T
T
R
R
A
A
U
U
M
M
A
A
D
D
I
I
N
N
G
G
I
I
N
N
R
R
i
i
a
a
n
n
a
a
M
M
i
i
r
r
a
a
n
n
d
d
a
a
S
S
i
i
n
n
a
a
g
g
a
a
N
N
I
I
P
P
:
:
1
1
9
9
8
8
1
1
0
0
4
4
0
0
7
7
2
2
0
0
0
0
9
9
1
1
2
2
2
2
0
0
0
0
4
4
D
D
E
E
P
P
A
A
R
R
T
T
E
E
M
M
E
E
N
N
I
I
L
L
M
M
U
U
K
K
E
E
S
S
E
E
H
H
A
A
T
T
A
A
N
N
K
K
U
U
L
L
I
I
T
T
&
&
K
K
E
E
L
L
A
A
M
M
I
I
N
N
F
F
A
A
K
K
U
U
L
L
T
T
A
A
S
S
K
K
E
E
D
D
O
O
K
K
T
T
E
E
R
R
A
A
N
N
U
U
N
N
I
I
V
V
E
E
R
R
S
S
I
I
T
T
A
A
S
S
S
S
U
U
M
M
A
A
T
T
E
E
R
R
A
A
U
U
T
T
A
A
R
R
A
A
M E D A N
2
DAFTAR ISI
PENDAHULUAN ………...1
THERMOREGULASI………..1
MEKANISME TRAUMA DINGIN……….2
KLASIFIKASI DARI TRAUMA DINGIN PADA KULIT………..2
TRAUMA DINGIN BEKU………...3
Frostbite………..3
TRAUMA DINGIN NON BEKU………...5
Trench (immersion) foot………5
Winter xerosis……….6
Akrosianosis………...6
Eritrosianosis………..7
Chilblains………8
Urtikaria dingin……….9
Eritromelalgia………..10
Cold panniculitis………..11
PENATALAKSANAAN………..11
PROGNOSIS………....12
KESIMPULAN………12
TRAUMA DINGIN
PENDAHULUAN
Kulit memegang peranan penting dalam thermoregulasi dan aliran darah kulit serta suhu kulit yang dihasilkan dapat bervariasi secara luas untuk membantu memelihara suhu inti tubuh. Faktor fisiologik, tingkah laku, dan lingkungan mengatur respon kulit terhadap paparan dingin.1
Paparan dingin dapat menyebabkan terjadinya trauma akibat dari ketidakmampuan manusia untuk beradaptasi dengan dingin.2 Trauma dingin pada kulit dapat diklasifikasikan dalam trauma beku dan non beku yang dibedakan berdasarkan tingkat keparahan dan durasi dari pendinginan.1,2 Keparahan trauma dingin tergantung pada temperatur, lama pemaparan, keadaan lingkungan, jumlah pakaian yang dipakai sebagai pelindung, dan kondisi kesehatan dari pasien.3
Thermoregulasi
Thermoregulasi lokal dan sistemik merupakan hal yang kompleks. Sekelompok neuron yang terdapat di hipothalamus memberikan respon secara langsung terhadap suhu. Pada saat suhu turun, laju dari aliran listrik juga menurun. Dari area yang sensitif terhadap suhu, sinyal memancar ke berbagai bagian dari hipothalamus untuk mengatur produksi panas atau kehilangan panas. Stimulus yang mempengaruhi sistem syaraf autonom, seperti stimulus nyeri, stress mental, stimulus arousal, dan pernafasan yang dalam, dapat menyebabkan vasokonstriksi pada subjek yang hangat tetapi vasodilatasi pada subjek yang dingin.1
4 Mekanisme trauma dingin
Mekanisme trauma dingin beku dapat dibagi menjadi fenomena yang mempengaruhi sel-sel dan cairan ekstrasel-selular (efek langsung) serta dapat mengganggu fungsi jaringan yang terorganisir dan integritas sirkulasi (efek tidak langsung). Secara umum, tidak ada kerusakan yang serius dilihat sampai pembekuan jaringan terjadi. Selama radang dingin, terbentuknya kristal es dengan ukuran lebih besar dari sel-sel individu dari kompartemen ekstraseluler yang menyebabkan dehidrasi intraseluler. Isi sel menjadi hiperosmolar, dan konsentrasi toksik dari elektrolit dapat menyebabkan kematian sel. Biasanya, tidak terjadi ruptur yang besar dari membran sel. Kejadian sebaliknya dari proses ini kemungkinan terjadi selama mencairnya jaringan beku. Setelah mencairnya jaringan beku, vasodilatasi dan kebocoran dari kapiler terjadi, menyebabkan edema jaringan. Siklus beku cair yang berulang mempotensiasi cedera pembuluh darah dan menyebabkan infark iskemik.1,2
Efek tak langsung dari radang dingin adalah terjadi reaksi vaskular yang menjadi keras dan stasis, yang berhubungan dengan rangsangan terhadap prostaglandin yang terlibat pada progresif iskemik dermal. Prostaglandin F2 dan tromboksan A2 menyebabkan agregasi platelet dan vasokonstriksi.1,2
