PEN ATALAKSAN AAN RAD I OTERAPI PAD A KARSI N OM A N ASOFARI N G
H ARRY A. ASROEL
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n
Ba gia n Te n ggor ok a n H idu n g da n Te lin ga Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
I . PEN D AH ULUAN
Karsinom a nasofaring m erupak an t um or ganas y ang paling bany ak dij um pai di ant ara t um or ganas THT di I ndonesia, dim ana k arsinom a nasofaring t erm asuk dalam lim a besar t um or ganas dengan frekw ensi t ert inggi, sedangk an didaerah kepala dan leher m enduduki t em pat pert am a1, 2 Tum or ini berasal dari fossa Rosenm uller pada nasofaring y ang m erupak an daerah t ransisional dim ana epit el k uboid berubah m enj adi epit el skuam osa.3, 4, 5
Survei yang dilakukan oleh Depart em en Kesehat an pada t ahun 1980 secara “ pat hology based” m endapat k an angk a prevalensi k arsinom a nasofaring 4,7 per 100.000 penduduk at au diperkirakan 7000 – 8000 kasus per t ahun di seluruh I ndonesia.2
Penanggulangan karsinom a nasofaring sam pai saat ini m asih m erupakan suat u problem , hal ini karena et iologi yang m asih belum past i, gej ala dini yang t idak khas sert a let ak nasofaring yang t ersem bunyi, sehingga diagnosis sering t erlam bat .2
Pada st adium dini, radiot erapi m asih m erupakan pengobat an pilihan yang dapat diberik an secara t unggal dan m em berikan angk a k esem buhan y ang cuk up t inggi. Pada st adium lanj ut , diperluk an t erapi t am bahan k em ot erapi y ang dik om binasikan dengan radiot erapi.2, 3, 5- 13
I I . AN ATOM I
Nasofaring m erupak an suat u rongga dengan dinding k ak u di at as, belak ang dan lat eral y ang secara anat om i t erm asuk bagian faring. Ke ant erior berhubungan dengan rongga hidung m elalui k oana dan t epi belak ang sept um nasi, sehingga sum bat an hidung m erupakan gangguan yang sering t im bul. Ke arah post erior dinding nasofaring m elengkung ke supero- ant erior dan t erlet ak di baw ah os sfenoid, sedangk an bagian belak ang nasofaring berbat asan dengan ruang ret rofaring, fasia pre v ert ebralis dan ot ot - ot ot dinding faring. Pada dinding lat eral nasofaring t erdapat orifisium t uba eust akius dim ana orifisium ini dibat asi superior dan post erior oleh t orus t ubarius, sehingga peny ebaran t um or k e lat eral ak an m eny ebabk an sum bat an orifisium t uba eust ak ius dan ak an m engganggu pendengaran. Ke arah post ero-superior dari t orus t ubarius t erdapat fossa Rosenm uller y ang m erupak an lok asi t ersering k arsinom a nasofaring. Pada at ap nasofaring sering t erlihat lipat an- lipat an m ukosa yang dibent uk oleh j aringan lunak sub m ukosa, dim ana pada usia m uda dinding post ero- superior nasofaring um um ny a t idak rat a. Hal ini disebabk an k arena adany a j aringan adenoid.3, 4
Gam bar 1: Daerah nasofaring ( dikut ip dari k epust ak aan 5) .
I I I . KEKERAPAN
I nsidens k arsinom a nasofaring t ert inggi di dunia dij um pai pada penduduk darat an Cina bagian selat an, khususnya suku Kant on di propinsi Guang Dong dengan angka rat a- rat a 30- 50 / 100.000 penduduk per t ahun. I nsidens karsinom a nasofaring j uga bany ak pada daerah y ang bany ak dij um pai im igran Cina, m isalny a di Hong Kong, Am erika Serikat , Singapura, Malaysia dan I ndonesia. Sedangkan insidens yang t erendah pada bangsa Kaukasian, Jepang dan I ndia.10
Penderit a k arsinom a nasofaring lebih sering dij um pai pada pria dibanding pada w anit a dengan rasio 2- 3 : 1. Peny ak it ini dit em uk an t erut am a pada usia y ang m asih produkt if ( 30- 60 t ahun ) , dengan usia t erbanyak adalah 40- 50 t ahun.10
Di bagian THT RSUP. H. Adam Malik Medan selam a 5 t ahun ( 1997- 2001) didapat k an 42 orang penderit a k arsinom a nasofaring y ang m endapat radiot erapi.
