Hubungan Kadar Glukosa Darah Puasa dengan Profil Lipid pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Cilegon Periode Januari 2012-April 2013

MELITUS TIPE 2 DI RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KOTA CILEGON

PERIODE JANUARI-APRIL 2013

Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar SARJANA KEDOKTERAN

OLEH :

Nida Najibah Hanum

NIM: 1110103000095

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF

v

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh…

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian ini. Shalawat serta salam semoga selalu tercurahkan ke haribaan Nabi Muhammad SAW yang telah membuka wawasan umat manusia dari jaman jahiliah hingga jaman islamiyah yang kaya akan ilmu pengetahuan seperti yang kita rasakan saat ini.

Alhamdulillah, akhirnya penulis dapat menyelesaikan laporan penelitian

yang berjudul, “Hubungan Kadar Glukosa Darah Puasa dengan Profil Lipid

pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Cilegon Periode Januari 2012-April 2013” sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.

Dalam menyelesaikan laporan penelitian ini, penulis tentunya mendapatkan banyak kendala dan hambatan. Untuk mengatasi kendala dan hambatan tersebut penulis mendapat bantuan, dukungan dan pengarahan dari

berbagai pihak. Untuk itu penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada: 1. Prof. Dr (hc). dr. M. K Tadjudin, Sp.And, dr. M. Djauhari

Widjajakusumah, AIF, PFK, DR. Arif Sumantri, S.KM, M.Kes, Dra. Farida Hamid, MA selaku Dekan dan wakil Dekan FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.

2. Para pembimbing riset penulis, dr. Yanti Susianti, Sp.A dan dr. Djauhari Widjajakusumah, AIF, PFK yang telah banyak mencurahkan waktu, pikiran, serta tenaga untuk membimbing dan mengarahkan penyusunan penelitian ini.

vi

selaku penanggung jawab riset Program Studi Pendidikan Dokter 2010 UIN Syarif Hiayatullah Jakarta.

4. dr. H. Zainul Arifin M.Kes selaku direktur RSUD Cilegon yang telah mengizinkan melakukan pengambilan data penelitian ini. Pak Musa, beserta seluruh staf RSUD Cilegon yang memberi arahan dan bantuan selama pengambilan data penelitian.

5. Abi Dr. KH. Manarul Hidayat, MA dan Umi Dra. Hj. Mahyanah, beserta seluruh keluarga besar Bani Manar dan Bani Mahbub atas doa dan dukungan baik moril maupun materil.

6. Teman seperjuangan, Adhya Aji Pratama, Amaliah Harumi, Fuad Hariyanto dan Maizan Khairun Nissa yang bersama saling bahu-membahu dan menjadi tim yang luar biasa dalam mengerjakan penelitian ini dari awal hingga akhir.

7. Teman-teman Program Studi Pendidikan Dokter 2010, Teman Program Studi Kesehatan Masyarakat 2010, Tri Bayu Purnama, seluruh adik-adik dan staf pengajar Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hiayatullah Jakarta yang ikut membantu dan memberi dukungan dalam penelitian ini.

8. Semua pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan

penelitian ini yang tidak dapat disebutkan satu per satu.

Demikian yang dapat penulis sampaikan, Semoga dengan selesainya Laporan Penelitian ini dapat menambah pengetahuan kita semua khususnya bagi penulis yang sedang menempuh pendidikan, dan dapat dijadikan pelajaran bagi peneliti-peneliti selanjutnya.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh…

Jakarta, 12 September 2013

vii

ABSTRAK

Nida Najibah Hanum. Program Studi Pendidikan Dokter UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. Hubungan Kadar Glukosa Darah Puasa dengan Profil Lipid pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Cilegon Periode Januari–April 2013.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui korelasi antara kadar GDP dengan profil lipid pada pasien DM tipe 2 di RSUD Kota Cilegon. Penelitian ini merupakan studi cross-sectional dengan teknik consequtive sampling, dengan 31 orang sampel. Hasil penelitian menunjukan bahwa sebanyak 26 orang (83.2%) dengan GDP sangat tinggi, sebanyak 3 orang (9.7%) dengan kolesterol total sangat tinggi, sebanyak 6 orang (19.4%) dengan kolesterol HDL rendah, sebanyak 8 orang (25.8%) dengan kolesterol LDL sangat tinggi, dan sebanyak 9 orang (29.0%) dengan trigliserida sangat tinggi. Hasil menunjukan korelasi sangat lemah antara GDP terhadap kolesterol total (r=0.002; p=0.991), kolesterol LDL (r=0.015; p=0.935), dan trigliserida (r=0.040; p=0.829). GDP mempunyai korelasi lemah terhadap kolesterol HDL (r=-0.204; p=0.272).

Kata kunci: diabetes melitus tipe 2, glukosa darah puasa, profil lipid.

ABSTRACT

Nida Najibah Hanum. Medical Study Program UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. The Relation of Fasting Blood Glucose with Lipid Profile in Type II Diabetes Mellitus Patient : Research at Cilegon General Hospital.

The objective of this study to investigate relationship between fasting blood glucose with lipid profile in type 2 diabetes melitus patient at Cilegon General Hospital. It used cross-sectional study with consequtive sampling. The sample consisted 31 patient were included in this study. Twenty six people (83.9%) with bad fasting blood glucose level, 3 people (9.7%) with very high total cholesterol level, 6 people (19.4%) with low HDL-cholesterol level, 8 people (25.8%) with very high LDL-cholesterol level, and 9 people (29.0%) with very high triglyseride level. The results showed, the correlation is very weak and there is no significant relation between fasting blood glucose level with total cholesterol level (r=0.002; p=0.991), LDL-cholesterol level (r=0.015; p=0.935), and triglyseride level (r=0.040; p=0.829). Anathor result showed, , the correlation is weak and there is no significant relation between fasting blood glucose level with HDL-cholesterol level (r=-0.204; p=0.272).

viii

DAFTAR ISI

LEMBAR PERNYATAAN KEASLIAN KARYAError! Bookmark not defined.

KATA PENGANTAR ... v

ABSTRAK ... vii

DAFTAR ISI ... viii

DAFTAR GAMBAR ... xi

DAFTAR TABEL ... xii

DAFTAR LAMPIRAN ... xii

DAFTAR SINGKATAN ... xiv

BAB I PENDAHULUAN ... 1

1.1. Latar Belakang ... 1

1.2. Rumusan Masalah ... 3

1.3. Hipotesis ... 3

1.4. Tujuan Penelitian ... 3

1.5. Manfaat Penelitian ... 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 5

2.1. Diabetes Melitus ... 5

2.1.1. Definisi Diabetes Melitus ... 5

2.1.2. Epidemiologi Diabetes Melitus ... 5

2.1.3. Klasifikasi Diabetes Melitus ... 6

2.1.4. Patofisiologi Diabetes Melitus ... 6

2.1.5. Diagnosis Diabetes Melitus ... 8

2.1.6. Komplikasi Diabetes Melitus ... 10

2.1.7. Pengendalian Diabetes Melitus ... 11

2.2. Metabolisme ... 13

ix

2.2.2. Metabolisme Lemak ... 17

2.2.3. Metabolisme Kolesterol dan Lipoprotein ... 22

2.2.4. Hormon Utama Homeostatis Metabolik ... 23

2.2.5. Transpor Glukosa ... 25

2.3. Dislipidemia ... 26

2.3.1. Metabolisme Lemak pada Diabetes Melitus Tipe 2 ... 27

2.4. Diabetes Melitus Sebagai Faktor Risiko PJK ... 28

2.5. Kerangka Teori ... 29

2.6. Kerangka Konsep ... 30

2.7. Definisi Operasional ... 31

BAB III METODE PENELITIAN ... 32

3.1. Metodologi Penelitian ... 32

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian ... 32

3.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 32

3.4. Besar Sampel Penelitian ... 32

3.5. Kriteria Sampel Penelitian ... 33

3.6. Cara Kerja Penelitian ... 33

3.7. Variabel Penelitian ... 34

3.8. Managemen Data ... 34

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 36

4.1. Hasil Penelitian ... 36

4.1.1. Analisis Univariat ... 36

4.1.2. Analisis Bivariat ... 40

4.2. Pembahasan ... 42

x

BAB V SIMPULAN DAN SARAN ... 47

5.1 Simpulan ... 47

5.2 Saran ... 48

xi

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Mekanisme Stimulasi Insulin ... 7

Gambar 2. Metabolisme Glukosa Melalui Glukoneogenesis ... 15

Gambar 3. Metabolisme Glukosa didalam Hati ... 17

Gambar 4. Metabolisme Triasilgliserol ... 18

Gambar 5. Contoh Struktur Lipoprotein Darah ... 18

Gambar 6. Lipogenesis ... 19

Gambar 7. Metabolisme Asam Lemak dan VLDL... 20

Gambar 8. Fungsi dan Kerja HDL ... 20

xii

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Klasifikasi Etiologi Diabetes Melitus ... 6