Sedangkan mekanisme trauma dingin non beku belum diketahui dengan pasti. Trauma dingin non beku terjadi ketika jaringan didinginkan sampai pada suhu diantara lebih kurang 150C (590F) sampai dengan titik bekunya, dalam periode waktu yang lama, tetapi tidak terjadi pembekuan pada cairan jaringan . Trauma dingin non beku dapat disertai dengan sensitivitas terhadap dingin dan hiperhidrosis, yang dapat menetap selama bertahun-tahun.1,4,5,6
Klasifikasi dari Trauma Dingin pada Kulit
Trauma dingin beku
Frostbite
Frostbite terjadi ketika jaringan membeku setelah paparan terhadap udara yang sangat dingin, cairan, atau metal. Bahkan suhu tubuh dapat menjadi sangat dingin sehingga dapat terjadi hipotermia yang mengancan jiwa. Efek klinis dari trauma tidak disengaja yang menyebabkan kematian jaringan adalah sama dengan yang disebabkan oleh cryosurgery. Komponen dari jaringan yang dapat menyebabkan kerusakan ketika membeku adalah air, dengan membentuk kristal es pada suhu 00C (320F), dan lemak seperti globul lemak atau penyusun membran sel.1,7
Frostbite biasanya melibatkan jari tangan dan kaki, telinga, hidung dan pipi.1,2,7,8 Presentasi klinis dari frostbite terdiri dari tiga kategori, berhubungan dengan frostbite ringan atau
frostnip, frostbite superfisial, dan frostbite dalam dengan kehilangan jaringan.1,2,7
Frostnip hanya melibatkan kulit dan tidak menyebabkan kerusakan yang ireversibel. Terdapat sensasi dingin berat yang berkembang menjadi rasa kebas (mati rasa) yang diikuti dengan rasa sakit. Eritema biasanya terjadi pada pipi, telinga, hidung, jari, dan jari kaki. Tidak terdapat edema atau pembentukan bula. Frostnip merupakan satu-satunya bentuk frostbite yang dapat diobati dengan aman di lapangan dengan menggunakan tindakan pertolongan pertama. Frostnip paling sering terjadi pada pemain ski. pemanasan baik dengan tekanan tangan atau dengan menempatkan tangan di ketiak adalah perawatan yang mencukupi.1,2,7
Frostbite superfisial melibatkan kulit serta jaringan subkutaneus. Tanda-tandanya termasuk seperti yang telah disebutkan sebelumnya tetapi disertai dengan rasa nyeri. Hal ini merupakan tanda dari keterlibatan yang luas. Kulit terlihat seperti lilin tapi jaringan yang lebih dalam tetap lunak dan kenyal. Dalam waktu 24-36 jam setelah mencair, terbentuk bula jernih yang disertai dengan edema dan eritema. Lesi dapat mengalami erosi.1,2,7
Frostbite yang dalam dapat meluas sampai jaringan subkutaneus yang dalam. Kulit yang mengalami trauma menjadi berwarna keputihan atau putih kebiruan dengan derajat anastesi yang bervariasi. Seringkali kulit yang terkena seolah bebas dari rasa nyeri dan rasa tidak nyaman akibat dingin pun menghilang. Jaringan secara total menjadi mati rasa, berindurasi dengan imobilitas sendi dan ekstremitas. Otot dapat mengalami paralisis. Syaraf, pembuluh darah besar, dan bahkan tulang dapat dirusak. Bula berukuran besar terbentuk 1 sampai 2 hari setelah
rewarming dan dapat diklasifikasikan berdasarkan kedalamannya seperti halnya pada luka bakar yang disebabkan oleh panas. Cairan bula akan mulai direabsorbsi dalam 5-10 hari, yang akan menyebabkan pembentukan gangren hitam yang mengeras. Beberapa minggu kemudian, timbul garis demarkasi dan jaringan yang terletak distal dari garis akan mengalami autoamputasi.1,2,7
Sequele
