Bedah Listrik

(1)

REFERAT

BEDAH LISTRIK

KHAIRINA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

(2)

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ... i

I. Pendahuluan ... 1

II. Sejarah bedah listrik ... 1

III. Dasar-dasar kelistrikan ... 2

IV. Alat Bedah Listrik ... 2

V. Istilah penting dalam prosedur bedah listrik ... 3

VI. Elektroda aktif ... 5

VII. Efek klinis terhadap jaringan ... 7

VIII. Modalitas bedah listrik ... 7

IX. Prosedur tindakan bedah listrik ... 9

X. Keuntungan bedah listrik ... 10

XI. Kerugian bedah listrik ... 10

XII. Aplikasi klinis bedah listrik ... 10

XIII. Komplikasi dan pencegahan ... 12

XIV. Kesimpulan ... 14

(3)

BEDAH LISTRIK

I. Pendahuluan

Bedah listrik adalah suatu tindakan bedah dengan menggunakan alat bedah listrik (Electrosurgical Unit = ESU). Bedah listrik digunakan untuk menghancurkan lesi jinak dan ganas, mengkontrol perdarahan, dan memotong atau mengeksisi jaringan. Prinsip utama bedah listrik adalah elektrodesikasi, elektrofulgurasi, elektrokoagulasi dan elektroseksi.

Akhir-akhir ini sudah banyak tersedia alat bedah listrik modern yang dapat menghasilkan gelombang listrik yang sesuai (spesifik) dengan tindakan bedah yang diperlukan.

1-3

Pada penggunaan alat bedah listrik ini, ahli bedah dan perawat kamar bedah harus mengerti tentang dasar-dasar kelistrikan, tipe-tipe alat bedah listrik yang tersedia, komplikasi yang dapat terjadi, dan mengembangkan pengetahuan mengenai keselamatan dalam pemakaian alat ini.

2

4

II. Sejarah bedah listrik

Elektrokauter berasal dari bahasa Yunani yaitu kauterion yang artinya mematri besi. Pemanasan jaringan telah digunakan selama ribuan tahun untuk mengobati berbagai kondisi atau untuk membantu menghentikan perdarahan pada luka. Pada tulisan-tulisan Mesir kuno, dijelaskan tentang pemakaian kauter, yaitu sebuah alat dimana ujung alat tersebut dipanaskan dan digunakan pada kulit untuk menghasilkan koagulasi, nekrosis atau desikasi. Pada abad pertengahan para prajurit menggunakan panas untuk mengobati luka perdarahan.

Bedah listrik modern dimulai pada abad ke-19, D’Arsonval seorang ahli fisika Prancis memperkenalkan cara memanaskan jaringan dengan cara mengalirkan arus listrik melalui tubuh.

1,5

Pada tahun 1920-an, William Bovie, ahli biofisika Harvard mengembangkan alat bedah listrik yang dipasarkan secara komersial, yang digunakan untuk memotong dan mengkoagulasikan jaringan manusia. Harvey Cushing, seorang ahli bedah saraf Rumah Sakit Peter Brent Brigham Boston, mengusulkan kepada Bovie untuk menggunakan alat bedah

listrik untuk mencegah kehilangan darah pada operasi otak, sehingga dikembangkan prototipe dari alat bedah listrik modern.

1,2,4-7

(4)

III. Dasar-dasar kelistrikan

Listrik merupakan fenomena yang muncul dari keberadaan partikel-partikel yang bermuatan positif dan negatif di dalam sebuah zat. Semua zat tersusun dari atom-atom yang terdiri dari elektron (muatan negatif), proton (muatan positif) dan neutron (muatan netral). Atom – atom yang mengandung jumlah elektron dan proton yang sama dianggap bermuatan netral.

Arus adalah jumlah elektron yang bergerak melewati suatu titik tertentu dalam satu

detik (satuannya Ampere). Arus, baik yang searah maupun bolak balik diukur dalam ampere atau untuk arus yang lebih kecil diukur dalam miliampere. Kuatnya arus yang mendorong elektron-elektron dari satu atom ke atom yang lain disebut voltase dan diukur dalam satuan volt. Usaha yang dibutuhkan untuk mendorong arus melalui konduktor atau tubuh manusia disebut hambatan dan diukur dalam satuan ohm. Elemen – elemen ini, arus, voltase dan hambatan dikombinasikan membentuk sebuah sirkuit. Bedah listrik tidak menggunakan arus searah, tetapi menggunakan arus bolak-balik.

