ABSTRACT
DIFFERENCES IN SERUM CREATININE LEVELS OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS PATIENT THAT CONTROLLED WITH NOT CONTROLLED IN DR. H. ABDUL MOELOEK HOSPITAL BANDAR LAMPUNG IN 2012
By
SALMAN ALFARISI
Diabetes mellitus is a metabolic disease with characteristic hyperglycemia that occurs due to abnormal insulin secretion, insulin action or both disorders. Uncontrolled diabetes mellitus will increase the progressivity of the occurrence of various chronic complications, either mikroangiopati nor makroangiopati. At this time, diabetes mellitus has become one of the most disease causing chronic kidney disease. The level of creatinine in blood is one of the parameters used to assess renal function, as in the plasma concentration and excretion in the urine within 24 hours relatively constant. Serum creatinine levels greater than the normal value suggests an impaired renal function. The purpose of this study was to determine whether there are differences in serum creatinine levels of patients type 2 diabetes mellitus controlled with uncontrolled. Research is categorical analytical-numerical study is not paired with cross sectional approach. Results showed from 72 patients with type 2 diabetes (36 controlled and 36 uncontrolled), the mean serum creatinine levels of patients with type 2 diabetes mellitus uncontrolled (0.967 ± 0.265) higher than the patients with type 2 diabetes mellitus controlled (0.819 ± 0.182 ). Conclusion, there are significant differences in serum creatinine levels (p = 0.002) among patients with type 2 diabetes mellitus controlled with uncontrolled.
ABSTRAK
PERBEDAAN KADAR KREATININ SERUM PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 YANG TERKONTROL DENGAN YANG TIDAK TERKONTROL DI
RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG TAHUN 2012
Oleh
SALMAN ALFARISI
Diabetes melitus adalah suatu penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemi yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kelainan kerja insulin atau keduanya. Diabetes melitus yang tidak terkontrol akan meningkatkan progresivitas terjadinya berbagai komplikasi kronik, baik mikroangiopati maupun makroangiopati. Pada saat ini diabetes melitus telah menjadi salah satu penyakit yang paling banyak menyebabkan penyakit ginjal kronik. Pemeriksaan kadar kreatinin dalam darah merupakan salah satu parameter yang digunakan untuk menilai fungsi ginjal, karena konsentrasi dalam plasma dan ekskresinya di urin dalam 24 jam relatif konstan. Kadar kreatinin serum yang lebih besar dari nilai normal mengisyaratkan adanya gangguan fungsi ginjal. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah terdapat perbedaan kadar kreatinin serum pasien diabetes melitus tipe 2 yang terkontrol dengan yang tidak terkontrol. Penelitian yang dilakukan adalah penelitian analitis kategorik-numerik tidak berpasangan dengan pendekatan cross sectional. Hasil penelitian menunjukkan dari 72 pasien DM tipe 2 (36 terkontrol dan 36 tidak terkontrol), rerata kadar kreatinin serum pasien diabetes melitus tipe 2 yang tidak terkontrol (0,967±0,265) lebih tinggi dibandingkan dengan pasien diabetes melitus tipe 2 yang terkontrol (0,819±0,182). Kesimpulan, terdapat perbedaan kadar kreatinin serum yang bermakna (p= 0,002) antara pasien diabetes melitus tipe 2 yang terkontrol dengan yang tidak terkontrol.
PERBEDAAN KADAR KREATININ SERUM PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 YANG TERKONTROL DENGAN YANG TIDAK
TERKONTROL DI RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG TAHUN 2012
Oleh
SALMAN ALFARISI
Skripsi
Sebagai Salah Satu Syarat untuk Mencapai Gelar SARJANA KEDOKTERAN
Pada
Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
PERBEDAAN KADAR KREATININ SERUM PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 YANG TERKONTROL DENGAN YANG TIDAK
TERKONTROL DI RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG TAHUN 2012
(Skripsi)
Oleh
SALMAN ALFARISI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
DAFTAR ISI
3. Manifestasi Klinis ... 11
4. Patofisiologi ... 12
5. Diagnosis ... 16
6. Penatalaksanaan ... 18
7. Komplikasi ... 21
8. Peranan HbA1C Pada Diabetes Melitus ... 25
B. Kreatinin ... 27
C. Penyakit Ginjal Pada Diabetes Melitus ... 29
1. Patofisiologi ... 29
2. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan timbulnya penyakit ginjal diabetik ... 33
3. Tahapan Penyakit Ginjal Diabetik ... 34
ii
III. METODE PENELITIAN ... 38
A. Desain Penelitian ... 38
B. Tempat dan Waktu Penelitian ... 38
C. Populasi Penelitian ... 38
D. Sampel Penelitian ... 39
E. Kriteria Inklusi ... 40
F. Kriteria Eksklusi... 40
G. Variabel Penelitian ... 40
H. Definisi Operasional... 41
I. Instrumen Penelitian... 41
J. Jenis dan Cara Pengumpulan Data ... 41
K. Alur Penelitian ... 42
L. Pengolahan dan Analisis Data ... 42
IV. HASIL DAN PEMBAHASAN ... 44
A. Hasil ... 44
1. AnalisisUnivariat... 44
2. Uji Normalitas ... 46
3. AnalisisBivariat ... 47
B. Pembahasan ... 48
V. KESIMPULAN DAN SARAN ... 53
A. Kesimpulan ... 53
B. Saran ... 53
DAFTAR PUSTAKA ... 55
DAFTAR TABEL
Tabel Halaman
1. Klasifikasi Diabetes Melitus ... 10
2. Konsentrasi Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa Sebagai Patokan Penyaring dan Diagnosis DM ... 16
3. Kriteria Diagnosis DM ... 17
4. Korelasi HbA1c Dengan Perkiraan Rata-Rata Glukosa Plasma ... 25
5. Faktor-faktor yang mempengaruhi kadar kreatinin ... 28
6. Pemantauan Fungsi Ginjal Pada Pasien Diabetes ... 36
7. Definisi Operasional ... 41
8. Distribusi Kadar Kreatinin Serum ... 45
9. Uji Normalitas Kolmogorov-Smirnov ... 46
iv
DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
1. Kerangka Teori. ... 7
2. Kerangka Konsep. ... .8
3. Alur Penelitian ... 42
4. Grafik Distribusi Kadar Kreatinin Sampel ... 45
MENGESAHKAN
1. Tim Penguji
Ketua : dr. Wiranto Basuki, Sp.PK
Sekretaris : dr. Tiwuk Susantiningsih, M. Biomed
Penguji
Bukan Pembimbing : dr. Zulfian, Sp.PK
2. Dekan Fakultas Kedokteran
Dr. Sutyarso, M. Biomed NIP. 195704241987031001
Judul Skripsi : PERBEDAAN KADAR KREATININ SERUM PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 YANG
TERKONTROL DENGAN YANG TIDAK
TERKONTROL DI RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG TAHUN 2012
Nama Mahasiswa : Salman Alfarisi
Nomor Pokok Mahasiswa : 0918011135
Program Studi : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran
MENYETUJUI
1. Komisi Pembimbing
dr. Wiranto Basuki, Sp.PK dr. Tiwuk Susantiningsih, M. Biomed NIP. 195406191984101002 NIP. 198010182006042001
2. Dekan Fakultas Kedokteran
Dengan Penuh Rasa Syukur Kehadirat
Allah SWT Kupersembahkan Karya
Sederhanaku Ini Untuk Kedua Orang
Tuaku yang Senantiasa Tanpa Mengenal
Lelah Memberikan Doa dan Dukungan
Terhadap Cita-Citaku
RIWAYAT HIDUP
Penulis dilahirkan pada tanggal 19 November 1991 di Bandar lampung, anak ketiga dari lima bersaudara, dari bapak Suhada Bustani dan ibu Hj. Sak’ibah.
Penulis memulai pendidikan pada Taman Kanak-Kanak (TK) As-Salam pada
tahun 1995 dan selesai pada tahun 1997, untuk kemudian melanjutkan ke tingkat
Sekolah Dasar (SD) di SD Negeri 5 Sukarame pada waktu itu, sebelum berganti
nama menjadi SD Negeri 2 Harapan Jaya. Pendidikan sekolah dasar diselesaikan
pada tahun 2003. Pada tahun 2003 setelah menyelesaikan pendidikan sekolah
dasar, penulis diterima untuk melanjutkan pendidikan di Sekolah Lanjutan
Tingkat Pertama (SLTP) Negeri 4 Bandar Lampung dan selesai pada tahun 2006.
Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 2 Bandar Lampung merupakan sekolah
tempat penulis melanjutkan pendidikan untuk tingkat SMA dan selesai pada tahun
2009.
