding dengan pada orang dewasa. Kasus stroke yang terjadi pada neonatus, anak-anak dan dewasa muda hanya berjumlah kurang dari 5% dari seluruh kasus stroke1
. Sekalipun perhatian yang diberikan oleh para ahli neurologi terhadap keadaan ini telah semakin besar, sayangnya sebagian besar penelitian mengenai stroke pada anak-anak masih bersifat deskriptif2
. Sebelum ditemukannya teknik pencitraan otak yang modern seperti head CT-scan dan brain MRI,
serta teknik pencitraan jantung yang canggih, sejumlah anak dikelompokkan ke dalam kelompok acute hemiplegia of the childhood,
tanpa terlalu memperhatikan kemungkinan bahwa hal tersebut dapat disebabkan oleh stroke.
Gejala yang ditimbulkan oleh stroke pada penderita anak-anak dapat berbeda dengan
pada orang dewasa1
. Pada periode neonatus, stroke dapat bermanifestasi berupa kejang. Sedangkan pada masa bayi, gejala stroke dapat berupa preferensi tangan secara dini yang patologis. Di samping itu, penyebab gangguan serebrovaskuler pada anak sangat beragam dan tidak ada satu pun faktor risiko yang menonjol2
. Apalagi sekalipun teknik diagnostik non invasif telah berkembang pesat, ternyata masih cukup banyak dokter yang terbatas pengetahuannya mengenai gangguan serebrovaskuler pada anak.
DEFINISI
Menurut WHO, 1986, stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler 3
KEJADIAN
Insidens stroke yang terjadi pada anak relatif sama. Menurut Abram dkk, beberapa penelitian epidemiologis menunjukkan bahwa insidensnya berkisar antara 2,5-2,7 per 100.000 anak/tahun4,5
. Angka ini hampir sama dengan yang ditemukan oleh Broderick dkk (2,7/100.000anak/tahun)6,
dan Schoenberg dkk (2.52/100.000anak/tahun) di Rochester, Minnesota,1,2,6
. Di Kanada, insidensnya relatif lebih kecil yaitu 1,2/100.000anak/tahun. Sedangkan menurut Nelson Textbook of
Pediatrics, insidensnya 1-3/100.000anak/tahun2
. Schoenberg dkk juga menemukan bahwa insidens untuk stroke hemoragik adalah 1,89/100.000anak/tahun, sedangkan untuk stroke iskemik 0,63/100.000anak/tahun 1,2
. Pada anak, 55% kasus disebabkan oleh stroke iskemik dan 45% sisanya oleh stroke hemoragik, sedangkan pada orang dewasa 80% kasus adalah stroke iskemik 1
.
Stroke dapat terjadi pada anak usia berapa saja. Insidens tertinggi dijumpai pada usia < 2 tahun, dan kemudian menurun sesuai dengan pertambahan usianya. Tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara kedua jenis kelamin 7
.
FAKTOR RISIKO
Mungkin, perbedaan yang paling mendasar dari stroke pada anak dengan stroke pada dewasa adalah bahwa faktor risiko stroke pada anak sangat beragam. Misalnya, penyakit jantung kongenital dan sickle cell disease
adalah penyebab stroke yang sering dijumpai pada anak, sedangkan aterosklerosis jarang. Penyebab stroke pada anak yang paling sering adalah penyakit jantung kongenital8
. Pada sekitar 20% kasus stroke pada anak, penyebab pasti tidak diketahui 2
.
Faktor risiko stroke pada anak-anak adalah 2,9 : 1. Penyakit jantung
a. kongenital: defek septum ventrikular, defek septum atrial, patent ductus arteriosus, stenosis aorta, stenosis mitral, prolaps mitral, coarctatio aortae, rhabdomioma jantung, defek jantung kongenital kompleks, penyakit jantung kongenital sianotik termasuk right-to-left shunt.
b. Penyakit jantung yang didapat: penyakit jantung rematik, katup jantung buatan, endokarditis Libman-Sacks, endokarditis bakterial, kardiomiopati, miokarditis, miksoma atrial, aritmia, Kawasaki disease, emboli paradoksikal melalui patent foramen ovale.
2. Kelainan hematologis
Hemoglobinopati: Sickle cell (SS) disease, Sickle (SC) disease, polisitemia, leukemia/ limfoma, trombositopeni, trombositosis, gangguan koagulasi darah seperti defisiensi protein C, defisiensi protein S, faktor V Leiden, defisiensi antitrombin III, antikoagulan lupus, pil kontrasepsi oral, kehamilan dan post partum,
disseminated intravascular coagulation
(DIC), hemoglobinuria nokturnal
paroksismal, inflammatory bowel disease, defisiensi C2 serum kongenital, gangguan fungsi hati dengan defek koagulasi, defisiensi vitamin K, antibodi antikardiolipin.
