BAB IV TINJAUAN KASUS
A. Asuhan Keperawatan Dengan Diagnosa Medis Diabetes Militus Tipe 2 Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status kawin : kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : wiraswasta
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Kp. Tegal laga cipanas
Tanggal Masuk : 25-04-2016
Tanggal Pengkajian : 27-04-2016
No cm : 613832
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. T
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Tegal laga cipanas
Hubungan dengan klien : Istri Klien
Keluhan utama
Nyeri di kaki sebelah kanan Riwayat Kesehatan
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 18 September 2014, klien mengeluh nyeri pada bagian kaki kanan nyeri dirasakan pada saat beraktivitas, dan nyeri berkurang pada saat klien beristirahat, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Skala nyeri 2 dengan rentang 0-5 dirasakan hilang timbul.
2. Riwayat Kesehatan Klien Lalu
Menurut keterangan klien dan keluarga semenjak 10 hari yang lalu, klien mengalami luka kecil di kaki sebelah kanan, namun luka tidak kunjung sembuh dan di bawa ke Puskesmas kemudian disarankan dibawa ke Rumah Sakit.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien
Klien mengatakan sebelumnya tidak ada anggota keluarganya yang mengalami penyakit seperti klien.
4. Genogram. Lebih jelasnya bisa dilihat pada gambar 2 dibawah ini.
Bagan 2. Genogram
Keterangan : = Laki-Laki = Perempuan = Klien
[image:2.595.63.423.354.783.2]= Tinggal Satu Rumah X = Meninggal
Tabel 1.Pola Kebiasaan N
O POLA KEBIASAAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
X X
2.
> Cara makan > Kesulitan
> Makanan Kesukaan b. Minum > Jenis
> Frekuensi > Jumlah > Cara minum Eliminasi
BAB
> Frekuensi > Waktu
> Pengguna Pencahar > Warna
> Konsistensi
> Stoma (Colostomy) > Kesulitan
BAK
> Frekuensi > Warna
> Penggunaan Kaleter > Cara Melakukan > Kesulitan > Jumlah Output
Sendiri Tidak Tidak Air Putih 7 kali 1800 cc Sendiri
1 x / hari Pagi Tidak Kuning Lembek Tidak Tidak -Kuning Tidak Sendiri Tidak 700 cc Dibantu Tidak Tidak Tim 7 kali 1800 cc Dibantu
2 x / hari Jarang Tidak Kuning Lembek Tidak Tidak -Kuning Tidak Sendiri Tidak + 500 cc
N
O POLA KEBIASAAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
3.
4.
Istirahat
> Waktu Tidur : Malam Siang > Lamanya
> Kebiasaan Pengantar Tidur > Masalah Tidur
Personal Hygine
5.
6.
Penggunaan sabun Cara melakukan Pemeliharaan mulut
Frekuensi
Penggunaan Sikat dan pasta gigi
Cara melakukan Pemeliharaan rambut
Frekuensi
Penggunaan Shampo Cara melakukan Aktivitas Latihan Olahraga
Kegiatan di waktu luang Kebiasaan Merokok
2 x / 1 hari Ya
Sendiri
1 x / 2 hari
Ya Sendiri
1 x / 2 hari Ya
Sendiri
Tidak Mengaji Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak
Ya Dibantu
Tidak Tidak Tidak
Tidak Mengaji Tidak Pemeriksaan Head Toe Toe
Kepala Rambut
Bentuk kepala bulat, rambut hitam beruban, rambut tampak lengket dan kusut.Kulit kepala ada ketombe, distribusi rambut merata, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi, ekspresi wajah tampak meringis.
Mata
Bentuk mata simetris, pupil bulat isokor, seklera tidak iklerik, konjungtiva anemis, reflex pupil saat diberi rangsangan cahaya mengecil (miosis) dan ketika dijauhkan membesar (midriasis), fungsi penglihatan baik, namun tidak dapat membaca papan nama perawat, tidak ada nyeri tekan.
Telinga
Hidung
Bentuk lubang hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terlihat sekret, tidak terlihat polip.Fungsi penciuman baik dapat mencium bau minyak kayu putih.