9

Sebuah sirkuit merupakan aliran elektron yang berkelanjutan yang komponennya terdiri dari voltase, tahanan dan arus. Sistem listrik ini dapat dianalogikan seperti sistem kardiovaskular manusia. Arus dapat dilihat seperti aliran listrik, sumber voltase adalah jantung, tahanan adalah dinding pembuluh darah kecil dan kapiler.

2,9

Aliran arus melalui sebuah konduktor ditentukan oleh hukum Ohm, yang menyatukan bersama arus (I),voltase (V), dan hambatan (R) : I = V/R

9

Hal tersebut menyatakan bahwa arus sama dengan voltase dibagi dengan hambatan. Dengan kata lain, arus meningkat seiring dengan meningkatnya voltase dan arus menurun seiring dengan meningkatnya hambatan.

4,9

9

IV. Alat bedah listrik (Electrosurgical Unit = ESU) Alat bedah listrik terdiri dari 3 bagian :

1,2,10,11

1. Sumber tenaga (mengandung satu atau lebih transformator)

Sebuah transformator terdiri dari dua atau lebih koil lilitan yang berdekatan satu sama lain. Arus listrik yang mengalir melalui koil lilitan pertama akan menginduksi aliran arus

koil lilitan yang kedua. Voltase (tenaga) arus yang diinduksi melalui koil lilitan yang kedua tergantung pada jumlah loop pada lilitan. Apabila jumlah lilitan pertama lebih

sedikit dari lilitan kedua, voltase akan dinaikkan atau disebut dengan transformator step-up dan apabila jumlah lilitan pertama lebih banyak dari lilitan kedua maka voltase

(5)

2. Sirkuit osilasi (mengatur frekuensi)

Apabila voltase telah dinaikkan pada level yang sesuai untuk bedah listrik, maka diperlukan sirkuit osilasi untuk meningkatkan frekuensi.

Terdapat beberapa bentuk, yaitu : a. Spark gap

Spark gap terdiri dari kondensator (area tempat penyimpanan energi listrik), sebuah air gap yang kecil (spark gap), dan sebuah transformator (induktor). Kondensator

akan bermuatan voltase tinggi yang dihasilkan oleh lilitan sekunder pada transformator yang bervoltase tinggi. Setelah energi penuh, kondensator akan melepaskan energi melalui udara. Akibatnya menimbulkan efek pada arus dan menghasilkan osilasi. Arus yang kemudian mengalir melalui transformator yang menopang osilasi dihubungkan dengan sirkuit pasien.

b. Sirkuit tabung hampa udara

Sirkuit tabung hampa udara menggunakan tabung hampa udara termionik sebagai pengganti spark gap. Arus listrik yang dihasilkan berbentuk gelombang tanpa hambatan (undamped). Sirkuit tabung hampa udara digunakan untuk elektrokoagulasi dan elektroseksi atau kombinasi keduanya.

3. Sirkuit pasien

Terdapat sebuah kapasitor penghambat pada sirkuit pasien untuk mencegah lewatnya cadangan voltase dengan frekuensi rendah yang dapat menimbulkan syok atau terbakar karena kesalahan pemakaian alat. Mempunyai elektroda pegangan (elektoda aktif) dan elektroda dispersif (ground plate).

V. Istilah penting dalam prosedur bedah listrik

Beberapa istilah sering salah digunakan atau kurang dimengerti. Istilah yang paling sering membingungkan adalah :

- Monopolar dan bipolar 1,6,11-16

Monopolar dan bipolar adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan jumlah titik

(6)

Gambar 1. Sirkuit Monopolar *

*dikutip sesuai dengan aslinya dari kepustakaan 16

Gambar 2. Sirkuit Bipolar *

- Monoterminal dan biterminal

(7)

VI. Elektroda aktif

Elektroda aktif mengantarkan radiofrekuensi dari generator ke tempat aplikasi bedah. Elektroda aktif terdiri dari :

3,10,11,16

- Pinsil pegangan

Pinsil pegangan dapat dikendalikan langsung dengan menekan tombol yang diinginkan atau mengaktifkan pedal kaki.

