ICU DELIRIUM PADA PASIEN YANG DIRAWAT
di INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RUMAH SAKIT UMUM
PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
SKRIPSI Oleh Iwan Matsum NIM : 051101025
FAKULTAS KEPERAWATAN
Departemen Pendidikan Nasional – Universitas Sumatera Utara
FAKULTAS KEPERAWATAN
Jl. Prof. Ma’as No. 3 Medan – 20155 Tlp. (061) 8213318
LEMBAR PERSETUJUAN UJIAN SIDANG SKRIPSI
Nama : Iwan Matsum
Nim : 051101025
Judul Penelitian : ICU Delirium Pada Pasien Yang Dirawat di Intensive
Care Unit (ICU) Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam
Malik Medan
Telah memenuhi persyaratan penulisan skripsi sesuai Pedoman Penulisan
Proposal Skripsi Mahasiswa S 1 Keperawatan USU tahun 2009 dan dapat
melaksanakan ujian sidang skripsi.
Medan, 30 Juni 2010 Pembimbing Penelitian,
Judul : ICU Delirium Pada Pasien Yang Dirawat di Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Nama : Iwan Matsum
Nim : 051101025
Jurusan : Sarjana Keperawatan (S.Kep) Tahun : 2010
Abstrak
Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi ICU delirium pada pasien yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Desain penelitian adalah deskriptif. Pengambilan sampel dengan teknik purposive sampling. Sampel sebanyak 32 orang terdiri dari 19 orang pasien berjenis kelamin laki-laki dan 13 orang pasien berjenis kelamin perempuan. Penelitian ini dilakukan pada tanggal 16 Januari 2010. Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan metode penilaian untuk ICU delirium yang meliputi data demografi, gangguan perhatian/ konsentrasi dan gangguan pikiran. Kemudian data yang diperoleh diolah dengan menggunakan teknik komputerisasi dan dideskripsikan dalam bentuk distribusi frekuensi dan persentase.
Hasil penelitian menunjukan dari 32 subjek penelitian terdapat 9 Orang pasien yang tidak mengalami ICU delirium (28,13%) dan 23 orang pasien mengalami ICU delirium (71,87%) yang terdiri dari 9 orang pasien (28,13%) mengalami ICU delirium ringan, 11 orang pasien (34,37%) mengalami ICU delirium sedang dan hanya 3 orang pasien (9,37%) yang mengalami ICU delirium berat.
Kesimpulan dari penelitian ini menunjukan bahwa ICU delirium di Intensive Care Unit (ICU) terjadi sampai dengan 71,87%. yang terdiri ICU delirium ringan, sedang dan berat.
PRAKATA
Puji syukur kepada Allah SWT atas rahmat dan hidayahNyalah penulis
dapat menyelesaikan skripsi dengan judul “ICU Delirium Pada Pasien Yang
Dirawat di Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam
Malik Medan.”
Dalam penyusunan skripsi ini penulis mendapakan bantuan, bimbingan, dan
dukungan dari berbagai pihak dengan memberikan butir-butir pemikiran yang
sangat berharga bagi penulis baik secara langsung maupun tidak langsung. Oleh
karena itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Dr. Dedi Ardinata, M.Kes sebagai Dekan Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara.
2. Erniyati, S.Kp, MNS sebagai Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
3. Ikhsannuddin A. Harahap,S.Kp, MNS sebagai Pembantu Dekan III sekaligus
sebagai dosen pembimbing skripsi penulis yang telah meluangkan waktunya
untuk memberikan arahan, bimbingan, dan ilmu yang bermanfaat dalam
penyusunan skripsi ini.
4. Bapak Dudut Tanjung, SKp, MKep, SpKMB selaku dosen penguji II, Bapak
Mula Tarigan, SKp, M.Kes selaku dosen penguji III, Ibu Fatwa Imelda, S.Kep
selaku penasehat Akademik yang senantiasa meluangkan waktu, masukan dan
saran yang berharga bagi penulis dalam penulisan skripsi ini dan seluruh staf
pengajar beserta staf administrasi di Fakultas Keperawatan Universitas
5. Rekan-rekan mahasiswa S1 Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara, khususnya stambuk 2005 yang telah memberikan semangat dan
masukan dalam penyusunan skripsi ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan skripsi ini masih banyak
terdapat kekurangan baik dalam penulisan, pengetikan maupun percetakan.
Karena itu penulis sangat mengharakan kritik dan saran yang sifatnya
membangun. Akhirnya, penulis mengucapkan terimakasih kepada semua pihak
yang turut membantu dalam penyelesaian skripsi ini.
Medan, Juni 2010
Penulis
(Iwan Matsum)
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul
Lembar Persetujuan
Abstrak ... i
1.4. Faktor-Faktor Resiko ICU Delirium ………... 10
1.4.1. Faktor Presipitasi ……… 10
1.4.2. Faktor Predisposisi ……….…………... 12
1.5. Manifestasi Klinis ………... 13
1.6. Pencegahan dan Penanganan ICU Delirium ……... 14
3. Definisi Operasional ………... 21
6. Uji Validitas dan Reliabilitas Instrumen ………... 26
7. Pengumpulan Data ………... 27
8. Analisa Data ………... 27
BAB 5. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ……... 28
1. Hasil Penelitian ………... 28
1.1. Karakteristik Subjek Penelitian ………... 29
1.2. Distribusi ICU Delirium pada Pasien di Intensive Care Unit (ICU) ………... 31
1.3. Distribusi frekuensi ICU Delirium dilihat dari Komponen ICU Delirium ………... ……….... 32
1.3.1. Distribusi frekuensi ICU delirium dilihat dari gangguan perhatian/ berkonsentrasi ……… 32
1.3.2. Distribusi Frekuensi ICU delirium dilihat dari gangguan pikiran ……… 33
2. Jadwal Tentatif Penelitian 3. Taksasi Dana
DAFTAR SKEMA
DAFTAR TABEL
Tabel 1 Karakteristik subjek penelitian ………. 30 Tabel 2 Distribusi ICU delirium pada pasien di Intensive Care
Unit (ICU)……….. 31
Judul : ICU Delirium Pada Pasien Yang Dirawat di Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Nama : Iwan Matsum
Nim : 051101025
Jurusan : Sarjana Keperawatan (S.Kep) Tahun : 2010
Abstrak
Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi ICU delirium pada pasien yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Desain penelitian adalah deskriptif. Pengambilan sampel dengan teknik purposive sampling. Sampel sebanyak 32 orang terdiri dari 19 orang pasien berjenis kelamin laki-laki dan 13 orang pasien berjenis kelamin perempuan. Penelitian ini dilakukan pada tanggal 16 Januari 2010. Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan metode penilaian untuk ICU delirium yang meliputi data demografi, gangguan perhatian/ konsentrasi dan gangguan pikiran. Kemudian data yang diperoleh diolah dengan menggunakan teknik komputerisasi dan dideskripsikan dalam bentuk distribusi frekuensi dan persentase.
Hasil penelitian menunjukan dari 32 subjek penelitian terdapat 9 Orang pasien yang tidak mengalami ICU delirium (28,13%) dan 23 orang pasien mengalami ICU delirium (71,87%) yang terdiri dari 9 orang pasien (28,13%) mengalami ICU delirium ringan, 11 orang pasien (34,37%) mengalami ICU delirium sedang dan hanya 3 orang pasien (9,37%) yang mengalami ICU delirium berat.
Kesimpulan dari penelitian ini menunjukan bahwa ICU delirium di Intensive Care Unit (ICU) terjadi sampai dengan 71,87%. yang terdiri ICU delirium ringan, sedang dan berat.
BAB 1 PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
ICU delirium merupakan salah satu permasalahan yang paling sering
dihadapi oleh perawat didalam ruangan ICU (intensive care unit). Pasien yang
masuk keruang ICU sangat rentan untuk mengalami ICU delirium. Insidensi ICU
Delirium terjadi sekitar 50% dari seluruh jumlah pasien yang menjalani
perawatan di ruang ICU dan jumlah ini dapat semakin meningkat hingga
mencapai 80% atau lebih pada pasien perawatan intensif dan
pasien-pasien usia lanjut (Inouye, 2006; Esper & Heidrich, 2005; Wesley et al, 2003).
Di negara maju seperti Amerika Serikat, setiap hari pasien-pasien ICU
sedang mengalami ICU delirium sekitar 30.000 sampai 40.000 pasien (Wesley,
2002). Ini merupakan masalah sedang menjadi lebih besar setiap tahunnya.
Selanjutnya Wesley mengatakan bahwa kondisi pasien paling tinggi yang
mengalami delirium sering mencapai 50% sampai dengan 75% dari pasien-pasien
yang secara umum adalah pasien-pasien sakit dengan kritis yang dilihat di dalam
unit gawat darurat atau ICU.
Banyak faktor yang menyebabkan terjadinya ICU delirium antara lain faktor
predisposisi gangguan otak organik: seperti demensia, strok, penyakit parkinson,
usia lanjut, gangguan sensorik, dan gangguan multipel. Faktor presipitasi
malnutrisi, dan pemakaian kateter buli-buli. Penggunaan anestesia juga
meningkatkan resiko ICU delirium, terutama pada pembedahan yang lama.