Pada tahun 2009 penulis terdaftar sebagai mahasiswa untuk melanjutkan
pendidikan di Program Studi Pendidikan Dokter, Universitas Lampung. Pada saat
itu penulis tergabung bersama 114 mahasiswa lainnya yang memiliki cita-cita
yang sama. Selama menjadi mahasiswa penulis sempat menjadi asisten
Rescue Team FK Unila pada periode 2009-2012, dan dipercaya menjadi ketua
divisi pecinta alam pada periode 2011-2012, serta ikut aktif di komisi B Dewan
SANWACANA
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang
Maha Pengasih dan Penyayang, yang telah melimpahkan nikmat dan karunia–Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini. Shalawat beserta salam semoga
senantiasa tercurah kepada suri tauladan dan nabi akhir zaman Rasulullah
Muhammad SAW beserta para keluarganya, para sahabatnya dan kita selaku
umatnya sampai akhir zaman.
Skripsi berjudul ”Perbedaan Kadar Kreatinin Serum Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Yang Terkontrol Dengan Yang Tidak Terkontrol Di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung Tahun 2012” ini disusun merupakan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran di Program Studi
Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung.
Penghargaan dan ucapan terima kasih yang tak terhingga penulis haturkan kepada
semua pihak yang telah berperan atas dorongan, bantuan, saran, kritik dan
bimbingan sehingga skripsi ini dapat terselesaikan antara lain kepada :
1. Bapak (Suhada Bustani), Mamah (Sak’ Ibah), kakak-kakak ku; gen (Antoni
Sinda), uti (Melisa Silvia), adik-adik ku; Hari (Hafiz Ahmad Ramadhani), dan
Ragil (Muhamad Niko Kasah), serta segenap keluarga besar yang selalu
2. Bapak Prof. Dr. Ir. Sugeng P. Hariyanto, M.S., selaku Rektor Universitas
Lampung;
3. Bapak Dr. Sutyarso, M. Biomed., selaku Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Lampung;
4. dr. Wiranto Basuki, Sp.PK., selaku Pembimbing Pertama atas kesediaannya
untuk memberikan bimbingan, saran, dan kritik dalam proses penyelesaian
skripsi ini;
5. dr. Tiwuk Susantiningsih, M. Biomed., selaku Pembimbing Kedua atas
kesediaan memberikan bimbingan, saran, dan kritik dalam proses
penyelesaian skripsi ini;
6. dr. Zulfian, Sp.PK selaku Pembahas yang telah memberikan banyak masukan
dan nasehat selama penyelesaian skripsi ini;
7. dr. Rodiani, M. Sc selaku Pembimbing Akademik;
8. Seluruh staf Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Lampung atas ilmu yang
diberikan kepada penulis sehingga menambah wawasan dan menjadi landasan
untuk mencapai cita-cita;
9. Pegawai Tata Usaha dan Pegawai Biro Akademik Fakultas Kedokteran
Universitas Lampung yang turut membantu dalam proses penelitian dan
penyusunan skripsi ini. Terima kasih atas bantuan dan dukungannya;
10.Bapak Sigit Maryanto, S. ST, Kak Dika, dan Ibu Ika serta seluruh Pegawai
Laboratorium Patologi Klinik serta Pegawai Rekam Medik RSUD dr. H.
Abdul Moeloek Bandar Lampung yang telah banyak membantu selama proses
iii
11.Teman-teman seperjuangan yang sudah membantu dalam proses penyusunan
skripsi, Satya Adi Nugraha, Hario Tri Hendroko, Riyan Wahyudo, Syahrul
Hamidi, Angga Nugraha. Terima kasih atas bantuan dan dukungannya;
12.Teman-teman Futsal; tim Kehidupan dan tim Serigalau, Rino, Kharisma, Adri,
Reza, Kiki, Iqbal Tafwid, Prata, Emon, Pascum, Faris, Apga, Galih, Sandi.
Terima kasih atas keakraban yang telah kalian berikan;
13.Para pemegang amanat di Angkatan 2009, Arif Komti, para PJ Blok, PJ CSL
dan PJ Mata Kuliah. Terima kasih sudah meluangkan waktunya untuk “mengurus” angkatan kita;
14.Semua teman-teman Angkatan 2009, teman-teman se-Tutorial, teman-teman
se-CSL, teman-teman se-Praktikum, teman-teman se-FOME. Terima kasih
atas kebersamaan, pengalaman, dan ilmu yang kalian berikan;
15.Teman-teman di PMPATD Pakis Rescue Team dan DPM FK Unila. Terima
kasih atas pengalaman ber-Organisasi yang telah kalian berikan;
16.Sahabat-sahabatku D’Mament IPA 2 dan PMR Wira SMAN 2 Bandar
Lampung. Terima kasih atas kebersamaan kalian dalam proses menjadi
dewasa;
17.Guru-guru di SMAN 2 Bandar Lampung, SMPN 4 Bandar Lampung, dan
SDN 2 Harapan Jaya. Terima kasih atas ilmu yang telah kalian berikan;
18.Teman-teman KKN Pasir Sakti, Desa Rejo Mulyo, Lampung Timur. Beni,
Hari, Dimas, Riska, Dwinta, Davina, Denis, Adek, Weni, Gogo. Terima kasih
atas kebersamaan dan pengalaman yang kalian berikan selama 40 hari di
19.Semua pihak yang telah terlibat dalam pembuatan skripsi ini yang tidak dapat
Penulis sebutkan satu persatu.
Akhir kata, Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih jauh dari kesempurnaan,
akan tetapi sedikit harapan semoga skripsi yang sederhana ini dapat berguna dan
bermanfaat bagi kita semua. Amin.
Bandar Lampung, April 2013
Penulis
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyakit tidak menular telah menjadi masalah kesehatan masyarakat yang
cukup besar di Indonesia. Hal ini ditandai dengan bergesernya pola penyakit
secara epidemiologi, dari penyakit menular yang cenderung menurun ke
penyakit tidak menular. Secara global penyakit tidak menular meningkat di
dunia. Di Indonesia penyakit tidak menular telah menduduki sepuluh besar
penyebab kematian. Kasus terbanyak, adalah penyakit diabetes melitus (DM)
dan penyakit metabolik (DEPKES, 2008). Penderita diabetes melitus di
Indonesia telah mencapai angka 8,4 juta jiwa pada tahun 2000 dan diperkirakan
menjadi sekitar 21,3 juta jiwa pada tahun 2020. Tingginya jumlah penderita
DM tersebut menjadikan Indonesia menempati urutan keempat dunia setelah
Amerika Serikat , India dan Cina (American Diabetes Association, 2004).
Diabetes melitus adalah suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemi yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kelainan
kerja insulin atau keduanya (PERKENI, 2006). Gambaran patologik DM
sebagian besar dapat dihubungkan dengan salah satu efek utama akibat
peningkatan metabolisme lemak yang menyebabkan terjadinya metabolisme
lemak abnormal disertai endapan kolesterol pada dinding pembuluh darah,
sehingga timbul gejala aterosklerosis serta berkurangnya protein dalam
jaringan tubuh (Guyton CA, 2007).
Diabetes melitus yang tidak terkontrol akan menyebabkan terjadinya berbagai
komplikasi kronik, baik mikroangiopati maupun makroangiopati. Penyakit
akibat komplikasi mikrovaskular yang dapat terjadi pada pasien diabetes yaitu
retinopati dan nefropati diabetik, sedangkan penyakit pembuluh darah koroner
adalah contoh komplikasi makrovaskular pada pasien diabetes (Waspadji S,
2009). Pada saat ini diabetes melitus telah menjadi salah satu penyakit yang
paling banyak menyebabkan penyakit ginjal kronik (Sunaryanto, A, 2010).
Nefropati Diabetik (ND) adalah komplikasi diabetes melitus pada ginjal yang
dapat berakhir sebagai gagal ginjal. Penyakit ginjal (nefropati) merupakan
penyebab utama kematian dan kecacatan pada DM. Di Negara-negara barat
DM adalah penyebab tersering gagal ginjal kronik. Sekitar 50% gagal ginjal
tahap akhir di AS disebabkan nefropati diabetik (Mogensen, C.E., 2000).
Hampir 60% dari penderita hipertensi dan diabetes di Asia menderita nefropati
diabetik. Presentasi tersebut terdiri atas 18,8 % dengan Makroalbuminuria dan
39,8 % dengan mikroalbuminuria (American Diabetes Association, 2004).
