Asuhan Keperawatan pada Tn. I dengan
Prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Mobilisasi
di RSUD Dr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah
Disusun Dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
OLEH
Jefri Joy Marbun
112500009
Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji Tuhan saya ucapkan terlebih dahulu, karena hanya dengan izin-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan
pada Tn.I dengan Prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Mobilisasi di RSUD.
Dr. Pirngadi Medan
Dalam penulisan makalah ini penulis menyadari bahwasannya makalah ini jauh
dari kesempurnaan. Untuk itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua
pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.
Adapun maksud dan tujuan pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk
memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan di
Fakultas Keperarwatan USU.
Penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan,
baik isi dan makna maupun tata bahasa tata cara penulisan oleh karena itu penulis
sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak yang sifatnya membangun demi
kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.
Pada kesempatan ini izinkanlah penulis menyampaikan ucapan terima kasih
kepada Achmad Fathi, S.Kep, Ns, MNS selaku dosen pembimbing dalam pembuatan
Karya Tulis Ilmiah ini dimana beliau telah meluangkan waktunya dan kesempatanya
untuk membimbing, mengarahkan dan memberikan masukan kepada penulis dalam
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapatkan bimbingan
dari berbagai pihak, untuk itu penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada:
1. Bapak dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan.
2. Ibu Erniyati, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan I.
3. Ibu Evi Karota Bukit, S.Kp, M.Kep selaku Pembantu Dekan II
4. Bapak Ikhsannudin A Harahap, S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan III
5. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku ketua Prodi DIII Keperawatan Fakultas
Keperawatan USU.
6. Ibu Nurbaiti, S.Kep, NS, M.BioMed selaku dosen penguji karya tulis ilmiah ini.
7. Seluruh Staf Dosen dan Staf Administrasi Fakultas Keperawatan USU
8. Staf Pegawai khususnya di ruang XV Dahlia 1 RSUD Dr. Pirngadi Medan
Dalam kesempatan ini juga, penulis secara khusus ingin memberikan penghargaan
yang sebesar-besarnya beserta ucapan rasa terima kasih yang setulus-tulusnya
1. Terutama sekali sembah sujud ananda serta ucapan terima kasih yang sangat
mendalam ananda persembahkan kepada kedua orang tua (Bpk.A.Marbun dan Ibu
L.Tamba) dan yang telah mendidik dan membesarkan ananda dengan penuh
kesabaran dan kasih sayang dan juga do’a yang tak pernah henti-hentinya serta
dukungan baik moril maupun materil serta do’a tulusnya sehingga ananda sukses
dalam menempuh perkuliahan ini, ananda berjanji tidak akan menyia-nyiakan
pengorbanan kedua orangtua saya. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu
memudahkan rezeki, dan selalu melindungi Ayah dan Ibu saya, Amiin.
2. Kepada seluruh Abang dan Adek saya yang terus memberikan motivasi bagiku dan
memberikan bantuan baik secara materil maupun moril, sehingga penulis dapat
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
3. Kepada Khususnya Muhammad Ikhsan Jambak, Zulhamly Purba, Muhammad
Abduh, Muhammad Faisal Dalimunthe, Ahmad Husein, Andy Hakim Harahap,
Hussein Arif NST, Chalida Irawan, Ribka HPW Aritonang, dan seluruh
rekan-rekan mahasiswa/i DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan USU stambuk 2011.
Semoga Tuhan senantiasa melimpahkan rahmat dan karunia-Nya kepada kita
semua dan semoga karya tulis ilmiah ini berguna dan bermanfaat khususnya bagi
penulis dan umumnya bagi kita semua. Amin
Medan, Juni 2014
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR ... i
DAFTAR ISI ... iii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 3
C. Manfaat ... 4
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 5
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Mobilisasi .. 5
1. Pengkajian ... 7
2. Analisa Data ... 9
3. Rumusan Masalah ... 12
4. Perencanaan ... 11
B. Asuhan Keperawatan Kasus Mobilisasi ... 14
1. Pengkajian ... 14
2. Analisa Data ... 22
3. Rumusan Masalah ... 23
4. Perencanaan ... 24
5. Evaluasi ... 27
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 30
A. Kesimpulan ... 30
B. Saran ... 30
DAFTAR PUSTAKA
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Combustio atau luka bakar merupakan suatu kejadian yang paling sering terjadi di
Indonesia dan negara lainnya. Luka bakar yang terjadi dapat disebabkan oleh panas,
listrik ataupun kimia. Dan kecelakaan luka bakar ini dapat terjadi dimana-mana seperti
di rumah, kantor ataupun tempat umum yang lainnya (mal, terminal). 80% kecelakaan
yang menyebabkan luka bakar terjadi di rumah dan korban yang terbanyak ternyata
anak-anak, entah terkena air panas, tumpahan kuah sayur, api dan lain sebagainya.
(Smeltzer, 2001)
Cedera luka bakar terutama pada luka bakar yang dalam dan luas masih
merupakan penyebab utama kematian. Oleh sebab itu penderita luka bakar memerlukan
perawatan secara khusus, karena luka bakar berbeda dengan luka tubuh lain (seperti
tusuk, tembak atau sayatan). Ini disebabkan karena luka bakar terdapat keadaan seperti
mengeluarkan banyak air, serum, darah, terbuka untuk waktu yang lama dan ditempati
kuman dengan patogenitas tinggi (mudah terinfeksi) (Smeltzer, 2001).
Oleh sebab itu, pasien luka bakar memerlukan penanganan yang serius dimana
dalam hal ini peran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan
yang komprehensif. Selain itu, diperlukan kerjasama dengan tim medis yang lainnya
seperti dokter, fisioterapis, ahli gizi dan bahkan psikiater. (Tarwoto & Wartonah, 2006)
Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka yang lainnya,
karena luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada
pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama. Dengan cepat luka bakar akan didiami
oleh bakteri patogen; mengalami edukasi dengan pembesaran sejumlah besar air,
protein, serta elektrolit; dan kerapkali memerlukan pencangkokan kulit dari bagian
tubuh yang lain untuk menghasilkan penutupan luka yang permanen (Smeltzer, 2001).
