TESIS
HUBUNGAN HASIL UJI MANTOUX DAN STATUS IMUNISASI BCG PADA ANAK YANG KONTAK DENGAN TB PARU DEWASA
FADILAH HARAHAP 087103042/IKA
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK - SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Judul Tesis : Hubungan hasil uji Mantoux dan status imunisasi BCG pada anak yang kontak dengan TB paru dewasa
Nama Mahasiswa : Fadilah Harahap
Nomor Induk Mahasiswa : 087103042
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi : Kesehatan Anak
Menyetujui Komisi Pembimbing
Dr. H. Ridwan M. Daulay, SpA(K) Ketua
Dr. Muhammad Ali, SpA(K) Anggota
Ketua Program Magister Ketua TKP-PPDS
Dr. Hj. Melda Deliana, SpA(K) dr. H. Zainuddin Amir, SpP(K)
Tanggal Lulus: PERNYATAAN
HUBUNGAN HASIL UJI MANTOUX DAN STATUS IMUNISASI BCG PADA ANAK YANG KONTAK DENGAN TB PARU DEWASA
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis dijadikan acuan dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka
Medan, 2012
Telah diuji pada Tanggal: 2012
PANITIA PENGUJI TESIS
UCAPAN TERIMA KASIH
Assalamualaikum Wr. Wb.
Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga dapat
menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir
pendidikan magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Kesehatan Anak di FK-USU
/ RSUP H. Adam Malik Medan.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari
kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala
kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di
masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan
ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Pembimbing utama Dr. Ridwan M. Daulay, SpA(K) dan Dr. Muhammad Ali,
SpA(K), yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta saran-saran yang
2. Prof. Dr. H. Munar Lubis, SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan yang telah
memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.
3. Prof. Dr. Hj. Bidasari Lubis, SpA(K), Prof. Dr. M. Sjabaroeddin Loebis,
SpA(K), Dr. Taufik, SKM yang sudah membimbing saya dalam penyelesaian
tesis ini.
4. Dr. H. Zainuddin Amir, SpP(K), yang telah memberikan izin kepada saya
untuk melakukan penelitian ditempat praktek beliau sekaligus membimbing
dan membantu saya dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.
5. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP
H. Adam Malik Medan yang telah memberikan sumbangan pikiran dalam
pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini.
6. Teman-teman yang tidak mungkin bisa saya lupakan yang telah membantu
saya dalam keseluruhan penelitian maupun penyelesaian tesis ini, K’Novaily
Zuliartha, Kak Ade Amelia, Nelly S, K’Tuty Ahyani, Julia Fitriany, K’Erika
Panjaitan, K’Hilda, K’Mauliza, K’Nelly. Terimakasih untuk kebersamaan kita
dalam menjalani pendidikan selama ini.
7. Serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah
memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis
ini.
Kepada yang sangat saya cintai dan hormati, orangtua saya H. Lisanuddin
Hrp dan Hj. Dasiner serta mertua saya Drs. H. Zulkarnain Mtd, dan Hj. Nuralam atas
sampaikan kepada suamiku tercinta Mhd. Dedy Kusuma Mtd, SE, yang dengan
segala pengertian dan bantuannya baik moril maupun materil membuat saya mampu
menyelesaikan tesis ini. Begitu juga buat anak-anakku tersayang, Ameera Mufida
Mtd dan Ginda Arkan Haikal yang merupakan sumber kekuatan dan semangat bagi
saya.
Akhir kata ,penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat
bermanfaat bagi kita semua, Amin.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Medan, 2012
3.2. Tempat dan Waktu 15
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1. Karakteristik dasar sampel 26
Tabel 4.2. Rerata diameter indurasi uji Mantoux pada
kedua kelompok 27
Tabel 4.3. Hubungan status imunisasi BCG terhadap
hasil uji Mantoux 28
Tabel 4.4. Perbedaan rerata diameter indurasi uji Mantoux
berdasarkan usia dan status nutrisi 28
Tabel 4.5. Perbedaan rerata diameter indurasi uji Mantoux
berdasarkan riwayat kontak 29
Tabel 4.6. Analisis korelasi dan regresi lama imunisasi BCG
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Cara penyuntikan uji Mantoux 10
Gambar 2.2. Hasil indurasi uji M antoux 11
Gambar 2.3. Kerangka konseptual penelitian 14
Gambar 4.1 Grafik korelasi lama imunisasi
BCG terhadap indurasi uji Mantoux. 30
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
TB : Tuberkulosis
M. tuberculosis : Mycobacterium tuberculosis
M. bovis : Mycobacterium bovis
M. atipik : Mycobacterium atipik
BCG : Bacillus Calmette Guerrin
HIV : Human Immunodeficiency Virus
WHO : World Health Organisation
% : persen
IDAI : Ikatan Dokter Anak Indonesia
Depkes RI : Departemen Kesehatan Republik Indonesia
AAP : American Academy of Pediatrics
OT : old tuberculin
DS : direct smear
BB : berat badan
TB : tinggi badan
mm : millimeter
PPD : purified protein derivative
TU : tuberculin unit
CD4 : cluster differentiation-4
CD8 : cluster differentiation-8
MHC : Mean Heavy Chain
Th1 : T helper-1
Th2 : T helper-2
TNF : Tumor Necrosis Factor
IFN : interferon
IL-3 : interleukin-3
IL-4 : interleukin-4
IL-5 : interleukin-5
IL-10 : interleukin-10
GM-CSF : granulocyte-macrophage colony-stimulating
factor
BP4 : Balai Pengobatan Penyakit Paru-paru
KMS : Kartu Menuju Sehat
n : jumlah sampel
Zα : deviat baku normal untuk α
Zβ : deviat baku normal untuk β
α : kesalahan tipe I
β : kesalahan tipe II
P : tingkat kemaknaan
x2 : uji chi square
Rp : Rupiah
SD : Standard Deviasi
SD : Sekolah Dasar
SMP : Sekolah Menengah Pertama
SMA : Sekolah Menengah Atas
≥ : lebih besar atau sama dengan
≤ : lebih kecil atau sama dengan
< : lebih kecil/kurang dari
SPSS : Statistical Package for Social Science
IK : interval kepercayaan
dkk : dan kawan-kawan
HUBUNGAN HASIL UJI MANTOUX DAN STATUS IMUNISASI BCG PADA ANAK YANG KONTAK DENGAN TB PARU DEWASA
Fadilah Harahap, Ridwan M. Daulay, Muhammad Ali, Wisman Dalimunthe, Rini S
Abstrak
Latar Belakang. Kasus infeksi tuberkulosis masih sangat tinggi di Indonesia. Pada anak, sumber penularan TB adalah penderita TB paru dewasa dengan Basil Tahan Asam (BTA) sputum positif. Uji Mantoux merupakan alat diagnostik untuk mendeteksi infeksi TB. Imunisasi BCG telah lama digunakan untuk pencegahan TB tetapi sampai saat ini efikasinya masih diperdebatkan.
Tujuan. Untuk menilai hubungan hasil uji Mantoux dan status imunisasi BCG pada anak yang kontak dengan TB paru dewasa.
Metode. Penelitian ini menggunakan disain penelitian cross sectional yang dilakukan pada bulan Februari – Maret 2011. Data mengenai TB paru dewasa dengan BTA sputum positif diperoleh dari salah satu tempat praktek swasta dokter spesialis paru dan BP4 (Balai Pengobatan Pemberantasan Penyakit Paru-paru) di Medan. Uji Mantoux dilakukan untuk mendeteksi infeksi TB pada anak-anak usia 3 bulan – 5 tahun yang tinggal serumah dengan TB dewasa. Sampel dibagi dua yaitu kelompok yang sudah dan belum diimunisasi BCG.
Hasil. Terdapat 50 anak pada masing-masing kelompok. Jumlah hasil uji Mantoux yang positif pada kelompok yang sudah diimunisasi dan belum diimunisasi adalah 9 dan 33 orang anak. Rerata diameter indurasi yang timbul pada kelompok imunisasi
dan belum imunisasi adalah 7,6 mm dan 9,6 mm (IK 95% -4.25;0.20, P=0.074).
Pada anak yang kontak dengan TB paru dewasa dengan BTA sputum positif,
imunisasi BCG merupakan faktor protektif terhadap infeksi tuberkulosis dengan odds
ratio (OR) 0.113 (IK 95% 0.045;0.286, P=0.0001)).
