Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
MANIFESTASI DARI CENTRAL GIANT GRANULOMA
DI RONGGA MULUT DI TINJAU DARI GAMBARAN
RADIOGRAFI
SKRIPSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi
syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi
Oleh :
ADIEL FITRA NIM : 040600038
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan
di hadapan tim penguji skripsi
Medan, 18 April 2009
Pembimbing : Tanda tangan
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
TIM PENGUJI SKRIPSI
Skripsi ini telah dipertahankan dihadapan tim penguji
Pada tanggal 18 April 2009
TIM PENGUJI
KETUA : Trelia Boel, drg. M.Kes., Sp. RKG
ANGGOTA : 1. Amrin Tharir, drg
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
KATA PENGANTAR
Dengan mengucap syukur kapada Allah SWT karena dengan rahmat dan
karuniaNya lah penulis dapat menyelesaikan skripsi ini utuk memenuhi syarat
memperoleh gelar sarjana kedikteran gigi universitas sumatera utara.
Dalam penulisan skripsi ini penulis banyak mendapat pengarahan, bimbingan,
bantuan dan dorongan dari berbagai pihak, oleh karenanya dan segala kerendahan
hati penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Prof. Ismet Daniel Nasution, drg., PhD., Sp.Pros (K), selaku dekan
Fakultas Kedokteran Gigi Uneversitas Sumatera Utara
2. Trelia Boel, drg. M.Kes.,Sp.RKG sebagai Ketua Departemen Radiologi
Dental.
3. Bapak H. Asfan Bahri, Sp.RKG , selaku dosen pembimbing yang telah
bayak meluangkan waktu dan tenaga untuk membimbing dan mengarahkan penulis
sehingga Skripsi ini dapat diselesaikan.
4. Eddy Dahar, drg. M.Kes dosen pembimbing akademis yang telah
membimbing dan memotivasi penulis selama ini.
5. Ibu Siti Bahirrah, drg, selaku penasehat akademik yang telah membimbing
penulis selama masa perkuliahan.
6. Seluruh staf pengajar Radiologi Dental yang telah memberikan masukan
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
7. Ibunda tercinta Rismawati (Alm) dan Ayahanda tersayang Basri (Alm)
atas segala kasih sayang, doa serta pengorbanannya untuk penulis.
Tak lupa penulis ucapkan terima kasih kepada teman teman Yahya, Franky,
Agus, Ari, Arbi yang telah memberiku doa dan semangat kepada penulis. Serta
teman-teman angkatan 2004.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga hasil karya atau skripsi ini dapat
memberikan sumbangan pikiran yang berguna kita semua.
Medan, 18 April 2009 Penulis,
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009.
BAB 2 DEFENISI DAN ETIOLOGI SERTA DIAGNOSA BANDING CENTRAL GIANT CELL GRANULOMA 2.1 Defenisi ... 3
2.2 Etiologi ... 4
2.3 Diagnosa Banding ... 5
BAB 3 PATOGENESIS, GAMBARAN KLINIS DAN GAMBARAN HISTO PATOLOGIS CENTRAL GIANT CELL GRANULOMA 3.1 Patogenesis... 7
3.2 Gambaran Klinis ... 8
3.3 Gambaran Histopalogi ... 9
BAB 4 GAMBARAN RADIOGRAFI CENTRAL GIANT CELL GRANULOMA………. . 11
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
5.1 Perawatan Central……… 17
5.1.1 Perawatan Dengan Pembedahan……… 17
5.1.2 Perawatan Tanpa Pembedahan……….. 20
5.2 Pragnosa Central Giant Cell Granuloma……… 22
BAB 6 LAPORAN KASUS……… 24
BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN 7.1 Kesimpulan………. 29
7.2 Saran……… 30
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009.
Manifestasi central giant cell granuloma di rongga mulut ditinjau dari
gambaran radiografi.
xi + 30
Central giant cell granuloma adalah lesi intraosseus yang jinak atau benignan.
CGCG merupakan lesi pada tulang yang jarang terjadi dan bersifat asimptomatik
serta berkembang lambat. Namun lesi ini dapat juga berkembang menjadi ganas atau
malignan.
Pada pemeriksaan klinis dan radiografi, lesi CGCG sering salah didiagnosa.
Pada gambaran radiografi, lesi CGCG terlihat sebagai gambaran radiolusen dan
tedapat gambaran yang berwarna opak (wispy) yang menutupi lesi tersebut. Diagnosa
yang akurat diperoleh melalui pemeriksaan histopatologi. Maka dengan pemeriksaan
histopatologis Terlihat adanya giant cell dengan inti sel 5-20 yang memiliki vakuola
dan terdapat jaringan mesenkim yang berbentuk spindel serta oval.
Perawatan lesi ini biasanya dengan kuretase lokal, walaupun dapat
menyebabkan rekuren jika tidak bersih. CGCG adalah lesi intraosseous yang jinak
yang sering terjadi pada usia muda, khususnya pada wanita.
