KATA PENGANTAR
Dengan nama Allah yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang
Puji dan syukur kehadirat Allah Subhanahu Wata’ala, yang telah
melimpahkan rahmat, karunia, dan ridhoNya, sehingga penulis dapat
menyelesaikan skripsi yang berjudul “Evaluasi Kualitatif Penggunaan
Antibiotika pada Pasien Paska Bedah dengan Metode Gyssens di Ruang Inap
Terpadu RSUP. H. Adam Malik Periode Juli-September 2012”. Skripsi ini
diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi
pada Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara.
Pada kesempatan ini dengan segala kerendahan hati, penulis mengucapkan terima kasih kepada Bapak Prof. Dr. Sumadio Hadisahputra, Apt., selaku Dekan Fakultas Farmasi yang telah memberikan izin, pengarahan
dan bimbingan dalam menyelesaikan skripsi ini. Penulis juga menyampaikan
terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak Drs. Rasmadin Mukhtar,
M.S., Apt., dan Ibu Dra. Nurminda Silalahi, M.Si., Apt., selaku dosen
pembimbing, yang telah membimbing penulis dengan penuh kesabaran dan
tanggung jawab selama melakukan penelitian hingga selesainya penulisan
skripsi ini. Kepada Bapak dr. Azwan Hakmi Lubis, Sp.A, M.Kes., selaku
Direktur Utama RSUP. H. Adam Malik atas izin dan fasilitas yang diberikan
kepada penulis selama penelitian. Ucapan terimakasih juga disampaikan
kepada Prof. Dr. Rosidah, M.Si., Apt., Poppy Anjelisa Z. Hasibuan, S.Si.,
telah memberi kritik, saran dan arahan demi kesempurnaan skripsi ini.
Kepada Ibu Dra. Tuti Roida Pardede, M.Si., Apt., selaku dosen wali yang telah
banyak membimbing penulis selama masa perkuliahan hingga selesai. Kepada
seluruh staf pengajar, citivitas akademika dan teman-teman Farmasi USU
stambuk 2008 atas segala dorongan motivasi dan bantuannya kepada penulis
hingga selesainya penulisan skripsi ini.
Terima kasih yang tulus dan tak terhingga penulis sampaikan kepada
Ayahanda Ir. Efdi Ruzaly Nasution, M.Si., Ibunda Fauziah Lubis, B.Sc., yang
tercinta, abangku Reza Fazly Nasution, S.Ked., dan adikku Muhammad Fauzan
Erza Nasution, atas segala doa, kasih sayang, dorongan moril dan materil
kepada penulis selama masa perkuliahan hingga selesainya skripsi ini.
Kiranya Allah SWT memberikan balasan yang berlipat ganda atas
segala bantuan yang telah diberikan kepada penulis. Penulis menyadari bahwa
penulisan skripsi ini masih belum sempurna. Untuk itu, penulis mengharapkan
saran dan kritik yang membangun. Semoga skripsi ini bermanfaat bagi ilmu
pengetahuan pada umumnya dan Farmasi khususnya.
Medan, Agustus 2013
Penulis,
EVALUASI KUALITATIF PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PADA PASIEN PASKA BEDAH DENGAN METODE GYSSENS
DI RUANG INAP TERPADU RSUP H. ADAM MALIK PERIODE JULI-SEPTEMBER 2012
ABSTRAK
Antibiotika merupakan obat yang paling banyak digunakan pada infeksi yang disebabkan bakteri. Penggunaan antibiotika yang tidak tepat dapat menimbulkan berbagai masalah, diantaranya pengobatan akan lebih mahal, efek samping lebih toksik, meluasnya resistensi dan timbulnya kejadian superinfeksi yang sulit diobati. Penelitian in bertujuan untuk mengevaluasi kualitas penggunaan antibiotika pada pasien paska bedah Rindu B di RSUP H. Adam Malik.
Penelitian ini dilakukan dengan desain cross sectional. Pengumpulan data dilakukan secara retrospektif dan prospektif melalui rekam medis pasien paska bedah rawat inap yang menerima antibiotika di RSUP H. Adam Malik Medan, selama periode Juli-Agustus 2012 (retrospektif) dan September 2012
(prospektif). Pengambilan sampel dilakukan secara simple random sampling.
Data yang diperoleh diolah dengan menggunakan program Microsoft Excel
2007, disajikan dalam bentuk tabel. Kemudian data dianalisis dengan
menggunakan SPSS untuk Windows versi 13.0.
Evaluasi kualitatif dengan metode Gyssens mendapatkan bahwa
penggunaan antibiotika yang rasional sebesar 47,5% (kategori 0) sedangkan yang tidak rasional sebesar 50,7% yaitu kategori II B (tidak tepat interval) 1,1%, III A (durasi antibiotik terlalu lama) 16,9%, IIIB (durasi antibiotik terlalu singkat) 14,4%, IVA (Alternatif lebih efektif) 18,3%, dan data tidak lengkap 1,8%. Penggunaan antibiotika terbesar sebagai terapi empiris ADET (38%) dan ADE (33,8%), selanjutnya definitif (14,4%) dan profilaksis (13.7%). Antibiotika yang paling banyak digunakan sebagai terapi empiris adalah ceftriaxone, sebagai terapi profilaksis adalah ceftriaxone dan terapi definitif adalah ceftriaxone. Jumlah antibiotika yang digunakan per pasien paling sering diberikan 1 – 2 antibiotika (50%) dan lama perawatan yang paling sering adalah 6-10 hari (28,6%). Biaya penggunaan antibiotika selama perawatan pada pasien paska bedah di RSUP H. Adam Malik berkisar antara Rp.100.000 – Rp. 500.000 (44,3%).
QUALITATIVE EVALUATION OF ANTIBIOTICS USAGE IN PATIENTS WITH POST-SURGICALWITH GYSSENSMETHOD IN
INTEGRATED INPATIENT ROOM AT RSUP H. ADAM MALIK PERIOD JULY-SEPTEMBER 2012
ABSTRACT
Antibiotics are the drugs most widely used in infections caused by bacteria. Incorrect use of antibiotics can cause various problems, such as treatment will be more expensive, more toxic side effects, the widespread emergence of resistance and super infection events are difficult to treat. This study aims to evaluate the quality of antibiotic use in post-surgical patients in RSUP H. Adam Malik.
The study was conducted with the cross-sectional design. Data were collected retrospectively and prospectively, from medical record post-surgical patient who received antibiotics at RSUP H. Adam Malik Medan, during the period July-August 2012 (retrospective) and September 2012 (prospective). Sampling was done by simple random sampling. The data obtained were processed using Microsoft Excel 2007 program, presented in tabular form. Then the data were analyzed by using SPSS for Windows version 13.0.
Qualitative evaluation methods Gyssens get that rational antibiotic use was 47.5% (category 0), while that is not rational for 50,7% which is category II B (no appropriate interval) 1.1%, III A (duration of antibiotics too long) 16.9%, IIIB (duration of antibiotics too short) 14.4%, IVA (alternative more effective) 18.3%, and 1.8% data is incomplete. The use of antibiotics as empirical therapy greatest ADET (38%) and ADE (33.8%), subsequent definitive (14.4%) and prophylaxis (13.7%). Antibiotics that are most widely used as empirical therapy is ceftriaxone, as prophylactic therapy is ceftriaxone and therapy definitive is ceftriaxone. The amount of antibiotics used per patient most often given 1-2 antibiotics (50%) and length of treatment most often is 6-10 days (28.6%). Cost of the use of antibiotics for the treatment of post-surgical patients at RSUP H. Adam Malik ranged between Rp.100.000-Rp.500.000 (44.3%).