Kesimpulan. Terdapat hubungan antara hasil uji Mantoux dan status Imunisasi BCG
Kata kunci. Imunisasi BCG, Uji Mantoux, Kontak serumah, tuberkulosis
Theassociation between Mantoux test result and BCG vaccination in children who have contact with adult pulmonary tuberculosis
CO-AUTHORS Ridwan Daulay, Muhammad Ali, Wisman Dalimunthe, Rini Savitri Daulay
INSTITUTION Department of Child Health, Medical school, University of Sumatera Utara / H. Adam Malik Hospital, Medan-Indonesia
Background. Tuberculosis infection is highly prevalence in Indonesia. The source of transmission of TB to a child is usually an adult pulmonary tuberculosis with sputum smear-positive and Mantoux test is a diagnostic tool for tuberculosis infection. The BCG vaccine has been used for the prevention of TB but the efficacy was still debated.
Objective. To assess the association of Mantoux test result and BCG vaccination in children who have contact with adult pulmonary tuberculosis
Methods. A cross sectional study was conducted in February - March 2011. Information about the adult tuberculosis with sputum smear positive collected from pulmonologist practice and BP4 (Balai Pengobatan Pemberantasan Penyakit Paru-paru) in Medan. On the infants and children( three month until five years old), who have household contact with them we performed Tuberculin Skin Test (TST) to detect tuberculosis infection. We devided the participants into two groups, BCG vaccinated and BCG unvaccinated. Chi-square test was used to determine the association between BCG vaccination and Mantoux test result.
Results. There were 50 children in each group. Amount of the positive result of Mantoux test in vaccinated and unvaccinated groups were 9 and 33, respectively. The diameter of induration in vaccinated and unvaccinated groups were 7,6 mm and 9,6 mm,
respectively (95% CI -4.25;0.20, P=0.074). In children in household
infection with odds ratio (OR) 0.113 (95%CI 0.045;0.286, P=0.0001).
Conclusions. There was association between Mantoux test result and BCG vaccination
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit yang disebabkan infeksi bakteri
Mycobacterium tuberculosis. Pada anak, sumber penularan TB adalah
penderita TB dewasa dengan basil tahan asam (BTA) sputum positif.
Jumlah kasus TB pada anak antara 10% sampai 20% dari semua kasus
TB. Saat ini M. tuberculosis menginfeksi sepertiga dari populasi dunia.1
Di Indonesia, TB masih merupakan masalah yang menonjol, bahkan
secara global, Indonesia menempati peringkat ketiga sebagai
penyumbang kasus terbanyak di dunia.Selama ini, program TB nasional
lebih ditekankan pada pasien TB dewasa, sehingga penanganan TB anak
belum mendapat perhatian yang memadai,2,3
Di Indonesia, imunisasi Bacille Calmette-Guerin (BCG) merupakan
salah satu cara untuk menurunkan kejadian TB pada anak, tetapi
perdebatan mengenai efektivitas BCG dalam memproteksi bayi/anak
terhadap TB masih terus berlangsung. Efek proteksi atau efektivitas BCG
berdasarkan publikasi dari berbagai negara bervariasi dari 0% - 80%.
Beberapa penelitian menyatakan status imunisasi BCG tidak
mempengaruhi kejadian infeksi TB pada anak yang kontak dengan
penderita TB dewasa, tetapi penelitian yang lain mengatakan bahwa
dengan penderita TB dewasa.2 Anak dengan riwayat kontak terhadap
penderita TB dewasa memiliki faktor risiko terinfeksi TB sehingga perlu
dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui apakah anak tersebut telah
mengalami infeksi atau tidak.3 Saat ini, uji tuberkulin merupakan salah
satu metode yang dapat dipercaya untuk mendeteksi infeksi TB.
Imunisasi BCG dapat mempengaruhi indurasi hasil uji tuberkulin cara
Mantoux sampai 5 tahun setelah imunisasi BCG.2
1.2. Perumusan masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka perumusan masalah dalam
penelitian ini adalah:
- Apakah ada perbedaan hasil uji Mantoux terhadap anak yang sudah
dan belum mendapat imunisasi BCG yang tinggal serumah dengan
penderita TB dewasa BTA sputum positif?
- Apakah ada perbedaan diameter indurasi uji Mantoux berdasarkan
status nutrisi, usia, riwayat kontak pada anak yang sudah dan belum
mendapat imunisasi BCG serta berdasarkan lama waktu setelah
pemberian imunisasi BCG?
- Ada perbedaan hasil uji Mantoux pada anak yang sudah dan belum
diimunisasi BCG yang tinggal serumah dengan penderita TB dewasa
BTA sputum positif.
- Ada perbedaan diameter indurasi uji Mantoux berdasarkan status
nutrisi, usia, riwayat kontak pada anak yang sudah dan belum
mendapat imunisasi BCG serta berdasarkan lama waktu setelah
pemberian imunisasi BCG
1.4. Tujuan Penelitian
- Untuk mengetahui hubungan hasil uji Mantoux dengan status
imunisasi BCG pada anak yang tinggal serumah dengan penderita TB
dewasa BTA sputum positif.
- Untuk mengetahui bagaimana perbedaan diameter indurasi uji
Mantoux berdasarkan status nutrisi, usia, riwayat kontak pada anak
yang sudah dan belum mendapat imunisasi BCG serta berdasarkan
lama waktu setelah pemberian imunisasi BCG
1.5 . Manfaat Penelitian
1. Menambah pengetahuan tentang daya proteksi imunisasi BCG
terhadap infeksi TB alamiah pada anak yang tinggal serumah dengan
2. Sebagai skrining infeksi TB terhadap anak yang tinggal serumah
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Epidemiologi
Tuberkulosis menjadi salah satu masalah kesehatan yang penting di seluruh
dunia, dan World Health Organization (WHO) memperkirakan insidensi TB
akan terus meningkat.4,5 Tahun 1995, WHO memperkirakan sedikitnya 180
juta anak usia <15 tahun terinfeksi M. tuberculosis di seluruh dunia.6,7
Laporan WHO tahun 1998, menyebutkan bahwa satu orang terinfeksi TB
setiap empat detik dan satu orang meninggal akibat infeksi TB setiap sepuluh
detik.7 Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan yang terabaikan selama
beberapa tahun dan merupakan salah satu penyebab kematian utama di
negara berkembang,8 dengan jumlah kematian lebih dari 2 juta pertahun.9
Sepanjang dasawarsa terakhir, jumlah kasus baru TB terus meningkat
di seluruh dunia, 95% kasus terjadi di negara berkembang.1-3 Di Indonesia,
berdasarkan laporan WHO tahun 2009, insidensi TB sebesar 228 per 100
000 penduduk, dengan jumlah kematian akibat TB 39 per 100 000 penduduk
atau 250 orang per hari. Di Medan, berdasarkan laporan Depkes RI tahun
2000-2010, angka penjaringan suspek TB adalah 264 per 100 000 penduduk
dengan proporsi pasien TB paru positif diantara suspek TB sebesar 10.3 %.10
Peningkatan jumlah kasus TB di berbagai tempat pada saat ini, diduga
disebabkan oleh berbagai hal, yaitu diagnosis tidak tepat, pengobatan kurang
endemik HIV, migrasi penduduk, mengobati sendiri (self treatment),
meningkatnya kemiskinan, dan pelayanan kesehatan yang kurang memadai.
Infeksi TB ini disebut sebagai the re-emerging disease.2
2.2. Patogenesis Penyakit TB
Infeksi primer terjadi pada anak yang sebelumnya belum pernah terpajan
dengan kuman TB.1 Droplet yang terhirup masuk kedalam paru, karena
ukurannya yang sangat kecil, kuman TB dapat masuk sampai ke alveolus.