Metode lund dan browder. Metode yang lebih tepat untuk memperkirakan luas
permukaan tubuh yang terbakar adalah Metode Lund dan Browder yang mengakui
bahwa presentase luas luka bakar pada berbagai bagian anatomic, khususnya kepala dan
tungkai, akan berubah menurut pertumbuhan. Dengan membagi tubuh menjadi
daerah-daerah yang sangat kecil dan memberikan etimasi proporsi luas permukaan tubuh untuk
bagian-bagian tubuh tersebut, kita bisa memperoleh etimasi luas permukaan tubuh yang
Evaluasi pendahuluan dibuat ketika pasien tiba di rumah sakit dan kemudian
direvisi pada hari kedua serta ketiga pasca-luka bakar karena garis dermakasi biasanya
baru tampak jelas setelah periode tersebut (Smeltzer, 2001).
Menurut Lund dan Browder. Metode yang digunakan untuk menghitung luas
permukaan tubuh luka bakar sesuai dengan golongan usia(Smeltzer, 2001).
Area luka
bakar
Lahir 1 tahun 5 tahun 10 tahun 15 tahun Dewasa
Setengah kepala 9 ½ % 8 ½ % 6 ½ % 5 ½ % 3 ½ % 3 ½ %
Setengah paha 2 ¾ % 3 ¼ % 4 % 4 ¼ % 4 ½ % 4 ¾ %
Setengah
tungkai bawah
2 ½ % 2 ½ % 2 ¾ % 3 % 3 ¼ % 3 ½ %
Metode Rule of Nine untuk menentukan persentase luas permukaan tubuh yang
mengalami cedera luka bakar (Smeltzer, 2001) :
Area luka bakar %
Kepala 9 %
Ekstremitas atas kanan 9 %
Ekstremitas atas kiri 9 %
Torso 36 %
Perenium 1 %
Ekstremitas bawah kanan 18 %
Ekstremitas bawah kiri 18 %
Total 100 %
Meningkatkan mobilitas fisik pada luka bakar
Prioritas dini adalah mencegah komplikasi akibat imobilitas. Bernafas dalam,
membalikkan tubuh dan mengatur posisi yang benar merupakan praktik keperawatan
yang esensial untuk mencegah etelektasis serta pneumonia, untuk mengendalikan
edema dan untuk mencegah dekubitus srta kontraktur. Intervensi ini dapat di modifikasi
untuk memenuhi kebutuhan individual pasien. Tempat tidur khusus (air fluideized bed
and rotation bed) mungkin berguna dan upaya duduk serta ambulasi yang dini perlu
Apabila ekstremitas bawah turut terbakar, verban tekan elastis harus sudah
dipasang sebelum pasien diletakkan dalam posisi tegak. Verban ini akan mempermudah
aliran darah balik vena dan mengurangi pembengkakkan. (Smeltzer, 2001).
Luka bakar dalam keadaan dinamis selama satu tahu atau lebih sebelum lukanya
menutup. Selama periode waktu ini harus diusahakan berbagai upaya yang agresif untuk
mencegah kontraktur dan pembentukan parut yang hipertrofik. Latihan gerak yang aktif
maupun pasif dapat dimulai sejak awal masuk rumah sakit dan kemudian dilanjutkan
dengan pembatasan yang ditentukan oleh dokter setelah dilakukan pencangkokkan kulit.
Bidai atau alat-alat fungsional lainnya dapat digunakan pada ekstremitas untuk
mengendalikan kontraktur. Perawat harus memantau bagian tubuh yang dibidai untuk
mendeteksi tanda-tanda insufisiensi vaskuler dan kompresi saraf (Smeltzer, 2001).
1.2. TUJUAN
Dalam Karya Tulis Ilmiah ini penulis telah merumuskan beberapa tujuan, antara
lain :
1. Tujuan Umum
a. Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan pada Tn.I dengan kasus luka bakar.
b. Menggunakan proses keperawatan sebagai kerangka kerja bagi perawatan
pasien selama fase darurat-resusitasi, fase akut dan fase rehabilitasi luka
bakar.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan tahap pengkajian asuhan keperawatan pada Tn. I dengan
prioritas masalah gangguan mobilisasi.
b. Mampu menetapkan diagnosa keperawatan pada Tn. I dengan prioritas
masalah gangguan mobilisasi
c. Mampu menetapkan rencana intervensi asuhan keperawatan pada Tn. I
dengan prioritas masalah gangguan mobilisasi.
d. Mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada Tn. I dengan
prioritas masalah gangguan mobilisasi.
e. Mampu melakukan evaluasi pada Tn. I dengan prioritas masalah gangguan
1.3.MANFAAT
1. Sebagai salah satu cara untuk menambah wawasan serta pengetahuan bagi
penulis dalam menangani kasus Imobilisasi.
2. Sebagai bahan masukan kepada Tn. I mengenai penjelasan dan penanganan
Imobilisasi.
3. Untuk menambah wawasan para pembaca karya tulis ilmiah tentang prilaku
kekerasan.
4. Untuk meningkatkan iptek dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien
dengan masalah Imobilisasi.
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1. Konsep Dasar Mobilisasi
2.1.1. Defenisi
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah,
dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Setiap orang butuh
untuk bergerak. Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan
dan ini membutuhkan tindakan keperawatan. Mobilisasi dibutuhkan untuk
meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses
penyakit- khususnya penyakit degeneratif, dan untuk aktualisasi diri (harga diri dan
citra tubuh) (Mubarak, 2008).
Imobilisasi merupakan suatu kondisi yang relatif. Maksudnya, individu tidak
saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan
aktivitas dari kebiasaan normalnya. Menurut (Mubarak, 2008) ada beberapa alasan
dilakukan imobilisasi:
1. Pembatasan gerak yang ditujukan untuk pengobatan atau terapi. Misalnya pada
klien yang menjalani pembedahan atau yang mengalami cedera pada tungkai
dan lengan.
2. Keharusan (tidak terelakkan). Ini biasanya disebabkan oleh ketidakmampuan
primer, seperti penderita paralisis.
3. Pembatasan secara otomatis sampai dengan gaya hidup.
2.1.2. Jenis Imobilitas
Menurut (Mubarak, 2008) secara umum ada beberapa macam keadaan imobilitas
antara lain:
1. Imobilitas Fisik
Kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik yang disebabkan oleh
faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut.
2. Imobilitas Intelektual
Kondisi ini dapat disebabkan oleh kurangnya pengetahuan untuk dapat berfungsi
sebagaimana mestinya, misalnya pada kasus kerusakan otak.
