M e da n D idu ga D a e r a h En de m ik M a la r ia
Um a r Ze in , H e r i H e n dr i, Yosia Gin t in g, T.Ba ch t ia r Pa n dj a it a n
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n I lm u Pe n ya k it D a la m D iv isi Pe n ya k it Tr opik da n I n fe k si
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
PEN D AH ULUAN
Malaria m erupak an m asalah k esehat an dibany ak negara diseluruh dunia. Tiga rat us j ut a penduduk diserang set iap t ahunnya dan 2- 4 j ut a m eninggal dunia 1. I ndonesia m erupakan daerah endem is m alaria, w alaupun t elah dilakukan program pelaksanaan dan pem berant asan penyakit m alaria sej ak t ahun 1959, nam un hingga saat ini angk a k esak it an dan k em at ian m asih cuk up t inggi 2.
Malaria adalah suat u peny ak it prot ozoa dari genus plasm odium yang dit ularkan m elalui gigit an ny am uk anopheles bet ina. Malaria dapat j uga dit ularkan secara langsung m elalui t ransfusi darah, j arum sunt ik sert a dari ibu ham il kepada bayinya
3, 4
. Pada m anusia t erdapat 4 spesis Plasm odium yait u falciparum , vivax , m alariae
dan ovale. 1, 3
Gam baran k arak t erist ik dari m alaria ialah dem am periodik, anem ia, t rom bosit openi, dan splenom egali. Berat ringannya m anifest asi m alaria t ergant ung j enis plasm odium yang m enyebabkan infeksi dan im unit as penderit a5.
Diagnost ik m alaria sebagaim ana peny ak it pada um um ny a didasarkan pada gej ala klinis, penem uan fisik diagnost ik, laborat orium darah, uj i im unoserologis dan dit em uk anny a parasit ( plasm odium ) di dalam darah t epi penderit a sebagai gold
st andard6, 7,
Kendala y ang dihadapi dalam pengobat an m alaria di Medan, diaw ali dengan k esulit an m endapat diagnosis dini , k et erlam bat an m endapat pen gobat an, t idak t epat ny a regim en dan dosis, resist ensi t erhadap obat ant i m alaria dan belum adany a obat ant i m alaria y ang ideal 9.
Ak ibat dari perpindahan penduduk dan arus t ransport asi y ang cepat penderit a m alaria bisa dij um pai di daerah y ang t idak ada penularan m alaria, t idak j arang dit em uk an penderit a m alaria sam pai m eninggal k arena t idak past i diagnosany a, t erlam bat di diagnosa at au salah pengobat an 10, 11.
Kot am ady a Medan buk an m erupak an daerah endem ik m alaria, sehingga penderit a m alaria relat if j arang dij um pai, disam ping it u m anifest asi klinis m alaria seringkali t idak k has dan m eny erupai peny ak it infek si lain sehingga diagnosa k adang t idak t erpikirk an at au t erlam bat didiagnosa.
BAH AN D AN CARA
Penelit ian dilak uk an secara r et r ospek t if dari bulan Okt ober 2001 sam pai dengan Januari 2003. Dibuat lem bar k w esioner berisi dat a pribadi pasien, k eluhan ut am a, t anda dan gej ala klinis, laborat orium , diagnosa, problem a diagnost ik dan t erapi sert a kom plikasi penderit a m alaria raw at inap dan raw at j alan. Lem bar kw esioner ini disebarkan k epada par a sej aw at dok t er y ang pernah m eraw at pasien m alaria baik di Rum ah sakit Pem erint ah / Sw ast a m aupun di t em pat prakt ek di Medan. Diagnosa m alaria dit egakkan secara m ikrosk opis dengan dit em ukkannnya parasit plasm odium di dalam darah t epi. Dat a y ang t er k um pul k em udian dit abulasi lalu dilak uk an analisa deskript if.
H ASI L
Dalam k urun w ak t u Januari 2001 – Okt ober 2002 t ercat at dari lem bar k w esioner y ang k em bali sebany ak 47 k asus m alaria dibeberapa Rum ah Sak it dan prak t ek dok t er di k ot a Medan. Sepuluh pasien raw at j alan dan 37 pasien raw at inap. 14 orang bukan penduduk asli Medan, 10 orang m em punyai riw ayat berasal at au pernah berpergian k edaerah endem ik m alaria. Selebihny a ( 33 orang) penduduk Medan y ang t idak m em puny ai riw ay at berpergian k e daerah endem ik m alaria.