Paru merupakan port d’entrée lebih dari 98% kasus infeksi TB. Kuman TB
yang masuk ke paru, pada sebahagian kasus akan dihancurkan oleh
imunitas nonspesifik, namun pada sebahagian kasus lainnya, tidak dapat
menghancurkan seluruh kuman TB, sehingga kuman TB ini akan
berkembang biak dalam makrofag dan menyebabkan lisis makrofag dan
membentuk lesi yang disebut fokus primer Ghon.3
Melalui aliran saluran limfe, dari fokus Ghon, kuman TB akan dibawa
ke kelenjar limfe regional. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi
di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis). Gabungan
antara fokus primer Ghon, limfangitis dan limfadenitis dinamakan kompleks
primer (primary complex). Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB
sampai terbentuk kompleks primer disebut masa inkubasi. Masa inkubasi TB
berlangsung sekitar 2-12 minggu, biasanya 4-8 minggu. Setelah kompleks
adanya hipersensitivitas tubuh terhadap tuberkuloprotein yaitu uji tuberkulin
positif dan infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi.3
Sistem imun yang berperan penting dalam imunologi TB adalah
imunitas seluler.3 Bukti secara eksperimental menunjukkan, bahwa
pertahanan anti mikobakteri adalah makrofag dan limfosit T. Sel fagosit
mononuklear atau makrofag berperan sebagai efektor utama sedangkan
limfosit T sebagai pendukung proteksi atau kekebalan. Limfosit T tidak
bekerja sendiri tetapi harus berinteraksi dengan sel-sel imun lainnya untuk
mencapai proteksi yang optimal. Semua populasi sel T (CD4, CD8, dan sel T
memori) berperan dalam proteksi. Sel limfosit T dapat dibagi menjadi sel T
CD4 yang mengenal peptida antigenik yang dipresentasikan oleh molekul
MHC kelas II dan sel T CD8 yang mengenal peptida antigenik yang
dipresentasikan oleh molekul MHC kelas I.11
Berdasarkan fungsinya Sel T CD4 dibedakan menjadi 2 sub populasi
yaitu sel Th1 dan Th2. Sel Th1 menghasilkan IFN, IL-2 dan limfotoksin yang
berfungsi meningkatkan aktivitas mikrobisidal makrofag serta menimbulkan
hipersensitivitas tipe lambat. Sedangkan sel Th2 menghasilkan 4, 5,
IL-6 dan IL-10 yang berfungsi merangsang diferensiasi dan pertumbuhan sel B.
Sel Th1 dan sel Th2 menghasilkan IL-3, GM-CSF (Granulocyt
Macrophage-Colony Stimulating Factor) dan TNF. Baik Th1 dan Th2 berpengaruh
Meskipun beberapa penelitian menitikberatkan pada fungsi sel T CD4
yang berperan sebagai antimikobakteri melalui produksi sitokin dan aktivasi
makrofag, mekanisme lain dari sel T pada sistem pertahanan tubuh adalah
melalui sitolisis langsung oleh makrofag dan sel fagosit yang terinfeksi M.
tuberculosis. Sel T CD8 merupakan populasi sel T sitolitik yang mempunyai
fungsi pertahanan terhadap patogen intraseluler. Peran sel T CD8 dapat
dibuktikan dengan percobaan bahwa deplesi sel T CD8 akan memperburuk
infeksi M. tuberculosis dan imunisasi BCG pada tikus, dan transfer sel CD8
yang selektif akan melindungi terhadap tuberkulosis. Berbagai studi in vitro
menunjukkan bahwa sel T CD4 yang reaktif terhadap mikobakterium sangat
potensial menghasilkan IFN. Namun IFN juga dihasilkan oleh sel T CD8 yang
spesifik terhadap mikobakterium.11
2.3. Faktor Risiko
Terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya infeksi TB maupun
timbulnya penyakit TB pada anak.3,12,13 Faktor-faktor tersebut dibagi menjadi
faktor risiko infeksi dan faktor risiko penyakit.
2.3.1 Risiko Infeksi TB
Kejadian infeksi TB tidak sama pada semua kelompok umur. Kemungkinan
terjadinya infeksi lebih tinggi pada kelompok umur yang lebih muda. Selain
itu, juga dipengaruhi oleh daya tahan tubuh anak. Kondisi yang membuat
epidemik dari infeksi HIV saat ini, meningkatkan insidensi kejadian infeksi TB
anak. Suatu penelitian di Kenya melaporkan prevalensi TB meningkat 50%
pada yang terinfeksi HIV.12 Risiko infeksi juga meningkat pada anak-anak
yang tinggal serumah dengan penderita TB dewasa terutama anak-anak
yang kontak dengan penderita dewasa dengan BTA sputum positif.12,13
Selain itu juga dipengaruhi oleh kondisi tempat tinggal yaitu ukuran rumah,
kepadatan penghuni dan ventilasi rumah.12
2.3.2. Risiko Sakit TB
Risiko sakit TB pada anak dipengaruhi oleh usia. Anak-anak usia ≤ 5 tahun
yang telah terinfeksi TB memiliki risiko lebih besar untuk mengalami progresi
infeksi menjadi sakit TB karena imunitas selulernya belum berkembang
sempurna. Selain itu, juga dipengaruhi oleh konversi uji tuberkulin dalam satu
tahun terakhir, malnutrisi, keadaan imunokompromais, kepadatan hunian,
dan virulensi M. tuberculosis.3
2.4. Diagnosis
Diagnosis pasti TB ditegakkan dengan ditemukannya M. tuberculosis pada
pemeriksaan sputum, bilas lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura dan
biopsi jaringan. Pada anak, kesulitan menegakkan diagnosis pasti
disebabkan oleh dua hal, yaitu sulitnya pengambilan sputum dan jumlah
Pada anak, diagnosis TB, ditentukan berdasarkan gambaran klinis dan
pemeriksaan penunjang seperti uji tuberkulin, foto toraks, dan pemeriksaan
laboratorium. Adanya riwayat kontak dengan pasien TB dewasa BTA sputum
positif, uji tuberkulin positif, gejala klinis TB dan foto toraks sugestif TB,
merupakan dasar untuk menyatakan anak sakit TB.2,3
2.5. Uji Tuberkulin
Uji tuberkulin merupakan alat diagnostik yang sampai saat ini, mempunyai
sensitivitas dan spesifitas cukup tinggi untuk mendiagnosis adanya infeksi
tuberkulosis.14 Terdapat dua teknik melakukan uji tuberkulin kulit yaitu secara
Mantoux dan multiple punction. Uji tuberkulin secara Mantoux merupakan
metode standar untuk menentukan infeksi TB, dan Committee on Infectious
Disease of the American Academy of Pediatrics (AAP) merekomendasikan uji
tuberkulin cara Mantoux sebagai prosedur standar untuk skrining infeksi TB
karena memiliki sensitivitas dan spesifitas yang lebih baik.3,14-17
Tuberkulin yang pertama dibuat oleh Koch disebut dengan old
tuberculin (OT), kemudian tahun 1930-an Florence Seibert membuat
presipitasi dari OT yang dinamakan dengan purified protein derivative (PPD).
PPD inilah yang sekarang banyak digunakan. Berdasarkan potensinya,
kekuatan tuberkulin terbagi menjadi 3 yaitu: first strength, intermediate
strength, dan second strength. Kekuatan yang mempunyai sensitivitas dan
2TU dan PPD S 5TU. Tuberkulin yang saat ini tersedia di Indonesia adalah
PPD RT 23 2TU buatan Statens Serum Institute Denmark dan PPD buatan
Biofarma.3,18
Uji tuberkulin cara Mantoux dilakukan dengan penyuntikan 0.1 ml
tuberkulin PPD RT 23 2TU atau PPD S 5TU secara intrakutan di bagian volar
lengan kiri bawah. Pembacaan dilakukan setelah 48-72 jam setelah
penyuntikan. Pengukuran dilakukan terhadap indurasi yang timbul bukan
hiperemi/eritemanya. Indurasi diperiksa dengan cara palpasi untuk
menentukan tepi indurasi, ditandai dengan pulpen, kemudian diameter
transversal indurasi diukur dengan alat pengukur transparan. 3,15,19
Gambar 2.1. cara penyuntikan uji Mantoux.20
Secara umum, hasil uji tuberkulin dinyatakan positif jika indurasi ≥ 10 mm,
sedangkan pada anak usia < 5 tahun yang telah diimunisasi BCG hasil
tuberkulin positif jika indurasi ≥15 mm. 3 Penelitian di Kanada tentang
pengaruh BCG saat neonatus terhadap hasil indurasi uji tuberkulin, cut off
pengaruh BCG.21 Pengaruh BCG secara bertahap akan semakin berkurang
dengan berjalannya waktu, dan paling lama berlangsung hingga 5 tahun
setelah penyuntikan, sehingga jika membaca hasil tuberkulin pada anak
berusia lebih dari 5 tahun, faktor BCG dapat diabaikan. Selain itu infeksi M.