3. Imobilitas Emosional
Kondisi ini dapat terjadi akibat proses pembedahan atau kehilangan seseorang
4. Imobilitas Sosial
Kondisi ini dapat menyebabkan perubahan interaksi sosial yang sering terjadi
akibat penyakit. (Mubarak, 2008)
2.1.3. Dampak Fisik dan Psikologi Imobilitas
Masalah imobilitas dapat menimbulkan berbagai dampak, baik dari segi fisik
maupun psikologis. Secara psikologis, imobilitas dapat menyebabkan penurunan
motivasi, kemunduran kemampuan dalalm memecahkan masalah dan perubahan konsep
diri (Mubarak, 2008).
Sedangkan masalah fisik (Mubarak, 2008) dapat terjadi adalah sebagai berikut:
1. Sistem musculoskeletal
Pada sistem ini, imobilitas dapat menimbulkan berbagai masalah, seperti
osteoporosis, atrofi otot, kontraktur dan kekakuan serta nyeri pada sendi.
2. Elliminasi urin
Masalah yang umum ditemui pada sistem perkemihan akibat imobilisasi adalah
stasis urin, batu ginjal, retensi urin, infeksi perkemihan.
3. Gastrointestinal
Kondisi imobilisasi mempengaruhi tiga sistem pencernaan, yaitu fungsi ingesti,
digesti dan eleminasi.
4. Respirasi
Masalah yang umum ditemui yaitu penurunan gerak pernafasan, penumpukan
sekret, atelektasis.
5. Sistem kardiovaskular
Masalah yang umum ditemui yaitu Hipotensi ortostatik, pembentukan thrombus,
edema dependen.
6. Metabolisme dan nutrisi
Masalah yang umum ditemui yaitu penurunan laju metabolisme, balans nitrogen
negatif, anoreksia.
7. Sistem integument
Masalah yang umum ditemui yaitu turgor kulit menurun, kerusakan kulit.
8. Sistem neurosensorik
Ketidakmampuan mengubah posisi menyebabkan terhambatnya input sensorik,
menimbulkan perasaan lelah, iritabel, persepsi tidak realistis dan mudah bingung
2.1.4. Tingkatan Imobilitas
Tingkatan imobilitas bervariasi, diantaranya adalah:
1. Imobilitas komplit
Imobilitas ini dilakukan pada individu yang mengalami gangguan tingkat
kesadaran.
2. Imobilitas parsial
Imobilitas ini dilakukan pada klien yang mengalami fraktur, misalnya fraktur
ekstremitas bawah (kaki).
3. Imobilitas karena alasan pengobatan
Imobilitas ini dilakukan pada individu yang menderita gangguan pernafasan
(misalkan sesak nafas) atau pada penderita penyakit jantung. Pada kondisi tirah
baring (bedrest) total, klien tidak boleh bergerak dari tempat tidur dan tidak
boleh berjalan ke kamar mandi atau duduk dikursi. Akan tetapi, pada tirah
baring bukan total, klien masih diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur dan
berjalan kekamar mandi atau duduk dikursi. Keuntungan dari tirah baring antara
lain mengurangi kebutuhan oksigen sel-sel tubuh, menyalurkan sumber energi
untuk proses penyembuhan, dan dapat mengurangi respon nyeri.
2.2. Proses Keperawatan
2.2.1. Pengkajian
Saat mengkaji data tentang masalah imobilitas, perawat menggunakan metode
pengkajian inspeksi, palpasi dan auskultasi. Selain itu perawat juga memeriksa hasil tes
laboratorium serta mengukur berat badan, asupan cairan dan haluaran cairan klien
(Tarwoto & Wartonah, 2006).
Karena tujuan intervensi keperawatan adalah untuk mencegah komplikasi
imobilitas, maka perawat perlu mengidentifikasi klien yang berisiko mengalami
komplikasi. Ini termasuk klien yang mengalami (a) gizi buruk; (b) penurunan
sensitivitas terhadap nyeri, temperatur atau tekanan; (c) masalah kardiovaskuler, paru,
dan neuromuscular; serta (d) perubahan tingkat kesadaran (Mubarak, 2008).
Perawat mengkaji klien mobilisasi dengan melakukan pemeriksaan fisik dari
ujung kepala sampai keujung kaki. Selain itu pengkajian keperawatan harus berfokus
pada area fsikologis, sama seperti aspek psikososial dan perkembangan klien (Mubarak,
Sistem metabolic. Ketika mengkaji sistem metabolic, perawat menggunakan
pengukuran antropometrik untuk mengevaluasi atrofi otot, menggunakan pencatat
asupan dan haluaran saerta data laboratorium untuk mengevaluasi status cairan,
elektrolit maupun kadar serum protein, mengkaji penyembuhan luka untuk
mengevaluasi perubahan transport nutrein, mengkaji asupan makanan dan pola
eliminasi klien untuk menentukan perubahan fungsi gastrointestinal (Potter & Perry,
2005).
Pengukuran asupan dan haluaran membantu perawat untuk menentukan apakah
terjadi ketidakseimbangan cairan. Dehidrasi dan edema dapat meningkatkan laju
kerusakan kulit pada klien imobilisasi. Pengukuran laboratorium terhadap kadar
elektrolit darah juga mengindikasikan ketidakseimbangan elektrolit (Potter & Perry,
2005).
Apabila klien imobilisasi mempunyai luka, maka kecepatan penyembuhan
menunjukan indikasi nutrein yang di bawa kejaringan. Kemajuan penyembuhan yang
normal mengindikasikan kebutuhan metabolic jaringan luka terpenuhi (Potter & Perry,
2005).
Sistem respiratori. Pengkajian sistem respiratori harus dilakukan minimal
setiap 2 jam pada klien yang mengalami keterbatasan aktivitas. Perawat menginspeksi
pergerakan dinding dada selama siklus inspirasi-ekspirasi penuh. Jika klien yang
mengalami etelektasis, gerakan dadanya menjadi asimetris. Selain itu, perawat
mengauskultasi seluruh area paru-paru untuk mengidentifikasi gangguan suara nafas,
crackles atau mengi. Auskultasi harus berfokus pada area paru-paru yang tergantung
pada sekresi paru cenderung menumpuk di area bagian bawah. Pengkajian sistem
respiratori lengkap mengidentifikasi adanya sekresi dan menentukan tindakan
keperawatan yang dibutuhkan untuk mengoptimalkan fungsi respiratori (Potter & Perry,
2005).