3. Proses inflamasi
Meningitis: viral, bakterial, tuberkulosis; infeksi sistemik: viremia, bakterimia, infeksi lokal pada kepala dan leher; inflamasi yang diinduksi oleh penyalahgunaan obat: amfetamin, kokain; penyakit autoimun seperti Lupus eritematosus sistemik, artritis rematoid juvenil, arteritis Takayasu, mixed
connective tissue disease, poliarteritis
nodosa, vaskulitis SSP primer, sarkoidosis, sindrom Behcet, granulomatosis Wegener, dermatomiositis, hemolytic uremic
syndrome.
4. Gangguan/kelainan metabolisme yang menimbulkan vaskulopati
Homosisteinuria, pseudoxanthoma
elasticum, Fabry disease, defisiensi sulfit
oksidase, kelainan mitokondrial: MELAS
(mitochondrial encephalomyopathy, lactic
acidosis and stroke), sindrom Leigh.,
defisiensi transkarbamilase ornitin, sindrom Ehlers-Danlos, malignant
atrophic malignant, defisiensi reduktase
NADH-CoQ.
5. Proses vaskuler intraserebral
penyakit Moyamoya, migren, vasospasme pasca perdarahan subarakhnoid, telangiektasi hemoragik herediter, sindrom Sturge-Weber, diseksi arteri karotid, pasca varisella, agenesis atau hipoplasia arteri karotis interna atau arteri vertebralis, keracunan ergot.
6. Trauma dan penyebab eksternal lainnya. Penyiksaan anak, trauma kepala/leher, trauma oral, emboli cairan amnion/ plasental, emboli lemak, air atau benda asing, Ligasi karotid (terapi ECMO,
extracorporeal membrane oxygenation),
oklusi vertebra akibat rotasi leher yang tiba-tiba, diseksi arterial pasca trauma, trauma tumpul pada arteri di servikal, arteriografi, posttraumatic carotid
cavernous fistula, defek koagulasi dengan
trauma minor, trauma intrakranial penetrans.
7. Penyakit vaskuler sistemik: hipertensi sistemik, deplesi volume atau hipotensi sistemik, hipernatremia, sindrom vena cava superior, diabetes mellitus.
PATOFISIOLOGI 9
Stroke Iskemik
Bila terjadi obstruksi/oklusi pembuluh arteri serebral oleh emboli maupun trombus, aliran darah ke bagian otak yang diperdarahi arteri tersebut, baik korteks maupun substansia albanya, akan berkurang secara drastis, atau bahkan dapat terhenti sama sekali. Akibatnya terjadilah iskemi di daerah tersebut, yang bila berlanjut dapat berubah menjadi infark. Pada infark hemoragik, area yang terlibat, umumnya substansia grisea, mengalami kongesti disertai perdarahan ptekial. Sedangkan pada infark pucat, yang biasanya melibatkan substansia alba, jaringan terlihat pucat diserta edema. Pada kedua jenis infark ini, secara mikroskopis terlihat nekrosis jaringan otak yang masif, terutama di bagian tengah infark. Semakin ke pinggir kerusakan/nekrosis yang terjadi semakin ringan. Proses perbaikan dimulai pada hari ke-4 atau 5, yang dimulai dengan infiltrasi polimorfonuklear, yang dilanjutkan oleh fagosit mononuklear, yang memfagositosis semua hasil disintegrasi seluler dan mielin. Selanjutnya daerah yang rusak akan digantikan oleh hipertrofi dan hiperplasia astrosit.
Stroke Hemoragik
Perdarahan intraserebral terjadi sebagai akibat dari adanya defek di dinding pembuluh darah serebral, akibat trauma, akibat malformasi vaskuler atau sekuner terhadap hipertensi sistemik. Darah yang keluar dari pembuluh darah ini dapat memasuki ruang subarakhnoid atau ke dalam parenkim, atau ke dalam sistem ventrikel otak. PSA disertai oleh meningitis aseptik dan gangguan aktifitas serebrovaskuler. Pada stroke hemoragik, defisit neurologis yang terjadi merupakan akibat dari perusakan jaringan otak oleh darah atau akibat adanya darah di dalam ruang subarakhnoid. Darah di dalam ruang subarakhnoid, khususnya di sisterna basalis, dapat menginduksi terjadinya vasospasme. Vasospasme yang berlanjut dapat menyebabkan terjadinya infark serebri sekunder, yang mengakibatkan semakin luasnya kerusakan jaringan otak.