atipik juga dapat mempengaruhi hasil pembacaan uji tuberkulin.3,22
Gambar 2.2. Hasil indurasi uji Mantoux.23
Pada keadaan tertentu, yaitu tertekannya sistem imun
(imunokompromais) maka cut off-point hasil positif yang digunakan adalah ≥5
mm. Keadaan ini dapat dijumpai pada pasien gizi buruk, infeksi HIV,
keganasan, morbili, pertusis, varisela, atau pasien yang mendapat
imunosupresan jangka panjang (≥2 minggu). Pada keadaan tersebut, uji
tuberkulin dapat positif sehingga pasien dengan dugaan anergi tetap
dilakukan uji tuberkulin jika dicurigai TB.3,21,24
2.6. Imunisasi Bacille Calmette-Guerin (BCG)
Strategi utama dalam pencegahan dan kontrol TB adalah deteksi dini dan
BCG.25 Vaksin BCG dikembangkan oleh Camille Calmett dan Albert Guerin
sejak tahun 1906, dan pada tahun 1921 vaksin BCG yang berasal dari strain
M. bovis yang dilemahkan mulai digunakan pada manusia.26,27
Tujuan imunisasi BCG, diharapkan infeksi primer M. tuberculosis yang
berbahaya diganti dengan infeksi BCG yang tidak berbahaya dan timbul
aktivasi imunitas seluler terhadap M. tuberculosis. Anak yang sudah
diimunisasi BCG jika terinfeksi TB alamiah maka sel limfosit T memori segera
berproliferasi, berdifferensiasi, mengaktifkan makrofag dan memproduksi
sitokin. Sitokin akan meningkatkan kemampuan makrofag dalam mekanisme
mikrobisida dan telah dibuktikan bahwa sitokin ini mampu menghambat
pertumbuhan basil, dan menghambat mobilitas makrofag yang terinfeksi
sehingga tidak terjadi penyebaran infeksi secara hematogen.3
Selama ini, lebih dari 3 milyar dosis vaksin BCG telah diberikan di
seluruh dunia. Meskipun demikian, perdebatan mengenai efektivitas BCG
dalam memproteksi bayi/anak terhadap TB masih terus berlangsung.3 Sejak
tahun 1975, telah banyak penelitian kasus kontrol yang dilakukan untuk
mengetahui efektivitas BCG. Daya proteksi BCG untuk mencegah meningitis
TB dan TB milier pada anak 52%-100%, sedangkan untuk mencegah TB
paru 2%-80%. Efek proteksi vaksin BCG pada anak maupun dewasa, tidak
ditemukan lagi lima tahun setelah penyuntikan.25 Hingga saat ini, pemberian
imunisasi BCG masih menjadi bagian dari strategi WHO dalam
termasuk Indonesia. Satgas imunisasi IDAI merekomendasikan pemberian
BCG pada bayi ≤ 2 bulan. Pemberian BCG setelah usia 1 bulan lebih baik.3
Imunisasi BCG memiliki efek proteksi terhadap penyakit TB, selain itu juga
memiliki efek proteksi terhadap infeksi TB alamiah. Suatu penelitian yang
dilakukan pada anak yang terpapar dengan penderita TB dewasa di Turki
melaporkan, BCG dapat mencegah infeksi TB sebesar 40%. Penelitian ini
menggunakan uji ELISpot dalam mendeteksi infeksi TB dimana ELISpot ini
spesifik untuk infeksi akibat M.tuberculosis.26
Imunisasi BCG dapat mempengaruhi hasil uji tuberkulin, dan belum
ada metode yang reliable yang dapat membedakan hasil uji tuberkulin akibat
imunisasi BCG atau infeksi M. tuberculosis.Interferon-γ disebutkan memiliki
spesifitas yang lebih baik dibanding uji tuberkulin untuk mendeteksi infeksi M.
2.7.Kerangka konseptual
: yang diamati dalam penelitian
Gambar 2.3. Kerangka konseptual
APC mempresentasikan Ag melalui MHC kls I & II kepada Sel T CD4 & T CD8
Aktivasi makrofag &“killing” sel target Differensiasi cel T CD-4 & CD-8
BAB 3. METODE PENELITIAN
3.1. Desain
Penelitian ini menggunakan desain penelitian cross sectional.
3.2. Tempat dan Waktu
Penelitian dilakukan di Kotamadya Medan terhadap anak-anak penderita TB
dewasa yang datang berobat ke praktek swasta dokter spesialis paru dan
Balai Pengobatan Pemberantasan Penyakit Paru (BP4) di Medan. Penelitian
dilakukan pada bulan Februari-April 2011.
3.3 Populasi dan Sampel
Populasi target adalah anak-anak usia 3 bulan–5 tahun yang tinggal serumah
dengan penderita TB dewasa BTA sputum positif. Populasi terjangkau adalah
anak-anak usia 3 bulan–5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita TB
dewasa BTA sputum positif yang datang berobat ke praktek swasta dokter
spesialis paru dan BP4 di Medan. Sampel adalah populasi terjangkau yang
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
3.4. Perkiraan Besar Sampel
Besar sampel dihitung dengan mempergunakan rumus besar sampel untuk
uji hipotesis terhadap 2 proporsi independen, yaitu:28
n1 =n2 = (Zα √2PQ + Zβ√P1Q1 + P2Q2 )2
(P1 – P2)2
n1 = jumlah subyek yang masuk dalam kelompok I
n2 = jumlah subyek yang masuk dalam kelompok II
α = kesalahan tipe I = 0,05 → Tingkat kepercayaan 95%
Zα = nilai baku normal = 1,96
β = kesalahan tipe II = 0,2 → Power (kekuatan penelitian) 80%
Zβ = 0,842
P1 = proporsi untuk kelompok I yaitu proporsi hasil uji Mantoux positif
pada anak yang belum diimunisasi BCG= 46%.13
P2 = proporsi untuk kelompok II = proporsi hasil uji Mantoux positif pada
anak yang sudah diimunisasi BCG = 20%
P = P1+P2 = 0,46 + 0,20 = 0,33
2 2
Berdasarkan rumus di atas diperoleh jumlah sampel sebesar 50 orang untuk
masing-masing kelompok.
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.5.1. Kriteria Inklusi
1. Bayi berusia 3 bulan–5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita
TB dewasa BTA sputum positif
2. Bersedia ikut dalam penelitian dan mengisi surat persetujuan setelah
penjelasan atau informed consent
3.5.2. Kriteria Eksklusi
1. Anak gizi buruk
2. Anak yang dalam keadaan immunokompromais seperti mendapat
terapi kortikosteroid jangka lama, obat sitostastika, dan obat lain yang
bersifat imunosupresi, anak yang menderita campak, gondongan,
tuberkulosis berat, tipus abdominalis, penyakit keganasan, dan kondisi
lain yang mempengaruhi status imunitas
3. Mendapat imunisasi vaksin hidup dalam 6 minggu terakhir
3.6. Persetujuan/Informed consent
Semua sampel akan diminta persetujuan dari orangtua setelah terlebih
dahulu diberi penjelasan mengenai penelitian yang dilakukan dan kondisi
anak yang rentan terhadap infeksi TB serta manfaat yang diperoleh dari
penelitian.
3.7. Etika Penelitian
Penelitian ini mendapat persetujuan dari Komite Etik Penelitian Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian
1. Penderita TB dewasa BTA sputum positif diperoleh berdasarkan data
dari praktek swasta dokter spesialis paru dan BP4 di Medan, kemudian
dicari bayi/anak yang berusia 3 bulan–5 tahun yang tinggal bersama
mereka. Diberi penjelasan mengenai penelitian, dan diminta
persetujuan agar anaknya dapat dimasukkan sebagai sampel
penelitian.
2. Karakteristik dasar dan informasi mengenai sampel diperoleh dengan
pengisian kuisioner oleh orangtua. Status nutrisi dihitung dengan
3. Anak dengan gizi buruk, dan dalam kondisi immunosupresi serta
mendapat imunisasi vaksin hidup dalam 6 minggu terakhir dikeluarkan
dari penelitian.
4. Sampel dikelompokkan ke dalam dua kelompok berdasarkan status
imunisasi BCG, yaitu yang belum dan sudah mendapat imunisasi
BCG. Status imunisasi diperoleh berdasarkan keterangan orangtua
dan parut BCG yang ditemukan pada deltoid atau jika tercatat dalam
KMS.
5. Dilakukan uji Mantoux terhadap semua sampel, dengan menggunakan
PPD RT 23 2TU buatan Biofarma Bandung dengan dosis 0.1 ml.
Penyuntikan dilakukan secara intrakutan di bagian volar lengan kiri
bawah dengan memakai jarum suntik no 27.Daerah tempat suntikan
dibersihkan dengan kapas yang sudah dibasahi air bersih, kemudian
penyuntikan dilakukan secara perlahan. Setelah posisi jarum suntik
tepat intrakutan, posisi jarum dibuat sejajar dengan permukaan kulit
dan sedikit didorong. Apabila suntikan benar, maka akan timbul
indurasi yang berwarna kepucatan. Untuk anak berikutnya jarum suntik
diganti dengan yang baru.
6. Hasil uji Mantoux dibaca setelah 48-72 jam oleh peneliti sendiri.
Pengukuran dilakukan terhadap indurasi yang timbul, bukan hiperemi.
Indurasi diperiksa dengan cara palpasi untuk menentukan tepi
diameter transversal terpanjang dengan menggunakan penggaris
transparan. Hasil pengukuran dinyatakan dalam satu desimal
millimeter, jika tidak timbul indurasi, dilaporkan sebagai 0 mm. Bila
timbul bula atau vesikel juga dicatat.