Sistem kardiovaskuler. Pengkajian keperawatan kardiovaskuler pada klien
imobilisasi termasuk memantau tekanan darah, mengevaluasi nadi apeks maupun
perifer, mengobservasi tanda-tanda adanya stasis vena (mis. edema dan penyembuuhan
luka yang buruk). Tekanan darah klien harus di ukur, terutama jika berubah dari
berbaring ke duduk atau berdiri akibat risiko terjadi hipotensi ortostatik. Dengan cara
ini, kemampuan mentoleransi perubahan posisi dapat dikaji sebelum klien
Sistem musculoskeletal. Kelainan musculoskeletal utama dapat diidentifikasi
selama pengkajian keperawatan meliputi penurunan tonus otot, kehilangan masa otot,
dan kontraktur. Gambaran pengukuran antropometrik sebelumnya mengidentifikasikan
kehilangan tonus dan masa otot (Potter & Perry, 2005).
Pengkajian rentang gerak adalah penting sebagai data dasar yang mana hasil
pengukuran nantinya dibandingkan untuk mengevaluasi terjadi kehilangan mobilisasi
sendi. Rentang gerak di ukur dengan goniometri (Potter & Perry, 2005).
Sistem integument. Perawat harus terus menerus mengkaji kulit klien terhadap
tanda-tanda kerusakan. Kulit harus diobservasi ketika klien bergerak, diperhatikan
higienisnya atau dipenuhi kebutuhan eliminasinya. Pengkajian minimal harus dilakukan
minimal 2 jam (Potter & Perry, 2005).
Sistem eliminasi. Status eliminnasi klien harus dievaluasi setiap 24 jam.
Perawat harus menentukan bahwa klien menerima jumlah dan jenis cairan melalui oral
atau parenteral dengan benar. Tidak adekuat asupan dan haluaran atau
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit meningkatkan risiko yang gangguan sistem
ginjal, bergeser dari infeksi berulang menjadi gagal ginjal. Dehidrasi juga meningkatkan
risiko kerusakan kulit, pembentukan thrombus, infeksi pernafasan, konstipasi.
Komplikasi fisik dapat menurunkan keseluruhan tingkat mobilisasi dan meningkatkan
lama dan biaya perawatan (Potter & Perry, 2005).
2.2.2 Analisa data
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan
mobilisasi yang aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama
pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau
Contoh Diagnosa keperawatan NANDA untuk Ketidaktepatan Mekanika Tubuh
dan Hambatan Mobilisasi
Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan :
- Kesejajaran tubuh yang buruk
- Penurunan mobilisasi
Risiko cedera yang berhubungan dengan :
- Ketidaktepatan mekanika tubuh
- Ketidaktepatan posisi
- Ketidak tepatan tekhnik pemindahan
Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan :
- Penurunan rentang gerak
- Tirah baring
- Penurunan kekuatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan :
- Stasis sekresi paru
- Ketidaktetapan posisi tubuh
Ketidakefektiifan pola nafas yang berhubungan dengan :
- Penurunan pengembangan paru
- Penumpukan sekresi paru
- Ketidaktepatan posisi tubuh
Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan :
- Pola nafas ridak simetris
- Penurunan pengembangan paru
- Penumpukan sekresi paru
Gangguan intergritas kulit atau risiko gangguan integritas kulit yang
berhubungan dengan :
- Keterbatasan mobilisasi
- Tekanan permukaan kulit
- Gaya gesek
Gangguan eliminasi urin yang berhubungan dengan :
- Risiko infeksi
- Keterbatasan mobilisasi
Inkontinensia total yang berhubungan dengan :
- Perubahan pola eliminasi
- Keterbatasan mobilisasi
Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan :
- Penurunan asupan cairan
Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan :
- Pengurangan tingkat aktivitas
- Isolasi sosial
Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan :
- Keterbatasan mobilisasi
- Ketidaknyamanan
Perubahan kesejajaran tubuh diakibatkan perbuhan perkembangan, kelainan
postur, kelainan pembentukan tulang, gangguan perkembangan otot, kerusakan sistem
muskuluskeletal. Pengkajian data harus berisi karakteristik yang bermakna dan tepat
untuk mendukung penamaan diagnostik (Potter & Perry, 2005).
Kesejajaran tubuh dan mobilisasi saliang berhubungan. Seseorang yang
menpuyai kesejajaran tubuh buruk mengurangi mobilisasi. Saat mengidentifikasi
diagnosa keperawatan, perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau
mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan
mobilisasi (Potter & Perry, 2005).
Aspek fisiologis sering hanya berfokus pada asuhan keperawatan klien gangguan
mobilisasi. Sedangkan aspek psikososial dan perkembangan diabaikan. Padahal aspek
psikososial tersebut penting untuk kesehatan. Contoh, selama imobilisasi, interaksi
sosial dan stimulus dikurangi. Sehingga klien terisolasi, menarik diri dan bosan. Klien
seperti itu sering menggunakan bel pemanggil perawat untuk meminta sedikit perhatian,
apabila kebutuh an sosialisasi mereka lebih besar (Potter & Perry, 2005).
2.2.3 Rumusan Masalah
Selain bisa ditetapkan sebagai label diagnosis, masalah mobilisasi bisa pula
dijadikan etiologi untuk diagnosis keperawatan yang lain. Menurut NANDA, label
diagnosis untuk masalah mobilisasi meliputi Hambatan Mobilitas Fisik atau Risiko
Dissuse Syndrome. Sedangkan label diagnosis dengan masalah mobilisasi sebagai
etiologi bergantung pada area fungsi atau sistem yang dipengaruhi (Nanda
2.2.4 Perencanaan
Secara umum, tujuan asuhan keperawatan untuk klien yang mengalami
gangguan mobilisasi bervariasi, bergantung pada diagnosis dan batasan karakteristik
masing-masing individu. Menurut Koizier (2004) dalam Mubarak (2008), beberapa
tujuan umumm untuk klien yang mengalami, atau berpotensi mengalami, masalah
mobilisasi adalah sebagai berikut:
1. Meningkatkan toleransi klien untuk melakukan aktivitas fisik.
2. Mengembalikan atau memulihkan kemampuannya untuk bergerak/atau
berpartisipasi dalam kegiatan sehari-hari.
3. Mencegah terjadinya cedera akibat jatuh atau akibat penggunaan mekanika
tubuh yang salah.
4. Meningkatkan kebugaran fisik.
5. Mencegah terjadinya komplikasi akibat imobilitas.
6. Meningkatkan kesejahteraan sosial, emosional dan intelektual (Mubarak, 2008).
Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap klien yang
bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual maupun beresiko. Perawat
merencanakan terapi sesuai dengan derajat risiko klien, dan perencanaan bersifat
individu disesuaikan perkembangan klien, tingkat kesehatan dan gaya hidup (Mubarak,
2008).
