Penatalaksanaan Protrusi Dan Open Bite Anterior Dengan Bedah Ortognatik

PENATALAKSANAAN PROTRUSI DAN OPEN BITE

ANTERIOR DENGAN BEDAH ORTOGNATIK

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh :

YOGALAVANYA RAMAKRISHAN NIM : 070600147

DEPARTEMEN BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

Fakultas Kedokteran Gigi

Departemen Ilmu Bedah Mulut

Tahun 2012

Yogalavanya Ramakrishnan

Penatalaksanaan Protrusi dan Open Bite Anterior dengan Bedah Ortognatik.

viii + 38 halaman

Protrusi dan open bite anterior adalah maloklusi yang dapat terjadi secara dental atau skeletal. Secara umum, protrusi anterior maksila berarti protrusi di bagian anterior tetapi tidak melibatkan gigi-gigi posterior dan berada dalam kelas I Angle.

Open bite anterior merupakan keadaan di mana terdapat celah atau ruangan atau tidak ada kontak di antara gigi-gigi atas dan gigi-gigi bawah di regio anterior. Kedua-dua maloklusi ini memiliki etiologi seperti faktor tumbuh kembang dari rahang dan kebiasaan buruk.

Maloklusi secara skeletal dikoreksi dengan bedah ortognatik. Bedah ortognatik merupakan prosedur bedah mayor yang sering dilakukan bersama terapi ortodonti untuk mengkoreksi kelainan dentofasial atau skeletal yang parah pada maksila atau mandibula. Bedah ortognatik menyediakan metode mengkoreksi kelainan skeletal dan mengikuti fase pra bedah dari perawatan ortodonti untuk memperbaiki komponen dentoalveolar.

perawatan, serta persetujuan pasien adalah hal penting untuk membantu keberhasilan suatu pembedahan.

Setelah operasi, pemakaian bahan fiksasi pada mandibula atau maksila dilakukan untuk menstabilkan hasil pembedahan tersebut dan membantu proses penyembuhan. Pasien diberi edukasi mengenai cara penjagaan makanan, kebersihan rongga mulut yang baik dan kontrol yang berkala untuk mencapai hasil yang baik.

Komplikasi pembedahan yang lazim terjadi pada bedah secara umum meliputi pendarahan, kegagalan segmen, kehilangan pasokan darah, komplikasi saraf, infeksi mikroorganisme dan terjadi juga komplikasi jalan napas.

PENATALAKSANAAN PROTRUSI DAN OPEN BITE

ANTERIOR DENGAN BEDAH ORTOGNATIK

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh :

YOGALAVANYA RAMAKRISHAN NIM : 070600147

DEPARTEMEN BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi

Medan, 18 Juli 2012 Pembimbing: Tanda tangan

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji pada tanggal 18 Juli 2012

TIM PENGUJI

KETUA : Abdullah Oes, drg

ANGGOTA : 1. Olivia Avriyanti Hanafiah., drg., Sp.BM 2. Eddy A. Ketaren, drg., Sp.BM

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan, atas berkat rahmatNya yang diberikan kepada penulis, sehingga skripsi ini telah selesai disusun dalam rangka memenuhi kewajiban penulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih dengan ketulusan hati kepada yang terhormat:

1. Eddy Ketaren drg, Sp. BM selaku kepala Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial dan dosen pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan arahan kepada penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.

2. Prof Haslinda Z. Tamin drg, M. Kes. Sp. Pros(K) selaku dosen pembimbing akademik yang telah membimbing dan mengarahkan penulis selama menjalankan pendidikan di Fakultas Kedokteran Gigi USU.

3. Seluruh staf pengajar Fakultas Kedokteran Gigi terutama staf pengajar di Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial yang telah memberi ilmu dan bimbingan di bidang Kedokteran Gigi.

4. Teristimewa buat ibu tercinta, Nisamany yang telah memberikan kasih sayang, didikan, doa dan dukungan baik moral maupun materi dan hanya Tuhan saja yang dapat membalasnya.

5. Adik Nisha dan Niva yang telah memberikan kasih sayang dan dukungan moral.

Penulis menyadari kelemahan dan keterbatasan ilmu yang penulis miliki menjadikan skripsi ini kurang sempurna, tetapi penulis mengharapkan semoga skripsi ini dapat memberikan sumbangan pikiran yang berguna bagi fakultas, pengembangan ilmu pengetahuan, dan masyarakat.

Medan, 18 Juli 2012 Penulis

4.1.2 Prabedah Ortodonti ... 19

4.2.Prosedur Bedah ... 20

4.2.1 Pembedahan Osteotomi Segmental Anterior ... 20

4.2.2 Pembedahan Osteotomi Mandibula Subapikal Anterior ... 24

4.3.Perawatan Pasca Bedah ... 26

4.4.Komplikasi ... 28

4.4.1 Nervus Injuri ... 28

4.4.2 TMJ ... 29

4.4.3 Vaskular ... 30

4.4.4 Relaps ... 31

4.4.5 Infeksi ... 32

4.4.6 Komplikasi lain ... 33

BAB 5 KESIMPULAN ... 34

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1 Kebiasaan thumb and finger sucking ... 5

Gambar 2 Kebiasaan menghisap bibir ... 6

Gambar 3 Kebiasaan tongue thrust ... 7

Gambar 4 Foto ronsen skeletal open bite anterior ... 9

Gambar 5 Sefalometri protrusi maksila skeletal ... 18

Gambar 6 Sefalometri open bite... 18

Gambar 7 A. Insisi vertikal pada area kaninus. B. Flep tercermin dan potongan tulang terbuat dari daerah premolar pertama untuk batas lateral bukaan piriform ... 21

Gambar 8 Midline sagital insisi dibuat untuk mengakses palatum untuk osteotomi ... 22

Gambar 9 Anterior rahang atas osteotomi sehubungan dengan Le Fort I osteotomi ... 23

Gambar 10 Skematik SAMSO ... 24

Fakultas Kedokteran Gigi

Departemen Ilmu Bedah Mulut

Tahun 2012

Yogalavanya Ramakrishnan

Penatalaksanaan Protrusi dan Open Bite Anterior dengan Bedah Ortognatik.

viii + 38 halaman

Protrusi dan open bite anterior adalah maloklusi yang dapat terjadi secara dental atau skeletal. Secara umum, protrusi anterior maksila berarti protrusi di bagian anterior tetapi tidak melibatkan gigi-gigi posterior dan berada dalam kelas I Angle.