Pemeriksaan kadar kreatinin dalam darah merupakan salah satu parameter yang
digunakan untuk menilai fungsi ginjal, karena konsentrasi dalam plasma dan
3
adalah produk protein otot yang merupakan hasil akhir metabolisme otot yang
dilepaskan dari otot dengan kecepatan yang hampir konstan dan diekskresi
dalam urin dengan kecepatan yang sama. Kreatinin diekskresikan oleh ginjal
melalui kombinasi filtrasi dan sekresi, konsentrasinya relatif konstan dalam
plasma dari hari ke hari, kadar yang lebih besar dari nilai normal
mengisyaratkan adanya gangguan fungsi ginjal (Corwin J.E, 2001).
Peningkatan dua kali lipat kadar kreatinin serum mengindikasikan adanya
penurunan fungsi ginjal sebesar 50 %, demikian juga peningkatan kadar
kreatinin tiga kali lipat mengisyaratkan penurunan fungsi ginjal sebesar 75 %
(Soeparman dkk, 2001).
Hiperglikemia yang persisten dan pembentukan protein yang terglikasi
(termasuk HbA1c) menyebabkan dinding pembuluh darah menjadi makin
lemah dan rapuh dan terjadi penyumbatan pada pembuluh-pembuluh darah
kecil. Hal inilah yang mendorong timbulnya komplikasi-komplikasi
mikrovaskuler, antara lain retinopati, nefropati, dan neuropati. Disamping
karena kondisi hiperglikemia, ketiga komplikasi ini juga dipengaruhi oleh
faktor genetik. Oleh sebab itu dapat terjadi dua orang yang memiliki kondisi
hiperglikemia yang sama, berbeda risiko komplikasi mikrovaskularnya.
Namun demikian prediktor terkuat untuk perkembangan komplikasi
mikrovaskular tetap lama (durasi) dan tingkat keparahan diabetes.
Satu-satunya cara yang signifikan untuk mencegah atau memperlambat jalan
perkembangan komplikasi mikrovaskular adalah dengan pengendalian kadar
kadar gula darah mandiri dapat menurunkan risiko timbulnya komplikasi
mikrovaskular sampai 60% (Ditjen Bina Farmasi dan ALKES, 2005).
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang tersebut di atas, dapat diambil perumusan masalah: Apakah terdapat perbedaan yang bermakna pada kadar kreatinin serum
pasien diabetes melitus tipe 2 yang terkontrol dengan yang tidak terkontrol
di RSUD dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung tahun 2012?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mengetahui perbedaan kadar kreatinin serum pasien diabetes melitus tipe 2
yang terkontrol dengan yang tidak terkontrol di RSUD dr. H. Abdul
Moeloek Bandar Lampung pada periode tahun 2012.
2. Tujuan Khusus
a) Mengetahui kadar kreatinin serum pada pasien diabetes melitus tipe 2
yang terkontrol di RSUD dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung pada
periode tahun 2012.
b) Mengetahui kadar kreatinin serum pada pasien diabetes melitus tipe 2
yang tidak terkontrol di RSUD dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung
5
c) Mengetahui perbedaan kadar kreatinin serum pasien diabetes melitus
tipe 2 yang terkontrol dengan yang tidak terkontrol di RSUD dr. H.
Abdul Moeloek Bandar Lampung pada periode tahun 2012.
D. Manfaat
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk :
1. Bagi peneliti
Menambahkan pengetahuan dan informasi bagi peneliti tentang penyakit
diabetes melitus terutama tentang penyakit ginjal pada pasien diabetes
melitus dengan gula darah terkontrol dan tidak terkontrol berdasarkan kadar
HbA1C dan kadar kreatinin serumnya.
2. Bagi para klinisi
Sebagai sumber informasi kepada para klinisi di rumah sakit tentang
penyakit ginjal pada pasien diabetes melitus dengan gula darah terkontrol
dan tidak terkontrol berdasarkan kadar HbA1C dan kadar kreatinin
serumnya.
3. Bagi penelitian lain
Sebagai sumber referensi dalam melakukan penelitian selanjutnya yang
berhubungan dengan kadar kreatinin serum pada pasien diabetes melitus
4. Bagi masyarakat
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan wawasan
tentang pasien diabetes melitus yang menjalani terapi agar dapat mencegah
atau memperlambat perkembangan komplikasi mikrovaskular terutama
7
E. Kerangka Teori
Gambar 1. Kerangka Teori (Hendromartono,2009), Pathogenesis nefropati diabetik. (disadur dari Cooper ME, Gilbert RE: Pathogenesis, Prevention, And Treatment of Diabetic Nephropaty, 2003)
Metabolik
F. Kerangka Konsep
Gambar 2. Kerangka Konsep
G. Hipotesis
Terdapat peningkatan kadar kreatinin serum yang bermakna pada penderita
diabetes melitus tipe 2 yang tidak terkontrol dibandingkan dengan penderita
diabetes melitus yang terkontrol di RSUD dr. H. Abdul Moeloek Bandar
Lampung pada periode tahun 2012. Diabetes melitus
Kadar gula darah terkontrol
Kadar gula darah tidak terkontrol
Kadar kreatinin serum
II. TINJAUAN PUSTAKA
A. Diabetes Melitus
1. Definisi
Diabetes melitus (DM) didefenisikan sebagai suatu penyakit atau gangguan
metabolisme yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah disertai
dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lipid dan protein sebagai akibat
insufisiensi fungsi insulin. Insufisiensi insulin dapat disebabkan oleh
gangguan atau defisiensi produksi insulin oleh sel-sel beta Langerhans
kelenjar pankreas atau disebabkan kurang responsifnya sel-sel tubuh
terhadap insulin (Ditjen Bina Farmasi & ALKES, 2005).
2. Klasifikasi
Diabetes melitus dapat dibagi menjadi, diabetes melitus tipe I, diabetes
melitus tipe II, diabetes gestasional dan diabetes dengan tipe spesifik lain.
Diabetes tipe I adalah disebabkan sel beta pankreas yang dirusakkan secara
permanen akibat proses autoimun. Diabetes melitus tipe II mempunyai
prevalensi yang lebih tinggi dan merupakan akibat dari resistensi insulin.
mengandung dan yang terakhir adalah diabetes dengan tipe spesifik yang
lain. Diabetes ini terjadi akibat sekunder dari penyakit-penyakit lain, contohnya sindrom Cushing’s, pankreatitis dan akromegali (NIH, 2008).
Tabel 1. Klasifikasi Diabetes melitus (ADA 2009)
1. Diabetes melitus tipe 1
Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut A. Melalui proses imunologik
B. Idiopatik
2. Diabetes melitus tipe 2
Bervariasi mulai yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin
3. Diabetes melitus tipe lain
A. Defek genetik fungsi sel beta
Kromosom 12, HNF-α (dahulu MODY 3)
Kromosom 7, glukokinase (dahulu MODY 2)
Kromosom 20, HNF-α (dahulu MODY 1)
Kromosom 13, insulin promoter faktor (IPF dahulu MODY 4)
Kromosom 17, HNF-1β (dahulu MODY 5)
Kromosom 2, neuro D1 (dahulu MODY 6) DNA mitokondria
Lainnya
B. Defek genetik kerja insulin: resistensi insulin tipe A, leprechaunism, sindrom rabson mendenhall, diabetes lipoatrofik, lainnya
C. Penyakit eksokrin pankreas : pankreatitis, trauma /pankreatektomi, neoplasma, fibrosis kistik, hemokromatosis, pankreatopati, fibrokalkulus, lainnya.
D. Endokrinopati: akromegali, sindrom cushing, feokromositoma, hipertiroidisme, somatostatinoma, aldosteronoma, lainnya.
E. Karena obat/zat kimia : vacor, pentamidin, asam nikotinat, glukokortikoid, hormon tiroid, diazoxid, lainnya.
F. Infeksi : rubella kongenital, CMV.
G. Imunologi (jarang) : sindrom “Stiffman”, antibody antireseptor insulin.
H. Sindrom genetik lain : sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom Turner, sindrom Wolfram’s ataksia Friedreich’s, chorea Huntington, porfiria, sindrom Prader Willi, lainnya.
4. Diabetes Kehamilan
11
3. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis diabetes melitus dikaitkan dengan konsekuensi metabolik
insufisiensi fungsi insulin. Pasien-pasien dengan defisiensi insulin tidak
dapat mempertahankan kadar glukosa plasma yang normal, atau toleransi
glukosa setelah makan karbohidrat. Jika hiperglikemianya berat dan
melebihi ambang ginjal untuk zat ini, maka timbul glikosuria. Glikosuria ini
akan mengakibatkan diuresis osmotik yang meningkatkan pengeluaran urin
(poliuria) dan timbul rasa haus (polidipsia). Karena glukosa hilang bersama
urin, maka pasien mengalami keseimbangan kalori negatif dan berat badan
berkurang. Rasa lapar yang semakin besar (polifagia) mungkin akan timbul
sebagai akibat kehilangan kalori. Pasien mengeluh lelah dan mengantuk
(Price, S.A. and Wilson, L.M., 2005).