Lingkungan rumah klien merupakan hal yang penting dipertimbangkan dalam
merencanakan terapi dalam mempertahankan atau meningkatkan kesejajaran tubuh dan
mobilisasi. Perencanaan perawatan juga termasuk pemahaman kebutuhan klien untuk
mempertahankan fungssi motorik dan kemandirian. Perawat dan klien untuk
mempertahankan keterlibatan klien dalam asuhan keperawatan dan mencapai
kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang optimal dimana klien berbeda di rumah sakit
ataupun di rumah (Mubarak, 2008).
Klien berisiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan
mobilisasi, membutuhkan rencana keperawatan langsung melalui pemberian posisi
secara aktual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Ahli terapi fisik merupakan
sumber paling tepat bagi perawat dalam memilih jenis latihan rentang gerak (Potter &
Rencana keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan berikut ini:
1. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat.
2. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal.
3. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dari ketidaktepatan
mekanika atau kesejajaran.
4. Mencapai ROM penuh atau optimal.
5. Mencegah kontraktur.
6. Mempertahankan kepatenan jalan nafas.
7. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal.
8. Memobilisasi sekresi jalan nafas.
9. Mempertahankan pola tidur normal.
10. Meningkatkan toleransi aktivitas.
11. Mencapai pola eliminasi normal.
12. Mempertahankan pola tidur normal.
13. Mencapai sosialisasi.
14. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri.
15. Mencapai stimulasi fisik dan mental.
Mempertahankan kesejajaran tubuh merupakan hal penting khususnya pada
klien yang mengalami keterbatasan mobilisasi aktual maupun potensial. Misalnya pada
klien koma, harus diposisikan dengan penggunaan bantaldan diubah posisinya sesering
untukk mengurangi risiko kesejajaran buruk dan cedera sistem kulit maupun
musculoskeletal. Frekuensi perubahan berdasarkan pengkajian klien terhadap risiko
perkembangan dekubitus. (Potter & Perry, 2006).
Sasaran. Tujuan utama bagi pasien dapat mencakup pemulihan keseimbangan
cairan yang normal: tidak adanya ifeksi: tercapainya status anabolic dan berat badan
yang normal: membaiknya integritas kulit; pengurangan rasa nyeri serta
ketidaknyamanan; mobilitas fisik yang optimal; kemampuan koping pasien serta
keluarga yang adekuat; pengetahuan pasien serta keluarga yang adekuat tentang
penanganan luka bakar; dan tidak adanya komplikasi. Pencapaian semua tujuan ini
memerlukan pendekatan kolaboratif antardisiplin dalam penatalaksanaan pasien.
2.3 Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
1. Pengkajian
BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 21 tahun
Statur Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Telaga No. 24 Medan
Tanggal Masuk RS : 23 Mei 2014
No. Register : 2
Ruangan/Kamar : R.XV/DAHLIA 1
Golongan darah : -
Tanggal pengkajian : 02 Juni 2014
Tanggal operasi : -
Diagnosa Medis : Electrical Burn 27 %
I. KELUHAN UTAMA :
Tn. I mengeluh sulit melakukan aktivitas karena luka bakar yang terdapat pada
tangan dan kaki kanannya.
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Tn. I mengatakan penyebabnya dikarenakan tersetrum saat memperbaiki
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Tn. I mengatakan hal yang memperbaiki keadaan adalah saat diberikan obat
dan istirahat.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Tn. I mengatakan nyeri pada daerah luka seperti rasa terbakar disertai
dengan gatal pada daerah luka tersebut dan oleh sebab itu pasien sulit untuk
melakukan aktifitas.
2. Bagaimana dilihat
Tn. I terlihat cemas dengan keadaannya dilihat dari raut wajah dan
konsentrasi menjawab pertanyaan dan terlihat lemah di atas tempat tidur.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Luka berada di bagian paha dan tangan sebelah kanan.
2. Apakah menyebar
Tidak adanya penyebaran luka bakar yang dialami.
D. Severity
Tn.I mengatakan keadaan yang sekarang sangat mengganggu kebiasaannya
sehari-hari. Kerena sulit untuk melakukan aktifitas.
E. Time
Saat ingin melakukan pergerakan / aktifitas.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Demam, diare.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Tn. I mengatakan jika sakit Tn.I pergi ke puskesmas di sekitar rumah.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Tn. I mengatakan tidak pernah dirawat maupun dioperasi.
D. Lama dirawat
Tn. I mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit.
E. Alergi
F. Imunisasi
Menurut dari keterangan keluarga Tn. I (ibu) Tn. I mendapatkan imunisasi
lengkap.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Orang Tua
Orang tua Tn. I tidak ada mengalami penyakit yg berarti
B. Saudara Kandung
Saudara kandung Tn. I tidak ada mengalami penyakit yg berarti
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan dari keluarga Tn. I
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Jika ada, hubungan keluarga : tidak ada
Gejala : tidak ada
Riwayat pengobatan/perawatan : tidak ada
E. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada anggota keluarga yg meninggal.
F. Penyebab meninggal
Tidak ada anggota keluarga yg meninggal.
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOLOGI
A. Persepsi Pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan keadaan sekarang yang dialami adalah akibat
kelalaiannya.
B. Konsep Diri
− Gambaran Diri : pasien mengatakan sedih dengan keadaan tubuhnya yang sekarang
− Ideal Diri : pasien mengatakan tamat SMA langsung berkerja
− Harga Diri : pasien merasa dirinya diterima oleh orang disekelilingnya
− Peran Diri : pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara − Identitas : pasien ingin cepat sembuh dan segera pulang C. Keadaan Emosi
D. Hubungan Sosial − Orang yang berarti :
Tn. I mengatakan orang yang berarti adalah keluarganya. − Hubungan dengan keluarga :
Tn. I menjalin hubungan baik dengan keluarga − Hubungan dengan orang lain :
Tn. I dapat berinteraksi dengan orang yang ada di sekitarnya − Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tidak ada hambatan dalam berhubungan.
