1 BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Escherichia coli tersebar diseluruh dunia dan ditularkan bersama air, makanan yang terkontaminasi oleh feses atau akibat adanya benda asing, misalnya pemasangan kateter. Infeksi dari Escherichia coli ini dapat menimbulkan gastroenteritis, infeksi saluran kemih, infeksi nosokomial atau appendicitis. Infeksi inilah yang menjadi masalah utama baik di negara maju maupun di negara berkembang (Jawetz, 2008).
Penyebab terbanyak yang sering ditimbulkan oleh Escherichia coli adalah diare dan infeksi saluran kemih (ISK) merupakan penyakit infeksi terbanyak kedua yang dapat mengenai segala usia (Theivendirarajah, 2005).
Dari kuman gram negatif ternyata Escherichia coli menduduki tempat teratas, yang kemudian diikuti oleh Proteus, Klebsiella, Enterobacter dan Pseudomonas (Putri, 2010).
2
meliputi, pemberian oralit, zinc, ASI/makanan, antibiotik dan pemberian nasehat. Di mana penggunaan antibiotik merupakan langkah keempat setelah pemberian cairan, zinc dan makanan (Kemenkes RI, 2011).
Perubahan pola resistensi ini tentu akan mengubah jenis antimikroba yang digunakan. Pemilihan antimikroba yang akan digunakan tergantung dari hasil kultur, hasil tes kepekaan mikroba, sistem imun tubuh hospes dan faktor biaya pengobatan. Dalam praktek sehari-hari tidak mungkin melakukan pemeriksaan biakan pada setiap terapi penyakit infeksi. Dengan membuat perkiraan kuman penyebab dan pola kepekaannya, maka dapat diperoleh antimikroba yang tepat (Tatag, 2006).
Escherichia coli merupakan salah satu bakteri yang sensitif terhadap antibiotik gentamisin dan sefotaksim. Dari semua obat golongan aminoglikosida, gentamisin yang mempunyai ikatan protein terendah. Dan dari semua golongan sefalosporin generasi ketiga, sefotaksim yang memiliki waktu paruh terendah yaitu 1,1%, ikatan protein plasma 40-50% dan ekskresinya 90% (Istiantoro, 2009).
3
didapatkan penelitian nilai kepekaan gentamisin dan sefotaksim terhadap Escherichia coli.
Berdasarkan hal di atas, maka dilakukan penelitian mengenai perbandingan Kadar Hambar Minimun (KHM) dan Kadar Bunuh Minimum (KBM) gentamisin dan sefotaksim terhadap Escherichia coli di Laboratorium Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang Januari 2013. 1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian di atas, rumusan permasalahan penelitian adalah sebagai berikut “Apakah terdapat perbedaan Kadar Hambat Minimum (KHM) dan Kadar Bunuh Minimum (KBM) antimikroba gentamisin dan sefotaksim terhadap Escherichia coli?“
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui perbandingan pola kepekaan antimikroba gentamisin dan sefotaksim terhadap Escherichia coli di Laboratorium Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang pada bulan Januari 2013
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui Kadar Hambat Minimum (KHM) dan Kadar Bunuh Minimum (KBM) gentamisin terhadap Escherichia coli
4
1.4 Manfaat Penelitian
1. Manfaat untuk Tenaga Kesehatan
a. Dapat dijadikan bahan atau sumber data untuk membuat tata laksana yang efektif dari penggunaan antibiotika
b. Sebagai dasar terapi awal antibiotika sehingga pelayanan kepada pasien dapat ditingkatkan
2. Manfaat Akademis
Dapat digunakan sebagai penelitian dasar yang dipakai untuk penelitian selanjutnya
3. Manfaat Masyarakat
KARYA TULIS AKHIR
PERBANDINGAN KADAR HAMBAT MINIMUM (KHM) DAN KADAR BUNUH MINIMUM (KBM) GENTAMISIN DAN SEFOTAKSIM
