Thalasemia
O
L
E
H
Yuki Yunanda
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Thalassemia adalah sekumpulan heterogenus penyakit akibat dari gangguan sintesis hemoglobin yang diwarisi secara autosom resesif.(6)
Thalassemia juga merupakan sindroma kelainan darah herediter yang paling sering terjadi didunia, sangat umum di jumpai disepanjang sabuk thalassemi yang sebagian besar wilayahnya merupakan endemis malaria. Heterogenitas molekular penyakit tersebut baik carrier thalasemia-α maupun carrier thalassemia-β sangat bervariasi dan berkaitan erat dengan pengelompokan populasi sehingga dapat dijadikan petanda genetik populasi tertentu.(7)
representatif yang mewakili 17 populasi di Indonesia menunjukkan prefalensi carrier yang bervariasi yaitu 0 – 10 %.(7)
Sementara itu keberadaan carrier thalassemia-α di Indonesia masih kurang dicermati walaupun telah dilaporkan bahwa prefalensinya cukup tinggi pada berbagai populasi di daratan Asia atau Pasific. WHO (1987) memperkirakan ada 13.000-16.000 bayi thalassemia-α lahir setiap tahun di dunia. Jika mereka bisa mencapai usia dewasa, diperkirakan ada sekitar 680.000 penderita thalassemia-α di Asia Tenggara. Angka yang paling banyak disitasi di Indonesia adalah estimasi Wong (1983) yang memperkirakan hanya ada sekitar 0.5% dari total penduduk Indonesia yang membawa sifat kelainan darah dan angka ini jauh lebih rendah dari prefalensi carrier thalassemia-β yang diperkirakan mencapai 3.5%. Namun, banyak peneliti percaya bahwa prefalensi carrier talasemia-α di Indonesia jauh diatas yang diperkirakan Wong tersebut. Dugaan tersebut juga didukung oleh bukti-bukti bahwa cukup banyak bayi atau janin hyrop fetalis dan Hb-H yang terjaring di Rumah Sakit-Rumah Sakit terutama pada mereka yang mempunyai pengaruh kuat unggun gen Mongoloid. Namun seberapa anak besar prevalensi carrier tersebut pada berbagai populasi di Indonesia belum pernah dilaporkan secara rinci.(7)
melaporkan kasus thalassemia-α baik Hb-H maupun bayi hydrop fetalis yang cukup banyak terjaring di Jakarta terutama pada suku Cina. Sementara itu keberadaan thalassemia-α pada populasi di Medan pertama kali dilaporkan oleh Hariman bahwa dari 300 sampel darah tali pusar yang ditapis 2,5% di antaranya diduga carrier thalassemia-α0 dan 2,5% carrier thalassemia-α+.(7)
Keberadaan carrier thalassemia-α0 perlu diwaspadai karena pasangan
carrier kelainan darah tersebut mempunyai kemungkinan 25% anak-anaknya akan lahir sebagai bayi Hb-Bart’s hydrop fetalis dan akan segera meninggal setelah lahir atau semasa janin. Di samping itu, jika carrier thalassemia-α0
menikah dengan carrier thalassemia-α+, 25% keturunannya juga
biaya yang cukup besar. Efek sampingnya juga cukup tinggi jika dilakukan dengan tidak memadai. Salah satu tindakan yang harus dilakukan adalah tindakan preventif dan kontrol baik berupa tindakan konseling genetik pra-nikah sebagai pencegah terjadinya kasus baru thalassemia. Tindakan preventif ini hanya dapat dilakukan jika prevalensi dan jenis mutan pada populasi bersangkutan telah diketahui.(7)
Salah satu delesi penyebab thalassemia-α0 yang paling sering dijumpai
pada populasi di Asia Tenggara adalah mutasi--SEA. Bentuk homozigot mutasi