E. Spiritual
− Nilai dan keyakinan
Tn. I memeluk agama Islam dan percaya dengan Tuhannya. − Kegiatan ibadah
Tn. I beribadah sesuai ketentuan agamanya, dan sering melakukan
sholat berjamaah di dekat rumahnya
VI. STATUS MENTAL
− Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
− Penampilan : Rapi
− Pembicaraan : Sesuai
− Alam kesadaran : Lesu
− Afek : Sesuai
− Interaksi selama wawancara : Kooperatif dan Kontak mata ada
− Persepsi : Tidak ada
− Proses piker : Sesuai pembicaraan
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Baik, luka yang di alami masih tertutup perban
B. Tanda-tanda vital
− Suhu tubuh : 37,5oC
− Tekanan darah : 110/70 mmHg
− Nadi : 84x/menit
− Pernafasan : 20x/menit
− Skala nyeri : 5
− TB : 168 cm
− BB : 54 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
− Bentuk : Simetris
− Ubun-ubun : Simetris
− Kulit kepala : Bersih
Rambut
− Penebaran dan keadaan rambut : rambut bersih dan rapi
− Bau : tidak ada bau
− Warna kulit : hitam
Wajah
− Warna kulit : sawo matang
− Struktur wajah : lengkap
Mata
− Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap dan simetris
− Palpebra : normal
− Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak pucat dan skelra berwarna
− Pupil : ukuran pupil kiri +/- 3 mm,
ukuran pupil kanan : +/- 3 mm − Kornea dan iris : transparan,halus, bersih dan
− Visus : pasien dapat membaca buku dalam jarak +/- 3 meter
− Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan Hidung
− Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris dan tidak ada kelainan − Lubang hidung cuping hidung : ukuran normal
− Cuping hidung : tidak ada tanda kelainan Telinga
− Bentuk telinga : Normal, simetris
− Ukuran telinga : Normal
− Lubang telinga : bersih, tidak ada kotoran − Ketajaman pendengaran : normal
Mulut dan faring
− Keadaan bibir : Kering
− Keadaan gusi dan gigi : Bersih
− Keadaan lidah : berwarna merah muda
Leher
− Posisi trachea/thyroid : normal, teraba pada kedua sisi
− Suara : normal
− Kelenjar limfa : tidak dilakukan pemeriksaan − Vena jugularis : tampak ketika berbicara − Denyut nadi karotis : tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan integument
− Kebersihan : kulit bersih
− Kehangatan : 37,50C
− Warna : sawo matang
− Turgor : kembali cepat < 2 detik
− Kelembaban : keadaan kulit lembab
− Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan kecuali luka bakar pada bagian tangan dan
Pemeriksaan thoraks/dada
− Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis): normal
− Pernafasan (frekwensi, irama): frekwensi 24x/menit, irama vesikuler − Tanda kesulitan bernafas: tidak ada tanda kelainan
Pemeriksaan abdomen
− Inspeksi (bentuk, benjolan): bentuk normal dan tidak ada terlihat kelainan
− Auskultasi: peristaltic normal
− Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien): terdapat lubang anus dan tidak ada kelainan
− Perkusi (suara abdomen): suara tympani Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya − Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) :
Tidak dilakukan pemeriksaan
− Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum): Tidak dilakukan pemeriksaan
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
− Frekuensi makan/hari: 3 kali / hari
− Nafsu/selera makan : pasien mengatakan selera makan seperti biasa
− Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri uluu hati
− Alergi : tidak ada alergi makanan
− mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah − Waktu pemberian makanan : 08.00 wib, 14.00 wib, 19.00 wib − Jumlah dan jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah
− Waktu pemberian cairan/minuman : pasien terpasang cairan infuse RL 20 tetes / menit, minum apabila haus − Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah):
II. Perawatan diri/personal hygiene
− Kebersihan tubuh : pasien selama mengalami luka bakar hanya di lap oleh orang tua
− Kebersihan gigi dan mulut : bersih − Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih III. Pola kegiatan/aktivitas
− Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total :
Saat ini pasien dalam melakukan kegiatan membutuhkan bantuan seperti
mandi, ganti pakaian, serta makan.
− Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : Untuk saat ini pasien tidak ada melakukan kegiatan ibadah.
IV. Pola eliminasi
1. BAB
− Pola BAB : 1-2 kali / hari − Karakter feses : normal
− Riwayat perdarahan : tidak ada pendarahan − BAB terakhir : sore
− Diare : tidak ada diare
− Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif 2. BAK
− Pola BAK: 2-3 kali / hari − Karakter urin: normal
− nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK − Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
2. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1 DS:
Klien mengatakan tidak mampu
memenuhi kebutuhan aktivitas
secara mandiri
DO :
- klien bedrest di atas tempat
tidur
- Klien terlihat lemah
- Aktivitas di Bantu oleh
keluarga dan perawat
Luka bakar / sengatan
listrik
Kerusakan jaringan kulit
Gangguan
Klien mengatakan panas, kebas, dan
bau di daerah luka bakar
DO:
- Luka di kaki dan tangan tampak
merah, masih ber air dan kotor
- Skala nyeri 4-6
Pertahanan primer tidak
adekuat
Resiko terjadi infeksi
Risiko tinggi
3. DS:
Klien mengatakan nyeri di daerah
luka bakar dan berdenyut.
DO :
- Klien terlihat gelisah
- Klien meringis kesakitan,
- TD 110/70 mmHg
- Team 370c
- HR: 85 kali / menit
- RR : 20 kali / menit
- Skala nyeri 4-6
Luas luka 27 %.
Luka bakar/sengatan
listrik
Kerusakan jaringan kulit
/ saraf
Nyeri
Meringis dan gelisah
Gangguan
rasa nyaman
nyeri
3. Rumusan Masalah
MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilisasi
2. Risiko tinggi infeksi
3. Gangguan rasa nyaman nyeri
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan luka bakar di tandai dengan pasien
4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Hari/
Tanggal No.
Dx Perencanaan Tindakan
Senin/
Tujuan dan kriteria hasil:
a. Mencapai mobilisasi di tempat tidur.
b. Mendemonstrasikan mobilitas.
c. Menunjukan tekhnik / perilaku yang memampukan
melakukan aktivitas.
d. Mempertahankan posisi fungsi di buktikan oleh tidak
adanya kontraktur.
a. Faktor risiko infeksi akan hilang.
b. Pasien akan memperlihatkan pengendalian resiko.
c. Mencapai penyembuhan luka tepat waktu. Bebas
eksudatpurulen dan tidak demam.
a. Memperlihatkan pengendalian nyeri.
b. Melaporkan nyeri berkurang / terkontrol.
c. Menunjukan ekspresi wajah / postur tubuh rileks.
d. Berpartisipasi dalamm aktivitas dan tidur / istirahat dengan
tepat.
Rencana Tindakan Rasional
1 1. Pengaturan posisi.
2. Perawatan tirah
baring.
