N ERV US ABD UCEN ( N . V I )
D r I SKAN D AR JAPARD I Fa k u lt a s Ke dok t e r a n
Ba gia n Be da h
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
AN ATOM I D AN FI SI OLOGI
N u k le u s N .V I
Nukleus N.VI t erdiri dari sekum pulan m ot or neuron khusus yang t erlet ak di dasar v en I V, dibaw ah k olikus fasialis di t egm ent um param edian k audral pons. Fasikulus N. fasialis m elingkar puncak nukleus N.VI dan m em bent uk genu N.fasialis dan fasik ulus longit udinal m edial berj alan di sisi m edialny a. Nuk leus N.VI t erdiri dari m ot or neuron dan int erneuron yang m em proyeksikan j aras ke subnukleus rekt us m edial kont ralat eral, guna gerakan konj ugasi. Oleh karena it u kerusakan di t ingkat Nuk leus N.VI selalu m engak ibat k an Gaze palsy dan buk an abducen palsy . Keadaan pat ologis di pons sepert i infark, gliom a, t um or serebelum dan syndrom a Wernick e Korsakof ( alkholic encephalopat i) dapat m enyebabkan kelainan di t ingkat ini.
( D ik u t ip da r i N a n cy J. N e w m a n , 1 9 9 4 : 2 4 4 9 )
Fa sik u lu s
Fasik ulus N.VI m elew at i aspek v ent rom edial nuk leus dan berj alan k e arah v ent rolat eral k eluar bat ang ot ak pada pert em uan pont om eduler t epat di lat eral t onj olan piram idal. Suat u parese N VI t erisolasi dapat t erj adi k arena lesi di fasik ulus ini, t et api lesi lebih sering t erj adi bersam aan dengan gej ala neurologi lain karena t er libat nya st r ukt ur sekit ar nya. Jika ker usakan fasikulus t er j adi di dor asal pons, akan t erj adi sindrom a Foville. Jika t erj adi kerusakan fasikulus di vent ral pons, yang t erj adi adalah sindrom a Millard- Gubler. Ham pir sem ua sindrom a ini t erj adi karena penyakit v askuler bat ang ot ak pada orang t ua. Tum or dan peny ak it dem y elinisasi k adang-k adang j uga dapat m engaadang-k ibat adang-k an adang-k elainan di fasiadang-k ulus ini.
Saraf t epi N.VI ( Segm en basalis/ subarakhnoid)
Set elah m elew at i bat ang ot ak , N.VI berj alan k e at as sepanj ang k livus, lew at di ant ara pons dan art eri serebeli ant erior inferior sebelum m enem bus duram et er. Di dalam sist erna basalis prepont in saraf ini sering t ert ekan oleh t um or basiler sepert i t um or cerebropont ine angle ( akust ik neurinom a) , dan karsinom a nasofaring, kadang-k adang oleh chordom a basiler. Tem pat asal t um or t ersering adalah kadang-k livus di ant ara kedua N.VI , sehingga parese N.VI sering m erupakan gej ala ut am a. Peningkat an t ek anan int rak ranial ( t um or at au pseudot um or) dapat j uga m eny ebabk an parese N.VI karena t erj adi penekanan bat ang ot ak ke baw ah yang m eregang segm en subarak hnoid N.VI ant ara t it ik k eluar dari bat ang ot ak danperlengk et an durak livus, ini biasany a bersam aan dengan ny eri k epala dan papil edem .