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
BAB 2
DEFENISI DAN ETIOLOGI SERTA DIAGNOSA BANDING
CENTRAL GIANT CELL GRANULOMA
2.1 Definisi
Central Giant Cell Granuloma (CGCG) adalah suatu tumor jinak non
odontogenik yang berhubungan dengan tulang mandibula dan maksila. Tumor ini
biasanya menimbulkan lesi yang lebih sering terjadi pada mandibula daripada
maksila dengan persentase sebesar 70 % serta melewati garis midline sehingga dapat
menimbulkan kerusakan yang bersifat lokal.1-3
Lesi central giant cell granuloma merupakan lesi yang penyebabnya tidak
diketahui. World Health Organization (WHO) mendefinisikan CGCG ini sebagai
sebagai suatu lesi intraosseous yang terdiri dari jaringan sel yang fibrous yang berisi
folikel dari suatu pendarahan. Perlekatan dari multinucleated giant cell dan kadang –
kadang merupakan trabekula yang merupakan anyaman dari tulang. Lebih dari 60%
kasus terjadi pada anak – anak dan pasien dengan usia kurang dari 30 tahun. Rasio
terkenanya mandibula dari pada maksila adalah 2:1, dimana lesi lebih sering terjadi
pada permukaan anterior, lesi pada mandibula lebih sering mencakup daerah midline.
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
radiolusen yang meluas, baik unilokular maupun multilokular yang umumnya
dilewati oleh spikula pada tulang.3,4
2.2 Etiologi
Penyebab dari lesi CGCG tidak diketahui secara pasti meskipun lesi ini dapat
menyebabkan kerusakan tulang yang signifikan dan pertumbuhan yang agresif.
Menurut sebagian penelitian mempercayai bahwa trauma sangat berperan penting
sebagai faktor resiko yang mempengaruhi etiologi serta merupakan tahap awal
terjadinya CGCG.3,4
Lesi yang ditimbulkan akibat trauma yang merupakan tahap awal terjadinya
CGCG dapat mengakibatkan terjadinya peningkatan pertumbuhan jaringan yang
bersifat lambat, pendarahan yang terjadi secara berkesinambungan dan beberapa
cacat yang terjadi pada kapiler.3,4
Lesi yang ditimbulkan akibat trauma sering terjadi pada regio anterior terutama
pada rahang bawah. Pada tahap awal umumnya dimulai pada sisi sebelah kanan pada
molar pertama selanjutnya lesi berkembang sampai mencakup daerah midline.
Meskipun perluasan dari lesi tersebut mencakup sampai ke daerah midline lesi
tersebut jarang menimbulkan rasa sakit, tetapi lesi tersebut dapat menimbulkan
inflamasi.3,4
CGCG dapat diklasifikasikan berdasarkan gambaran radiografi dan gambaran
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
1. Lesi agresif: biasanya ditemukan pada pasien dengan usia muda dengan
memiliki karakteristik seperti: pertumbuhan yang cepat, ekspansi dan perforasi dari
tulang kortikal, induksi resorbsi akar dan prevalensi rekuren yang tinggi.3,4
2. Lesi non agresif: ditandai dengan pertumbuhan yang lambat, tidak terjadi
perforasi dari tulang kortikal atau induksi resorbsi akar dan prevalensi rekuren yang
rendah.3,4
2.3 Diagnosa Banding
CGCG memiliki gambaran klinis yang hampir sama dengan beberapa lesi
lainnya yang ada di rongga mulut, diantaranya adalah :
1. Kista radikular
Kista ini merupakan yang paling umum terjadi di rongga mulut. Biasanya
tidak menimbulkan rasa sakit kecuali apabila terjadi infeksi sekunder. Pada umumnya
terjadi pada pasien dengan jenis kelamin laki – laki. Kista ini lebih sering ditemukan
pada daerah maksila terutama pada daerah insisivus dan kaninus. Akibat yang di
timbulkan oleh kista radikular adalah terjadinya pergeseran gigi geligi dan ekspansi
lengkung rahang.5
2. Tumor Adenomatoid Odontogenik
Tumor ini tidak seperti tumor odontogenik pada umumnya. Lebih sering
dijumpai pada wanita. Dengan tanda – tanda lambat berkembang dan tanpa rasa sakit.
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
umumnya terjadi pada maksila terutama pada regio insisivus, kaninus dan premolar.
Tumor ini dapat menyebabkan pergeseran gigi geligi dan ekspansi lengkung rahang.