Menurut j enis k elam in didapat k an pria lebih bany ak dari pada w anit a y ait u 27 orang pria ( 57,4 % ) dan 20 orang w anit a ( 42,6 % ) dengan um ur ant ara 1 5 – 70 t ahun, dengan um ur rat a- rat a 29,45 t ahun.
I nfek si P. falciparum m erupak an peny ebab t erbany ak y ait u 25 ( 53,2 % ) dan 22 ( 46,8 % ) infek si P. vivax. ( t abel 1)
Ta be l 1 . Dat a dasar penderit a m alaria di Medan Tahun 2001 – 2002
Pr ia Wanit a Jum lah %
P. falsiparum P. vivax
18 9
7 13
25 22
53,2 46,8 Raw at inap
Raw at j alan
24 3
13 7
37 10
78,7 21,3 Tanpa kom plikasi
Dengan kom plikasi
15 12
16 4
31 16
65,9 34,1
Ju m la h 27 20 47
Gam baran k linis t erban y ak y ang dij um pai adalah dem am , nam un t idak pada sem ua k asus dij um pai dem am y ait u sebany ak 42 orang ( t abel 2) .
Ta be l 2 . Gam baran Klinis Penderit a Malaria di Medan Tahun 2001 – 2002
Ga m ba r a n Klin is Ju m la h ( % ) Dem am
Menggigil Anem i Sak it k epala Mual / m unt ah I kt erus
Kesadaran m enurun Hepat osplenom egali
42 34 25 24 24 13 8 8
Hany a 20 pasien ( 42,6 % ) y ang di diagnosa dengan m alaria pada saat m asuk rum ah sak it , selebihny a diagnosa pada saat m asuk adalah peny ak it infek si lain sepert i t erlihat pada Tabel 3.
Ta be l 3 . Diagnosa saat m asuk rum ah sak it penderit a Malaria di Medan Tahun 2001 – 2002
D ia gn osa Ju m la h ( % )
Malaria Dem am t ifoid DHF
I SK I SPA Pneum onia Lain- lain
20 6 4 4 4 2 7
42,6 12,8 8,5 8,5 8,5 4,2 14,9
Pada t abel 4 dapat k it a lihat bahw asany a k ecu rigaan t erhadap m alaria oleh dok t er y ang m eraw at y ang t er bany ak adalah berdasar at as dem am y ang t idak t urun- t urun set elah pem berian t erapi sebelum ny a sebany ak 20 orang ( 42,5 % ) , dan diagnosa secara k ebet ulan pada pem erik saan darah t epi pada 2 k asus ( 4,3 % ) .
Ta be l 4 . Alasan k ecurigaan t erhadap m alaria pada penderit a m alaria di Medan Tahun 2001 – 2002
Ala sa n Ke cu r iga a n Ju m la h ( % ) Dem am t idak t urun- t urun
( t idak respons dengan pengobat an)
Gej ala Klinis sesuai m alaria Dari / kedaerah endem ik Riw ay at m alaria
Secara k ebet ulan
20 14 10 4 2
42,5 23,4 21,3 8,5 4,3
Klorokuin m asih m erupakan obat yang paling banyak digunakan oleh dokt er yang m eraw at unt uk pengobat an m alaria, diberik an pada 33 orang ( 70,2 % ) , Sulfadoksin-Pirim et am in 9 orang ( 19,1 % ) , Kina 7 orang ( 14,9 % ) dan Prim aquin 2 oran g ( 4,2 % ) . 4 pasien m alaria berat m endapat t erapi k om binasi Kloroquin dengan Sulfadoxin- Pirim et am in dikarenakan sulit nya m em peroleh kina inj eksi. Pada 7 pasien set elah dit erapi k loroquin t unggal t erny at a t idak ada perbaik an secara k linis m aupun laborat oris, sehingga t erapi dilanj ut k an dengan Sulfadoxin- Pirim et am in pada 3 pasien, dan k ina pada 4 pasien. Pada 3 pasien y ang dit erapi dengan Sulfadoxin-Pirim et am in sebany ak 2 pasien t idak r espon secara k linis m aupun laborat oris sehingga t erapi dilanj ut kan dengan kina.