Sequele dari frostbite termasuk hipersensitivitas terhadap dingin, dan hiperhidrosis. Karsinoma sel skuamosa merupakan sequele yang jarang, timbul pada tumit 20-30 tahun kemudian. Kerusakan lempeng epifisial atau fusi prematur dapat terjadi pada anak-anak. Fusi prematur dapat menyebabkan pemendekan dari jari-jari, deviasi sendi, dan kuku distrofik. Sebagai tambahan, arthritis frostbite, yang menyerupai osteoarthritis, dapat timbul berminggu-minggu sampai bertahun-tahun kemudian.1
Trauma dingin non beku
Trench (immersion) foot
8 1,2,3,7,8,9
Winter Xerosis
Selama musim dingin, banyak individu mengalami kulit yang kering, terutama pada ekstremitas bawah. Tangan, lengan, pipi, bibir dan tubuh dapat terkena. Rasa gatal, kulit tampak kering, merekah, dan pecah-pecah pada stratum korneum, lebih kurang bersifat prominen. Kondisi ini secara nyata dipengaruhi oleh lingkungan yang dingin, terutama jika bergabung dengan kelembaban yang rendah. Faktor predisposisi termasuk dermatitis atopik, iktiosis, dan peningkatan usia. Pencucian yang berlebihan dapat memperburuk winter xerosis. Tentu saja, dermatitis iritan pada tangan memburuk pada lingkungan yang dingin dan kering. Emolien, perbaikan suhu lingkungan dan kelembaban berguna dalam mengendalikan kondisi ini.1
Akrosianosis
Akrosianosis merupakan suatu sianosis persisten yang dingin dan hiperhidrosis pada jari dan tangan. Dapat juga dijumpai pada kaki dan jari kaki. Perubahan warna berbintik kehitam-hitaman. Pada saat suhu sangat rendah, warna kulit dapat berwarna merah terang. Perubahan tropik dan rasa sakit tidak terjadi, dan nadi dapat teraba. Kondisi ini harus dibedakan dengan fenomena Raynaud yang jelas bersifat episodik, biasanya segmental, dan nyeri, seperti pada penyakit arteri obstruktif.1,8
Akrosianosis diturunkan secara genetik dan biasanya dimulai pada masa remaja. Vasospasme kronis dari arteriol kulit yang kecil atau venula dengan dilatasi sekunder dari kapiler dan pleksus subpapilari telah menjadi suatu dalil. Statis pada lengkung papiler dengan dilatasi aneurisma pada ujung, membagi-bagi lagi aliran darah ke pleksus subpapilari vena. Aliran darah dapat terganggu oleh perubahan fleksibilitas eritrosit, peningkatan daya lekat platelet, dan faktor viskositas plasma yang lain.1
Remittent necrotizing acrocyanosis berhubungan dengan peningkatan kerentanan terhadap dingin dan rasa sakit, serta ulserasi dan gangren dari jari-jari. Oklusi arteri oleh trombus dan proliferasi intima dapat terjadi.1,8
Tidak terdapat pengobatan yang efektif untuk akrosianosis. Tindakan suportif untuk memelihara kulit tetap hangat, sangatlah membantu.1
Eritrosianosis
Eritrosianosis merupakan perubahan warna sianosis kehitaman, yang memburuk pada musim dingin, yang timbul pada daerah dengan lapisan subkutaneus yang tebal. Kondisi ini terlihat paling sering pada kaki bagian bawah dan di paha pada remaja perempuan dan wanita usia pertengahan. Lesi nodular yang sama seperti pada chilblains dapat timbul dan pernah ditemukan pada wanita dengan eritrosianosis berat dan paraplegia. Keratosis pilaris, angiokeratoma, dan teleangiektasia biasanya ditemukan. Perbaikan spontan biasanya timbul setelah beberapa tahun. Bagaimanapun penyakit ini dapat menetap dengan edema dan fibrosis yang berkepanjangan.1,8
Penggunaan pakaian yang menghangatkan dan reduksi berat badan sangat penting untuk menurunkan efek insulasi dari lemak subkutan, yang menyebabkan suhu kulit menjadi rendah secara kronis. Hasil akhir tidak dapat diperkirakan.1
10 Chilblains
Chilblains, disebut juga pernio atau peniosis merupakan lesi inflamasi yang disebabkan oleh paparan berkelanjutan terhadap suhu dingin diatas titik beku. Biasanya sering ditemukan pada anak-anak, wanita, dan orang-orang dengan indeks massa tubuh yang rendah. Remisi spontan biasa terjadi pada musim gugur, dan relaps sering terjadi pada musim dingin. Bagaimanapun, chilblains tidak selalu terjadi pada saat dingin yang maksimum.1,2,3,6,8