Pertumbuhan dan perkembangan tumor ini dapat mencakup daerah sentral maupun
periferal. Hal ini merupakan variasi dari pertumbuhan dan perkembangan tumor ini
pada rongga mulut.5
3. Fibrous Displasia
Tumor ini dianggap sebagai diagnosa banding dari CGCG. Bentuk monostotik
dari fibrous displasia sering terlihat pada daerah maksila pada pemeriksaan
radiografi. Lesi ini memiliki kecenderungan terjadi pada wanita terutama pada wanita
usia muda yang dapat menyebabkan terjadinya pergeseran gigi dan ekspansi dari
lengkung rahang.5
4. Calcifying epithelial odontogenic cyst
Lesi ini memiliki tanda – tanda klinis berkembang sangat lambat dengan
rentang waktu 10 – 19 tahun, pada umumnya terjadi pada pasien dengan usia 36
tahun. Pembengkakan yang ditimbulkan oleh lesi ini dapat menyebabkan pergeseran
gigi – geligi dan dapat diikuti dengan ekspansi lengkung rahang. Distribusi lesi ini
hampir merata pada semua regio gigi, tetapi paling sering pada daerah anterior
sampai gigi molar pertama terutama pada regio gigi insisivus dan kaninus.5
5. Desmoplastik (variasi ameloblastoma)
Lesi ini cenderung terjadi pada daerah enterior maksila. Umur dan jenis
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
pasien penderita ameloblastoma jenis lainnya. Lokasi lesi ini pada rongga mulut
umumnya sama dengan lokasi ameloblastoma jenis demoplastik. Pada tahap ini
ternyata CGCG tidak ada, karena umumnya ada pada mandibula.5
BAB 3
PATOGENESIS, GAMBARAN KLINIS DAN GAMBARAN HISTOPATOLOGIS CENTRAL GIANT CELL GRANULOMA
3.1 Patogenesis
Awal terjadinya lesi dari central giant cell granuloma biasanya di dimulai
dengan terjadinya trauma pada jaringan lunak mulut yang dapat memicu terbentuknya
sel multinukleated atau uninukleated.5
Trauma yang terjadi dapat menghambat peredaran darah ke kapiler sehingga
terjadinya haemoragik yang dapat mempengaruhi pertumbuhan jaringan yang
merupakan respon alamiah dari tubuh yang berlangsung dengan lambat.5 CGCG
dimulai oleh bentuk sel unilokular yang kecil yang menyerupai kista odontogenik,
perkembangannya lambat dari bentuk sel unilokular membentuk sel multilokular
dengan ekspansi tulang, biasanya pada bagian dalam septum.6
Perkembangan dari trauma menjadi CGCG pada proses perubahan unilokolar
menjadi multilokular bisanya menyebabkan perubahan struktur sel di dalam stroma
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
hanya berkembang secara lambat sehingga dianggap aman, tetapi tidak tertutup
kemungkinan bahwa lesi dapat berkembang secara cepat sehingga beberapa ahli
mengelompokkan lesi ini menjadi lesi yang agresif dan non agresif.6
3.2 Gambaran klinis
Secara klinis CGCG terdapat massa sessile atau pedunculated, dan terkadang
disertai dengan permukaan yang terulserasi. Biasanya berwarna merah serta ungu
kebiruan. CGCG dapat terjadi pada segala umur, namun paling sering terjadi pada
usia muda. Wanita lebih sering terkena daripada laki-laki. Dikarenakan tingginya
insiden CGCG pada wanita, kemungkinan pengaruh hormonal dapat juga menjadi
faktor etiologi. Flarggort dkk melaporkan bahwa peningkatan kadar hormon estrogen
berhubungan dengan perkembangan lesi CGCG pada tulang rahang. Sekitar 10%
kasus dilaporkan terjadi kembali atau rekuren. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh
karena pembuangan lesi saat pembedahan yang kurang bersih atau tidak sempurna
ataupun oleh karena waktu pengkonsumsian obat-obatan yang kurang dari
semestinya.8-10
Gejalanya berupa lesi yang terlihat sebagai bengkak atau ada perdarahan di
mulut karena terdiri dari massa jaringan lunak yang tervaskularisasi tinggi. Lesi
tersebut cenderung mudah berdarah dan terdapat eksudat fibrosa yang tipis.
Sedangkan tanda-tandanya bercirikan sebuah lesi yang berwujud massa gemuk yang
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
adanya trauma, dapat terlihat ulserasi superfisial, lesi berkembang di margin gingiva
atau gingiva cekat dan jarang terlihat jauh dari gigi, walaupun dapat terlihat di puncak
alveolar edentulus. Lesi yang besar dapat menyebabkan gigi yang berdekatan saling
terpisah.7,8
CGCG kadang-kadang memiliki kecepatan pertumbuhan yang relatif cepat,
bahkan sering kali bisa mencapai ukuran 1 cm dalam waktu 1 bulan. Lesi pada
umumnya asimptomatik. Pemeriksaaan klinis menunjukkan permukaan halus, serta
papula atau nodulnya berbentuk kubah. Diameter lesi biasanya dapat membesar
walaupun jarang. CGCG dapat tumbuh paling besar dalam ukuran 5 cm. Tanda klinis
yang lain yaitu lesi selalu terletak di mukosa alveolar atau gingiva dan 70%
ditemukan pada daerah insisivus sentralis (Gambar 1).1-4
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
3.3. Gambaran histopatologi
CGCG ditutupi oleh epitel pipih berlapis yang berkeratin, yang di bawahnya
terdapat zona sempit dari jaringan fibrous. Lesi terdiri atas sebuah massa jaringan
granulasi yang terisi pembuluh darah dengan adanya giant cell yang tersebar tidak
merata. Giant cell itu sendiri memiliki 5-20 inti sel yang memiliki vakuola. Juga
terlihat adanya area osteoid (matrix tulang) atau woven bone.1-4
Secara histokimia, giant cell mirip dengan osteoklas. Perbedaanya yakni pada
giant cell memiliki lebih sedikit non-spesifik esterase. Dasar dari lesi terletak di
lamina propria. Selain itu, terdapat sel mesenkim yang berbentuk spindel atau oval.