Tabel 2.2. Parameter Diagnosis Diabtes Melitus ... 8

Tabel 2.3. Kriteria Diagnosis Diabetes Melitus ... 9

Tabel 2.4. Komplikasi Kronik Diabetes Melitus ... 11

Tabel 2.5. Target Pengendalian Diabetes Melitus ... 12

Tabel 2.6. Kriteria Pengendalian Diabtes Melitus ... 13

1

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Meningkatnya prevalensi diabetes melitus (DM) merupakan ancaman bagi kesehatan masyarakat pada umumnya.1 World Health Organization (WHO) memperkirakan bahwa 194 juta jiwa atau 5,1% dari 3,8 miliar penduduk dunia yang berusia 20-79 tahun menderita DM pada tahun 2003 dan diperkirakan akan meningkat menjadi 333 juta jiwa pada tahun 2025. Di Indonesia, WHO memperkirakan terjadi peningkatan penderita diabetes dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi 21,3 juta penderita pada tahun 2030. Sementara itu, menurut data International Diabetes Federasion (IDF) menjelaskan, bahwa prevalensi penyakit

DM menempati penyakit ke-4 di dunia.2

Dinas Kesehatan Kota Cilegon Tahun 2010 menjelaskan bahwa DM tipe 2 menempati peringkat ke-2 dari jumlah kasus penyakit tidak menular terbanyak setelah hipertensi.3 _{Pada tahun 2011, DM tipe 2 merupakan penyakit tidak menular} dengan prevalensi tertinggi di Poli Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Cilegon baik rawat jalan maupun rawat inap.4

Diabetes melitus ditandai dengan meningkatnya kadar glukosa dalam darah di atas ambang normal yang disebabkan oleh gangguan pada insulin.5, 11 Diabetes melitus yang tidak terkontrol dengan baik dapat meningkatkan risiko terjadinya komplikasi vaskuler. Komplikasi vaskuler dapat dibedakan menjadi komplikasi makrovaskuler berupa penyakit jantung koroner (PJK), stroke, dan penyakit pembuluh darah perifer. Komplikasi mikrovaskuler berupa retinopati, nefropati, dan neuropati.5

Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang utama adalah peningkatan kadar kolesterol total, Low Density Lipoprotein (LDL), trigliserida, dan penurunan kadar High Density Lipoprotein (HDL). Kadar lipid yang meningkat menyebabkan penyempitan pembuluh darah atau aterosklerosis.8, 9

Kejadian dislipidemia di Indonesia menurut penelitian MONICA tahun 2002, diperoleh hiperkolesterolemia > 250 mg/dl (27.7%), ≥ 200 mg/dl (56.5%), HDL ≤ 40 mg/dl (47.3%), LDL ≥ 160 mg/dl (28.8%), trigliserida ≥ 160 mg/dl (22.0%), serta rasio kolesterol total / HDL ≥ 5 mg/dl (51.9%).10 Prevalensi dislipidemia pada penderita DM 2 kali lebih tinggi dari populasi non diabetes. Di Negara Barat, terdapat 20-30% populasi mengalami dislipidemia diabetik. Pada Framingham Heart Study, penderita DM didapatkan 2 kali lebih sering mengalami hipertrigliseridemia dan penurunan kolesterol HDL. Selain itu, ditemukan bahwa pada 20% penderita DM laki-laki dan 25% penderita DM wanita mempunyai kadar kolesterol HDL sangat rendah.12 _{Menurut penelitian Taqwin tahun 2005, dari 108} penderita DM, 37 orang (34.26%) mengalami hiperlipidemia. Hiperlipidemia yang ditemukan adalah rendahnya HDL (81.08%), peningkatan kadar LDL (70.30%), dan peningkatan kadar trigliserida (54.50%).13

Dari penelitian di Rumah Sakit Moh. Ridwan Meuraksa tahun 2011 didapatkan hasil, terdapat hubungan antara kadar glukosa darah puasa (GDP) dengan kadar trigliserida (p < 0.05) pada penderita DM tipe 2.14

Berdasarkan hal tersebut peneliti ingin membuktikan apakah terdapat hubungan antara kadar GDP dengan profil lipid (kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL dan trigliserida) pada penderita DM tipe 2 di RSUD Kota Cilegon.

1.2. Rumusan Masalah

1.3. Hipotesis

Terdapat hubungan antara kadar GDP dengan profil lipid (Kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL, dan trigliserida) pada penderita DM tipe 2 di RSUD Kota Cilegon.

1.4. Tujuan Penelitian

Tujuan Umum:

 Mengetahui hubungan kadar GDP dengan profil lipid pada penderita DM

tipe 2 di RSUD Kota Cilegon. Tujuan Khusus:

 Mengetahui gambaran jenis kelamin penderita DM tipe 2 di RSUD Kota

Cilegon.

 Mengetahui gambaran kadar GDP pada penderita DM tipe 2 di RSUD Kota

Cilegon.

 Mengetahui gambaran profil lipid (kadar kolesterol total, kadar kolesterol

HDL, kadar kolesterol LDL, dan kadar trigliserida) pada penderita DM tipe 2 di RSUD Kota Cilegon.

 Mengetahui korelasi antara kadar GDP dengan profil lipid (kadar kolesterol

total, kadar kolesterol HDL, kadar kolesterol LDL, dan kadar trigliserida) pada penderita DM tipe 2 di RSUD Kota Cilegon.

1.5. Manfaat Penelitian

Bagi Responden:

 Sebagai sumber informasi mengenai pentingnya pemantauan kadar GDP dan kadar profil lipid agar dapat mengurangi komplikasi DM tipe 2, sehingga dapat menerapkan pola hidup sehat sebagai tindakan preventif terhadap DM tipe 2 pada masyarakat berisiko dan sebagai tindakan kuratif bagi penderita DM.

Bagi Peneliti:

 Sebagai prasyarat untuk menempuh jenjang pendidikan klinik Program

Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.

Bagi Institusi:

 Melaksanakan Tri Darma Perguruan Tinggi dalam melaksanakan fungsi dan

tugas perguruan tinggi sebagai lembaga yang menyelenggarakan pendidikan, penelitian, dan pengabdian masyarakat.

 Sebagai data awal bagi penelitian-penelitian selanjutnya terutama dalam

bidang dislipidemia pada DM tipe 2. Bagi Pihak Rumah Sakit:

 Sebagai sumber informasi bagi pihak Rumah Sakit agar lebih

memperhatikan penyakit komplikasi DM tipe 2 sehingga dapat melakukan upaya pencegahan terhadap komplikasi DM tipe 2.

 Menambah wawasan ilmu khususnya mengenai hubungan kadar GDP dengan profil lipid pada penderita DM tipe 2.

Bagi Masyarakat:

 Sebagai sumber informasi dan ilmu pengetahuan sehingga masyarakat

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Diabetes Melitus

2.1.1. Definisi Diabetes Melitus

Diabetes melitus (DM) adalah kumpulan penyakit metabolik yang ditandai dengan terjadinya keadaan hiperglikemia.15-16 Sesuai dengan etiologi DM, keadaan hiperglikemia dapat disebabkan oleh sekresi insulin yang berkurang, penggunaan glukosa yang berkurang, dan produksi glukosa yang meningkat.16

Hiperglikemia kronik pada DM berhubungan dengan terjadinya kerusakan jangka panjang, disfungsi, dan kegagalan beberapa organ tubuh terutama mata, ginjal, syaraf, jantung, dan pembuluh darah.16, 18

2.1.2. Epidemiologi Diabetes Melitus

Berbagai penelitian epidemiologi telah menunjukkan bahwa prevalensi dan insidensi penderita penyakit DM tipe 2 meningkat di dunia.2, 5 _WHO memprediksi jumlah penderita DM tipe 2 ini akan terus meningkat. WHO juga memperkirakan bahwa jumlah penderita diabetes di Indonesia di tahun 2000 sebesar 8,4 juta dan akan meningkat menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030. Pernyataan yang sama pun dikeluarkan oleh International Diabetes Federasion (IDF), bahwa pada tahun 2009 penderita diabetes di Indonesia sebesar 7 juta dan pada tahun 2030 akan meningkat menjadi 12 juta.2

Terdapat beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan angka prevalensi DM, yaitu:2, 5, 20

 Genetik  Usia

 Perubahan gaya hidup. Hal ini disebabkan karena meningkatnya

pendapatan atau urbanisasi (pengaruh global)  Aktivitas fisik yang kurang

 Pola makan yang berlebihan sehingga menyebabkan obesitas

5

2.1.3. Klasifikasi Diabetes Melitus

Klasifikasi DM dapat dilihat pada tabel 2.1.

Tabel 2.1. Klasifikasi Etiologi Diabetes Melitus

Sumber: PERKENI 2011.2

2.1.4. Patofisiologi Diabetes Melitus

Sekresi insulin pada sel β pankreas berperan terhadap pengaturan kadar glukosa darah dalam tubuh. Adanya transporter glukosa pada sel β pankreas, yaitu GLUT 2, akan menyebabkan glukosa dengan konsentrasi tinggi pada darah dapat masuk ke dalam sel β pankreas. Glukosa akan mengalami fosforilasi menjadi glukosa-6-fosfat oleh enzim glukokinase, dan selanjutnya akan teroksidasi sehingga membentuk ATP yang berfungsi untuk menghambat kanal ATP-K+.21

Penutupan kanal ATP-K+ mengakibatkan terbukanya kanal Ca2+ yang sensitif terhadap perubahan potensial membran. Influks Ca2+ akan menyebabkan fusi dari insulin di vesikel dan mensekresikan insulin ke cairan ekstra selular melalui proses eksositosis.21 _{Mekanisme stimulasi sekresi insulin} dapat dilihat pada gambar 2.1.