Bagaimanapun, penyebab ICU delirium merupakan banyak faktor, dua sampai
enam faktor bisa muncul pada kasus-kasus ICU delirium.
Data dari sejumlah penelitian dan berbagai disiplin ilmu telah menguraikan
realitas disfungsi kognitif penyakit kritis terkait dengan kerusakan dalam
kemampuan untuk melakukan kegiatan sehari-hari secara normal, penurunan
kualitas hidup, dan ketidakmampuan untuk kembali bekerja, dan mungkin bersifat
permanen. Banyak orang dalam kondisi fisik yang baik mengalami penyakit akut,
penurunan kognitif adalah ancaman utama bagi kemampuan mereka untuk pulih
dan melakukan aktivitas mereka, bagi mereka yang kegiatan fisiknya sudah
terbatas, penurunan kognitif merupakan tambahan besar sebagai ancaman
terhadap kualitas hidup (Wesley et al, 2000).
Di ICU, ICU delirium terjadi sampai 80% dari pasien yang dirawat, tetapi
ring kesulitan dalam menilai keadaan mental pasien sehingga diperlukan penilaian
tingkat ICU delirium pasien untuk membantu dalam diagnosis ICU delirium
(McGuire et al, 2000).
Pentingnya pemantauan ICU delirium sudah direkomendasikan sebagai
praktik standar dalam ICU seluruh dunia (Wesley, 2007). Data dari sejumlah studi
telah menjelaskan beberapa kenyataan menakutkan bahwa disfungsi kognitif
berikut penyakit kritis sangat berkaitan dengan gangguan dalam kemampuan
dan ketidakmampuan untuk kembali bekerja, dan akibatnya mungkin menjadi
permanen. ICU merupakan tempat yang strategis untuk mendeteksi gangguan ICU
delirium dan memulai penanganan klinis. Perawat di ICU memainkan peran
penting khususnya dalam mengidentifikasi ICU delirium pada pasien sakit kritis
(Wesley, 2008). Selain mengidentifikasi ICU delirium, perawat juga membantu
untuk mengatasi gangguan kognitif dan masalah-masalah psikologis yang bersifat
sementara di ICU.
Penelitian ini diharapkan dapat berguna sebagai sumber yang berharga bagi
pengetahuan tentang kesehatan/ medis, bagi pembaca maupun peneliti yang
tertarik untuk belajar tentang ICU delirium pada pasien sakit kritis.. Selain itu,
penelitian ini juga diharapkan dapat meningkatkan kesadaran dan meningkatkan
pemantauan untuk disfungsi otak akut pada pasien yang mengalami penyakit
kronis khususnya pasien yang mengalami ICU delirium.
Berdasarkan paparan diatas, maka penulis berkeinginan untuk melakukan
suatu penelitiang tentang “ICU Delirium Pada Pasien Yang Dirawat di Intensive
Care Unit (ICU) Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan”.
2. Tujuan Penelitian
Tujuan yang hendak dicapai dari penelitian ini adalah untuk
mengidentifikasi ICU delirium pada pasien yang dirawat di Intensive Care Unit
3. Pertanyaan Penelitian
Pertanyaan dalam penelitian ini adalah bagaimana ICU delirium pada pasien
yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam
Malik Medan.
4. Manfaat Penelitian
4.1. Praktek Keperawatan
Hasil penelitian ini akan dapat dijadikan sumber informasi kondisi pasien
ICU yang mengalami ICU delirium dan bermanfaat untuk praktek keperawatan ke
arah pengkajian keperawatan.
4.2. Pendidikan Keperawatan
Hasil penelitian ini akan dapat dijadikan sebagai bahan bacaan bagi
pendidikan keperawatan dalam mengajarkan asuhan keperawatan dalam bentuk
pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan intervensi keperawatan pada
pasien ICU yang mengalami ICU delirium.
4.3. Penelitian Keperawatan
Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai informasi berharga untuk
penelitian lebih lanjut berkaitan dengan ICU delirium yang dialami oleh
BAB 2
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
1. ICU Delirium
1.1. Definisi ICU Delirium
Delirium didefinisikan dalam American Psychiatric Association's (APA)
Diagnostik dan Statistik Manual of Mental Disorders (DSM)-IV sebagai
gangguan kesadaran dan kognisi yang berkembang selama periode waktu yang
singkat (jam sampai hari) dan berfluktuasi dari waktu ke waktu (Margaret et al,
2008).
ICU delirium adalah jenis sindrom otak organik yang dimanifestasikan oleh
berbagai reaksi psikologis, termasuk ketakutan, kecemasan, depresi, halusinasi,
dan delirium (Weber et al, 2006).
Altman, Milbrandt, Arnold (2000) ICU delirium adalah delirium yang
terjadi di ruang ICU yang berhubungan dengan peningkatan lama rawat di rumah
sakit yang dalam jangka panjang dapat menyebabkan kematian.
ICU delirium merupakan suatu bentuk disfungsi otak akut, mengancam
fungsi kognitif secara menyeluruh yang lazim pada pasien yang mengalami sakit
kritis, terutama orang tua dan pasien yang memerlukan ventilasi mekanis (Smith
Secara umum ICU delirium didefinisikan sebagai sindrom klinis akut dan
sejenak dengan ciri penurunan taraf kesadaran, gangguan kognitif, disorientasi,
gangguan persepsi, termasuk halusinasi dan ilusi serta gangguan perilaku, seperti
agitasi, gangguan ini berlangsung pendek dan berjam-jam hingga berhari-hari,
tingkat keparahannya berfluktuasi di malam hari, kegelapan bisa mengakibatkan
halusinasi visual dan gangguan perilaku meningkat biasanya reversibel (Wesley et
al, 2005).
1.2. Etiologi ICU Delirium
Mekanisme kejadian ICU delirium tidak sepenuhnya dipahami, tetapi
mungkin melibatkan gangguan reversible metabolisme oksidatif serebral,
beberapa kelainan neurotransmiter, dan generasi dari sitokin (Damping, 2007).
Menurut McGuire et al (2000) ICU delirium disebabkan oleh banyak faktor
antara lain:
1) Penyebab fisiologis
Faktor pengaruh kausal dasar untuk delirium adalah faktor medis dan telah
ditinjau secara komprehensif di tempat lain. tinjauan telah menunjukkan bahwa
faktor yang paling umum termasuk berikut: gangguan metabolisme,
ketidakseimbangan elektrolit, infeksi akut (intrakranial dan sistemik), kejang,
obat-obatan dan zat-zat penyebab delirium melalui penggunaan atau keracunan dan
penarikan.
Usia pasien menentukan untuk mengalami ICU delirium melalui perubahan
farmakokinetik dan farmakodinamik, mengurangi kapasitas untuk homeostatik
dan struktural penyakit otak dan proses-proses fisiologis terkait dengan penuaan.
Beberapa penelitian telah menunjukkan korelasi yang tinggi antara kognisi dan
pasca-operasi premorbid kebingungan, disorientasi, penurunan kesadaran, dan
bahkan kematian.
2) Kurang Tidur
Penelitian terdahulu telah menunjuk adanya pengaruh kurang tidur dengan
kejadian ICU delirium. Studi eksperimen pada sukarelawan dewasa yang sehat
menegaskan bahwa gerakan mata cepat (REM) dan tidur total kekurangan dapat
menyebabkan beberapa perubahan kognitif dan persepsi, seperti gangguan
konsentrasi, disorientasi, dan gangguan visual. Efek kurang tidur pada kognisi dan
persepsi pada manusia berfluktuasi pada kerusakan kognitif yang dilihat pada
pasien ICU delirium.
3) Lingkungan ICU
Pada pasien ICU, pasien yang tanpa pengawasan dapat menyebabkan isolasi
sosial, imobilisasi, lingku ngan yang tidak dikenalnya, kebisingan yang berlebihan,
dan sensorik monoton atau tidak adanya pencahayaan yang cukup dapat
4) Faktor Psikologis
Tekanan psikologis yang dapat menyebabkan bingung dan ICU delirium
karena jenis dan tingkat stres pada pasien di ICU sangat tinggi. Pasien secara
simultan terkena ancaman bagi kehidupan, prosedur medis, ketidakmampuan
untuk mengkomunikasikan dan hilangnya kontrol personal.
1.3. Demografi ICU Delirium
Beberapa penulis telah menggambarkan ciri-ciri ICU delirium, tanda-tanda
tanda yang disarankan adalah tingkat kesadaran yang berfluktuasi, disorientasi,
delusi dan halusinasi, perilaku anomali seperti agresi atau kepasifan
(medscape.com, 2001).
Kejadian rata-rata ICU delirium pascaoperasi telah ditemukan menjadi
sekitar 40% (Wesley et al, 2002). Dalam praktiknya, diagnosais formal pada
pasien dengan sakit yang parah sangat sulit.
