1
Manajemen Neurointervensi Pada Stroke Iskemik Akut
Yudhi Adrianto
Neurologist & Neurointerventionist Divisi Neurointervensi dan Neuroimejing
Departemen Neurologi FK Unair/RSUD Dr. Soetomo/RS Unair Surabaya
Abtract
Stroke is one of the most common cause of death and major cause of disability worldwide.
Advances have occurred in the prevention and treatment of stroke during the past decade. For patients with acute ischemic stroke, management in a stroke care unit, intravenous tissue plasminogen activator within 4.5h are interventions of proven benefit. However, vascular recanalization rates remain poor especially in the setting of large artery occlusion. Endovascular intra-arterial therapy has superior recanalization rates compared with intravenous thrombolysis.
The recent results of several randomized controlled trials have demonstrated significantly improved outcomes, underpinning the advantage of newer intra- arterial devices and superior recanalization rates, leading to renewed interest in establishing intra-arterial therapy as the gold standard for acute ischaemic stroke. The aim of this paper is to outline the management of acute ischemic stroke, especially neurointervention approach, based on recent study.
Pendahuluan
Stroke masih merupakan salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan diseluruh dunia. Tiap tahun, sekitar 795.000 orang terkena serangan stroke. Diantara jumlah tersebut, 610.000 merupakan serangan stroke baru, dan 185.000 merupakan rekurensi serangan stroke. Di Amerika Serikat, rata-rata, tiap 40 detik, terdapat penderita baru stroke. Data di Indonesia sendiri, angka kejadian stroke mengalami peningkatan. Data Riskesdas (Riset Kesehatan Dasar) menunjukkan kenaikan angka kejadian stroke, dari 8,3 permil (2007) menjadi 12,3 permil (2013). Diantara semua stroke, 87 % adalah stroke iskemik dan 13% stroke perdarahan, dimana diantara stroke perdarahan, 3 % merupakan stroke perdarahan sub arachnoid
1,2.
Trombolisis Intravena
Penanganan stroke saat fase hiperakut memegang peranan sangat penting, berkorelasi dengan
peningkatan hasil keluaran klinis penderita stroke. Hingga saat ini, pemberian rekombinan tissue
2
plasminogen activator (tPA) intravena (IV) masih direkomendasikan oleh AHA/ASA. Batasan waktu (time window) yang direkomendasikan untuk pemberian IV rtPA ialah 3-4,5 jam (Class I).
Adapun dosis yang direkomendasikan ialah dosis 0,9 mg/kgBB (maksimum 90 mg), 10%
diberikan secara bolus, sisanya diberikan secara infus (syringe pump) dalam waktu 60 menit
3.
Trial Time window End point Result
NINDS rtPA part 1 3 hours after onset 24 hours Tidak signifikan ; p = 0.56
NINDS rtPA part 2 3 hours after onset 90 days, benefit sustained 6 months and 1 years
Signifikan ; p = 0.008 ECASS
ECASS II ATLANTIS
6 hours Tidak signifikan
ECASS III 3- 4.5 hours 90 days Signifikan ; p = 0.04
Filosofi penanganan stroke hiperakut yakni “Time is Brain” merupakan konsep dasar terapi stroke.
Ketepatan diagnosis dan kecepatan penanganan memegang peranan kunci. Pemberian rtPA intravena sangat bergantung waktu. Setiap keterlambatan 10 menit pada pemberian tPA pada stroke akut pada periode 1-3 jam time window, maka terdapat 1 satu diantara 100 pasien yang disabilitasnya tidak mengalami perbaikan
5. Rekomendasi door-to-needle times, yaitu waktu mulai datangnya pasien ke Rumah Sakit hingga rtPA ialah 60 menit
4. Syarat dan alur pemberian trombolisis intravena dapat dilihat pada lampiran.
Manajemen Endovaskuler
Rentang waktu pemberian IV rtPA yang relatif singkat seringkali menimbulkan kendala tersendiri.
Mayoritas sekitar 1- 7% saja penderita stroke yang datang tepat waktu, sesuai jendela waktu rekanalisasi
5. Adanya keterbukaan informasi/ promosi tentang gejala stroke, kewaspaspadaan pasien dan keluarga, serta infrastruktur serta fasilitas kesehatan memegang peranan penting.
Pendekatan endovaskuler berbasis prosedur minimal invasif saat ini merupakan harapan baru penanganan stroke iskemik akut yang lebih baik. Rekanalisasi melalui prosedur endovaskuler memiliki rentang waktu yang lebih panjang dibanding akses intravena, yakni hingga 8 jam, bahkan pada beberapa keadaan bisa 12 jam. Jenis prosedur endovaskuler (neurointervensi) yang bisa dilakukan ialah trombolisis intra-arterial dan trombektomi mekanik.