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ... i
PENGESAHAN SKRIPSI ... iii
KATA PENGANTAR ... iv
ABSTRAK ... vi
ABSTRACT ... vii
DAFTAR ISI ... viii
DAFTAR TABEL ... xi
DAFTAR GAMBAR ... xii
DAFTAR LAMPIRAN ... xiii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
... 1.1 Latar Belakang ... 1
... 1.2 Kerangka Pikir Penelitian ... 5
... 1.3 Perumusan Masalah ... 6
... 1.4 Tujuan Penelitian ... 7
... 1.5 Manfaat Penelitian ... 7
BAB II .... TINJAUAN PUSTAKA ... 8
... 2.1 Antibiotika ... 8
... 2.1.1 Definisi Antibiotika ... 8
... 2.1.2 Penggolongan Antibiotika ... 8
... 2.1.3 Prinsip Penggunaan Terapi Antibiotik Kombinasi ... 10
... 2.1.5 Penggunaan Antibiotika pada
Pasien Bedah ... 11
... 2.2 Evaluasi Antibiotika Secara Kualitas ... 13
... 2.3 Rumah Sakit ... 17
BAB III METODE PENELITIAN ... 19
... 3.1 Jenis Penelitian ... 19
... 3.2 Populasi dan Sampel ... 19
.... 3.2.1 Populasi ... 19
.... 3.2.2 Sampel ... 20
.... 3.3 Tempat dan Waktu Penelitian ... 21
... 3.4 Beberapa Ketentuan ... 21
... 3.5 Tahapan Penelitian ... 23
... 3.6 Bagan Alur Penelitian ... 24
... 3.7 Cara Kerja ... 24
... ... 3.7.1 Pengumpulan Data ... 24
... ... 3.7.2 Seleksi Data ... 24
... 3.8 Pengolahan Data ... 25
... ... 3.8.1 Evaluasi Kualitas Penggunaan Antibiotika ... 25
... ... 3.8.2 Analisis Data ... 26
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 27
... 4.1 Proses Penelitian ... 27
... 4.2 Data Deskriptif ... 29
... ... 4.2.2 Gambaran Antibiotika yang Diterima ... 30
BAB V .... KESIMPULAN DAN SARAN ... 38
... 5.1 Kesimpulan ... 38
... 5.2 Saran ... 39
DAFTAR PUSTAKA ... 40
DAFTAR TABEL
Tabel Halaman
4.1 Karakteristik pasien yang menerima antibiotika . ... 29
4.2 Gambaran Penggunaan Antibiotika ... 31
DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
1.1 Kerangka Pikir Penelitian ... 6
2.1 Diagram Alur Penilaian Kualitas Penggunaan
Antibiotika Metode Gyssens ... 14
3.1 Alur Penelitian ... 25
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran Halaman
1. Lembar Pengumpul Data ... 43
2. Data Dasar Pasien ... 45
3. Data Antibiotika ... 50
4. Hasil Analisis Statistik Deskriptif
Karakteristik Pasien ... 57
5. Hasil Analisis Statistik Deskriptif
Karakteristik Antibiotika ... 59
6. Surat Permohonan Izin Pengambilan
Data Penelitian ... 61
7. Surat Izin Penelitian di Ruang Rawat Inap
Terpadu B RSUP. H. Adam Malik Medan ... 62
8. Surat Izin Penelitian di Ruang Rekam Medis
RSUP. H. Adam Malik Medan ... 63
EVALUASI KUALITATIF PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PADA PASIEN PASKA BEDAH DENGAN METODE GYSSENS
DI RUANG INAP TERPADU RSUP H. ADAM MALIK PERIODE JULI-SEPTEMBER 2012
ABSTRAK
Antibiotika merupakan obat yang paling banyak digunakan pada infeksi yang disebabkan bakteri. Penggunaan antibiotika yang tidak tepat dapat menimbulkan berbagai masalah, diantaranya pengobatan akan lebih mahal, efek samping lebih toksik, meluasnya resistensi dan timbulnya kejadian superinfeksi yang sulit diobati. Penelitian in bertujuan untuk mengevaluasi kualitas penggunaan antibiotika pada pasien paska bedah Rindu B di RSUP H. Adam Malik.
Penelitian ini dilakukan dengan desain cross sectional. Pengumpulan data dilakukan secara retrospektif dan prospektif melalui rekam medis pasien paska bedah rawat inap yang menerima antibiotika di RSUP H. Adam Malik Medan, selama periode Juli-Agustus 2012 (retrospektif) dan September 2012
(prospektif). Pengambilan sampel dilakukan secara simple random sampling.
Data yang diperoleh diolah dengan menggunakan program Microsoft Excel
2007, disajikan dalam bentuk tabel. Kemudian data dianalisis dengan
menggunakan SPSS untuk Windows versi 13.0.
Evaluasi kualitatif dengan metode Gyssens mendapatkan bahwa
penggunaan antibiotika yang rasional sebesar 47,5% (kategori 0) sedangkan yang tidak rasional sebesar 50,7% yaitu kategori II B (tidak tepat interval) 1,1%, III A (durasi antibiotik terlalu lama) 16,9%, IIIB (durasi antibiotik terlalu singkat) 14,4%, IVA (Alternatif lebih efektif) 18,3%, dan data tidak lengkap 1,8%. Penggunaan antibiotika terbesar sebagai terapi empiris ADET (38%) dan ADE (33,8%), selanjutnya definitif (14,4%) dan profilaksis (13.7%). Antibiotika yang paling banyak digunakan sebagai terapi empiris adalah ceftriaxone, sebagai terapi profilaksis adalah ceftriaxone dan terapi definitif adalah ceftriaxone. Jumlah antibiotika yang digunakan per pasien paling sering diberikan 1 – 2 antibiotika (50%) dan lama perawatan yang paling sering adalah 6-10 hari (28,6%). Biaya penggunaan antibiotika selama perawatan pada pasien paska bedah di RSUP H. Adam Malik berkisar antara Rp.100.000 – Rp. 500.000 (44,3%).
QUALITATIVE EVALUATION OF ANTIBIOTICS USAGE IN PATIENTS WITH POST-SURGICALWITH GYSSENSMETHOD IN
INTEGRATED INPATIENT ROOM AT RSUP H. ADAM MALIK PERIOD JULY-SEPTEMBER 2012
ABSTRACT
Antibiotics are the drugs most widely used in infections caused by bacteria. Incorrect use of antibiotics can cause various problems, such as treatment will be more expensive, more toxic side effects, the widespread emergence of resistance and super infection events are difficult to treat. This study aims to evaluate the quality of antibiotic use in post-surgical patients in RSUP H. Adam Malik.
The study was conducted with the cross-sectional design. Data were collected retrospectively and prospectively, from medical record post-surgical patient who received antibiotics at RSUP H. Adam Malik Medan, during the period July-August 2012 (retrospective) and September 2012 (prospective). Sampling was done by simple random sampling. The data obtained were processed using Microsoft Excel 2007 program, presented in tabular form. Then the data were analyzed by using SPSS for Windows version 13.0.
Qualitative evaluation methods Gyssens get that rational antibiotic use was 47.5% (category 0), while that is not rational for 50,7% which is category II B (no appropriate interval) 1.1%, III A (duration of antibiotics too long) 16.9%, IIIB (duration of antibiotics too short) 14.4%, IVA (alternative more effective) 18.3%, and 1.8% data is incomplete. The use of antibiotics as empirical therapy greatest ADET (38%) and ADE (33.8%), subsequent definitive (14.4%) and prophylaxis (13.7%). Antibiotics that are most widely used as empirical therapy is ceftriaxone, as prophylactic therapy is ceftriaxone and therapy definitive is ceftriaxone. The amount of antibiotics used per patient most often given 1-2 antibiotics (50%) and length of treatment most often is 6-10 days (28.6%). Cost of the use of antibiotics for the treatment of post-surgical patients at RSUP H. Adam Malik ranged between Rp.100.000-Rp.500.000 (44.3%).
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penyakit infeksi masih merupakan salah satu masalah kesehatan
masyarakat yang penting, khususnya di negara berkembang. Salah satu obat
andalan untuk mengatasi masalah tersebut adalah antimikroba antara lain
antibakteri/antibiotika, antijamur, antivirus, antiprotozoa. Antibiotika
merupakan obat yang paling banyak digunakan pada infeksi yang disebabkan
bakteri. Berbagai studi menemukan bahwa sekitar 40-62% antibiotika
digunakan secara tidak tepat antara lain untuk penyakit–penyakit yang
sebenarnya tidak memerlukan antibiotika. Pada penelitian kualitas penggunaan
antibiotika di berbagai bagian rumah sakit ditemukan 30% sampai dengan 80%
tidak didasarkan pada indikasi (Hadi, et al., 2008).
Secara umum peresepan antibiotika sering suboptimal, tidak hanya di
negara berkembang namun juga di negara maju (Gyssens dan Van der Meers,
2001). Penggunaan antibiotika yang tidak tepat dapat menimbulkan berbagai
masalah, diantaranya pengobatan akan lebih mahal, efek samping lebih toksik,
meluasnya resistensi dan timbulnya kejadian superinfeksi yang sulit diobati
(Gyssens, 2005).
Data mengenai rasionalitas penggunaan obat di Indonesia masih
terbatas. Penelitian tim AMRIN (Antimicrobial Resistance in Indonesia
mendapatkan hanya 21% peresepan antibiotika yang tergolong rasional (Hadi,
et al., 2008). Beberapa patogen yang diteliti di Indonesia diketahui telah
resisten terhadap antibiotika (Lestari, et al., 2008).
Antibiotika merupakan golongan obat yang paling banyak digunakan di
dunia. Lebih dari seperempat anggaran rumah sakit dikeluarkan untuk biaya
penggunaan antibiotika. Di negara yang sudah maju 13 – 37% dari seluruh
penderita yang dirawat di rumah sakit mendapatkan antibiotika baik secara
tunggal maupun kombinasi, sedangkan di negara berkembang 30-80%
penderita yang dirawat di rumah sakit mendapat antibiotika (Dertarani, 2009).
Penggunaan antibiotika yang irasional telah diamati sejak lama.
Laporan dari suatu rumah sakit di Amerika Serikat pada tahun 1977
mengungkapkan bahwa 34% dari seluruh penderita yang dirawat mendapat
terapi antibiotika. Dari jumlah ini 64% tidak mempunyai indikasi atau tidak
diberikan dengan dosis yang tepat (Setiabudy, 2007).