ini menghasilkan janin atau bayi hydrop fetalis. Mutasi delesi banyak di jumpai pada populasi Asia Tenggara yang mendapat pengaruh kuat unggun gen Mongoloid sehingga dianggap sebagai petanda genetik populasi di Asia Tenggara. Distribusi mutan ini telah dijumpai di Thailand, Malaysia, dan Filipina dalam frekuensi polimorfik, tetapi tidak dijumpai pada populasi Papua ataupun populasi lainnya di kepulauan Pasifik.(7)
globin-β dan jenis mutasi pada gen globin-β baik pada suku Batak maupun suku Melayu Sumatera lainnya mempunyai jenis yang sama dengan populasi di daratan Asia Tenggara.(7)
Diketahui bahwa talasemia ini terbagi atas empat bagian yaitu talasemia alfa (α) talasemia β talasemia δ, dan talasemia τ. Tapi di makalah ini saya hanya akan membahas talasemia α dan β.(6)
Thalassemia adalah sekelompok penyakit atau keadaan herediter di mana produksi satu atau lebih dari satu jenis rantai polipeptida terganggu (Tjokronegoro, A. 2001).(10)
Thalassemia adalah ketidakadaan atau kekurangan produksi satu atau lebih rantai globin dari hemoglobin (George, E. 1994).(6)
Thalassemia adalah sekelompok heterogen anemia hipokomik herediter dengan berbagai derajat keparahan (Nelson, 1996).(9)
Thalassemia merupakan anemia hemolitik herediter yang diturunkan dari kedua orang tua kepada anak-anaknya secara resesif (Rusepno, 1985).(1)
Thalassemia termasuk hemoglobinopati (Djelantik, 1996).(3)
Eritrosit dalam darah arteri sistemik mengangkut O2 dari paru ke
jaringan dan kembali dalam darah vena dengan membawa CO2 ke paru. Pada
globin dalam molekul hemoglobin bergerak pada satu sama lain. Kontak α1β1
dan α2β2 menstabilkan molekul tersebut. Rantai β bergeser pada kontak α1β2
dan α2β1 selama oksigenasi dan deoksigenasi. Pada waktu O2 dilepaskan,
rantai-rantai β ditarik terpisah, sehingga memungkinkan masuknya metabolit 2,3-difosfogliserat (2,3-DPG) yang menyebabkan makin rendahnya afinitas molekul hemoglobin terhadap O2. gerakan ini menyebabkan bentuk sigmoid
pada kurva disosiasi O2 hemoglobin. P50 (tekanan parsial O2 yang pada tekanan
ini hemoglobin terisi separuh dengan O2) darah normal adalah 26,6 mmHg.
Dengan meningkatnya afinitas terhadap O2, kurva ini bergeser ke kiri (P50
turun) sedangkan dengan afinitas terhadap O2 yang menurun, kurva bergeser
ke kanan (P50 meningkat).(4)
Secara normal in vivo, pertukaran O2 berjalan antara saturasi 95% (darah
arteri) dengan tekanan O2 arteri rata-rata sebesar 95 mmHg dan saturasi 70%
(darah vena) dengan tekanan O2 vena rata-rata sebesar 40 mmHg.(4)
Posisi kurva yang normal bergantung pada konsentrasi 2,3-DPG, ion H+
dan CO2 dalam eritrosit serta struktur molekul hemoglobin. Konsentrasi
2,3-DPG, H+ atau CO2 yang tinggi, dan adangya hemoglobin tertentu, misalnya
disertai polisitemia menggeser kurva ke kiri karena lebih sulit untuk melepas O2 dibandingkan normal.(4)
Pada awal kehidupan embrio sampai delapan minggu kehamilan (masa transisi embrio ke fetus). Yolk sac dan hati akan mensintesis rantai globin ζ yang mirip dengan globin α dan berkombinasi dengan rantai ε untuk membentuk hemoglobin Gower I (ζ2ε2) dan kemudian di ganti dengan
hemoglobin Gower II (α2ε2) dan hemoglobin Portland (ζ2γ2). Pada masa fetus
hingga akhir kehamilan akan dibentuk hemoglobin fetal atau Hb-F (α2γ2) dan
hemoglobin A2 (α2δ2). Organ yang bertanggung jawab pada periode ini adalah