TERHADAP Escherichia coli DI LABORATORIUM BIOMEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG JANUARI 2013
Oleh :
Merinda Ajeng Arum Pratiwi
09020117
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG FAKULTAS KEDOKTERAN
ii
HASIL PENELITIAN
PERBANDINGAN KADAR HAMBAT MINIMUM (KHM) DAN KADAR
BUNUH MINIMUM (KBM) GENTAMISIN DAN SEFOTAKSIM
TERHADAP Escherichia coli DI LABORATORIUM BIOMEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG JANUARI 2013
KARYA TULIS AKHIR Diajukan kepada
Universitas Muhammadiyah Malang
untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
Dalam Menyelesaikan Program Sarjana
Fakultas Kedokteran
Oleh
Merinda Ajeng Arum Pratiwi 09020117
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG FAKULTAS KEDOKTERAN
iii
LEMBAR PENGESAHAAN
LAPORAN HASIL PENELITIAN Telah disetujui sebagai hasil penelitian
untuk memenuhi persyaratan
Pendidikan Sarjana Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
13 Maret 2013
Pembimbing I
dr. Pertiwi Febriana Chandrawati MSc.Sp.A
Pembimbing II
dr. Rahmiyah Fadilah
Mengetahui,
Fakultas Kedokteran
Dekan,
iv
Karya Tulis Akhir oleh Merinda Ajeng Arum Pratiwi ini
telah diuji dan dipertahankan di depan Tim Penguji
Pada Tanggal: 13 Maret 2013
Tim Penguji
dr. Pertiwi Febriana Chandrawati MSc.Sp.A , Ketua
dr. Rahmiyah Fadilah , Anggota
v
KATA PENGANTAR
Syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas akhir yang
berjudul ”Perbandingan Kadar Hambat Minimum (KHM) dan Kadar Bunuh
Minimum (KBM) Gentamisin dan Sefotaksim terhadap Escherichia Coli di
Laboratorium Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Malang Januari 2013”.
Karya tulis ini disusun sebagai salah satu persyaratan dalam
menyelesaikan Program Sarjana Kedokteran S1 (Starata 1).Dalam kesempatan ini
penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan rasa hormat kepada:
1. dr. Irma Suswati, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Malang yang telah memberikan kepercayaan dan semangat
kepada penulis untuk dapat menyelesaikan tugas akhir ini.
2. dr. Meddy Setiawan, Sp.PD selaku Pembantu Dekan I Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang yang telah memberikan kepercayaan
dan semangat kepada penulis untuk dapat menyelesaikan tugas akhir ini.
3. dr. Fathiyah Safitri, M.Kes selaku Pembantu Dekan II Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang yang telah memberikan kepercayaan
dan semangat kepada penulis untuk dapat menyelesaikan tugas akhir ini.
4. dr. Iwan Sis, Sp.KJ selaku Pembantu Dekan III Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang yang telah memberikan kepercayaan
vi
5. dr. Pertiwi Febriana Chandrawati MSc.Sp.A, selaku dosen pembimbing I
yang penuh kesabaran memberikan bimbingan, inspirasi, masukan dan
meluangkan waktunya dalam menyelesaikan tugas akhir ini.
6. dr. Rahmiyah Fadilah, selaku dosen pembimbing II yang telah meluangkan
waktu dan penuh kesabaran dalam membimbing serta mengarahkan saya
dalam menyelesaikan tugas akhir ini.
7. dr. Bambang Mulyawan, Sp.A, selaku dosen penguji saya yang telah
memberikan inspirasi, waktu, dan masukan yang sangat membantu dalam
menyelesaikan tugas akhir ini dengan baik.
8. Kedua orang tua saya tercinta Bapak Suroso dan Mama Ninik Suharni yang
selama ini telah memberikan kasih sayang, dukungan, semangat, perhatian
serta doanya selama ini. Terima kasih Bapak dan Mamaku. You are my
everything.
9. Mba’ku tersayang Riska Liliana A.,SE dan Masku Wibby Andreti, ST
makasih untuk semangat, dukungan, inspirasi serta doanya selama ini.