Penelitian kualitas penggunaan antibiotika dilakukan untuk mengetahui
rasionalitas penggunaan antibiotika. Gyssens et al., (2001) mengembangkan
penelitian penggunaan antibiotika untuk menilai ketepatan penggunaan
antibiotika seperti: ketepatan indikasi, ketepatan pemilihan berdasarkan
efektivitas, toksisitas, harga dan spektrum, lama pemberian, dosis, interval, rute
dan waktu pemberian. Metode Gyssens merupakan suatu alat untuk
mengevaluasi kualitas penggunaan antibiotika yang telah digunakan secara luas
Suatu survei yang dilakukan di RS Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta
menunjukkan bahwa 76,8% penggunaan antibiotika untuk profilaksis bedah
adalah tidak rasional dalam hal indikasi atau lama pemberian. Survei serupa
juga pernah dilakukan oleh tim AMRIN study di RSUD Dr. Soetomo Surabaya
dan RSUP Dr Kariadi Semarang tahun 2002 menunjukkan 83% pasien
mendapat antibiotika dan penggunaan antibiotika yang tidak rasional sebanyak
60%. Hasil penilaian kualitas penggunaan antibiotika di RSUP Dr Kariadi
antara lain 19-76% tidak ada indikasi, 9-45% tidak tepat (dosis, jenis, dan lama
pemberian) dan 1-8% tidak ada indikasi profilaksis. Di bagian Bedah tingkat
penggunaan antibiotika yang rasional kurang dari 20% (Dertarani, 2009).
Dalam pedoman penggunaan Antibiotika RSUD Dr. Soetomo, infeksi
paska bedah pada daerah luka operasi ataupun jaringan lunak merupakan
masalah yang sering dijumpai tetapi sebenarnya bisa dihindari. Penggunaan
antibiotika yang tidak rasional baik oleh dokter ataupun masyarakat umum
dapat menyebabkan timbulnya resistensi kuman, meningkatnya efek ikutan
obat, dan meningkatkan biaya pengobatan bila biaya tersebut dihubungkan
dengan penanganan infeksi paska bedah. Dalam menggunakan antibiotika
hendaknya didasarkan atas beberapa pertimbangan antara lain: peta medan
kuman, spektrum antibiotika, efektifitas, aspek farmakodinamik serta
farmakokinetik, keamanan, pengalaman klinik sebelumnya, kemungkinan
terjadinya resistensi kumat, terjadinya super infeksi dan harga. Diagnosis
infeksi sedapat mungkin ditunjang tes kepekaan mikrobiologi. Sebelum
dapat merupakan profilaksis bedah dan non bedah. Penggunaan terapetik dapat
secara empiris educated guess ataupun secara pasti (definitif).
Yang dimaksud dengan antibiotika profilaksis pada pembedahan ialah
antibiotika yang diberikan pada penderita yang menjalani pembedahan sebelum
adanya infeksi, tujuannya ialah untuk mencegah terjadinya infeksi akibat
tindakan pembedahan yaitu infeksi luka operasi (ILO) atau surgical site
infection (SSI). ILO dapat dibagi dalam 3 kategori yaitu superficial meliputi
kulit dan jaringan subkutan, deep yang meliputi fasia dan otot, serta organ/
space yang meliputi organ dan rongga tubuh (Reksoprawiro, 2008).
Dari 23 juta penderita yang dilakukan pembedahan di Amerika Serikat
setiap tahun, 920.000 penderita mengalami ILO. Penderita yang mengalami
ILO perlu rawat inap selama 2 kali lebih lama dan harus mengeluarkan biaya 5
kali lebih banyak daripada yang tidak mengalami ILO. Faktor penderita yang
mempermudah terjadinya ILO ialah obesitas, diabetes, co-morbid, infeksi
ditempat lain, mengalami pembedahan kontaminasi, rawat inap pre-operatif
yang panjang, menjalani operasi yang lama (>2 jam), karier Staphylococcus
aureus, dan pertahanan tubuh yang lemah. Faktor ahli bedah yang
mempermudah terjadinya ILO ialah karier Saphylococcos aureus dan
Streptococcus pyogenes, dan skill yang kurang terampil. Faktor kuman yang
mempengaruhi terjadinya ILO ialah virulensi serta jumlah kuman, dan port
d’entry. Di rumah sakit modern, 30-50% antibiotika digunakan untuk tujuan
profilaksis, walaupun beberapa antibiotika tersebut cara penggunaannya tidak
Berdasarkan hal-hal yang diuraikan di atas, maka peneliti tertarik
melakukan penelitian serupa di RSUP H. Adam Malik, secara retrospektif dan
prospektif pada pasien paska bedah di ruang rawat inap terpadu, yang mana
RSUP H. Adam Malik Medan merupakan rumah sakit kelas A, yang terletak di
jalan Bunga Lau no.17 Padang Bulan Medan. Rumah sakit ini merupakan
rumah sakit pusat rujukan untuk wilayah pembangunan A yang meliputi
Provinsi Sumatera Utara, Provinsi Aceh, Provinsi Sumatera Barat, dan Provinsi
Riau. Dalam penelitian ini, peneliti melakukan penelitian di ruang inap terpadu
B (Rindu B) yang terdiri dari ruang inap terpadu B2 (ruang A dan B) dan ruang
inap terpadu B3. Penelitian ini diharapkan menjadi bahan kajian atau masukan
kepada Rumah Sakit, khususnya professional kesehatan dalam meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
1.2 Kerangka Pikir Penelitian
Penelitian ini mengkaji tentang kualitas penggunaan antibiotika pada
pasien paska bedah Rindu B di RSUP H. Adam Malik, mengevaluasi
antibiotika yang digunakan berdasarkan metode Gyssens. Dalam hal ini,
terdapat beberapa kategori berdasarkan alur yang ditetapkan oleh Gyssens
sebagai penentu kualitas penggunaan antibiotika yang rasional dan tidak
rasional. Adapun selengkapnya mengenai gambaran kerangka pikir penelitian
Gambar 1.1 Kerangka Pikir Penelitian
1.3 Perumusan Masalah
Berdasarkan penjelasan di atas, maka perumusan masalah dalam
penelitian ini adalah sebagai berikut:
a. bagaimanakah kualitas penggunaan antibiotika pada pasien paska
bedah Rindu B di RSUP H. Adam Malik?
b. Bagaimanakah persentase penggunaan antibiotika yang paling
sering diresepkan berdasarkan jenis terapi pada pasien paska bedah
Rindu B di RSUP H. Adam Malik?
c. berapakah jenis antibiotika yang digunakan pasien dan lama rawat
pasien paska bedah Rindu B di RSUP H. Adam Malik?
d. berapakah biaya penggunaan antibiotika selama perawatan pada
pasien paska bedah Rindu B di RSUP H. Adam Malik?
• Indikasi
• Dosis
• Lama pemberian
• Rute pemberian
• Jenis antibotik
• Tipe terapi
Penggunaan antibotik Variabel Bebas
Kualitas
Kategori Gyssens dkk
Variabel Terikat Parameter
Rasional (Kategori 0)
1.4 Tujuan Penelitian
a. mengetahui kualitas penggunaan antibiotika menggunakan metode
Gyssens pada pasien paska bedah Rindu B di RSUP H. Adam Malik
b. mengetahui antibiotika yang paling sering diresepkan berdasarkan
jenis terapi pada pasien paska bedah Rindu B di RSUP H. Adam
Malik
c. mengetahui jenis antibiotika yang digunakan pasien dan lama rawat
di Rindu B RSUP H. Adam Malik
d. mengetahui biaya penggunaan antibiotika selama perawatan pada
pasien paska bedah di RSUP H. Adam Malik
1.5 Manfaat Penelitian
Adapun manfaat dari penelitian ini adalah:
a. memberikan informasi dan data-data ilmiah mengenai penggunaan
antibiotika terhadap pasien paska bedah Rindu B di RSUP H.
Adam Malik
b. sebagai masukan bagi rumah sakit untuk meningkatkan penggunaan
antibiotika terhadap pasien paska bedah Rindu B di RSUP H.
Adam Malik secara lebih rasional dan bijak
c. sebagai landasan bagi profesional kesehatan untuk meningkatkan
upaya pelayanan kesehatan dengan meningkatkan perannya dalam
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Antibiotika
2.1.1 Definisi Antibiotika
Antibiotika adalah senyawa yang dihasilkan oleh mikroorganisme
(bakteri, jamur) yang mempunyai efek menghambat atau menghentikan suatu
proses biokimia mikroorganisme lain. Istilah ‘antibiotika’ sekarang meliputi
senyawa sintetik seperti sulfonamida dan kuinolon yang bukan merupakan
produk mikroba. Sifat antibiotika adalah harus memiliki sifat toksisitas selektif
setinggi mungkin, artinya obat tersebut harus bersifat sangat toksik untuk
mikroba tetapi relatif tidak toksik untuk hospes (Setiabudy, 2007).
2.1.2 Penggolongan Antibiotika
Berdasarkan luas aktivitasnya, antibiotika dibagi menjadi dua golongan
yaitu:
1. Antibiotika yang narrow spectrum (akitvitas sempit).
Obat-obat ini terutama aktif terhadap beberapa jenis kuman saja,
misalnya penisilin-G dan penisilin-V, eritromisin, klindamisin, kanamisin, dan
asam fusidat hanya bekerja terhadap kuman Gram positif. Sedangkan
streptomisin, gentamisin, polimiksin-B, dan asam nalidiksat khusus aktif
terhadap kuman Gram negatif.
Bekerja terhadap lebih banyak, baik jenis kuman Gram positif maupun
Gram negatif. Antara lain sulfonamida, ampisilin, sefalosforin, kloramfenikol,
tetrasiklin, dan rifampisin (Tan dan Rahardja, 2003).