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
Gambar 2 : Gambaran histopatologi CGCG (Cawson RA. Essentials of oral pathology and oral medicine, 7th ed. Crurchill Livingstone, Spanyol 2002 :139-141) 17
BAB 4
GAMBARAN RADIOGRAFI CENTRAL GIANT CELL GRANULOMA
Gambaran radiografi lesi CGCG biasanya bervariasi. Namun sebagian besar
lesi tersebut memiliki gambaran radiolusen dari lesi multilokular maupun unilokular
dengan batas yang jelas ataupun tidak jelas.8 Ukuran rata-rata lesi unilokolar sebesar
23,75 mm dan lesi multilokular sebesar 53,00 mm.9 Cohen dan Hertzanu
mengevaluasi 16 kasus CGCG dan menemukan sebesar 50 % terdiri dari lesi
unilokular dan 50 % lagi terdiri dari lesi multilokular. Hal tersebut dapat disimpulkan
bahwa gambaran radiolusen dari lesi multilokular dan unilokular tersebut
menunjukan terjadinya ekspansi dan destruksi dari tulang kortikal. Lokasi lesi CGCG
pada gambaran radiografi sering ditemukan di daerah mandibula, gigi anterior dan
molar pertama.5,7
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Horner, gambaran lesi yang
ditutupi wispy (gumpalan) berwarna opak merupakan tanda radiografi yang paling
signifikan yang berhubungan dengan CGCG. Cohen dan Hertzanu menambahkan,
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
tanda radiografi yang menunjukkan adanya lesi CGCG.7-11 Gambaran radiografi lesi
CGCG yang tidak khas membuat diagnosa lesi CGCG sering keliru. Gambaran
radiografi CGCG tidak begitu jelas dan masih menjadi perdebatan pada berbagai
buku teks dan artikel. Lesi lain yang dihubungkan dengan lesi CGCG pada gambaran
radiografi antara lain hiperparatiroidism, fibrous displasia tulang, aneurysmal bone
cyst, lesi fibro osseous, kista odontogenik, ameloblastoma, fibroma odontogenik dan
myxoma odontogenik. 5,12-17
Gambaran radiografi lesi CGCG dapat dilihat dengan melakukan pengambilan
foto periapikal, sefalometri, panoramik, oklusal, ultrasonografi (US), Magnetic
Resonance Image (MRI) dan Computed Tomography (CT). 5-8, 16,18-20Foto periapikal
dan oklusal dapat juga digunakan untuk melihat gambaran lesi CGCG, namun kedua
jenis foto tersebut kurang efektif pada lesi yang sudah terlalu luas.7
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
periapikal. (Allen DT, Sheats RD. A CGCG in a pasien seeking orthodontic treatment. J Am Dent Assoc 2001; 132; 1255-1260) 7.
Gambar 4: Gambaran radiolusen yang menunjukkan adanya lesi CGCG yang meluas hingga ke labial dan bukal rahang bawah dengan pengambilan foto oklusal. (LAN Dos Santos dkk. Effectiveness of computed tomography to evaluate central giant cell lesion: Case report. Dentomaxillofacial Radiology 2007; 36: 522–525) 19
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
Gambar 5: Gambaran radiolusen yang menunjukkan adanya lesi CGCG yang meluas hingga ke labial dan bukal rahang bawah dengan pengambilan foto sefalometri dan panoramik. (LAN Dos Santos dkk. Effectiveness of computed tomography to evaluate central giant cell lesion: Case report. Dentomaxillofacial Radiology 2007; 36: 522–525)
19
Gambaran radiografi lesi CGCG juga dapat dilihat melalui Magnetic
Resonance Image (MRI) dan Computed Tomography (CT). CT dan MRI
menghasilkan gambaran jaringan lunak dan keras yang lebih baik dengan gambaran
tiga dimensinya. Oleh karena itu CT dan MRI sangat bermanfaat untuk memeriksa
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
Gambar 7: A. Gambaran lesi CGCG di daerah rahang bawah kanan dengan pengambilan foto CT.
B. Gambaran lesi CGCG di daerah rahang bawah kanan dengan pengambilan foto MRI. (Dunfee BL, Sakai O, Pistey R, Gohel A. Radiografic and pathologic characteristics of benign and malignant lesions of the mandible. RadioGraphics 2006; 26:1751–1768). 12
Gambaran lesi melalui Ultrasonografi (US) dapat menunjukkan ukuran atau
bentuk lesi dan juga pembuluh arteri dan vena yang melalui massa. Tetapi perlu
diketahui dan diingat bahwa gambaran radiografi lesi CGCG tidak patognomik atau
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
Gambar 8 : Gambaran yang menunjukkan pembuluh darah arteri dan vena yang melalui lesi CGCG dengan pengambilan foto Ultrasonografi (US). (Mustafa K, Yanilmaz M, Çiçekç M. Giant cell granuloma of the mandible: ultrasonography. Findings (Case Report). Fırat Üniversitesi 2008: 22 (6): 355 – 357).16
Walaupun demikian, pemeriksaan radiografi merupakan alat bantu diagnosa
saja. Pemeriksaan histopatolgi lebih akurat untuk menentukan diagnosa lesi
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
BAB 5
PERAWATAN DAN PROGNOSA CENTRAL GIANT CELL GRANULOMA
5.1 Perawatan
Lesi CGCG merupakan sebuah lesi benigna yang bervariasi dan tidak dapat
diprediksi secara biologis serta dapat dirawat dengan banyak pilihan perawatan,
meliputi dengan atau tanpa pembedahan. Setiap perawatan CGCG memiliki
