1 BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Polisitemia merupakan peningkatan jumlah dan volume sel darah merah, salah satu tandanya adalah hemoglobin meningkat (Guyton and Hall,2007). Polisitemia mengenai semua umur, sering pada pasien berumur 40-60 tahun, rasio perbandingan pria dan perempuan antara 2:1 dan dilaporkan insidennya adalah 2,3 per 100.000 populasi dalam setahun (Darwin, 2006). Hemoglobin tinggi dapat meningkatkan kekentalan darah, dan akhirnya terjadi infark di otak, jantung, dan lain lain (Djoenaidi, 1994).
Polisitemia dibedakan menjadi 3, yaitu polisitemia vera, polisitemia relatif, dan polisitemia sekunder. Polisitemia sekunder terjadi peningkatan hormon eritropoeitin sebagai kompensasi dari hipoksia akibat ketinggian tempat (Darwin, 2006).
2
Meningkatnya ketinggian tempat menyebabkan tekanan barometer dan tekanan parsial oksigen menurun. Hal ini terlihat pada ketinggian 2440 mdpl tekanan barometer dari 760 mmHg di 0 mdpl menjadi 564 mmHg, tekanan parsial oksigen dari 159 mmHg di 0 mdpl menjadi 118,44 mmHg (Risa et al, 2003). Akibatnya transportasi oksigen ke jaringan berkurang, yang disebut hipoksia (Ganong, 2002).
Penduduk asli lahir atau menetap bertahun-bertahun di daerah pegunungan mampu beradaptasi terhadap paparan rendahnya tekanan parsial oksigen. Hal ini terlihat dengan meningkatnya ventilasi paru, sel darah merah, dan hemoglobin yang dapat membantu memulihkan kandungan oksigen dan transportasinya (Giriwijoyo, 2008). Sehingga secara fisiologis berbeda dengan penduduk yang tinggal di permukaan laut.
Hubungan antara kadar hemoglobin rata-rata dengan pria sehat yang hidup di berbagai tempat ketinggian menggambarkan bahwa ketinggian 0 sampai ± 700 mdpl kadar hemoglobin rata-rata 16 g/dl, 2000 mdpl 17 g/dl, dan ± 2500 mdpl 17,5 g/dl (Hurtado, 1999).
3
Gejala polisitemia sendiri bervariasi, yaitu gatal seluruh tubuh tanpa ada penyakit kulit terutama setelah mandi air hangat atau air panas, merasakan nyeri ,hangat, dan sensasi rasa terbakar pada telapak tangan dan kaki, perdarahan gusi dan memar tanpa sebab yang jelas (Darwin, 2006).
Atas dasar pemikiran tersebut, peneliti ingin mengetahuinya melalui penelitian ilmiah dengan judul “Profil kadar hemoglobin dan gejala polisitemia yang muncul pada masyarakat di Desa Ngliman Kecamatan Sawahan Kabupaten Nganjuk”. Diharapkan nantinya dari hasil penelitian ini dapat dilanjutkan penelitian ini tentang komplikasi polisitemia.
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana profil kadar hemoglobin dan gejala polisitemia yang muncul pada masyarakat di Desa Ngliman Kecamatan Sawahan Kabupaten Nganjuk ?
1.3 Batasan Masalah
Polisitemia yang akan dibahas dalam penelitian ini adalah polisitemia sekunder dikarenakan oleh ketinggian tempat.
1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum
Mengetahui profil kadar hemoglobin dan gejala polistemia yang muncul pada masyarakat di Desa Ngliman Kecamatan Sawahan Kabupaten Nganjuk.
1.4.2 Tujuan Khusus
4
b. Mengetahui gejala polisitemia pada masyarakat di Desa Ngliman Kecamatan Sawahan Kabupaten Nganjuk .
1.5 Manfaat Penelitian 1.5.1 Bagi Masyarakat
Menambah pengetahuan tentang perubahan dalam tubuh kita karena proses adaptasi terhadap tempat ketinggian. Salah satunya perubahan kadar hemoglobin yang terkandung dalam sel darah merah.