Selain itu berdasarkan struktur kimianya, antibiotika dapat digolongkan sebagai berikut:
1. Antibiotik beta laktam, yang termasuk antibiotik beta laktam yaitu
penisilin (contohnya: benzyl penisilin, oksisilin, fenoksimetilpenisilin,
ampisilin), sefalosporin (contohnya: azteonam) dan karbapenem
(contohnya: imipenem).
2. Tetrasiklin, contoh: tetrasiklin, oksitetrasiklin, demeklosiklin.
3. Kloramfenikol, contoh: tiamfenikol dan kloramfenikol.
4. Makrolida, contoh: eritromisin dan spiramisin.
5. Linkomisin, contoh: linkomisin dan klindamisin.
6. Antibiotik aminoglikosida, contoh: streptomisin, neomisin, kanamisin,
gentamisin dan spektinomisin.
7. Antibiotik polipeptida (bekerja pada bakteri gram negatif), contoh:
polimiksin B, konistin, basitrasin dan sirotrisin.
8. Antibiotik polien (bekerja pada jamur), contoh: nistatin, natamisin,
amfoterisin dan griseofulvin (Mutschler, 1991).
Berdasarkan mekanisme kerjanya, antibiotik dapat digolongkan sebagai
berikut:
1. Menghambat sintesis dinding sel bakteri sehingga menghambat
perkembang biakan dan menimbulkan lisis. Contoh: penisilin dan
2. Mengganggu keutuhan membrane sel, mempengaruhi permeabilitas
sehingga menimbulkan kebocoran dan kehilangan cairan intraseluler.
Contoh: nistatin.
3. Menghambat sintesis protein sel bakteri. Contoh: tetrasiklin,
kloramfenikol, eritromisin.
4. Menghambat metabolisme sel bakteri. Contoh: sulfonamide.
5. Menghambat sintesis asam nukleat. Contoh: rifampisin dan golongan
kuinolon. (Lisniawati, 2012).
2.1.3 Prinsip Penggunaan Terapi Antibiotik Kombinasi
Antibiotik kombinasi adalah pemberian antibiotik lebih dari satu jenis
untuk mengatasi infeksi. Tujuan pemberian antibiotik kombinasi adalah:
1. Meningkatkan aktivitas antibiotik pada infeksi spesifik (efek
sinergis atau aditif).
2. Mengatasi infeksi campuran yang tidak dapat ditanggulangi
oleh satu jenis antibiotik saja.
3. Mengatasi kasus infeksi yang membahayakan jiwa yang belum
diketahui bakteri penyebabnya (Kementrian Kesehatan RI,
2011).
2.1.4 Mekanisme Resistensi Antibotika
Bakteri dapat bersifat resistensi melalui mutasi terhadap gen tertentu
atau membentuk gen baru. Yang dimaksud dengan resistensi dalam
hubungannya dengan antibiotika ialah suatu keadaan di mana mikroorganisme
antibiotika, pada konsentrasi hambat minimal (Harahap dan Hadisahputra,
1995).
Mekanisme utama resistensi yang dilakukan bakteri yaitu inaktivasi
obat, mempengaruhi atau overproduksi target antibiotika, akuisisi target baru
yang tidak sensitif obat, menurunkan permeabilitas obat dan efluks aktif
terhadap obat (Kasper et. al., 2005).
2.1.5 Pengunaan Antibiotika pada Pasien Bedah
Penggunaan antibiotika yang rasional didasarkan pada pemahaman dari
banyak aspek penyakit infeksi. Faktor yang berhubungan dengan pertahanan
tubuh pasien, identitas, virulensi dan kepekaan mikroorganisme,
farmakokinetika dan farmakodinamika dari antibiotika perlu diperhatikan
(Gyssens, et al., 2005).
Terapi dengan menggunakan antibiotika berbeda dengan farmakoterapi
lainnya. Terapi ini berdasarkan tidak hanya karakteristik pasien dan obat,
namun juga jenis infeksi dan mikroorganisme penyebab infeksi. Ada hubungan
rumit antara pasien, patogen dan antibiotika. Memilih antibiotika untuk
mengobati infeksi lebih rumit daripada memilih obat untuk patogen yang sudah
diketahui. Pada umumnya dilakukan pendekatan sistematis untuk memilih
regimen antibiotika (Dipiro, et.al., 2008).
Berdasarkan tujuan pengunaannya, antibiotik dibedakan menjadi
antibiotik terapi dan antibiotik profilaksis. Antibiotik terapi digunakan bagi
penderita yang mengalami infeksi dan penggunaannya dapat bersifat empiris
antibiotik pada kasus infeksi yang belum diketahui jenis kumannya. Antibiotik
diberikan berdasar data epidemiologik kuman yang ada. Hal ini tidak dapat
dihindarkan karena antibiotik sering sudah dibutuhkan sewaktu antibiogram
belum ada, selain itu pengobatan secara empiris umumnya dapat berhasil
sekitar 80-90%. Dalam keadaan sehari-hari kiranya cukup relevan untuk
menggunakan antibiotik dengan spektrum sesempit mungkin, yang ditujukan
khusus kepada kuman yang diduga sebagai penyebabnya. Hal ini mempunyai
berbagai keuntungan, misalnya lebih efisiennya pengobatan, mencegah
terbunuhnya kuman lain yang diperlukan tubuh dan mengurangi timbulnya
multi resisten. Bersamaan dengan itu, segera dilakukan pemeriksaan kuman,
dengan pengecatan gram, biakan kuman dan uji kepekaan kuman (Kimin,
2013).
Terapi definitif dilakukan bila jenis mikrorganisme beserta pola
kepekaanya telah diketahui berdasarkan hasil kultur dan uji sensitivitas.
Antibiotik untuk terapi definitif harus ditujukan secara spesifik untuk
mikroorganisme penginfeksi yang memiliki efektivitas tertinggi, toksisitas
terendah dan spektrum aktivitas tersempit (Laras, 2012).
Antibiotik profilaksis adalah antibiotik yang diberikan pada penderita
yang belum terkena infeksi, tetapi diduga mempunyai peluang besar untuk
mndapatkannya atau bila terkena infeksi dapat menimbulkan dampak buruk
bagi penderita. Tujuan penggunaan antibiotika profilaksis bedah adalah
mencegah terjadinya infeksi luka operasi, mencegah terjadinya morbiditas dan
perawatan, tidak menimbulkan efek ikutan, tidak menyebabkan konsekuensi
ikutan pada flora normal pasien dan kuman penghuni rumah sakit (RSUP. H.
Adam Malik, 2012).
2.2 Evaluasi Antibiotika Secara Kualitas
Audit penggunaan antibiotika didefinisikan sebagai analisis kesesuaian
peresepan individual. Audit merupakan metode lengkap untuk menilai seluruh
aspek terapi (Arnold, 2004).
Metode Gyssens berbentuk diagram alir yang diadaptasi dari kriteria
Kunin et. al. Metode ini mengevaluasi seluruh aspek peresepan antibiotika,
seperti: penilaian peresepan, alternatif yang lebih efektif, lebih tidak toksik,
lebih murah, spektrum lebih sempit. Selain itu juga dievaluasi lama pengobatan
dan dosis, interval dan rute pemberian serta waktu pemberian. Diagram alir ini
merupakan alat yang penting untuk menilai kualitas penggunaan antibiotika.
Dengan alat ini, terapi empiris dapat dinilai, demikian juga terapi definitif
setelah hasil pemeriksaan mikrobiologi diketahui (Gyssens, 2005). Diagram
alur penilaian kualitas penggunaan antibiotika metode Gyssens dapat dilihat
Data lengkap
Pemberian terlalu lama Pemberian terlalu
singkat Dosis tepat
Interval tepat
Rute tepat
Waktu tepat
Gambar 2.1 Diagram alur Penilaian Kualitas Penggunaan Antibiotika Metode Gyssens
Evaluasi antibiotika dimulai dari kotak yang paling atas, yaitu:
1. Apakah data lengkap atau tidak untuk mengkategorikan penggunaan
antibiotika.
2. Bila data tidak lengkap, berhenti di kategori VI
Data tidak lengkap adalah data rekam medis tanpa diagnosis kerja, atau
ada halaman rekam medis yang hilang sehingga tidak dapat dievaluasi.
Pemeriksaan penunjang/laboratorium tidak harus dilakukan karena mungkin
tidak ada biaya, dengan catatan sudah direncanakan pemeriksaannya untuk
mendukung diagnosis. Diagnosis kerja dapat ditegakkan secara klinis dari
anamnesis dan pemeriksaan fisis. Bila data lengkap, dilanjutkan dengan
pertanyaan di bawahnya, apakah ada infeksi yang membutuhkan antibiotika?
3. Bila tidak ada indikasi pemberian antibiotika, berhenti di kategori V
Bila antibiotika memang terindikasi, lanjutkan dengan pertanyaan di
bawahnya. Apakah pemilihan antibiotika sudah tepat?
4. Bila ada pilihan antibiotika lain yang lebih efektif, berhenti di kategori
IVA.
Bila tidak, lanjutkan dengan pertanyaan di bawahnya, apakah ada
alternatif lain yang kurang toksik?
5. Bila ada pilihan antibiotika lain yang kurang toksik, berhenti di kategori
IVB.