Sa r a f t e pi N .VI ( Se gm e n Pe t r osu s)
N.VI m elew at i duram et er k e k livus di baw ah prosesus post erior, 1 cm di baw ah puncak t ulang pet rosus. Kem udian m elalui sinus inferior m elew at i bagian baw ah ligam en pet rolinoid ( Dorello canal) . Pada t em pat ini N.VI sering t erganggu oleh t raum a dengan frak t ur os. Tem poral. Pet rosit is at au t rom bosis sinus pet rosus inferior sepsis dapat m eny ebabk an ny eri fasial dengan parese N.VI ( sindrom a Gardenigo)
Sa r a f t e opi N .V I ( se gm e n sin u s k a ve r n osu s da n or bit a )
Di sinus kavernosus, N VI berj alan ke depan bersam a dengan N.I I I , N.I V m enuj u ke orbit a m elew at i fisura orbit alis superior. Saraf I I I dan I V relat if t erlindungi di dalam dinding k av ernosus, N.VI berj alan di t engah- t engah sinus sehingga pek a t erhadap kerusakan di sinus. N.VI bergabung sebent ar dengan cabang sim pat is dari pleksus parak ot is k em udian bergabung dengan cabang dari V V 1 y ang m enuj u k e dilat or iris.
KELAI N AN N ERV US V I
Walauoun fungsi saraf ot ak ke VI ini t am pak sederhana, hanya m engurus 1 ot ot ekst rakuler ipsilat eral, nam un st rukt ur yang unik dari N.VI dan hubungannya dengan st ruk t ur sek it arny a, berbagai k elainan/ anom ali dapat t erj adi
Ke la in a n Kon ge n it a l
Kelainan konginet al N.VI yang t ersering adalah sindrom a Mobius dan sindrom a Duane ret ract ion
Sy n dr om a M obiu s
Berupa suat u diplegi fasialis bersam aan dengan k elainan gaza horizont al, dan parese abduk si. Gaze horizont al biasany a absen t ot al. Kelainan ini sering dit em uk an bersam aan dengan kelainan neurologis dan m uskolusklet al lain ( club foot , abnorm alit is M. pect oralis, m alform asi bronkus) . Diduga et iologi syndrom a ini adalah gangguan perkem bangan N.VI , infek si at au hipok sia int raut erin at au t raum a
D u a n e ’s Re t r a ct ion Sy n dr om e
Selalu dit andai dengan k et erbat asan gerak an abduk si y ang selalu disert ai dengan peny em pit an dan ret rak si bola m at a saat abduk si m at a. Kelainan ini disebabk an oleh hipo/ aplasia dari Nukleus N.VI dan inervasi M.rekt us lat eral oleh vabang N.I I I . Kelainan bilat eral dit em uk an pada 20% pasien. Sebagian besar pasien adalah w anit a dengan m at a k iri lebih sering dibanding k anan. Terdapat 3 j enis Duane Ret ract ion Sy ndrom e y ait u: t ipe I abduk si abnorm al dengan adduk si norm al, t ipe I I abduk si relat if norm al t et api adduksi t erbat as; t ipe I I I baik abduksi m aupun adduksi abnorm al. 50% pasien dit em ukan kelainan kongenit al neurologi dan dklet al lain.
Ke la in a n dida pa t
Terdapat 5 t em pat y ang pot ensial t erj adi lesi pada N.VI y ait u lesi t ingk at nuk leus at au fasik ulus, lesi t ingk at subarak hnoid/ basiler, lesi t ingk at puncak pet rosus, lesi t ingk at sinus k av ernosus dan orbit a.
Le si t in gk a t N u k le u s da n Fa sik u lu s
Lesi pada t ingkat ini m enyebabkan kelainan horizont al gaze ipsilat eral, sering bersam aan dengan parese fasialis perifer sebagian bagian dari gej ala k linis. Lesi sering bersam aan dengan k elainan int raparenk im al bat ang ot a sepert i neoplasm a, infeksi, kom presi inflam asi. Sebagai t am bahan lesi m et abolit Wernicke Korsakoff sindrom a sering j uga m elibat kan nukleus N.VI , MS adalah penyebab lainnya yang sering m elibat kan N.VI t ingkat nukleus
Sindrom a Foville adalah suat u sindrom a yang dit andai dengan defisit gerakan abduk si, horizont al gaze dank elem ahan fasialis, k ehilangan pengecapan, analgesia fasialis, horner sindrom a, ket uliaan ipsilat eral. Sindrom a Raym ond adalah suat u kom binasi parese N.VI dengan hem iplegi kont ralat eral, sebagai akibat ket erlibat an t rakt us piram idalis yang berdekat an dengan N.VI . Sindrom a Millard- Gubler adalah kom binasi defisit abduksi hem iplegi kont ralat eral, parese fasialis ipsilat eral. St rukt ur yang dikenal adalah fasikulus N.VI , piram idalis dan fasikulus N.VI .