kelebihan dan kekurangan masing-masing. Walaupun perawatan dengan bedah dapat
mengangkat atau menyingkirkan lesi patologi dengan cepat, namun harus
dipertimbangkan juga estetis dan konsekuensi kecacatan yang dapat terjadi. Pada
pilihan perawatan tanpa pembedahan, berbagai obat telah digunakan untuk merawat
CGCG antara lain dengan steroid intralesional, calcitonin sistemik, dan intralesional
interferon- . 23-25,27
5.1.1 Perawatan Dengan Pembedahan
Perawatan CGCG dengan pembedahan merupakan perawatan yang sering dan
sudah lama dilakukan. Pembedahan cocok untuk lesi yang telah meluas dan
berkembang cepat. 23-27 Namun, perawatan dengan pembedahan sering menyebabkan
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
dengan lesi sehingga estetis pasien berkurang.24,25 Disamping itu, pembedahan
membutuhkan biaya yang mahal. Apalagi jika pembedahan diikuti dengan
rekontruksi paska pembuangan lesi CGCG.28
Adapun prosedur perawatan CGCG dengan pembedahan dapat dilihat pada
gambar-gambar di bawah ini: 28
Gambar 9: Pandangan ekstra oral Gambar 10. Insisi mukosa hingga lesi terlihat28
sebelum pembedahan28
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
Gambar 13: Penempatan bahan rekontruksi Gambar 14: Rekontruksi28
dengan lapisan lemak28
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
Gambar 17 : Hasil akhir saat oklusi 28
Gambar 18 : Hasil akhir (pandangan ekstra oral) 28
5.1.2 Perawatan Tanpa Pembedahan
Perawatan CGCG tanpa pembedahan memiliki beberapa kelebihan
dibandingkan dengan pembedahan, yakni tidak menimbulkan kecacatan, tidak ada
pertimbangan estetis, biaya yang murah dan mudah dalam pemakaian. Obat-obatan
yang sering digunakan untuk merawat CGCG antara lain injeksi steroid intralesional,
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
Perawatan dengan steroid pertama kali dilakukan oleh Body dkk tahun
1981.24 Menurut penelitian yang dilakukan oleh Sujata Mohanty dan Aakarsh Jhamb,
perawatan CGCG pada mandibula dengan intralesional steroid menunjukkan hasil
yang memuaskan.23,25 Kelebihan steroid yang digunakan pada perawatan CGCG
yakni:
1. Mudah dalam pemakaian dan sedikit invasif.
2. Perawatan yang relaif singkat (rata-rata 6 minggu), jika dibandingkan dengan
calcitonin dan interferon- selama 3-27 bulan.
3. Tingkat keberhasilan yang relatif tinggi dibandingkan dengan calcitonin atau
interferon-
4. Lebih murah dan mudah didapatkan
5. Efek samping sistemik yang minimal
6. Tidak mengganggu perkembangan gigi.
7. Perawatan pilihan selain bedah atau perawatan konservatif lainnya di masa yang
akan datang.23,27
Namun, kekurangan steroid yakni:
1. Responnya tidak dapat diprediksi dibandingkan dengan prosedur bedah.
2. Gagal mencapai sasaran sel neoplastik seperti sel stromal berbentuk spindle.
3. Penyembuhan terjadi jika jaringan fibrokolagen terbentuk lalu ossifikasi.23
4. Kontraindikasi dengan diabetes melitus, peptic ulcer, dan imun tubuh yang
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
Prosedur perawatan dengan injeksi intralesional kortikosteroid yakni:
1. Anestesi lokal dilakukan.
2. Insisional biopsi dilakukan pada lesi hingga massa padat terlihat.
3. Aspirasi biopsi dengan jarum aspirasi
4. Setelah biopsi diperiksa, dipastikan bahwa diagnosa lesi adalah CGCG.
5. Perawatan dengan injeksi intralesional kortikosteroid dilakukan selama 6 minggu.
Pada kunjungan pertama dan kedua dilakukan penyuntikan campuran 7 cm3
triamcinolone acetonide dan 0,5 % marcaine dengan epinephrine 1/200.000
(dicampur pada rasio 1:1).
6. Pada kunjungan ketiga hingga keenam, 6 cm3 campuran kortikosteroid
disuntikka n ke lesi.
7. Selama kunjungan ketiga hingga keenam, lesi diperiksa dan dilihat dengan
pengambilan foto seperti foto panoramik, untuk melihat penyembuhan yang
terjadi.30
Perawatan CGCG tanpa pembedahan yang lain adalah perawatan dengan
calcitonin. Lesi CGCG dilaporkan dapat sembuh dengan perawatan calcitonin secara
sistemik, pada berbagai konsentrasi selama sedikitnya 1 tahun dan tanpa rekuren.
Namun, calcitonin yang merupakan obat sistemik yang memiliki beberapa efek
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
perawatan dengan calcitonin dalam jangka waktu panjang tidak dianjurkan pada
pasien khususnya pada pasien anak-anak.24,25
Perawatan CGCG tanpa pembedahan cocok untuk lesi yang berkembang
lambat, namun keberhasilan perawatan tanpa pembedahan pada lesi yang besar dan
berkembang cepat kurang memuaskan dibandingkan perawatan CGCG dengan
pembedahan.25
5.2 Prognosa
Prognosa CGCG tergantung pada besar kecilnya lesi dan jaringan lain yang
terlibat serta cepat lambatnya perkembangan lesi yang ditentukan dari pemeriksaan
histopatologi dan radiografi.10 Pada lesi yang kecil dan berkembang lambat,
prognosanya lebih baik dibandingkan dengan lesi yang besar dan berkembang cepat.