Tipe 1 Destruksi sel β, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut

Autoimun

Idiopatik

Tipe 2 Bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin

Tipe lain Defek genetik fungsi sel β

Defek genetik kerja insulin

Penyakit eksokrin pankreas

Endokrinopati

Karena obat atau zat kimia

Infeksi

Sebab imunologi yang jarang

Gambar 1. Mekanisme Stimulasi Insulin Sumber: Williams Textbook of Endocrinology, 2008.31

Pada DM tipe 2, kadar glukosa plama yang meningkat menyebabkan muatan glukosa yang difiltrasi akan melebihi transpor maksimum (transpor maksimum glukosa = 320 ng/menit), sehingga terjadi reaksi glukosa di urin atau glukosuria.5 _{Glukosuria akan menyebabkan diuresis osmotik yang} mengakibatkan pengeluaran urin yang berlebihan (poliuria).5,32 Hiperosmolaritas plasma mengakibatkan lebih banyak partikel dalam plasma sehingga dapat merangsang reseptor haus dan menimbulkan sensasi rasa haus (polidipsi).5, 32

2.1.5. Diagnosis Diabetes Melitus

Diagnosis DM tidak dapat ditegakan hanya dari keadaan glukosuria saja, namun dapat ditegakkan dengan pemeriksaan glukosa darah. Pemeriksaan glukosa darah dapat menggunakan darah vena yang kemudian akan diuji secara enzimatik. Menurut WHO, diagnostik DM dapat menggunakan darah utuh (whole blood), darah vena, ataupun angka kriteria diagnostik sesuai dengan keadaan setempat. Sedangkan pengukuran glukosa darah kapiler dapat dilakukan untuk pemantauan hasil pengobatan.2, 15

Tabel 2.2. Parameter Diagnosis Diabetes Melitus

Sumber: PERKENI 2011.2

Pada penderita DM dapat timbul berbagai gejala, diantaranya:2

 Gejala klasik, seperti: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya.  Gejala penyerta, seperti: tubuh mudah lemah dan lelah,

kesemutan, gangguan penglihatan, dan gangguan ereksi pada pria serta pruritus vulva pada wanita.

Diagnosis DM dapat ditegakkan dengan 3 cara, yaitu:2

1. Terdapat gejala klasik, dan pemeriksaan glukosa darah sewaktu (GDS) >200 mg/dl. Pemeriksaan ini sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM.

2. Terdapat gejala klasik, dan pemeriksaan GDP >126 mg/dl. 3. Tes toleransi glukosa oral (TTGO) menggunakan 75 g glukosa

Tabel 2.3. Kriteria Diagnosis Diabetes Melitus

Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L) Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu

hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir

Atau

Gejala klasik DM + glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/L) Puasa diartikan penderita tidak mendapat kalori tambahan minimal 8 jam

Atau

Kadar glukosa plasma 2 jam pada TTGO ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L) TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang

setara dengan 75 gram glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air.

Pemeriksaan HbA1c (≥ 6,5%) oleh ADA (American Diabetes Assosiation)

2011 sudah dimasukkan menjadi salah satu kriteria diagnosis DM, jika dilakukan pada sarana laboratorium yang telah terstandarisasi dengan baik

Sumber: PERKENI 2011.2

Untuk hasil pemeriksaan yang tidak normal atau DM, maka dapat dikelompokkan menjadi toleransi glukosa terganggu (TGT) atau GDP terganggu (GDPT), yaitu:2

1. TGT: Diagnosis TGT dapat ditegakkan apabila setelah pemeriksaan TTGO didapatkan glukosa plasma 2 jam post-prandial antara 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/L)

Bagan 1. Langkah-langkah Diagnosis DM dan TGT Sumber: PERKENI 2011.2

2.1.6. Komplikasi Diabetes Melitus

Komplikasi DM dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori, yaitu komplikasi akut dan komplikasi kronik.2, 6

1. Komplikasi akut

2. Komplikasi kronik

Komplikasi kronik biasanya terjadi akibat lamanya menderita DM sehingga dapat terjadi penyumbatan pembuluh darah.16, 24

Tabel 2.4. Komplikasi Kronik pada DM2, 16, 24, 32

Mikrovaskular

 Penyakit Mata

ᴽ Retinopati (Non-Proliferatif/Proliferative) ᴽ Makular edema

 Neuropati

ᴽ Sensorik dan motoric (mono- dan polineuropati)

 Saluran cerna (gastroparese, diare)

 Genitourinaria

Kadar glukosa darah terkontrol pada DM, tidak dapat hanya dilihat dari hilangnya gejala, namun harus dengan melakukan pemeriksaan kadar glukosa darah. Kontrol glikemik dapat dilakukan dengan 2 cara:34

 Pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan kadar glukosa post

prandial (GDPP).

 Pengukuran glycosylated haemoglobin atau yang dikenal sebagai hemoglobin A1C (HbA1C).

Tabel 2.5. Target Pengendalian Diabetes Melitus

Parameter Risiko KV (-) Risiko KV (+)

IMT (kg/m2) 18.5 – 23 18.5 – 23

Tekanan darah sistolik (mmHg) < 130 < 130

Tekanan Darah diastolik (mmHg) < 80 < 80

Kolesterol LDL (mg/dl) < 100 < 70

Keloesterol HDL (mg/dl) Pria > 40 Wanita > 50

Pria > 40 Wanita > 50

Trigliserida (mg/dl) < 150 < 150

HbA1C (%) < 7 < 7

Glukosa darah puasa (mg/dl) < 100 < 100

Glukosa darah post prandial

(mg/dl) < 140 < 140

Tabel 2.6. Kriteria Pengendalian Diabetes Melitus

Angka di atas adalah hasil pemeriksaan plasma vena.

Perlu konversi nilai kadar glukosa darah dari darah kapiler utuh ke plasma vena.

Sumber: PERKENI 2011.2

2.2.Metabolisme

2.2.1. Metabolisme Karbohidrat

Glukosa masuk ke dalam sel melalui membran sel dan masuk ke dalam sitoplasma sel melalui transpor membran, dengan mekanisme difusi pasif.6 Selanjutnya glukosa akan mengalami fosforilasi oleh enzim glukokinase pada sel hati dan dapat juga dikatalisis oleh enzim heksokinase pada sel-sel lain menjadi glukosa-6-fosfat.7, 25, 26 Kemudian glukosa-6-fosfat akan masuk ke dalam jalur-jalur metabolik.25, 26

Dalam tubuh terdapat beberapa jalur oksidasi karbohidrat agar dapat diubah dan digunakan sebagai energi. Terdapat jalur glikolisis, yaitu proses pemecahan glukosa menjadi 2 molekul asam piruvat. Jalur metabolisme glukosa lainnya adalah jalur glikogenesis dan glikogenolisis, yaitu proses yang berguna untuk menjaga keseimbangan glukosa dalam tubuh, dan jalur glukoronat yang berguna untuk pembentukan glukoronat yang berasal dari glukosa tubuh, jalur Hexose Mono Phosphate shunt (HMP-shunt), serta jalur glukoneogenesis.25-27

Glukosa-6-fosfat akan lebih banyak dioksidasi melalui jalur glikolisis yang merupakan sumber ATP semua jenis sel.25 _{Terdapat 2 macam jalur} glikolisis, yaitu glikolisis aerob dan glikolisis anaerob. Glikolisis aerob, atau siklus asam trikarboksilat (siklus Krebs) berlangsung dengan menggunakan oksigen. Sedangkan glikolisis anaerob berlangsung tanpa menggunakan oksigen. Kedua jalur ini akan dihubungkan oleh asetil-KoA, yaitu suatu produk reaksi oksidasi dekarboksilasi asam piruvat.25-27

Selain karbohidrat, glukosa dapat dibentuk dari prekursor non-karbohidrat, seperti lemak atau protein. Proses ini dapat disebut dengan glukoneogenesis.25, 27 Diawali dengan piruvat, sebagian besar proses glukoneogenesis terjadi berkebalikan dari proses glikolisis. Glukoneogenesis terjadi terutama di hati pada keadaan tubuh mengalami kekurangan glukosa untuk menghasilkan energi.25-27