Gambar 3. Pinsil pegangan *

- Ujung elektroda aktif

Macam-macam bentuk ujung elektroda aktif :

o Ujung elektroda bentuk bola

Gambar 4. Ujung elektroda bentuk bola *

o Ujung elektroda bentuk pisau

Gambar 5. Ujung elektoda bentuk pisau *

(8)

o Ujung elektroda bentuk jarum

Gambar 6. Ujung elektroda bentuk jarum *

o Ujung elektroda aktif bentuk khusus :

Gambar 7.a. Ujung elektroda bentuk loop *

Gambar 7.b. Ujung elektroda bentuk jarum tumpul *

Gambar 7.c. Ujung elektroda bentuk jarum bayonet * *dikutip sesuai dengan aslinya dari kepustakaan 16

- Lapisan ujung elektroda aktif

Polytetrafluoroethylene (PTFE) merupakan lapisan pada stainless steel yang akan membuat kerak menjadi resisten dan mudah dibersihkan selama aplikasi bedah. Silikon

(9)

VII. Efek klinis terhadap jaringan

Variabel yang berbengaruh pada efek klinis terhadap jaringan antara lain : - Besar kuat arus (voltase) :

5,6,9,12,13,17

Semakin besar arus yang melewati suatu area,maka semakin besar jumlah panas yang dihasilkan sehingga efeknya terhadap jaringan semakin besar.

- Ukuran elektroda :

Semakin kecil diameter elektroda, maka arus listrik yang dihasilkan akan semakin

terkonsentrasi, sehingga energi yang didapat akan semakin besar. - Lamanya kontak :

Semakin lama kontak yang terjadi antara elektroda dengan jaringan, maka akan semakin luas dan dalam kerusakan jaringan yang ditimbulkannya.

- Manipulasi elektroda :

Hal ini dapat ditentukan jika vaporisasi atau koagulasi terjadi. Hal ini berfungsi sebagai densitas arus dan resultan panas yang dihasilkan ketika percikan listrik pada jaringan dibandingkan cara memegang elektroda yang langsung kontak dengan jaringan.

- Tipe jaringan :

Jaringan bervariasi luas resistensinya. - Kerak pada elektroda :

Kerak pada elektroda sangat resisten terhadap arus. Membersihkan elektroda dari kerak akan meningkatkan kemampuannya dengan mempertahankan resistensi yang lebih rendah di dalam sirkuit bedah listrik.

- Tipe gelombang arus

Ada 3 tipe bentuk gelombang arus yang keluar dari generator yaitu cut, blend dan coagulation. Variasi pada bentuk gelombang tergantung efeknya pada jaringan.

VIII. Modalitas bedah listrik Dibagi atas beberapa kelompok 1. Elektrodesikasi / elektrofulgurasi

1,3,14,15,18

Digunakan untuk lesi-lesi yang sangat superfisial (epidermis). Penyembuhan luka akan

(10)

membentuk arang yang merupakan barier terhadap lapisan dibawahnya. Dengan memakai energi rendah, setelah beberapa detik akan terbentuk gelembung. Saat ini epidermis akan lepas dari dermis sehingga mudah dilepas dengan kuret atau digosok dengan kasa.

Gambar 8.a. Elektrodesikasi * Gambar 8.b. Elektrofulgurasi * *dikutip sesuai dengan aslinya dari kepustakaan 16

2. Elektrokoagulasi

Elektroda ditempelkan atau dimasukkan ke dalam lesi. Menggunakan elektroda biterminal berfrekuensi dan dengan kuat arus yang lebih tinggi serta voltase yang lebih rendah daripada elektrodesikasi. Berguna untuk menghancurkan jaringan yang dalam (dermis) dan untuk homestasis pada operasi skalpel. Dapat dipakai untuk menghancurkan jaringan tumor ganas, seperti karsinoma sel skuamosa dan karsinoma sel basal primer yang kecil (diameter < 1 cm) dan tanpa komplikasi, serta tumor jinak seperti trikoepitelioma. Elektroda diletakkan pada lesi dan digerakkan perlahan-lahan. Selanjutnya jaringan akan membentuk arang, kemudian dikuret. Untuk lesi maligna, dapat dilakukan pengulangan sebanyak 3 kali. Sembuh dengan membentuk jaringan parut. Untuk koagulasi bisa digunakan elektroda monopolar atau bipolar. Sebaiknya waktu kontak antara elektroda dengan jaringan serta kekuatan (power) yang dipakai seminimal mungkin, sehingga dapat mencegah meluasnya kerusakan pembuluh darah yang dapat menyebabkan “delayed bleeding”.