I V . ETI OLOGI
Kait an ant ara v irus Epst ein- Barr dan k onsum si ikan asin dik at ak an sebagai peny ebab ut am a t im bulny a peny ak it ini. Virus t ersebut dapat m asuk k e dalam t ubuh dan t et ap t inggal di sana t anpa m eny ebabk an suat u k elainan dalam j angk a w ak t u y ang lam a. Unt uk m engak t ifk an v irus ini dibut uhk an suat u m ediat or. Kebiasaan unt uk m engkonsum si ikan asin secara t erus m enerus m ulai dari m asa kanak- kanak, m erupak an m ediat or ut am a y ang dapat m engak t ifkan v irus ini sehingga m enim bulkan karsinom a nasofaring.2
1. I kan asin, m akanan yang diaw et kan dan nit rosam in.
2. Keadaan sosio- ekonom i y ang rendah, lingk ungan dan k ebiasaan hidup. 3. Sering k ont ak dengan zat - zat y ang dianggap k arsinogen, sepert i :
Klasifikasi gam baran hist opat ologi y ang direk om endasikan oleh Organisasi Kesehat an Dunia ( WHO) sebelum t ahun 1991, dibagi at as 3 t ipe, yait u :
1. Karsinom a sel skuam osa berkerat inisasi ( Kerat inizing Squam ous Cell Carcinom a) . Tipe ini dapat dibagi lagi m enj adi diferensiasi baik, sedang dan buruk .
2. Karsinom a non- kerat inisasi ( Non- kerat inizing Carcinom a) .
Pada t ipe ini dij um pai adany a diferensiasi, t et api t idak ada diferensiasi sel skuam osa
t anpa j em bat an int ersel. Pada um um ny a bat as sel cuk up j elas. 3. Karsinom a t idak berdiferensiasi ( Undifferent iat ed Carcinom a) .
Pada t ipe ini sel t um or secara individu m em perlihat kan int i yang vesikuler, berbent uk
oval at au bulat dengan nuk leoli y ang j elas. Pada um um ny a bat as sel t idak t erlihat dengan j elas.2, 6, 10
Tipe t anpa diferensiasi dan t anpa kerat inisasi m em punyai sifat yang sam a, yait u bersifat radiosensit if. Sedangk an j enis dengan k erat inisasi t idak begit u radiosensit if.2
Klasifikasi gam baran hist opat ologi t erbaru y ang direk om endasikan oleh WHO pada t ahun 1991, hanya dibagi at as 2 t ipe, yait u :
1. Karsinom a sel skuam osa berkerat inisasi ( Kerat inizing Squam ous Cell Carcinom a) . 2. Karsinom a non- kerat inisasi ( Non- kerat inizing Carcinom a) .
Tipe ini dapat dibagi lagi m enj adi berdiferensiasi dan t ak berdiferensiasi.6
V . GEJALA KLI N I K
1. Gej ala Dini.
V I . D I AGN OSI S
Jik a dit em uk an adany a k ecurigaan y ang m engarah pada suat u k arsinom a nasofaring, prot okol dibaw ah ini dapat m em bant u unt uk m enegak k an diagnosis past i sert a st adium t um or :
Penent uan st adium yang t erbaru berdasarkan at as kesepakat an ant ara UI CC ( Union I nt ernat ionale Cont re Cancer) pada t ahun 1992 adalah sebagai berikut : T = Tum or, m enggam bark an k eadaan t um or prim er, besar dan perluasanny a.
N3 : Terdapat pem besaran kelenj ar baik hom olat eral, kont ralat eral at au bilat eral, y ang sudah m elek at pada j aringan sek it ar. nasofaring dik lasifikasikan sebagai berik ut :
Tis : Carcinom a in sit u
T1 : Tum or y ang t erdapat pada sat u sisi dari nasofaring at au t um or y ang t ak dapat dilihat , t et api hanya dapat diket ahui dari hasil biopsi.
T2 : Tum or y ang m eny erang dua t em pat , y ait u dinding post ero- superior dan dindinglat eral.
T3 : Perluasan t um or sam pai ke dalam rongga hidung at au orofaring.