Di kalangan medis atau bedah umum pasien, frekuensi ICU delirium
bervariasi 15-60% dan merupakan komplikasi paling sering di rawat inap pasien
yang lebih tua (medscape, 2001). Dalam sebuah penyelidikan, perkembangan ICU
delirium terpilih sebagai salah satu dari tiga wilayah sasaran paling penting bagi
1.4. Faktor-Faktor Resiko ICU Delirium
Banyak penyelidikan selama sepuluh tahun terakhir, dengan menggunakan
berbagai populasi pasien, telah mengidentifikasi sejumlah faktor risiko untuk
perkembangan ICU delirium. Pasien yang sangat rentan terhadap ICU delirium
dapat mengembangkan gangguan fisiologis yang diikuti dengan sedikit stres,
sedangkan mereka yang memiliki kerentanan yang rendah memiliki resiko lebih
berbahaya untuk mengalami ICU delirium (medscape, 2001). Lebih jauh lagi,
prediksi klinis telah berulang kali menunjukkan bahwa sangat mungkin untuk
mengelompokkan pasien ICU ke dalam kelompok berisiko untuk mengalami ICU
delirium, tergantung dari jumlah faktor risiko yang muncul. Bahkan, dengan tiga
atau lebih faktor risiko, kemungkinan berkembang ICU delirium adalah sekitar
60% atau lebih tinggi.
1.4.1. Faktor Presipitasi
Delirium bisa disebabkan oleh penyakit psikis maupun proses yang
bertentangan dengan fungsi atau metabolisme normal otak. Contoh : demam,
sakit, racun-racun (termasuk reaksi obat atau racun), luka otak, perawatan,
goncangan, traumatis, infeksi/ peradangan kandung kemih pada orang-orang lebih
tua (Sims,1995). Selanjutnya Sims mengatakan bahwa berbagai keadaan atau
penyakit mulai dari dehidrasi ringan sampai dengan keracunan obat atau infeksi
yang bisa berakibat fatal bisa menyebabkan delirium. Lebih lanjut lagi Sims
mengemukakan bahwa faktor penyebab ICU delirium Selain pertambahan usia,
sering didapatkan selain itu juga lama rawat pasien juga dapat menyebabkan
delirium.
Inouye dkk (2004) mengatakan bahwa ada lima faktor presipitasi yang
menurunkan ambang ICU delirium pada usia lanjut yaitu: 1) Pria pada pria
kejadian delirium sangat berhubungan dengan rokok, 2) Tekanan darah tinggi, 3)
Penggunaan banyak obat terutama obat-obatan antikolinergik, anestesi umum, dan
penggunaan alkohol atau benzodiazepine, 4) Adanya peningkatan konsentrasi
sodium di serum, penurunan fungsi fisik, 5) Penurunan fungsi menghadapi stress
juga diidentifikasi sebagai faktor risiko independen pada pasien delirium.
Menurut Truman (2001) penyebab ICU delirium antara lain: 1) Alkohol,
obat-obatan dan bahan beracun, 2) Efek toksik dari pengobatan, 3) Kadar
elektrolit, garam dan mineral (misalnya kalsium, natrium atau magnesium) yang
tidak normal akibat pengobatan, dehidrasi atau penyakit tertentu, 4) Infeksi akut
disertai demam, 5) Hidrosefalus bertekanan normal, yaitu suatu keadaan dimana
cairan yang membantali otak tidak diserap sebagai mana mestinya dan menekan
otak, 6) Hematoma subdural, yaitu pengumpulan darah dibawah tengkorak yang
dapat menekan otak, 7) Meningitis, ensefalitis, sifilis (penyakit infeksi yang
menyerang otak), 8) Kekurangan tiamin dan vitamin B12, 9) Hipotiroidisme
maupun hipertiroidisme, 10) Tumor otak (beberapa diantaranya kadang
menyebabkan linglung dan gangguan ingatan), 11) Patah tulang panggul dan
tulang-tulang panjang, 12) Fungsi jantung atau paru-paru yang buruk dan
menyebabkan rendahnya kadar oksigen atau tingginya kadar karbon dioksida di
1.4.2. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi membuat seseorang lebih rentan mengalami ICU
delirium, sedangkan faktor presipitasi merupakan faktor penyebab somatik ICU
delirium. Saat ini beberapa penelitian prospektif telah menemukan beberapa
faktor predisposisi ICU delirium pada geriatri yang potensial. Pasien-pasien resiko
paling tinggi adalah pasien yang mempunyai macam-macam penyakit sistemik
seperti gagal jantung kongestif atau sepsis yang mempengaruhi aliran darah otak
dan oksigen (Damping, 2007).
Faktor predisposisi ICU delirium pada gangguan otak organik: seperti
demensia, stroke, penyakit parkinson, usia lanjut, gangguan sensorik, dan
gangguan multiple (Richard dkk, 2002). Penggunaan anestesia juga meningkatkan
resiko ICU delirium, terutama pada pembedahan yang lama, demikian pula pasien
lanjut usia yang dirawat di bagian ICU beresiko lebih tinggi untuk mengalami
ICU delirium (Roan, 2007). Selanjutnya Roan mengatakan bahwa banyak kondisi
sistemik dan obat bisa menyebabkan ICU delirium, contohnya Antikolinergika,
psikotropika, dan opioida. Mekanismenya tidak jelas, tetapi mungkin terkait
dengan gangguan reversibilitas dan metabolisme oxidatif otak, abnormalitas
neurotransmiter multipel, dan pembentukan sitokines (cytokines). Stress dari
penyebab apapun bisa meningkatkan kerja saraf simpatik sehingga mengganggu
fungsi kolinergik dan menyebabkan ICU delirium (Nashville, 2004). Usia lanjut
rentan terhadap penurunan transmisi kolinergik sehingga lebih mudah terjadi
1.5. Manifestasi klinis
Menurut Margaret et al. (2008) ICU delirium ditandai oleh kesulitan dalam:
1) Konsentrasi dan memfokus, 2) Mempertahankan dan mengalihkan daya
perhatian, 3) Kesadaran naik-turun, 4) Disorientasi terhadap waktu, tempat dan
orang, 5) Halusinasi biasanya visual, 6) Bingung menghadapi tugas sehari-hari, 7)
Perubahan kepribadian dan afek , 8) Pikiran menjadi kacau, 9) Bicara ngawur, 10)
Disartria dan bicara cepat, 11) Neologisma, 12) Inkoheren.
Menurut Wesley et al. (2004) ciri umum penderita ICU delirium adalah
tidak mampu memusatkan perhatian. Ciri-ciri lainya penderita delirium antara
lain: 1) Penderita tidak dapat berkonsentrasi, sehingga mereka memiliki kesulitan
dalam mengolah informasi yang baru dan tidak dapat mengingat peristiwa yang
baru saja terjadi, 2) Hampir semua penderita mengalami disorientasi waktu dan
bingung dengan tempat dimana mereka berada, 3) Fikiran mereka kacau,
menggigau dan terjadi inkoherensia, 4) Pada kasus yang berat, penderita tidak
mengetahui diri mereka sendiri, beberapa penderita mengalami paranoid dan
delusi (percaya bahwa sedang terjadi hal-hal yang aneh), 5) Respon penderita
terhadap kesulitan yang dihadapinya berbeda-beda, ada yang sangat tenang dan
menarik diri, sedangkan yang lainnya menjadi hiperaktif dan mencoba melawan
halusinasi maupun delusi yang dialaminya, 6) Jika penyebabnya adalah
obat-obatan, maka sering terjadi perubahan perilaku. Keracunan obat tidur
menyebabkan penderita sangat pendiam dan menarik diri, sedangkan keracunan
amfetamin menyebabkan penderita menjadi agresif dan hiperaktif, 7) ICU
lagi tergantung kepada beratnya gejala dan lingkungan medis penderita, 8) ICU
delirium sering bertambah parah pada malam hari (suatu fenomena yang dikenal
sebagai matahari terbenam), 9) Pada akhirnya, penderita akan tidur gelisah dan
bisa berkembang menjadi koma (tergantung kepada penyebabnya).
1.6. Pencegahan dan Penanganan ICU Delirium
Strategi pencegahan ICU delirium sebagian besar terdiri dari meminimalkan
faktor resiko (King & Gratrix, 2009).
Perawatan delirium memerlukan perawatan yang mendasari penyebab
penyebab delirium. Dalam beberapa hal temporer (pereda) atau
perawatan-perawatan yang merupakan gejala digunakan untuk manajemen perawatan-perawatan pasien
delirium (Sims,1995).
McGuire et al. (2000) mengemukakan bahwa pengobatan ICU delirium
meliputi: (1) koreksi atau penghapusan faktor-faktor penyebab; (2) pilihan yang
sesuai, dosis, dan rute anxiolytic administrasi dan agen antipsikotik; (3)
pengurangan atau penghapusan sumber stres lingkungan; dan (4) pasien dan
keluarga sering komunikasi Akhirnya, pencegahan sindrom ICU melalui
keterlibatan dokter, perawat, dan apoteker ditekankan.