1.5.2 Bagi Peneliti
Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan dalam mempelajari, mengidentifikasi dan mengembangkan teori-teori yang diperoleh dari kampus dan menjadi bagian dari proses theoretical applying
1.5.3 Bagi Institusi Pendidikan
Dapat dijadikan referensi baru atau bahan pembanding untuk menyempurnakan atau melanjutkan penelitian si peneliti.
1.5.4 Bagi Klinik
Dengan mengetahui profil kadar hemoglobin diharapkan nantinya dari hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai data rata-rata kadar hemoglobin penduduk setempat, khususnya bagi instansi Puskesmas Kecamatan Sawahan Kabupaten Nganjuk.
KARYA TULIS AKHIR
PROFIL KADAR HEMOGLOBIN DAN GEJALA
POLISITEMIA YANG MUNCUL PADA MASYARAKAT DI
DESA NGLIMAN KECAMATAN SAWAHAN KABUPATEN
NGANJUK
Oleh: Nama : Iwantoro
07020110
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
i
HASIL PENELITIAN
PROFIL KADAR HEMOGLOBIN DAN GEJALA POLISITEMIA YANG
MUNCUL PADA MASYARAKAT DI DESA NGLIMAN KECAMATAN
SAWAHAN KABUPATEN NGANJUK
KARYA TULIS AKHIR
Diajukan Kepada
Universitas Muhammadiyah Malang
Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
dalam Menyelesaikan Program Sarjana
Fakultas Kedokteran
Oleh :
IWANTORO
07020110
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
ii
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN HASIL PENELITIAN
Telah disetujui sebagai Hasil Penelitian Untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Sarjana Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang Tanggal : 16 Januari 2012
Pembimbing 1
dr. Hawin Nurdiana, M.Kes
Pembimbing II
dr. Desy Andari
Mengetahui,
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang
iii
LEMBAR PENGUJIAN
Karya Tulis Akhir oleh Iwantoro ini
Telah diuji dan dipertahankan di depan Tim Penguji Pada tanggal 16 Januari 2012
Tim Penguji
dr. Hawin Nurdiana, M.Kes, Ketua
dr. Desy Andari, Anggota
iv
KATA PENGANTAR
Alhamdulillahirrabil’alamin, puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis akhir ini dengan bantuan dari berbagai pihak. Shalawat dan salam senantiasa tercurahkan pada junjungan Rasulullah Muhammad SAW yang telah membimbing umat manusia dari zaman gelap menuju jalan yang terang berderang yakni agama islam.
Karya Tulis Akhir dengan judul “Profil Kadar Hemoglobin Dan Gejala Polisitemia Yang Muncul Pada Masyarakat Di Desa Ngliman Kecamatan Sawahan Kabupaten Nganjuk” ini dilaksanakan untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam menyelesaikan program sarjana Fakultas Kedokteran.
Dalam menyelesaikan karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. dr. Irma Suswati, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kedokteran
2. dr. Meddy Setiawan, Sp.PD, selaku Pembantu Dekan I Fakultas Kedokteran.
3. dr. Fathiyah Safitri, M.Kes, selaku Pembantu Dekan II Fakultas Kedokteran.
4. dr. Iwan Sis Indrawanto, Sp.Kj, selaku Pembantu Dekan III Fakultas Kedokteran.
5. dr. Gita Sekar Prihanti, M.Pd.Ked, selaku dosen wali yang selalu memberikan saran, motivasi, masukan yang sangat membangun dan bermanfaat sekali untuk saya.
6. dr. Hawin Nurdiana, M.Kes, selaku Pembimbing I yang telah meluangkan waktunya untuk memberi informasi dalam penyelesaian penelitian ini. 7. dr. Desy Andari, selaku Pembimbing II yang telah meluangkan banyak
v
8. dr. Diah Hermayanti, Sp.PK, selaku penguji dan dosen pembimbing akademik yang telah memberi tambahan ilmu dan kritik demi kesempurnaan penelitian ini.
9. Kepala desa dan aparat pemerintahan Desa Ngliman Kecamatan Sawahan Kabupaten Nganjuk yang mengijinkan, membantu dan memfasilitasi penelitian saya.