3. Elektroseksi

(11)

bersamaan. Operator dengan “hand piece” membuat variasi pada amplitudo bentuk gelombang. Elektroseksi dapat digunakan untuk eksisi atau insisi jaringan tanpa tekanan dengan mudah dan cepat serta hemostasis yang baik. Tetapi untuk pembuluh darah dengan diameter > 2 mm masih dibutuhkan elektrokoagulasi.

4. Elektrolisis

Elektrolisis menggunakan tegangan rendah, kuat arus langsung yang rendah dari

elektroda negatif ke elektroda positif. Elektroda negatif diletakkan pada jaringan target dimana elektron dilepaskan. Elektron-elektron berinteraksi dengan jaringan untuk memproduksi natrium hidroksida dan gas hidrogen sehingga menyebabkan mencairnya jaringan. Asam yang dihasilkan pada elektroda positif akan menghasilkan koagulasi jaringan. Apabila memakai arus bolak-balik disebut termolisis. Penggunaan utama elektrolisis ialah untuk menghilangkan rambut yang tidak diinginkan.

Istilah elektrokauter dan bedah listrik sering tertukar. Elektrokauter tidak termasuk dalam bedah listrik dan sangat jelas perbedaannya. Elektrokauter menggunakan ujung filamen yang dipanaskan yang dihubungkan dengan aliran listrik bertegangan rendah, kuat arus yang tinggi, biasanya berupa sebuah baterai. Panas dialirkan dari filamen ke jaringan target, menyebabkan denaturasi protein dan koagulasi jaringan. Tidak terdapat perpindahan aliran listrik dari filamen ke jaringan target, dan pasien bukan merupakan bagian dari lengkung sirkuit.

IX. Prosedur tindakan bedah listrik 1. Kenali lesi.

1,2,15,19

Apakah lesi dapat diatasi dengan tindakan bedah listrik. 2. Anamnesis penderita.

Apakah pada penderita terdapat kontraindikasi tindakan elektrosurgeri seperti penggunaan alat pacu jantung, memakai alat-alat bantu yang terbuat dari metal dan lain sebagainya.

3. Tindakan antiseptik.

(12)

4. Anestesi disesuaikan dengan lesi.

Pemilihan anestesi disesuaikan dengan keadaan lesi, anestesi dapat berupa anestesi topikal (EMLA, gel/krim lidokain) atau injeksi (lidokain) dengan atau tanpa adrenalin. Anestesi diaplikasikan sampai dengan beberapa milimeter diluar lesi.

5. Jika diperlukan pemeriksaan biopsi histopatologis, ambil jaringan dengan skalpel atau kuret tajam terlebih dahulu, baru kemudian dilakukan tindakan bedah listrik.

6. Pilih elektroda yang sesuai dengan lesi, dan bagian tangan yang tak memegang elektroda

aktif sebaiknya kontak dengan kulit sekitar lesi.

7. Tindakan bedah listrik dan kuret dilakukan bergantian.

8. Jika masih ada perdarahan kecil, hentikan dengan penekanan selama beberapa saat. Jika perdarahan belum berhenti, dapat diberikan hemostasis kimia atau dengan sentuhan elektroda aktif lagi.

9. Luka diolesi dengan krim/salap antibiotik dan sebaiknya ditutup dengan kasa dan diganti setiap hari sampai luka sembuh.

10.Penyembuhan luka secara sekunder biasanya berlangsung selama 3-4 minggu.

X. Keuntungan bedah listrik

1. Sederhana dan mudah dipakai di tempat praktek sehari-hari. 10

2. Tidak memerlukan waktu lama.

3. Tidak perlu antiseptik yang berlebihan. 4. Efek hemostasis baik.

5. Parut hipertrofik dapat dihindarkan dengan arus yang rendah. 6. Trauma minimal, secara kosmetik hasil dapat diterima dengan baik. 7. Tidak memerlukan perawatan di rumah sakit.