Langkah yang paling penting dalam manajemen awal penanganan ICU
delirium adalah mengidentifikasi ICU delirium serta melakukan upaya-upaya
Seringkali hal ini dapat dilakukan dengan menilai keberadaan faktor risiko yang
diketahui. Selanjutnya, pencegahan dan pengobatan harus fokus pada
minimalisasi faktor resiko ICU delirium.
Tujuan penanganan ICU delirium adalah untuk meningkatkan status kognitif
pasien dan mengurangi risiko yang merugikan seperti aspirasi, imobilitas
berkepanjangan, meningkatnya waktu perawatan akut, institusionalisasi, dan
kematian.
Menurut Pandharipande et al. (2006) Pencegahan dan pengobatan ICU
delirium dapat dilakukan dengan 2 cara nonfarmakologi dan farmakologi.
1.5.1. Nonfarmakologi
Pencegahan primer lebih disukai, namun, beberapa derajat igauan yang tak
terelakkan di ICU. Walaupun tidak ada data tentang pencegahan primer
(nonfarmakologi) di ruang ICU. Pencegahan nonfarmakologi ICU delirium
berfokus pada meminimalkan faktor-faktor risiko. Strategi intervensi yang
dilakukan meliputi: 1) Reorientasi ulang pasien, 2) Tentukan kegiatan untuk
merangsang kognitif pasien, 3) Tidur/ istirahat sebagai bagian dari prosedur
nonfarmakologi, 4) Melakukan kegiatan mobilisasi dini, dengan mengajarkan
pasien melakukan latihan dengan berbagai gerakan, 5) Mencabut kateter tepat
pada waktunya untuk mengatasi hambatan fisik pasien, 6) Penggunaan kacamata
tidaknya dehidrasi. Strategi untuk pencegahan dan manajemen ICU delirium di
ICU merupakan hal penting bagi penyelidikan masa depan.
1.5.2. Farmakologi
Langkah pertama dalam pengobatan farmakologi ICU delirium adalah
menilai penggunaan obat-obatan yang dapat menyebabkan atau memperburuk
ICU delirium (Jacobi et al, 2002). Lebih lanjut Jakobi et al mengemukakan bahwa
penggunaan obat penenang yang tidak tepat atau analgesik dapat memperburuk
gejala ICU delirium. Sebagai contoh penggunaan benzodiazepine dan narkotika
yang sering digunakan diruangan ICU untuk mengobati ICU delirium dapat
memperburuk kognisi dan memperparah ICU delirium.
Lebih jauh lagi Jacobi et al mengatakan bahwa American Psychiatric
Association dan Society of Critical Care Medicine merekomendasikan haloperidol
untuk pengobatan ICU delirium, Haloperidol adalah antagonis reseptor dopamin
yang bekerja dengan menghambat dopamin neurotransmisi, dengan dihasilkannya
perbaikan yang positif dalam simtomatologi (halusinasi, gelisah dan perilaku
agresif) seringkali menghasilkan efek obat penenang. Haloperidol dan obat yang
sama misalnya droperidol belum diteliti secara ekstensif di ICU, meskipun kedua
obat digunakan secara luas. Disamping haloperidol, obat lain antipsikotik/
neuroleptic agen (misalnya, risperidol, ziprasidone, quetiapine, dan olanzapine)
terutama dengan afinitas reseptor yang lebih luas digunakan untuk pengobatan
2. Pasien ICU
Pasien yang dirawat di ICU adalah pasien yang sakit gawat bahkan dalam
keadaan terminal yang sepenuhnya tergantung pada orang yang merawatnya dan
memerlukan perawatan secara intensif. Pasien ICU yaitu pasien yang kondisinya
kritis sehingga memerlukan pengelolaan fungsi sistem organ tubuh secara
terkoordinasi, berkelanjutan, dan memerlukan pemantauan secara terus menerus
(Hanafie, 2007; Rabb, 1998).
Pasien ICU tidak hanya memerlukan perawatan dari segi fisik tetapi
memerlukan perawatan secara holistik. Kondisi pasien yang dirawat di ICU
(Hanafie, 2007; Rabb, 1998) yaitu: 1 ) Pasien sakit berat, pasien tidak stabil yang
memerlukan terapi intensif seperti bantuan ventilator, pemberian obat vasoaktif
melalui infus secara terus menerus, seperti pasien dengan gagal napas berat,
pasien pasca bedah jantung terbuka, dan syok septic, 2) Pasien yang memerlukan
bantuan pemantauan intensif sehingga komplikasi berat dapat dihindari atau
dikurangi seperti pasien pasca bedah besar dan luas, pasien dengan penyakit
jantung, paru, dan ginjal, 3) Pasien yang memerlukan terapi intensif untuk
mengatasi komplikasi-komplikasi dari penyakitnya seperti pasien dengan tumor
ganas dengan komplikasi infeksi dan penyakit jantung.
Dari pemaparan di atas bahwa pasien yang dirawat di ruang ICU sangat
rentan untuk mengalami ICU delirium selain karena gangguan kesadaran dan
kognisi penggunaan obat-obatan dapat memicu untuk terjadinya ICU delirium
sakit terjadi 15% sampai dengan 25%, di bangsal medis umum dapat mencapai
BAB 3
KERANGKA KONSEP PENELITIAN
1. Kerangka Konsep
Delirium didefinisikan dalam American Psychiatric Association's (APA)
Diagnostik dan Statistik Manual of Mental Disorders (DSM)-IV sebagai
gangguan kesadaran dan kognisi yang berkembang selama periode waktu yang
singkat (jam sampai hari) dan berfluktuasi dari waktu ke waktu (Margaret et al,
2008).
ICU delirium adalah jenis sindrom otak organik dimanifestasikan oleh
berbagai reaksi psikologis, termasuk ketakutan, kecemasan, depresi, halusinasi,
dan delirium (Weber et al, 2006).
Mekanisme kejadian delirium tidak sepenuhnya dipahami, tetapi mungkin
melibatkan gangguan reversible metabolisme oksidatif serebral, beberapa kelainan
neurotransmiter, dan generasi dari sitokin (Damping, 2007).
Menurut Margaret et al. (2008) ICU delirium ditandai oleh kesulitan dalam:
1) Konsentrasi dan memfokus, 2) Mempertahankan dan mengalihkan daya
perhatian, 3) Kesadaran naik-turun, 4) Disorientasi terhadap waktu, tempat dan
orang, 5) Halusinasi biasanya visual, 6) Bingung menghadapi tugas sehari-hari, 7)
Perubahan kepribadian dan afek , 8) Pikiran menjadi kacau, 9) Bicara ngawur, 10)
Tujuan penanganan ICU delirium adalah untuk meningkatkan status kognitif
pasien dan mengurangi risiko yang merugikan seperti aspirasi, imobilitas
berkepanjangan, meningkatnya waktu perawatan akut, institusionalisasi, dan
kematian.
Menurut Pandharipande et al. (2006) Pencegahan dan pengobatan ICU
delirium dapat dilakukan dengan 2 cara nonfarmakologi dan farmakologi.
2. Kerangka Penelitian
Kerangka penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi ICU delirium pada
pasien yang dirawat di ICU Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
Pada penelitian ini fokus yang akan diteliti mencakup ICU delirium.
Skema 1 Kerangka Penelitian
Pasien ICU
Metode Penilaian
Untuk ICU Delirium ICU Delirium Sedang
ICU Delirium Berat ICU Delirium
3. Definisi Operasional
ICU delirium adalah gangguan fungsi kognisi yang terjadi secara mendalam
yang dialami oleh pasien-pasien yang dirawat di ruang ICU yang diindentifikasi
berdasarkan komponen ICU delirium yang dibagi menjadi gangguan perhatian/
berkonsentrasi dan gangguan pikiran yang diobservasi selama 10 menit dengan
BAB 4
METODE PENELITIAN
1. Desain Penelitian
Desain yang digunakan dalam penelitian ini adalah deskriptif yang bertujuan
untuk mengidentifikasi tingkat delirium pada pasien yang dirawat di ICU.
2. Populasi dan Sampel
2.1. Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah 100 orang pasien ICU yang dirawat di
ruang Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik
Medan.
2.2. Sampel
Dalam penelitian ini penentuan besar sampel berjumlah 32 responden yang
didapatkan dengan menggunakan tabel power analisis (Polit & Hungler, 1999)
yang memperkirakan jumlah sampel berdasarkan derajat ketepatan (α) yang
besarnya 0,05, analisis kekuatan (β) dan efek size (γ)sehingga didapatkan sampel
sebanyak 32. Tehnik pengambilan sampel yang dilakukan dalam penelitian ini
purposive sampling yaitu suatu teknik penetapan sampel sesuai dengan yang
dikehendaki peneliti sehingga sampel tersebut dapat mewakili karakteristik
populasi yang telah dikenal sebelumnya (Nursalam, 2003). Sehingga sample
Kriteria sampel yang dikehendaki yaitu: 1) Pasien yang dirawat diruang ICU,
bersedia untuk diwawancarai dan dijadikan responden serta pasien telah
mendapatkan perawatan di ICU, 2) pasien dalam keadaan sadar, 3) Pasien tidak
mengalami gangguan penglihatan (buta), 4) pasien tidak mengalami gangguan
pendengaran.
3. Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan,
dengan pertimbangan bahwa di rumah sakit tersebut banyak terdapat pasien yang
dirawat diruang ICU yang memiliki kriteria yang sama. Serta belum pernah
dilakukan penelitian tentang Kejadian ICU delirium serta hubungannya dengan
lama rawat pasien di Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit Umum Pusat Haji
Adam Malik Medan. Selain itu, Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik
Medan tersebut juga merupakan salah satu rumah sakit rujukan nasional dan
merupakan rumah sakit pendidikan sehingga memudahkan peneliti mengurus
perizinan penelitian. Waktu penelitian berlangsung Januari 2010 - Februari 2010.
4. Pertimbangan Etik
Penelitian ini dilakukan setelah mendapat izin dari Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara dan direktur Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam
Malik Medan. Penelitian ini mempertimbangkan etik penelitian yaitu dengan
terlebih dahulu mendapatkan persetujuan dari responden kemudian memberi
prosedur pelaksanaan penelitian yaitu pelaksanaan metode penilaian untuk ICU
delirium. Responden yang bersedia dipersilahkan untuk menandatangani informed
consent, bila tidak mampu maka dapat diwakilkan oleh keluarga responden.
Responden yang tidak bersedia berhak untuk menolak. Penelitian ini tidak
menimbulkan resiko bagi individu baik secara fisisk maupun psikologis. Penilaian
ICU delirium dilakukan selama 10 menit untuk masing-masing responden.
Penilaian ICU delirium dihentikan pada responden yang mengalami kekambuhan
gangguan fisik, dimana responden tiba-tiba menjadi sesak nafas atau kondisi
tubuh menjadi jelek. Kerahasiaan catatan mengenai data responden dijaga peneliti
dan data-data yang diperoleh dari responden hanya digunakan untuk kepentingan
penelitian.
5. Instrumen Penelitian
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini dengan cara Interview/
wawancara dengan menggunakan metode penilaian untuk ICU delirium sebagai
acuan. Instrumen penelitian yang akan digunakan dibagi menjadi 2 bagian Bagian
pertama yaitu kuisioner data demografi responden yang meliputi usia, jenis
kelamin, diagnosa medis, riwayat kesehatan yang lalu, riwayat pengobatan saat
ini. Bagian kedua metode penilaian kebingungan untuk ICU delirium yang di
modifikasi dari instrumen The Confusion Assassment Method for the ICU
(CAM-ICU) oleh peneliti dengan menghilangkan beberapa poin karena tidak berkaitan
Metode penilaian ini dibagi dalam 2 komponen untuk mengukur ICU delirium
dengan skor maksimal 25. Komponen 1 menilai Gangguan perhatian/
berkonsentrasi pasien yang terbagi menjadi 1A dan 1B. 1A merupakan ujian
perhatian huruf yang terdiri dari 10 huruf dengan ketentuan pasien memberikan
reaksi terhadap huruf A, 1B merupakan ujian perhatian gambar yang diawali
dengan menunjukan 5 buah gambar yang kemudian menunjukan 10 buah gambar
yang 5 diantaranya merupakan gambar yang sebelumnya, dengan ketentuan
pasien bereaksi terhadap gambar yang berulang. Pasien mengalami gangguan
perhatian jika skor untuk 1A + 1B = <16 dengan ketentuan mengalami gangguan
perhatian ringan dengan skor 11-16, gangguan perhatian sedang dengan skor 6-10
dan gangguan perhatian berat jika skor <6. Pada Komponen 1 skor maksimal
(1A+1B) adalah 20.
Komponen 2 menilai gangguan pikiran yang dibagi menjadi 2A dan 2B. 2A
merupakan pertanyaan ya/ tidak yang terdiri dari 4 pertanyaan dengan ketentuan
SBSB (salah, benar, salah, benar). 2B merupakan perintah untuk mengikuti
instruksi yang diberikan peneliti dengan ketentuan dapat mengikuti perintah bila
instruksi yang diberikan dapat diikuti oleh pasien. Pasien mengalami gangguan
pikiran jika skor kurang dari 5 dengan ketentuan: gangguan pikiran ringan sedang
jika skor 3-4, gangguan pikiran berat jika skor <3. Pada komponen 2 skor
6 Uji Validitas dan Reliabilitas Instrumen
Validitas adalah suatu ukuran yang menunjukkan tingkat-tingkat kevalidan
atau kesahihan sesuatu instrumen. Suatu instrumen yang valid atau mampu
mengukur apa yang diinginkan dan memiliki validitas tinggi. Tinggi rendahnya
validitas instrumen menunjukkan sejauh mana data yang terkumpul tidak
menyimpang dari gambaran validitas tersebut (Arikunto, 2006). Dalam penelitian
ini tidak dilakukan uji validitas pada instrumen penelitian.
Untuk mengetahui kepercayaan (reliabilitas) instrumen dilakukan uji
reliabilitas instrumen sehingga dapat digunakan untuk penelitian berikutnya dalam
ruang lingkup yang sama. Instrumen yang reliable akan dapat menghasilkan data
yang dapat dipercaya atau benar sesuai kenyataannya sehingga walaupun data
diambil berulang-ulang, hasilnya akan tetap sama. Uji reliabilitas ini dilakukan
sebelum pengumpulan data terhadap 10 orang yang memiliki kriteria yang sama
dengan sampel penelitian.
Uji reliabilitas ini dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 16 untuk
analisis cronbach alpha dengan hasil koefisien reliabilitas untuk instrumen metode
penilaian untuk ICU delirium yaitu 0,735. Hal ini dapat diterima untuk instrumen
yang baru, sesuai dengan pendapat Arikunto (2006), bahwa suatu instrumen
dikatakan reliabel jika memiliki nilai reliabilitas lebih dari 0,600.
7. Pengumpulan Data
Pengumpulan data dalam penelitian eksperimen ini akan dilaksanakan dengan
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, 2) Permohonan izin kepada
Dinas Kesehatan Kota Medan, 3) Permohonan izin kepada Pimpinan RSU Haji
Adam Malik Medan agar penelitian dapat dilaksanakan, 4) Menjelaskan pada
calon responden tentang prosedur, manfaat penelitian, 5) Peneliti meminta
kesediaan responden untuk mengikuti penelitian, 6) Setelah mendapatkan
persetujuan responden, pengumpulan data mulai dilakukan sesuai dengan metode
penilaian untuk ICU delirium, 7) peneliti menganalisa data.
8. Analisa Data
Analisa data yang dilakukan dalam penelitian meliputi: 1) Persiapan, yaitu
mengecek kelengkapan identitas, kelengkapan data macam isian data, 2) Tabulasi
data dengan memberikan skor (scoring) terhadap item-item yang perlu diberi skor,
memberi kode terhadap item-item yang tidak di beri skor, 3) Memodifikasi data
dan disesuaikan dengan teknik analisa data yaitu statistik deskriptif, 4)
Memberikan kode (coding) dalam hubungan dengan pengolahan data dengan
komputerisasi.
Metode statistik untuk analisa data yang digunakan dalam penelitian ini
adalah: analisis deskriptif yaitu suatu prosedur pengolahan data dengan
menggambarkan dan meringkas data dalam bentuk tabel (Setiadi, 2007).
Pengolahan data dilakukan dengan menggunakan program SPSS versi 16.0. Data
BAB 5
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
1. Hasil Penelitian
Penelitian ini telah dilaksanakan mulai dari tanggal 16 Januari 2010 sampai
22 Februari 2010. Penelitian ini melibatkan sejumlah 32 orang responden yang
merupakan pasien ICU pasca bedah dan ICU dewasa.
Hasil penelitian ini memaparkan karakteristik demografi responden,
distribusi frekuensi ICU delirium, distribusi frekuensi ICU delirium menurut
komponen ICU delirium yang meliputi distribusi frekuensi dan persentase ICU
delirium menurut gangguan perhatian/ berkonsentrasi dan gangguan pikiran.
1.1. Karakteristik Subjek Penelitian
Responden penelitian ini adalah pasien yang dirawat di Intensive Care Unit
(ICU). Usia responden dalam penelitian ini berada pada rentang 15-67 tahun yang
merupakan usia remaja sampai dengan dewasa akhir (M=40.12, SD=15.999,
Min-Max=15-67), yang didominasi oleh responden dengan usia 41-60 tahun/ dewasa
madia (40,63%).