10.Masyarakat Desa Ngliman Kecamatan Sawahan Kabupaten Nganjuk yang bersedia dan berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian saya. 11.Almarhum ayahanda Sadi dan Ibunda Warsini yang selalu mendoakan,
bekerja keras, dan segala motivasi yang diberikan kepada saya.
Penulis menyadari bahwa penelitian ini masih belum sempurna, untuk itu kritik dan saran penulis harapkan demi kesempurnaan, serta penulis mengharapkan agar karya tulis ini dapat berguna bagi kita semua, serta bermanfaat untuk bidang kedokteran.
Malang, 16 Januari 2012
vi ABSTRAK
Iwantoro, 2011. Profil Kadar Hemoglobin dan Gejala Polisitemia yang Muncul pada Masyarakat di Desa Ngliman Kecamatan Sawahan Kabupaten Nganjuk. Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Malang. Pembimbing (1) Hawin Nurdiana, Pembimbing (2) Desy Andary.
Latar Belakang: Polisitemia di daerah pegunungan terjadi karena peningkatan hormon eritropoetin sebagai kompensasi dari hipoksia akibat PO2 yang rendah. Salah satu tandanya adalah hemoglobin meningkat. Sedangkan gejalanya adalah pruritus, eritromalgia, dan lain-lain. Meningkatnya hemoglobin dapat meningkatkan kekentalan darah, infark di otak, jantung, dan akhirnya dapat mengakibatkan stroke dan serangan jantung. Tempat tertinggi dari Gunung Wilis terletak di Desa Ngliman Kecamatan Sawahan Kabupaten Nganjuk, dimana ketinggian tempatnya 2552 mdpl. Sementara di Desa tersebut belum ada data profil kadar hemoglobin dan gejala polisitemia.
Tujuan Penelitian: Mengetahui profil kadar hemoglobin dan gejala polisitemia yang muncul pada masyarakat di Desa Ngliman Kecamatan Sawahan Kabupaten Nganjuk.
Metodologi Penelitian: Observasional deskritif dengan pendekatan cross sectional. Besar sampel 100 masyarakat laki-laki di Desa Ngliman umur 18-40 tahun dengan teknik pengambilan sampel adalah simple random sampling.
Hasil dan Pembahasan: Pada umur 18-29 tahun nilai rata-rata kadar hemoglobin 17,31 ± SD 1,74 g/dl, sedangkan umur 30-40 tahun 17,26 ± SD 1,56 g/dl. Nilai tersebut lebih tinggi dari nilai rata-rata kadar hemoglobin secara umum (16 g/dl). Gejala polisitemia terbanyak adalah pruritus, yaitu 23 orang (23 %).
Kesimpulan: Nilai rata-rata kadar hemoglobin masyarakat laki-laki berumur 18-40 tahun di Desa Ngliman Kecamatan Sawahan Kabupaten Nganjuk tinggi, sedangkan gejala polsitemia terbanyak yang muncul adalah pruritus.
.
vii ABSTRACT
Iwantoro, 2011. The Profile of Hemoglobin Level and Polycythemia Symptom Appeared on the Society of Ngliman Sub-District, Sawahan District, Nganjuk Regency. Thesis, Faculty of Medical Science, University of Muhammadiyah Malang. Advisors: (1) Hawin Nurdiana, (2) Desy Andari.
Background: Polycythemia in the mountain is caused by increases production of hormone eritropoeitin as the compensation of hypoxia due to PO2 low. The increasing hemoglobin level is one of the sign. Polycythemia symptom was pruritus, eritromalgia, and other. The increases hemoglobin level leads to blood viscosity, infarction in brain, heart, and causing stroke and heart attack. Top from Wilis Mountain in the Ngliman Sub-District, Sawahan District, Nganjuk Regency. It is located at an high altitude of 2552 meters above sea level.
Objective: This study investigated the profile of hemoglobin level and polycythemia symptom appeared on the society of Ngliman Sub-District, Sawahan District, Nganjuk Regency.
Method: Observational Descritive with cross sectional approach. The samples, accounted for 100 male residents aging 18-40 years old of Ngliman Sub-District, were taken by simple random sampling.