Chilblains dapat diklasifikasikan dalam :
Akut : timbul pembengkakan tunggal atau multipel disertai rasa terbakar, eritematosa atau berwarna keunguan yang terjadi setelah paparan dingin selama 12-24 jam. Pada kasus yang berat dapat timbul bula, pustul dan ulserasi. Lesi dapat menghilang secara spontan dalam 1-3 minggu, tetapi dapat kambuh kembali pada beberapa individu.2,3,6,8,9
Kronik : dapat tejadi setelah paparan ulangan, yang menyebabkan terjadinya lesi yang persisten sampai menimbulkan terjadinya jaringan parut dan atropi.2,3,6,8,9
Biasanya terjadi pada daerah muka, permukaan tibia atau dorsum pada tangan dan kaki,tetapi dapat mengenai bagian lain seperti betis dan paha.2,3,6,8
Urtikaria dingin
Urtikaria dingin timbul pada tempat yang mengalami pendinginan terlokalisasi, biasanya pada saat rewarmed. Dapat bersifat idiopatik atau berhubungan dengan abnormalitas serologis Urtikaria dingin menduduki sebanyak lebih kurang 2% dari kasus urtikaria.1
Kebanyakan kasus menjadi kelompok dari urtikaria dingin esensial. Dapat dibagi menjadi tipe familial yang jarang dan bentuk yang didapat. Imunoglobulin E dan lebih jarang, immunoglobulin M juga tercakup dalam patogenesisnya. Antigen tampaknya merupakan metabolit normal yang diproduksi pada paparan terhadap dingin. Histamin merupakan salah satu mediator yang penting, tetapi leukotrien, platelet activating factor, dan yang lainnya juga telah terlibat. Pada penyakit ini, paparan terhadap dingin menyebabkan papul edematosa dan plak yang lebih lama, biasanya disertai dengan sakit kepala, demam, athralgia, dan leukositosis. Pembengkakan dari mukosa oral dan esofagus dapat timbul pada masuknya cairan yang dingin. Kombinasi khusus dari urtikaria dingin dan dermografisme atau urtikaria kolinergik tidak jarang ditemukan. Tanda-tanda mengkhawatirkan yang menirukan syok histamin dapat menyebabkan kehilangan kesadaran. Kematian pada saat berenang di air dingin, pernah dilaporkan.1
hal ini mungkin disebabkan karena vasokonstriksi yang dihasilkannya lebih ringan. Peltier – effect based temperature challenge tampaknya merupakan metode yang baik untuk diagnosis.1
Menghindari paparan angin dingin dan berenang di air yang dingin merupakan langkah pencegahan yang penting. Antihistamin memperbaiki tanda dan gejala klinis. Desensitisasi terhadap dingin dapat dilakukan dengan merendam sebelah lengan pada air dengan suhu 150C (590F) selama lima menit sehari.1
12
Eritromelalgia
Eritromelalgia atau eritermalgia merupakan kelainan kronik kulit yang ditandai dengan eritema, sensasi terbakar, dan ekstremitas yang terasa hangat. Eritromelalgia primer merupakan kelainan autosomal dominan neuropatik yang melibatkan mutasi pada subunit voltage-gated sodium channel. Vasokonstriksi nampaknya mendahului hipertermia reaktif, sama seperti yang terlihat pada fenomena raynaud. Terdapat tipe early-onset dan tipe adult-onset. Pada saat ekstremitas direndahkan atau diberikan stimulus panas, maka rasa sakit akan lebih intensif. Aplikasi stimulus dingin dan elevasi dari ekstremitas memiliki efek yang berlawanan untuk menurunkan rasa nyeri. Eritromelalgia idiopatik dapat melibatkan peningkatan aliran thermoregulator shunt arterivena. Eritromelalgia sekunder biasanya berhubungan dengan
myeloproliferative syndrome-related trombocythemia dan paling banyak terdapat pada tipe
adult-onset.1