Namun secara umum, lesi CGCG memiliki prognosa baik karena masih dapat dirawat
dengan pembedahan ataupun tanpa pembedahan. Prognosa menjadi buruk jika lesi
CGCG yang sebelumnya benigna berubah menjadi maligna.10,31-34 Prognosa lesi
CGCG juga tergantung pada pengangkatan lesi yang sempurna atau tidak. Karena
jika pengangkatan lesi tidak sempurna, maka akan terjadi rekuren.23,25 Whitaker
melaporkan bahwa dari 167 kasus lesi CGCG yang diteliti, persentase terjadinya
rekuren sebesar 16 %.31-35 Beberapa operator menggunakan cairan nitrogen untuk
membekukan dinding tulang setelah kuretase untuk mencegah terjadinya rekuren.15,26
Selain itu, untuk mencegah terjadinya rekuren, lesi CGCG dapat dirawat dengan
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
juga dapat disterilkan dengan panas menggunakan laser atau cryoprobe. Namun,
perawatan lesi CGCG dengan radiasi masih menjadi kontroversi, karena pada
berbagai penelitian radiasi merupakan faktor risiko penyebab lesi menjadi
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
BAB 6
LAPORAN KASUS
Seorang laki-laki berumur 30 tahun datang ke Unit Oral dan Maxillofacial Rumah
Sakit Pendidikan Ayub, Abottabad (Pakistan) yang mengeluhkan dan telah mendapatkan
perawatan rasa sakit dan pembengkakan di rahang atas kirinya. Setelah 10 bulan
mendapatkan berbagai perawatan, kondisi tersebut diperkirakan disebabkan oleh infeksi
gigi.25
Gambar 19: Gambaran ekstra oral yang menunjukkan adanya pembengkakan di pipi kiri25
Gejala yang ada pada beberapa minggu sebelum datang yakni pembengkakan di pipi
kiri atas, gingival kiri atas dan infeksi sinus maksila akut. Pemeriksaan intra oral
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
Terdapat juga perluasan hingga ke palatum. Gigi-gigi menunjukkan mobilitas derajat 1. profil
wajah pasien menunjukkan maloklusi klas II divisi 2. Sebuah orthopantomogram (OPG) dan
scan Computed Tomography (CT) menunjukkan sebuah massa jaringan lunak yang menutupi
antrum rahang atas kiri dengan penipisan dan penghancuran dinding. Massa meluas ke bawah
mulai dari rahang atas hingga ke alveolar, melibatkan gigi. Pada bagian tengah, massa telah
mencapai midline rahang atas dan hampir menutupi lubang hidung kiri. Pada bagian
belakang, massa telah melibatkan tulang pterigoid lateral dan medial. Sedangkan pada bagian
atas, massa telah mencapai dasar tulang orbital. Dari dua pemeriksaan histopatologi, massa
didiagnosa sebagai Central Giant Cell Granuloma (CGCG).25
Gambar 20. Gambaran CT scan yang menunjukkan adanya massa yang meluas di bagian depan rahang atas dan puncak alveolar.25
Pilihan perawatan yang dipilih adalah maksilektomi sebagian yang dilakukan melalui
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
dikuretase dengan hati-hati dan seksama untuk menghaluskan dan menyingkirkan massa
yang masih ada. Pemeriksaan histopatologi pada spesimen menunjukkan giant cell yang
berinti banyak. Paska perawatan bedah, injeksi lokal dengan kortikosteroid dilakukan selama
4 minggu.25
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
Gambar 22 : Pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya giant cell yang berinti banyak.25
Setelah 16 bulan paska pembedahan, pasien masih diperiksa oleh dokter dan ahli
radiografi dan tidak ada tanda-tanda terjadinya rekuren.25
Diskusi
Central Giant Cell Granuloma merupakan penyakit yang jarang terjadi. Ini dapat terjadi pada berbagai tingkatan umur dan lebih sering melibatkan mandibula daripada
maksila. Lesi ini lebih sering terjadi pada wanita. World Health Organization (WHO)
mendefinisikan lesi ini sebagai lesi intraosseous yang terdiri dari sel dan jaringan fibrous dan
banyak titik perdarahan, kumpulan giant cell berinti banyak. Lesi sering terjadi hanya dengan
keluhan pembengkakan tanpa adanya rasa sakit, tetapi pada beberapa kasus perkembangan
lesi ini cepat dan dapat mengikis puncak alveolar yang menyebabkan pembengkakan jaringan
lunak. Walaupun pada laporan kasus ini lesi bersifat benignan, ada beberapa tulisan yang
menyatakan bahwa metastasis dapat terjadi pada lesi ini. Perubahan menjadi malignan yang
dapat terjadi yakni osteosarcoma atau fibrosarcoma. Waldron dan Shafer menyatakan bahwa
lesi tersebut merupakan reaksi adanya trauma yang mengenai tulang. Lasi ini juga dapat
terjadi akibat adanya reaksi dari gangguan hemodinamik pada tulang. Beberapa kasus tanpa
keluhan dan deteksi pertama kali melalui pemeriksaan radiografi. Gambaran radiografi
menunjukkan daerah yang radiolusen dengan gambaran seperti gelembung-gelembung sabun.