Simptom lain adalah hiperglikemik termasuk gangguan penglihatan,
keletihan, parestesis dan infeksi kulit. Gangguan penglihatan terjadi apabila
lensa dan retina selalu mengalami efek hiperosmotik akibat dari peningkatan
glukosa dalam darah. Plasma volume yang rendah menyebabkan badan
lemah dan letih. Parestesis menandakan adanya disfungsi sementara pada
saraf sensorik perifer. Infeksi kulit kronik sering terjadi pada pasien diabetes
tipe II. Hiperglikemik dan glikosuria selalu menyebabkan jangkitan jamur.
4. Patofisiologi
Seperti mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan
mengganti sel yang rusak. Di samping itu tubuh juga memerlukan energi
supaya sel badan dapat berfungsi dengan baik. Energi pada mesin berasal
dari bahan bakar yaitu bensin. Pada manusia bahan bakar itu berasal dari
bahan makanan yang kita makan sehari-hari, yang terdiri dari karbohidrat
(gula dan tepung-tepungan), protein (asam amino) dan lemak (asam lemak)
(Waspadji, dkk, 2002).
Pengolahan bahan makanan dimulai di mulut kemudian ke lambung dan
selanjutnya ke usus. Di dalam saluran pencernaan itu makanan dipecah
menjadi bahan dasar makanan. Karbohidrat menjadi glukosa, protein
menjadi asam amino dan lemak menjadi asam lemak. Ketiga zat makanan
itu akan diserap oleh usus kemudian masuk ke dalam pembuluh darah dan
diedarkan ke seluruh tubuh untuk dipergunakan oleh organ-organ di dalam
tubuh sebagai bahan bakar. Agar dapat berfungsi sebagai bahan bakar,
makanan itu harus masuk dulu ke dalam sel supaya dapat diolah. Di dalam
sel, zat makanan terutama glukosa dibakar melalui proses kimia yang rumit,
yang hasil akhirnya adalah timbulnya energi. Proses ini disebut
metabolisme. Dalam proses metabolisme itu insulin memegang peran yang
sangat penting yaitu bertugas memasukkan glukosa ke dalam sel untuk
selanjutnya dapat digunakan sebagai bahan bakar. Insulin ini adalah suatu
zat atau hormon yang dikeluarkan oleh sel beta di pankreas (Waspadji, dkk,
13
Diabetes melitus merupakan penyakit yang disebabkan oleh adanya
kekurangan insulin secara relatif maupun absolut. Defisiensi insulin dapat
terjadi melalui 3 jalan, yaitu :
1. Rusaknya sel-sel β pankreas karena pengaruh dari luar (virus, zat kimia
tertentu, dll).
2. Desensitasi atau penurunan reseptor glukosa pada kelenjar pankreas.
3. Desensitasi/kerusakan reseptor insulin (down regulation) di jaringan perifer (Manaf, 2006).
Diabetes melitus tipe 2, yang juga disebut diabetes melitus tidak tergantung
insulin, disebabkan oleh penurunan sensitivitas jaringan target terhadap efek
metabolik insulin, penurunan sensitivitas terhadap insulin ini disebut
sebagai resistensi insulin. DM tipe 2 dikaitkan dengan peningkatan
konsentrasi insulin plasma (hiperinsulinemia). Hal ini terjadi sebagai upaya
kompensasi oleh sel beta pankreas terhadap penurunan sensitivitas jaringan
terhadap efek metabolik insulin. Penurunan sensitivitas insulin mengganggu
penggunaan dan penyimpanan karbohidrat, yang akan meningkatkan kadar
gula darah dan merangsang peningkatan sekresi insulin sebagai upaya
kompensasi (Guyton, 2007)
Perkembangan resistensi insulin dan gangguan metabolisme glukosa
biasanya terjadi secara bertahap, yang dimulai dengan peningkatan berat
badan dan obesitas. Akan tetapi, mekanisme yang menghubungkan obesitas
dengan resistensi insulin masih belum pasti. Beberapa penelitian
jaringan adipose pada orang obese lebih sedikit daripada jumlah reseptor
pada orang kurus. Namun kebanyakan resistensi insulin agaknya disebabkan
kelainan jaras sinyal yang menghubungkan reseptor yang teraktivasi
dengan berbagai efek selular. Gangguan sinyal insulin agaknya disebabkan
efek toksik dari akumulasi lipid di jaringan seperti otot rangka dan hati
akibat kelebihan berat badan (Guyton, 2007).
Aktivitas insulin yang rendah baik karena defisiensi maupun resistensi akan
menyebabkan ;
a. Penurunan penyerapan glukosa oleh sel-sel, disertai peningkatan
pengeluaran glukosa oleh hati melalui proses glukoneogenesis dan glikogenolisis. Karena sebagian besar sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa tanpa bantuan insulin, timbul keadaan ironis,
yakni terjadi kelebihan glukosa ekstrasel sementara terjadi defisiensi
glukosa intrasel - “kelaparan di lumbung padi”.
b. Kadar glukosa yang meninggi ke tingkat dimana jumlah glukosa yang
difiltrasi melebihi kapasitas sel-sel tubulus melakukan reabsorpsi akan
menyebabkan glukosa muncul pada urin, keadaan ini dinamakan
glukosuria.
c. Glukosa pada urin menimbulkan efek osmotik yang menarik H2O
bersamanya. Keadaan ini menimbulkan diuresis osmotik yang ditandai
oleh poliuria (sering berkemih).
d. Cairan yang keluar dari tubuh secara berlebihan akan menyebabkan
15
perifer karena volume darah turun mencolok. Kegagalan sirkulasi,
apabila tidak diperbaiki dapat menyebabkan kematian karena penurunan
aliran darah ke otak atau menimbulkan gagal ginjal sekunder akibat
tekanan filtrasi yang tidak adekuat.
e. Selain itu, sel-sel kehilangan air karena tubuh mengalami dehidrasi
akibat perpindahan osmotik air dari dalam sel ke cairan ekstrasel yang
hipertonik. Akibatnya timbul polidipsia (rasa haus berlebihan) sebagai mekanisme kompensasi untuk mengatasi dehidrasi.
f. Defisiensi glukosa intrasel menyebabkan “sel kelaparan” akibatnya
nafsu makan (appetite) meningkat sehingga timbul polifagia (pemasukan makanan yang berlebihan).
g. Efek defisiensi insulin pada metabolisme lemak menyebabkan
penurunan sintesis trigliserida dan peningkatan lipolisis. Hal ini akan
menyebabkan mobilisasi besar-besaran asam lemak dari simpanan
trigliserida. Peningkatan asam lemak dalam darah sebagian besar
digunakan oleh sel sebagai sumber energi alternatif karena glukosa tidak
dapat masuk ke dalam sel.
h. Efek insulin pada metabolisme protein menyebabkan pergeseran netto
kearah katabolisme protein. Penguraian protein-protein otot
menyebabkan otot rangka lisut dan melemah sehingga terjadi penurunan
5. Diagnosis
Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan konsentrasi glukosa
darah. Dalam menentukan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan
darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosis,
pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara
enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Walaupun demikian sesuai
dengan kondisi setempat dapat juga dipakai darah utuh (whole blood), Vena ataupun kapiler dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik
yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO. Untuk pemantauan hasil
pengobatan dapat diperiksa glukosa darah kapiler (Purnamasari, D. 2009).