Ta be l 5 . Terapi m alaria pert am a y ang diberik an pada penderit a m alaria di Medan Tahun 2001 – 2002
N a m a Oba t Ju m la h ( % ) Klorokuin
SulfadoksinPirim et am in Kina
Prim aquin
33 9 7 2
[image:3.612.149.393.157.258.2] [image:3.612.166.440.353.453.2]
Dari 16 penderit a m alaria y ang m engalam i k om plik asi, sebany ak 5 penderit a ( 31,2 % ) m eninggal dunia. Pada seorang penderit a bisa dij um pai lebih dari sat u kom plikasi m alaria.
Ta be l 6 . Kom plikasi m alaria pada penderit a m alaria di Medan Tahun 2001 – 2002
Kom plik a si Ju m la h %
Malaria cerebral
Anem ia berat ( Hb < 7gr % ) I kt erus ( Bil.t ot al > 3 m g/ dl) Gagal ginj al ( kreat inin > 3 m g/ dl)
8 8 11 10
50 50 68,8 62,5 D I SKUSI
Secara um um dapat dik at ak an bahw a pada dasarny a set iap orang dapat t er k ena m alaria. Perbedaan prevalensi m enurut um ur dan j enis kelam in sebenarnya berk ait an dengan perbedaan deraj at k ek ebalan. Beberapa pen elit ian m enunj ukkan bahw a perem puan m em punyai respon im un yang lebih kuat dibanding laki- laki 4. Di I ndonesia m alaria t er sebar diseluruh pulau dengan deraj at endem isit as yang berbeda- beda. Spesies y ang t erbany ak dij um pai adalah P.falciparum dan P.vivax 12. Pada pen elit ian ini didapat k an penderit a pria lebih bany ak dibanding w anit a dengan penyebab infeksi P.falsiparum dan P.vivax.
Selam a ini k ot a Medan dik et ahui buk an m erupak an daerah endem ik m alaria. Dengan dit em uk anny a 33 penderit a m alaria penduduk Medan y ang t idak per nah berpergian k e daerah endem ik m alaria, m ak a saat ini k ot a Medan diduga sudah m erupak an daerah endem ik m alaria. Unt uk it u diperluk an penelit ian m engenai v ek t or ny am uk anopheles di Medan.
Gej ala aw al dari m alaria biasanya t idak spesifik m ulai dari sakit kepala, m udah lelah, perasaan t idak enak pada perut dan sak it ot ot , k em udian diikut i dengan dem am 3, 13. Pada penelit ian ini um um nya pasien dat ang dengan keluhan dem am ( 89,4 % ) diikut i m enggigil, sak it k epala, m ual/ m unt ah, anem ia, ikt erus, hepat osplenom egali dan kesadaran m enurun.
Manifest asi klinis dem am m alaria sering kali t idak khas dan m enyer upai penyakit infeksi lain ( Dem am Dengue, Dem am Tifoid) sehingga t idak j arang para klinisi t idak m em ik irkan diagnosa m alaria dalam m em buat diagnosa banding dengan m engandalkan pengam at an m anifest asi k linis saj a. Unt uk it u perlu dipikirkan diagnosa banding m alaria pada penderit a dengan gej ala k linis dem am y an g dit em uk an di Medan dan perluny a pem erik saan m alaria darah t epi dij adik an pem erik saan rut in pada penderit a dem am sehingga diagnosa m alaria dapat dit egakkan sedini m ungkin. 7
Hany a 20 penderit a di diagnosa dengan m alaria pada saat m asuk rum ah sak it pada penelit ian ini.