Gambar 2. Metabolisme Glukosa Melalui Proses Glukoneogenesis

Jalur sintesis asetil-KoA berawal dari glukosa pada jalur glikolisis, yang mengubah glukosa menjadi piruvat di dalam sitosol. Piruvat masuk ke dalam mitokondria untuk diubah menjadi asetil-KoA oleh piruvat dehidrogenase dan menjadi oksaloasetat oleh piruvat karboksilase. Asetil-KoA akan bergabung membentuk sitrat, yang kemudian masuk ke dalam membran mitokondria. Sitrat akan mengalami transpor menuju sitosol untuk membelah dan kembali menghasilkan asetil-KoA dan oksaloasetat. Kemudian asetil-KoA menjadi malonil-KoA dengan bantuan enzim asetil-KoA karboksilase. Malonil-KoA memberikan 2 unit karbon yang digunakan untuk membentuk rantai asam lemak dalam kompleks asam lemak sintase kepada palmitat. Palmitat selanjutnya mengalami perpanjangan dan dentarurasi untuk membentuk asam lemak, proses ini membutuhkan nikotinamid adenin dinukleotida fosfat (NADPH).NADPH dihasilkan oleh jalur pentosa fosfat dan dari daur ulang oksaloasetat yang dihasilkan oleh sitrat lipase.25, 26

Di hati, gliserol-3-fosfat dihasilkan dari fosforilasi gliserol oleh gliserol kinase atau dari reduksi dihidroksiaseton fosfat (DHAP) yang berasal dari glikolisis. Jaringan adiposa tidak memiliki gliserol kinase dan dapat menghasilkan gliserol 3-fosfat hanya dari glukosa melalui DHAP, sehingga jaringan adiposa hanya dapat menyimpan asam lemak apabila terjadi pengaktifan glikolisis atau dalam keadaan kenyang. Kemudian gliserol 3-fosfat akan bereaksi dengan fatty acyl CoA dari asam fosfatidik. Defosforilasi asam fosfatidik menghasilkan diasilgliserol. Fatty acyl CoA lain kemudian bereaksi dengan diasilgliserol membentuk triasilgliserol.25 Proses metabolisme glukosa di dalam hati dapat dilihat pada Gambar 3. Selama puasa, glikogen hati dipecah menjadi glukosa serta asam lemak dan gliserol dibebaskan dari tempat-tempat simpanan triasilgliserol jaringan adiposa.25, 27

Gambar 3. Metabolisme Glukosa di dalam Hati Sumber: Mark’s Basic Medical Biochemistry, 2005.25

2.2.2. Metabolisme Lemak

Sebagian besar lemak yang berasal dari makanan akan masuk dalam kategori asam lemak dan triasilgliserol (trigliserida); gliserofosfolipid dan spingolipid; eikosanoid; kolesterol, garam empedu, dan hormon steroid; serta vitamin larut lemak. Lemak-lemak yang bersifat relatif tidak larut dalam air ini memiliki fungsi dan stuktur yang beragam.25

Gambar 4. Metabolisme Triasilgliserol di dalam Saluran Pencernaan Sumber: Mark’s Basic Medical Biochemistry, 2005.25

Kilomikron disekresi di limfe, dan masuk ke dalam darah dan berfungsi sebagai salah satu lipoprotein utama dalam darah. Kilomikron adalah suatu kompleks lipoprotein. Lipoptotein terdiri dari suatu inti trigliserida dan ester

kolisteril hidrofobik yang terdiri dari fosfolipid dan protein (lihat gambar 5).25, 26, 31

Terdapat dua jalur lipoprotein, yaitu jalur eksogen dan endogen. Jalur eksogen merupakan jalur yang memindahkan lemak dari usus ke hati, jalur endogen merupakan jalur yang mengatur perpindahan lemak ke jaringan. Kandungan protein pada lipoprotein disebut juga apoprotein. Apoprotein (Apo) utama terdiri dari Apo A, Apo B, dan Apo C.28

Lipoprotein berdensitas sangat rendah atau very low density lipoproteins (VLDL) dibentuk di hati, terutama dari karbohidrat makanan.

Lipogenesis merupakan proses perubahan glukosa menjadi asam lemak, yang kemudian mengalami esterifikasi ke gliserol untuk membentuk triasilgliserol yang terkemas dalam VLDL dan disekresikan di luar hati (lihat gambar 6).25

Gambar 6. Lipogenesis di dalam Hati Sumber: Mark’s Basic Medical Biochemistry, 2005.20

Triasilgliserol yang berada dalam bentuk kilomikron atau VLDL dicerna atau mengalami hidrolisis oleh lipoprotein lipase (LPL), suatu enzim yang terdapat di dalam lapisan endotel kapiler jaringan hepatik. Setelah sebagian besar trigliserida dihidrolisis oleh proses LPL, LPL akan mengubah kilomikron menjadi sisa-sisa kilomikron dan mengubah VLDL menjadi intermediate density liporotein (IDL); (lihat gambar 7). IDL menyerahkan

Gambar 7. Metabolisme Asam Lemak dan VLDL di dalam Darah Sumber: Mark’s Basic Medical Biochemistry, 2005.25

Kolestrol HDL disekresikan oleh hepatosit sebagai partikel kecil rendah kolesterol, kaya protein, dan mengandung Apo A, Apo E, dan Apo CII. Dalam plasma, HDL akan memindahkan Apo E dan Apo CII ke kilomkron dan VLDL, dimana Apo CII akan mengaktivasi LPL yang kemudian akan mendegradasi trigliserida atau triasilgliserol di dalam komponen kilomikron dan VLDL. Saat HDL menerima koleserol dari membran sel, kolesterol bebas mengalami esterifikasi oleh LCAT (lihat gambar 8).25, 26, 31

Terdapat dua mekanisme, HDL memindahkan kolesterol bebas dan ester kolesterol hati, serta melalui Cholesterol Ester Transfer Protein (CETP) kolesterol bebas dan ester kolesterol dibentuk menjadi VLDL. CETP berguna untuk memindakan kolesterol ester dari HDL ke VLDL sebagai ganti dari triasilgliserol.25, 21, 26

Sebagian IDL diserap oleh hati. IDL sisanya kemudian melepaskan lebih banyak trigliserida dan protein, di sinusoid hati, dan menjadi low density lipoprotein (LDL). LDL menyediakan kolesterol bagi jaringan sebagai suatu

unsur pokok membran sel dan digunakan oleh sel kelenjar untuk membentuk hormon steroid. Di dalam hati dan kebanyakan jaringan ekstra hati, kolesterol LDL diserap melalui proses endositosis yang dibantu oleh reseptor lipoprotein (resepror LDL). Dalam hati, pencernaan LDL di lisosom akan dikembalikan ke tempat penyimpanan kolesterol hati. Selain reseptor LDL, terjadi pula pengambilan kolesterol LDL melalui reseptor penyapu nonspesifik, seperti magrofag, dan LDL receptor related protein (lihat gambar 9).5, 23, 25-26, 23

Kolesterol LDL juga diserap oleh sistem yang berafinitas lebih rendah di dalam magrofag dan beberapa sel lain. Reseptor LDL di magrofag, atau disebut scavenger reseptor, mampu mengikat partikel LDL yang telah mengalami perubahan. Perubahan LDL sering terjadi akibat kerusakan oksidatif, terutama pada gugus asil lemak polyunsaturated. Apabila mengandung LDL yang teroksidasi dalam jumlah berlebihan, magrofag akan berubah menjadi sel busa (foam cells) yang dijumpai pada lesi aterosklerotik dini dan menjadi salah satu etiologi terjadinya PJK.6

Setelah mengalami hidrolisis oleh enzim LPL, triasilgliserol mengalami hidrolisis secara bertahap menjadi asam lemak bebas dan gliserol. Sebagian dari asam lemak bebas dilepaskan ke dalam darah dan diikat oleh albumin plasma, sisanya akan diangkut ke jaringan dalam bentuk asam lemak bebas. Asam lemak bebas di dalam jaringan tubuh akan mengalami metabolisme berupa reesterifikasi menjadi triasilgliserol dan mengalami oksidasi untuk menghasilkan energi.6, 28

2.2.3. Metabolisme Kolesterol dan Lipoprotein Darah

Kolesterol yang mengalir dalam darah berupa lipoprotein. Kolesterol berfungsi sebagai komponen stabilisasi membran sel dan sebagai prekursor garam empedu serta hormon streroid.25

Kolesterol diperoleh dari makanan atau disintesis melalui jalur yang yang terdapat pada semua sel tubuh, terutama di sel hati dan usus. Prekursor untuk membentuk kolesterol adalah asetil-KoA, yang dapat dibentuk dari glukosa, asam lemak, dan asam amino.25

Kolesterol terkemas dalam kilomikron di usus dan dalam VLDL di hati. Kolesterol akan dibawa melalui darah dalam partikel-partikel lipoprotein tersebut, yang juga mengangkut triasilgliserol. Sewaktu triasilgliserol pada lipoprotein darah dicerna oleh LPL, kilomikron akan diubah menjadi sisa kilomikron dan VLDL akan diubah menjadi IDL, selanjutnya menjadi LDL. Produk-produk ini kembali ke hati dan berikatan dengan reseptor di membran sel kemdian diserap melalui proses endositosis untuk dicerna oleh enzim lisosom. Kolesterol dan produk pencernaan lisosom akan dilepaskan ke dalam depot seluler. Hati akan menggunakan kolesterol daur ulang ini, dan kolesterol yang disintesis dari asetil-KoA, untuk membentuk VLDL dan garam empedu.25