XI. Kerugian bedah listrik 1. Penyembuhan luka lebih lama.

10

2. Hanya dapat digunakan untuk lesi-lesi kecil. 3. Harga relatif mahal.

XII. Aplikasi klinis bedah listrik - Hemostasis

15

(13)

jenis dari unit bedah listrik yang digunakan selama prosedur pembedahan. Koagulasi dapat dicapai dengan menggunakan elektrofulgurasi, elektrodesikasi, atau elektrokoagulasi dengan aplikasi elektroda secara langsung pada pembuluh darah yang mengalami perdarahan.

- Bedah listrik pada lesi-lesi jinak

Elektrodesikasi merupakan sebuah modalitas terapi yang efektif untuk tumor-tumor epidermis yang berbentuk papul atau plak, seperti keratosis seboroik, veruka, dermatosis papulosis nigra, moluskum, atau kutil datar. Pertama-tama, area di sekitar lesi dianastesi dengan menggunakan lidokain yang mengandung epinefrin. Kemudian lesi dipaparkan dengan elektroda berkekuatan rendah sampai lapisan superfisial lesi berwarna keabuan karena hangus terbakar. Jaringan yang hangus kemudian dibuang dari lesi dengan menggunakan kasa steril atau kuretase. Proses ini diulangi sampai lesi menghilang pada kulit sekitarnya. Metode ini menyebabkan perdarahan dan jaringan parut yang minimal karena komponen epidermal yang dibuang.

- Elektrodesikasi dan kuretase pada lesi-lesi ganas

Kuretase dan elektrodesikasi merupakan pilihan terapi yang paling sering digunakan pada karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa. Karakteristik tumor tertentu, bagaimanapun harus ditemukan untuk memastikan angka kesembuhan yang tinggi dan hasil kosmetik yang dapat diterima. Tumor harus bersifat primer, memiliki batas yang tegas, terletak pada tempat dengan angka rekurensi yang rendah seperti pada tubuh, ekstremitas atau regio zona non-“H” pada wajah, memiliki sub tipe histologis superfisial atau nodular dan memiliki diameter < 1cm pada daerah wajah dan < 2cm pada batang tubuh dan ekstremitas. Sebagai tambahan, kuretase dan elektrodesikasi merupakan pilihan terapi yang viabel pada pasien dengan kofaktor morbiditas yang tinggi yang menyebabkan eksisi bedah terlalu beresiko, atau pada pasien yang tidak dapat melakukan kunjungan follow up secara teratur.

(14)

Batas tumor harus ditandai, dan lidokain dengan epinefrin harus diinjeksikan untuk menghasilkan anastesi lokal yang adekuat. Dengan tekanan yang kuat dan berlawanan, lesi dikuret dengan pola checkerboard sampai tampilan klinis dari lesi menghilang. Kemudian dilanjutkan dengan elektrodesikasi dengan kekuatan tinggi pada daerah basal dan perifer lesi. Beberapa menyarankan batas inklusi sebesar 2-4 mm dari kulit yang normal selama prosedur kuretase dan elektrodesikasi, dan variasi protokol individual telah ditetapkan. Jika kuretase karsinoma sel basal meluas sampai ke subkutis, maka telah

timbul ekstensi invasif dari karsinoma sel basal, dan eksisi harus dilakukan.

Tabel 1. Lesi pada kulit yang dapat diterapi dengan bedah listrik *

XIII. Komplikasi dan pencegahan 1. Luka bakar

1-,4,6,11-16,18

Pencegahan :

- Jangan memakai antiseptik dengan bahan yang mudah terbakar seperti alkohol. Jika digunakan juga, tunggu hingga benar-benar telah kering.

(15)

- Jauhkan oksigen dan bahan – bahan yang mudah terbakar lainnya seperti kasa, plastik, dan lain-lain dari alat bedah listrik.

- Jangan meletakkan elektroda pasif (ground pad) di bawah tonjolan tulang, daerah yang berambut banyak, jaringan adiposa, cairan, losion atau skar.

2. Electric shock

Pencegahan :

- Pastikan komponen-komponen ESU tidak ada yang rusak.