Berdasarkan jenis kelamin, responden laki-laki hampir mendominasi
(59,4%, n=19). Kebanyakan diagnosa medis responden dalam penelitian ini
berada pada diagnosa medis pasca bedah dan diagnosa medis (34,38%), dengan
mayoritas riwayat kesehatan penyakit tidak menular (50%) dan riwayat
pengobatan saat ini seluruh responden dengan riwayat penggunaan obat lebih dari
Tabel 1 Karakteristik subjek penelitian
Karakteristik Data Demografi
Pasien di Intensive Care Unit (ICU) Frekuensi (f) Persentase (%)
1. Usia (Tahun)
15 - 20 (Usia Remaja) 21 - 40 (Dewasa Awal) 41 - 60 (Dewasa Madia) > 60 (Dewasa Akhir)
5
Penyakit Pasca Bedah 11 34,38
Penyakit Sistemik 11 34,38
Penyakit Psikis 6 18,75
Tumor 3 9,37
Gangguan Otak Organik 1 3,12
4. Riwayat Kesehatan
Riwayat Penyakit Tidak Menular 16 50,0
Riwayat Dengan Faktor Resiko 11 34,37
Riwayat Penyakit Menular 1 2,13
Riwayat Penyakit Kronis 4 12,5
5. Riwayat Pengobatan Saat Ini
Penggunaan obat 0-1 jenis 0 0
Tabel 1 (Lanjutan)
Karakteristik Data Demografi
Pasien di Intensive Care Unit (ICU) Frekuensi (f) Persentase (%)
Penggunaan obat 2-3 jenis 0 0
Penggunaan obat >3 Jenis 32 100
1.2. Distribusi Frekuensi ICU Delirium pada Pasien di Intensive Care Unit (ICU)
Penelitian ini menunjukan bahwa hampir tiga perempat (3/4) responden
ICU delirium ringan. Distribusi frekuensi dan persentase kejadian ICU delirium di
Intensive Care Unit (ICU) dapat dilihat pada tabel 2.
Tabel 2 Distribusi frekuensi ICU delirium pada pasien di ICU
Tingkatan ICU Delirium Frekuensi Persentase (%)
ICU delirium ringan 15 46,87
ICU delirium sedang 5 15,63
ICU delirium berat 3 9,37
Tidak Mengalami ICU delirium 9 28,13
Total 32 100
1.3. Distribusi Frekuensi ICU Delirium Dilihat dari Komponen ICU Delirium
Pada penelitian ini ICU delirium dibagi menjadi 2 komponen yaitu
gangguan perhatian/ berkonsentrasi dan gangguan pikiran.
1.3.1. Distribusi Frekuensi ICU Delirium Dilihat dari Gangguan Perhatian/ Berkonsentrasi
Penelitian ini menunjukan bahwa dari 23 orang responden yang mengalami
ICU delirium, hampir dua pertiga (2/3) responden mengalami gangguan
perhatian/ berkonsentrasi ringan (65,22%). Distribusi frekuensi dan persentase
ICU delirium dilihat dari gangguan perhatian/ berkonsentrasi dapat dilihat pada
Tabel 3 Distribusi frekuensi ICU delirium dilihat dari gangguan perhatian/
berkonsentrasi.
Tingkat Gangguan Perhatian Frekuensi Persentase (%)
Gangguan Perhatian Ringan 15 65,22
Gangguan Perhatian Sedang 5 21,74
Gangguan Perhatian Berat 1 4,34
Tidak Mengalami Gangguan Perhatian 2 8,70
Total 23 100
1.3.2. Distribusi Frekuensi ICU Delirium Dilihat dari Gangguan Pikiran
Penelitian ini menunjukan bahwa dari 23 orang responden yang mengalami
ICU delirium, hampir enam pertujuh (6/7) responden mengalami gangguan
pikiran ringan sedang (82,6%). Distribusi frekuensi dan persentase ICU delirium
dilihat dari gangguan pikiran dapat dilihat pada tabel 4.
Tabel 4 Distribusi frekuensi ICU delirium dilihat dari gangguan pikiran
Tingkat Gangguan Pikiran Frekuensi Persentase (%)
Gangguan Pikiran Ringan Sedang 19 82,6
Gangguan Pikiran Berat 2 8,7
Tidak Mengalami Gangguan Pikiran 2 8,7
2. Pembahasan 2.1.ICU Delirium
ICU delirium merupakan suatu bentuk disfungsi otak akut, mengancam
fungsi kognitif secara menyeluruh yang lazim pada pasien yang mengalami sakit
kritis, terutama orang tua dan pasien yang memerlukan ventilasi mekanis (Smith
et al, 2008).
ICU Delirium di Intensive Care Unit (ICU) memiliki kejadian 15-80%
Radtke et al (2008). Pada penelitian ini, dari 32 subjek penelitian terdapat 23
orang pasien mengalami ICU delirium (71,87%) di ruang ICU Rumah Sakit
Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Hal ini disebabkan karena pasien yang
dirawat di ICU merupakan pasien dengan sakit kritis yang memerlukan perawatan
intensif. Hal ini sesuai dengan pernyataan Wesley et al (2008) ICU delirium
terjadi sampai 85% dari pasien yang sakit kritis
Pasien ICU dengan faktor resiko lebih memungkinkan untuk mengalami
ICU delirium. Pada penelitian ini hampir seluruh pasien memiliki faktor resiko
untuk mengalami ICU delirium. Para pasien risiko tertinggi adalah mereka yang
memiliki penyakit sistemik seperti sepsis berat atau gagal jantung kongestif yang
mempengaruhi aliran darah dan eksposur otak untuk oksigen dan nutrisi (Bond,
2008). Selain itu, ada faktor-faktor demografi dasar, seperti penurunan kognitif
ringan, lanjut usia, dan penggunaan obat psikoaktif sebelumnya, tembakau, atau
alkohol yang dapat mengakibatkan gejala penarikan. Lebih lanjut Bond
beresiko tinggi untuk mengembangkan ICU Delirium. Ventilator itu sendiri
memperkenalkan sejumlah masalah terapi, seperti dosis tinggi obat penenang dan
narkotika yang mungkin bersifat deliriogenik.
2.2. ICU Delirium Berdasarkan Komponen ICU Delirium
Tingkat keparahan ICU delirium pada penelitian ini dipengaruhi oleh dua
komponen ICU delirium yaitu gangguan perhatian/ berkonsentrasi dan gangguan
pikiran. Pada pasien yang mengalami ICU delirium sangat rentan untuk
mengalami gangguan perhatian/ berkonsentrasi atau gangguan pikiran atau
bahkan kedua-duanya. Hal ini tergantung dari tingkat keparahan ICU delirium
yang dialami. Tidak semua pasien yang mengalami gangguan perhatian/
berkonsentrasi atau gangguan pikiran mengalami ICU delium. Namun, pasien
yang mengalami ICU delirium sudah pasti mengalami gangguan perhatian/
berkonsentrasi atau gangguan pikiran dan bahkan kedua-duanya.
Penurunan kognitif merupakan ancaman utama bagi kemampuan pasien
untuk pulih kekondisi semula untuk melakukan berbagai aktivitas kegiatan
mereka dan merupakan ancaman tambahan terhadap kualitas hidup (Wesley,
2001). Lebih lanjut Wesley mengatakan bahwa ada dua perkembangan utama
yang sering dikaitkan pada pasien ICU yaitu kebutuhan untuk ventilasi mekanik
dan pengembangan kerusakan kognitif yang mendalam dan mungkin
Perhatian adalah interaksi kompleks limbik, neokorteks, dan naik
mengaktifkan fungsi, dan rentan untuk meredakan cedera selama masa penyakit
kritis (Wesley, 2001). Lebih lanjut Wesley menyatakan bahwa pentingnya menilai
perhatian pasien ICU yang mengalami ICU delirium yang mengacu pada fungsi
mental yang lebih tinggi yang memungkinkan pasien untuk menghadiri dan
menyaring stimulus yang tidak relevan.
Hasil penelitian menunjukan bahwa dari 23 orang responden yang
mengalami ICU delirium, hampir dua pertiga (2/3) responden mengalami
gangguan perhatian/ berkonsentrasi ringan (65,22%).
Berpikir merupakan aliran gagasan, simbol, dan asosiasi yang diarahkan
oleh tujuan yang dimulai oleh suatu masalah atau suatu tugas dan mengarah pada
kesimpulan yang berorientasi kenyataan (Freud, 1896).
Penelitian ini menunjukan bahwa dari 23 orang responden yang mengalami
ICU delirium, hampir enam pertujuh (6/7) responden mengalami gangguan
BAB 6
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
1. Kesimpulan
Penelitian ini menunjukan bahwa hampir tiga perempat (3/4) responden
mengalami ICU delirium (71,87%), dimana lebih dari sepertiganya (34,37%)
mengalami ICU delirium sedang.
Dilihat dari komponen ICU delirium, Penelitian ini menunjukan bahwa dari
23 orang responden yang mengalami ICU delirium, hampir dua pertiga (2/3)
responden mengalami gangguan perhatian/ berkonsentrasi ringan (65,22%).
Penelitian ini menunjukan bahwa dari 23 orang responden yang mengalami ICU
delirium, hampir enam pertujuh (6/7) responden mengalami gangguan pikiran
ringan sedang (82,6%).