Open bite anterior merupakan keadaan di mana terdapat celah atau ruangan atau tidak ada kontak di antara gigi-gigi atas dan gigi-gigi bawah di regio anterior. Kedua-dua maloklusi ini memiliki etiologi seperti faktor tumbuh kembang dari rahang dan kebiasaan buruk.

Maloklusi secara skeletal dikoreksi dengan bedah ortognatik. Bedah ortognatik merupakan prosedur bedah mayor yang sering dilakukan bersama terapi ortodonti untuk mengkoreksi kelainan dentofasial atau skeletal yang parah pada maksila atau mandibula. Bedah ortognatik menyediakan metode mengkoreksi kelainan skeletal dan mengikuti fase pra bedah dari perawatan ortodonti untuk memperbaiki komponen dentoalveolar.

perawatan, serta persetujuan pasien adalah hal penting untuk membantu keberhasilan suatu pembedahan.

Setelah operasi, pemakaian bahan fiksasi pada mandibula atau maksila dilakukan untuk menstabilkan hasil pembedahan tersebut dan membantu proses penyembuhan. Pasien diberi edukasi mengenai cara penjagaan makanan, kebersihan rongga mulut yang baik dan kontrol yang berkala untuk mencapai hasil yang baik.

Komplikasi pembedahan yang lazim terjadi pada bedah secara umum meliputi pendarahan, kegagalan segmen, kehilangan pasokan darah, komplikasi saraf, infeksi mikroorganisme dan terjadi juga komplikasi jalan napas.

BAB 1 PENDAHULUAN

Terdapat bukti yang meyakinkan tentang hubungan antara kelainan tulang wajah dan maloklusi, termasuk Kelas II, Kelas III dan open bite. Sebuah korelasi yang kuat telah dibuktikan antara keadaan oklusi pasien dan efisiensi mengunyahnya.1

Tidak ada epidemiologi data yang tepat mengenai kelainan dentofasial pada populasi dewasa, tetapi Proffit dan White (1991) memperkirakan, berdasarkan pada studi Pelayanan Kesehatan Masyarakat Amerika Serikat dari tahun 1960-an, bahwa prevalensi maloklusi skeletal Kelas II di Amerika Serikat adalah sekitar 10%, di mana sekitar 3% di antaranya cukup parah dan pada usia yang tepat untuk melakukan operasi, sebagian besar daripadanya (70%) merupakan indikasi untuk bedah mandibula.2

dan kebiasaan bernapas melalui mulut. Berdasarkan masing-masing penyebab, maloklusi mempunyai penanganannya tersendiri supaya hasilnya maksimal.3

Pada kasus protrusi anterior maksila juga termasuk dalam klasifikasi maloklusi. Dimana komplikasi dapat terjadi karena hubungan kelainan skeletal pada maksila dan mandibula yang abnormal.Pada kasus ini dapat terlihat juga proklinasi maksila anterior. Faktor-faktor yang terlibat dalam maloklusi ini adalah faktor prenatal, faktor natal dan faktor postnatal.4

Bedah ortognatik merupakan prosedur bedah mayor yang sering dilakukan bersama terapi ortodontik untuk mengkoreksi kelainan dentofasial atau kelainan skeletal yang parah pada maksila atau mandibula. Menggabungkan bedah ortognatik dengan perawatan ortodontik adalah tindakan yang logis.5 Bedah ortognatik menyediakan metode mengkoreksi displasia skeletal dan mengikuti fase prabedah dari perawatan ortodontik untuk memperbaiki komponen dentoalveolar pada maloklusi. Prosedur bedah ortognatik pada protrusi anterior maksila hanya dilakukan pada rahang atas manakala pada open bite anterior prosedur bedahnya dilakukan pada satu atau kedua-dua rahang atas dan bawah.4

Penulisan ini bertujuan menguraikan secara garis besar mengenai penatalaksanaan bedah ortognatik pada maloklusi protrusi dan open bite anterior.

BAB 2

PROTRUSI DAN OPEN BITE ANTERIOR

2.1 Definisi Protrusi dan Open Bite Anterior

Protrusi anterior maksila adalah posisi, dimana gigi-gigi anterior rahang atas lebih ke depan daripada gigi-gigi anterior rahang bawah dengan relasi molar kelas I. Maloklusi ini disertai dengan keadaan gigi geligi anterior yang proklinasi.5 Protrusi rahang bisa terjadi dalam arah vertikal dan anteroposterior.6

Open bite anterior adalah keadaan dimana terdapat celah atau ruangan atau tidak terdapat kontak di antara gigi-gigi atas dengan gigi-gigi bawah di regio anterior apabila rahang dalam keadaan hubungan sentrik. Apabila tidak terdapat kontak oklusi di bagian posterior disebut combined open bite. Antara maloklusi yang dijumpai dalam ortodontik, open bite adalah kasus paling susah untuk dirawat. 7

2.2 Etiologi

2.2.1 Faktor Tumbuh Kembang

dalam kandungan. Beberapa penulis menyatakan bahwa pada pola skeletal, lebih sering mengalami diskrepansi karena perbedaan rahang. Abnormalitas pada basis kranium dapat menyebabkan jarak horizontal dari fossa glenoidalis terhadap maksila sangat jauh pada individu tertentu, jadi ukuran mandibula lebih ke posterior dari maksila dibandingkan perkembangan oklusi normal. 8,9