10. Kakak iparku Mas Cahyo dan Mba’ Lia, yang selalu memotivasi dalam
penyusunan tugas akhir ini.
11. M. Fakhihudin, meskipun jauh tapi selalu memberikan motivasi dan doanya.
Terima kasih juga buat segala bantuannya dalam menyelesaikan tugas akhir
ini.
12. Sahabat dan keluarga kecilku, Marsha, Cut, Karina, Indah, Bella, Astrini,
Leni, Anggie, Tia, Wina, Udin, Mas Hilman, Cendy, dan Zulfahmy, yang
selalu ada buat aku baik dalam susah maupun senang, terima kasih juga
vii
perkuliahan ini. Semoga kita semua sukses dunia akhirat, menjadi dokter
yang berguna bagi masyarakat, agama, bangsa dan negara. Amin.
13. Pak Joko selaku staf laboratorium FK UMM yang telah banyak membantu
dengan tulus dan baik secara langsung dan tidak langsung dalam penelitian
ini.
14. Mbak Emi, Mbak Dila, Mas Didit, Mas Faisal, Pak Yono, Ibu Rom, Mbak
Fat, Mas Mifta, serta para staf FK UMM lainnya yang telah banyak
membantu dalam proses administrasi dan maupun proses lainnya.
15. Para dosen pengajar FK UMM yang telah memberikan bekal ilmu dan
pengetahuan.
16. Semua teman-teman FK UMM angkatan 2009 yang menjadi teman
seperjuangan selama menempuh pendidikan kedokteran.
17. Semua pihak yang turut membantu dalam menyelesaikan karya tulis ini dan
juga mendoakan demi suksesnya karya tulis ini yang tidak bisa penulis
sebutkan satu-persatu.
Penulis menyadari bahwa penyusunan tugas akhir ini jauh dari sempurna,
oleh karena itu penulis membuka diri untuk segala saran dan kritik yang
membangun. Semoga tugas akhir ini dapat menambah wawasan serta bermanfaat
bagi semua pihak.
Malang, 13 Maret 2013
viii ABSTRAK
Pratiwi, Merinda Ajeng Arum. 2013. Perbandingan Kadar Hambat Minimun (KHM) dan Kadar Bunuh Minimum (KBM) Gentamisin dan Sefotaksim terhadap Escherichia coli di Laboratorium Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang Januari 2013. Karya Tulis Akhir, Program Pendidikan Dokter, Universitas Muhammadiyah Malang. Pembimbing: (I) Pertiwi Febriana Chandrawati, Pembimbing (II) Rahmiyah Fadilah.
Latar Belakang: Escherichia coli salah satu bakteri gram negatif yang sensitif
terhadap antibiotik gentamisin dan sefotaksim. Penggunaan antimikroba yang tidak rasional dapat meningkatkan resistensi bakteri. Dengan menggambarkan pola sensitivitas kuman, maka dapat diperoleh antimikroba yang tepat.
Tujuan: Mengetahui pola kepekaan gentamisin dan sefotaksim terhadap
Escherichia coli di Laboratorium Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang Januari 2013.
Metode: True experimental, post test only control group design. Menggunakan
metode mikrodilusi tabung untuk mengetahui KHM dan KBM gentamisin dan sefotaksim terhadap Escherichia coli. Sampel yang digunakan adalah bakteri
Escherichia coli dan konsentrasi antimikroba (4µg/ml, 2µg/ml, 1µg/ml, 0,5µg/ml, 0,25µg/ml dan 0µg/ml). Analisis data menggunakan Two ways ANOVA, uji korelasi dan regresi.
Hasil Penelitian dan Diskusi: KHM pada konsentrasi 0,5µg/ml dan 0,25µg/ml.