Trombolisis Intra-arterial
3
Gambar 1. Contoh kasus trombolisis intra-arterial, oklusi M1 kiri. Tampak kateter mikro menyuntikkan rtPA untuk melisiskan trombus secara langsung
Trombolisis intra-arterial dikerjakan melalui prosedur invasif minimal endovaskuler (neurointervensi). Trombolitik intravena efektif untuk rekanalisasi pembuluh darah kecil (small vessel), sedangkan pembuluh darah besar lebih efektif menggunakan pendekatan endovaskuler, yakni trombolisis IA atau trombektomi mekanik.
Trombolisis intra-arterial memiliki beberapa manfaat dibanding trombolisis intravena. Sebelum dilakukan trombolisis intra-arterial, dilakukan DSA serebral. DSA serebral merupakan imejing terbaik untuk menganalisa kondisi pembuluh darah otak dan leher. Hal ini tentu memberi dampak positif analisa kasus yang lebih tajam, dan berkaitan dengan proses pengambilan keputusan yang tepat. Trombolisis intra-arterial memungkinkan pemberian rtPA yang langsung menuju trombus.
Hal ini membuat kemungkinan lisisnya trombus menjadi lebih besar. Dosis yang diperlukan untuk trombolisis intra-arterial juga relatif lebih kecil dibanding pemberian intravena, sehingga potensi perdarahan akibat trombolisis juga berkurang. Selain itu selama prosedur trombolisis intra-arterial, memungkinkan untuk dilakukan manipulasi mikrokateter dan mikrowire yang dibutuhkan untuk memperbesar potensi rekanalisasi.
Kelemahan trombolisis intra-arterial ialah perlunya tim khusus neurointervensi, biaya yang relatif mahal, dan dibutuhkannya fasilitas cathlab, yang jumlahnya masih terbatas, hanya tersedia di beberapa rumah sakit besar.
Trombektomi Mekanik
Trombektomi mekanik saat ini sudah banyak dikerjakan oleh pusat-pusat pelayanan stroke di
seluruh dunia. Di Indonesia beberapa rumah sakit besar juga sudah mulai mengerjakan jenis
prosedur neurointervensi ini.
4
Gambar 3. Contoh kasus Trombektomi mekanik. Menggunakan stent retriever Solitaire Gambar 2. Salah satu jenis stent retriever, Solitaire
Studi-studi terbaru menunjukkan superioritas hasil keluaran klinis pasien stroke dengan kriteria tertentu yang dilakukan trombektomi mekanik. Prosedur trombektomi mekanik menitikberatkan pada penggunaan alat tambahan khusus untuk menarik secara mekanik trombus yang menyumbat pembuluh darah. Terdapat beberapa pilihan alat khusus tersebut, namun saat ini yang paling banyak dipakai dan direkomendasikan ialah jenis stent retriever.
Berikut beberapa rekomendasi terbaru yang dikeluarkan AHA/ASA terkait manajemen endovaskuler pada stroke iskemik akut
6:
• Pasien yang memenuhi syarat untuk IV rtPA sebaiknya tetap diberikan IV rtPA, meski ada pertimbangan untuk terapi endovaskuler (Class I, Level of Evidence A)
• Manfaat peralatan trombektomi mekanik selain stent retriever masih belum dipastikan, baik secara efikasi teknis maupun manfaat klinis. Penggunaan stent retriever lebih diutamakan dibanding peralatan trombektomi mekanik lainnya (Class I, Level of Evidence A). Pemilihan peralatan trombektomi mekanik selain stent retriever, dimungkinkan untuk beberapa kondisi tertentu (Class IIb, Level of Evidence B)
• Pasien sebaiknya dilakukan terapi endovaskuler dengan stent retriever jika memenuhi
5
kriteria berikut: (Class I, Level of Evidence A) (1) Skor modified Rankin Scale pre-stroke (mRS 0-1)
(2) Stroke iskemik akut yang mendapat terapi IV rtPA dalam rentang 4,5 jam dari onset sesuai dengan pedoman perkumpulan/organisasi profesional
(3) Oklusi pada arteri karotis interna atau arteri cerebri media proksimal (M1) (4) Usia 18 tahun atau lebih
(5) Skor National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) 6 atau lebih
(6) Skor Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score (ASPECTS) 6 atau lebih
(7) Tindakan endovaskuler dapat dimulai (groin puncture) dalam rentang 6 jam dari onset gejala.