Tabel 2. Konsentrasi Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa Sebagai Patokan Penyaring dan Diagnosis DM (mg/dl)
Bukan Indonesia 2006. Jakarta: PB PERKENI. 2006
PERKENI membagi alur diagnosis DM menjadi dua bagian besar
berdasarkan ada tidaknya gejala khas DM. gejala khas DM terdiri dari
poliuria, polidipsia, polifagia dan berat badan menurun tanpa sebab yang jelas, sedangkan gejala tidak khas DM diantaranya lemas, kesemutan, luka
yang sulit sembuh, gatal, mata kabur, disfungsi ereksi (pria) dan pruritus
17
darah abnormal satu kali saja sudah cukup untuk menegakkan diagnosis,
namun apabila tidak ditemukan gejala khas DM, maka diperlukan dua kali
pemeriksaan glukosa darah abnormal. Diagnosis DM juga dapat ditegakkan
melaui cara:
Tabel 3. Kriteria Diagnosis DM
1. Gejala klasik DM +glukosa plasma sewaktu ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L)
Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari
tanpa memperhatikan waktu makan terakhir
Atau
2. Gejala klasik DM + glukosa plasma puasa ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L)
Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam
3. Glukosa plasma 2 jam pada TTGO ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L)
TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang
setara denga 75 gram glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air
Sumber: Purnamasari D. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes melitus. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2009. Hal: 1880-1883
Cara pelaksanaan TTGO (WHO 1994):
Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan
sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan
jasmani seperti biasa
Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan,
minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan Diperiksa konsentrasi glukosa darah puasa
Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa) atau 1.75 gram/kgBB
(anak-anak), dilarutkan dalam air 250 mL dan diminum dalam waktu 5 menit Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan
Diperiksa glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa
Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan
tidak merokok
Hasil pemeriksaan glukosa darah 2 jam pasca pembebanan dibagi menjadi 3
yaitu:
<140 mg/dL : Normal
140-<200 mg/dL : Toleransi Glukosa Terganggu
≥200 mg/dL : Diabetes Melitus
6. Penatalaksanaan
Modalitas yang ada pada penatalaksanaan diabetes melitus terdiri dari;
pertama terapi non farmakologis yang meliputi perubahan gaya hidup
dengan melakukan pengaturan pola makan yang dikenal sebagai terapi gizi
medis, meningkatkan aktivitas jasmani dan edukasi berbagai masalah yang
berkaitan dengan penyakit diabetes yang dilakukan secara terus menerus,
kedua terapi farmakologis, yang meliputi pemberian obat anti diabetes oral
dan injeksi insulin. Terapi farmakologis ini pada prinsipnya diberikan jika
penerapan terapi non farmakoogis yang telah dilakukan tidak dapat
mengendalikan kadar glukosa darah sebagaimana yang diharapkan.
Pemberian terapi farmakologis tetap tidak meninggalkan terapi non
farmakologis yang telah diterapkan sebelumnya (Yunir E, Soebardi S.
19
Sediaan Obat Hipoglikemik Oral terbagi menjadi 3 golongan:
a. Obat-obat yang meningkatkan sekresi insulin atau merangsang sekresi
insulin di kelenjar pankreas, meliputi obat hipoglikemik oral golongan
sulfonilurea dan glinida (meglitinida dan turunan fenilalanin).
Contoh-contoh senyawa dari golongan ini adalah Gliburida/Glibenklamid,
Glipizida, Glikazida, Glimepirida, Glikuidon, Repaglinide, Nateglinide.
b. Sensitiser insulin (obat-obat yang dapat meningkatkan sensitifitas sel
terhadap insulin), meliputi obat-obat hipoglikemik golongan biguanida
dan tiazolidindion, yang dapat membantu tubuh untuk memanfaatkan
insulin secara efektif. Contoh-contoh senyawa dari golongan ini adalah
Metformin, Rosiglitazone, Troglitazone, Pioglitazone.
c. Inhibitor katabolisme karbohidrat, antara lain Inhibitor α-glukosidase
yang bekerja menghambat absorpsi glukosa dan umum digunakan untuk
mengendalikan hiperglikemia post-prandial. Contoh-contoh senyawa
dari golongan ini adalah Acarbose dan Miglitol (Ditjen Bina Farmasi
dan ALKES, 2005).
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan Obat Hipoglikemik
Oral:
a. Dosis selalu harus dimulai dengan dosis rendah yang kemudian
dinaikkan secara bertahap.
b. Harus diketahui betul bagaimana cara kerja, lama kerja dan efek
c. Bila diberikan bersama obat lain, pikirkan kemungkinan adanya
interaksi obat.
d. Pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral, usahakanlah
menggunakan obat oral golongan lain, bila gagal lagi, baru
pertimbangkan untuk beralih pada insulin.
e. Hipoglikemia harus dihindari terutama pada penderita lanjut usia, oleh
sebab itu sebaiknya obat hipoglikemik oral yang bekerja jangka panjang
tidak diberikan pada penderita lanjut usia.
f. Usahakan agar harga obat terjangkau oleh penderita (Ditjen Bina
Farmasi dan ALKES, 2005).
Pada keadaan tertentu diperlukan terapi kombinasi dari beberapa OHO atau
OHO dengan insulin. Kombinasi yang umum adalah antara golongan
sulfonilurea dengan biguanida. Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk senyawa
biguanida bekerja efektif. Kedua golongan obat hipoglikemik oral ini
memiliki efek terhadap sensitivitas reseptor insulin, sehingga kombinasi
keduanya mempunyai efek saling menunjang. Pengalaman menunjukkan
bahwa kombinasi kedua golongan ini dapat efektif pada banyak penderita
diabetes yang sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri
21
7. Komplikasi
Komplikasi-komplikasi diabetes melitus dapat dibagi menjadi dua kategori
mayor: (1) komplikasi metabolik akut, dan (2) komplikasi-komplikasi
vaskular jangka panjang (Price, 2005).
a. Komplikasi metabolik akut
Komplikasi metabolik diabetes disebabkan oleh perubahan yang relatif
akut dari konsentrasi glukosa plasma. Komplikasi metabolik yang paling
serius pada diabetes tipe 1 adalah ketoasidosis diabetik (KAD). Apabila
kadar insulin sangat menurun, pasien mengalami hiperglikemia dan
glukosuria berat, penurunan lipogenesis, peningkatan lipolisis dan
peningkatan oksidasi asam lemak bebas disertai pembentukan benda
keton (asetosal, hidroksibutirat, dan aseton). Peningkatan keton dalam
plasma mengakibatkan ketosis. Peningkatan produksi keton
meningkatkan beban ion hidrogen dan asidosis metabolik. Glukosuria
dan ketonuria yang jelas juga dapat mengakibatkan diuresis osmotik
dengan hasil akhir dehidrasi dan kehilangan elektrolit. Pasien dapat
menjadi hipotensi dan mengalami syok. Akhirnya, akibat penurunan
penggunaan oksigen otak, pasien akan mengalami koma dan meninggal.
Koma dan kematian akibat KAD saat ini jarang terjadi, karena pasien
maupun tenaga kesehatan telah menyadari potensi bahaya komplikasi ini
KAD ditangani dengan (1) perbaikan kekacauan metabolik akibat
kekurangan insulin, (2) pemulihan keseimbangan air dan elektrolit, dan
(3) pengobatan keadaan yang mungkin mempercepat ketoasidosis.
Pengobatan dengan insulin (regular) masa kerja singkat—diberikan
melalui infus intravena kontinu atau suntikan intramuskular yang
sering—dan infus glukosa dalam air atau salin akan meningkatkan
penggunaan glukosa, mengurangi lipolisis dan pembentukan benda
keton, serta memulihkan keseimbangan asam-basa. Selain itu, pasien
juga memerlukan penggantian kalium. Karena infeksi berulang dapat
meningkatkan kebutuhan insulin pada penderita diabetes, maka tidak
mengherankan kalau infeksi dapat mempercepat terjadinya dekompensasi
diabetik akut dan KAD. Dengan demikian, pasien dalam keadaan ini
mungkin perlu diberi pengobatan antibiotika (Price, 2005).
Hiperglikemia, hiperosmolar, koma nonketotik (HHNK) adalah
komplikasi metabolik akut lain dari diabetes yang sering terjadi pada
penderita diabetes melitus tipe 2. Hiperglikemia muncul tanpa ketosis.
Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa serum lebih besar dari 600
mg/dl. Hiperglikemia menyebabkan hiperosmolalitas, diuresis osmotik,
dan dehidrasi berat. Pasien dapat menjadi tidak sadar dan meninggal bila
keadaan ini tidak segera ditangani. Angka mortalitas dapat tinggi hingga
50%. Pengobatan HHNK adalah rehidrasi, penggantian elektrolit, dan
insulin regular. Perbedaan utama antara HHNK dan KAD adalah pada
23
Komplikasi metabolik lain yang sering dari diabetes adalah hipoglikemia,
terutama komplikasi terapi insuin. Pasien diabetes dependen insulin
mungkin suatu saat menerima insulin yang jumlahnya lebih banyak
daripada yang dibutuhkannya untuk mempertahankan kadar glukosa
normal, yang mengakibatkan terjadinya hipoglikemia. Gejala-gejala
hipoglikemia disebabkan oleh pelepasan epinefrin (berkeringat, gemetar,
sakit kepala, dan palpitasi), juga akibat kekurangan glukosa dalam otak
(tingkah laku yang aneh, sensorium yang tumpul, dan koma). Harus
ditekankan bahwa serangan hipoglikemia adalah berbahaya, bila sering
terjadi atau terjadi dalam waktu yang lama, dapat menyebabkan
kerusakan otak yang permanen atau bahkan kematian. Penatalaksanaan
hipoglikemia adalah perlu segera diberikan karbohidrat, baik oral
maupun intravena. Kadang-kadang diberikan glukagon, suatu hormon
glikogenolisis secara intramuskular untuk meningkatkan kadar glukosa
darah. Hipoglikemia akibat pemberian insulin pada pasien diabetes dapat
memicu pelepasan hormon pelawan regulator (glukagon, epinefrin,
kortisol, hormon pertumbuhan) yang seringkali meningkatkan kadar
glukosa dalam kisaran hiperglikemia (efek Somogyi). Kadar glukosa
yang naik turun menyebabkan pengontrolan diabetik yang buruk.