7. Uji Mantoux dikatakan positif, jika diameter indurasi ≥ 10 mm pada
anak yang belum diimunisasi BCG dan ≥ 15 mm pada anak yang
Alur Penelitian
ANAK USIA 3 BULAN - 5 TAHUN YANG KONTAK DENGAN PENDERITA TB DEWASA BTA
SPUTUM POSITIF
BELUM IMUNISASI BCG SUDAH IMUNISASI BCG
UJI MANTOUX UJI MANTOUX
POSITIF NEGATIF POSITIF NEGATIF
ANAK USIA 3 BULAN - 5 TAHUN YANG KONTAK DENGAN PENDERITA TB DEWASA BTA
3.9. Identifikasi Variabel
Variabel Bebas Skala
Status imunisasi BCG Nominal dikotom
Status nutrisi Ordinal
Usia Ordinal
Riwayat kontak Nominal
Variabel tergantung
Hasil uji Mantoux Nominal dikotom
Diameter indurasi uji Mantoux Rasio
3.10. Definisi Operasional
1. Riwayat kontak ditentukan jika anak tinggal serumah dengan penderita
TB dewasa BTA sputum positif minimal selama 3 bulan.13
2. BTA positif jika pada pemeriksaan BTA Direct Smear (DS) dari sputum
didapati M. tuberculosis minimal dengan satu kali pemeriksaan.29
Pada penelitian ini data tersebut diperoleh dari praktek swasta dokter
spesialis paru dan BP4 di Medan.
3. Status imunisasi BCG dikatakan positif menurut keterangan orangtua
dan negatif berdasarkan keterangan orang tua dan tidak ada parut
bekas imunisasi BCG atau tidak tercatat di KMS.
4. Hasil uji Mantoux dikatakan positif jika diameter indurasi transversal ≥
10 mm untuk anak yang belum diimunisasi BCG dan ≥ 15 mm pada
anak yang telah mendapat imunisasi BCG.2,3,20
5. Umur sampel ditentukan berdasarkan umur kalender.
6. Status nutrisi anak ditetapkan dengan teknik antropometri standar
berdasarkan CDC NCHS-WHO.
BB/TB : >120% : kegemukan / obesitas
BB/TB : 110%-120% : overweight
BB/TB : 90%-110% : normal
BB/TB : 70%-90% : gizi kurang
BB/TB : <70% : gizi buruk
3.11. Pengolahan dan Analisis Data
Untuk melihat hubungan antara status imunisasi BCG dengan hasil uji
Mantoux digunakan uji kai-kuadrat sedangkan untuk menilai ada tidaknya
perbedaan rerata indurasi uji Mantoux berdasarkan usia dan status nutrisi
dipakai uji anova. Uji t dipakai untuk menilai perbedaan rerata indurasi uji
Mantoux berdasarkan riwayat kontak, sedangkan untuk menilai perbedaan
rerata indurasi uji Mantoux berdasarkan lama waktu setelah pemberian
BAB 4. HASIL
Penelitian dilaksanakan di dua lokasi yaitu tempat praktek swasta dokter
spesialis paru di jalan Jemadi no.8 Pulau Brayan Darat yang berjarak ± 12 km
dari pusat kota Medan dan Balai Pengobatan Pemberantasan Penyakit
Paru-paru (BP4) di jalan Asrama no.18 Simpang Gaperta yang berjarak ± 20 km
dari pusat kota Medan.
Dari 82 orang penderita TB paru dewasa dengan BTA sputum positif,
didapati 100 orang anak usia 3 bulan sampai 5 tahun yang tinggal serumah
dengan mereka. Dari 82 penderita TB dewasa ini, terdapat 14 penderita yang
memiliki kontak dengan dua orang anak dan dua orang penderita yang
kontak dengan tiga orang anak, sisanya 66 orang masing-masing kontak
dengan satu orang anak. Dari 100 orang anak ini, masing-masing 50 orang
yang sudah diimunisasi BCG dan 50 orang yang belum diimunisasi BCG.
Distribusi dan karakteristik sampel pada kedua kelompok yang sudah
dan belum diimunisasi terdapat pada table 4.1. Rerata umur, jenis kelamin,
berat badan, dan tinggi badan kelompok yang sudah dan belum imunisasi
BCG tidak jauh berbeda. Tidak ada anak dengan status nutrisi gizi buruk.
Jumlah sampel yang memiliki saudara dua orang ditemukan terbanyak pada
Tabel 4.1.Karakteristik dasar sampel
Demikan juga sebagian besar pendidikan terakhir ayah dan ibu pada kedua
kelompok adalah Sekolah Menengah Umum (SMU). Pekerjaan orangtua
terbanyak adalah wiraswasta, dengan penghasilan terbanyak pada kisaran
500 ribu sampai 1 juta pada kedua kelompok.
Selanjutnya pada kelompok yang sudah dan belum diimunisasi BCG
dilakukan uji Mantoux. Kedua kelompok ini sama-sama memiliki riwayat
kontak dengan penderita TB paru dewasa BTA sputum positif. Penilaian uji
Mantoux meliputi diameter indurasi yang timbul dan penilaian infeksi TB
positif atau negatif, sesuai dengan cut off poin yang digunakan yaitu ≥15 mm
untuk anak yang sudah diimunisasi dan ≥10 mm untuk anak yang belum
diimunisasi.
Tabel 4.2 Rerata diameter indurasi uji Mantoux pada kedua kelompok
Uji Mantoux BCG (+) BCG (-) IK 95% P
Diameter indurasi (mm), rerata (SD)
7.6 (5.98)
9.6 (4.89)
-4.25;0.20 0.074
Dari Tabel 4.2 terlihat bahwa diameter indurasi uji Mantoux, antara kelompok
yang sudah diimunisasi BCG dengan yang belum diimunisasi BCG tidak
Meskipun tidak dijumpai perbedaan yang signifikan antara diameter indurasi
uji Mantoux pada kelompok yang sudah diimunisasi BCG dengan yang belum
imunisasi BCG, tetapi penilaian antara status imunisasi terhadap hasil uji
Mantoux dijumpai perbedaan yang signifikan, dengan odds ratio (OR) 0.11
yang berarti bahwa status imunisasi BCG merupakan faktor protektif terhadap
hasil uji Mantoux test (Tabel 4.3)
Tabel 4.3. Hubungan status imunisasi BCG terhadap uji Mantoux
Hasil uji Mantoux P OR (IK 95%)
Negatif Positif
Imunisasi BCG: Positif Negatif
41 17
9 33
0.0001 0.113 (0.045;0.286)
Dari hasil analisa menggunakan uji anova untuk melihat ada tidaknya
perbedaan rerata indurasi mantoux berdasarkan usia dan status nutrisi untuk
kedua kelompok menunjukkan tidak ditemukan perbedaan yang signifikan
(P>0.05).
Dari tabel 5 diperoleh bahwa tidak ditemukan perbedaan rerata indurasi uji
Mantoux yang signifikan antara riwayat kontak dengan orangtua dan bukan
orangtua.
Tabel 4.6. Analisis korelasi dan regresi lama imunisasi BCG dengan indurasi uji Mantoux
Variabel r R2 Persamaan garis P
Lama imunisasi BCG 0.166 0.03 5.82+0.056*lama imunisasi BCG 0.25
Dari hasil analisis korelasi dan regresi linier terbukti bahwa tidak terdapat
hubungan yang bermakna lama imunisasi BCG terhadap indurasi Mantoux
Lama/Jarak Imunisasi
60 50
40 30
20 10
0
Indur
asi
20
10
0
-10
Gambar 4.1. Grafik korelasi lama imunisasi terhadap indurasi uji Mantoux
BAB 5. PEMBAHASAN
Tuberkulosis merupakan suatu “infectious airborne disease” yang menjadi
masalah kesehatan global di seluruh dunia. Setiap tahun, terdapat sembilan Indurasi = 5,88 + 0,06 * lama
juta kasus baru diseluruh dunia. TB merupakan peyebab kematian terbanyak
kedua akibat penyakit infeksi yang dapat dicegah atau diobati setelah
HIV/AIDS.30
Risiko infeksi TB meningkat pada anak yang lebih muda, anak yang
dalam keadaan imunokompromais, dan anak yang memiliki riwayat kontak
dengan penderita TB paru dewasa terutama dengan BTA sputum positif.12,13
Penelitian di Laos, melaporkan faktor risiko terjadinya infeksi TB pada anak
yang kontak dengan penderita TB meningkat 3.3 kali pada anak yang kontak
dengan penderita TB dengan BTA sputum positif.31 Hal yang sama juga
dilaporkan pada penelitian di Istambul, Turki, risiko infeksi paling tinggi terjadi
pada anak yang kontak dengan BTA sputum positif dan dijumpai kavitas
pada foto toraks.32 Pada penelitian ini, kami ingin menilai status imunisasi
BCG sebagai risiko infeksi TB yang ditandai dengan uji Mantoux dan semua
anak pada penelitian ini sejak awal sudah memilliki risiko infeksi TB yang
sama yaitu memiliki riwayat kontak dengan penderita TB paru dewasa BTA
sputum positif, tetapi pemeriksaan terhadap gambaran foto toraks tidak
dilakukan.