Mulut
Bibir lembab, tidak tampak ada kotoran,terdapat stomatitis, gigi lengkap, tidak ada pembesaran tonsil, fungsi pengecapan baik dapat merasakan rasa asam.
Leher
Tidak terdapat peningkatan JVP, tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran hiroid dan tidak kaku kuduk, klien dapat menggerakkan lehernya dengan baik ke kanan dan ke kiri (flexi-ekstensi, lateral kanan-lateral kiri).
Dada
Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 23x / menit, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, bunyi nafas pada saat diauskultasi vesikuler (inspirasi lebih panjang dari ekspresi)..
Abdomen
Bentuk datar simetris, bising usus 8 x / menit, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Punggung
Bentuk punggung simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan tidak ada kelainan bentuk.
Ekstermitas atas
Kedua tangan simetris, jari tangan lengkap, reflek bisep trisep +/+, kekuatan otot (+). Pergerakan tangan kiri tidak bebas. Karena terpasang alat therapy infuse RL 500 cc 20 gtt/menit. Kulit tampak lengket, terdapat oedem CRT lambat, turgor < 2 detik
Ekstermitas bawah
Kedua kaki simetris, jari lengkap, terdapat luka pada kaki kanan ditutup perban, terdapat nyeri tekan, terdapat lesi.
Genitalia dan Rektum
Status Psikologis Konsep Diri a. Gambar Diri
Klien berkeyakinan bahwa penyakit yang dialaminya bersumber dari Allah SWT dank lien bersikap tabah.
b. Ideal Diri
Emosi klien terlihat stabil, klien dan keluarganya memiliki harapan untuk bisa sembuh dan dapat pulang dari rumah sakit
c. Harga diri
Klien tidak merasa malu dengan penyakit yang dialami, klien menanggapinya dengan sabar.
d. Identitas diri
Klien sebagai ayah dari anak-anaknya dan sebagai kakek dari cucu-cucunya. e. Peran diri
Sebelum mengalami penyakit klien melakukan aktivitasnya sendiri, namun selama masuk rumah sakit aktivitasnya terganggu dan menjadi dibantu.
Status Sosial
Kehidupan, keluarga dan masyarakat a. Orang paling berharga bagi klien
Klien sangat menyayangi istri, anak dan cucu-cucunya. b. Hubungan klien dan keluarga
Hubungan klien dan keluarga harmonis
c. Hubungan klien dalam keluarga dan masyarakat
Klien merupakan sosok yang baik di mata keluarga dan masyarakat.
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Tenang
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda-tanda vital :
1. Tekanan darah : 120/80 mmHg
2. Nadi : 80 x / menit
3. Pernafasan : 23 x / menit 4. Suhu : 37,6 oC
d. BB : 66 kg
e. TB : 167 cm
Tanggal 27 April 2016
Tabel 2. Pemeriksaan Penunjang N
O
KIMIA KLINIK HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
1. 2. 3.
Glukosa Darah Glukosa Darah Puasa Glukosa Darah 2 jam PP
280 70-110
<145
mg % mg % Terapi Obat :
- Cepotaxime 3 x 2 gr (IV) - Metro 3 x 500 mg infuse - Nevorapid 3 x 10 (IM)
Tabel 3. Analisa Data N
O
DATA ETIOLOGI MASALAH
1.
2.
3.