hati, limpa dan sumsum tulang. Hb-F bersifat heterogen karena ada dua lokus gen -γ yang berbeda. Kedua gen ini dibedakan oleh susunan asam amino pada posisi 136 yang terdiri dari glisin pada Gγ dan alanin pada Aγ. Setelah bayi lahir kadar Hb-F akan segera menurun dan diganti oleh HbA1 (α2β2) yang dibentuk
oleh sumsum tulang.(7)
Setelah enam minggu kelahiran hingga individu dewasa, hemoglobin normal akan dikendalikan oleh empat gen utama yaitu gen-α, β, γ, dan δ. Pada individu dewasa normal hemoglobin A α2β2 (hemoglobin adult) terdiri dari 97%
hemoglobin F (α2γ2) (hemoglobin fetal). Akan tetapi, jumlah besi yang
terkandung dalam hemoglobin hanya kira-kira 0,35% dari berat protein keseluruhan. Seluruh tugas sintesis globin pada periode ini diambil alih oleh sumsum tulang pipih.(7)
Penyakit thalassemia ini tersebar luas di daerah mediteranian seperti Italia, Yunani Afrika bagian utara, kawasan Timur Tengah, India Selatan, SriLangka sampai kawasan Asia Tenggara termasuk Indonesia, daerah ini di kenal sebagai kawasan thalassemia. Frekuensi thalassemia di Asia Tenggara adalah antara 3-9% (Tjokronegoro, 2001).
Gen untuk thalassemia-β ternyata tersebar luas di dataran Cina tidak terbatas pada propinsi Guangdong, seperti di duga semula. Seperti halnya di Muang Thai, thalassemia Hb E tidak jarang terdapat di bagian Selatan Cina. Frekuensi thalassemia terbesar berpusat di daerah perbatasan Muang Thai, Laos dan Kamboja dengan frekuensi sebesar 50-60% dan juga tersebar di daerah lain Asia Tenggara dengan frekuensi yang makin berkurang di daerah yang lebih jauh (Tjokronegoro, 2001).
Hb E. Hb E trait di Rumah Sakit Dr. Sutomo adalah 6,5% (frekuensi pada suku Batak, relatif rendah). Selama 15 tahun Untario mencatat seluruhnya 134 kasus thalassemia beta.
Untuk talasemia alfa di daerah perbatasan Muang Thai dan Laos frekuensinya berkisar 30-40%, kemudian tersebar dalam frekuensi lebih rendah di Asia Tenggara termasuk Indonesia (Tjokronegoro, 2001).
Barts Hydrops fetalis) adalah tidak kompatibel dengan kehidupan akhir intra uterin atau neo natal tanpa transfusi darah.
Gen yang mengatur produksi rantai beta terletak di sisi pendek kromosom 11. pada thalassemia-β, mutasi gen disertai berkurangnya produksi mRNA dan berkurangnya sintesis globin dengan struktur normal. Di bedakan dalam 2 golongan besar thalassemia-β :
- ada produksi sedikit rantai beta (tipe beta plus)
- tidak ada produksi rantai beta (tipe beta nol)
Defisit sintesis globin beta hampir paralel dengan defisit globin beta mRNA yang berfungsi sebagai template untuk sintesis protein. Pada thalassemia-β produksi rantai beta terganggu, mengakibatkan kadar Hb menurun sedangkan produksi Hb A2 dan atau Hb F tidak terganggu karena tidak memerlukan rantai beta dan justru memproduksi lebih banyak daripada keadaan normal, mungkin sebagai usaha kompensasi. Kelebihan rantai globin yang tidak terpakai karena tidak ada pasangannya akan mengendap pada dinding eritrosit. Keadaan ini menyebabkan ertitropoesis berlangsung tidak efektif dan eritrosit memberikan gambaran anemia hipokrom dan mikrositer.
tulang adalah luas (eritropoesis tak efektif) dan masa hidup eritrosit memendek serta didapat pula tanda-tanda anemia hemolitik ringan. Walaupun eritropoesis sangat giat hal ini tidak mampu mendewasakan eritrosit secara efektif. Salah satu sebab mungkin karena adanya presipitasi di dalam eritrosit. Pada kasus homosigot talasemia beta nol, sintesis rantai globin beta tidak ada.