Bila tidak, lanjutkan dengan pertanyaan di bawahnya, apakah ada
alternatif lebih murah?
6. Bila ada pilihan antibiotika lain yang lebih murah, berhenti di kategori
IVC.
Pada alternatif lain yang lebih murah, peneliti berpatokan pada daftar
harga obat yang dikeluarkan dari RSUP. H. Adam Malik dan semua antibiotika
dianggap sebagai obat generik dalam penghitungan harganya. Bila tidak,
lanjutkan dengan pertanyaan di bawahnya, apakah ada alternatif lain yang
spektrumnya lebih sempit?
7. Bila ada pilihan antibiotika lain dengan spektrum yang lebih sempit,
Jika tidak ada alternatif lain yang lebih sempit, lanjutkan dengan
pertanyaan di bawahnya, apakah durasi antibiotika yang diberikan terlalu
panjang?
8. Bila durasi pemberian antibiotika terlalu panjang, berhenti di kategori
IIIA.
Bila tidak, diteruskan dengan pertanyaan apakah durasi antibiotika
terlalu singkat?
9. Bila durasi pemberian antibiotika terlalu singkat, berhenti di kategori IIIB.
Bila tidak, diteruskan dengan pertanyaan di bawahnya. Apakah dosis
antibiotika yang diberikan sudah tepat?
10. Bila dosis pemberian antibiotika tidak tepat, berhenti di kategori IIA.
Bila dosisnya tepat, lanjutkan dengan pertanyaan berikutnya, apakah
interval antibiotika yang diberikan sudah tepat?
11. Bila interval pemberian antibiotika tidak tepat, berhenti di kategori IIB.
Bila intervalnya tepat, lanjutkan dengan pertanyaan di bawahnya.
Apakah rute pemberian antibiotika sudah tepat?
12. Bila rute pemberian antibiotika tidak tepat, berhenti di kategori IIC.
Bila rute tepat, lanjutkan ke kotak berikutnya.
13. Bila antibiotika tidak termasuk kategori I sampai dengan VI, antibiotika
tersebut merupakan kategori 0.
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.
Tujuan penyelenggaraan Rumah Sakit:
a. mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
b. memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat,
lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit
c. meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit
d. memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber daya
manusia rumah sakit dan rumah sakit
Rumah Sakit mempunyai fungsi:
a. penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai
dengan standar pelayanan rumah sakit
b. pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan
kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis
c. penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam
rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan
d. penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi
bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan
memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan
Pada hakikatnya Rumah Sakit berfungsi sebagai tempat penyembuhan
penyakit dan pemulihan kesehatan dan fungsi dimaksud memiliki makna
dalam meningkatkan taraf kesejahteraan masyarakat (Undang-Undang
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1. Jenis Penelitian
Penelitian ini dilakukan dengan metode deskriptif menggunakan desain
cross sectional. Desain cross sectional digunakan untuk menentukan angka
prevalensi dari suatu kejadian.
Pengambilan data pasien secara retrospektif dan prospektif, melalui
pengumpulan data dari rekam pemberian obat pasien paska bedah rawat inap
yang menerima antibiotika di RSUP H. Adam Malik Medan, selama periode
Juli-Agustus 2012 (retrospektif) dan September 2012 (prospektif).
3.2. Populasi dan Sampel 3.2.1. Populasi
Subjek dalam penelitian ini adalah seluruh data rekam pemberian obat
pasien paska bedah di ruang rawat inap terpadu B2 (ruang A dan B), dan B3
RSUP H. Adam Malik Periode Juli-September 2012. Subjek yang dipilih
harus memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi.
Kriteria inklusi adalah:
a. semua pasien paska bedah rawat inap yang menggunakan antibiotika
oral dan parenteral di ruang rawat inap Rindu B2 RSUP H. Adam
Malik dalam periode Juli-September 2012
b. kategori semua usia (anak-anak, dewasa, lansia), laki-laki dan
c. rekam medik yang jelas terbaca.
Kriteria eksklusi adalah:
a. semua pasien paska bedah rawat inap yang tidak menggunakan
antibiotika di ruang rawat inap Rindu B2 RSUP H. Adam Malik dalam
periode Juli-September 2012
b. terapi jangka pendek dihentikan karena pasien pulang paksa/meninggal/
pindah rumah sakit lain.
c. Pasien anak dengan data demografi tidak lengkap
3.2.2. Sampel
Pengambilan sampel dilakukan secara simple random sampling (acak
sederhana). Pengambilan sampel dilakukan dengan menggunakan rumus besar
sampel deskriptif kategorik ( Notoatmodjo, 2010).
n =
dimana:
: deviasi baku alfa
P : proporsi kategori
Q : 1 – P
d : presisi
Berdasarkan rumus di atas, nilai yang harus dicari dari kepustakaan
adalah nilai p (prevalensi), sedangkan nilai yang ditetapkan oleh peneliti adalah
Zα dan nilai d. Peneliti mendapatkan bahwa belum ada penelitian sejenis
penelitian sebelumnya, maka ditetapkan p sebesar 50% berdasarkan hukum
Lameshow et al., 1990.
Untuk nilai yang ditetapkan , peneliti menetapkan alfa sebesar 5%
sehingga nilai Zα = 1,96 , dengan nilai presisi (d) sebesar 10%. Dengan
demikian, besar sampel yang diperlukan adalah:
n =
=
= 97
3.3 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di ruang rawat inap terpadu B (ruang A dan B),
dan ruang inap terpadu B3 RSUP H. Adam Malik pada bulan Juli-September
2012.
3.4 Beberapa Ketentuan
1. Antibiotika
Antibiotika adalah zat yang dihasilkan oleh suatu mikroba, terutama
fungi, yang dapat menghambat atau membasmi mikroba lain.
2. Kualitas penggunaan antibiotika
Kualitas penggunan antibiotika adalah ketepatan penggunaan suatu
antibiotika, meliputi tepat indikasi, tepat dosis, tepat pilihan, tepat
3. Indikasi adalah antibiotika yang diberikan disesuaikan dengan hasil
diagnosis.
4. Dosis adalah takaran antibiotika yang diberikan kepada pasien yang
dapat memberikan efek farmakologis yang diinginkan.
5. Lama Pemberian adalah berapa hari antibiotika diberikan kepada pasien
6. Rute Pemberian adalah jalur masuknya antibiotika ke dalam tubuh.
7. Jenis antibiotika adalah nama antibiotika yang diberikan.
8. Tipe terapi adalah jenis antibiotika yang digunakan digolongkan
sebagai terapi empiris, definitif atau profilkasis.
9. ADP (Antimicrobial Drug Prophylaxis) adalah pemberian antibiotik
tanpa adanya gejala klinis infeksi yang diberikan setengah sampai satu
jam sebelum tindakan bedah.
10. ADE ( Antimicrobial Drug Empiric therapy) adalah terapi empirik yang
digunakan pada 72 jam pertama perawatan dan belum terdapat hasil
kultur.
11. ADET (Antimicrobial Drug Extended Empiric therapy) adalah terapi
empirik luas tanpa diagnosis definitif yang merupakan kelanjutan dari
ADE.
12. ADD (Antimicrobial Drug Documented therapy) adalah terapi yang
diberikan setelah diagnosis definitif tegak/ setelah hasil pemeriksaan
mikrobiologi keluar.
13. Kategori evaluasi Gyssens adalah sebagai berikut:
b. Kategori I : penggunaan antibiotika tidak tepat waktu
c. Kategori IIA : penggunaan antibiotika tidak tepat dosis
d. Kategori IIB : penggunaan antibiotika tidak tepat interval
pemberian
e. Kategori IIC : penggunaan antibiotika tidak tepat rute/ cara
pemberian
f. Kategori IIIA : penggunaan antibiotika terlalu lama
g. Kategori IIIB : penggunaan antibiotika terlalu singkat
h. Kategori IVA : ada antibiotika lain yang lebih efektif
i. Kategori IVB : ada antibiotika lain yang kurang toksik/lebih
aman
j. Kategori IVC : ada antibiotika lain yang lebih murah
k. Kategori IVD : ada antibiotika lain yang spektrumnya lebih
sempit
l. Kategori V : tidak ada indikasi penggunaan antibiotika
m. Kategori VI : data rekam medik tidak lengkap dan tidak dapat
3.5 Tahapan Penelitian
a. Meminta izin Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara
untuk melakukan penelitian di RSUP H. Adam Malik.
b. Menghubungi Badan Litbang RSUP H. Adam Malik untuk mendapat
izin melakukan penelitian dengan membawa surat rekomendasi dari
Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara.
c. Mengumpulkan data rekam medis pasien paska bedah dari bagian
rekam medis dan di ruang inap terpadu B (ruang A dan B) dan ruang
inap terpadu B3 RSUP H. Adam Malik pada bulan
September-Desember 2012.
d. Analisis data dan menyajikannya dalam bentuk tabel dan diagram
sehingga didapatkan kesimpulan terhadap permasalahan
3.6 Bagan Alur Penelitian
Dalam penelitian ini, terdapat beberapa proses sebelum pada akhirnya
data disajikan. Proses penyajian data tersebut dapat dilihat pada alur penelitian
Gambar 3.1 Alur Penelitian
3.7 Cara Kerja
3.7.1 Pengumpulan Data
Mengumpulkan data mengenai terapi antibiotika setiap hari dari
catatan medis antara lain regimen antibiotika, identitas pasien, pengobatan
yang diberikan pada pasein, data klinis dan data laboratorium.