Gold st andard unt uk diagnosa m alaria adalah m en em ukan parasit plasm odium
dengan pem eriksaan darah secara m ikr osk opis. Pem eriksaan ini seharusny a dilak uk an secara rut in, t idak saj a didaerah endem ik m alaria t et api j uga didaerah non endem ik m alaria, apapun gej ala dan diagnosany a. Alasanny a, k ar ena gam baran k linis m alaria dapat san gat bervariasi. Dapat saj a orang m engandung parasit m alaria dalam darahny a t et api gej ala y ang m em buat dia pergi k e dok t er m ungk in disebabk an oleh peny ak it lain 1.
riw ay at berpergian at au ber asal dari daerah en dem is m alaria j uga ber peran pent ing dalam m em bant u diagnosa, disam ping ada 2 k asus diagnosa dit egak k an secara k ebet ulan.
Obat m alaria y ang t ersedia di I ndonesia hany a t erbat as pada Klorokuin, Sulfadoxin-Pirim et am in, Kina dan Prim aquin. Kloroquin adalah obat ant i m alaria yang paling luas pem ak aianny a k ar ena m udah diperoleh, efek sam ping y ang m inim al, disam ping it u harganya m urah 14. Dalam rangka pem berant asan m alaria falciparum t anpa k om plikasi di I ndonesia, pem erint ah t elah m enet apk an sebagai pilihan pert am a adalah Klorokuin. Bila seseorang at au daerah t er sebut t elah diny at ak an resist en Klorokuin m ak a dapat digant i dengan Sulfadoksin- Pirim et am in 15. Kina m erupakan obat ant i m alaria alt ernat if unt uk pengobat an radik al m alaria falsiparum t anpa kom plikasi yang r esist en t erhadap Klor okuin dan Sulfadoksin- Pirim et am in dan m erupak an obat ant i m alaria darurat unt uk pengobat an m alaria berat at au m alaria dengan kom plikasi 9.
Kam i m enem ukan Klor okuin m asih m erupakan obat yang paling banyak digunakan pada 33 k asus ( 70,2 % ) , sedang inj ek si k ina dipak ai pada k asus m alaria berat . Tet api obat ini t idak didapat i lagi di apot ik di Medan, m ungk in sudah t idak diproduk si lagi, sehingga alt ernat if dipakai kom binasi Klorokuin Sulfadoxin- Pirim et am in. Pada 7 kasus t erapi Klorokuin t idak m em beri respon secara klinis m aupun laborat oris. Sehingga dilanj ut kan dengan kina at aupun Sulfadoxin- Pirim et am in. Hal ini m enunj ukkan keadaan resist ensi Klorokuin yang m em erlukan penelit ian lebih lanj ut . Didaerah endem ik m alaria k abupat en Madina Sum at era Ut ar a dit em uk an k asus m alaria falciparum resist ensi t erhadap Klor okuin 47,5% dan 53, 7% t erhadap Sulfadoxin- Pirim et am in.16
Malaria berat adalah peny ak it m alaria akibat infek si plasm odium falciparum y ang disert ai gangguan m ult i sist em , WHO m en et apk an k rit eria diagnosa m alaria berat y ait u adany a sat u at au lebih k om plik asi sebagai berik ut : hiperparasit em ia, m alaria cerebral, anem ia berat , ikt erus, gangguan asam basa. dan elekt r olit , gagal ginj al, hipert erm ia, edem a paru, hipoglikem ia pada penderit a dengan bent uk aseksual plasm odium falciparum 16. Kom plikasi yang kam i t em ukan ikt erus, gagal ginj al ak ut , anem ia dan m alaria ot ak .
KESI M PULAN
1. Kasus m alaria cukup berart i j um lahnya di Medan, t erm asu k m alaria berat dengan angk a k em at ian y ang cuk up t inggi. Jum lah k asus m alaria sebenarny a t ent uny a lebih bany ak dari laporan ini. Hal ini disebabk an t idak sem ua dok t er y ang m enem uk an k asus m alaria di Medan dapat di k et ahui. Tidak ada ru m ah sak it yang m elapor kan angk a k ej adian m alaria ke Dinas Kesehat an. Oleh kar ena it u perlu adanya koordinasi t erpadu ant ara rum ah sakit , Dinas Kesehat an dan Divisi Penyakit Tropik dan I nfeksi unt uk m elakukan survailans m alaria di Medan. Berdasar dat a y ang didapat k ot a Medan diduga k uat sebagai daerah endem ik m alaria.
