Bagian 2

(1)

Bagian 2

Bagaimana Sistem

Pencegahan dan

(2)

Isi:

• Mengapa Fraud menjadi urusan serius di berbagai negara?

• Bagaimana sistem pengawasan dan penindakan di Amerika Serikat?

(3)

Mengapa fraud menjadi urusan serius

di sektor kesehatan

• Merugikan keuangan negara dan masyarakat • Menurunkan mutu pelayanan kesehatan

• Mencederai citra dokter dan rumahsakit

(4)

Catatan:

Dalam berbagai diskusi, manajer RS dan dokter sering menyatakan:

• Kami melakukan

tindakan misal dengan Up-Coding karena

besaran claim dari INA-CBG kami anggap

terlalu rendah.

• Sebagian tidak

menyadari bahwa fraud merupakan tindakan

(5)

Kerugian akibat Fraud

• Estimasi di Amerika Serikat

between 5 and 10 percent of total health care expenditures

Bagaimana estimasi di

Indonesia dan berapa

(6)

Estimasi kerugian akibat Fraud di

Indonesia

• Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T • Dana Klaim RS: Sekitar 30 T

Potensi kerugian fraud dengan angka di Amerika Serikat

(7)

Masalah di Indonesia

• Fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia

terkonsentrasi di daerah maju, terutama yang mempunyai teknologi tinggi;

• Fraud akan menyedot dana BPJS ke Jawa dan kota-kota besar karena masalah jumlah dan kesempatan;

(8)

Apakah sudah ada sistem

Pencegahan dan Penindakan Fraud

di Indonesia?

Jawaban:

Belum ada.

Catatan:

• Dalam seluruh peraturan mengenai JKN dan BPJS per UU dan dibawah UU tidak ada kata penipuan/fraud.

(9)

Saat ini:

• Divisi Pencegahan KPK sudah mulai masuk ke

berbagai RS

• Telah menghasilkan berbagai laporan yang menunjukkan adanya potensi fraud

• Pertemuan terakhir pada tanggal 5 Juni 2014 menyarankan dan meminta terlaksananya

(10)

• Kementerian Kesehatan bekerjasama dengan UGM mengembangkan Peningkatan

Pemahaman untuk mencegah fraud

• Dilakukan secara mendalam di beberapa RS. • Tujuan menghasilkan tim Pencegahan Fraud

di setiap RS

• DI RS lain dapat mengikuti proses Pencegahan Fraud di RS melalui web www.

(11)

Bagaimana ke depannya?

• Mempelajari sistem di berbagai negara. • Pengalaman di Amerika Serikat yang

menggunakan DRG perlu dicermati.

Catatan:

(12)

Pengalaman di Amerika Serikat:

Berbagai lembaga terkait pencegahan dan penindakan fraud di Amerika Serikat

Regulator, pencegahan dan penindakan

administratif

Department of Health and Human Services: OIG: Office of Inspector

General.

Penegak Hukum: Department of

Justice FBI

Unit pencegahan dan anti Fraud di Medicare dan Medicaid dan

(13)

Selama 5 th terakhir terjadi peningkatan kinerja penindakan

fraud:

Departments of Justice and Health and Human Services announce record-breaking recoveries resulting from joint efforts to combat health care fraud

• Government teams recovered $4.3

billion in FY 2013 and $19.2 billion over the last five years

• The government’s health care fraud prevention and enforcement efforts recovered a record-breaking $4.3

billion in taxpayer dollars in Fiscal Year (FY) 2013, up from $4.2 billion in FY

2012, from individuals and companies who attempted to defraud federal

health programs serving seniors or who sought payments from taxpayers to

which they were not entitled.

Press-Release

(14)

• Over the last five years, the

administration’s enforcement efforts have recovered $19.2 billion, up from $9.4 billion over the prior five-year period.

• Since the inception of the program in1997, the HCFAC Program has

returned more than $25.9 billion to the Medicare Trust Funds and treasury.