Tingkat keparahan ICU delirium pada penelitian ini dipengaruhi oleh dua
komponen ICU delirium yaitu gangguan perhatian/ berkonsentrasi dan gangguan
pikiran. Pada pasien yang mengalami ICU delirium sangat rentan untuk
mengalami gangguan perhatian/ berkonsentrasi atau gangguan pikiran atau
bahkan kedua-duanya. Hal ini tergantung dari tingkat keparahan ICU delirium
yang dialami. Tidak semua pasien yang mengalami gangguan perhatian/
berkonsentrasi atau gangguan pikiran mengalami ICU delium. Namun, pasien
yang mengalami ICU delirium sudah pasti mengalami gangguan perhatian/
2. Rekomendasi
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberi manfaat pada pendidikan
keperawatan, praktek keperawatan dan penelitian keperawatan.
2.1. Pendidikan Keperawatan
Dari hasil penelitian ini diketahui bahwa ICU delirium di intensive care unit
(ICU) Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan terjadi sampai dengan
71,87%. Oleh karena itu, ICU delirium ini dapat juga dijadikan sebagai bahan
pengajaran tambahan di matakuliah medikal bedah untuk menambah pengetahuan
peserta didik keperawatan dalam merawat pasien di ICU khususnya yang
mengalami ICU delirium.
2.2. Praktek Keperawatan
Hasil penelitian ini memperoleh bukti bahwa pasien yang dirawat di ICU
sangat rentan untuk mengalami ICU delirium sehingga perlu dilakukan
perawatan-perawatn yang berkaitan dengan masalah ICU delirium. sehingga dapat
menanbah variasi dan intervensi keperawatan yang dilakukan oleh perawat
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan pasien, khususnya pasien
yang dirawat di ICU. Selain itu, perawatan ICU delirium juga dapat dijadikan
dasar kegiatan prosedur perawatan pasien yang dirawat di Intensive Care Unit
2.3. Penelitian Keperawatan
Peneliti menyadari bahwa penelitian ini masih memiliki keterbatasan-
keterbatasan, sehingga untuk peneliti yang akan datang peneliti mengharapkan: 1)
Jumlah subjek penelitian yang kecil dan terbatas, sehingga kurang mewakili
gambaran populasi yang sebenarnya, 2) Data kuisioner yang tidak lengkap,
sehingga kurang memberikan gambaran sebenarnya pada keadaan populasi, 3)
Tidak dilakukan uji validitas pada instrument penelitian sehingga data yang
DAFTAR PUSTAKA
Al-Sanouri, Ibrahim, et al (2005). Critical Care Aspects of Alcohol Abuse.
Diambil tanggal 10 April 2010 dari
Arikunto, S. (2006). Prosedur penelitian suatu pendekatan praktik. Cetakan 13. Edisi Revisi VI. Jakarta: PT Rineka Cipta.
Azwar, S. (2003). Reliabilitas & validitas. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
Barclay, Laurie. (2004). Delirium Predicts Mortality for ICU Patients on Ventilators. Diambil tanggal 27 September 2009 dari: http://www.medscape.com/viewarticle/473406 .
Bergeron, Nicolas et all. (2002). Delirium in criticalli ill Patients. Diambil tanggal 12 April 2010 dari:
Bond, Stewart & Neelon, Virginia J. (2009). Delirium Resolution in Hospitalized Older Patients With Cancer. Diambil tanggal 10 April 2010 dari http://www.medscape.com/viewarticle/586167
Brauser, Deborah. (2010). Nicotine Replecement Therapy Does Not Increase Mortality in Critically III Smokers in the ICU. Diambil tanggal 10 April 2010 dar
Busko, Marlene. (2007). Study Identifies ICU Admission Traits That Put Older Patients at Risk for Delirium. Diambil tanggal 27 September 2009 dari:
Cambell A.J et al. (2008). Predicting Death and Readmission After Intensive Care
Diambil tanggal 12 April 2010 dari
Dalling, J.W. (2008) Delirium is one of the unresolved challenges to healthcare. Diambil tanggal 27 September 2009 dari:
Devlin, et al. (2008). Assessment of Delirium in the Intensive Care Unit: Nursing Practices and Perceptions. Diambil tanggal 27 September 2009 dari:
Hitt, Emma. (2008) Dexmedetomidine Reduces Delirium Compared With Midazolam in ICU Patients Sedated for More Than 24 Hours. Diambil tanggal 27 September 2009 dari:
Iqbal, kiki. (2008). Hubungan Skore Cognitive Test For Delirium (CTD) Dengan Lamanya Masa Rawat Inap Penderita Trauma Kapitis Sedang-Berat Di Rumah Sakit . Diambil tanggal 27 September 2009 dari: http://www.USU library.com/index.php2.htm
Kalisvaart, et al. (2006). Risk Factors and Prediction of Postoperative Delirium in Elderly Hip-Surgery Patients: Implementation and Validation of a Medical Risk Factor Model. Diambil tanggal 27 September 2009 dari:
King, Jennifer & Gratrix, Andrew. (2009). Delirium in Intensive Care. Diambil tanggal 12 April 2010 dari
Kleinpell, Ruth M. (2008). How Can We Prevent Functional Deterioration in the Hospitalized Elderly?. Diambil tanggal 10 April 2010 dari
Lisi, Donna M. (2000) Definition of Drung-Induced Cognitive Impairment in the Elderly. Diambil tanggal 12 April 2010 dari
Nursalam. (2003). Konsep penerapan metodologi penelitian ilmu keperawatan: Pedoman skripsi, tesis dan instrumen penelitian keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Marshall, John. (2008) Impact of a Clinical Pharmacist-enforced Intensive Care Unit Sedation Protocol on Duration of Mechanical Ventilation and Hospital Stay. Diambil tanggal 8 April 2010 dari
Martin, Gregory. (2004). Is There a Role for Risperidone in the Intensive Care Unit?. Diambil tanggal 2 Oktober 2009 dari:
McCusker, Cole et al. (2003). Does Delirium Increase Hospital Stay?. Diambil tanggal 2 Oktober 2009 dari:
Michael, C. (2009). Dexmedetomidine Helps Curb ICU Delirium. Diambil tanggal 2 Oktober 2009 dari: http://www.medscape.com/viewarticle/703688
Radtke, F.M et al. (2008). Comparison of Three Scores to Screen foe Delirium in the Recovery Room. Diambil tanggal 8 April 2010 dari http://bja.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/101/3/338
Roan, Witjaksana. (2007). Delirium dan Demensia. Diambil tanggal 27 Oktober 2009 dari:
Waknine, Yael. (2004). Haloperidol Improves Survival in Mechanically
Ventilated, Critically III Patients. Diambil
Wenham, Tim & Pittard, Alison. (2009). Intensive Care Unit Environment.
Diambil tanggal 8 April 2010 dari
Wesley, Ely. (2002) ICU Delirium and Cognitive Impairment. Diambil tanggal 20 Oktober 2009 dari:
Wesley, Ely. (2001). Delirium in the Intensive Care Unit: An Under-Recognized Syndrome of Organ Dysfunction. Diambil tanggal 2 Oktober 2009 dari:
Wesley, Ely & Strength, Cayce L. (2008). Better Assessment and Better Management of Intensive Care Unit Delirium Leads to Better Outcomes for Intensive Care Unit Survivors: An Expert Interview With E. Wesley Ely, MD, MPH. Diambil tanggal 8 April 2010 dari
Lampiran 1
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini merasa tidak keberatan untuk
menjadi responden dalam peneliian yang dilakukan oleh mahasiswa Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara atas nama Iwan Matsum dengan judul
“ICU Delirium Pada Pasien Yang Dirawat di Intensive Care Unit (ICU) Rumah
Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.”
Dimana sebelumnya saya telah mendapatkan penjelasan akan peroses
penelitian, manfaat dan tujuan penelitian serta jaminan tidak akan ada pengaruh
negatif bagi diri saya selama peroses penelitian. Peneliti juga menjamin
kerahasiaan identitas saya dan data-data yang didapat dari saya hanya digunakan
untuk perkembangan ilmu pengetahuan dan kesehatan, dan saya telah mengerti
dan mengizinkan peneliti menjadikan saya sebagai responden dalam
penelitiannya.