2.2.2 Faktor Kebiasaan

Kebiasaan buruk perlu diperiksa karena dapat menjadi penyebab suatu maloklusi. Suatu kebiasaan yang berdurasi 6 jam perhari, berfrekuensi tinggi dengan intensitas yang terus menerus dapat menyebabkan maloklusi. Maloklusi yang terjadi tergantung pada kebiasaan buruk tersebut, misalnya kebiasaan buruk mengisap ibu jari akan menghasilkan maloklusi yang berbeda dengan kebiasaan mengisap bibir bawah. Ada beberapa macam kebiasaan buruk pada anak-anak, di antaranya adalah mengisap ibu jari atau jari tangan (thumb or finger sucking), mengisap bibir atau menggigit bibir (lip sucking or lip biting), menjulurkan lidah (tongue thrust), bernafas melalui mulut (mouth breathing), lidah diantara gigi (baik anterior maupun posterior) dapat menyebabkan maloklusi yang signifikan.10

sampai masa akhir anak-anak. Kebiasaan mengisap yang berkepanjangan akan menghasilkan maloklusi. Keadaan ini dapat terjadi karena adanya tekanan langsung dari jari dan perubahan pola bibir dan pipi sewaktu saat istirahat. Bila seorang anak menempatkan ibu jari di antara insisivus bawah dan atas, biasanya dengan sudut tertentu, akan terdapat dorongan insisivus bawah ke lingual sedangkan insisivus atas ke labial. Tekanan langsung ini dianggap menyebabkan perubahan letak insisivus. Pada saat yang sama, terjadi pelebaran dan kemajuan rahang, sehingga mengubah keseimbangan vertikal pada gigi posterior sehingga terjadi erupsi berlebihan dari gigi posterior sehingga dapat berpengaruh pada perkembangan open bite anterior.10

Gambar 1. Kebiasaan thumb and finger sucking. (Palmer, B.The importance of breastfeeding as it relates to the total health section B.Missouri J. 2002)

memiliki kebiasaan buruk seperti mengisap ibu jari, menjulurkan lidah, mengisap bibir, dan bernafas melalui mulut.10

Gambar 2. Kebiasaan menghisap bibir (Palmer, B. The importance of breastfeeding as it relates to the total health section B Missouri J. 2002)

Mendorongkan lidah ke gigi sebenarnya bukan merupakan kebiasaan tetapi lebih berupa adaptasi terhadap adanya gigitan terbuka misalnya karena mengisap jari. Kebiasaan menjulurkan lidah biasanya dilakukan pada saat menelan. Pola menelan yang normal adalah gigi pada posisi oklusi, bibir tertutup, dan lidah berkontak dengan palatum.11

pada gigi anterior, meskipun tekanan yang terjadi kecil tetapi berlangsung lama, dapat menyebabkan perubahan susunan gigi baik secara vertikal maupun horizontal. Pada pasien yang posisi lidahnya normal pada saat menelan tidak banyak pengaruhnya terhadap susunan gigi. .11

Gambar 3. Kebiasaan tongue thrust. (Palmer, B. The importance of breastfeeding as it relates to the total health section B Missouri J. 2002)

yang tidak sehat, seperti infeksi telinga tengah yang kronis, sinusitis, infeksi saluran nafas atas, gangguan tidur, dan gangguan pertumbuhan wajah.11

Bernafas melalui mulut diperkirakan dapat mempengaruhi aktivitas otot-otot orofasial seperti otot bibir, lidah, dan lain-lain. Perubahan aktivitas otot-otot tersebut akan menuntun terjadinya modifikasi pola pertumbuhan wajah dan postur kepala yang dapat mengakibatkan timbulnya deformitas dentofasial.10,11

2.3 Gambaran Klinis

2.3.1 Protrusi Anterior Maksila

Perkembangan maksila yang lebih besar dapat terjadi dalam dimensi anteroposterior maupun dimensi vertikal. Pada dimensi anteroposterior wajah bagian tengah terlihat protrusi sehingga konveksitas wajah menjadi cembung. Inklinasi gigi insisivus yang besar, bibir atas terletak lebih ke depan dan sudut naso-labial yang kecil.6,12

2.3.2 Open Bite Anterior

Secara dental, open bite terbatas pada segmen anterior saja.:

• Terdapat proklinasi gigi geligi rahang atas dan atau proklinasi gigi geligi

rahang bawah

• Jarak atau ruangan diantara rahang atas dan rahang bawah

• penampilan fish mouth

Secara skeletal, ciri- cirri yang dapat dilihat adalah:

I. Ekstra oral

• Wajah panjang akibat meningkatnya tinggi muka bawah anterior

• Bibir yang tidak kompeten • Sudut gonion yang meningkat

• Sudut mandibula yang meningkat

• Mandibula yang pendek

• Dasar rahang atas mungkin berada lebih ke inferior

• Sudut yang dibentuk dari mandibula dan maksila juga meningkat

II. Intraoral

• Crowding yang ringan dengan gigi insisivus yang tegak • Hipertrofi gingiva

• Pada maksila, bagian oklusal dan palatal miring kearah atas

• Bidang oklusal pada mandibula miring ke bawah. 13

2.4 Klasifikasi

2.4.1 Protrusi Anterior Maksila

Bedasarkan klasifikasi Angle maloklusi terbagi tiga yaitu:

• Klas I : tonjolan mesiobukal molar pertama maksila terletak pada groove

bukal molar pertama permanen mandibula dan kaninus permanen maksila terletak antara kaninus permanen dan premolar pertama mandibula. Hubungan rahang ini disebut juga neutro-oklusi atau oklusi normal

• Klas II : letak lengkung mandibula sekurang-kurangnya setengah tonjolan

molar pertama permanen atau premolar lebih ke distal dari hubungan ormal. Hubungan ini disebut juga disto-oklusi.