GEJALA KLINIS 7
PERIODE PRENATAL, PERINATAL DAN NEONATAL
a. Stroke Iskemik
Stroke yang terjadi pada periode prenatal diketahui dari pemeriksaan ultrasound in
utero dan pencitraan dini pada neonatus
yang memperlihatkan adanya infark yang terjadi sebelum lahir. Pada neonatus yang mengalami infark prenatal, pemeriksaan fisik tidak terlalu bermanfaat dan awalnya sering menunjukkan hasil yang normal. Infark prenatal atau neonatal pada neonatus dapat tetap asimptomatik walaupun lebih sering menimbulkan gejala kejang. Kejang biasanya dimulai pada usia 8-72 jam, dengan tipe bervariasi, termasuk kejang umum klonik atau kejang fokal. Setelah penderita mulai mengalami kejang, ia dapat mengalami hipotoni umum persisten atau episodik. Pada neonatus, hemiparese sering belum dapat dideteksi pada pemeriksaan fisik, sekalipun pada pemeriksaan CT-scan kepala atau ultrasound telah terlihat adanya infark. Gejala lain yang lebih berat adalah hipotoni yang tiba-tiba, letargi dan koma, yang biasanya dijumpai pada penderita yang disertai DIC.
sering mengalami infark, sedangkan infark pada daerah arteri serebri anterior khususnya dijumpai pada iskemi global. Infark di daerah arteri serebri posterior paling jarang dijumpai. Pada ketiga periode ini, 75-80% infark terjadi di hemisfer kiri.
b. Trombosis Vena Serebral
Pencitraan resonansi magnetik (MRI) merupakan pemeriksaan yang bermanfaat untuk mengidentifikasi trombosis vena serebral pada neonatus yang sebelumnya sehat. Hal ini terjadi pada usia 1-90 hari (umumnya 3-7 hari) dengan gejala letargi dan/atau kejang. Pada CT scan dapat terlihat patchy hemorrhages di ganglia basalis, talamus dan substansia alba. Trombosis vena dapat terjadi pada anak yang menderita dehidrasi, sepsis, polisitemia dan koagulopati, atau dapat pada anak yang sebelumnya dalam keadaan sehat.
c. Stroke Hemoragik
Perdarahan serebral yang paling sering dijumpai pada neonatus adalah perdarahan matriks germinalis yang dijumpai pada bayi prematur. Neonatus prematur dan aterm juga dapat mengalami semua jenis perdarahan intrakranial lainnya.
Perdarahan subarakhnoid (PSA) primer mungkin merupakan perdarahan intrakranial yang paling sering dijumpai pada neonatus aterm. Patogenese PSA primer ini belum diketahui secara jelas. PSA ringan dapat tidak menimbulkan gejala apapun. Bila lebih berat, dapat dijumpai kejang, biasanya satu atau dua hari setelah lahir pada neonatus aterm. Yang terberat dan jarang terjadi dapat menimbulkan kematian dengan cepat, dan biasanya disertai riwayat asfiksia perinatal yang berat.
Perdarahan intraserebral (PIS) tanpa disertai perdarahan intraventrikuler umumnya hanya dijumpai pada neonatus aterm dan tidak berhubungan dengan trauma maupun asfiksia. Gejala berupa kejang, fokal atau umum, hemiplegi, hipotoni. Penyebab terjadinya PIS termasuk
koagulopati, malformasi vaskuler, aneurisma serebral dan perdarahan pada tumor kongenital atau infark serebral.
Periode Kanak-Kanak (Childhood)
a. Stroke Iskemik
Anak-anak, terutama yang berusia kurang dari 2 tahun, lebih sering mengalami kejang pada saat terjadinya hemiparese, bila dibandingkan dengan orang dewasa. Hemiparese merupakan defisit neurologis yang paling sering dijumpai. Defisit neurologis lainnya, seperti defisit lapangan pandang, gangguan pergerakan, gangguan kognitif dan fungsi luhur lainnya termasuk bahasa, dapat ditemukan berdiri sendiri atau bersamaan dengan hemiparese. Sakit kepala dapat terjadi segera sebelum atau segera setelah terjadinya parese.
b. Stroke Hemoragik
Gejala perdarahan serebral pada anak menyerupai gejala pada orang dewasa. Gejala dapat berupa nyeri kepala hebat, defisit neurologis fokal atau penurunan kesadaran. Penyebab stroke hemoragik yang paling sering adalah ruptur AVM. Penderita dengan AVM sering mempunyai riwayat sakit kepala atau kejang sevblumnya. Hematoma intraparenkimal lebih sering dijumpai daripada PSA.