3.7.2 Seleksi Data
Memilah data yang memenuhi kriteria inklusi dan memenuhi kriteria
eksklusi.
3.8 Pengolahan Data
3.8.1 Evaluasi Kualitas Penggunaan Antibiotika
Evaluasi kualitas penggunaan antibiotika berdasarkan diagram alur
Gyssens meliputi dosis dan interval antibiotika, lama pemberian antibiotika, Meneliti data yang memenuhi kriteria inklusi dan
memenuhi kriteria eksklusi
Melakukan evaluasi penggunaan antibiotika
berdasarkan diagram alur Gyssens
Melakukan pengolahan data
Melakukan penyajian hasil
efektivitas & toksisitas antibiotika, harga, spektrum, dan indikasi penggunaan
antibiotika.
Pedoman yang digunakan untuk penelitian adalah:
− Pedoman Penggunaan Antibiotika RSUP H. Adam Malik tahun 2009
(RSUP. H. Adam Malik, 2009)
− Pedoman Penggunaan Antibiotika RSUP H. Adam Malik tahun 2012
(RSUP. H. Adam Malik, 2012)
− Peta bakteri dan Resistensi Antimikroba Rindu B RSUP H. Adam
Malik tahun 2012 (RSUP. H. Adam Malik, 2012)
− Hasil pemeriksaan klinis dan laboratorium pasien
− AHFS Drug Information tahun 2005 (McEvoy, 2004)
− Drug Information Handbook with International Trade Names Index
edisi 21 tahun 2012 (AphA, 2012)
− Pediatric & Neonatal Dosage Handbook with International Trade
Names Index edisi 18 tahun 2012 (Taketomo, et.al, 2012)
Evaluasi kualitas antibiotika dilakukan dengan menggunakan metode
Gyssens (lihat Gambar 2.2) yang terbagi dalam 0-VI kategori dan dinyatakan
dalam presentase.
3.8.2 Analisis Data
Data yang diperoleh diolah dengan menggunakan program Microsoft Excel
2007, disajikan dalam bentuk tabel. Kemudian data dianalisis dengan
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
4.1 Proses Penelitian
Penelitian dilakukan terhadap regimen antibiotika yang diresepkan oleh
dokter di ruang rawat inap Rindu B2A, Rindu B2B, Rindu B3 RSUP H.
Adam Malik pada bulan Juli-September 2012. Alur pengambilan data subjek
dapat dilihat pada Gambar 4.1.
Gambar 4.1 Proses Penelitian
Selama periode tersebut, mendapatkan 356 regimen antibiotika dari 97
pasien. Sebanyak 72 regimen antibiotika dari 27 pasien dieksklusi karena
pasien pulang paksa sehingga terapi dihentikan (6 pasien), pasien meninggal
dunia (5 pasien), dan pasien anak dengan data demografi tidak lengkap yang
dalam hal ini tidak adanya pencatatan berat badan (16 pasien). Regimen antibiotika yang ditemukan : 356
Eksklusi 72 regimen
• Terapi dihentikan karena pasien
pulang paksa/meninggal dan data demografi tidak lengkap pada pasien anak
Regimen antibiotika yang dievaluasi : 284
Kategori 0 : 131 regimen (rasional)
Kategori I–V : 148 regimen (tidak
rasional)
Penelitian menggunakan metode Gyssens yang dilakukan terhadap 284
regimen antibiotika menghasilkan evaluasi kategori 0 (rasional) sebanyak 131
regimen antibiotika, kategori I-V (tidak rasional) sebanyak 148 regimen, dan
kategori VI sebanyak 5 regimen.
Pada penelitian ini, penggunaan antibiotika pada pasien paska bedah
dapat diteliti jika rekam medis memiliki data-data lengkap. Menurut
PERMENKES RI NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008, isi rekam medis
untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat:
1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu.
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan/atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
4.2 Data Deskriptif
4.2.1 Karakteristik Pasien yang Menerima Antibiotika
Dari hasil penelitian, data yang diteliti sebanyak 70 pasien dari 97
pasien paska bedah. Karakteristik pasien yang menerima antibiotika tersebut
dapat dilihat pada Tabel 4.1 di bawah ini.
Tabel 4.1 Karakteristik pasien yang menerima antibiotika
Karakteristik Jumlah Persentase (%)
Karakteristik pasien yang menerima antibiotika secara terinci terdapat
pada lampiran 2. Kelompok usia yang terbanyak menerima antibiotika adalah
kelompok umur 36 sampai 45 tahun sebesar 24,3% (tabel 4.1). Hal ini
dikarenakan dari tiga ruangan yang di teliti hanya terdapat satu ruangan bedah
anak sehingga kelompok usia dewasa lebih banyak. Lama perawatan pasien
terbanyak berkisar antara 6-10 hari (28,6%). Sedangkan jumlah jenis
antibiotika yang diterima pasien selama masa perawatan terbanyak berkisar
antara 1-2 antibiotika (50%) antibiotika. Pembiayaan yang diterima pasien
selama penggunaan antibotika terbanyak berkisar Rp. 100.000–Rp. 500.000 hal
ini sesuai dengan jumlah jaminan terbanyak yang digunakan adalah Jamkesmas
(72.9%) sehingga harga obat jauh lebih murah.
4.2.2 Gambaran Antibiotika yang Diterima
Regimen antibiotika yang di teliti sebanyak 284 regimen yang diterima
oleh 70 pasien paska bedah yang di ruang rawat Rindu B2A, Rindu B2B,
Rindu B3 RSUP H. Adam Malik pada bulan Juli-September 2012.
Penggunaan antibiotika tersebut dievaluasi berdasarkan kualitasnya
menggunakan metode Gyssens. Gambaran penggunaan antibiotika tersebut
Tabel 4.2 Gambaran Penggunaan Antibiotika
Antibiotika
Jenis Terapi Kategori Gysens
Total
Pesentase (%)
ADD ADE ADET ADP 0 II B III A III B IV A VI
Amikasin 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0,4
AmoksisillinTrihidrat 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0 2 0,7
Amoxicillin 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0,4
Cefadroksil 1 6 5 0 9 0 2 0 0 1 12 4,2
Ceftriaxone 16 15 59 39 50 0 31 4 42 2 129 45,4
Ciprofloksasin 7 22 10 0 27 0 3 5 4 0 39 13,7
Civell 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0,4
Clindamisin 0 2 1 0 3 0 0 0 0 0 3 1,1
Ethigent 1 3 1 0 1 3 0 0 1 0 5 1,8
Gentamisin 8 5 7 0 6 0 3 6 3 2 20 7,0
Jayacin 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0,4
Ketoconazole 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0,4
Levofloxacin 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0,4
Meronem 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0,4
Meropenem 6 2 1 0 4 0 0 3 2 0 9 3,2
Metronidazole 0 32 23 0 28 0 8 19 0 0 55 19,4
Ronem 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0,4
Starquin 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0,7
Total 41 96 108 39 135 3 48 41 52 5 284 100
Persentase 14,4 33,8 38,0 13,7 47,5 1,1 16,9 14,4 18,3 1,8 100
Keterangan: ADD: Antimicrobial Drug Documented therapy ADET: Antimicrobial Drug Extended Empiric Therapy
Karakteristik antibiotika beserta hasil penelitian kualitas penggunaannya secara terinci
terdapat pada lampiran 3. Antibiotika yang paling banyak digunakan di ruang rawat Rindu
B2A, Rindu B2B, Rindu B3 RSUP H. Adam Malik pada bulan Juli-September 2012 adalah
ceftriaxone (45,4%) diikuti oleh metronidazole (19,4%) dan ciprofloksasin (13,7%),
gentamisin (7%). Ceftriaxone merupakan antibiotika yang paling sering diresepkan karena
ceftriaxone memiliki spektrum yang luas dan efektif untuk pengobatan infeksi yang
disebabkan oleh berbagai bakteri dari gram positif dan gram negatif (McEvoy, 2004).
Setiap antibiotik yang diresepkan oleh dokter dapat digolongkan dalam tiga tipe, yaitu
terapi, profilaksis, dan unknown. Pemberian antibiotik tanpa adanya gejala klinis infeksi yang
diberikan setengah sampai satu jam sebelum tindakan bedah disebut profilaksis. Peresepan
untuk profilaksis diberi label ADP (Antimicrobial Drug Prophylaxis). Pemberian antibiotik
tipe terapi dapat dibedakan menjadi ADE (Antimicrobial Drug Empiric therapy) merupakan
terapi yang digunakan pada 72 jam pertama perawatan dan belum terdapat hasil kultur,
ADET (Antimicrobial Drug Extended Empiric therapy) merupakan terapi empirik luas tanpa
diagnosis definitif yang merupakan kelanjutan dari ADE dan ADD (Antimicrobial Drug
Documented therapy) merupakan terapi yang diberikan setelah diagnosis definitif
tegak/setelah hasil pemeriksaan mikrobiologi keluar.