Result: The study revealed that the hemoglobin level average of samples aging 18-29 years old was 17.31 ± SD 1,74 g/dl and 17.26 ± SD 1,56 g/dl for samples aging 30-40 years old. Those values were higher than the normal hemoglobin level average, 16 g/dl. The most frequent polycythemia symptom was pruritus, accounted for 23 samples (23%).
Conclusion: The hemoglobin level average of male residents aging 18-40 years of Ngliman Sub-District, Sawahan District, Nganjuk Regency, was high with the most frequent polycythemia symptom appeared was pruritus.
viii DAFTAR ISI
Halaman
LEMBAR PENGESAHAN ... ii
LEMBAR PENGUJIAN ... iii
KATA PENGANTAR ... iv
ABSTRAK ... vi
ABSTRACT ... vii
DAFTAR ISI ... viii
DAFTAR TABEL ... xii
DAFTAR GAMBAR ... xiii
DAFTAR SINGKATAN ... xiv
BAB 1 PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 3
1.3 Batasan Masalah... 3
1.4 Tujuan Penelitian ... 3
1.4.1 Tujuan umum ... 3
1.4.2 Tujuan khusus ... 3
1.5 Manfaat Penelitian ... 4
1.5.1 Bagi masyarakat... 4
1.5.2 Bagi peneliti ... 4
1.5.3 Bagi instusi pendidikan... 4
ix
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1 Respirasi ... 5
2.1.1 Ventilasi paru ... 5
2.1.2 Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveolus dan darah ... 8
2.1.3 Transportasi oksigen dan karbondioksida di dalam darah dan cairan ... 12
2.1.4 Pengaturan pernapasan ... 17
2.2 Sel Darah Merah (Eritrosit) ... 21
2.2.1 Produksi dan differensiasi sel darah merah ... 22
2.2.2 Pengaturan sel darah merah oleh hormon eritropoetin ... 24
2.2.3 Hemoglobin ... 24
2.2.4 Polisitemia ... 30
2.3 Fisiologi Ketinggian Tempat ... 31
2.3.1 Hipoksia ... 33
2.3.2 Aklimatisasi terhadap PO2 rendah ... 34
2.3.3 Aklimatisasi alami pada penduduk asli yang hidup di tempat tinggi ... 37
2.3.4 Acute Mountain Sickness (AMS) ... 37
2.3.5 Chronic Mountain Sickness (CMC) ... 39
2.4 Gambaran Umum Kabupaten Nganjuk ... 40
2.4.1 Gunung wilis ... 41
x
BAB 3 METODE PENELITIAN... 45
3.1 Jenis Penelitian ... 45
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 45
3.2.1 Lokasi penelitian ... 45
3.2.2 Waktu penelitian ... 45
3.3 Populasi dan Sampel... 45
3.3.1 Populasi ... 45
3.3.2 Sampel ... 45
3.3.4 Besar sampel ... 45
3.3.5 Teknik pengambilan sampel ... 46
3.4 Kriterian Inklusi dan Eksklusi ... 46
3.4.1 Kriteria inklusi ... 46
3.4.2 Kriteria eksklusi ... 47
3.5 Definisi operasional ... 47
3.6 Instrumen Penelitian ... 48
3.7 Prosedur Pengambilan dan Pengumpulan Data ... 49
3.8 Kerangka Operasional ... 50
3.9 Etika Penelitian ... 50
3.9.1 Surat persetujuan (informed consed) ... 50
3.9.2 Tanpa nama (anonym) ... 51
3.9.3 Kerahasiaan (confindentiaty) ... 51
3.10 Penyajian Data ... 51
BAB 4 HASIL PENELITIAN ... 52
xi
4.1.1 Distribusi sampel berdasarkan umur ... 53
4.1.2 Distribusi rata-rata kadar hemoglobin berdasarkan umur ... 54
4.1.3 Distrbusi gejala polisitemia sekunder ... 54
BAB 5 PEMBAHASAN ... 58
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ... 63
6.1 Kesimpulan ... 63
6.2 Saran ... 63