KBM pada konsentrasi 1µg/ml dan 0,5µg/ml. Analisis Two ways ANOVA Sig 0,000 (p<0,05) pada konsentrasi. Sedangkan pada jenis obat Sig. 0,087 (p>0,05). Uji korelasi masing-masing obat -0,704, Sig. 0,000 (p < 0,005) dan -0,588, Sig. 0,002 (p<0,005). Uji regresi gentamisin (R2=0.495) dan sefotaksim (R2=0.346) sehingga pengaruhnya sebesar 49,5% dan 34,6%. Semakin tinggi konsentrasi obat maka semakin rendah pertumbuhan bakteri Escherichia coli.
Kesimpulan: Tidak terdapat perbedaan antara gentamisin dan sefotaksim
terhadap Escherichia coli.
ix ABSTRACT
Pratiwi, Merinda Ajeng Arum. 2013. Comparison of Minimum Inhibition Concentration (MIC) and Minimum Bactericidal Concentration (MBC) Gentamicin and Cefotaxime against Escherichia coli in Biomedical Laboratory of the Medical Faculty, University of Muhammadiyah Malang January 2013. Graduating Paper, Medical Faculty, University of Muhammadiyah Malang. Advisor: (I) Pertiwi Febriana Chandrawati, Advisor (II) Rahmiyah Fadilah
Background: Escherichia coli is a gram negative bacteria was sensitive to the
antibiotic gentamicin and cefotaxime. Irrational use of antimicrobe to arise the resistance of bacteria. With the describing patterns of bacteria sensitivity, can be obtained appropriate antimicrobial.
Objective: To know the antimicrobial sensitivity pattern to gentamicin and
cefotaxime against Escherichia coli in Biomedical Laboratory of the Medical Faculty, University of Muhammadiyah Malang January 2013.
Method: True experimental, post test only control group design. The method is
microdilution test to know MIC and MBC of gentamicin and cefotaxime against
Escherichia coli. The samples is Escherichia Coli bacteriae and antimicrobial concentration (4µg/ml, 2µg/ml, 1µg/ml, 0.5µg/ml, 0.25µg/ml and 0µg/ml). Data obtained were analyzed by using Two ways ANOVA, correlation and regression.
Results and Discussion: MIC at 0.5µg/ml and 0.25µg/ml. MBC at 1µg/ml and
0.5µg/ml. The concentration analyze by Two ways ANOVA Sig. 0.000 (p<0.05) and the drug obtained Sig. 0.087 (p>0.05). Correlation test for each drug -0.704, Sig. 0.000 (p <0.005) and -0.588, Sig. 0.002 (p <0.005). Regression test of gentamicin (R2=0.495) and cefotaxime (R2=0.346), so the regression presentage was 49.5% and 34.6%. The higher concentration of the drug, the lower growth of
Escherichia coli colonies.
Conclusion: There is no difference between gentamicin and cefotaxime against
Escherichia coli.
x DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ... i
KARYA TULIS AKHIR ... ii
LEMBAR PENGESAHAN ... iii
LEMBAR PENGUJI ... iv
KATA PENGANTAR ... v
ABSTRAK ... viii
ABSTRACT ... ix
DAFTAR ISI ... x
DAFTAR TABEL ... xv
DAFTAR GAMBAR ... xvii
DAFTAR SINGKATAN ... xix
DAFTAR LAMPIRAN ... xx
BAB 1 PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 3
1.3 Tujuan Penelitian... 3
1.3.1 Tujuan Umum ... 3
1.3.2 Tujuan Khusus ... 3