1. Mengatur penempatan pasien
atau bagian tubuh pasien
secara hati-hati untuk
meningkatkan kesejahteraan
fisiologis dan psikologis.
2. Meningkatkan kenyamanan
dan keamanan serta
pencegahan komplikasi untuk
pasien yang tidak mampu
2.
3. Dorong dukungan dan
bantuan keluarga /
orang terdekat pada
pelatihan rentang
gerak.
4. Lakukan latihan
rentang gerak secara
konsisten, diawali
dengan pasif
kemudian aktif.
5. Dorong partisipasi
pasien dalam semmua
aktifitas sesuai
kemampuan
individual.
1. Tekankan pentingnya
cuci tangan yang baik
untuk semua individu
yang dating kontak
dengan pasien.
2. Gunakan tekhnik
steril dalam
perawatan luka.
3. Observasi vital sign
3. Mengajak orang terdekat untuk
aktif dalam perawatan pasien
dan memberikaan terapi lebih
konstan / konsisten
4. Mencegah secara progresif
mengencangkan jaringan parut
dan kontraktur, meningkatkan
pemeliharaan fungsi otot /
sendi dan menurunkan
kehilangan kalsium dari
tulang.
5. Meningkatkan kemandirian.
Meningkatkan arga diri, dan
membantu proses perbaikan.
1. Mencegah kontaminasi silang :
menurunkan risiko infeksi
2. Mencegah agar luka tidak
terinfeksi lebih.
3. Indikator sepsis sering terjadi
3.
4. Observasi luka bakar,
perhatikan perubahan
luka.
1. Tinngkatkan periode
tidur tanpa gangguan.
2. Melakukan tinndakan
manajemen nyeri.
3. Lakukan penggantian
balutan dan
debridemen setelah
pasien diberi obat.
4. Dorong ekspresi
perasaan tentang
nyeri.
5. Kolaborasikan dalam
pemberian analgetik
4. Mengetahui perkembangan
penyembuhan luka.
1. Kekurangan tidur dapat
miningkatkan nyeri /
kemampuan koping menurun
2. Meringankan atau mengurangi
nyeri sampai pada tingkat
kenyamanan yang dapat di
terima oleh pasien.
3. Menurunkan terjadinya
distress fisik dan emosi
sehubungan dengan
penggantian baluutan dan
debridement
4. Pernyataan memungkinkan
pengungkapan emosidan dapat
meningkatkan mekanisme
koping.
5. Untuk menghilangkan/
5. Pelaksanaan Keperawatan
Hari/
Tanggal No.
Dx Implementasi keperawatan
Evaluasi
- Mempertahankan posisi tubuh
tepat khususnya untuk luka
bakar di atas sendi
- Mendorong parstisipasi pada
dalam semua aktivitas sesuai
kemampuan
- Mendorong dukungan dan
bantuan keluarga pada latihan
rentang gerak Aktif atau pun
Pasif
- Mengajarkan dan mengingatkan
pentingnya cuci tangan
- Melakukan tekhnik steril dalam
perawatan luka
- Melakukan vital sign:
TD : 120 / 70 mmHg
HR : 86kali / menit
RR :24 kali / menit
TEMP : 37,60C
- Mengkaji luka, apakah ada
tanda-tanda infeksi
S: Klien mengatakan
masih nyeri bila
dilakukan pergerakan
O : klien terlihat tidur
terlentang dan semua
kebutuhan dibantu
oleh keluarga dan
perawat
P : intervensi dilanjutkan
- Kaji kemampuan
mobilitas fisik
S: klien mengatakan
merasa nyeri dengan skala
6-8
O: luas luka bakar 27%
dan luka masih tampak
kemerahan
A: masalah belum teratasi
P: rencana tindakan
dilanjutkan
- Observasi
3. - Mengkaji skala nyeri 4-6
- Merubah posisi semi fowler
- Mengajarkan tekhnik nafas
dalam
S: klien mengatakan nyeri
pada daerah luka dan jika
dilakukan pergerakan
O: klien tampak meringis
dengan skala nyeri 4-6,
A: masalah belum teratasi
sebagian
P: rencana tindakan
dilanjutkan
- Lakukan ROM pasif
aktif
Selasa/03
Juni
2014
1. - Mempertahankan posisi tubuh
tepat khususnya untuk luka
bakar di atas sendi
- Melakukan latihan rentang gerak
secara konsisten di awali dengan
pasif kemudian aktif .
- Mendorong dukungan dan
bantuan keluarga pada latihan
rentang gerak
S: Klien mengatakan
nyeri sudah
berkurang dan sudah
mulai melakukan
pergerakan sedikit
demi sedikit
O : klien terlihat tidur
terlentang dan semua
kebutuhan dibantu
oleh keluarga dan
perawat
A : Masalah belum
teratasi
- Klien mengatakan
bahwa nyeri sudah
mulai berkurang
P : intervensi dilanjutkan
- Lakukan latihan
2.
3.
- Mengajarkan dan mengingatkan
pentingnya cuci tangan
- Melakukan tekhnik steril dalam
perawatan luka
- Melakukan vital sign:
TD : 120 / 90 mmHg
HR : 82 kali / menit
RR : 22 kali / menit
TEMP : 360C
- Mengkaji luka, apakah ada
tanda-tanda infeksi
- Mengkaji skala nyeri 4-6
- Mengukur vital sign :
TD : 120 / 90 mmHg
HR : 82 kali / menit
RR : 22 kali / menit
TEMP : 360C
- Merubah posisi semi fowler
- Mengajarkan tekhnik nafas
dalam
- Melakukan kolaborasi dalam
pemberian analgetik :
injeksi ketorolac 30mg/8 jam
ranitidine 50mg/12 jam
ceftriaxone 1gr/12 jam
S: klien mengatakan
merasa nyeri dengan skala
4-6
O: luas luka bakar 27%
dan luka masih tampak
kemerahan
A: masalah belum teratasi
P: rencana tindakan
dilanjutkan
- Observasi
perkembangan luka
S: klien mengatakan
nyeri pada daerah luka
dan jika dilakukan
pergerakan
O: klien tampak
meringis dengan skala
nyeri 4-6,
A: masalah belum
teratasi sebagian
P: rencana tindakan
dilanjutkan
- Lakukan ROM pasif
aktif
- Lanjutkan terapi
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. I dengan gangguan kebutuhan
dasar Imobilisasi dengan melakukan pembahasan kesenjangan antara teoritis dengan
kasus, maka pada kesempatan ini penulis menarik beberapa kesimpulan dan
memberikan beberapa saran sesuai dengan penerapan proses keperawatan yang penulis
lakukan pada klien sebagai berikut:
3.1 Kesimpulan
1. Pada tahap pengkajian data yang ditemukan pada klien Tn.I dengan gangguan
kebutuhan dasar Imobilisasi, klien mengatakan nyeri di daerah luka bakar, klien
terlihat gelisah, klien meringis kesakitan, TD 110/70, temp 37,50c, HR 84 x/menit, RR 20 x/menit, klien mengatakan sulit melakukan aktivitas dan apabila
melakukan aktivitas tangannya terasa nyeri dan kakinya terasa panas, kebas, dan
berdenyut, klien tampak gelisah, klien tampak cemas.