Penelitian di Greenland, Denmark, melaporkan risiko infeksi TB pada
anak dihubungkan dengan tingkat pendidikan ibu, dimana pendidikan ibu
menurunkan risiko infeksi TB pada anak, tetapi tidak berhubungan dengan
tingkat pendidikan ayah.33 Pada penelitian ini, kami tidak meneliti hubungan
BCG memiliki tingkat pendidikan ibu yang lebih tinggi dibanding kelompok
yang belum mendapat imunisasi BCG.
Respon imunologi yang paling berperan dalam infeksi tuberkulosis
adalah reaksi imunitas seluler.3,11 Sampai saat ini, uji tuberkulin merupakan
alat diagnostik yang sering digunakan dengan sensitivitas dan spesifitas yang
cukup baik untuk mendiagnosis infeksi TB.16,19 Tetapi, uji Mantoux memiliki
kelemahan yaitu tidak bisa membedakan hasil indurasi akibat imunisasi BCG,
infeksi M.atipik atau memang murni karena infeksi TB alamiah.14,18 Selain itu,
uji Mantoux juga tidak dapat membedakan antara infeksi TB dan sakit TB.
Penelitian di Veracruz, Mexico, melaporkan uji tuberkulin masih sangat
berperan dalam mendeteksi infeksi TB anak walaupun sudah mendapat
imunisasi BCG.34
Secara umum, infeksi TB yang terjadi ditandai dengan diameter indurasi
uji tuberkulin ≥10 mm. 3 Beberapa penelitian memiliki cut off point yang
berbeda untuk anak yang sudah mendapat imunisasi BCG. Penelitian meta
analisis di Vancouver, melaporkan, pada anak yang sudah mendapat
imunisasi BCG kemungkinan hasil uji tuberkulinnya positif sebesar 26.5 kali
dibanding yang tidak diimunisasi BCG, dan diameter indurasi uji tuberkulin ≥
15 mm lebih memungkinkan sebagai suatu infeksi TB pada anak yang sudah
diimunisasi BCG.35 Hal yang sama juga dilaporkan pada penelitian di
Pada penelitian ini, kami memakai cut off point indurasi uji Mantoux
untuk kelompok yang sudah mendapat imunisasi BCG ≥15 mm, sesuai
dengan hasil penelitian meta analisis yang dilakukan di Vancouver dan
Kanada.
Pada penelitian ini, rerata diameter indurasi uji Mantoux ditemukan
tidak ada perbedaan yang signifikan pada kelompok yang sudah diimunisasi
dan yang belum diimunisasi BCG. Berbeda dari hasil penelitan di
Kocaeli,Turki, dilaporkan bahwa rerata diameter indurasi dari uji Mantoux
signifikan lebih tinggi pada kelompok anak-anak yang sudah diimunisasi BCG
dibandingkan dengan anak-anak yang belum imunisasi BCG.36
Jumlah hasil uji Mantoux yang positif pada kelompok yang sudah
diimunisasi dan belum diimunisasi pada penelitian ini adalah 18% dan 66%.
Sedangkan jumlah hasil uji Mantoux yang negatif adalah 82% dan 34%. Hal
ini berbeda dengan penelitian di Umerkot, Pakistan, yang melaporkan jumlah
hasil uji Mantoux yang positif pada kelompok yang memiliki skar BCG dan
yang tidak mempunyai skar BCG adalah 19% dan 81%, sedangkan jumlah
hasil uji Mantoux yang negatif adalah 11.7% dan 88.3%.37 Penelitian di
Kerala, India, melaporkan hasil uji tuberkulin positif lebih banyak pada anak
yang belum diimunisasi BCG (24%) dibanding anak yang sudah mendapat
imunisasi BCG (9.7%).38 Perbedaan hasil ini dapat diakibatkan karena
dan status nutrisi saat imunisasi, virulensi kuman TB dan prevalensi M.atipik
di lingkungan.3,37
Selama ini, lebih dari 3 milyar dosis vaksin BCG telah diberikan di
seluruh dunia. Meskipun demikian, perdebatan mengenai efektivitas BCG
dalam memproteksi bayi/anak terhadap TB masih terus berlangsung.3
Imunisasi BCG mempengaruhi hasil uji Mantoux dan dapat memberikan hasil
false positive. Pengaruh BCG terhadap hasil uji Mantoux akan semakin
berkurang dan paling lama bertahan sampai lima tahun setelah
penyuntikan.3,25
Sebuah sistematic review di Brazil, melaporkan bahwa imunisasi BCG
memiliki efek proteksi yang tinggi dalam mencegah TB milier dan meningitis
TB, tetapi efek proteksinya memiliki variasi yang lebar untuk mencegah
tuberkulosis paru, dimana beberapa hasil penelitian melaporkan tidak ada
efek proteksi dan penelitian yang lainnya melaporkan efek proteksinya
hampir 80%.26 Efek proteksi vaksin BCG dipengaruhi oleh metode dan cara
pemberian vaksin serta karakteristik populasi yang diteliti.25 Pada penelitian
ini didapatkan hubungan yang signifikan antara hasil uji Mantoux dengan
imunisasi BCG yaitu dengan P=0.0001 dan odds ratio (OR) 0.113 yang
menunjukan bahwa imunisasi BCG memiliki efek proteksi terhadap infeksi
tuberkulosis. Hasil yang sama dilaporkan oleh penelitian di Turki, yang
dilakukan pada anak yang terpapar dengan penderita TB dewasa. Penelitian
diimunisasi BCG memiliki odds ratio (OR) 0.60 untuk infeksi TB dibandingkan
anak yang tidak diimunisasi BCG.39 Penelitian di India juga melaporkan,
bahwa anak yang tidak diimunisasi BCG memiliki faktor risiko untuk terinfeksi
TB.13
Pada penelitian ini tidak dijumpai perbedaan yang signifikan rerata
indurasi uji Mantoux berdasarkan usia dan status nutrisi. Hal ini berbeda
dengan penelitian di India, dimana dijumpai perbedaan yang signifikan rerata
indurasi uji Mantoux berdasarkan status nutrisi dan usia <2 tahun.13
Perbedaan ini dapat disebabkan karena pada penelitian ini tidak dijumpai
anak dengan status nutrisi gizi buruk, dan juga rerata usia juga tidak jauh
berbeda.
Pada penelitian ini juga tidak dijumpai hubungan yang bermakna lama
imunisasi dengan hasil indurasi uji Mantoux. Hal ini sama dengan penelitian
di Turki, dimana tidak terdapat perbedaan yang signifikan hasil indurasi uji
Mantoux pada kelompok usia yang berbeda sampai usia 6 tahun.40 Berbeda
dengan penelitian di Iran, dilaporkan bahwa hasil indurasi uji Mantoux
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 KESIMPULAN
Dari penelitian ini didapati bahwa semua sampel memiliki karakteristik dasar
yang hampir sama, tidak ada anak yang menderita gizi buruk dan memiliki
rerata usia yang hampir sama. Diameter rerata hasil indurasi uji Mantoux
juga tidak berbeda secara signifikan pada kedua kelompok, tetapi terdapat
perbedaan bermakna jumlah hasil uji Mantoux positif dan negatif pada kedua
kelompok. Selain itu tidak dijumpai perbedaan yang signifikan diameter
indurasi uji Mantoux dengan status nutrisi, usia, riwayat kontak orangtua dan
bukan orangtua. Lama pemberian imunisasi BCG juga tidak memiliki
hubungan yang bermakna dengan hasil indurasi uji Mantoux.
6.2 SARAN
Perlu dikembangkan pemakaian uji yang lain untuk mendeteksi infeksi M.
tuberculosis tanpa ada pengaruh dari infeksi M.atipik dan imunisasi BCG.
Dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk menilai hubungan status imunisasi
BCG dengan hasil uji Mantoux dan faktor yang mempengaruhinya. Juga
perlu dilakukan penelitian dengan jumlah sampel yang lebih banyak dan pada
anak yang mendapat imunisasi BCG saat usia yang sama.