Kolesterol intrasel yang berasal dari lipoprotein darah menurunkan pembentukan kolesterol dalam sel, merangsang penyimpanan kolesterol sebagai ester kolesterol, dan menurunkan pembentukan reseptor LDL. Reseptor LDL ditemukan pada permukaan sel dan berkaitan dengan berbagai kelas lipoprotein sebelum endositosis.25

HDL mengandung triasilgliserol dan kolesterol, memiliki fungsi yang berbeda dari fungsi kilomikro dan VLDL, yaitu memindahkan protein ke lipoprotein lain, mengambil lemak dari lipoprotein lain, mengabil kolesterol dari membran sel, mengubah kolesterol menjadi ester kolesterol melalui reaksi LCAT, dan memindahkan ester kolesterol ke lipoptotein lain yang mengangkutnya ke hati.25

Peningkatan kolesterol dalam darah berkaitan dengan pembentukan plak aterosklerosis yang dapat menyumbat pembuluh darah, dan menimbulkan PJK dan stroke.25

2.2.4. Hormon Utama Pada Homeostatis Metabolik

Insulin dan glukagon disintesis oleh jenis sel yang berbeda pada pankreas endokrin, yang terdiri dari kelompok mikroskopik kelenjar kecil, atau pulau Langerhans, tersebar di seluruh pankreas eksokrin. Sel A atau α mensekresikan glukagon, sedangkan sel B atau β mensekresikan insulin ke dalam vena porta hepatis melalui vena pankreatika.25

2.2.4.1. Insulin

Insulin adalah suatu polipeptida yang mengandung dua rantai asam amino yang dihubungkan oleh dua jembatan disulfisda. Insulin dibentuk dalam retikulum endoplasma kasar sel β pankreas.25

Insulin merupakan hormon anabolik utama yang mendorong penyimpanan zat gizi, yaitu: penyimpanan glukosa sebagai glikogen di hati dan otot, perubahan asam amino dan sintesis protein di otot rangka. Hormon insulin juga meningkatkan sintesis albumin dan protein darah lainnya oleh hati. Insulin meningkatkan penggunaan glukosa sebagai bahan bakar dengan merangsang transpor glukosa ke dalam otot dan jaringan adiposa. Dan pada saat yang sama, insulin akan bekerja menghambat mobilisasi bahan bakar.25

Kadar insulin darah meningkat dengan cepat sebagai respon terhadap peningkatan kadar glukosa darah dalam tubuh. Pelepasan insulin terjadi beberapa detik setelah pankreas terpajan oleh kadar glukosa darah dalam tubuh. Insulin dikeluarkan dari sirkulasi dengan cepat dan diuraikan oleh hati (dengan tingkat yang lebih rendah, oleh ginjal dan otot rangka), sehingga kadar insulin menurun dengan cepat jika kecepatan sekresi melambat.27

Efek utama insulin bersifat kompleks dan luas. Efek insulin berdasarkan efek kerjanya adalah:6

1. Cepat (dalam detik)

Peningkatan traspor glukosa, asam amino, dan kalium ke dalam sel yang peka terhadap insulin.

c. Pengaktifan enzim glikolitik dan glikogen sintase d. Penghambatan fosforilase dan enzim glukoneogenik 3. Lambat (dalam jam)

a. Peningkatan mRNA enzim lipogenik dan enzim lain.

2.2.4.2. Glukagon

Glukagon bekerja untuk mempertahankan ketersediaan bahan bakar apabila tidak tersedia glukosa makanan dengan merangsang pelepasan glukosa dari glikogen hati, dengan merangsang glukoneogenesis dari laktat, gliserol, dan asam amino. Glukagon juga memobiliasi asam lemak dari trigasilgliserol adiposa sebagai sumber bahan bakar alternatif. Tempat kerja glukagon terjadi di hati dan jaringan adiposa. Hormon ini tidak memiliki pengaruh terhadap metaolisme otot rangka.25

Sekresi utama glukagon diatur oleh glukosa dan insulin, keduanya menghambat pelepasan glukagon. Glukosa mungkin saja memiliki efek supresif langsung pada pada sel A dan efek tidaak langsung yang diperantarai oleh kemampuan merangsang pelepasan insulin. Aliran darah dalam pankreas membawa insulin dari sel B di bagian tengah pulau Langerhans ke sel A yang terletak di perifer, tempat insulin menekan sekresi glukagon.25

2.2.5.Transpor Glukosa

Glukosa akan masuk ke dalam semua sel melalui difusi terfasilitasi. Namun jika berada di usus dan di ginjal, glukosa akan masuk melalui transpor aktif sekunder dengan Na+. Di otot dan sebagian jaringan lain, insulin mempermudah masuknya glukosa ke dalam sel dengan meningkatkan transporter (pengangkut) glukosa di membran sel.6, 25

transporter di jaringan otot dan adiposa yang dirangsang oleh insulin. Dalam vesikel di sitoplasma sel-sel peka insulin, terdapat cadangan molekul GLUT 4. Bila reseptor pada sel ini diaktifkan, vesikel tersebut bergerak dengan cepat ke membran sel dan berfungsi dengan menyelipkan trasnpor ke dalam membran sel. Saat kerja insulin terhenti, bercak membran yang mengandung transporter mengalami endositosis, dan vesikel siap untuk pajanan insulin berikutnya. Pengaktifan reseptor insulin menyebabkan pergerakan vesikel ke membran sel dengan mengaktifkan fosfoinositosol 3-kinase.6, 25

Hormon pertumbuhan dan kortisol menghambat fosforilasi di jaringan tertentu. Insulin juga meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam sel hati dengan memicu glukokinase. Hal ini meningkatkan fosforilasi glukosa sehingga kadar glukosa bebas intrasel tetap rendah, mempermudah masuknya glukosa ke dalam sel.6, 18

2.3.Dislipidmia

Dislipemia merupakan kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningatan atau penurunan fraksi lipid dalam darah atau plasma darah. Kelainan lipid yaitu, kenaikan kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, yang bersifat aterogenik, anti oksidan, dan anti inflamasi.23, 25

Tabel 2.7. Klasifikasi Dislipidemia berdasarkan WHO.16

Fredrickson Sindrom Kelainan Serum

Tipe I Familial

Hiperkilomikronemia

Peningkatan kilomikron

Tipe IIa Familial Hiperkolesterolemia Peningkatan LDL

Tipe IIb Familian Hiperkolesterolemia kombinasi

Peningkatan LDL dan VLDL

Tipe III Familial Disβlipoproteinemia Peningkatan IDL

Tipe IV Familial Hiperlipemia Penigkatan VLDL

Penderita dengan DM Tipe 2 biasanya mengalami dislipidemia. Kadar insulin yang tinggi serta resistensi insuli yang terkait dengan etiologi DM tipe 2 memiliki beberapa efek metabolisme lemak.5, 23, 25

2.3.1. Metabolisme Lemak pada Diabetes Melitus Tipe 2

Kelainan metabolisme lemak pada DM tipe 2 adalah percepatan katabolisme lemak, disertai peningkatan pembentukan benda-benda keton, dan penurunan sintesis asam lemak trugliserida. Kelainan ini terjadi akibat efek insulin terhadap mtabolisme lemak. Kelainan metabolisme ini terjadi akibat efek insulin yang terjadi terhadap metabolisme lemak. Insulin juga meningkatkan pengambilan glukosa dalam sel hati, kemudian glukosa akan masuk pada jalur glikolisis dan menjadi piruvat dah hasil akhir berupa asetil-KoA, yang merupakan substrat awal sintesis asam lemak.28

Apabila kadar insulin berkurang, maka sintesis asam lemak dan trigliserida akan berkurang. Pelepasan asam lemak dari jaringan adiposa ke dalam sirkulasi darah juga akan terhambat.28

Pada dibetes melitus tipe 2, perubahan glukosa menjadi asam lemak di depot menurun karena defisiensi glukosa dalam sel. Insulin akan menghambat lipase peka hormon di jaringan adiposa sehingga jika tidak adanya hormon ini kadar asam lemak bebas (FA, NEFA, UFA) dan dalam plasma menjadi lebih dari dua kali lipat. Peningkatan dlukagon juga dapat berperan dalam mobilisasi FFA. Selain peningkatan glukoneogenesis dan mengkatnya glukosa dalam sirkulasi, terjadi gangguan dalam perubahan asetil-KoA menjadi malonil-KoA yang kemudian diubah menjadi asam lemak. Hal ini disebabkan defisiensi asetil-KoA kaboksilase, enzim yang menjadi benda-benda keton.6

Pada DM tipe 2 yang tidak terkontrol, kadar trigliserida dan kilomikron serta FFA plasma meningkat. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh penurunan pengangkutan trigliserida ke dalam depot lemak. Penurunan aktivitas lipoprotein lipase juga berperan dalam penurunan pengangkutan ini.20

meningkatnya kadar VLDL oleh hati atau penurunan pengeluaran VLDL dan LDL dari sirkulasi.6, 20, 28