1.4 Manfaat Penelitian... 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1 Gentamisin ... 5
xi
2.1.2 Efek Antimikroba ... 6
2.1.2.1 Aktivitas dan Mekanisme Kerja ... 6
2.1.2.2 Spektrum Antimikroba ... 7
2.1.2.3 Resistensi ... 8
2.1.3 Farmakokinetik ... 9
2.1.3.1 Absorbsi ... 9
2.1.3.2 Distribusi ... 10
2.1.3.3 Pemberian Dosis ... 11
2.1.3.4 Eliminasi ... 12
2.1.4 Efek Samping ... 14
2.1.4.1 Alergi ... 14
2.1.4.2 Reaksi Iritasi dan Toksik ... 14
2.1.4.3 Perubahan Biologik ... 17
2.1.5 Interaksi Obat ... 17
2.2 Sefotaksim ... 18
2.2.1 Struktur Kimia ... 18
2.2.2 Aktivitas dan Mekanisme Kerja ... 19
2.2.3 Mekanisme Resistensi Bakteri ... 20
2.2.4 Farmakokinetik... 22
2.2.5 Indikasi dan Penggunaan Klinis ... 23
2.2.6 Efek Samping ... 24
2.2.7 Dosis dan Cara Pemberian ... 25
2.3 Escherichia coli (E.coli) ... 27
xii
2.3.2 Morfologi Escherichia coli ... 28
2.3.3 Struktur Antigen ... 29
2.3.4 Perbenihan dan Reaksi Biokimia ... 30
2.3.5 Faktor-faktor Virulensi ... 31
2.3.6 Infeksi oleh Escherichia coli ... 33
2.3.6.1 Penyakit Diare yang Berkaitan dengan Escherichia coli ... 33
2.3.6.2 Penyakit Terbanyak yang Disebabkan oleh Escherichia coli ... 38
2.4 Uji Kepekaan terhadap Antimikroba (in vitro) ... 39
2.4.1 Metode Dilusi Tabung (Broth Dilution Test) ... 40
2.4.2 Metode Dilusi Mikro (Broth Microdilution Test) ... 40
2.4.3 Metode Dilusi Agar (Agar Dilution Test) ... 41
2.4.4 Metode Difusi Cakram (Disk Diffusion Test) ... 42
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS ... 43
3.1 Kerangka Konsep ... 43
3.2 Hipotesis ... 45
BAB 4 METODE PENELITIAN... 46
4.1 Desain Penelitian ... 46
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ... 46
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ... 46
4.3.1 Populasi ... 46
4.3.2 Pemilihan Sampel ... 46
xiii
4.4 Variabel Penelitian ... 47
4.4.1 Variabel Bebas ... 47
4.4.2 Variable Tergantung ... 47
4.5 Definisi Operasional ... 48
4.6 Instrumen Penelitian ... 49
4.6.1 Alat dan Bahan Pembuatan Perbenihan Cair Kuman 106 ... 49
4.6.2 Alat dan Bahan Pembuatan Media Nutrient Broth ... 49
4.6.3 Alat dan Bahan Pembuatan Eosin Methylene Blue Agar ... 49
4.6.4 Alat dan Bahan Uji Kepekaan Konsentrasi Gentamisin dan Sefotaksim ... 50
4.7 Prosedur Penelitian ... 50
4.7.1 Sterilasasi Alat ... 50
4.7.2 Pembuatan Medium Nutrient Cair ... 51
4.7.3 Pembuatan Medium Eosin Methylene Blue Agar ... 51
4.7.4 Uji Efektifitas Kepekaan Konsentrasi Gentamisin dan Sefotaksim terhadap Escherichia coli ... 52
4.8 Skema Alur Penelitian ... 55
4.9 Analisis Data ... 56
BAB 5 HASIL DAN ANALISIS DATA ... 57
5.1 Hasil Penelitian ... 57
5.1.1 Kadar Hambat Minimum (KHM) Antimikroba Gentamisin dan Sefotaksim ... 57
xiv
5.2 Analisis Statistika ... 62
5.2.1 Analisis Two ways ANOVA ... 62
5.2.2 Uji Korelasi ... 64
5.2.3 Uji Regresi ... 65
BAB 6 PEMBAHASAN ... 70
BAB 7 PENUTUP ... 73
7.1 Kesimpulan... 73
7.2 Saran ... 73
DAFTAR PUSTAKA ... 75
xv