2. Perluny a pem erik saan m alaria darah t epi m enj adi pem erik saan rut in diset iap laborat orium k linik di Medan.
KEPUSTAKAAN
1. Pribadi W, Sungk ar S: Malaria, Balai Penerbit FK UI , Jak art a, 1994.
2. Sim anj unt ak C.H, Arbani P.R.: St at us Malaria di I ndonesia, Cerm in Dunia Kedok t eran, 1999 ; 55 : 3- 11.
3. Whit e N J, Br em an J G: Malaria and Babesiosis. I n : Braunw ald, E, I sselbacher, K.J, Pet er sdorf, R.G, Wilson, J.D, Mart in, J.B, Fauci AS ( Eds) : Har rison’s Principles of I nt ernal Medicine, 13t h Ed. McGraw - Hill Book Com pany, New York, 1994, 887- 99.
4. Gunaw an S: Epidem ioliogi Malaria, Dalam : Harij ant o P N, ( Ed) . Malaria Epidem iologi, Pat ogenesis, Manifest asi Klinis, & Penanganan. Penerbit EGC Jak art a, 2000, l- 16.
5. Harij ant o P N: Gej ala Klinik Malaria Berat , Dalam : Harij ant o P N, ed. Malaria Epidem iologi, Pat ogenesis, Manifest asi Klinis, & Penanganan. Penerbit EGC Jak art a, 2000 , l66- 84.
6. Whit e NJ: Malaria. I n: Cook G, Bahr M( Eds) . Mansons Tropical Diseases 12 t h Ed.. WB Saunders Com pany , London, 1996, 1087- .1165.
7. Purw aningsih S: Diagnosis Malaria. Dalam : Harij ant o P N, ( Ed) . Malaria Epidem iologi, Pat ogenesis, Manifest asi Klinis, & Penanganan. Penerbit EGC Jak art a, 2000, 185- 93.
8. Am st rong- Schellerberg JRM et al: What is clinical m alaria. Finding case defenit ion for field research in highly endem ic areas.Parasit ology Today 1994; 10 : 439- 42.
9. Tj it ra E: Obat Ant i Malaria. Dalam : Harij ant o P N, ( Ed) . Malaria Epidem iologi, Pat ogen esis, Manifest asi Klinis, & Penanganan.: Penerbit EGC Jak art a, 2000, 194- 223.
10. Harij ant o P N: Gej ala Klinik Malaria Berat . Dalam : Harij ant o P N, ( Ed) . Malaria Epidem iologi, Pat ogenesis, Manifest asi Klinis, & Penanganan, Pener bit EGC. Jak art a, 2000, 166- 84.
11. Set iaw an B, Zulkarnain I , Pohan H T: Diagnosis dan Penat alak sanaan Malaria. Dalam : I drus A, Sit i S, Aru WS ( Ed) , PI T I lm u Peny ak it Dalam FK- UI . Jak art a : Pusat I nform asi dan Penerbit an Bagian I PD FK UI , 2001 , 31- 42.
12. Ram pengan TH: Malar ia Pada Anak . Dalam : Harij ant o P N, ed. Malaria Epidem iologi, Pat ogenesis, Manifest asi Klinis, & Penanganan. Pener bit EGC Jak art a, 2000, 249- 77.
13. Tay lor T E, St rickland G T: I nfect ions of t h e blood and r et iculoendot helial syst em . I n : St rickland G T, ( Ed) . Hunt er’s Tr opical Medicine and Em erging I nfect ius Disease. 8 t h Ed.: W B saunders com pany ; Philadelphia, 2000 , 614- 43. 14. Tj it ra E: Manifest asi Klinis Dan Pengobat an Malaria, Cerm in Dunia
Kedok t eran 1994 ; 94 : 6- 13.
15. Test Resist ensi Unt uk Malaria falciparum . Dirj en P2M dan PLP 1995,DEPKES R. I . Jak art a.
16. Tarigan B: Manfaat Kom binasi Kloroquin Sulfadoxin- Pirim et am in Dibandingkan Dengan Sulfadoxin- Pirim et am in Pada Malaria Tanpa Kom plik asi. Tulisan Ak hir Tesis Bagian I lm u Peny ak it Dalam FK- USU 2002.