V I I I . PEN ATALAKSAN AAN
1. Radiot erapi
Sam pai saat ini radiot erapi m asih m em egang peranan pent ing dalam penat alak sanaan k arsinom a nasofaring. Penat alak sanaan pert am a unt uk k arsinom a nasofaring adalah radiot erapi dengan at au t anpa k em ot erapi.2- 13
2. Kem ot erapi
Kem ot erapi sebagai t erapi t am bahan pada k arsinom a nasofaring t erny at a dapat m eningk at k an hasil t erapi. Terut am a diberik an pada st adium lanj ut at au pada k eadaan k am buh.2, 3, 10, 12
3. Operasi
Tindak an operasi pada penderit a k arsinom a nasofaring berupa disek si leher radikal dan nasofaringekt om i. Diseksi leher dilakukan j ika m asih ada sisa kelenj ar pasca radiasi at au adany a k ek am buhan k elenj ar dengan sy arat bahw a t um or prim er sudah diny at ak an bersih y ang dibuk t ikan dengan pem erik saan radiologik dan serologi.2, 3, 8- 12 Nasofaringekt om i m erupakan suat u operasi paliat if yang dilakukan pada k asus- k asus y ang k am buh at au adany a residu pada nasofaring y ang t idak berhasil dit erapi dengan cara lain.3, 9, 10, 12
4. I m unot erapi
Dengan diket ahuinya kem ungkinan penyebab dari karsinom a nasofaring adalah v irus Epst ein- Barr, m ak a pada penderit a k arsinom a nasofaring dapat diberik an im unot erapi.10
Ra diot e r a pi
Radiot erapi adalah m et ode pengobat an peny ak it - peny ak it m aligna dengan m enggunakan sinar peng- ion, bert uj uan unt uk m em at ikan sel- sel t um or sebanyak m ungk in dan m em elihara j aringan sehat di sek it ar t um or agar t idak m enderit a k erusak an t erlalu berat . Karsinom a nasofaring bersifat radioresponsif sehingga radiot erapi t et ap m erupak an t erapi t erpent ing.12
Radiasi pada j aringan dapat m enim bulk an ionisasi air dan elekt rolit dari cairan t ubuh baik int ra m aupun ekst ra seluler, sehingga t im bul ion H+ dan OH- yang sangat reak t if. I on it u dapat bereak si dengan m olek ul DNA dalam k rom osom , sehingga dapat t erj adi :
1. Rant ai ganda DNA pecah
2. Perubahan cross- link age dalam rant ai DNA
3. Perubahan base yang m enyebabkan degenerasi at au kem at ian sel.14
Dosis let hal dan kem am puan reparasi kerusakan pada sel- sel kanker lebih rendah dari sel- sel norm al, sehingga akibat radiasi sel- sel kanker lebih banyak yang m at i dan y ang t et ap rusak dibandingk an dengan sel- sel norm al.14
Sel- sel yang m asih t ahan hidup akan m engadakan reparasi kerusakan DNA- nya sendiri- sendiri. Kem am puan reparasi DNA sel norm al lebih baik dan lebih cepat dari sel k ank er. Keadaan ini dipak ai sebagai dasar unt uk radiot erapi pada k ank er.14
Pada kongres Radiologi I nt ernasional ke VI I I t ahun 1953, dit et apkan RAD ( Radiat ion Absorbed Dose) sebagai bany ak ny a energi y ang di serap per unit j aringan. Saat ini unit Sist em I nt ernasional ( SI ) dari dosis y ang di absorpsi t elah diubah m enj adi Gray ( Gy ) dan sat uan y ang sering dipak ai adalah sat uan cent i gray ( cGy) .13
1 Gy = 100 rad
1 rad = 1 cGy = 10- 2 Gy.13, 14
ket ahanan hidup penderit a karsinom a nasofaring t ergant ung beberapa fakt or, diant arany a y ang t erpent ing adalah st adium peny ak it .12
Qin dkk, m elaporkan angka harapan hidup rat a- rat a 5 t ahun dari 1379 penderit a y ang diberik an t erapi radiasi adalah 86% , 59% , 49% dan 29% pada st adium I , I I , I I I dan I V.12
a . Pe r sia pa n / pe r e n ca n a a n se be lu m r a diot e r a pi