• Klas III : mandibula sekurang-kurangnya setengah tonjolan molar atau

2.4.2 Open bite anterior

Berdasarkan anatomi, open bite anterior dapat diklasifikasikan secara berikut:

1. Sederhana : tanpa evaluasi abnormal pada analisis sefalomatri secara vertikal 2. Kompleks : apabila gambaran sefalometri menunjukkan ketidakharmonisan

secara skeletal pada ketinggian wajah anterior

3. Dental : hasil dari obstruksi dari erupsi normal gigi anterior, tanpa kehilangan ketinggian tulang alveolar,

4. Dentoalveolar : dimana perubahan gigi dan rangka melibatkan proses alveolar

BAB 3

PERAWATAN NON BEDAH DAN BEDAH

3.1 Perawatan Non Bedah 3.1.1 Protrusi Anterior Maksila

Aktivator merupakan plat akrilik yang dibuat pada maksila dan mandibula yang digabungkan menjadi satu. Alat ini meneruskan kekuatan fungsional yang berasal dari otot-otot sekitar rongga mulut. Impuls otot-otot tersebut melalui aktivator diteruskan ke gigi-gigi, jaringan pendukung gigi dan rahang sehingga menimbulkan perubahan yang diinginkan. Cara kerja alat ini adalah mengadakan ekspansi pada maksila di mana terjadi pelebaran untuk mendapatkan ruangan untuk gigi-gigi anterior maksila supaya dapat digerakkan ke palatal dan juga mengerakkan mandibula ke posisi gigitan kerja, sehingga overjet dan overbite terkoreksi.4

Alat cekat juga bisa untuk mengkoreksi protrusi anterior maksila dimana alat cekat terus-menerus berada dalam rongga mulut sehingga memberikan hasil yang lebih cepat daripada alat lepasan, hanya saja kontrol pada alat cekat harus lebih sering dan teliti dilakukan supaya segala penyimpangan dari bekerjanya alat dapat dihindari.4

3.1.2 Open Bite Anterior

Peralatan yang digunakan untuk mengoreksi open bite anterior biasanya digunakan bersama dengan peralatan habit breaking untuk menghentikan atau mencegah kebiasaan yang menjadi faktor penyebab. Open bite anterior cenderung sembuh apabila faktor etiologinya dihentikan. Ia hanya dapat menjadi masalah jika perawatan terhadap faktor etiologi tersebut ditunda atau pasien merupakan remaja atau dewasa. Dalam kasus dimana komponen tulang masih terhad atau hasil koreksi tidak nampak secara spontan, fixed appliances digunakan bersama removable atau

3.2 Perawatan Bedah

Perawatan maloklusi secara ortodonti tidak selalu berdiri sendiri melainkan dapat berkoordinasi dengan perawatan pembedahan. Keadaan ini terjadi apabila perawatan ortodonti gagal atau adanya keparahan dari hubungan dentofasial yang anomali. Pembedahan ortognatik adalah tindakan untuk mengoreksi anomali skeletal atau malformasi terhadap maksila dan atau mandibula. Pembedahan ortognatik disebut juga sebagai bedah ortodonti karena ahli ortodonti reposisi gigi dan ahli bedah mulut menggunakan bedah ortognatik untuk reposisi seluruh atau sebagian dari salah satu atau kedua rahang. Ini karena dengan menggerakkan rahang, terjadi juga gerakan gigi. Bedah ortognatik dilakukan bersamaan dengan perawatan ortodonti agar gigi akan berada dalam posisi yang tepat dan stabil setelah operasi.12

3.2.1 Indikasi

Adapun indikasi bedah ortognatik antara lain diskrepansi skeletal kelas II atau III yang parah, gigitan yang dalam pada pasien yang tidak sedang bertumbuh, gigitan terbuka anterior yang parah, masalah dentoalveolar yang parah (terlalu parah untuk dikoreksi dengan koreksi ortodontik), situasi periodontal yang sangat lemah atau terganggu dan asimetri skeletal.15,16

Ricketts (1982), mengajukan 4 keadaan spesifik yang merupakan indikasi untuk dilakukan tindakan bedah yaitu apabila : 1) perbaikan posisi dental yang diharapkan sukar dicapai dengan hanya perawatan ortodonti, karena malposisi yang sangat parah; 2) pola skeletal yang buruk untuk kemungkinan koreksi ortodonti yang baik; 3) hanya dengan perawatan ortodonti saja kurang dapat diperoleh estetika fasial yang serasi; dan 4) hanya dengan perawatan ortodonsi atau restorasi yang lain tidak dapat dicapai oklusi fungsional. Sedangkan Alexander (1986) menyatakan bahwa tindakan bedah ortognatik dapat dilakukan apabila dengan perawatan ortodonti tidak dapat diperoleh keseimbangan dentoalveolar dan profil jaringan lunak fasial.15

3.2.2 Kontraindikasi

Semua kondisi kesehatan umum yaitu semua intervensi bedah dikontraindikasikan. 15

Jika keluhan ringan, atau ketika pasien belum melihat perlunya untuk perawatan, maka model plaster bisa diambil, memungkinkan penilaian perubahan di kemudian hari.17

Pada pasien muda, dianjurkan untuk memungkinkan pertumbuhan yang lengkap sebelum dilakukan intervensi bedah. Pengecualian untuk ini adalah perlakuan dari defisiensi mandibula dengan bidang miring, mandibula rendah (morfologi konvergen), yang dapat ditangani dengan osteotomi sagital split atau osteogenesis distraksi sebelum pertumbuhan selesai.17

Alasan keuangan juga dapat menjadi keputusan untuk tidak melakukan bedah ortodontik pada saat itu.17

3.2.3 Protrusi Anterior Maksila

Pembedahan maksila yaitu osteotomi segmental anterior dianjurkan pada kasus protrusi anterior maksila karena indikasinya adalah kelainan kelebihan maksila secara vertikal, defisiensi maksila secara vertikal, dan defisiensi maksila AP (hipoplasia maksila).11

3.2.4 Open Bite Anterior

Bab 4

TEKNIK PEMBEDAHAN

4.1. Prabedah

4.1.1 Evaluasi Prabedah

Diagnosis preoperasi sangat penting bagi keberhasilan operasi ortognatik. Diagnosa bertujuan untuk menentukan sifat, tingkat keparahan dan etiologi kemungkinan deformitas dentofasial.4

Evaluasi medis umum adalah sejarah umum medis pasien harus dicatat untuk mencegah terjadi kesalahan medis. Kesehatan gigi pasien harus dievaluasi. Masalah pulpo-periodontal harus diperbaiki sebelum intervensi bedah. Evaluasi sosio-psikologis yaitu pasien dinilai untuk menentukan apakah dia menyadari adanya kelainan dentofasial yang dialami dan apa yang dia harapkan dari terapi bedah. Hal ini sangat membantu dalam menentukan dan memotivasi pasien. Status sosial pasien juga harus dievaluasi.