2.4.Diebetes Melitus sebagai Faktor Risiko Penyakit Jantung Koroner

DM tipe 2 sebagai suatu sindrom metabolik dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pada metabolisme tubuh. Salah satu komplikasi makroangiopati pada penderita DM tipe 2 berupa aterosklerosis. Penderita DM tipe 2, cenderung memiliki prevalensi dan keparahan PJK yang lebih tinggi, akibat insufisiensi atau resistensi insulin, terjadi gangguan biokimia, seperti gangguan pada metabolisme karbohidrat dan lemak. Hal ini akan menginduksi dislipidemia pada penderita DM tipe 2.5-6

DM juga berkaitan dengan poliferasi sel otot polos dalam pembuluh darah arteri koroner, sintesis kolesterol, trigliserida, fosfolipid, peningkatan kadar LDL, dan penurunan kadar HDL. sehingga mengakibatkan terjadinya penyumbatan vaskular.29-30

2.5. Kerangka Teori

KETERANGAN:

Faktor internal

Diabetes Melitus Tipe 2 Genetik, usia

Insulin ↓ Defisiensi Insulin

2.6. Kerangka Konsep

Penderita DM tipe 2

GDP

Kolesterol Total

Trigliserida

Kolesterol LDL

Kolesterol HDL

2.7. Definisi Operasional

Variabel Definisi Cara Ukur Alat

Ukur

Hasil

Ukur

Skala

DM Sekelompok penyakit

metabolik yang ditandai

GDP Hasil ukur kadar glukosa

glukosa darah penderita

melalui pemeriksaan

laboratorium, yang diambil

setelah puasa 8-10 jam, dan

dicantumkan dalam rekam

Trigliserida Kadar trigliserida dalam

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1.Desain Penelitian

Penelitian ini menggunakan desain penelitian analitik dengan menggunakan pendekatan cross-sectional untuk mengetahui korelasi antara kontrol glukosa darah dengan profil lipid penderita DM tipe 2 di RSUD Kota Cilegon.35

3.2.Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Poli Penyakit Dalam RSUD Kota Cilegon. Sampel diambil dalam kurun waktu Januari 2012 sampai April 2013.

3.3.Populasi dan Sampel Penelitian

Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah penderita DM rawat jalan yang berobat ke Poli Penyakit Dalam periode Januari 2012 sampai April 2013 di RSUD Kota Cilegon. Sampel adalah data rekam medik penderita DM tipe 2 yang memenuhi kriteria inklusi pada penelitian ini dan dipilih dengan cara consecutive sampling.35

3.4.Besar Sampel Penelitian

Perkiraan besar sampel dalam penelitian ini dihitung berdasarkan rumus besar sampel penelitian analisis korelatif, yaitu sebagai berikut:35

32

31

1 + 0,5

Keterangan:

 Kesalahan tipe I ditetapkan sebesar 5%, hipotesis satu arah, sehingga Zα =

1,64.

 Kesalahan tipe II ditetapkan sebesar 10%, maka Zβ = 1,28.

 Sedangkan nilai korelasi (r) adalah 0,5 yang didapatkan melalui uji

pendahuluan terhadap 20 orang sampel.

Dengan demikian, jumlah sampel pada penelitian ini berjumlah 31 orang.

3.5.Kriteria Sampel Penelitian  Kriteria Inklusi:

1. Penderita DM tipe 2 rawat jalan Poli Penyakit Dalam.

2. Penderita memiliki rekam medik yang menerangkan hasil pemeriksaan kadar dan profil lipid (kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL, dan trigliserida) pada hari yang sama.  Kriteria Eksklusi

1. Penderita DM Tipe 1. 2. Penderita DM Gestasional.

3.6.Cara Kerja Penelitian

Persiapan penelitian

Perizinan tempat pengambilan sampel

Pengumpulan database penderita DM tipe 2 rawat jalan di Poli Penyakit Dalam RSUD Kota Cilegon periode Januari 2012 sampai dengan April 2013

Menyaring rekam medik penderita DM tipe 2 rawat jalan di Poli Penyakit Dalam RSUD Kota Cilegon periode Januari 2012 sampai dengan April 2013

yang memenuhi kriteria inklusi penelitian sebanyak 31 orang

Analisis data

3.7.Variabel Penelitian

 Variabel independent : Kadar GDP  Variabel dependent : Profil lipid

3.8.Managemen Data 3.8.1. Pengolahan Data

Pengolahan data penelitian menggunakan SPSS, yaitu melakukan pemeriksaan seluruh data yang terkumpul (editing), memberi angka-angka atau kode-kode tertentu yang telah disepakati terhadap data rekam medis maupun kuesioner (coding), kemudian memasukkan data rekam medis dan kuesioner sesuai kode yang telah ditentukan untuk masing-masing variabel sehingga menjadi suatu data dasar (entry) dan menggolongkan, mengurutkan, serta menyederhanakan data, sehingga mudah dibaca dan diinterpretasi (cleaning).35, 36

3.8.2. Analisis Data  Analisis Univariat

Analisis univariat pada penelitian ini akan menggambarkan distribusi frekuensi jenis kelamin, kadar GDP, kadar kolesterol total, kadar kolesterol HDL, kadar kolesterol LDL, dan kadar trigliserida dengan menggunakan perangkat lunak SPSS 16.0.35, 36

 Analisis Bivariat

Tabel 3.1 Panduan Interpretasi hasil uji korelasi berdasarkan kekuatan korelasi dan arah korelasi.

No Parameter Nilai Interpetasi

1 Kekuatan Korelasi (r) 0.00-0.199 0.20-0.399 0.40-0.599 0.60-0.799 0.80-1.000

Sangat lemah Lemah Sedang Kuat

Sangat Kuat

2 Arah Korelasi Positif (+)

Negatif (-)

Searah yaitu semakin besar nilai satu variabel, semakin besar pula nilai variabel lainnya

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1. Hasil Penelitian

4.1.1. Analisis Univariat

Analisis univariat dilakukan untuk melihat gambaran distribusi frekuensi pada variabel independen dan variabel dependen yang diteliti. Analisis univariat menggambarkan distribusi jenis kelamin, kadar GDP, kadar kolesterol total, kadar kolesterol HDL, kadar kolesterol LDL, dan kadar trigliserida. Selanjutnya hasil analisis univariat akan dijelaskan pada sub-bab berikut ini:

1. Jenis Kelamin

Hasil analisa jenis kelamin dapat dilihat pada tabel 4.1.

Tabel 4.1. Distribusi Frekuensi Jenis Kelamin

Jenis Kelamin Jumlah (N) Persentase (%)

Laki-laki 10 32.3

Perempuan 21 67.7

Total 31 100

Hasil analisis tabel 4.1. didapatkan, bahwa dari total sampel 31 orang, sebagian besar penderita DM tipe 2 yang menjadi responden penelitian adalah perempuan dengan jumlah 21 orang (67.7%), sementara penderita DM tipe 2 yang berjenis kelamin laki-laki berjumlah orang (32.3%).

Hal ini sesuai dengan Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar tahun 2007 yang menunjukan bahwa diabetes melitus lebih banyak dijumpai pada perempuan (6,4%) dibanding laki-laki (4,9%).39

2. Glukosa Darah Puasa

Tabel 4.2. Hasil Analisis Kadar Glukosa Darah Puasa

Variabel Mean SD Median Min – Max

GDP 202.97 73.353 216.00 102 – 377

Hasil analisis tabel 4.2. didapatkan bahwa kadar GDP rata-rata penderita DM tipe 2 yang menjadi responden penelitian adalah 202.97 mg/dl. Kadar GDP terendah adalah 102 mg/dl, sedangkan kadar tertinggi adalah 377 mg/dl. Hasil ini menunjukan bahwa rata-rata kadar GDP penderita DM tipe 2 di RSUD Kota Cilegon belum terkontrol dan jauh dari target pengendalian GDP yaitu <100 mg/dl. Menurut PERKENI tahun 2011, bahwa 2/3 dari penderita yang terdiagnosis DM dan menjalani pengobatan, hanya 1/3 yang terkendali glukosa darahnya.2

Tabel 4.3. Distribusi Frekuensi Kadar Glukosa Darah Puasa

Glukosa Darah Puasa (mg/dl) Jumlah (N) Persentase (%)

≤125 5 16.1

>125 26 83.9

Total 31 100

3. Kadar Kolesterol Total

Tabel 4.4. Hasil Analisis Kadar Kolesterol Total

Variabel Mean SD Median Min – Max

Kolesterol Total 180.97 50.133 176.00 86 – 306

Menurut teori dan penelitian yang dilakukan oleh Rayanti tahun 2010, Pada DM tipe 2 yang cenderung memiliki kadar glikemik yang buruk, maka akan meningkatkan kadar kolesterol total.6, 22

Tabel 4.5. Distribusi Frekuensi Kadar Kolesterol Total

Kolesterol Total (mg/dl) Jumlah (N) Persentase (%)

<200

Tabel 4.6. Hasil Analisis Kadar Kolesterol HDL

Variabel Mean SD Median Min – Max

Kolesterol LDL 29.65 11.543 28.00 10 – 53

Hasil analisis tabel 4.6. didapatkan bahwa kadar kolesterol HDL rata-rata penderita DM tipe 2 yang menjadi responden penelitian adalah 29.65 mg/dl. Kadar kolesterol HDL terendah adalah 10 mg/dl, sedangkan kadar tertinggi adalah 53 mg/dl. Hasil analisis ini menunjukan bahwa sebagian besar kadar kolesterol HDL pada penderita DM tipe 2 di RSUD Kota Cilegon adalah buruk.