PROSEDUR DIAGNOSTIK
Diagnosa stroke ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik/neurologis yang teliti, serta dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang yang diperlukan. CT-scan kepala tanpa kontras merupakan pemeriksaan baku emas untuk menentukan jenis patologi stroke, lokasi dan ekstensi lesi, serta menyingkirkan kemungkinan lesi non vaskuler 3
.
Abram mengelompokkan pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menegakkan diagnosa stroke pada anak atas 4
:
1. First line: diperiksa dalam 48 jam setelah
masuk rumah sakit.
CT scan/MRI kepala, darah lengkap termasuk LED, PT/PTT, elektrolit serum, kadar glukosa darah, fungsi hati, foto thoraks, ANA, urinalisis, ureum, kreatinin,
2. Second line: diperiksa dalam minggu pertama setalah masuk rumah sakit, atas indikasi.
Ekokardiografi, monitor Holter, transcranial
and/or caotid doppler, MR angiogram,
EEG, evaluasi hiperkoagubilitas (antitrombin III, protein C, mutasi faktor V Leiden, antibodi antifosfolipid, antikardiolipin, antikoagulan lupus), faktor reumatoid, asam amino serum, asam organik dalam urine, kultur darah, elektroforesis hemoglobin, profil komplemen, VDRL, laktat/piruvat, amonia, analisa cairan otak (jumlah sel, protein, glukosa, laktat) dan profil lipid.
3. Third line: diperiksa secara elektif, atas
indikasi.
HIV, titer Lyme, titer Mikoplasma,
cat-sratch titers, MRI jantung, trans-esofageal
ekokardiografi, biopsi otot, test DNA untuk MELAS, angiografi serebral (transfemoral), biopsi leptomening, homositein serum.
PENATALAKSANAAN
Edema serebri terjadi sejak mulai terjadinya stroke dan mencapai maksimal dalam 72 jam. Awalnya, edema yang terjadi adalah edema sitotoksik, yang setelah 2 atau 3 hari akan terjadi edema vasogenik. Edema umumnya dapat di atasi dengan melakukan hiperventilasi dan restriksi cairan. Secara umum penggunaan steroid dan cairan hiperosmotik tidak direkomendasikan. Begitupun, bila gejala memburuk secara progresif, cairan mannitol dapat diberikan untuk mengurangi edema serebri 4
.
Penggunaan antikoagulan pada anak dengan stroke iskemik masih kontroversial, walaupun sering digunakan pada kasus dengan sumber emboli yang diketahui dengan jelas atau pada evolving thrombotic stroke.
Antikoagulan tidak boleh digunakan pada stroke hemoragik dan pada hipertensi yang tidak terkontrol. Pemberian antikoagulan jangka panjang dengan warfarin diindikasikan pada penderita defisiensi protein C, S, antitrombin III, atau bila dijumpai antibodi antifosfolipid4
. Warfarin merupakan antikoagulan yang paling efektif pada
penggunaan jangka panjang pada anak. Indikasi utamanya adalah penyakit jantung, hiperkoagubilitas, diseksi arterial, dan trombosis sinus duralis 2
. Aspirin dosis rendah sering dipergunakan, walaupun penelitian terkontrol pada anak yang mendukungnya belum dilakukan4
. Dosis aspirin 2-3 mg/kgBB/hari dapat diberikan untuk memperoleh efek anti agregasi platelet, walaupun efektifitasnya masih dapat diperdebatkan 2
. Penggunaan low mollecular
weight heparin (LMWH) pada anak yang
menderita stroke iskemik, terbukti efektif, aman dan ditoleransi dengan baik 9
. Penggunaan heparin sebaiknya dibatasi pada anak dengan risiko tinggi untuk mengalami stroke berulang dan dengan risiko perdarahan sekunder yang rendah. Untuk loading dose
diberikan heparin 75 unit/kgBB intra vena, diikuti 20 unit/kgBb/jam untuk anak usia lebih dari 1 tahun (atau 28 unit/kgBB/jam.