Gambar 5(A) Sefalometri protrusi maksila secara skeletal. (Anonymous. A method of cephalometri

evaluation. http://

Gambar 6 (B) Sefalometri open bite anterior. (Kim S, Park Y and Chung K. Severe anterior open bite malocclusion with multiple odontoma treated by C-lingual retractor and horseshoe mechanics. Angle orthodontist, vol 73(2), 2003: 206-212)

Beberapa pemeriksaan radografi yang dilakukan sebelum intervensi bedah adalah :

1. Radiografi intra-oral periapikal: radiografi ini membantu dalam menentukan kondisi gigi dan tulang alveolar. Keadaan patologi sekitar gigi juga dapat ditentukan menggunakan radiografi

2. Panoramik: radiografi panaromik menawarkan pandangan yang luas dari seluruh bagian dentofasial termasuk sendi temporomandibular. Radiografi ini berguna dalam mengevaluasi patologi tulang, sendi temporomandibular dan sinus maksilaris.

Studi model juga sangat membantu dalam evaluasi oklusi dari segala arah. Ia digunakan untuk menilai perbedaan antar lengkungan dan intra-arch.

Sendi temporomandibular dievaluasi dengan cara inspeksi, palpasi auskulasi, dan dengan pemeriksaan radiografi untuk mengevaluasi gerakan dan patologi.4

4.1.2 Prabedah Ortodonti

Tujuan dari pra-bedah ortodontik adalah untuk mempersiapkan pasien untuk operasi ortognatik dan tidak membuat hubungan oklusal seideal mungkin. Prosedur berikut ini dilakukan selaras dengan pra-bedah ortodonti

1. Susunan gigi dalam lengkungan rahang : Diastema dan rotasi dirawat selama perawatan ortodontik prabedah. Koreksi sederhana dapat dicapai dengan alat ortodonti lepas. Namun fixed appliances lebih disukai karena menawarkan kontrol yang lebih baik dan mungkin untuk menyelaraskan beberapa gigi. Ruang yang diperlukan untuk pergerakkan gigi dapat diperoleh dengan ekstraksi. Ekstraksi selama ortodonsi prabedah umumnya dilakukan untuk mengurangi kasus berjejal tahap sedang maupun parah dalam lengkung gigi dan untuk memudahkan prosedur pemotongan tulang segmental.18

3. Dekompansasi : Sering sekali keparahan skeletal rahang dikompensasi oleh perubahan kemiringan aksial pada gigi anterior. Sebagai contoh, retrognatik mandibula berhubungan dengan protrusi anterior bawah untuk sebagian diimbangi perbedaan rangka. Kelas III dengan mandibula protrusi biasanya menunjukkan gigi seri bawah inklinasi secara lingual untuk mengimbangi hubungan rangka. Prabedah ortodontik harus membetulkan posisi ini untuk posisi gigi yang benar diatas tulang pendukungnya. Prosedur ini disebut dekompensasi.4

4. Kestabilan archwire: pasien mendekati akhir persiapan ortodontik untuk operasi, akan sangat membantu untuk mengambil foto ronsen dan memeriksa model untuk kompatibilitas oklusal. Gangguan yang kecil secara signifikan dapat menghambat gerakan bedah. Ketika penyesuaian ortodontik akhir ini telah dibuat, archwires harus ditempatkan setidaknya 4 minggu sebelum operasi, sehingga mereka pasif ketika melakukan foto ronsen untuk pentunjuk bedah (biasanya 1 sampai 2 minggu sebelum operasi). Hal ini untuk memastikan bahwa tidak akan ada pergerakan gigi yang akan menjadi hambatan dan merusak hasil bedah.17

4..2 Prosedur Bedah

4.2.1 Pembedahan Osteotomi Segmental Anterior

daerah bikuspid bilateral, dimana telah dilakukan pencabutan sebelumnya (premolar 1 atas bilateral dicabut keduanya).19

Insisi menembus subperiosteal, membedah maju ke tepi piriform sekitar 5mm di atas tingkat puncak gigi gigi taring. Korteks bukal tulang dipotong dengan gergaji berosilasi atau bur fisur, pertama secara vertikal dan distal ke gigi taring dan kemudian secara horizontal ke tepi piriform di atas apeks gigi. Osteotomi secara bilateral selesai.19,20

Gambar 7. Insisi vertikal ditempatkan pada area kaninus, flep tercermin dan potongan tulang terbuat dari daerah premolar pertama untuk batas lateral bukaan pyriform, jauh di atas apeks akar dari kaninus. (Mani V. Surgical correction of facial deformities.Mosby: Jaypee medical,2010: 112-4)

Gambar 8. Midline sagital insisi dibuat untuk mengakses palatum untuk osteotomi. (Mani V. Surgical correction of facial deformities.Mosby: Jaypee medical,2010: 112-4)

Insisi vertikal pendek dibuat langsung di atas tulang hidung anterior. Diseksi minimal pada jaringan lunak dilakukan untuk memungkinkan penempatan osteotomi untuk memisahkan premaksila dari septum hidung. Segmen premaksila sekarang bisa diputar ke arah superior pada jaringan lunak, memungkinkan ahli bedah untuk mengakses langsung ke situs osteotomi untuk pemotongan. 19,20

Gambar 9. Anterior rahang atas osteotomi sehubungan dengan Le Fort I osteotomi (A)diagram (B) foto. (Mani V. Surgical correction of facial deformities.Mosby:Jaypee medical,2010: 112-4)

Terdapat modifikasi dari teknik pembedahan segmental anterior maksila yaitu pembedahan secara subapical anterior maxillary segmental osteotomy.22