DAFTAR PUSTAKA ... 64
xii
DAFTAR TABEL
Tabel Halaman
2,1 Kriteria diagnosa polisitemia vera ... 31
2.2 Pengaruh pajanan akut tekanan atmosfer rendah pada kadar gas alveolus dan saturasi okisgen arteri... 32
2.3 Tekanan barometer sesuai ketinggian ... 33
4.1 Karakteristik sampel menurut umur ... 53
4.2 Rata-rata kadar hemoglobin menurut umur ... 54
xiii
DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
2.1 Otot-otot pernapasan selama inspirasi dan ekspirasi ... 7
2.2 Pertukaran oksigen dan karbondioksida menembus kapiler paru dan kapiler sistemik... 11
2.3 Kurva disosiasi oksi-hemoglobin ... 14
2.4 Transportasi karbondioksida dalam darah ... 16
2.5 Susunan pusat pernapasan ... 19
2.6 Perangsangan arean inspirasi pada batang otak oleh sinyal dari kemosensitif ... 20
2.7 Pengaturan pernapasan oleh kemoreseptor perifer di dalam badan karotis badan aorta ... 21
2.8 Tahap-tahap differnsiasi sel darah merah ... 23
2.9 Pembentukan hemoglobin ... 25
2.10 Pengaturan besi dan metabolismenya... 27
4.1 Distribusi sampel berdasarkan umur ... 53
xiv
DAFTAR SINGKATAN
AMS : Acute Mountain Sickness
BFUE : Burst Forming Unit Erythroid
BPS Kab Nganjuk : Badan Pusat Statistik Kabupaten Nganjuk
BT : Bentang Timur
CFUE : Colony Forming Unit Erythroid
CFUGEMM : Colony Forming Unit Granulocyte, Erythroid, Monocyte, and Megakaryocyte
CMS : Chronic Mountain Sickness
CO2 : Carbondioxide
DPG : 2,3 Diphosphogliserat
g/dl : Gram per desiliter
Hb : Hemoglobin
HbCO2 : Hemoglobincarbaamino
HbO2 : Oksi Hemoglobin
HHb : Hidrogen Hemoglobin
H2CO3 : Carbonic Acid
H2O : Hydrooksigen
Ion Cl- : Ion Clorida Ion H+ : Ion Hidrogen Ion HCO3- : Ion Bicarbonate
LS : Lintang Selatan
xv
mdpl : meter di atas permukaan laut
mmHg : millimeter Hg
mm3 : millimeter kubik
N2 : Nitrogen
O2 : Oksigen
Pgas : Tekanan Parsial Gas
PH2O : Tekanan Parsial air
PN2 : Tekanan Parsial Nitrogen
xvi
DAFTAR PUSTAKA
Ahmad, 2010, Hubungan Merokok Dengan Kadar Hemoglobin Darah Pada Warga Laki-laki Berusia 18-40 Tahun, USU, hal 8-9.
Bambang, 2010, Kajian Terapi Akupuntur Terhadap Kadar Hormon Testosteron Pria Usia Lanjut, Pusat Penelitian Pengembangan Sistem dan Kebijakan Kesehatan, Surabaya, hal 92-98.
Besral et.al, 2007, Pengaruh Minum Teh Hitam Terhadap Kejadian Anemia Pada Usila Di Kota Bandung, Makara Kesehatan, 11, hal 38-43.
BPS Kabupaten Nganjuk, 2008, Geografis Kabupaten Nganjuk, BPS Kabupaten Nganjuk hal 2-38.
BPS Kabupaten Nganjuk, 2009, Kepadatan Penduduk Menurut Kecamatan, BPS Kabupaten Nganjuk hal 77.
Dahlan MS, 2010, Besar Sampel Dan Cara Pengambilan Sampel Dalam Penelitian Kedokteran Dan Kesehatan, Edisi 3, Salemba Medika, Jakarta, hal 35-46. Darwin, 2006, Polisitemia Vera, In: Sudoyo Aru W, Setiyohadi Bambang, Alwi
Idrus, Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1, 4th edn, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, hal 692-695.
Djoenaidi, 1994, Hipertensi dan Stroke, In: Simposium Penatalaksanaan Hipertensi Masa Kini, Surabaya, Mei, hal 24-33.