Ds :
- Klien mengeluh nyeri di kaki kanan Do :
- Terdapat ulkus diabetikum pada kaki kanan
- Skala nyeri 2 (0-5)
Ds :
- Klien mengatakan perbannya belum diganti
Do :
- Perban klien kotor
Ds :
- Klien mengeluh sulit berjalan - Klien mengatakan adl dibantu Do :
- Klien tampak diam di bed
- Kaki cobalah kanan dibalut perban
Ulkus diabetikum Terputusnya kontinuitas
jaringan Pengeluaran (Serahnin, sratidinin, dan
histamine)
Merangsang saraf periper Dihantarkan kehipotalamus
Ulkus diabetikum Terputusnya/hilangnya
jaringan Media pengembangan
bakteri
Ulkus diabetikum Merangsang saraf-saraf
perifer dihantarkan ke thalamus dan ke korlek
serebi Nyeri
Nyeri
Resiko Infeksi
Gangguan Pemenuhan ADL
Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri b.d ulkus diabetikum
NYERI
Resiko Infeksi
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri b.d ulkus diabetikum ditandai dengan :
Ds :
- Mengeluh nyeri dibagian kaki Do :
- Terdapat luka ulkus terbalut perban
- Tampak meringis - Skala nyeri 2
Tupan :
Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam nyeri hilang
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 24 jam nyeri berkurang dengan kriteria hasil : - Klien tampak
tenang - Skala nyeri 1
a. Observasi TTV sebelum/sesuda h melakukan aktivitas
b. Kaji Skala nyeri c. Ajarkan teknik
relaksasi dan distrasi d. Manajemen lingkungan yang tenang a. Mengudentifikasi tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis dan memberikan ganbaran klinis keadaan umum klien.
b. Nyeri dapat berpengaruh terhadap perubahan TTV karena adanya rangsangan dari nyeri yang dihantarkan ke hypootalamus lalu disebarkan
27 April 2016 - mengkajiTTV
TD : 120/80 mmHg N : 80 x / menit R : 23 x / menit S : 37,6 oC - Mengkaji skala
nyeri 2 (0-5)
- Mengajarkan teknik relaksasi dan
distraksi “tarik nafas dalam”
- Menciptakan lingkungan yang tenang
27 April 2016 S : Klien
mengatakan nyeri berkurang O : Klien tampak
tenang skala nyeri 2 (0-5) A : Masalah teratasi P : Intervensi
oksigen secara adequate sehingga otot-otot menjadi relaksasi sehingga dapat mengurangi rasa nyeri
d. Lingkungan dari luar akan
mempengaruhi rasa nyeri karena adanya
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI INTERVENSI RASIONAL
2. Resiko infeksi b.d gangren ditandai dengan :
Ds :
- Klien mengatakan perbannya belum diganti 2 hari
Do :
- Perban kotor
Tupan :
Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam infeksi tidak terjadi Tupen :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam infeksi teratasi dengan kriteria hasil :
- Perban bersih - Luka kering
a. Kaji tanda-tanda infeksi
b. Perawatan luka dengan prinsip steril
c. Ubah posisi secara periodic d. Kolaburasi
dengan dr. pemberian therapy antibiotik a. Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda infeksi dsapat membantu menentukan tindakan selanjutnya. b. Prinsip steril
menghindari dari segala mikroorganis me dan infeksi silang.
c. Perubahan posisi akan menghindari dari infeksi
27 April 2016 - Mengkaji
tanda-tanda infeksi - Melakukan perawatan luka dengan prinsif steril - Melakukan perubahan posisi secara periodik - Kolaburasi dengan
dr. pemberian therapy antibiotic, cepotaxime (IV)
27 April 2016 S : mengatakan luka
bersih O : warna kulit
tidak adanya tekanan yang terlalu lama. d. Obat analgetik
dapat
menurunkan rasa nyeri
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI
INTERVENSI RASIONAL 3. Gangguan Pemenuhan ADL b.d
ulkus diabetikum ditandai dengan : Ds :
- Klien mengatakan sulit berjalan Do :
- Klien tampak diam di bed - Kaki sebelah kanan dibalut
perban
Tupan :
Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam aktivitas klien normal Tupen :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam aktivitas minimum mandiri dengan kriteria hasil : - Klien mampu
a. Ajarkan mobilitas b. Bantu latihan
gerak aktif dan pasif c. Kaji kemampuan klien untuk bergerak a. Tekanan yang terlalu lama akan mengakibatk an dekubitus b. Gerakan mobilisasi membantu melancarkan peredaran darah
27 April 2016 - Membantu
mobilisasi klien - Membantu
melakukan latihan gerak aktif dan pasif - Mengkaji
kemampuan klien untuk bergerak
27 April 2016 S : Klien
mengatakan masih
beraktivitas di bed
O : Klien
beraktivitas di bed
berjalan - ADL mandiri
keseluruh tubuh