Terapi akut untuk iskemi serebral umumnya bersifat suportif dan membutuhkan penanganan di ruang perawatan intensif. Oksigenasi, keseimbangan cairan dan elektrolit, kejang dan infeksi harus diperhatikan dengan sungguh-sungguh. Bila penyebabnya dapat diidentifikasi, terapi harus ditujukan kepada penyebab yang mendasarinya, misalnya transfusi darah berulang pada penderita stroke dengan sickle cell disease, pemberian imunosupresan pada vaskulitis, dan evakuasi hematom intrakranial 4,9
. untuk usia di bawah 1 tahun) dengan target APTT 60-85 detik. Belum ada penelitian berskala besar mengenai penggunaan heparin pada anak dengan stroke iskemik. Pemberian LMWH pada anak dilakukan dengan dosis 1 mg/kgBB/dosis subkutan sebanyak 2 dosis dengan interval 12 jam, sedangkan pada neonatus dosisnya 1,5 mg/kgBB/12 jam 2
. Pada penderita sickle cell
disease,exchange transfusion dilakukan secara
periodik karena dapat menurunkan risiko mengalami stroke iskemik. Laporan mengenai pengunaan terapi trombolitik secara dini pada anak dengan memberikan tissue plasminogen
activator (tPA) masih sangat terbatas sehingga
belum dapat dinilai efektifitasnya pada anak yang menderita stroke iskemik 2,4
PROGNOSA
Pada anak, prognosa stroke tergantung pada jenis stroke, lokasi lesi, usia penderita dan proses patologis yang mendasarinya 7
. Stroke hemoragik lebih sering menimbulkan kematian daripada stroke iskemik. Setelah 1 bulan sejak terjadinya stroke, 60-80% penderita stroke hemoragik dapat bertahan, sedangkan penderita stroke iskemik 85-95%. Pada stroke iskemik dapat terjadi late death,
dalam waktu 2 tahun setelah terjadinya stroke, sering diakibatkan oleh intractable
seizure. Defisit neurologis, dalam berbagai
derajat, dijumpai pada 75% penderita infark serebri. Gejala sisa pasca stroke, baik hemoragik atau iskemik, dapat berupa parese, gangguan pergerakan, kejang, hemianopsia, gangguan berbahasa, gangguan perilaku atau retardasi mental. Bila terjadi kejang pada saat mengalami serangan stroke akut, maka prognosanya lebih jelek dan gangguan intelektual serta perilaku yang terjadi lebih berat 4,7
.
KESIMPULAN
Stroke dapat terjadi pada masa prenatal, bayi dan kanak-kanak. Jenis stroke yang terjadi, seperti halnya pada orang dewasa, dapat berupa stroke iskemik atau stroke hemoragik, walaupun dengan persentase relatif yang berbeda. Perbedaan yang paling mendasar dengan orang dewasa adalah bahwa faktor risiko stroke pada anak jauh lebih banyak dan lebih bervariasi. Demikian pula gejala klinisnya yang sering tidak mudah didapatkan melalui pemeriksaan fisik/ neurologis. Seperti halnya pada orang dewasa, pemeriksaan baku emas untuk stroke pada anak adalah CT scan kepala. Gejala sisa pasca stroke sering berupa ketidakmampuan motorik atau defisit kognitif. Pengetahuan yang baik tentang stroke pada anak akan sangat membantu penegakan diagnosa secara dini, sehingga dapat segera diberikan terapi yang tepat, yang akhirnya dapat menghasilkan prognosa yang lebih baik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Love BB, Orencia AJ, Biller J. Stroke in Children and Young Adults: Overview, Risk Factors and Prognosis. In: Biller J, editor. Stroke in Children and Young Adults. Newton, MA: Butterworth-Heinemann; 1994.p.1-14.
2. The Child Neurology Society Ad Hoc Committee on Stroke in Children. Recognition and treatment of Stroke in Children. Available from: http://www. ninds.org/research/facts/stroke.htm
3. Kelompok Studi Serebrovaskuler & Neurogeriatri Perdossi. Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke di Indonesia. Jakarta: Perdossi; 1999 Mei: hal. 1-11.
4. Abram HS. Childhood Strokes: Evaluation and Management. Available from: http://www.asha.org/research/facts/ stroke.htm.
5. Wiebers DO, Feigin VL, Brown Jr RD. Cerebrovascular Disease in Clinical Practice. 1st
ed. Boston: Little, Brown and Co; 1997.p.347-56.
6. Menkes JH. Textbook of Child Neurology. 5th
ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995.p.702-24.
7. Mathews KD. Stroke in Neonates and Children: Overview. In: Biller J, editor. Stroke in Children and Young Adults. Newton, MA: Butterworth-Heinemann; 1994.p.15-29.
8. Castrogiovanni A. Special Populations Stroke and Communication Disorders. ASHA Communication Facts. 1999 Edition. Available from: http://www.asha.org/ research/facts/stroke.htm.
9. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th