Demikianlah persetujuan ini saya buat dengan sejujurnya dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Medan,……….200…
Responden
Lampiran 2
JADWAL TENTATIF PENELITIAN
No Kegiatan Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 Mengajukan judul 2 Menetapkan judul penelitian 3 Menyiapkan proposal penelitian 4 Mengajukan sidang proposal 5 Sidang proposal penelitian 6 Revisi proposal penelitian 7 Mengajukan izin penelitian 8 Pengumpulan data 9 Analisa data 10 Penyusunan laporan/skripsi 11 Pengajuan sidang skripsi 12 Ujian sidang 13 Revisi 14 Mengumpulkan skripsi
Diketahui oleh, Dosen Pembimbing
Lampiran 3
TAKSASI DANA PROPOSAL
− Biaya rental dan print proposal Rp. 70.000
− Biaya internet Rp. 45.000
− Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp. 60.000
− Fotocopy perbanyak proposal Rp. 36.000
− CD Rp. 5.000
PENGUMPULAN DATA
− Izin penelitian Rp. 50.000
− Transportasi Rp. 150.000
− Fotocopy kuisioner dan persetujuan penelitian Rp. 30.000
ANALISA DATA DAN PENYUSUNAN LAPORAN
− Biaya rental dan print Rp. 100.000
− CD Rp. 5.000
− Penjilidan Rp. 160.000
− Fotocopy laporan penelitian Rp. 30.000
BIAYA TAK TERDUGA Rp. 100.000
Lampiran 4
Instrumen Penelitian
Metode Penilaian
Untuk ICU Delirium
Lampiran 4
A. Data Demografi
• Usia : Tahun
• Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
• Diagnosa Medis :
• Riwayat kesehatan yang lalu : ( ) Penyakit tidak menular ( ) Penyakit menular ( ) Penyakit Kronis
( ) Riwayat dengan faktor resiko • Riwayat pengobatan saat ini : ( ) Penggunaan obat 0-1 jenis
Komponen 1: Gangguan Perhatian/ Berkonsentrasi
Positif jika nilai 1A atau 1B kurang dari 8 atau 1A + 1B =
<16. Lakukan ujian perhatian huruf terlebih dahulu. Jika
pasien mampu melakukan tes ini dan nilainya sempurna,
simpan nilai tersebut dan melangkah ke Componen 2A.
Jika pasien tidak mampu melakukan tes ini atau nilainya
tidak sempurna, maka lakukan ujian perhatian visual
gambar.
Positif Negatif
B. Bagan Penilaian Untuk ICU Delirium
1A: Ujian perhatian Huruf:
Petunjuk:Katakan kepada pasien, “Saya akan menyebutkan kepada anda 10 huruf. Jika anda mendengar huruf ‘A’ beri tanda dengan mengenggam tangan saya.” Huruf-huruf dari daftar huruf berikut ini dalam nada normal.
S A V E A H A A R T
Penilaian: Error dihitung ketika pasien gagal untuk
mengenggam pada huruf “A” dan ketika pasien
mengenggam dari setiap huruf selain “A.”
Skor (dari 10):
______________
1B: Ujian Perhatian Visual Gambar
Petunjuk nya ada pada paket gambar.
UJIAN PERHATIAN VISUAL
Ujian Perhatian Visual
• Ujian perhatianadalah kemampuan pasien untuk berkonsentrasi dan menunjukkan memori jangka pendek.
Intruksi Umum:
jika pasien memakai kaca mata pastikan bahwa dia telah berusaha untuk mengingat gambar tersebut
Penilaian:
Langkah 1 ( 5 Gambar)
• Katakan pada pasien: “Bapak atau Ibu/ Tuan atau Nyonya/ Abang atau Adik, saya akan menunjukkan kepada anda beberapa objek gambar. Perhatikan dengan hati-hati dan cobalah untuk mengingat gambar tersebut karena saya akan bertanya apakah gambar
tersebut telah anda lihat sebelumnya.”
Langkah 2 (10 Gambar)
• Katakan pada pasien: “sekarang saya akan menunjukan kepada anda beberapa gambar lainnya, beberapa diantaranya telah anda lihat sebelumnya .” Beri tahu saya apakah anda telah melihat gambar tersebut sebelumnya dengan menganggukkan kepala anda untuk menunjukan “ya” dan menggelengkan kepala untuk
menunjukan “tidak”.
• Penilaian :
Tes ini dinilai oleh jumlah yang benar “Ya” atau “tidak” untuk masing masing gambar yang benar bernilai 1 dari 10 gambar.
• Catatan:
jika pasien memakai kaca mata pastikan bahwa dia telah berusaha untuk mengingat gambar tersebut.
Komponen 2: Gangguan pikiran
Positif jika nilai gabungan 2A + 2B kurang dari 5.
2A: Pertanyaan Ya/ Tidak
Set pertanyaan yang digunakan adalah sebagai berikut: 1. Dapatkah batu mengapung diatas air?
2. Apakah ada ikan dilaut? 3. Apakah 1 kilo kurang dari 1 ons?
4. Dapatkah anda menggunakan palu untuk memukul paku?
2B: Perintah
Katakan kepada pasien, “Coba mengikuti seperti yang saya lakukan” (penguji mengacungkan dua jari di depan pasien) “Sekarang lakukan dengan tangan yang lain”(tidak mengulangi jumlah jari).
*Jika pasien tidak dapat menggerakkan kedua tangannya, untuk bagian kedua perintah tersebut minta pasien untuk “Menambahkan satu jari lagi”
Nilai ______ (pasien mendapatkan 1 poin untuk setiap jawaban yang benar dari 4)
Nilai _____ (pasien mendapatkan 1 poin bila mampu mengikuti perintah dan 0 (nol) bila tidak dapat mengikuti perintah)
• Untuk menilai ICU Delirium, Intrumen penelitian ini dibagi
menjadi 2 bagian:
1. Bagian pertama yaitu kuisioner data demografi responden yang
meliput i usia, jenis kelamin, diagnosa medis, riwayat kesehatan
yang lalu dan riwayat pengobatan saat ini.
2. Bagian kedua Metode Penilaian Untuk ICU Delirium
• Metode penilaian ICU delirium pada instrumen ini dibagi
menjadi 2 Komponen yaitu:
1. Menilai gangguan perhatian/ berkonsentrasi pasien yang dibagi menjadi 1A dan
1B dengan ketentuan positif mengalami gangguan perhatian jika skor untuk 1A
atau 1B kurang dari 8 atau 1A + 1B = < 16. dan negatif (tidak mengalami gangguan perhatian/ kesulitan berkonsentrasi) jika skor untuk 1A + 1B = ≥ 16. Jumlah skor maksimal 1A + 1B = 20
2. Menilai gangguan pikiran yang dibagi menjadi 2A dan 2B dengan ketentuan
positif mengalami gangguan pikiran jika skor untuk 2A dan 2B kurang dari 4
atau 2A + 2B = < 4, dan negatif (tidak mengalami gangguan pikiran) jika skor
•
Intstrumen ini membagi tingkatan ICU Delirium
menjadi:
1. Tidak mengalami ICU Delirium bila skor penilaian untuk ICU
Delirium menunjukan skor antara 21 - 25
2. ICU Delirium Ringan bila skor penilaian untuk ICU Delirium
menunjukan skor antara 15 - 20
3. ICU Delirium Sedang bila skor penilaian untuk ICU Delirium
menunjukan skor antara 10 - 14
4. ICU Delirium Berat bila skor penilaian untuk ICU Delirium
menunjukan skor < 10
Referensi :
• Ely, E.W., Inouye, S., Bernard G., Gordon, S., Francis, J., May, L.,
Truman, B., Speroff, T., Gautam, S., Margolin, R, Dittus, R. Delirium
in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the
confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU).
JAMA; 286, 2703-2710, 2001.
• Ely, E.W., Margolin, R., Francis, J., May, L., Truman, B., Dittus, B.,
Speroff, T., Gautam, S., Bernard, G., Inouye, S. Evaluation of
delirium in critically ill patients: Valida tion of the Confusion
Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Critical
Lampiran 5
HASIL ANALISA DATA
1. Analisa Data Demografi
Descriptives
Descriptive Statistics
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation Variance
Usia 32 1 4 2.44 .878 .770
Observasi 32 6 25 17.84 4.873 23.749
Usia2 32 15 67 40.12 15.999 255.984
Valid N (listwise) 32
Frequencies
Statistics
Usia Jeniskelamin Diagnosamedis Riwayatkesehatan Riwayatpengobatan Observasi Usia2
N Valid 32 50 50 50 50 32 32
Missing 18 0 0 0 0 18 18
Mean 2.44 17.84 40.12
Std. Deviation .878 4.873 15.999
Variance .770 23.749 255.984
Minimum 1 6 15
Usia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Riwayatkesehatan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 18 36.0 36.0 36.0
Penyakit tidak menular 16 32.0 32.0 68.0
Penyakit menular 1 2.0 2.0 70.0
Penyakit kronis 4 8.0 8.0 78.0
Penyakit dengan faktor
resiko 11 22.0 22.0 100.0
Total 50 100.0 100.0
Riwayatpengobatan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 18 36.0 36.0 36.0
3 32 64.0 64.0 100.0
Observasi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 6 1 2.0 3.1 3.1
7 1 2.0 3.1 6.2
8 1 2.0 3.1 9.4
11 1 2.0 3.1 12.5
14 3 6.0 9.4 21.9
15 2 4.0 6.2 28.1
16 1 2.0 3.1 31.2
17 1 2.0 3.1 34.4
18 3 6.0 9.4 43.8
19 5 10.0 15.6 59.4
20 4 8.0 12.5 71.9
21 4 8.0 12.5 84.4
23 1 2.0 3.1 87.5
24 2 4.0 6.2 93.8
25 2 4.0 6.2 100.0
Total 32 64.0 100.0
Missing System 18 36.0
Usia2
Frequency Percent Valid Percent