Mencegah hipoglikemia adalah dengan menurunkan dosis insulin (Price,
b. Komplikasi kronik
Komplikasi jangka panjang dari diabetes melibatkan
pembuluh-pembuluh kecil—mikroangiopati—dan pembuluh-pembuluh sedang dan
besar—makroangiopati. Mikroangiopati merupakan lesi spesifik diabetes
yang menyerang kapiler dan arteriola retina (retinopati diabetik),
glomerolus ginjal (nefropati diabetik) dan saraf-saraf perifer (neuropati
diabetik), otot-otot serta kulit. Dipandang dari sudut histokimia, lesi-lesi
ini ditandai dengan peningkatan penimbunan glikoprotein. Selain itu,
karena senyawa kimia dari membran dasar dapat berasal dari glukosa,
maka hiperglikemia menyebabkan bertambahnya kecepatan
pembentukan sel-sel membran dasar. Makroangiopati diabetik
mempunyai gambaran histopatologis berupa aterosklerosis. Gabungan
dari gangguan biokimia yang disebabkan oleh insufisiensi insulin dapat
menjadi penyebab jenis penyakit vaskular ini. Gangguan-gangguan ini
berupa: (1) penimbunan sorbitol dalam intima vaskular, (2)
hiperlipoproteinemia, dan (3) kelainan pembentukan darah. Pada
akhirnya, makroangiopati diabetik ini akan mengakibatkan penyumbatan
vaskular. Jika mengenai arteri-arteri perifer, maka dapat mengakibatkan
insufisiensi vaskular perifer yang disertai klaudikasio intermiten dan
gangrene pada ekstremitas serta insufisiensi serebral dan stroke. Jika
yang terkena adalah arteria koronaria dan aorta, maka dapat
25
8. Peranan HbA1c pada diabetes melitus
HbA1c adalah spesifik hemoglobin terglikasi yang terbentuk akibat adanya
penambahan glukosa terhadap asam amino valin N-terminal pada rantai
â-hemoglobin. Konsentrasi hemoglobin terglikasi (HbA1c) ini tergantung
paada konsentrasi glukosa darah dan masa hidup eritrosit. HbA1c biasanya
dinyatakan sebagai persentase dari total hemoglobin. Korelasi antara nilai
HbA1c dengan perkiraan rata-rata glukosa plasma adalah sebagai berikut:
Tabel 4. Korelasi HbA1c Dengan Perkiraan Rata-Rata Glukosa Plasma
HbA1c (%) eAG (mg/dl) eAG (mmol/L)
6 126 7.0
7 154 8.6
8 183 10.1
9 212 11.8
10 240 13.4
11 269 14.9
12 298
Korelasi antara nilai HbA1c dengan rata-rata glukosa plasma tersebut
berdasarkan hitungan formula konversi yang merupakan hasil studi
multinational ADAG (A1c Derived Average Glucose) yang didukung oleh American Diabetes Association (ADA), European Association for the Study of Diabetes (EASD) dan International Diabetes Federation (IDF):
Average plasma glucose (mg/dl) = 28,7xHbA1c—46,7 Average plasma glucose (mmol/L) = 1,59xHbA1c—2,59
Pada masa kini banyak metoda yang digunakan dalam menentukan kadar
HbA1c, yang utama adalah teknik High Performance Liquid Chromatography (HPLC) dan immunoassay. Metoda HPLC mampu mendeteksi hemoglobin abnormal dan memiliki reprodusibilitas yang baik
dengan CV < 1%, namun kelemahan metoda ini adalah memerlukan alat
yang khusus, tenaga yang ahli dan waktu yang lama sehingga tidak bisa
digunakan di rumah sakit dengan sampel pemeriksaan HbA1c yang banyak.
Sebaliknya metoda immunoassay dapat digunakan pada instrument
otomatik, tidak memerlukan tenaga ahli serta hemat waktu namun
kekurangannya pengukuran glikohemoglobin dan hemoglobin total mesti
terpisah dan reprodusibilitas tidak sebaik metoda HPLC dengan CV sekitar
3-5%. Selain itu kurva kalibrasi tidak stabil untuk 24 jam sehingga perlu
dikalibrasi lagi (Anonim, 2012).
HbA1c yang terbentuk akan tersimpan dan tetap bertahan didalam sel darah
merah selama 8-12 minggu, sesuai dengan masa hidup sel darah merah.
Dengan demikian, Pemeriksaan HbA1c merupakan cara yang digunakan
untuk menilai efek perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya. Tes ini tidak
dapat digunakan untuk menilai hasil pengobatan jangka pendek. Jumlah
HbA1c yang terbentuk bergantung pada kadar glukosa di dalam darah
sehingga hasil pemeriksaan HbA1c dapat menggambarkan rata-rata kadar
glukosa darah selama 3 bulan terakhir. Kadar HbA1c diabetes melitus yang
27
>7%. Pemeriksaan HbA1c dianjurkan dilakukan setiap 3 bulan, minimal dua
kali dalam setahun (PERKENI, 2011).
B. Kreatinin
Kreatinin adalah anhidrida dari kreatin, ia dibentuk sebagian besar dalam otot
dengan pembuangan air dari kreatinfosfat secara tak reversibel dan non
enzimatik. Kreatinin bebas terdapat dalam darah dan urin. Pembentukan
kreatinin rupanya adalah langkah permulaan yang diperlukan untuk ekskresi
sebagian besar kreatinin (Harper H.A, 2009).
Kreatinin berasal dari pemecahan keratin fosfat otot. Kadar kreatinin darah
menggambarkan fungsi ginjal secara lebih baik, lebih stabil daripada kadar
ureum darah. Kreatinin umumnya dianggap tidak dipengaruhi oleh asupan
protein namun sebenarnya ada pengaruh diet terutama protein tetapi tidak
sebesar pengaruhnya terhadap kadar ureum. Kreatinin terutama dipengaruhi
oleh massa otot. Karena itu kadar kreatinin darah lebih tinggi pada laki-laki
daripada perempuan, meningkat pada atlit dengan massa otot banyak, dan juga
pada kelainan pemecahan otot (rhabdomiolisis), sebaliknya kadar kreatinin
menurun pada orang usia lanjut yang massa ototnya berkurang. Obat obatan
seperti sefalosporin, aldacton, aspirin dan co-trimexazole dapat mengganggu
sekresi kreatinin sehingga meninggikan kadar kreatinin darah ( Sukandar E,
Pemeriksaan kadar kreatinin dalam darah merupakan salah satu parameter yang
digunakan untuk menilai fungsi ginjal, karena konsentrasi dalam plasma dan
ekskresinya di urin dalam 24 jam relatif konstan. Kadar kreatinin darah yang
lebih besar dari normal mengisyaratkan adanya gangguan fungsi ginjal. Nilai
kreatinin normal pada metode Jaffe reaction adalah laki-laki 0,7 sampai 1,2 mg/dl; wanita 0,6 sampai 1,1 mg/dl (Sodeman, 1995).
Tabel 5. Faktor-faktor yang mempengaruhi kadar kreatinin (National Kidney Foundation, 2002)
Faktor Pengaruh Terhadap Kadar
Kreatinin
29
C. Penyakit ginjal pada diabetes melitus
Gagal ginjal tahap akhir tetap menjadi salah satu komplikasi yang paling serius
DM yang pada akhirnya memerlukan tindakan pengganti ginjal dengan dialisis
atau dengan transplantasi ginjal. Risiko mendapatkan gagal ginjal tahap akhir
telah dilaporkan lebih dari 13 kali lebih tinggi pada pasien DM dibandingkan
yang bukan DM dan insidensi dialisis pasien DM 12 kali lebih besar pada
pasien DM daripada non-DM dan begitu menjalani dialisis, pasien-pasien
dengan DM memiliki angka survival lebih rendah dibanding pasien non-DM.
Diketahui bahwa lebih dari 50% penyebab kematian pada penyakit ginjal
adalah kelainan kardiovaskuler (Rismauli, 2008).
Penyakit ginjal diabetik atau nefropati diabetik didefenisikan sebagai
proteinuria yang menetap >500mg/24jam atau albuminuria > 300mg/24jam
dan biasanya dihubungkan dengan terjadinya hipertensi dan penurunan fungsi
ginjal (Donaghue KC. 2007).