Sekitar 50% kasus-kasus ini globin beta mRNA dalam retikulosit dan sel eritrosit muda berkurang atau tidak ada. Mutasi gen pada thalassemia-β bersifat sangat heterogen dan mencapai lebih dari 20 variasi genotip. Hal ini berbeda dengan thalassemia-α yang defek gennya agak homogenik. Gen-gen thalassemia-α 1, thalassemia-α 2, thalassemia-β, Hb E dan Hb konstan spring dapat bergabung dalam kombinasi yang berbeda-beda yang mengakibatkan suatu kompleks variasi sindrom. Thalassemia dengan lebih dari 60 genotip yang disetai dengan gejala yang bervariasi dari asimtomatik sampai letal seperti pada Hb bart’s hydrops fetalis.
hemoglobinopati adalah contoh khas untuk penyakit atau kelainan yang berdasarkan defek atau kelainan hanya satu gen. Thalassemia disertai peningkatan kadar bilirubin dalam serum. Umur eritrosit memendek pada keadaan thalassemia hiper splenisme. Pada penderita thalassemia terjadi anemia hemolitik dan limpa bertambah aktif
Thalassemia mayor beta terjadi akibat kegagalan sintesis rantai globin beta baik parsial ataupun total. Dan dengan demikian menyebabkan gangguan sintesis hemoglobin dan anemia kronik. Bila pewarisan adalah autosomal resesif.kelainan pada gen globin-β (terdapat bersama gen-τ dan-δ pada kromosom) bisanya berupa suatu mutasi titik yang mempengaruhi ekspresi gen ataupun pengolahan oleh messenger RNA. Telah diketahui beragam bentuk mutasi dan keragaman ini menjadi penyebab atas luasnya variasi derajat klinis kondisi ini.
Biasanya pasien terlambat berjalan. Sindrom neupati juga mungkin terjadi dengan kelemahan otot-otot proksimal. Terutama ekstremitas bawah akibat iskemia serebral dapat timbul episode kelainan neurologik fokal ringan, gangguan pendengaran munkin pula terjadi seperti pada kebanyakan anemia hemolitik atau diseritropoitik lain ada peningkatan kecenderungan untuk terbentuknya batu pigmen dalam kandung empedu. Serangan pirai sekunder dapat timbul akibat cepatnya trun over sel dalam sumsum tulang hemosiderosis akibat transfusi yang berulang-ulang dan atau salah pemberian obat-obat yang mengandung besi. Pencegahan untuk ini adalah dengan selatin azen misalnya desferal. Hepatitis paska transfusi bisa dijumpai terutama bila darah transfusi atau komponennya tidak diperiksa dahulu terhadap adanya keadaan patogen seperti HbsAg dan anti HCV. Penyakit AIDS atau HIV dan penyakit Creutzfeldt Jacob (Analog penyakit sapi gila=mad cow, pada sapi) dapat pula ditularkan melalui transfusi
begitu berat sehingga memberikan gambaran yang menakutkan dan memerlukan operasi koreksi. Pembesaran limpa dapat mengakibatkan hipersplenisme dan dapat menyebabkan trombositopenia dan perdarahan.
Komplikasi juga dapat berakibat gagal jantung. Trnsfusi darah yang berulang-ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam darah sangat tinggi, sehingga ditimbun dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung dan lain-lain. Hal ini dapat mengakibatkan gangguan fungsi alat tersebut (hemokromatosis). Llimpa yang bbesar mudah rutur akibat trauma yang ringan. Kadang-kadang thalassemia disertai oleh tanda hipersplenisme seperti leukopenia dan trombopenia.
thalassemia. Hal ini bisa menurunkan jumlah bayi yang mengidap thalassemia (Rusepno, 1985).