(15)

• The success of this joint

Department of Justice and HHS effort was made possible in part by the Health Care Fraud

Prevention and Enforcement

(16)

Data menunjukkan bahwa:

• Dana yang dibayarkan dapat direcovery.

• RS yang melanggar harus membayar kembali dan berurusan dengan penegak hukum

Penindakan berdasarkan banyak UU dan peraturan hukum:

• the False Claims Act (FCA), • the Anti-Kickback Statute,

• the Physician Self-Referral Law (Stark Law),

• the Social Security Act, and • the U .S . Criminal Code

(KUHP).

serta didukung oleh

(17)

Kegiatan FBI: terutama untuk fraud

yang besar-besar

1. Terrorism

2. Counterintelligence 3. Cyber Crime

4. Public Corruption 5. Civil Rights

6. Organized Crime

7. White-Collar Crime

8. Violent and Major Theft

7. White-Collar Crime

- Antitrust

- Bankruptcy Fraud

- Corporate Fraud- Financial Institution Fraud & Failures

- Health Care Fraud

- Insurance Fraud

- Mass Marketing Fraud

- Money Laundering

- Mortgage Fraud

- Piracy/Intellectual Property Theft

- Securities and Commodities Fraud

(18)

Bagaimana usulan strategi

pengurangan fraud di Indonesia?

• Mempunyai aspek penindakan sebagai Deterrence (Ancaman) • Mengutamakan

pencegahan agar tidak terjadi penindakan

• Tetap melibatkan penegak hukum, namun:

(19)

Peran dan fungsi di masa depan:

Untuk berbagai lembaga terkait pencegahan dan penindakan fraud di Indonesia.

Regulator, pencegahan dan penindakan

administratif

Kementerian Kesehatan dengan didelegasikan ke Dinas

Kesehatan Propinsi/Kabupaten

Penegak Hukum: KPK

Kejaksaan Bareskrim (unit kejahatan khusus)

Unit pencegahan dan anti Fraud di BPJS, asuransi kesehatan, dan

(20)

Peran Kemenkes yang didelegasikan ke DinKes Propinsi dan Kabupaten/Kota:

Diharapkan:

- Melakukan investigasi ke RS-RS. Dana investigasi sebaiknya ada dalam paket anggaran ke BPJS;

- Lebih ke arah hukum administratif dengan ancaman:

• Peringatan

• Pencabutan ijin praktek dokter dan ijin rumahsakit

(21)

Tindakan Investigasi

1. Deteksi kemungkinan fraud 2. Penilaian

3. Penetapan Strategi investigasi 4. Investigasi kasus

5. Penulisan Laporan

(22)

Tindakan sebagai hasil investigasi:

• Perbaikan administratif;

• Penyelesaian secara damai dengan

(23)

Diperlukan:

• Kebijakan yang

menetapkan tindakan apa yang dapat disebut sebagai fraud;

• Penyaringan pada saat verifikasi dan/atau

sesudahnya;

(24)

Catatan:

• Ada kemungkinan Dinas Kesehatan tidak mampu melakukan sendiri

investigasi

• Perlu mencari tenaga ahli investigasi yang independen

• Saat ini belum ada

tenaga ahli investigasi • Perlu dikembangkan

(25)

Penegak Hukum

• Hukum Perdata antara BPJS dengan RS yang terikat perjanjian. Hukum ini diatur dalam KUH Perdata.

• Hukum Pidana sebagai ancaman bagi BPJS atau RS yang melakukan tindakan kriminal. Hukum ini diatur dalam pasal-pasal KUH

(26)

Kegiatan

Penindakan dari Penegak

Hukum

• Diharapkan “tidak ada”, namun diperlukan sebagai “ancaman”

(deterrence)

• Perlu dicermati bahwa ada kemungkinan terjadi penindakan di masa depan oleh penegak hukum pidana;

(27)

Diskusi 2:

• Apakah mungkin usulan tersebut dilakukan?

• Berapa lama sistem pencegahan dan