Sesuai dengan penelitian Jonsten, dkk tahun 2006 dan Lina, Y. et al. tahun 2010, bahwa salah satu gambaran dislipidemia pada DM tipe 2 yang paling sering dijumpai adalah penurunan kadar kolesterol HDL.6, 7

Tabel 4.7. Distribusi Frekuensi Kadar Kolesterol HDL

Kolesterol HDL (mg/dl) Jumlah (N) Persentase (%)

5. Kolestero LDL

Tabel 4.8. Hasil Analisis Kadar Kolesterol LDL

Variabel Mean SD Median Min – Max

Kolesterol LDL 115.00 43.103 109.00 18 – 233

Hasil analisis tabel 4.8. didapatkan bahwa kadar kolesterol LDL rata-rata penderita DM tipe 2 yang menjadi responden penelitian adalah 115.00 mg/dl. Kadar kolesterol LDL terendah adalah 18 mg/dl, sedangkan kadar tertinggi adalah 233 mg/dl. Hasil analisis ini menunjukan bahwa sebagian besar kadar kolesterol LDL pada penderita DM tipe 2 di RSUD Kota Cilegon tidak dalam batas normal. Menurut PERKENI tahun 2011, bahwa target pengendalian kolesterol LDL pada DM yaitu <100 mg/dl.2

Menurut penelitian Jonsten, dkk tahun 2006 menjelaskan, walaupun kadar kolesterol LDL tidak selalu meningkat pada penderita DM tipe 2, namun partikel LDL akan mengalami perubahan dan bersifat aterogenik.6

Tabel 4.9. Distribusi Frekuensi Kadar Kolesterol LDL

Kolesterol LDL (mg/dl) Jumlah (N) Persentase (%)

<100 11 35.5

Tabel 4.10. Hasil Analisis Kadar Trigliserida

Variabel Mean SD Median Min – Max

Kadar Trigliserida

165.35 87.767 157.00 44 – 389

pada sebagian penderita DM tipe 2 di RSUD Kota Cilegon belum terkontrol dan belum mencapai target pengendalian trigliserida yaitu <150 mg/dl.2

Sesuai dengan penelitian Jonsten, dkk tahun 2006 dan Lina, Y. et al. tahun 2010, bahwa salah satu gambaran dislipidemia pada DM tipe 2 yang paling sering dijumpai adalah peningkatan kadar trigliserida.6, 7

Tabel 4.11. Distribusi Frekuensi Kadar Trigliserida

Trigliserida (mg/dl) Jumlah (N) Persentase (%)

<150 15 48.4

Analisis bivariat dilakukan untuk mengetahui korelasi antara variabel independen dan variabel dependen. Analisis bivariat dilakukan menggunakan uji korelasi Pearson (uji parametrik), jika memenuhi syarat. Jika tidak memenuhi syarat, maka digunakan uji alternatif yaitu uji korelasi Spearman (uji nonparametrik). Skor p < 0.05 dinyatakan bermakna secara statistik.

Pearson’s correlation coefficient dan r untuk menentukan signifikan dan kekuatan hubungan antar variabel. Pada penelitian ini, distribusi variabel dependen dan independen normal sehingga digunakan uji parametrik yaitu uji korelasi Pearson.

Tabel 4.12. Kolerasi GDP dengan Kadar Kolesterol Total

Variabel Kolesterol Total Nilai Interpretasi

GDP R

p < 0.05, sehingga dapat disimpulkan tidak ada hubungan yang bermakna antara kadar GDP dan kolesterol total pada pasien DM tipe 2 di RSUD Kota Cilegon.

Tabel 4.13. Korelasi GDP dengan Kadar Kolesterol HDL

Variabel Kolesterol HDL Nilai Interpretasi

GDP R

Hasil analisis tabel 4.13. antara GDP dan kolesterol HDL menunjukkan pola negatif, artinya semakin tinggi kadar GDP, maka kadar kolesterol HDL DM tipe 2 semakin rendah. Hubungan tersebut lemah dengan Pearson’s correlation sebesar 0.204. Hasil statistik menunjukkan p = 0.272 yang berarti

p < 0.05, sehingga dapat disimpulkan tidak ada hubungan yang bermakna antara kadar GDP dan kolesterol HDL pada pasien DM tipe 2 di RSUD Kota Cilegon.

Tabel 4.14. Korelai GDP dengan Kadar Kolesterol LDL

Variabel Kolesterol LDL Nilai Interpretasi

GDP R

Hasil analisis tabel 4.14. antara GDP dan kolesterol LDL menunjukkan pola positif, artinya semakin tinggi kadar GDP, maka kadar kolesterol LDL DM tipe 2 semakin tinggi. Hubungan tersebut sangat lemah dengan Pearson’s correlation sebesar 0.015. Hasil statistik menunjukkan p = 0.935 yang berarti

Tabel 4.15. Korelasi GDP dengan Kadar Trigliserida

Variabel Kolesterol Total Nilai Interpretasi

GDP r

Hasil analisis tabel 4.15. antara GDP dan kolesterol trigliserida menunjukkan pola positif, artinya semakin tinggi kadar GDP, maka kadar kolesterol trigliserida DM tipe 2 semakin tinggi. Hubungan tersebut sangat lemah dengan Pearson’s correlation sebesar 0.040. Hasil statistik menunjukkan p = 0.829 yang berarti p < 0.05 sehingga dapat disimpulkan tidak ada hubungan yang bermakna antara kadar GDP dan kolesterol trigliserida pada pasien DM tipe 2 di RSUD Kota Cilegon.

4.2. Pembahasan

4.2.1. Hubungan Kadar GDP dengan Kadar Kolesterol Total

Dari hasil uji kemaknaan statistik pada penelitian ini (tabel 4.12) didapat nilai p = 0.991 (p > 0.05). Hasil tersebut menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang tidak signifikan antara kadar GDP dengan kadar kolesterol total pada pasien DM tipe 2 di RSUD Kota Cilegon.

Berdasarkan teori, semakin buruk kontrol glikemik pada penderita DM tipe 2, maka semakin meningkatkan kadar kolesterol total.6, 22 Pada penderita DM tipe 2 dapat terjadi perubahan metabolisme lemak akibat insulin yang menurun, yaitu peningkatan lipolisis jaringan dan efektifitas LPL yang menurun di dalam darah, sehingga kadar lemak dalam darah meningkat.28 Kadar kolesterol total yang meningkat dapat berperan dalam timbulnya aterosklerosis.37

Hasil yang tidak signifikan dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor perancu, yaitu kurangnya sampel yang diambil, dan faktor-faktor yang lain yang dapat mempengaruhi penelitian.

4.2.2. Hubungan Kadar GDP dengan Kadar Kolesterol HDL

Hasil analisis tabel 4.13. antara GDP dan kolesterol HDL menunjukkan pola negatif, artinya semakin tinggi kadar GDP, maka kadar kolesterol HDL DM tipe 2 semakin rendah. Hasil statistik menunjukkan p = 0.272 yang berarti p < 0.05, sehingga dapat disimpulkan tidak ada hubungan yang bermakna antara kadar GDP dan kolesterol HDL pada pasien DM tipe 2 di RSUD Kota Cilegon.

Berdasarkan teori, karakteristik dislipidemia pada penderita DM tipe 2 seringkali ditemukan penurunan kadar HDL. Penurunnan kadar HDL juga berpengaruh penting terhadap terjadinya faktor risiko PJK. 2-7, 14

Penurunan kolesterol HDL pada DM tipe 2 dapat disebabkan oleh meningkatnya pertukaran antara kolesterol dari HDL ke lipoprotein kaya trigliserida dan sebaliknya terjadi pertukaran antara trigliserida dari lipoprotein kaya trigliserid ke HDL. Penurunan HDL yang spesifik adalah penurunan sub klas HDL 2b dan peningkatan relatif atau mutlak HDL 3b dan HDL 3c padat kecil.

Salah satu kemungkinan penyebab penurunan kolesterol HDL lainnya adalah meningkatnya CETP serta gangguan protein yang berperan dalam transporter HDL, yaitu : ATP-Binding Cassette Transporter A1 (ABCA 1) atau scavenger reseptor B1 (SR-B1).

4.2.3. Hubungan Kadar GDP dengan Kadar Kolesterol LDL

Dari uji kemaknaan statistik pada penelitian ini (tabel 4.14)didapat nilai p = 0.935 (p > 0.05), menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang tidak signifikan antara kadar GDP dengan kadar kolesterol LDL pada pasien DM tipe 2 di RSUD Kota Cilegon.