1. Patofisiologi
Patogenesis terjadinya kelainan ginjal pada diabetes tidak dapat diterangkan
dengan pasti. Pengaruh genetik, lingkungan, faktor metabolik dan
hemodinamik berpengaruh terhadap terjadinya proteinuria. Gangguan awal
pada jaringan ginjal sebagai dasar terjadinya nefropati adalah terjadinya
proses hiperfiltrasi-hiperperfusi membran basal glomeruli. Gambaran
basal glomerolus, ekspansi mesangial glomerolus yang akhirnya
menyebabkan glomerulosklerosis, hyalinosis arteri aferen dan eferen serta
fibrosis tubulo interstisial. Tampaknya berbagai faktor berperan dalam
terjadinya kelainan tersebut. Peningkatan glukosa menahun (glukotoksisitas)
pada penderita yang mempunyai predisposisi genetik merupakan
faktor-faktor utama ditambah faktor-faktor lainnya dapat menimbulkan nefropati.
Glukotoksisitas terhadap membran basal dapat melalui 2 jalur (Sunaryanto,
2010).
a. Alur Metabolik (Metabolic Pathway)
Faktor metabolik diawali dengan hiperglikemia, glukosa dapat bereaksi
secara proses non enzimatik dengan asam amino bebas menghasilkan AGE’s (advance glycosilation end-products). Peningkatan AGE’s akan
menimbulkan kerusakan pada glomerolus ginjal. Terjadi juga akselerasi
jalur poliol, dan aktivasi protein kinase C. Pada jalur poliol (polyol pathway) terjadi peningkatan sorbitol dalam jaringan akibat meningkatnya reduksi glukosa oleh aktivitas enzim aldose reduktase.
Peningkatan sorbitol akan mengakibatkan berkurangnya kadar inosistol
yang menyebabkan gangguan osmolaritas membran basal (Sunaryanto,
2010).
Mekanisme Polyol Pathway
Aldose reduktase adalah enzim utama pada jalur polyol, yang
merupakan sitosolik monomerik oxidoreduktase yang mengkatalisa
31
glukosa. Aldose reduktase mereduksi aldehid yang dihasilkan oleh
ROS (Reactive Oxygen Species) menjadi inaktif alkohol serta mengubah glukosa menjadi sorbitol dengan menggunakan NADPH
sebagai kofaktor. Pada sel, aktivitas aldose reduktase cukup untuk
mengurangi glutathione (GSH) yang merupakan tambahan stres oksidatif. Sorbitol dehydrogenase berfungsi untuk mengoksidasi
sorbitol menjadi fruktosa menggunakan NAD ־sebagai kofaktor
(Sunaryanto, 2010).
Mekanisme AGE’s
Mekanisme melalui produksi intraselular prekursor AGE (Advanced Glycation End-Product) menyebabkan kerusakan pembuluh darah. Perubahan ikatan kovalen protein intraseluler oleh prekursor
dicarbonyl AGE akan menyebabkan perubahan pada fungsi selular.
Sedangkan adanya perubahan pada matriks protein ekstraseluler
mengakibatkan interaksi abnormal dengan matriks protein yang lain
dan dengan integrin. Perubahan plasma protein oleh prekursor AGE
membentuk rantai yang akan berikatan dengan reseptor AGE,
kemudian menginduksi perubahan pada ekspresi gen pada sel
endotel, sel mesangial, danmakrofag (Sunaryanto, 2010).
Mekanisme Protein Kinase C
Keadaan hiperglikemia menyebabkan peningkatan DAG
utamanya pada isoform β dan δ. Aktivasi PKC menyebabkan
beberapa akibat patogenik melalui pengaruhnya terhadap
endhothelial nitric oxide synthetase (eNOS), endotelin-1 (ET-1), vascular endothelial growth factor (VEGF), transforming growth factor-β (TGF-β) dan plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), dan aktivasi NF-kB dan NAD(P)H oksidase (Sunaryanto, 2010).
b. Alur Hemodinamik
Gangguan hemodinamik sistemik dan renal pada penderita DM terjadi
akibat glukotoksisitas yang menimbulkan kelainan pada sel endotel
pembuluh darah. Faktor hemodinamik diawali dengan peningkatan
hormon vasoaktif seperti angiotensin II. Angiotensin II juga berperan
dalam perjalanan ND. Angiotensin II berperan baik secara hemodinamik
maupun non-hemodinamik. Peranan tersebut antara lain merangsang
vasokonstriksi sistemik, meningkatkan tahanan kapiler arteriol
glomerolus, pengurangan luas permukaan filtrasi, stimulasi protein
matriks ekstra selular, serta stimulasi chemokines yang bersifat fibrogenik. Hipotesis ini didukung dengan meningkatnya kadar prorenin,
aktivitas faktor von willebrand dan trombomodulin sebagai penanda
terjadinya gangguan endotel kapiler. Hal ini juga yang dapat menjelaskan
mengapa pada penderita dengan mikroalbuminuria persisten, terutama
pada DM tipe 2, lebih banyak terjadi kematian akibat kardiovaskular dari
33
pada penderita ini hipertensi dapat dijumpai pada awal bahkan sebelum
diagnosis diabetes ditegakkan. Hipertensi tidak berhubungan langsung
dengan terjadinya nefropati tetapi mempercepat progresivitas kearah
GGT pada penderita yang sudah mengalami diabetik kidney disease (Sunaryanto, 2010).
Dari kedua faktor diatas maka akan terjadi peningkatan TGF-β yang akan
menyebabkan proteinuria melalui peningkatan permeabilitas vaskuler.
TGF-β juga akan meningkatkan akumulasi matrik ektraselular yang
berperan dalam terjadinya ND (Sunaryanto, 2010).
2. Faktor-Faktor Yang Dapat Menyebabkan Timbulnya Penyakit Ginjal Diabetik
Faktor-faktor etiologis yang dapat menyebabkan timbulnya penyakit ginjal
diabetik adalah:
Kurang terkendalinya kadar gula darah (gula darah puasa >140—
160mg/dl; A1c>7-8%) Faktor-faktor genetis
Kelainan hemodinamik (peningkatan aliran darah ginjal dan laju filtrasi
glomerolus, peningkatan tekanan intraglomerolus) Hipertensi sistemik
Sindrom resistensi insulin (sindroma metabolik)
Peradangan
Asupan protein berlebih
Gangguan metabolik (kelainan metabolisme polyol, pembentukan
advanced glycation end products, peningkatan produksi sitokin) Pelepasan growth factors
Kelainan metabolisme karbohidrat/lemak/protein
Kelainan struktural (hipertrofi glomerulus, ekspansi mesangium,
penebalan membran basalis glomerolus)
Gangguan ion pumps (peningkatan Na+ -H+ pumpdan penurunan Ca 2+ - ATPase pump)
Hiperlipidemia (hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia)
Aktivasi protein kinase C (Hendromartono, 2009).
3. Tahapan penyakit ginjal diabetik
Penyakit ginjal diabetik dibagi dalam tahapan sebagai berikut:
Tahap I: Dimana laju filtrasi glomerulus (LFG) meningkat 40% dari
normal dan ukuran ginjal membesar. Albuminuria belum nyata dan
tekanan darah (TD) normal.Tahap ini masih reversibel dengan
pengendalian gula darah yang ketat, fungsi dan struktur ginjal akan
kembali normal
Tahap II ( Silent stage): Perubahan struktur ginjal berlanjut dan LFG
masih meningkat. Albuminuria hanya dijumpai pada keadaan stres atau
kendali metabolik yang buruk. Progresivitas akan berlanjut bila kendali
metabolik terus memburuk. Tetapi hanya sedikit yang berlanjut ketahap
35
Tahap III (Incipient diabetik nefropathy): Jelas dijumpai penebalan
membran basalis glomerulus. Mikroalbuminuria nyata, LFG masih
tinggi dan TD sudah ada yang meningkat. Progresivitas dapat ditahan
dengan kendali glukosa dan TD ketat
Tahap IV: Manifestasi klinik berupa proteinuria yang nyata, TD
meningkat dan LFG menurun dari normal. Komplikasi DM lain
dijumpai seperti retinopati, neuropati. Progresivitas masih bisa ditahan. Tahap V (Gagal ginjal): LFG rendah disertai tanda sindroma uremik dan
memerlukan terapi pengganti ginjal seperti dialisis dan transplantasi
(Harun Rasyid, 2006).
4. Tatalaksana
a. Evaluasi
Pada saat diagnosis diabetes melitus ditegakkan, kemungkinan adanya
penurunan fungsi ginjal juga harus diperiksa, demikian pula saat pasien
sudah menjalani pengobatan rutin. Pemantauan yang dianjurkan oleh
American Diabetes Association (ADA) adalah pemeriksaan terhadap adanya mikroalbuminuria serta penentuan kreatinin serum dan klirens
kreatinin (Hendromartono, 2009).