2. Setiap masalah keperawatan yang ditemukan pada Tn.I dibuat suatu
perencanaan untuk memecahkan masalah yang disusun sesuai dengan
perencanaan dan prioritas masalah serta dengan sarana dan fasilitas yang
tersedia dirumah sakit.
3. Implementasi yang dilakukan penulis pada Tn.I sesuai dengan rencana tindakan
yang sudah disusun sebelumnya dan disesuaikan dengan sarana dan fasilitas
yang ada dirumah sakit.
3.2 Saran
Adapun saran-saran yang dapat penulis simpulkan adalah sebagai berikut :
1. Bagi rumah sakit
Diharapkan lebih mengutamakan dan menjaga kesterilan alat serta lebih
mengutamakan kepentingan pribadi.
2. Bagi Perawat
a. Pada saat melakukan pengkajian pada klien, perawat berperan aktif,
menanyakan kepada klien tentang apa yang dirasakan klien dan keluarga
selama menderita penyakit ini agar perawat menegakkan diagnosa
keperawatan yang aktif.
b. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan hendaknya diberitahukan kepada
c. Dalam merencanakan pemecahan masalah hendaknya klien dan keluarga di
ikutsertakan, sehingga terjalin kerja sama yang baik untuk mempermudah
pemecahan masalah
d. Diharapkan kepada perawat memberikan healths education, kepada klien
dan keluarga agar rutin minum obat secara teratur, dosis tepat, waktu tepat
dan kepada keluarga mengawasi pemakaian obat selama 3 bulan untuk
mencegah kekambuhan (infeksi sekunder), mengurangi aktivitas dan
menganjurkan pada klien untuk cukup istirahat.
e. Menilai tingkat kebersihan terhadap pemecahan masalah, diharapkan
kepada perawat untuk melakukan implementasi yang jelas direncakan sesuai
dengan prioritas masalah kesehatan klien, untuk mencapai hasil yang
maksimal sehingga masalah teratasi
3. Bagi klien dan keluarga
a. Perlu memperhatikan pola istirahat tidur klien agar klien dapat tidur dengan
tenang dan jam istirihat tidur klien terpenuhi,
b. Dan disaran untuk membatasi aktivitas yang akan mengganggu keadaan
luka, istirahat cukup sering yang dapat menghilangkan rasa nyeri.
Bagi pihak keluarga pasien disarankan bila ada terjadi kecelakaan luka bakar
segera di bawa kerumah sakit atau dokter-dokter terdekat untuk menghindari
DAFTAR PUSTAKA
Wilkinson, J. M. (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 9, Jakarta: EGC.
Hidayat, A. A. (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia : Aplikasi Konsep dan
Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.
Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC
Mubarak, W. I. (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Cetakan pertama,
Jakarta: EGC.
Potter, P.A. & Perry, A.G. (2006). Buku Ajar : Fundamental Keperawatan Konsep,
Proses, dan Praktek. Edisi 4. Jakarta : EGC.
Tarwoto & Wartonah. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.
Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika.
Potter, P.A. & Perry, A.G. (2005). Buku Ajar : Fundamental Keperawatan Konsep,
Proses, dan Praktek. Edisi 4. Jakarta : EGC.
Smeltzer, S.C. (2001). Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta :
EGC.
Wilkonson, J.M. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 7. Jakarta : EGC.
Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari /
Tanggal pukul Tindakan keperawatan Evaluasi 1. Senin
- Mengatur posisi ½ duduk dengan
kedua tangan di atas bantal yang
berada diperut
- Mengobservasi gerakan kedua
tangan
- Melakukan latihan rentang gerak di
awali dengan pasif sesuai toleransi
- Mengukur tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg
- Lakukan latihan
2. 18.00
18.30
18.45
19.00
- Melibatkan keluarga untuk
mengetahui cara membantu
perawatan klien
- Mengajarkan dan mengingatkan
pentingnya cuci tangan
- Melakukan tekhnik steril dalam
perawatan luka
- Mengkaji luka, apakah ada
tanda-tanda infeksi
S:Klien
mengatakan nyeri,
kebas pada derah
luka
O:Luas luka bakar
27 % luka pada
kaki kiri tampak
merah dan kotor
A:Masalah belum
teratasi
- klien masi
merasa nyeri
dan kebas pada
daerah luka dan
3
.
19.25
19.30
- Mengkaji tingkat nyeri, skala nyeri 4-6
- Memberikan tehnik relaksasi
- Memberi injeksi ketorolac 1 amp /8 jam dan injeksi ranitidine 1 amp/8 jam
S:Klien
mengatakan
sakit pada
daerah luka
bakar dan
amputasi
O:Klien tampak
meringis
kesakitan, skala
nyeri 4-6
(sedang)
A:Masalah belum
teratasi
- Klien
mengatkan
masih terasa
nyeri
P:Rencana
tindakan
dilanjutkan
- kaji tingkat
nyeri
- Berikan tehnik
relaksasi
- Pantau vital
sign
- Pantau masukan
1. selasa/
- Mengkaji kemampuan mobilitas
fisik
- Mengubah posisi tidur , tidur
terlentang bahu diganjal 1 bantal
- Membantu mengelap pasien dengan
menggunakan air hangat
- Membantu memberi diet MB habis
1 porsi
- Lakukan latihan
2 18.45
19.00
19.25 20.00
- Mengkaji skala nyeri 4-6
- Mengukur vital sign :
TD : 120 / 90 mmHg
HR : 82 kali / menit
RR : 22 kali / menit
TEMP : 360C
- Merubah posisi semi fowler
- Mengajarkan tekhnik nafas dalam
- Melakukan injeksi ketorolac
30mg/8 jam
S:Klien
mengatakan
nyeri sedikit
berkurang
- Berikan tehnik
relaksasi
- Pantau vital
sign
- Pantau masukan