yang sedikit atau tidak ada perbaikan dari obat ini. Obat lain termasuk mexiletin dan velafaksin juga dapat membantu. Rasa nyeri dapat dikurangi dengan menggunakan amitriptilin topikal dikombinasikan dengan ketamin. Lidocaine patches atau pemberian secara intravena dengan kombinasi dengan mexiletin oral juga dapat meredakan rasa sakit. Simpatektomi pada ekstremitas atas merupakan pilihan lain untuk mengobati eritromelalgia primer.1
Cold panniculitis
Setelah paparan dingin, timbul nodul subkutaneus eritematosa terutama pada pipi dan kaki dan lebih sering dijumpai pada anak-anak dibandingkan dengan dewasa. Nodul subkutaneus eritematosa yang terasa nyeri timbul 1-3 hari setelah paparan dan menghilang secara spontan dalam waktu 2-3 minggu. Lesi dapat dibuktikan dengan uji batu es pada kulit selama ≤ 10 menit dan muncul setelah 12-18 jam kemudian.1,8
Bentuk ini sering ditemukan pada anak-anak atau bayi oleh karena memiliki kandungan asam lemak jenuh (pada jaringan lemak) yang lebih tinggi dibandingkan dengan dewasa, dan hal ini dapat menyebabkan solidifikasi pada temperatur yang tinggi (kurang dingin). Belum ada penanganan yang dapat diindikasikan.1,8
PENATALAKSANAAN
Secara umum penatalaksanaan trauma dingin beku dan non beku meliputi :
- Tahap I :
Mengatasi ABCDEs (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure / environtment control ) dari resusitasi
Mengidentifikasi jenis dan luasnya trauma dingin
Mengukur suhu inti pasien
Melakukan perawatan terhadap pasien
Melakukan teknik rewarming cepat pada trauma dingin beku dan teknik rewarming
14
Menentukan status pasien apakah masih dapat tertolong (hidup) atau telah meninggal setelah rewarming
- Penanganan harus dilakukan dengan segera tetapi rewarming tidak boleh dlakukan jika berisiko refreezing.
- Membuka dan mengganti pakaian basah dengan selimut hangat. Dan memberikan minuman panas jika memungkinkan.
- Tempatkan bagian yang cedera dalam sirkulasi air yang konstan 40°C sampai kulit berwarna merah muda dan perfusi kembali (biasanya dalam waktu 20-30 menit).
- Hindari udara panas kering dan tidak melakukan pijatan atau gosokan pada daerah tersebut.
- Rewarming dapat menyebabkan rasa yang sangat sakit sehingga dibutuhkan analgesik yang adekuat (narkotik secara i.v).
- Cairan infus : jarang diperlukan tetapi pasien mungkin dapat mengalami dehidrasi - Diperlukan cardiac monitoring selama rewarming.3
PROGNOSIS
- Prognosis tergantung dari keparahan dan lama paparan udara dingin dan faktor-faktor resiko yang mendukung. 3
KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
1. Pierard GE, Henry F, Pierard-Franchimont. Cold Injuries .Dalam : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Edisi ke-7. New York : McGraw-Hill ; 2008. hal : 844-851
2. Edlich RF. Cold Injuries .2010. Dari : http://emedicine.medscape.com
3. Tidy C. Cold Injury. EMIS 2010. Dari : http://www.patient.co.uk/doctor/Cold_Injury.htm 4. Tipton MJ.Non Freezing Cold Injuries. Chap 4. hal:1-4. Dari :
http://ftp.rta.nato.int/public/PubFullText/RTO/AG/RTO-AG-HFM-152/AG-HFM-152-04.pdf 5. Imray CHE, Oakley EHN.Cold Still Kills: Cold-Related Illnesses In Military Practice
Freezing And Non-Freezing Cold Injury.J R Army Med Corps. 2006; 152. hal:218-222
6. Danzl DF.Cold Injuries. The Merck Manuals Online Medical Library.2008. Dari : http//www.merckmanuals.com/home/sec24/ch291.html
7. Cold Injuries. Chap.9. Scounting in Canada. Dari: http://www.scoutscan.com/resources/coldinj.html
8. Cold injuries. Dalam: Odom RB, James WD, Gerber TG. Andrews’ Diseases of the Skin.Ed 9.2000.hal:24-27
9. Cold Injuries.2003.Wilderness Survival.Dari :