Djoenaidi, 1995, Stroke Masa Kini dan Masa Yang Akan Datang, Cermin Dunia Kedokteran, 102, hal 45-51.
Dharma et.al, 2005, Penilaian Hasil Pemeriksaan Hematologi Rutin Bagian PK FK UI/RSCM Jakarta, Cermin Dunia Kedokteran, 30, hal 28-30.
Endang P, Nurwidodo, 2006, Perkembangan Peserta Didik, UMM Press, Malang, hal 148.
Ganong WF, 2002, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 20, EGC, Jakarta, hal 657-661.
Giriwijoyo, 2008, Stress Lingkungan Ketinggian, FPOK IKIP Bandung, hal 363-369.
Guyton, Hall, 2007, Buku Ajar Fisioilogi Kedokteran, Edisi 11, EGC, Jakarta, hal 439-567.
Hoffbrand et.al, 2005, Kapita Selekta Hematologi, Edisi 4, EGC, Jakarta, hal 11-18.
Humas PDE Setda Kabupaten Nganjuk, 2011, Pemerintahan Kabupaten Nganjuk 2010, avaibel from http://www.nganjuk.go.id, diakses 30 Januari 20011.
xvii
Diberbagai Ketinggian, In : Isselbacher et.al, Harrison Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Edisi 13, EGC, Jakarta, hal 210.
John T, 2010, Hemucue Hb 201+ Operating Manual, Hemocue AB, Zweden, pp 10-17.
Koesoemato, 1990, Pengelompokan Usia Dewasa, USU, hal 2.
Notoatmojo S, 2010, Metodologi Penelitian Kesehatan, Rineka Cipta, Jakarta. Peta OFT Fist Edition AMS 1, 2000, Gunung Wilis, avaibel from
http://www.wikipedia.com, diakses 30 Januari 2011.
Precise, Nukleus, 2010, Thalasemia, Edisi 64, avaibel from, http:// mrbrokers.com/data/Newsletter, diakses 2 Februari 2011, hal 1-6.
Prenggono D, 2006, Polisitemia Vera, In: Sudoyo Aru W, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2, 4 Th edn, Balai penerbit FK UI, Jakarta, hal 702-705.
Risa et.al, 2003, Kelainan Paru Pada Ketinggian Bagian Pulmonologi Dan Bagia Respirasi FK UI/RS Persahabatan Jakarta, Cermin Dunia Kedokteran, 30, hal 28-30.
Riwidikdo Handoko, 2009, Statistik Kesehatan, Mitra Cendekia, Yogyakarta. Rudolph et.al 2006, Buku Ajar Pediatri Rudolph Edisi 20, EGC, Jakarta.
Saladin, 2007, Quantities Of Erythrocytes And Hemoglobin, In: Ahmad, Hubungan Merokok Dengan Kadar Hemoglobin Darah Pada Laki-laki Berusia 18-40 Tahun, USU, 22.
Sherwood Lauralee, 2001, Fisiologi Manusia Dari Sel Ke Sistem, EGC, Jakarta, hal 410-458.
Sastroasmoro S, Ismael S, 2007, Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis, Binarupa, Jakarta.
Sueb, 2011, Data Laboratorium Puskesmas Kecamatan Sawahan Kabupaten Nganjuk 2011, Puskesmas Kecamatan Sawahan Kabuapten Nganjuk, hal 1-15.
Suharmanta, 1994, Pengaruh Kopi Terhadap Darah Dan Struktur Mikroanatomi Jantung Tikus Putih (Rattus norvegicus), FB-UGM Yogyakarta, hal 76-77. Supariasa, 2001, Bahan dan Metode Pengukuran Hemoglobin, IPB, Bogor, hal
1-2.
Tjipto H, 2001, Tingkat Resiko Stroke Pada Penderita Hipertensi, Avaibel from http://www.stroke association.org, diakses 18 Februari 2009.
Wimpie, 2010, Contempory Endocrinology Of Aging: Andropause-The Impact And Management, In: The 9th Asia Pasific And 6th A4M Indonesia On Anti-aging And Regenerative Medicine, Bali, Oktober, pp 623-625.
xviii