Sebelum diberi t erapi radiasi, dibuat penent uan st adium k linik, diagnosis hist opat ologik, sek aligus dit ent uk an t uj uan radiasi, k urat if at au paliat if. Penderit a j uga dipersiapk an secara m ent al dan fisik . Pada penderit a, bila perlu j uga k eluargany a diberik an penerangan m engenai perluny a t indak an ini, t uj uan pengobat an, efek sam ping yang m ungkin t im bul selam a periode pengobat an. Pem erik saan fisik dan laborat orium sebelum radiasi dim ulai adalah m ut lak . Penderit a dengan k eadaan um um y ang buruk , gizi k urang at au dem am t idak diperbolehk an unt uk radiasi, k ecuali pada k eadaan y ang m engancam hidup penderit a, sepert i obst ruk si j alan m ak anan, perdarahan y ang m asif dari t um or, radiasi t et ap dim ulai sam bil m em perbaiki k eadaan um um penderit a. Sebagai t olok uk ur, k adar Hb t idak boleh k urang dari 10 gr% , j um lah lek osit t idak boleh k urang dari 3000 per m m3 dan t rom bosit 100.000 per uL.3, 12
b. Pe n e n t u a n ba t a s- ba t a s la pa n ga n r a dia si
Tindakan ini m erupakan salah sat u langkah yang t erpent ing unt uk m enj am in berhasilny a suat u radiot erapi. Lapangan peny inaran m eliput i daerah t um or prim er dan sek it arny a / pot ensi penj alaran perkont inuit at um sert a k elenj ar- k elenj ar get ah bening regional.3, 12
Unt uk t um or st adium I dan I I , daerah- daerah dibaw ah ini harus disinari : 1. Seluruh nasofaring
2. Seluruh sfenoid dan basis oksiput 3. Sinus kavernosus
10. Dinding lat eral dan post erior faring set inggi fossa m idt onsilar 11. Kelenj ar ret rofaringeal
12. Kelenj ar servikalis bilat eral t erm asuk j ugular post erior, spinal aksesori dan supraklavikular.3
Apabila ada perluasan ke kavum nasi at au orofaring ( T3 ) seluruh kavum nasi dan orofaring harus dim asukkan dalam lapangan radiasi. Apabila perluasan m elalui dasar t engk orak sudah m encapai rongga k ranial, bat as at as dari lapangan radiasi t erlet ak di at as fossa pit uit ary . Apabila peny ebaran t um or sam pai pada sinus et m oid dan m aksila at au orbit , seluruh sinus at au orbit harus disinari. Kelenj ar lim fe sub m ent al dan oksipit al secara rut in t idak t erm asuk , k ecuali apabila dit em uk an lim fadenopat i servikal y ang m asif at au apabila ada m et ast ase k e k elenj ar sub m ak sila.3
Secara garis besar, bat as- bat as lapangan peny inaran adalah :
- Bat as at as : m eliput i basis kranii, sella t ursika m asuk dalam lapangan radiasi.
- Bat as depan : t erlet ak dibelak ang bola m at a dan k oana
pem besaran k elenj ar m ak a bat as belak ang harus t erlet ak 1 cm di belak ang k elenj ar y ang t eraba.
- Bat as baw ah : t erlet ak pada t epi at as k art ilago t iroidea, bat as ini berubah bila didapat k an pem besaran k elenj ar leher, y ait u 1 cm lebih rendah dari k elenj ar y ang t eraba. Lapangan ini m endapat radiasi dari k iri dan k anan penderit a.3, 12 Pada penderit a dengan k elenj ar leher y ang sangat besar sehingga m et ode radiasi di at as t idak dapat dilak uk an, m ak a radiasi diberik an dengan lapangan depan dan belak ang. Bat as at as m encak up seluruh basis k ranii. Bat as baw ah adalah t epi baw ah k lav ikula, bat as k iri dan k anan adalah 2/3 dist al k lav ikula at au m engikut i besarny a k elenj ar.12
Kelenj ar supra k lav ikula sert a leher bagian baw ah m endapat radiasi dari lapangan depan, bat as at as lapangan radiasi ini berim pit dengan bat as baw ah lapangan radiasi unt uk t um or prim er.3
Gam bar 3 : ( dikut ip dari k epust ak aan 3)
c. Sin a r u n t u k r a diot e r a pi
Sinar yang dipakai unt uk radiot erapi adalah : 1. Sinar Alfa
Sinar alfa ialah sinar korpuskuler at au part ikel dari int i at om . I nt i at om t erdiri dari prot on dan neut ron. Sinar ini t idak dapat m enem bus k ulit dan t idak bany ak dipak ai dalam radiot erapi.