Le si Tin gk a t Ba sile r / su ba r a k h n oid
Pada kelainan di m eningeal basilis sepert i infeksi TBC, j am ur, bakt eri, m eningit is karsinom at os at au invasi langsung t um or dari sinus, fosa post erior, nasofaring, sifilis m eningovaskuler, sarkoidosis, Guillain- Barre Syndrom e dan herpes zost er. Dilat asi aneurism a, ekt asia A. basilaris dapat m enyebabkan kelainan ot ak m ult iple. Peningk at an t ek anan int rak ranial oleh sebab apa saj a dapat m engganggu N.VI t ingk at ini. Pat ologis y ang sam a t erj adi pada t rak si servikal, t raum a, m anipulasi neurosurgery dan lum bal punksi.
Le si Tin gk a t Pe t r osu s
Ada 4 pe n ye ba b u t a m a k e r u sa k a n di pu n ca k os.pe t r osu s
1. Mast oidit is at au infek si t elinga t engah dapat m eny ebabk an peradangan difus os.pet rosus dan t rom bosis sinus pet rosus. Gej ala k linis berupa ny eri t elingan yang hebat dengan kom binasi parese N.VI , VI I , VI I I dan kadang V. Sindrom a ini dikenal dengan sindrom a Gradenigo
2. Trom bosis sinus lat eralis oleh karena m ast oidit is m enyebabkan peningkat an int rak ranial y ang hebat ak ibat gangguan drainase v ena serebral. Parese N.VI dapat akibat langsung m aupun t idak langsung
3. Karsinom a Nasofaring at au t um or sinus paranasal, m et ast ase dapat m enginfilt rasi fisura- fisura di basis k ranil dengan parese N.VI y ang t idak nyeri. Bila disert ai hilangnya sekresi air m at a dengan/ t anpa kelainan NV2 harus diduga proses di sphenopalat ina
4. Parese N.VI Transient Benigna dapat t erj adi m eny usul infek si pada anak . Gej ala biasany a m em baik set elah beberapa m inggu.
Le siTt in gk a t Sin u s Ka ve r n osu s
Lesi t ingkat ini sering disebabkan oleh lesi vaskuler sepert i fist ula karot ico kavernosus, dural shunt , aneurism a int rakavernosa, iskhem ik, inflam asi infeksius/ noninfeksius, neoroplasm a dapat m elibat kan N.VI bersam aan saraf ot ak lain. Kom binasi disfungsi okulosim pat et ik dan defisit abduksi ipsilat eral selalu m enunj ukkan lesi sinus kavernosus
Trom bosis sinus kavernosus kom plikasi sepsis dari infeksi kulit w aj ah at as dan sinus paranasal. Klinis biasanya sering fat al. Parese N.VI diikut i nyeri hebat , eksopt alm us dan edem a palpebra y ang k em udian m enj alar k e m at a sebelahny a lagi.
parese N.VI . Bila rupt ur aneurism a k e dalam sinus ak an t erj adi eksopt halm us pulsat if y ang unilat eral. I ni disebut Fist ula Karot ico k av ernosa. Dapat j uga t erj adi pada fr kat ur basis kr anii yang m er obek kar ot is dit ingkat sinus kaver nosa. Hiper t ensi, Diabet es Melit us, Giant Cell Art erit is, m igren dapat m eny ebabk an parese N.VI dengan lok alisasi y ang t idak j elas, diduga k elainan di t ingk at subarak hnoid at au sinus kavernosus.