Prosedur awalnya sama seperti segmental anterior maksila kemudian dilanjutkan dengan insisi secara vertikal yang merentasi soket alveolar gigi premolar yang diekstraksi pada kedua sisi. Agar hujung akar gigi yang berada dekat dengan dinding sinus maksila anterior dan piriform aperture pada bagian inferior tidak terganggu saat insisi, osteotomi yang mendatar dilakukan, titik-tiitk ditandai dengan selang 3mm di atas daerah hujung akar tersebut dengan menggunakan bur fisur. Dengan berdasarkan titik-titik ini, osteotomi secara mendatar dilakukan dalam bentuk tanduk banteng di antara apeks gigi anterior dan piriform aperture. Osteotomi ini akan bersambung dengan osteotomi vertikal yang dibuat antara kedua-dua sisi. Setelah melakukan mobilisasi, balok tulang dentoalveolar anterior dihaluskan menggunakan bur vulkanit dan selanjutnya posisikannya pada prefabrikasi oklusal

dilakukan dengan bahan absorbel. Osteotomi ini dimodifikasi agar tidak mempengaruhi lebar dasar alar, tulang belakang hidung anterior dan septum nasal karena pelestarian tepi inferior dari aperture piriform.22

Gambar 10. Skematik SAMSO menampilkan garis bergelombang osteotomi horisontal 3-mm di atas kaninus dan apeks gigi. Diseksi subperiosteal dan osteotomy horisontal dilakukan lebih rendah daripada tulang belakang hidung dan aperture Piriform. ( Wu et al. Subapical anterior maxillary segmental steotomy: A modified surgical approach to treat maxillary protrusion. The journal of craniofacial surgery. vol 21(1),Januari 2010:97-100)

4.2.2 Pembedahan Osteotomi Mandibula Subapikal Anterior

Setelah pemberian anestesi lokal, skalpel no.15 digunakan untuk membuat insisi pada bibir bawah sekitar 15 mm dari vestibulum. Perluasan insisi dilakukan dari gigi premolar pertama menuju ke gigi premolar pertama pada sisi yang berlawanan dan bagian anterior mandibula menuju tepi inferior. Proses diseksi dilakukan pada bagian posterior sepanjang tepi inferior hingga bundle neurovascular

mental dapat terlihat.15

menghubungkan potongan vertikal dengan ukuran 5 mm di bagian bawah apikal gigi anterior. Osteotomi harus dilakukan dengan osteotomi kecil atau chisel spatula. Potongan segmen dapat dimobilisasi dengan tekanan ringan pada sisi osteotomi menuju ke posisi yang diinginkan.15

Penutupan luka dilakukan dengan lapisan per lapisan. Resorbable chromic suture berukuran 4-0 ditempatkan pada bagian submukosa, diikuti dengan teknik penjahitan mattress vertikal untuk menutupi lapisan mukosa. Kemudian tekanan eksternal diberikan 5 hingga 7 hari untuk menghindari terjadinya edema atau hematom.15

Gambar 11. Lower subapical anterior osteotomy (A) diagram (B) foto (C) Lower subapical anterior osteotomy dapat dikombinasikan dengan genioplasty. (Mani V. Surgical correction offacial

deformities.Mosby:Jaypee medical,2010: 112-4)

Setelah operasi, pasien dibawa ke unit perawatan postanesthesia yaitu, ruang pemulihan untuk periode yang tepat, biasanya sampai waspada, berorientasi, nyaman dan menunjukkan tanda vital stabil, maka pasien dikembalikan ke kamar rumah sakit. Staf perawat terlatih dan berpengalaman ditempatkan dalam perawatan pasca operasi pasien bedah untuk terus memantau perkembangan pasca operasi. Pasien dipulangkan saat merasa nyaman, buang air kecil tanpa bantuan, mengambil makanan dan cairan secara oral tanpa kesulitan dan ambulating juga. Rumah sakit pascaoperasi tinggal biasanya dari 1 sampai 4 hari. Pasien umumnya memerlukan hanya ringan sampai sedang obat sakit selama ini dan sering tidak memerlukan analgesik setelah dibenarkan pulang. Dengan begitu pasien sudah sembuh, radiografi pasca operasi diperoleh untuk memastikan bahwa perubahan tulang ditarget terjadi dan perangkat stabilisasi berada dalam posisi yang tepat. Pentingnya nutrisi pasca operasi, harus didiskusikan dengan pasien dan keluarga mereka sebelum masuk rumah sakit untuk operasi.14

sistem fiksasi ini memungkinkan untuk dibebaskan lebih awal atau penghapusan total IMF, yang menghasilkan kenyamanan pasien membaik, kenyamanan berbicara dan kebersihan mulut dan lebih baik stabilitas rahang pascaoperasi dan fungsinya.14

Pada saat operasi, sebuah occlusal wafer akrilik yang kecil digunakan untuk membantu mereposisi dan menstabilkan oklusi. Ketika IMF dilepaskan (biasanya di dalam ruang operasi), splint dipasang ke rahang atas atau rahang bawah. Karet elastis yang ringan kemudian ditempatkan pada splint dan kombinasi dari splint dan karet elastis berfungsi untuk membantu rahang ke dalam oklusi baru setelah pascaoperasi. Setelah tempoh masa yang memadai, splint oklusal akan dikeluarkan dan pasien dirujuk untuk perawatan ortodontik.14

Apabila pergerakan rahang yang diinginkan dan stabilitas di daerah osteotomi telah tercapai, perawatan ortodontik dapat dihentikan. Prosedur penyusunan dan reposisi gigi telah tercapai apabila setiap ruangan sisa ekstrasi tertutup. Karet elastis vertikal dibiarkan di daerah osteotomi untuk menimbulkan impuls proprioseptif dari gigi, dimana sekiranya tidak dilakukan tindakan sebegini akan menyebabkan pasien untuk mencari posisi baru interkuspal maksimal. Proses adaptasi berlangsung cepat dan jarang memakan waktu lebih lama dari 6 sampai 10 bulan. Retensi setelah bedah ortodonti tidak ada bedanya untuk pasien yang dewasa dan pengobatan periodontal serta prostetik yang bersifat definitif dapat dimulai segera setelah hubungan oklusal akhir ini telah tercapai. Pasien harus dianjurkan untuk kontrol gigi dan periodontal sekitar 10 sampai 14 minggu postoperatif. Selepas alat ortodontik dikeluarkan, kebersihan mulut menyeluruh disarankan dengan teknik profilaksis.14