Secara histologi, lesi tidak begitu berbeda dengan lesi giant cell lainnya seperti cherubism
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
vaskular yang dibungkus dengan giant cell. Struktur sel proliferasi tersebut terdiri dari
fibroblas, myofibroblas dan sel inflamasi mononuklear.25
Pembedahan merupakan perawatan yang paling sering dilakukan sejak lama.
Perawatan dengan radiasi masih kontroversi. Beberapa tulisan menyatakan bahwa radiasi
dapat merubah lesi ini menjadi malignan. Insiden terjadinya rekuren setelah pembedahan
yakni 4-20%. Rekuren terjadi jika pengangkatan massa tidak sempurna. Beberapa teknik
pembedahan telah banyak dipakai untuk mengangkat lesi central giant cell granuloma.
Namun, perawatan paska bedah sering menggunakan obat-obatan seperti calcitonin dan
injeksi kortikosteroid secara intralesional. Beberapa CGCG dapat disterilkan dengan panas
menggunakan laser atau cryoprobe. Injeksi kortikosteroid secara intralesional selama
beberapa minggu dilaporkan berhasil pada beberapa tulisan. Namun, kortikosteroid memiliki
kontraindikasi dengan beberapa penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, peptic ulcer dan
daya tahan tubuh yang rendah. Perawatan tanpa pembedahan cocok pada lesi yang
perkembangannya lambat. Namun pada lesi yang berkembang cepat, perawatan dengan
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
BAB 7
KESIMPULAN DAN SARAN
7.1 Kesimpulan
Lesi Central Giant Cell Granuloma (CGCG) merupakan lesi yang jinak atau
benignan. Beberapa tulisan melaporkan bahwa CGCG merupakan neoplasma yang
berkembang lambat, meluas, merusak susunan gigi, mengikis permukaan akar gigi,
dan dapat menyebabkan fraktur patologis. Etiologi lesi tersebut belum diketahui
secara pasti. Namun, ada beberapa tulisan yang menyatakan bahwa trauma berperan
penting sebagai faktor risiko timbulnya lesi ini. Lesi CGCG sering terjadi pada
anak-anak dan dewasa muda, serta lebih sering pada wanita.. Dikarenakan tingginya
insiden CGCG pada wanita, kemungkinan pengaruh hormonal dapat juga menjadi
faktor etiologi.
Melalui pemeriksaan histopatologi, dijumpai lesi CGCG ditutupi oleh epitel
pipih berlapis yang berkeratin, yang di bawahnya terdapat jaringan fibrous. Lesi
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
adanya giant cell yang tersebar tidak merata. Giant cell itu sendiri memiliki 5-20
nuklei yang memiliki vakuola.
Gambaran radiografi lesi CGCG biasanya bervariasi. Namun sebagian besar
lesi tersebut memiliki gambaran radiolusen dari lesi multilokular maupun unilokular
dengan batas yang jelas ataupun tidak jelas. Hal tersebut dapat disimpulkan bahwa
gambaran radiolusen dari lesi multilokular dan unilokular tersebut menunjukan
terjadinya ekspansi dan destruksi dari tulang kortikal. Gambaran radiografi lesi
CGCG dapat dilihat dengan melakukan pengambilan foto periapikal, sefalometri,
panoramik, oklusal, ultrasonografi (US), Magnetic Resonance Image (MRI) dan
Computed Tomography (CT).
Central giant cell granuloma memiliki gambaran klinis yang hampir sama
dengan beberapa lesi lainnya yang ada di rongga mulut, diantaranya adalah kista
radikular, tumor adenomatoid odontogenik, fibrous displasia, calcifying epithelial
odontogenic cyst dan desmoplastik (variasi ameloblastoma).
Lesi CGCG dapat dirawat dengan banyak pilihan perawatan, meliputi dengan
atau tanpa pembedahan. Pada pilihan perawatan tanpa pembedahan, berbagai obat
telah digunakan untuk merawat CGCG antara lain dengan injeksi intralesional
steroid, calcitonin sistemik dan intralesional interferon- .
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
Gambaran radiografi lesi CGCG bervariasi dan sering memiliki gambaran
radiografi yang sama dengan lesi yang lain. Oleh karena itu, interpretasi radiografi
harus dilakukan dengan seksama dan teliti. Disamping itu, gambaran radiografi hanya
merupakan alat bantu diagnosa. Jadi perlu dilakukan pemeriksaan yang lain untuk
menentukan diagnosa yang tepat, seperti pemeriksaan klinis dan pemeriksaan
histopatologi.
DAFTAR PUSTAKA
1. White DK, Street CC, Jenkins WS, Clark AR Ford JE. Panoramic radiograph in
phatology. Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2003; 1: 1–53.
2. Tasar F, Bayik S, Eratalay K. Unsual localition and Etiologi of giant cell
granuloma. Journal of Islamic Academy of Sciences 1991: 90-92.
3. Hedge RJ. Central giant cell in child: case report. J Indian Sot Ped Prev Dent
2004: 106 - 8
4. Sezer B, Koyuncu B, Gomel M, Gunbay T. Interlesional corticosteroid injection
for central giant cell granuloma: A case report and review a literatutre. The
Turkish Journal of Pediatrics 2005; 47:75-81
5. Sholapurkar AA, Pai KM, Ahsan A. Central giant cell granuloma of the anterior
maxilla. Indian journal of dental reseacrh 2008; 19: 78-82
6. Scholl RJ, Kellett HM, Lurie AG. Cyst and cystic lesion of the mandibule
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
7. Allen DT, Sheats RD. A central giant cell granuloma in a pasien seeking
orthodontic treatment. J Am Dent Assoc 2001; 132; 1255-60
8. JB Roberson, DJ Crocker, T Schiller. The diagnosis and treatment of central giant
cell granuloma. J Am Dent Assoc 1997;128;81-4.