- Gunakan colokan listrik berkaki tiga untuk menghindari terjadinya “overlouded”

- Pastikan pasien tidak menyentuh bagian-bagian metal, misalnya tempat tidur atau bahan-bahan metal lainnya

- Sebaiknya bagian tangan yang tidak memegang elektroda kontak dengan pasien saat arus mengalir

- Gunakan sarung tangan.

3. Penyebaran infeksi Pencegahan :

- Sebelum dan sesudah dipakai, elektroda dibersihkan / disterilkan. - Gunakan “smoke evacuation” pada < 2 cm dari daerah operasi.

- Bila lesi disebabkan oleh virus human papiloma (VPH), operator harus memakai masker operasi khusus (filter 0,5 μ) dan pelindung mata, karena asap dan percikan darah mengandung DNA virus yang intak sehingga dapat menyebabkan papilomatosis laring.

4. Penderita yang memakai alat pacu jantung Pencegahan :

- Pertimbangkan pemakaian “thermal pencil cauter”. - Pertimbangkan resiko terjadinya aritmia jantung.

5. Trauma pada mata Pencegahan :

(16)

- Gunakan perawatan khusus ketika melakukan bedah listrik di dekat area mata.

XIV. Kesimpulan

Perkembangan bedah listrik sangat pesat dan terus berkembang. Pada saat ini, para ahli bedah menggunakan bedah listrik untuk meminimalkan kehilangan jaringan, darah, mengurangi waktu operasi, dan memberikan hasil kosmetik yang lebih baik. Pengetahuan

(17)

DAFTAR PUSTAKA

1. Pollack SV, Grekin RC. Electrosurgery and Electroepilation. Dalam: Roenigk RK, Ratz L, Roenigk HH, editor. Roenigk’s Dermatologic Surgery: Current Techniques in Procedural Dermatology. Edisi ke-3. New York: Informa Health Care USA; 2007. h.165-71.

2. Masserweh NN, Cosgriff N, Slakey DP. Electrosurgery: History, Principles, and Current

and Future Uses. J Am Coll Surg 2006;202(3):520-30.

3. Hainer BL, Usatine RB. Electrosurgery for the Skin. Am Fam Physician 2002;66(7):1259-66.

4. Jones CM, Pierre KB, Nicoud IB, Stain SC, Melvin WV. Electrosurgery. Curr Surg 2006;63(6):458-63.

5. Smith TL, Smith JM. Radiofrequency Electrosurgery. Head and Neck Surgery 2000;11(1):66-70.

6. Wang K, Advincula AP. “Current thoughts” in electrosurgery. Int J Gyn Obstet 2007;97:245-50.

7. Sheridan AT, Dawber RPR. Curettage, electrosurgery and skin cancer. Australasian Journal of Dermatology 2000;41:19-30.

8. Palanker DV, Vankov A, Huie P. Electrosurgery With Cellular Precision. Ieee Transactions On Biomedical Engineering 2008;55(2): 838-841.

9. Way CWV, Hinrichs CS. Electrosurgery 201 : Basic Electrical Principles. Current Surgery 2000;57(3): 261-4.

10.Yogyartono P, Jayanata K, Prawito, Ernawati D. Buku Panduan Penatalaksanaan Bedah Kulit 1, Edisi ke-2. Semarang : Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro; 2000. 11.Eggleston JL, Maltzahn WWV. Electrosurgical Devices. Dalam : Bronzino JD,editor. The

Biomedical Engineering Handbook. Edisi ke-2. Boca Raton : CRC Press LLc, 2000. 12.Principles of Electrosurgery.2008. Diunduh dari : 13.Hay DJ. Electrosurgery. Surgery 2007; 26(2): 66-69.

14.Lawrence CM, Telfer NR. Dermatology Surgery. Dalam : Burns T, Breathnach S, Cox N,

Griffiths C, editor. Rook’s textbook of dermatology. Edisi ke-8. UK : Wiley Blackwell; 2010. h.77.1-77.50.

(18)

16.Principles of Electrosurgery. Electrosurgery Book 4. Diunduh dari: Update terakhir tanggal 13 Juli 2005.

17.Bedah elektro (Electrosurgey). Ansell Limited 2004. Diunduh dari :

18.James WD, Berger TG, Elston DM, editor. Andrew’s diseases of the skin clinical dermatology, Edisi ke-10. United States of America : Saunders Elsevier; 2006.