Berdasarkan jenis terapi tersebut, antibiotika digunakan sebagai terapi profilaksis,
empiris dan definitif. Penggunaan antibiotika terbesar sebagai terapi empiris diperpanjang
ADET (38%), selanjutnya sebagai terapi empiris ADE (33,8%), definitif (14.4%) dan
profilaksis (13.7%). Tingginya penggunaan antibiotika secara empiris dikarenakan tidak
semua penyakit dilakukan kultur.
Pasien dengan jaminan juga tidak dapat langsung melakukan pengujian kultur,
sehingga banyak pengujian yang tertunda menunggu proses persetujuan pengajuan jaminan.
yang paling tepat berdasarkan gambaran klinik pasien, perkiraan kuman penyebab dan pola
kepekaannya.
Antibiotika yang paling banyak digunakan sebagai terapi empiris, terapi profilaksis
dan definitif adalah ceftriaxone (tabel 4.2). Pedoman Penggunaan Antibiotika RSUP H.
Adam Malik tahun 2012 menyebutkan, pemilihan ceftriaxone sebagai terapi profilaksis
karena konsentrasi yang tinggi dalam jaringan dan darah (90-120ug/mL). Berdasarkan
literatur Drug Information, sefalosforin generasi kedua dan ketiga, tidak lebih baik
dibandingkan dengan generasi pertama. Karena pertimbangan biaya dan kekhawatiran
tentang potensi munculnya resistensi akibat penggunaan anti infeksi spektrum luas (McEvoy,
2004).
Tingginya penggunaan ceftriaxone sebagai terapi definitif, bertentangan pula dengan
aturan PERMENKES RI. Berdasarkan PERMENKES RI No. 2406 tahun 2011, yang
menyatakan penggunaan antibiotika untuk terapi definitif sebaiknya mengutamakan
pemilihan antibiotik dengan spektrum sempit.
Penggunaan antibiotika yang sama terlalu sering sebaiknya dihindari, hal ini
dipertegas oleh Setiabudy yang menyatakan antimikroba mutakhir misalnya sefalosforin
generasi ketiga, fluorokuinolon, aminoglikosida, seyogyanya tidak terlalu sering digunakan
untuk keperluan rutin agar menjaga ketersediaan antimikroba efektif bila timbul masalah
resistensi. Penggunaan antibiotika secara empiris dan profilaksis umumnya mengacu pada
Pedoman Penggunaan Antbiotik RSUP H. Adam Malik tahun 2009.
Hasil evaluasi terhadap antibiotika berdasarkan kategori Gyssens memperlihatkan
bahwa sebagian besar antibiotika tergolong tidak rasional (kategori I-V) sebesar 50,7%
sedangkan 47,5% termasuk pada kategori 0 atau rasional (Tabel 4.2).
Antibiotika yang dinyatakan rasional berdasarkan Gyssens dkk tahun 2001 akan
sejalan dengan Setiabudy yang menyatakan jika hasil senstivitas menunjukkan ada
antimikroba lain yang lebih efektif, sedangkan dengan antimikroba semula gejala klinik
penyakit menunjukkan perbaikan yang meyakinkan, antimikroba semula tersebut sebaiknya
diteruskan. Oleh sebab itu, peneliti memberikan kategori rasional pada kasus ini.
Penggunaan antibiotika yang tidak sensitif namun memberikan dampak klinis yang
baik seharusnya perlu ditindak lanjuti. Berdasarkan PERMENKES RI no 2406 tentang
Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik evaluasi penggunaan antibiotika empiris dapat
dilakukan seperti pada tabel berikut:
Tabel 4.3 Evaluasi Penggunaan Antibiotika Empiris
Hasil
Kultur Klinis Sensitivitas Tindak lanjut
+ Membaik Sesuai
Lakukan sesuai prinsip "De-Eskalasi"
(penggunaan antibiotik spektrum luas untuk terapi inisial dilanjutkan dengan penggunaan antibiotik dengan spektrum lebih
sempit)
+ Membaik/Tetap Tidak
Sesuai Evaluasi Diagnosis dan Terapi
+ Memburuk/Tetap Sesuai Evaluasi Diagnosis dan Terapi
+ Memburuk Tidak
Sesuai Evaluasi Diagnosis dan Terapi
- Membaik 0 Evaluasi Diagnosis dan Terapi
- Tetap/Memburuk 0 Evaluasi Diagnosis dan Terapi
Ketidaktepatan penggunaan antibiotika sebagian besar merupakan kategori IVA
(adanya pilihan antibiotika lain yang lebih efektif) yaitu sebesar 18,3%. Dalam hal ini,
masalah yang ditemukan adalah pengobatan atau pemilihan antibiotika yang diberikan tidak
sesuai dengan hasil kultur. Meskipun hasil kultur menunjukkan bakteri resisten, namun
penggunaan antibiotika tersebut terus dilanjutkan. Selain itu, juga ditemukan sensitivitas
bakteri yang ditunjukkan pada pola kuman Rindu B terhadap antbiotika tertentu dinyatakan
antibiotika lain sebab tidak semua antibiotika terdaftar dalam formularium penyedia yang
digunakan pasien.
Sebagian besar antibiotika yang digunakan pada kategori ini adalah ceftriaxone. Pada
kategori ini terdapat 39 regimen ketidaktepatan penggunaan ceftriaxone disebabkan regimen
tersebut digunakan sebagai antibiotika profilaksis. Sesuai dengan PERMENKES RI NO.2406
tahun 2011 yang menyatakan secara tegas bahwa “tidak dianjurkan menggunakan
sefalosforin generasi III dan IV, golongan karbapenem, dan kuinolon untuk profilaksis
bedah”. Dikarenakan ceftriaxone merupakan antibiotika golongan sefalosforin generasi III
maka regimen tersebut tidak tepat karena masih ada pilihan antibiotika lain yang lebih efektif.
Ketidaktepatan penggunaan antibiotika selanjutnya merupakan kategori IIIA
(penggunaan antibiotika terlalu lama), yaitu sebesar (16,9%). Masalah yang ditemukan
adalah dosis antibiotika yang diberikan secara empiris terlalu lama tanpa ditemukan adanya
pemeriksaan kultur sebagai terapi definitif.
Ketidaktepatan berikutnya adalah penggunaan antibiotika merupakan kategori IIIB
(penggunaan antibiotika terlalu singkat), yaitu sebesar (14,4%). Masalah yang ditemukan
adalah dosis antibiotika yang diberikan terlalu singkat. Hal ini dikarenakan penggunaan
antibiotika yang tidak berkesinambungan, adanya pergantian dosis di hari berikutnya
menyebabkan penggunaan regimen terhitung terlalu singkat.
Permasalahan dalam penentuan interval (IIB) menyebabkan ketidaktepatan
penggunan antibiotika berikutnya. Sedangkan data tidak lengkap (kategori VI) yang dalam
hal ini dikarenakan adanya lembaran rekam medis yang hilang, penulisan rekam medis yang
tidak berkesinambungan serta penulisan demografi pasien yang tidak lengkap mengingat
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
Kesimpulan dari penelitian ini adalah:
1. Berdasarkan hasil penelitian dengan metode Gyssens, penggunaan antibiotika yang
rasional sebesar 47,5% (kategori 0) sedangkan yang tidak rasional sebesar 50,7% yaitu
kategori IIB (tidak tepat interval) 1,1%, IIIA (pemberian terlalu lama) 16,9%, IIIB
(pemberian terlalu singkat) 14,4%, IVA (Alternatif lebih efektif) 18,3%, dan data tidak
lengkap 1,8%.
2. Penggunaan antibiotika terbesar sebagai terapi empiris ADET (38%) dan ADE (33,8%),
selanjutnya definitif (14,4%) dan profilaksis (13,7%). Antibiotika yang paling banyak
digunakan sebagai terapi empiris adalah ceftriaxone, sebagai terapi profilaksis adalah
ceftriaxone dan definitif adalah ceftriaxone.
3. Jumlah antibiotika yang digunakan per pasien paling sering diberikan 1-2 antibiotika
(50%) dan lama perawatan yang paling sering adalah 6-10 hari (28,6%).
4. Biaya penggunaan antibiotika selama perawatan pada pasien paska bedah di RSUP H.
Adam Malik berkisar antara Rp.100.000-Rp.500.000 (44,3%).
5.2 Saran
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, peneliti memberikan saran sebagai berikut:
1. Diharapkan agar pemberian antibiotika empiris dilakukan bersamaan dengan pengujian
kultur.
2. Diharapkan agar pemberian antibiotika profilaksis dilakukan di satu lokasi yaitu di ruang
OK (Operatie Kamer).
4. Diharapkan kepada peneliti selanjutnya untuk meneliti evaluasi kualitatif dan kuantitatif
secara prospektif dengan melakukan intervensi kepada dokter serta menguji fungsi ginjal
DAFTAR PUSTAKA
AphA. (2012). Drug Information Handbook with International Trade Names Index. Edisi
ke-21. Ohio: Lexicomp. Halaman 93, 110, 323, 342, 389, 406, 849, 1020, 1068, 1155, 1198.
Arnold, F. W. (2004). Improving Antimicrobial Use: Longitudinal Assessment of an
Antimicrobial Team Including a Clinical Pharmacist, J Manag Care Pharm.
10(2):152-58.
Dertarani, V. (2009). Evaluasi Penggunaan Antibiotik Berdasarkan Kriteria Gyssens di
Bagian Ilmu Bedah RSUP DR Kariadi. Karya Tulis Ilmiah. Semarang: Fakultas Kedokteran UNDIP.