9. Büyükkurt MC, Aras MH, Yolcu U. Central giant cell granulomas of the jaw:
Two case reports. Atatürk Üniv. Di_ Hek. Fak. Derg. 2007; 17; 3 : 44-7
10. A. Bernaerts, F.M. Vanhoenacker, J. Hintjens, K. Chapelle, R. Salgado1, B. De
foer, A.M. De Schepper. Tumors and tumor-like lesions of the jaw: radiolucent
lesions. JBR–BTR 2006; 89: 81-99.
11. Dunfee BL, Sakai O, Pistey R, Gohel A. Radiologic and pathologic characteristics
of benign and malignant lesions of the mandible. RadioGraphics 2006; 26:1751–
68.
12. Ustu¨ndag˘ E, Iseri M, Keskin G, Mu¨ezzinog˘lu . Central giant cell granuloma :
Case report. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2002; 65:
143–6.
13. L. Bodner, J. Bar-Ziv. Radiographic features of central giant cell granuloma of the
jaws in children. Pediatr Radiol 1996; 26: 148-51.
14. Murphey MD dkk. Imaging of Giant Cell Tumor and Giant Cell Reparative
Granuloma of Bone: Radiologic-Pathologic Correlation. RadioGraphics 2001;
21:1283-309.
15. Mustafa K, Yanilmaz M, Çiçekç M. Giant cell granuloma of the mandible:
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
16. Cawson RA. Essentials of oral pathology and oral medicine. Churchill
Livingstone, Spanyol. 2002: 139-41.
17. Noleto JW dkk. Radiological and epidemiological aspects of central giant cell
granuloma. Radiol Bras 2007;40(3):167–71.
18. LAN Dos Santos dkk. Effectiveness of computed tomography to evaluate central
giant cell lesion: Case report. Dentomaxillofacial Radiology 2007; 36: 522–5.
19. J.S. Nackos, R.H. Wiggins, H.R. Harnsberger. CT and MR imaging of giant cell
granuloma of the craniofacial bones. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27:1651–53.
20. Güngörmüs M, Akgül HM. Central giant cell granuloma of the jaws: A clinical
and radiologic study. J Contemp Dent Pract Agustus 2003; (4)3: 087-097.
21. F Stavropoulos and J Katz. Central giant cell granulomas: A systematic review of
the radiographic characteristics with the addition of 20 new cases.
Dentomaxillofacial Radiology 2002; 31: 213 - 7.
22. Sujata Mohanty, Aakarsh Jhamb. Central giant cell lesion of mandible managed
by intralesional triamcinolone injections. A report of two cases and literature
review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. Februari 2009; 1; 14 (2): E98-E102.
23. A. Ciorba, G. Altissimi, M. Giansanti1. Giant cell granuloma of the maxilla: Case
report. Acta Otorhinolaryngol Italia 2004; 24: 26-9.
24. Uzbek UH, Mushtaq I. Giant Cell Granuloma of the maxilla. J Ayub Med Coll
Abbottabad 2007; 19(3): 93-5.
25. Wray D, Stenhouse D, Lee D, Clark AJE. Textbook of general and oral surgery.
Adiel Fitra : Manifestasi Dari Central Giant Granuloma Di Rongga Mulut Di Tinjau Dari Gambaran Radiografi, 2009. USU Repository © 2009
26. Pinto LP, Cherubinim K, Salum FG, Yurgel LS, dkk. Highly aggressive brown
tumor in the jaw associated with tertiary hyperparathyroidism. Pediatric Dentistry
2006; 28; 6: 543-6.
27. Ruiz BD dkk. Reparative giant cell granuloma in a pediatric patient. Med Oral
Patol Oral Cir Bucal 2007 ; 12: E331-E335.
28. UA Shah, AK Shah, S Kumar. Giant cell reparative granuloma of the jaw: A case
report. Ind J Radiol Imag 2006; 16; 4: 677-8.
29. Michael C, Adornato, Kenneth A, Paticoff. Intralesional corticosteroid injection
for treatment of central giant-cell granuloma: Case report. J Am Dent Assoc 2001;
132; 186-90.
30. Cossío PI dkk. Recurrent central giant cell granuloma in the mandible: Surgical
treatment and dental implant restoration. Med Oral Patol Oral Cir Bucal
2007;12:E229-E232.
31. Telfah H, Latief AMA. Oral granulomas at prince Rashid Hospital-North
Jordania: At retsospective study of 62 cases. JRMS 2006; 13(2): 41-5.
32. Behcet Erol, Nedim Ozer. A case of central giant cell granuloma (CGCG) and its
long-term follow-up. The Saudi Dental Journal September 1996; 8(3): 150-3.
33. Sciubba JJ, Regezi JA, Rogers RS. PDQ oral disease: Diagnosis and treatment.
BC Decker Inc, Hamilton, London. 2002: 174-5.
34. Wikipedia, the free encyclopedia. Central giant cell granuloma.