Hingga sekarang tidak ada obat yang dapat menyembuhkan thalassemia. Transfusi darah diberikan bila kadar Hb telah rendah (kurang dari 6 g%) atau bila anak mengeluh tidak mau makan dan lemah.
Untuk mengeluarkan besi dari jaringan tubuh diberikan iron chelating agent, yaitu desferal secara intramuskular atau intravena. Splenektomi dilakukan pada anak yang lebih tua dari 2 tahun, sebelum didapatkan tanda hipersplenisme atau hemosiderosis. Bila kedua tanda itu telah tampak, maka splenektomi tidak banyak gunanya lagi,. Sesudah splenektomi, frekuensi transfusi darah biasanya menjadi lebih jarang. Diberikan pula bermacam-macam vitamin, tetapi preparat yang mengandung besi merupakan indikasi kontra (Rusepno, 1985).
Dilaboratorium klinik, kadar hemoglobin dapat ditentukan dengan berbagai cara : diantaranya dengan cara kolorimetrik seperti cara sianmethemoglobin (HiCN) dan dengan cara oksihemoglobin (HbO2).
ini mudah dilakukan, mempunyai standar yang stabil dan dapat mengukur semua jenis hemoglobin kecuali sulfhemoglobin. Metoda sahli yang berdasarkan pembentukan hematin asam tidak dianjurkan lagi, karena mempunyai kesalahan yang sangat besar, alat tidak dapat distandardisasi dan tidak semua jenis hemoglobin diubah menjadi hematin asam, seperti karboksihemoglobin, methemoglobin dan sulfhemoglobin.
a. Temuan Laboratorium
b. Terapi
Terapi diberikan secara teratur untuk mempertahankan kadar Hb di atas 10 g/dl. Regimen hiper transfusi ini mempunyai keuntungan klinis yang nyata memungkinkan aktifitas normal dengan nyaman, mencegah ekspansi sumsum tulang dan masalah kosmetik progresif yang terkait dengan perubahan tulang-tulang muka, dan meminimalkan dilatasi jantung dan osteoporosis. Transfusi dengan dosis 15-20 ml/kg sel darah merah terpampat (PRC) biasanya di perlukan setiap 4-5 minggu. Uji silang harus di kerjakan untuk mencegah alloimunisasi dan mencehag reaksi transfusi. Lebih baik di gunakan PRC yang relatif segar (kurang dari 1 minggu dalam antikoagulan CPD) walaupun dengan ke hati-hatian yang tinggi, reaksi demam akibat transfusi lazim ada. Hal ini dapat di minimalkan dengan penggunaan eritrosit yang direkonstitusi dari darah beku atau penggunaan filter leukosit, dan dengan pemberian antipiretik sebelum transfusi.
deferoksamin, yang membentuk kompleks besi yang dapat di ekskresikan dalam urin. Kadar deferoksamin darah yang di pertahankan tinggi adalah perlu untuk ekresi besi yang memadai. Obat ini diberikan subkutan dalam jangka 8-12 jam dengan menggunakan pompa portabel kecil (selama tidur), 5 atau 6 malam/minggu penderita yang menerima regimen ini dapat mempertahankan kadar feritin serum kurang dari 1000 ng/mL yang benar-benar di bawah nilai toksik. Komplikasi mematikan siderosis jantung dan hati dengan demikian dapat di cegah atau secara nyata tertunda. Obat pengkhelasi besi per oral yang efektif, deferipron, telah dibuktikan efektif serupa dengan deferoksamin. Karena kekhawatiran terhadap kemungkinan toksisitas (agranulositosis, artritis, artralgia) obat tersebut kini tidak tersedia di Amerika Serikat.
splenektomi. Imunisasi pada penderita ini dengan vaksin hepatitis B, vaksin H.influensa tipe B, dan vaksin polisakarida pneumokokus diharapakan, dan terapi profilaksis penisilin juga dianjurkan.