Berdasarkan teori, kontrol glikemik yang baik akan mempengaruhi kadar kolesterol LDL yang normal pula, begitu juga sebaliknya.31 Faktor yang berperan adalah ketidakmampuan insulin dalam menginhibisi lipoprotein lipase, sehingga tidak ada hambatan dalam pengeluaran VLDL dari hati.28

Terjadinya hiperkolesterolemia pada DM tipe 2 disebabkan oleh overproduksi VLDL yang dapat meningkatkan produksi IDL dan LDL, dan berkurangnya afinitas reseptor LDL. Berkurangnya aktivitas kolesterol adalah kompensasi dari penurunan aktivitas insulin. Hal ini menyebabkan penurunan klirens LDL dan VLDL remnan, dan menyebabkan peningkatan konsentrasi LDL.

Peranan kadar GDP terhadap kadar koleserol LDL pada penderita DM tipe 2 terjadi melalui proses glikosilasi, yang kemudian menyebabkan penurunan internalisasi kolesterol LDL ke dalam sel. Peningkatan kolesterol LDL tidak terjadi akibat peningkatan sintesis, sehingga, walaupun GDP dapat meningkatkan kadar kolesterol LDL tetap tidak berkontribusi banyak.

4.2.4. Hubungan Kadar GDP dengan Kadar Trigliserida

Dari uji kemaknaan statistik pada penelitian ini (tabel 4.15) didapat nilai p = 0.040 (p > 0.05), menunjukan bahwa terdapat hubungan yang tidak signifikan antara kadar GDP dengan kadar trigliserida pada pasien DM tipe 2 di RSUD Kota Cilegon.

Pada DM tipe 2, terjadi dua abnormalitas metabolisme trigliserida, yaitu over produksi VLDL dan lipolisis viceral adipose tissue yang tidak efektif oleh LPL. Keduanya dapat menyebabkan hipertrigliseridemia.31

teori, pada penderita DM tipe 2, bahwa terjadi resistensi insulin yang mengakibatkan tidak terhambatnya kerja lipoprotein lipase. Fungsi lipoprotein lipase ini adalah menghidrolisis trigliserida, sehingga apabila hormon ini tidak dihambat maka akan terjadi peningkatan kadar trigliserida dalam darah.28

Peranan kadar GDP dapat mempengaruhi kadar trigliserida dalam penderita DM tipe 2 terjadi secara tidak langsung, namun melalui inhibisi lipogenesis, aktivasi LPL, serta aktivasi intraseluler hormon sensitif lipase, asumsinya bahwa tidak selalu peningkatan kadar glukosa darah puasa dapat mempengaruhi profil lipid pada penderita DM.

4.3.Keterbatasan Penelitian

Dalam penelitian ini terdapat beberapa keterbatasan, antara lain : 1. Desain Penelitian

Penelitian ini menggunakan desain cross-sectional yang meneliti variabel terikat dan variabel bebas pada waktu yang sama sehingga tidak bisa memberikan penjelasan yang pasti tentang adanya hubungan antar variabel. Hasil yang didapatkan hanya menunjukan variabel dalam satu waktu tertentu. Hal ini dikarenakan oleh ketidakmungkinan peneliti untuk mengikuti jangka waktu penelitian jika peneliti melakukan studi prospektif cohort maupun case-control seperti halnya yang sering digunakan pada penelitian jurnal-jurnal internasional.

2. Asal Populasi

Peneliti hanya mengambil sampel dari satu rumah sakit saja, sehingga ada kemungkinan yang tidak bisa terhindarkan untuk terjadinya bias saat pemilihan, informasi yang didapat, dan faktor perancu.

3. Tidak dapat meneliti faktor lain

BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

5.1. Simpulan

Berdasarkan hasil analisis dan pembahasan terhadap hasil penelitian yang diperoleh sari RSUD Kota Cilegon, didapat simpulan sebagai berikut :

1. Dari 31 penderita DM tipe 2, didapatkan penderita berjenis kelamin perempuan sebanyak 46 responden (55.4%) dan laki-laki sebanyak 37 responden (44.6%).

2. Dari 31 penderita DM tipe 2, didapatkan pasein dengan kadar GDP >125 mg/dl sebanyak 26 responden (83.9%).

3. Dari 31 penderita DM tipe 2, didapatkan penderita dengan kadar kolesterol total ≥240 mg/dl sebanyak 3 responden (9.7%), penderita dengan kadar kolesterol HDL ≤40 mg/dl sebanyak 6 responden (19.4%), penderita dengan kadar kolesterol LDL ≥130 mg/dl sebanyak 8 responden (25.8%), dan penderita dengan kadar trigliserida ≥200 mg/dl sebanyak 9 responden (29.0%).

4. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara GDP dengan kadar kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL, dan trigiserida pada penderita DM tipe 2 di RSUD Kota Cilegon periode Desember Januari 2012-April 2013.

5.2. Saran

1. Dari teori yang dipaparkan di atas, penderita DM tipe 2 dengan kadar GDP tinggi mempunyai risiko lebih tinggi terhadap profil lipid (kolesterol total, kolesterol HDL, kadar kolesterol LDL, dan trigliserida) yang buruk, sehingga diharapkan untuk melakukan pengontrolan yang lebih baik terhadap kadar glukosa darah puasa dan profil lipid agar dapat menurunkan faktor risiko PJK.

2. Dapat dilakukan monitoring profil lipid pada penderita DM tipe 2.

3. Dapat dilakukan pemeriksaan HbA1C sebagai indikator yang lebih tepat dan lebih akurat sebagai kontrol pada penderita DM tipe 2.

4. Membuat program penatalaksaan atau terapi selain obat-obatan untuk penderita DM tipe 2 berupa diet dan edukasi aktivitas fisik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ramachandran A, Snehalatha C, Samith Shetty A, Nanditha A. Trends in prevalence of diabetes in Asian countries. World J Diabetes 2012;3(6): h.110-7

2. PERKENI. Buku Pedoman Konsensus Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PERKENI; 2011.

3. Dinas Kesehatan Propinsi Banten. Profil Kesehatan Kota Cilegon Tahun 2010. Available from:

http://www.dinkes.bantenprov.go.id/files/67narasi-64-tabel.pdf

4. Dinas Kesehatan Kota Cilegon. Profil Rumah Sakit Umum Daerah Kota Cilegon Tahun Anggaran 2010- 2011. Cilegon. 2011

5. Sylvia AP, Lorraine MW. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi ke-6. Volume 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC;

2006.

6. S. Jonsten, Mutmainnah, Hardjoeno. Profil Lipid Penderita Diabetes Melitus Tipe 2. Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical

Laboratory, Vol. 13, No. 1, Nov. 2006: h.20-2.

7. Lina Y., et al. The Relationship between Fibroblast Growth Factor 21 (FGG21). The Indonesian Journal of Medical Science Volume I No.8 April

2010 p. 442-50.

8. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I; Balai Penerbit FKUI 2001; h. 714-19, h. 571-79. 9. Olsson AG, Schwartz GG. Szarek M, et al. High-density lipoprotein, but not

low density lipoprotein cholesterol levels influence short-term prognosis

after acute coronary syndrome; result from the MIRACL trial. Eur Heart J.

2005; 26; p. 493-98.

10.Supari F. Profil lipid plasma pada MONICA III tahun 2000. Kumpulan Makalah Seminar Sehari – Persentasi Hasil MONICA Jakarta. Jakarta: Pusat Jantung Nasional Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita. 2002; h. 1-7.

11.Inzuchi SE. Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus. In Editor Porte D Jr, et al. Ellenberg and Rifkin’s. DM, 6th ed. Mc Graw-Hill Medical Publishing Division. New York, 2003; p. 265-75.

12.Dwija Suardjana. Hubungan Kadar Ketonuria dengan Kadar Dislipidemia pada Pnderita Diabetes Melitus Tipe 2. 2000; h. 2.

13.Taqwin, Ahmad. Gambaran Profil Lipid pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 yang Dirawat di RS Immanuel Bandung Periode Januari-Desember

2005.

14.Rayanti Yeria. Hubungan Kadar Glukosa Darah Puasa dengan Profil Lipid pada Pasien Diabetes Melitus Tipe Dua Sebagai Faktor Risiko Penyakit

Jantung Koroner di Rumah Sakit Moh. Ridwan Meuraksa Periode Juli

2010-November 2010.

15.Gustaviani R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Sudoyo et al , editor. Jakarta: Pusat

Penerbitan Departemen IPD FKUI; 2006.

16.Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Diabetes Mellitus In Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. USA: McGraw Hill; 2005.

17.American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mllitus. [Online]. 2004 [cited 2012 sep 30]. Available from : URL :

http://care.diabetesjournals.org/content27/suppl_1/s5.full

18.Al-Amer, Rasmieh M. et al. Prevalence and Risk Factors of Diabetic Retinopathy among Jordanian Patients with Type 2 Diabetes. Digital

Journal of Ophthalmology. 2008; 14:2.

19.Manley S. et al. Haemoglobin A1c--a Marker for Complications of Type 2 Diabetes: the Experience from the UK Prospective Diabetes Study

(UKPDS). Clin Chem Lab Med. 2003 September; 41(9):h.1182-90.

20.M. Niewoehner D, Catherine B. Endocrine Pathophysiology. Madison Connecticut. Fence Creek Publishing; 1998.

21.Dolores Shoback, D. Gardner G. Greenspan’ Basic and Clinical Endocrinology 8th Ed. USA. The McGrawHill Companies; 2007.