2. Sinar Bet a
Sinar bet a ialah sinar elekt ron. Sinar ini dipancarkan oleh zat radioakt if yang m em puny ai energi rendah. Day a t em busny a pada k ulit t erbat as, 3- 5 m m . Digunakan unt uk t erapi lesi yang superfisial.
3. Sinar Gam m a
Sinar gam m a ialah sinar elekt rom agnet ik at au fot on. Sinar ini dapat m enem bus t ubuh. Daya t em busnya t ergant ung dari besar energi yang m enim bulkan sinar it u. Makin t inggi energinya at au m akin t inggi volt agenya, m ak in besar day a t em busny a dan m ak in dalam let ak dosis m ak sim alny a.14
d. Ra dioisot op
1. Caecium137 ! sinar gam m a 2. Cobalt60 ! sinar gam m a
3. Radium226 ! sinar alfa, bet a, gam m a.14
e . Te k n ik Ra diot e r a pi
Ada 3 cara ut am a pem berian radiot erapi, y ait u : 1. Radiasi Ekst erna / Telet erapi
Sum ber sinar berupa aparat sinar- X at au radioisot op y ang dit em pat k an di luar t ubuh. Sinar diarahk an k e t um or y ang ak an diberi radiasi. Besar energi y ang diserap oleh suat u t um or t ergant ung dari :
a. Besarnya energi yang dipancarkan oleh sum ber energi b. Jarak ant ara sum ber energi dan t um or
c. Kepadat an m assa t um or.
2. Radiasi I nt erna / Brachit erapi
Sum ber energi dit aruh di dalam t um or at au berdekat an dengan t um or di dalam rongga t ubuh. Ada beberapa j enis radiasi int erna :
a. I nt erst it ial
Radioisot op y ang berupa j arum dit usuk k an k e dalam t um or, m isalny a j arum radium at au j arum irridium .
b. I nt racav it air
Pem berian radiasi dapat dilak uk an dengan : - Aft er loading I V akan diserap oleh t iroid unt uk m engobat i kanker t iroid.14
f. D osis r a dia si
Ada 2 j enis radiasi, y ait u : 1. Radiasi Kurat if
Diberik an k epada sem ua t ingk at an peny ak it , k ecuali pada penderit a dengan m et ast asis j auh. Sasaran radiasi adalah t um or prim er, KGB leher dan supra k lav ikular. Dosis t ot al radiasi y ang diberik an adalah 6600- 7000 rad dengan frak si 200 rad, 5 x pem berian per m inggu.
Set elah dosis 4000 rad m edulla spinalis di blok dan set elah 5000 rad lapangan penyinaran supraklavikular dikeluarkan.12
2. Radiasi Paliat if
Diberikan unt uk m et ast asis t um or pada t ulang dan kekam buhan lokal. Dosis radiasi unt uk m et ast asis t ulang 3000 rad dengan frak si 300 rad, 5 x per m inggu. Unt uk k ek am buhan lok al, lapangan radiasi t erbat as pada daerah kam buh.12
Bagian Radiologi FK UI / RSCM m em berikan dosis per frak si 200 cGy y ang diberikan 5 x dalam sem inggu unt uk t um or prim er m aupun kelenj ar. Set elah dosis m encapai 4000 cGy penderit a m endapat ist irahat selam a 2- 3 m inggu, pada ak hir ist irahat dilakukan penilaian respon t erhadap t um or unt uk kem ungkinan m engecilkan lapangan radiasi dan penilaian ada t idak ny a m et ast asis j auh y ang m anifes. Set elah it u radiasi dilanj ut k an 10- 13 x 200 cGy lagi unt uk t um or prim er sehingga dosis t ot al adalah 6000- 6600 cGy . Bila t idak didapat k an pem besaran k elenj ar regional m ak a radiasi efekt if pada k elenj ar leher dan suprak lav ik ular cuk up sam pai 4000 cGy .3
Di bagian Radiologi FK USU / RS.Dr. Pirngadi Medan, radiasi diberik an secara bert ahap dengan dosis 200 cGy dosis t um or 5 x per m inggu unt uk t um or prim er dan KGB leher sam pai m encapai dosis t ot al 6000 cGy , dengan m enggunak an pesaw at m egav olt age dan m enggunak an radioisot op Cobalt60.15
Di bagian Radiologi RS. Elisabet Medan, radiasi diberik an dengan m enggunak an radioisot op Cessium137, m ula- m ula diberik an dengan dosis rendah m ulai 300 cGy – 6000 cGy dalam w ak t u 4 at au 5 m inggu.15
g. Re spon r a dia si
- Com plet e Response : m enghilangkan seluruh kelenj ar get ah bening yang besar. - Part ial Response : pengecilan kelenj ar get ah bening sam pai 50% at au lebih. - No Change : ukuran kelenj ar get ah bening yang m enet ap.