4.4.1 Nervus Injuri

Cedera nervus dalam operasi ortognatik dapat disebabkan oleh trauma secara tidak langsung, seperti kompresi oleh edema bedah, atau trauma secara langsung, seperti kompresi, robek atau terpotong dengan instrumen bedah atau peregangan selama manipulasi osteotomi segmental. Seddon (1943) mengklasifikasikan defisit neurosensorik dan motor menjadi tiga kategori untuk menggambarkan jenis morfofisiologi cedera nervus mekanis yaitu neuropraxia, axonotmesis dan neurotmesis.21

Neuropraxia adalah bentuk cedera yang paling ringan dan digambarkan sebagai kerusakan selubung mielin secara lokal tanpa kecacatan yang kontinuitas. Mayoritas cedera nervus alveolar inferior (IAN) setelah osteotomi bilateral sagital split pada mandibula (BSSO) adalah neuropraxias dan mungkin disebabkan oleh manipulasi saraf, traksi atau kompresi. Sensasi normal atau fungsi biasanya sembuh dalam waktu dua bulan.21

Axonotmesis ditandai dengan gangguan dan kerusakan pada akson dan selubung mielin tanpa gangguan pada perineurium atau epineurium. Hal ini disebabkan kerusakan yang lebih besar atau lebih lama, dan defisit neurosensorik lebih lama dan lebih mendalam daripada di neuropraxia.21

Neurotmesis adalah gangguan yang parah pada batang saraf, yang dapat menyebabkan defisit neurosensorik yang mendalam dan mungkin permanen.

mandibula marginal nervus fasialis merupakan komplikasi dari pendekatan ekstraoral terhadap ramus mandibula atau angulus, tetapi pendekatan ini dalam bedah ortognatik jarang terjadi. Nervus fasial telah dilaporkan mengalami kerusakan di osteotomi subkondilar intraoral vertikal dan dalam prosedur kemunduran BSSO dengan kejadian kurang dari 1%. Mekanisme trauma dianggap telah kompresi disebabkan oleh retraktor belakang patah tulang, ramus posterior dari proses stiloid dan tekanan langsung sebagai akibat dari kemunduran segmen distal. 21

Gangguan pada saraf neurosensorik palatina dan infraorbital kemungkinan besar terjadi setelah osteotomi rahang atas. Insiden gangguan kepekaan yang lama telah dilaporkan lebih rendah dari 4%, dan mereka sepertinya tidak mengganggu pasien.21

4.4.2. Komplikasi Pada TMJ.

(terapi oklusal, gangguan internal, parafungsional, makrotrauma, oklusi tidak stabil). Sebagai konsekuensinya, penurunan kondilar, tinggi ramus, tingkat pertumbuhan (juvenil), retrusi mandibula yang progresif atau apertognathia dan gerakan mandibula terbatas. Resorpsi kondilar dapat dikaitkan dengan operasi ortognatik. Beberapa faktor resiko telah diajukan yaitu faktor morfologi atau fungsional praoperasi yang termasuk tanda-tanda radiologis osteoarthrosis, disfungsi TMJ, sudut mandibular yang tinggi dan rasio tinggi wajah di posterior dan anterior .20

4.4.3 Komplikasi Vaskular

Perdarahan yang tidak terkontrol pada rahang dapat terjadi akibat dari gangguan mekanis pembuluh darah atau koagulasi bawaan atau didapat. Penyebab umum perdarahan dalam operasi ortognatik adalah ketidakseimbangan hemostasis saat bedah. Variasi anatomi tulang atau pembuluh darah atau penanganan inadvertant jaringan dengan anatomi normal, anestesi hipotensi atau infeksi merupakan penyebab perdarahan segera atau sekunder. Jika perdarahan besar dapat dihindari, maka pemulihan akan lebih cepat.

Perdarahan yang paling terkait dengan mandibula osteotomi cenderung intraoperatif dan jarang terjadi dibandingkan dengan osteotomi rahang atas. Jika jaringan lunak ditarik dengan benar memungkinkan operasi yang akan dilakukan sepenuhnya dalam amplop periosteal dan resiko untuk perdarahan yang signifikan sangat kecil.

Keparahan dan gangguan yang lama dalam sirkulasi darah dapat menyebabkan nekrosis jaringan avascular, yang dapat menyebabkan devitalization

gigi, kelainan periodontal atau bahkan kehilangan segmen tulang yang besar. Karena jaringan anastomosis yang padat di wajah, ini merupakan kejadian langka, tapi pada nyatanya mungkin baik pada rahang atas dan rahang bawah dalam, terutama dalam hubungan dengan osteotomi segmental. Bagian anterior rahang atas adalah zona resiko khusus.21

4.4.4. Relaps

Relaps adalah resiko tak terduga dari bedah ortognatik. Relaps mungkin terjadi pada dental atau skeletal atau keduanya.

kasus dengan sudut mandibular tinggi; tingkat kemajuan mandibula, dan peregangan jaringan perimandibula, termasuk kulit,

jaringan ikat, otot dan periosteum.