Thalassemia adalah suatu masalah yang semakin meningkat dan harus diberi perhatian. Program pendidikan tentang thalassemia perlu dilakukan. Karena melalui program pendidikan, kaunseling perkawinan dan diagnosis pranatal, pencegahan penyakit ini dapat dicapai.
Thalassemia adalah kelainan genetik gen tunggal yang mengakibatkan berkurang atau tidak adanya sintesis satu atau lebih rantai globin. Thalassemia tersebar dari Mediterranean sampi ke Asia Tenggara melalui Timur Tengah dan Asia Tengah serta anak benua India, membentuk “sabuk thalassemia”. Karena arus migrasi dan perkawinan pada saat ini penyakit thalassemia banyak dijumpai di Asia Tenggara termasuk Indonesia. Gejala klinis penyakit thalassemia bervariasi mulai dari ringan sampai berat tergantung pada jumlah sintesis gen globin yang berkurang. Thalassemia diturunkan secara hukum Mendel autosomal resesif. Thalassemia -α terdiri dari thalassemia-α0 dan
thalassemia-α+. Bentuk homozigot thalassemia-α0 menimbulkan keadaan klinis
ibu yang hamil dengan Hb Bart’s hydrop fetalis mengalami preeklamsia yang berat dengan hipertensi diastolik. Perkawinan antara carrier thalassemia-α0
dan carrier thalassemia-α+ akan memungkinkan menurunkan anak 25%
menderita penyakit Hb-H dengan manifestasi klinis anemia ringan sampai berat. Penderita penyakit Hb-H sering mengalami/mendapat infeksi karena daya tahan tubuh menurun yang dapat diikuti dengan hemolisis eritrosit akut. Akibatnya anak tersebut memerlukan transfusi untuk mempertahankan hidupnya. Pemberian transfusi yang berlebihan akan menyebabkan penimbunan besi dalam berbagai organ tubuh dan hal ini dapat menimbulkan gangguan fungsi organ yang bersangkutan (Hemokromatosisi). Keadaan ini bukan hanya menjadi beban keluarga tetapi juga menjadi tanggung jawab masyarakat dan negara.
penderita thalassemia yamng mempunyai resiko akan kelahiran anak menderita thalassemia. Diagnosis pra-natal perlu disosialisasikan terutama bagi pasangan yang beresiko akan melahirkan anak menderita thalassemia mator dan Hb Bart’s hydrop fetalis. Adanya suatu laboratorium yang lengkap
Abdul, Dkk. (1985). Ilmu Kesehatan Anak, Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Arjatmo, T. (1992). Pemeriksaan Laboratorium Hematologi Sederhana, Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Atul, B. (1996). Hematologi Klinik Uji Keterampilan diagnostik, Jakarta : Widya Medika
Dewi, A. (2005). Hematologi, Jakarta : Buku Kedokteran EGC
Djelantik, I.B (1996). Lekemia, Panduan Praktikum Dan 500 Soal Jawab Hematologi, Jakarta : Widya Medika
Elizabeth, G. (1994). Diagnosis Pranatal Talasemia Di Malaysia, Bangi : Universiti Kebangsaan Malaysia
Ganie, Dkk. (2004). Kajian DNA Thalassemia α di Medan, Medan : USU Press Iyan, D. (1996). Haematologi, Jakarta : Buku Kedokteran EGC
Nelson, (1996). Ilmu Kesehatan Anak, Jakarta : UI
Abstrak……… i
Daftar Isi………...ii
1. Latar Belakang……… ...1
1. - Definisi……….5
-Fungsi Hemoglobin………..5
-Sintesis Thalassemia……….6
2. Epidemiologi………..8
3. - Etiologi………10
- Patologi………12
4. Komplikasi………...12
5. Pencegahan Thalassemia……….14
1. Kesimpulan………18
………....20