• Sebagaimana pengobatan dengan IV rtPA, reduksi waktu dari onset gejala terhadap tindakan reperfusi endovaskuler sangat berkaitan dengan hasil keluaran klinis yang lebih baik. Untuk meningkatkan kemanfaatannya, target reperfusi hingga TICI derajat 2b/3 haruslah dicapai sedini mungkin dan dalam rentang 6 jam dari onset stroke (Class I, Level of Evidence B)
• Meskipun kemanfaatannya masih belum bisa ditentukan, penggunaan terapi endovaskuler dengan stent retriever layak dilakukan untuk pasien dengan stroke iskemik akut, dimana tindakan tersebut dilakukan (groin puncture) dalam rentang 6 jam dari onset dan lokasi oklusi pada arteri serebri media cabang M2 atau M3, arteri serebri anterior, arteri vertebralis, arteri basilaris atau arteri serebri posterior (Class IIb, Level of Evidence C)
• Untuk mencapai manfaat perbaikan hasil keluaran klinis, tidak direkomendasikan untuk melakukan observasi pasien pasca pemberian IV rtPA untuk menilai respon klinis sebelum melakukan terapi endovaskuler (Class III, Level of Evidence B)
• Target utama prosedur trombektomi haruslah derajat TICI 2b/3 berdasar hasil angiografi untuk memaksimalkan kemungkinan hasil keluaran klinis yang baik (Class I, Level of Evidence A).
• Penggunaan tambahan teknis penyelamatan termasuk IA fibrinolisis dimungkinkan untuk mencapai hasil angiografi yang diharapkan, jika dilakukan dalam rentang waktu 6 jam dari onset gejala (Class IIb, Level of Evidence B)
• Pengobatan awal dengan IA fibrinolisis bermanfaat untuk pasien tertentu dengan stroke
iskemik mayor yang disebabkan oleh oklusi arteri serebri media (Class I, Level of
Evidence B). Namun, data berbasis uji coba klinis belum tersedia untuk penggunaan
6
pengobatan fibrinolitik. Dosis yang terbukti klinis memberikan manfaat masih belum bisa ditentukan dengan pasti, dan penggunaan IA rtPA belum mendapat persetujuan FDA.
Sebagai konsekuensinya, terapi endovaskuler dengan stent retriever lebih diutamakan dibanding IA fibrinolisis sebagai terapi lini pertama (Class I, Level of Evidence E)
• Imejing emergensi serebral direkomendasikan sebelum memulai pengobatan spesifik untuk stroke akut. Mayoritas non-enhanced CT cukup menyediakan informasi untuk membuat keputusan terkait pilihan manajemen kegawatan (Class I, Level of Evidence A)
• Terapi endovaskuler membutuhkan pusat pelayanan stroke yang berpengalaman dengan akses angiografi serebral yang cepat disertai adanya neurointervensionist. Sistem pelayanan tersebut haruslah didesain, diterapkan, dan dimonitor untuk penekanan percepatan pada asesmen dan tatalaksana. Hasil keluaran klinis pasien haruslah dapat ditelusuri dengan baik. Fasilitas kesehatan menentukan kriteria terhadap dokter yang dapat melakukan prosedur revaskularisasi intraarterial yang aman dan tepat waktu (Class I, Level of Evidence E)
Randomized Control Trial
Recanalization Success (%)
Devices Clinical Outcome Symptomatic Haemorrhage IMS III TICI 2-3, 81% for
ICA occlusions, 86% for M1, 88%
M2
Mixed (Microcatheter infusion of IA tPA, MERCI, Penumbra, Solitaire)
90 day mRS 0-2, 40.8% (vs 38.7%
with IV tPA, age adjusted
absolute difference 1.5%, 95% CI 6.1- 9.1%)
6.2%
SYNTHESIS Mixed 90 day mRS 0-1,
30.4% (vs 34.8%
with IV tPA, adjusted OR 0.71, p=0.16)
10%
MR Rescue TICI 2a-3, 67% Mixed (MERCI,
Penumbra) 90 day mRS mean, 3.9 (vs 3.9 with standard care, p=0.99)
4.7%
MR Clean TICI 2b-3, 58.7% Mixed (Microcatheter infusion of IA tPA, MERCI, Penumbra, Solitaire)
90 day mRS 0-2, 32.6% (vs 19.1%
with standard care, adjusted OR
2.16, 95% CI 1.39-3.38)
7.7%
7
Tabel 2. Randomized Control Trials of Endovascular Therapy EXTEND-IA TIMI 2-3, 89% Solitaire 0 day mRS 0-2, 71%
(vs 40% with IV tPA, adjusted OR 4.2, 95% CI 1.4-12)
0%
ESCAPE TICI 2b-3, 72.4% Mixed 90 day mRS 0-2, 53% (vs 29.3% with standard care, adjusted OR 1.7, 95% CI 1.3-2.2)
3.6%
Studi-studi terbaru
7-12telah menunjukkan bahwa pendekatan endovaskuler pada kasus stroke iskemik akut dapat meningkatkan proses dan derajat rekanalisasi, menurunkan resiko perdarahan, dan bahkan memperlebar time-window, serta meningkatkan hasil keluaran klinis penderita stroke
Peran Neuroimejing pada stroke iskemik akut
Neuroimejing memiliki peran yang penting pada kasus stroke akut. Neuroimejing mampu mengidentifikasi jaringan otak yang masih mampu diselamatkan (penumbra) dan yang sudah mengalami kerusakan permanen (core).