Sebagian besar kasus proteinuria yang timbul pada pasien diabetes adalah
diabetik nefropati. Tetapi harus tetap disadari bahwa ada kasus-kasus
tertentu yang memerlukan evaluasi lebih lanjut, terutama jika ada
kepada penyakit-penyakit glomerolus non-diabetik (hematuria
makroskopik, cast sel darah merah dll), atau kalau timbul azotemia
bermakna dengan proteinuria derajat sangat rendah , tidak ditemukannya
retinopati (terutama pada diabetes melitus tipe 1), atau pada kasus
proteinuria yang timbul sangat mendadak serta tidak melalui tahapan
perkembangan nefropati. Pada kasus seperti ini, dianjurkan pemeriksaan
melalui biopsi ginjal (Hendromartono, 2009).
Tabel 6. Pemantauan Fungsi Ginjal Pada Pasien Diabetes
Tes Evaluasi Awal Follow-Up
Penentuan
mikroalbuminuria
Klirens kreatinin
Kreatinin serum
Sesudah pengendalian gula
darah awal (dalam 3 bulan
laju filtrasi glomerolus
<100ml/mnt/1.73m2,
kemudian tiap tahun atau
lebih sering.
Tiap tahun atau lebih sering
tergantung dari laju
penurunan fungsi ginjal
b. Terapi
Tatalaksana nefropati diabetik tergantung pada tahapan-tahapan apakah
masih normoalbuminuria, sudah terjadi mikroalbuminuria atau
makroalbumiuria, tetapi pada prinsipnya, pendekatan utama tatalaksana
37
1) Pengendalian gula darah (olahraga, diet, obat anti diabetes)
2) Pengendalian tekanan darah (diet rendah garam, obat antihipertensi)
3) Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein, pemberian Angiotensine Converting Enzyme Inhibitor (ACE-I) dan/atau Angiotensine Receptor Blocker (ARB))
4) Pengendalian faktor-faktor ko-morbiditas lain (pengendalian kadar
lemak, mengurangi obesitas dll )
Terapi nonfarmakologis nefropati diabetik berupa gaya hidup yang sehat
meliputi olahraga rutin, diet, menghentikan merokok serta membatasi
konsumsi alkohol. Olahraga rutin yang dianjurkan ADA adalah berjalan
3-5 km/hari dengan kecepatan sekitar 10-12 menit/km, 4 sampai 5 kali
seminggu. Pembatasan asupan garam adalah 4—5 g/hari serta asupan
protein hingga 0,8g/kg/berat badan ideal/hari (Hendromartono, 2009).
Pada pasien-pasien yang penurunan fungsi ginjalnya berjalan terus, maka
saat laju filtrasi glomerolus mencapai 10—12 ml/menit (setara dengan
klirens kreatinin <15ml/menit atau serum kreatinin >6mg/dl) dianjurkan
untuk memulai dialisis (hemodialisis atau peritoneal dialisis), walaupun
masih ada perbedaan pendapat mengenai kapan sebaiknya terapi
pengganti ginjal ini dimulai. Pilihan pengobatan gagal ginjal terminal
yang lain adalah cangkok ginjal, dan pada kasus nefropati diabetik di
Negara maju sudah sering dilakukan cangkok ginjal dan pankreas
III. METODE PENELITIAN
A. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian analitis kategorik-numerik tidak
berpasangan yang menggambarkan perbedaan kadar kreatinin serum pasien
diabetes melitus tipe 2 yang terkontrol dengan yang tidak terkontrol di RSUD
dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung pada periode tahun 2012 dengan
pendekatan potong lintang/cross sectional (Dahlan, 2010).
B. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di laboratorium Patologi Klinik dan ruang rekam medik
RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung. Waktu pengambilan sampel
adalah pada bulan Januari sampai dengan Februari 2013.
C. Populasi Penelitian
Populasi terjangkau dari penelitian ini adalah seluruh pasien diabetes melitus
tipe 2 di RSUD Dr. H. Abdoel Moeloek Bandar Lampung pada periode tahun
39
D. Sampel Penelitian
Dalam penelitian ini untuk pengambilan sampel digunakan nonprobability sampling dengan metode consecutive sampling yaitu mengambil semua subjek pasien diabetes melitus tipe 2 yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi
sampai jumlah subjek minimal terpenuhi sedangkan penentuan jumlah sampel
yang digunakan pada penelitian ini (penelitian analitis kategorik-numerik tidak
berpasangan) dapat dihitung dengan rumus:
�1 =�2 = 2
� +� �
�1 − �2 2
Keterangan:
� = deviat baku alfa (ditentukan peneliti)
� = deviat baku beta (ditentukan peneliti)
S = simpang baku gabungan (kepustakaan)
�1 - �2 = selisih minimal rerata yang dianggap bermakna (ditentukan
peneliti)
(Dahlan, 2010).
Diketahui:
Kesalahan tipe I ditetapkan sebesar 5 %, hipotesis 1 arah, sehingga � = 1,64
Kesalahan tipe II ditetapkan sebesar 20 %, hipotesis 1 arah, maka � = 0,84
Selisih minimal rerata yang dianggap bermakna (�1 - �2) = 0,1
Dengan memasukan angka-angka tersebut kedalam rumus, akan diperoleh:
�1 =�2 = 2
� +� �
�1 − �2 2
= 2 1,64 + 0,84 0,23 0,1
2
= 32,53 ( dibulatkan menjadi 33 )
Dengan demikian besar sampel minimal adalah 33 untuk masing-masing
kelompok.
E. Kriteria Inklusi
Kriteria inklusi dari penelitian ini adalah sebagai berikut :
1. Pasien diabetes melitus tipe 2 berjenis kelamin laki-laki.
2. Usia <65 tahun
3. Diketahui kadar HbA1C dan kadar kreatinin serum-nya
F. Kriteria Eksklusi
Kriteria eksklusi dari penelitian ini adalah sebagai berikut :
1. Pasien diabetes melitus selain tipe 2.
2. Mengkonsumsi obat-obatan yang dapat mempengaruhi kadar kreatinin
serum
G. Variabel Penelitian
Variabel bebas dari penelitian ini adalah pasien diabetes melitus tipe 2 yang
41
Lampung. Sedangkan variabel terikat dari penelitian ini adalah kadar kreatinin
serum.
H. DefinisiOperasional
Tabel 7. Definisi Operasional
Variabel Definisi Operasional Hasil pengukuran Skala Variabel Bebas:
Pasien diabetes melitus tipe 2
Pasien yang telah terdiagnosa penyakit diabetes melitus tipe 2
Terkontrol:
Kreatinin serum Kadar kreatinin serum pasien
Kadar kreatinin serum pasien
Numerik
I. Instrumen Penelitian
Instrumen penelitian dalam penelitian ini adalah data rekam medis pasien.
J.Jenis dan Cara Pengumpulan Data
Jenis data adalah data sekunder yang diperoleh dan dikumpulkan dengan
melihat catatan rekam medik pasien Diabetes Melitus tipe 2 di RSUD Dr. H.
K. Alur Penelitian
Gambar 3. Alur Penelitian
L. Pengolahan dan Analisis Data
Data yang telah dikumpulkan diolah dengan menggunakan komputer dan
dianalisis dengan menggunakan program software SPSS. Teknik analisis yang
digunakan adalah dengan cara :
1. Analisis Univariat, untuk mendeskripsikan masing-masing variabel, baik
variabel terikat maupun variabel bebas dari kelompok kasus. Penelusuran pustaka
Peminjaman rekam medik pasien diabetes melitus tipe 2 di ruang rekam medik dan laboratorium Patologi Klinik RSUD Dr. H. Abdoel Moeloek
Bandar Lampung
Pengambilan data Kriteria Eksklusi Kriteria Inklusi
Persiapan
Pengolahan data
43
2. Uji normalitas sebaran sampel dengan menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov karena jumlah sampel ≥50 orang.
3. Analisis Bivariat, untuk uji hipotesis komparatif variabel numerik dua
kelompok tidak berpasangan uji yang digunakan adalah uji T tidak
berpasangan (uji parametri) untuk mengetahui perbedaan kadar kreatinin
serum pasien diabetes melitus tipe 2 yang terkontrol dengan yang tidak
terkontrol di RSUD dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung jika
memenuhi syarat. Yaitu, data harus berdistribusi normal, varians data boleh
sama, boleh juga tidak sama. Jika tidak memenuhi syarat maka dilakukan
terlebih dahulu transformasi data. Jika variabel baru hasil transformasi
berdistribusi normal, maka dipakai uji t tidak berpasangan. Jika variabel
baru hasil transformasi tidak berdistribusi normal maka digunakan uji