Le si di Fisu r a Or bit a lis Su pe r ior da n Or bit a
Lesi N.VI di orbit a y ang t erisolasi sangat j arang t erj adi. Telah dilaporkan paralysis N.VI orbit a set elah anest esi dent al. Parese N.VI bersam a N.I I I , I V, V1 difisura orbit alis superior dapat disebabk an oleh infilt rasi k arsinom a nasofaring, t um or benigna di orbit a dengan v isual loss, propt osis, diplopia y ang k ronik progresif. Lesi di fisura orbit alis superior at au int rak ranial t epat belak ang fisura j arang m enyebabkan kelum puhan saraf t anpa at au dengan propt osis ringan. Lesi di orbit a cenderung m eny ebabk an propt osis sebagai gej ala ut am a.
PEN ALATAKSAN AAN
Penat alak sanaan parese N.VI t ergant ung pada et iologi, penanganan parese N.VI t erisolasi berbeda dengan parese N.VI non isolasi ( bersam aan dengan gej ala neurologis lain)
Pa r e se N .V I t e r isola si
Penat alaksanaan kasus parese N.VI yang t erisolasi ( isolat ed) adalah sebagai berik ut :
1. Bila pasen < 14 t ahun dengan parese N.VI unilat eral, t idak dibut uhkan pem eriksaan khusus lain kecuali bila berkem bang gej ala neurologi lain. Kem ungk inan diagnosa adalah Parese N.VI beingna. Anam nesa episode infek si at au im unisasi dapat m em bant u diagnosa. Pasien harus dik ont rol t iap 2 m inggu unt uk m enilai progresifit as peny ak it . Gej ala biasany a m enet ap dalam 10- 16 m inggu set elah onset . Bila gej ala t idak m em baik dalam 6 bulan, CT Scan perlu dilakukan. Tindakan operat if unt uk m em aksim alkan lapangan pandang binok uler t unggal.
2. Parese N.VI t erisolasi pada um ur 15- 40 t ahun m asih kont raversi. Walaupun sebagian besar k asus adalah benigna, pem erik saan neurologik m eny eluruh unt uk m engesam pingkan kem ungkinan hipert ensi, penyakit kolagen vaskuler dan m ult iple sclerosis. Pasien dikont rol 2 m inggu, kem udian t iap 1 bulan. Bila gej ala parese bert am bah at au t im bul gej ala neurologi lain CT/ MRI , m y elografi harus dilakukan. Bila penyem buhan t idak kom plit , t indakan operat if perlu dipik irkan set elah 6 bulam st abil gej ala.
3. Pasien berum ur > 40 t ahun, kem ungkinan m ilroinfark vaskuler harus dipik irkan. Biasany a pasien m engeluh ny eri periokuler at au ret robulber selam a 5- 7 hari sebelum t erj adinya parese. Pem eriksaan ke arah hipert ensi dan DM adalah pent ing. Pasien berusia > 55 t ahun, BSE perlu dilakukan unt uk m encari kem ungkinan Giant Cell Art eit is ( 12% ) . Bila t erdapat riw ayat k arsinom a ( m am ae at au prost at ) pem erik saan neuroim aging harus dilak uk an 4. Parese N.VI akut dengan nyeri fasial dan ret roaurikuler pada sem ua um ur
harus di CT Scan os. Pet rosus dan m ast oid unt uk m elihat kem ungkinan t um or/ inflam asi dipuncak pet rosus
Pa r e se N .V I n on isola si
Parese N.VI bersam aan dengan saraf k ranial lain, at au dengan gej ala neurologi lain perlu dilak uk an CT Scan/ MRI . Lesi di ruang subarak hnoid m em but uhk an pem erik saan likw or
D AFTAR PUSTAKA
Am e r ica n Aca de m y of Oph t h a lm ology. Basic of clinical science course
1994-1995. Neuroopht halm ology . San Fransisco, 1994: 97- 103
Bu r de RM . Clinical decisions in neuroopht halm ology . Missouri : Mosby , 1985:
187-193
N a n cy JN . Third, Fourt h, Sixt h- nerves lession and t he cavernous sinsu, in Principles
and Pract ice of Opht halm ology . Jak obiec ( ed) . Philadelphia : WB Saunders,1994: 2244- 2462