Saat fase hiperakut stroke, 6 jam pertama, disarankan dilakukan CT scan kepala, untuk mengeksklusi adanya perdarahan otak yang merupakan kontraindikasi pemberian trombolisis intravena. Selain itu melalui neuroimejing, dapat disingkirkan juga adanya stroke mimics, atau temuan klinis yang memiliki gejala menyerupai stroke. CT scan kepala tanpa kontras paling direkomendasikan pada guideline AHA/ASA untuk dilakukan pada kasus stroke akut (Class 1, level of evidence A).
Dalam manajemen kasus stroke akut, analisa parenkim otak dan pembuluh penting dilakukan, terutama jika onset stroke telah melewati fase golden periode pemberian trombolisis intravena.
Melalui analisa neuroimejing, bisa diperkirakan kemanfaatan rekanalisasi, dan potensi komplikasi
yang ditimbulkan.
8
Konsep perfusion-diffusion mismatch juga merupakan pertimbangan dalam menentukan perlunya dilakukan pendekatan endovaskuler. Perfussion menggambarkan penumbra (tissue at risk), sedangkan diffusion menggambarkan core (irreversible). Perbandingan (mismatch) antara besarnya area perfussion dan diffusion bisa menggambarkan parenkim otak yang masih bersifat reversibel. Analisa diatas dapat membantu menentukan kandidat yang tepat untuk dilakukan pendekatan endovaskuler (neurointervensi), terutama trombektomi mekanik.
Pemilihan modalitas imejing yang tepat, dapat membantu dokter untuk mengambil keputusan.
Langkah pertama, perlu dilakukan untuk menyingkirkan adanya perdarahan otak, CT scan kepala tanpa kontras paling direkomendasikan. Untuk analisa core, modalitas imejing terbaik ialah MR- DWI (Difussion Weighted Imaging). Untuk analisa penumbra, modalitas imejing terbaik ialah MR Perfussion (PWI). Sedangkan untuk melihat pembuluh darah otak, modalitas imejing terbaik ialah CTA (CT Angiografi). Melalui CTA bisa diketahui lokasi pembuluh darah yang mengalami oklusi, apakah large atau small vessel. Seperti dijelaskan sebelumnya, trombolisis intravena pada umumnya sulit melisiskan trombus pada large vessel, lebih direkomendasikan untuk dilakukan trombektomi mekanik.
Kesimpulan
Perkembangan tatalaksana stroke akut mengalami kemajuan yang pesat. Saat ini rekanalisasi pembuluh darah otak, tidak hanya bisa melalui trombolisis intravena, namun juga bisa dilakukan prosedur neurointervensi berbasis invasif minimal, yakni trombolisis IA dan trombektomi mekanik. Selain potensi rekanalisasi yang lebih besar, pendekatan endovaskuler mampu memperpanjang time window penyelamatan parenkin otak, yang pada akhirnya meningkatkan perbaikan hasil keluaran klinis penderita stroke. Untuk menciptakan pusat pelayanan stroke yang baik, diperlukan kerja sama tim, mulai dari dokter UGD, perawat, penunjang medik, dokter spesialis saraf, dan dokter spesialis terkait lainnya.
Kepustakaan
1.
Mozaffarian D, Benjamin JE, Go SA et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2015 Update: Summary.AHA Statistical Update. Circulation, 2015;131:e29-e322.
2.
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar. Tahun 20133.
Jauch EC, Saver JL, Adams HP et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke9 Association. Stroke. 2013;44:870-947.
4.
Fonarow et.al, 2011. Improving Door-to-Needle Times in Acute Ischemic Stroke : the Design and Rationale for the American hearth Association/ American Stroke Association’s Target : Stroke Initiative. Stroke 42; pp.2983-2989
5.
Lansberg MG et.al, 2009. Treatment time-specific number needed to treat estimates for tissue plasminogen activator theraphy in acute stroke based on shifts over the entire range of the modified Rankin Scale. Stroke;40; pp. 2079-2084
6.
Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh BL, Jauch EC, et al. 2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015.7.
Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N. Engl. J. Med. 2013;368(10):893-903. doi:10.1056/NEJMoa1214300.8.
Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 2013;368(10):914-23. doi:10.1056/NEJMoa1212793.9.
Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N. Engl. J.Med. 2013;368:904-13. doi:10.1056/NEJMoa1213701.