Tuberkulosis merupakan suatu “infectious airborne disease” yang menjadi
masalah kesehatan global di seluruh dunia. Setiap tahun, terdapat sembilan
juta kasus baru TB di seluruh dunia. Pada anak, sumber penularan TB
adalah penderita TB paru dewasa dengan Basil Tahan Asam (BTA) sputum
positif.. Uji Mantoux merupakan alat diagnostik untuk mendeteksi infeksi TB.
Imunisasi BCG telah lama digunakan untuk pencegahan TB tetapi sampai
saat ini efikasinya masih diperdebatkan.
Tujuan penelitian ini untuk menilai hubungan hasil uji Mantoux dan
status imunisasi BCG pada anak yang kontak dengan TB paru dewasa.
Penelitian ini menggunakan disain penelitian cross sectional yang dilakukan
pada bulan Februari–April 2011. Data mengenai TB paru dewasa dengan
BTA sputum positif diperoleh dari salah satu tempat praktek swasta dokter
spesialis paru dan BP4 (Balai Pengobatan Pemberantasan Penyakit
Paru-paru) di Medan.
Sampel adalah anak berusia 3 bulan sampai 5 tahun, memiliki riwayat
kontak dengan penderita TB paru dewasa BTA sputum positif dan orangtua
bersedia mengisi informed consent. Anak yang dalam keadaan
imunokompromais, gizi buruk, mendapat vaksin hidup dalam 6 minggu
terakhir dan telah dilakukan uji tuberkulin cara Mantoux dalam 2 minggu
terakhir dikeluarkan dari penelitian. Sampel dibagi kedalam dua kelompok
kemudian kedua kelompok diberi perlakuan yang sama yaitu dilakukan uji
tuberkulin cara Mantoux untuk mendeteksi adanya infeksi M. tuberculosis.
Hasil dijumpai tidak ada perbedaan yang signifikan rerata diameter
indurasi ui Mantoux pada kedua kelompok, tetapi ada perbedaan yang
signifikan jumlah hasil uji Mantoux positif dan negatif pada kedua kelompok.
Selain itu, tidak dijumpai perbedaan yang signifikan diameter indurasi dengan
status nutrisi, usia, riwayat kontak orangtua dan bukan orangtua. Juga tidak
dijumpai hubungan yang bermakna diameter indurasi uji Mantoux dengan
SUMMARY
Tuberculosis (TB) is an infectious airbone disease and become a major global
health problem. Each year, there are around nine million new cases of TB.
Adult pulmonary tuberculosis with sputum smear positive are source of TB
infection in children. Tuberculin test is standart method to detect TB infection.
Bacille Calmette-Guerin (BCG) vaccination has been used for the prevention
of TB but the efficacy was still debated.
The aim of study to assess the association of Mantoux test result and
BCG vaccination in children who have contact with adult pulmonary
tuberculosis and to asses differences of Mantoux test induration associated
with nutritional status, age, kind of TB contact and duration after BCG
vaccination. A cross sectional study was conducted on February 2011- April
2011 among household contacts of adult pulmonary TB with sputum smear
positive registered at pulmonary specialist outpatient and Balai Pengobatan
Pemberantasan Penyakit Paru paru (BP4) in Medan.
Children age 3 month- 5 years who live with adult pulmonary TB with
sputum smear positive and approval from parent and willing to filled out the
questionnaire included in study. Children under immunocompromised state,
severe malnutrition, got a live vaccine immunization in the last 6 weeks and
performed Mantoux test in last 2 weeks excluded from study. Participants
devided into two groups, BCG vaccinated and BCG unvaccinated. Mantoux
The result no significant difference diameter induration of Mantoux test
in both group, but has significant difference. amount of positive and negative
result of Mantoux test in both group. Association between diameter induration
of Mantoux test with nutritional status, age, kind of TB contact, and duration
DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. TB/HIV a clinical manual. Geneva: WHO; 2004
2. Rahajoe NN, Basir D, Makmuri MS, Kartasasmita CB, penyunting. Pedoman nasional tuberkulosis anak. Edisi ke-2. Jakarta: UKK Respirologi PP IDAI; 2007
3. Aditama TY, Kamso S, Basri C, Surya A, penyunting. Pedoman nasional penanggulangan tuberkulosis. Edisi ke-2. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2008
4. Inselman LS. Tuberculin skin testing and interpretation in children. Pediatr Allergy Immunol. 2003; 16:225-35.
5. Alberaez A, Nelson KE, Munoz A. BCG vaccine effectiveness in preventing tuberculosis and its interaction with human immunodeficiency virus infection. Int J Epidemiol. 2000; 29:1085-91.
6. Lienhardt C, Sillah J, Fielding K, Donkor S, Manneh K, Warndorff D, dkk. Risk factors for tuberculosis infection in children in contact with infectious tuberculosis cases in the Gambia, West Africa. Pediatrics. 2003; 111:e608-14.
7. Tornee S, Kaewkungwal J, Fungladda W, Silachamroon U, Akarasewi P, Sunakorn P. Risk factors for tuberculosis infection among household contact in Bangkok, Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2004; 35:375-83.
8. Aziz N, Hasan S, Munir M, Tayyab M, Chaudrhy NA. Risk to household contact of tuberculosis patients based on mantoux test and antibody titre. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2008; 20:47-50.
9. Diel R, Ernst M, Doscher G, Karbe LV, Greinert U, Niemann S, dkk. Avoiding the effect of BCG vaccination in detecting mycobacterium tuberculosis infection with a blood test. Eur Respir J. 2006; 28:16-23.
10. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Situasi epidemiologi TB di Indonesia. Diunduh dari: Diakses Februari 2010
11. Handayani S. Respon imunitas seluler pada infeksi tuberculosis paru. Cermin Dunia Kedokteran. 2002; 137:34-7
12. Gie RP, Beyer N, Enarson DA. Epidemiology of childhood tuberculosis. Dalam: Schaaf HS, Zumla AI, penyunting. Tuberculosis a comprehensive clinical reference. Cape Town: Saunders, 2009. h.38-43.
13. Singh M, Mynak ML, Kumar L, Mathew JL, Kindal SK. Prevalence and risk factors for transmission of infection among children in household contact with adult having pulmonary tuberculosis. Arch Dis Child. 2005; 90:624-8 14. Enarson DA. Use of the tuberculin skin test in children. Pediatr Respir
15. Abay SE, Mistik S. Tuberculin reaction in children and affecting factors. Chest Medicine On-line. 2005.
16. Departement of Health & Human Service. TB elimination tuberculin skin testing. Diunduh dari:
17. Serwint JR, Hall BS, Baldwin RM, Virden JM. Outcomes of annual tuberculosis screening by mantoux test in children considered to be at high risk: result from one urban clinic. Pediatrics. 1997; 99:529-33.
18. Miller FJW. Tuberculin sensitivity and the tuberculin test. Dalam: Miller FJW, penyunting. Tuberculosis in children evolution, epidemiology, treatment, prevention. London: Churchill Livingstone, 1982. h.18-36.
19. NHS Departement of Health Publications. The mantoux test administration, reading, and interpretation. Diunduh dari:
20. Lyng P. The Mantoux test. Diunduh dari:
21. Reid JK, Ward H, Marciniuk D, Hudson S, Smith P,Hoeppner V. The effect of neonatal bacilli calmette-guerin vaccination on purified derivate skin test results in Canadian Aboriginal children. Chest. 2007; 131:1806-10.
22. Alseda M, Godoy P. Tuberculin reaction size in tuberculosis patient contacts. Arch Bronconeumol. 2007; 3:161-4.
23. Loebis MS, penyunting. Atlas of paediatrics in the tropic. Medan: Departemen of Pediatrics Universitas Sumatera Utara; 2008
24. Thaithumyanon P, Thisyakorn U, Punnahitananda S, Praisuwanna P, Ruxrungtham K. Safety and immunogenicity of bacillus calmette guerin vaccine in children born to HIV-1 infected women. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2000; 31:482-6.
25. Center for Disease Control and Prevention. The role of BCG vaccine in the prevention and control of tuberculosis in the United States. 1996; 45:1-19.
26. Pereira SM, Souza OM, Ximenes R, Barreto M. BCG vaccine against tuberculosis: its protective effect and vaccination policies. Rev Saude Publica. 2007; 41:1-7.
27. Sanofi Pasteur. BCG vaccine (freze-dried). Diunduh dari http://www.sanofi
Pasteur.ca. Diakses Juni 2010.
28. Madiyono B, Moeslichan S, Sastroasmoro S, Budiman I, Purwanto HS. Perkiraan besar sampel. Dalam: Sastroasmoro S, Ismail S, penyunting. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-3. Jakarta: Sagung Seto, 2008. h.302-31.