DiPiro, J. T., Talbert, R. L., Yee, G. C., Matzke, G. R., Wells, B.G., dan Posey, L.M. (2008). Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. Edisi ke-7, New York: The McGraw-Hill, Halaman 1731.
Gyssens, I.C., dan Van der Meers, J.W.M. (2001). Quality of Antibicrobial Drug Prescription in Hospital, Clinical Microbiology Infection, 7(6): 12-15.
Gyssens, I.C. (2005). Audit for Monitoring the Quality of Antimicrobial Prsescription,
Dalam: Antibiotic Policies: Theory and Practice. Penyunting: Ian M. Gould., Jos W. M. Van der Meer, New York: Kluwer Academic Publishers, Halaman 197-207.
Hadi, U., Duerink, D.O., Lestari, E.S., Nagelkerke, N.J., Keuter, M., Suwandojo, E., Rahardjo, E., Van den Broek, P., dan Gyssens, I.C. (2008). Audit of antibiotic
prescribing in two governmental teaching hospitals in Indonesia. Clinical
Microbiology and Infectious Disease Journal. 14(7): 698–707.
Harahap, U., dan Hadisahputra, S. (1995). Resistensi dan Prinsip Penggunaan Antibiotika.
Edisi ke-1. Medan: USU Press. Halaman 8.
Kasper, D. L., Braunwald, E., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Longo, D. L., dan Jameson, J. L.
(2009). Harrison’s Manual of Medicine. Edisi ke-17, New York: The McGraw-Hill,
Halaman 423.
Kementrian Kesehatan RI. (2011). Pedoman Pelayanan Kefarmasian Untuk Terapi
Antibiotik. Jakarta: Depkes RI. Halaman 27.
Kimin, A. (2013). Antibiotika Baru : Berpacu dengan Resistensi Kuman. Halaman
task=view&id&123&Itemid=9. Diakses tanggal 5 Juni 2013.
Laras, W. N. (2012). Kuantitas Penggunaan Antibiotik di Bangsal Bedah dan
Obstetri-Ginekologi RSUP DR. Kariadi Setelah Kampanye PP-PPRA. Karya Tulis Ilmiah.
Semarang: Fakultas Kedokteran UNDIP.
Lestari, E.S., Severin, J.A., Filius, P.M.G., Kuntaman, K., Duering, D.O., dan Hadi, U. (2008). Antimicrobial resistance among commensal isolates of Escherichia coli and Staphylococcus aureus in the Indonesian population inside and outside hospitals. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 27(1): 45-51.
Lisniawaty, A. N. (2012). Penggolongan Antibiotika. Halaman http://ndenayu.
blogspot.com/2012/12/penggolongan-antibiotika.html
McEvoy, K.G. (2004). AHFS Drug Information. Bethesda: America Society of Health
System. Halaman 154-169.
. Diakses tanggal 28 Agustus 2013
Mutschler, E. (1991). Dinamika Obat. Pnerjemah: Mathilda B. Widianto, Anna Setiadi Ranti. Bandung: Penerbit ITB. Halaman 635-660.
PERMENKES RI NOMOR 2406/MENKES/PER/XII/2011. Pedoman Umum Penggunaan Antibiotika. Jakarta: Depkes RI.
PERMENKES RI NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008. Rekam Medis. Jakarta: Depkes RI.
Reksoprawiro, S. (2008). Penggunaan Antibiotik Profilaksis Pada Pembedahan. Halaman
com
/attachment/0/SR-RcwoKCkQAAAKw4KA1/Prof.%20Sunarto-PENGGUNAAN_ANTIBIOTIK_PROFILAKSIS.doc?key=digestiv:journal: 31&nmid=135220022
RSUD Dr. Soetomo. (2009). Pedoman Penggunaan Antibiotik. Surabaya: RSUD Dr.
Soetomo. Edisi III. Halaman 35-42.
Diakses tanggal 28 Maret 2013.
RSUP H. Adam Malik. (2009). Pedoman Penggunaan Antibiotika. Medan: RSUP H. Adam
Malik. Edisi I. Halaman 4-54.
RSUP H. Adam Malik. (2011). Pedoman Penggunaan Antibiotika. Medan: RSUP H. Adam
Malik. Edisi II. Halaman 48-73.
Setiabudy, R. (2007). Pengantar Antimikroba. Dalam: Gunawan SG, Setiabudy R., Nafrialdi,
Elysabeth, penyunting. Farmakologi dan Terapi. Edisi kelima. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Halaman 585, 592-593.
Takemoto, C.K., Hoding, J.H., dan Kraus, D.M. (2012). Pediatric & Neonatal Dosage
Handbook with International Trade Names Index. Edisi ke-18. Ohio: Lexicomp. Halaman 284, 289, 334, 703, 962, 999.
Tan H. T., dan Rahardja, K. (2003). Obat-obat Penting. Edisi ke-5. Jakarta: Gramedia.
Halaman 56.
Bedah
Plastik 28 L 30 - 13 hydroneprosis - - Jamkesmas
Bedah
Plastik 30 L 40 - 6 Fracture of mandible - - Jamkesmas
Bedah
Vaskuler 33 P 58 - 7
Benign neoplasm of unspecified
sitetumor abdomen - - Askes
Bedah
Digestif 37 P 40 - 5 Cholecystitis - - Askes
Bedah
Onkologi 38 L 32 - 17 Splenomegali - - Jamkesmas
Bedah
Onkologi 39 P 42 - 6 Breast - - Jamkesmas
Bedah
Onkologi 40 L 32 - 8
Unilateral or unspecified inguinal hernia, with obstruction, without
gangrene
- - Jamkesmas
Bedah
Urologi 41 L 76 - 23 Bladder, unspecified - - Jamkesmas
Bedah
Plastik 42 P 47 - 6 Chemotherapy session for neoplasm - - Jamkesmas
Bedah
Plastik 43 L 19 - 6 Fistula of intestine - - Jamkesmas
Bedah
Plastik 44 L 52 - 6 Malignant neoplasm of rectum - - Jamkesmas
Bedah
Vaskuler 45 L 51 - 10 ORIF Fr. Tibia Plateau Simple - - Jamkesmas
Bedah
Bedah
Urologi 47 L 70 - 6 batu buli - - Jamkesmas
Bedah
Digestif 52 P 47 - 13
Other and unspecified intestinal
obstruction - - Jamkesmas
Bedah
Onkologi 53 P 32 - 7 Nontoxic goitre, unspecified - - Jamkesmas
Bedah
Onkologi 54 P 34 - 7 Benign neoplasm of breast - - Jamkesmas
Bedah
Onkologi 55 L 70 - 14 Ca recti - - Jamkesmas
Bedah
Urologi 56 P 60 - 17 Batu Ginjal - - Askes
Bedah
Urologi 57 L 30 - 8 Calculus of kidney - - Jamkesmas
Bedah
Onkologi 58 P 49 - 14 ca recti - - Jamkesmas
Bedah Anak 59 P 12 30 32 Hirschsprung's disease - - Jamkesmas
Bedah
Digestif 60 P 40 50 11 Susp. Lymphoma - - Jamkesmas
Bedah
Digestif 61 L 32 60 5 Tumor Intra Abdomen Urine candida sp. Jamkesmas
Bedah
Urologi 62 P 39 50 21 Ca mamae - - Jamkesmas
Bedah
Urologi 63 L 11 35 11 Nipospadia - - Jamkesmas
Bedah
Bedah
Urologi 65 L 74 80 20
Benign prostatic hyperplasia+susp
ca.buli - - Jamkesmas
Bedah
Plastik 66 L 27 58 13 Fx Mandibula - - Jamkesmas
Bedah
Ortopedi 67 L 54 60 10 Fracture of mandible - - Jamkesmas
Bedah
Digestif 68 L 30 84 8 Appendiccal Abcess PUS
Staphylococcus
aureus Umum
Bedah
Digestif 69 P 16 40 6 Kronik Apendisitis Urine Escherichia coli Umum
Bedah
Digestif 70 L 44 55 11 Tumor Abdomen - - Umum
Bedah
Onkologi 71 P 54 56 6 Infiltrasi Cancer Mamae - -
Umum
Bedah
Onkologi 72 P 64 40 16 Ca recti feses - Jamkesmas
Bedah
Plastik 73 L 58 55 15 Benign prostatic hyperplasia - - Jamkesmas
Bedah
Ortopedi 74 L 57 65 6 Soft Tissue Tumor - - Askes
Bedah
Ortopedi 75 L 37 80 20 neglet (r)femur - - Jamkesmas
Bedah
Ortopedi 76 L 45 62 6 Dislocation of hip - - Jamkesmas
Bedah anak 77 L 12 35 14 Acute haemorrhagic gastritis - - Jamkesmas
Onkologi Bedah
Urologi 79 L 23 50 28 Urethral stricture, unspecified Urine staphylokokus aureus Jamkesmas
Bedah
Plastik 80 L 25 63 26 open right tibia fractur - - Jamkesmas
Bedah
Plastik 81 L 43 80 6
Burn and corrosion, body region
unspecified - - Askes
Bedah
Ortopedi 82 L 60 65 6 fx introchanter dextra - - Askes
Bedah