Kemunduran mandibula tidak selalu stabil dan inklinasi ramus sewaktu operasi tampaknya memiliki pengaruh penting pada stabilitas.21

4.4.5 Infeksi

Infeksi setelah operasi ortognatik dapat bersifat akut atau kronis, lokal atau umum. Kebanyakan infeksi pasca operasi disebabkan oleh bakteri endogen, kemungkinan besar oleh bakterik aerobik yaitu streptokokus. Infeksi terjadi apabila keseimbangan antara sistem pertahanan pejamu dan virulensi bakteri hilang. Faktor yang berkontribusi terhadap bedah ortognatik yaitu penggunaan steroid, durasi prosedur operasi, usia pasien, gangguan pada suplai darah ke segmen tulang, dehidrasi dari luka-luka, adanya benda asing, rawat inap di bangsal besar, gizi, hematoma dan merokok. Pengalaman dokter bedah, teknik aseptik yang baik dan penanganan yang baik pada jaringan juga merupakan faktor yang relevan.21

4.4.6 Komplikasi Lain

BAB 5 KESIMPULAN

Kelainan skeletal dentofasial dan profil wajah yang abnormal (prognati/retrognati mandibula) yang mempengaruhi estetika wajah sering dijumpai oleh dokter gigi. Pada kondisi bahwa diperkirakan penggunaan alat-alat ortodontik memiliki keterbatasan dalam mengoreksi kelainan tersebut, maka pilihan yang dapat dijalani adalah dengan perawatan bedah rahang orthodontik atau bedah orthognatik.

Protrusi anterior maksila yaitu dimana terjadi protrusi di anterior tetapi tidak melibatkan gigi-gigi geligi posterior dan berada dalam klas I Angle. Open bite

anterior pula merupakan keadaan dimana terdapat celah atau ruangan atau tidak ada kontak di antara gigi-gigi atas dengan gigi-gigi bawah di regio anterior apabila rahang dalam keadaan hubungan sentrik. Etiologi dari kedua-dua maloklusi ini adalah sama yaitu faktor tumbuh kembang dari rahang dan kebiasaan buruk.

Penatalaksanaan dari bedah orthognatik pada kelainan skeletal oromaksilofasial itu sendiri meliputi penilaian preoperatif, manajemen pembedahan, teknik pembedahan (maksila/mandibula), dan fase perawatan pasca pembedahan.

adalah secara total pada maksila atau mandibula tetapi pada masa kini telah disederhanakan dimana osteotomi hanya dilakukan secara segmental. Setelah operasi,pemakaian bahan fiksasi pada mandibula atau maksila dilakukan untuk menstabilkan hasil pembedahan tersebut agar dapat membantu proses penyembuhan. Pasien diberi edukasi dalam cara penjagaan makanan,kebersihan rongga mulut yang baik dan kontrol yang berkala untuk mencapai hasil yang baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Criteria for orthognathic surgery. < http://www.aamos.org/ortognathicsurgery.htm > (11 Maret 2008)

2. Panula and kari. Correction of dentofacial deformities with orthognathic surgery. Oulu:Oulu University Press, 2003: 15-34

3. V. Dian Milasari dan Prihandini I.W.S. Penatalaksanaan maloklusi dengan gigitan terbuka anterior. Majalah Kedokteran Gigi; Disember 2008;15(2):223-6 4. S.I. Balaji. The art and science. Textbook of orthodontics. 3rd edition. New Delhi:

Arya publisher house, 2003

5. Anonymous. Surgical orthodontic correction of dentofacial deformities. Review of the literature; 2009

<http://anthrocivitas.net/forum/showthread.php?p=127523> (20 March 2012)

6. Tjut Rostina. Penuntun kuliah ortodonti I oklusi, maloklusi, etiologi maloklusi.

Medan: USU press, 2007: 17-33

7. Robert Relle dan Tim Silegy. Orthognathic surgery: Diagnosis and treatment of dentofacial deformities. CDA Journal, 2004 ; vol32 : 831-6

8. Larry J Peterson. Contemporery oral and maxillofacial surgery. 4th edition : Mosby,2003:561-602

9. Yamaguchi. H dan Sueishi. K . Malocclusion associated with abnormal posture. Bull. Tokyo Dental. Coll, 2003; 44(2): 43-54

10.Burford D dan Noar. H. Orthodontics: The causes, diagnosis and treatment of anterior open bite. Dent update, 2003;30: 235-241

12.Singh. Textbook of orthodontics. 2nd edition. Jaypee Brothers Medical Publisher,2007:287-295, 648-654

13.NG CST, Wong WKR, URBAN HAGG. Orthodontic treatment of anterior open bite. International Journal of Peadiatric Dentistry,2008; 18: 78-83

14.Hupp JR, Ellis EIII, Tucker MR. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 5th edition; Mosby: 519-562

15.Balaji SM. Textbook of oral and maxillofacial Surgery. Elsevier,2007: 464-92 16.MawaWB. Criteria of orthognathic surgery. American Association of Oral and

Maxillofacial Surgery; 2008: 847

17.Proffit WR, Sarver DM, Field HW. Contemporery orthodontics;Mosby; 2007: 686-717

18.Booth PW, Schendel SA, Hausamen JE. Maxillofacial surgery. vol2. Mosby;Churchill Lingham,2007: 1155-1289

19.John P. Kelly. Maxillary osteotomies. Editors: David A and Keith In. Atlas oral and maxillofacial surgery.Vol 1. Phileddepia : WB Suurs Company,1992: 75-85 20.Mani V. Surgical corretion of facial deformities. Mosby: Jaypee Medical, 2010:

113-6

21.Bagheri and Jo. Clinical review of oral and maxillofacial surgery. Mosby,2007: 211-7

22.Wu et al. Subapical anterior maxillary segmental osteotomy: A modified surgical approach to treat maxillary protrusion. The jurnal of craniofacial surgery. Vol 21(1), January 2010: 97-100

24.Kim S, Park Y and Chung K. Severe anterior open bite malocclusion with multiple odontoma treated by C-lingual retractor and horseshoe mechanics. Angle orthodontist, vol 73(2), 2003: 206-212

25.Anonymous. A method of cephalometri evaluation. http:/ com.br/macnamar.html. (5 Juni 2012)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Yogalavanya Ramakrishnan

Tempat/ Tanggal Lahir: Klang / 19 September 1988

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Hindu

Alamat : Jalan Jamin Ginting, No 139 Medan 20122

Orangtua

Ayah : Ramkrishnan Veeran

Ibu : Nisamany Periasamy

Riawayat Pendidikan

1. 1994 : Victor Kindergarden

2. 1995-2000 : SK Bandar Baru Salak Tinggi

3. 2001-2005 : SMK Putrajaya 2

4. 2006-2007 : Kolej Sentral, Pahang