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 Hasil Uji Kepekaan Escherichia coli terhadap Antibiotik yang di
Kirim dari Bangsal Bedah RSUPNCM ke Laboratorium Klinik
Mikrobiologi FKUI pada Tahun 2003-2004 ... 9
Tabel 2.2 Farmakokinetik Aminoglikosida... 10
Tabel 2.3 Distribusi Kuman Gram Negatif yang Sensitif dan Resisten terhadap Antibiotika Golongan Sefalosporin di Ruang Rawat Intensif RS Fatmawati Jakarta Tahun 2001-2002 ... 21
Tabel 2.4 Sensitivitas Antibiotik terhadap Escherichia coli di RS dr.Kariadi Semarang pada Tahun 2004-2005 ... 22
Tabel 2.5 Farmakokinetik Sefalosporin ... 23
Tabel 2.6 Reaksi Biokimia ... 31
Tabel 5.1 Skor Tingkat Kekeruhan Hasil Pengamatan secara Kualitatif pada Uji Mikrodilusi Tabung Antimikroba Gentamisin dan Sefotaksim terhadap Escherichia coli ... 58
Tabel 5.2 Rata-rata Jumlah Koloni Escherichia coli dalam Beberapa Konsentrasi Antimikroba Gentamisin dan Sefotaksim ... 61
Tabel 5.3 Hasil Analisis Two ways ANOVA Data Jumlah Koloni Bakteri ... 62
Tabel 5.4 Hasil Uji Lanjut Honesty Significant Differences Tukey5% ... 63
Tabel 5.5 Hasil Uji Korelasi... 64
xvi
Tabel 5.7 Hasil Analisis Regresi Linier antara Konsentrasi Pemberian Obat
Gentamisin terhadap Jumlah Koloni Bakteri... 66
Tabel 5.8 Hasil Analisis Regresi Linier antara Konsentrasi Pemberian Obat
xvii
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Struktur Kimia Gentamisin ... 5
Gambar 2.2 Gentamisin ... 12
Gambar 2.3 Struktur Kimia Sefotaksim ... 18
Gambar 2.4 Sefotaksim ... 26
Gambar 2.5 Pewarnaan Gram Escherichia coli ... 28
Gambar 2.6 Bakteri dan Koloni Escherichia coli ... 30
Gambar 3.1 Skema Kerangka Konsep ... 43
Gambar 4.1 Skema Alur Penelitian ... 55
Gambar 5.1 Uji Mikrodilusi Tabung ... 57
Gambar 5.2 Pertumbuhan Escherichia coli dalam Konsentrasi Gentamisin pada Media EMB ... 59
Gambar 5.3 Pertumbuhan Escherichia coli dalam Konsentrasi Sefotaksim Ulangan I pada Media EMB ... 60
Gambar 5.4 Pertumbuhan Escherichia coli dalam Konsentrasi Sefotaksim Ulangan III pada Media EMB ... 60
Gambar 5.5 Grafik Rata-rata Jumlah Koloni Escherichia coli terhadap Perlakuan ... 63
Gambar 5.6 Scatterplot Gentamisin ... 65
Gambar 5.7 Kurva Hubungan Konsentrasi Pemberian Obat Gentamisin terhadap Jumlah Koloni Bakteri... 67
xviii
Gambar 5.9 Kurva Hubungan Konsentrasi Pemberian Obat Sefotaksim
xix
DAFTAR SINGKATAN
ANOVA : Analysis of Variance
DNA : Deoxyribo Nucleic Acid
EPEC : Enteropatogenik Escherichia coli
ETEC : Enterotoksigenik Escherichia coli
EHEC : Enterohemorragic Escherichia coli
EIEC : Enteroinvasive Escherichia coli
EAEC : Enteroagregative Escherichia coli
KBM : Kadar Bunuh Minimum
KHM : Kadar Hambat Minimum
LT : Labil Toxin
mRNA : Messenger Ribo Nucleic Acid
NCCLS : National Committee for Clinical laboratory Standard
EMB : Eosin Methylene Blue
PBP : Penicillin Binding Protein
xx
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1 Hasil Penelitian ... 78
Lampiran 2 Hasil Analisis Statistik ... 82