29. Varaine F, Henkens M, Grouzard V, penyunting. Tuberculosis practical guide for clinicians, nurses, laboratory technicians and medical auxiliaries. Sans Frontieres: WHO; 2010
31. Nguyen H, Odermatt P, Slesak G, Barennes H. Risk of latent tuberculosis infection in children living in households with tuberculosis patients: a cross sectional survey in remote northern Lao People's Democratic Republic.
BMC Infect Dis. 2009; 9:1-9
32. Talay F, Kumbetli S. Risk factors affecting the development of tuberculosis infection and disease in household contacts of patients with pulmonary tuberculosis. Turkish Respir J. 2008; 9:34-7
33. Soborg B,Andersen AB, Melbye M,Wohlfahrt J,Andersson M, Biggar RJ,
dkk. Risk factors for Mycobacterium tuberculosis infection among children
in Greenland. Bull WHO.2011; 89:741–8E
34. Sancho F, Lourdes G, Eugenia JC, Manuel PM, Leticia DF,
Canizales-Quintero S, dkk. Is tuberculin skin testing useful to diagnose latent
tuberculosis in BCG-vaccinated children?. Int J of Epid. 2006; 35:1447–54 35. Wang L, Turner MO, Elwood RK, Schulzer M, FitzGerald JM. A meta-analysis of the effect of Bacille Calmette Guérin vaccination on tuberculin skin test measurements. Thorax. 2002; 57:804–9
36. Gundogdu Z, Aydogan M, Sami E, Gokalp AS. Effect of number of BCG vaccination on tuberculin induration size. J Pediatr Child Health. 2007; 43:476-9
37. Rathi SK, Akhtar S, Rahbar MH, Azam SI. Prevalence and risk factors associated with tuberculin skin test positivity among household contacts of smear-positive pulmonary tuberculosis cases in Umerkot, Pakistan. Int J Tuberc Lung Dis. 2002; 6:851-7.
38. Pulickal AS, Fernandez GV. Comparison of the prevalence of tuberculosis infection in BCG vaccinated versus nonvaccinated school age children
[Abstrak]. Indian Pediatr. 2007; 44(5):344-7.
39. Soysal A, Millington KA, Bakir M, Dosanjh D, Deeks JJ, Staveley I, dkk. Effect of BCG vaccination on risk of Mycobacterium tuberculosis infection in children with household tuberculosis contact: a prospective community based study. The Lancet. 2005; 366:1443-51.
40. Bozaykut A, Ipek IO, Ozkars MY, Seren P, Atay E, Atay Z. Effect of BCG vaccine on tuberculin skin tests in 1-6 year-old children. Acta Paediatr. 2002; 91:235-8.
LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr Fadilah Harahap
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian
1. dr. Ridwan M.Daulay. SpA(K)
2. dr. Muhammad Ali, SpA(K)
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / perlengkapan : Rp. 5.000.000
2. Transportasi / Akomodasi : Rp. 3.000.000
3. Penyusunan / penggandaan : Rp. 2.000.000
4. Seminar hasil penelitian : Rp. 6.000.000
3. Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
APRIL 2010
JUNI 2010
JULI 2011
MEI 2012
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan laporan Pengiriman Laporan
4. Lembar Penjelasan Kepada Orang Tua
Bapak/Ibu Yth,
Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“HUBUNGAN HASIL UJI MANTOUX DAN STATUS IMUNISASI BCG PADA ANAK YANG KONTAK DENGAN TB PARU DEWASA”
Dari penelitian-penelitian sebelumnya, diketahui bahwa riwayat kontak dengan penderita TB dewasa pada anak, merupakan salah satu resiko yang sangat berpengaruh untuk terjadinya infeksi TB. Angka kejadian infeksi Mycobacterium tuberculosis di negara berkembang seperti Indonesia sangat tinggi, dimana Indonesia menjadi penyumbang terbesar ketiga penyakit Tuberkulosis di dunia setelah India dan China.
Untuk mengetahui terjadinya infeksi Mycobacterium tuberculosis adalah dengan melakukan Uji Tuberkulin dengan cara Mantoux pada anak, seperti yang akan kami lakukan pada anak Bapak/Ibu. Uji Tuberkulin dengan cara Mantoux dilakukan dengan cara melakukan jungkit kulit dengan alat suntik dan memberikan sedikit obat melalui jarum suntik tersebut (0,1 ml) di lengan kiri anak. Pembacaan terhadap hasil akan kami lakukan 3 hari kemudian (setelah 72 jam).
Penelitian ini juga memberI manfaat bagi anak-anak bapak/Ibu sekalian, sebab dapat diketahui apakah anak-anak bapak/ibu telah terinfeksi atau tidak oleh TB, sehingga dapat diberi penanganan yang tepat.
Kerjasama Bapak/Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti: Dr. Fadilah Harahap.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta terhadap anak Bapak/Ibu dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan, Februari 2011 Peneliti,
5. Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur ... tahun L / P
Alamat : ...
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan Uji Tuberkulin terhadap anak saya :
Nama : ... Umur ... tahun
Alamat Rumah : ...
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
... , ... 2011
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
Dr. Fadilah Harahap …... .………...
Saksi-saksi : Tanda tangan
1. ... ...
Hubungan hasil uji Mantoux dan status imunisasi BCG pada anak yang kontak dengan TB paru dewasa
LEMBAR KUESIONER
Nomor urut pemeriksaan :………..
Alamat :……….
Tanggal :……….
Pewawancara :………..
Nama Lengkap : ………...
I. DATA PRIBADI
Jenis Kelamin : LK / PR
Umur : ...tahun...bulan
Anak ke : ….…………dari………..bersaudara
Alamat : ……….
...
Pekerjaan orangtua : ( ) petani
( ) wiraswasta
( ) pegawai negeri
( ) lain-lain
Penghasilan orangtua : Rp………bulan
Tingkat pendidikan orangtua : ayah ibu
( ) ( ) Sekolah dasar
( ) ( ) SLTP
( ) ( ) SLTA
( ) ( ) Perguruan tinggi
NO
II. PEMERIKSAAN FISIK
VARIABEL HASIL
1 Berat Badan kg
2 Tinggi Badan Cm
3 Skar BCG Positif/Negatif
4 Hasil Mantoux Positif/ Negatif
Status Nutrisi :
- BB / TB : …………%
Indikator Malnutrisi : - Gizi buruk : BB / TB < 70%
Hasil Mantoux positif :
Anak sudah diimunisasi BCG : ≥ 15 mm
Anak belum diimunisasi BCG : ≥ 10 mm
III. ANAMNESE
1. Apakah anak ada makan obat TBC dalam satu bulan terakhir? A. Ya
B. Tidak
2. Apakah anak pernah demam berulang dalam 3 bulan terakhir? A. Ya
B. Tidak
3. Apakah anak mengalami batuk dalam 1 bulan ini ? A. Ya
B. Tidak
4. Apakah berat badan anak menurun dalam 1 bulan ini? A. Ya
B. Tidak
5. Apakah anak sudah mendapat imunisasi BCG? A. Ya
B. Tidak
Bila Ya, kapan : ………… skar BCG: ………
6. Apakah anak sekarang sedang minum obat tertentu (obat rutin)? A. Ya
B. Tidak
Bila Ya, apa nama obatnya : ………
7. Apakah anak sedang menderita suatu penyakit? A. Ya
B. Tidak
Bila Ya, apa nama penyakitnya/gejalanya : ………
B. Tidak
Bila Ya, siapa : ………
9. Apakah dikeluarga ada yang menderita batuk lama? C. Ya
D. Tidak
Bila Ya, siapa : ………
10. Apakah anak ada mendapat imunisasi dalam 6 minggu terakhir A. Ya, sebutkan………
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Fadilah Harahap
Tempat dan Tanggal Lahir : Sibuhuan, 12 Februari 1982
Alamat : Jl. Bambu runcing no 48 Medan
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SDN 1 Sibuhuan tahun 1994
Sekolah Menengah Pertama : SMP Negeri 1 Sibuhuan, tamat tahun 1997
Sekolah Menengah Atas : SMA Negeri 2 Plus Sipirok , tamat tahun 2000
Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun
2005
Magister Kedokteran Klinik : Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat
tahun 2012
PEKERJAAN
2006 – 2007 : Dokter PNS di Padang sidempuan
PERTEMUAN ILMIAH/ PELATIHAN
1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, tahun
2010, sebagai peserta
2. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V Ikatan Dokter Anak Indonesia
Cabang Sumatera Utara, tahun 2012 sebagai peserta
PENELITIAN
1. Hubungan hasil uji Mantoux dan status imunisasi BCG pada anak yang kontak dengan penderita TB paru dewasa
ORGANISASI