- Progressive Disease : ukuran kelenj ar get ah bening m em besar 25% at au lebih.12
h . Kom plik a si r a diot e r a pi
Kom plikasi radiot erapi dapat berupa :14 1. Kom plikasi dini
Biasany a t erj adi selam a at au beberapa m inggu set elah radiot erapi, sepert i : - Xerost om ia - Mual- m unt ah
- Mukosit is - Anoreksi
- Derm at it is
- Erit em a
2. Kom plikasi lanj ut
Biasanya t erj adi set elah 1 t ahun pem berian radiot erapi, sepert i :
- Kont rakt ur
- Gangguan pert um buhan
- dll
Ke sim pu la n
1. Karsinom a nasofaring m erupakan t um or ganas kepala dan leher yang paling bany ak dij um pai.
2. Radiot erapi m erupakan pengobat an pilihan unt uk karsinom a nasofaring t erut am a unt uk st adium I dan I I .
Ke pu st a k a a n
1. Ram si Lut an, dk k . Tinj auan t um or ganas nasofaring di poliklinik THT RS.Dr. Pirngadi Medan t ahun 1970- 1979. Kum pulan naskah ilm iah Kongres Nasional VI I Perhat i., Surabay a, 21- 23 Agust us 1983.h. 771- 81.
2. Dam ay ant i Soet j ipt o. Karsinom a nasofaring.Dalam : Nurbait i I sk andar ( ed) .Tum or t elinga- hidung- t enggorok diagnosis dan penat alak sanaan. Jak art a : FK UI ,
1989.h. 71- 84.
3. Farid Waj di, Ram si Lut an. Penat alak sanaan k arsinom a nasofaring. Referat .Medan : FK USU, 1998.h. 1- 20.
4. Ballenger JJ. Penyakit t elinga, hidung, t enggorok, kepala dan leher. Edisi 13. Jilid 1. Alih bahasa st af ahli bagian THT RSCM- FK UI . Jakart a : Binarupa Ak sara, 1994.h. 391- 6.
5. Myers EN, Suen JY. Cancer of t he head and neck. 2nd ed. New York : Churchill Liv ingst one, 1989.h. 495- 507.
6. Ballenger JJ. Ot orhinolaryngology : head and neck surgery. 15t h ed. Philadelphia : William s & Wilkins, 1996.p. 323- 36.
7. Ho JHC. St aging and radiot herapy of nasophary ngeal carcinom a. I n : Cancer in Asia Pacific. Vol.1. Hong Kong, 1998.p. 487- 93.
8. Close LG, et al. Essent ials of head and neck oncology . New York : Thiem e, 1998.p. 205- 10.
9. Averdi Roezin, Anida Syafril. Karsinom a nasofaring. Dalam : Efiat y A. Soepardi ( ed) . Buk u aj ar ilm u peny ak it t elinga hidung t enggorok . Edisi k et iga. Jak art a : FK UI , 1997. h. 149- 53.
10. Ram si Lut an, Nasut ion YU. Karsinom a nasofaring. Dalam : Program & abst rak PI TI API . Medan : FK USU, 2001.h. 9- 25.
11. T.Yohanit a, Ram si Lut an. Pengobat an karsinom a nasofaring dengan radiot erapi. Lapor an kasus. Dalam : Maj alah Kedokt er an Nusant ar a. Vol.XXVI No.1. Medan : FK USU, 1996. h. 15- 20.
12. Abdul Rasy id. Karsinom a nasofaring : penat alak sanaan radiot erapi. Tinj auan pust aka. Dalam : Maj alah Kedokt eran Nusant ara. Vol. XXXI I I No.1. Medan : FK USU, 2000. h. 52- 8.
13. Muham m ad Yunus, Ram si Lut an. Efek sam ping radiot erapi pada pengobat an k arsinom a nasofaring. Referat . Medan : FK USU, 2000.h. 1- 16.
14. I Dew a Gede Suk ardj a. Onk ologi k linik. Surabay a : FK Unair, 1996.h. 179- 87.
