Frekuensi Penderita Kanker Payudara di RSUP Haji Adam Malik Tahun 2010
Oleh :
PARTIBAN SATHIASEELAN 090100396
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
LEMBAR PENGESAHAN
JUDUL : FREKUENSI PENDERITA KANKER PAYUDARA di
RSUP HAJI ADAM MALIK TAHUN 2010
NAMA : PARTIBAN SATHIA SEELAN
NIM : 090100396
PEMBIMBING PENGUJI I
(dr. H. Joko S. Lukito, Sp. PA) (dr. Mutiara Indah Sari, MKes) NIP: 19460308 197802 1 001 NIP: 197310152001122002
PENGUJI II
(dr.T.Sofia Hanum,SpTHT) NIP:
Medan, Januari 2013 Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
ABSTRAK
Latar Belakang : Insidens kanker payudara pada dekade ini memperlihatkan kecenderungan meningkat. Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari
kelenjar payudara, termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringanpenunjang yang
tumbuh infiltrative, destruktif, serta dapat ber metastase. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui frekuensi penderita kanker payu dara di RSUP. H. Adam Malik pada tahun
2010.
Metode: Penelitian ini bersifat deskriptif dengan pendekatan retrospektif. Pengambilan sampel dengan menggunakan metode total sampling. Sampel adalah seluruh wanita penderita kanker payudara di RSUP. H. Adam Malik dalam periode Januari
2010-Desember 2010 yang tercatat pada berkas rekam medis.
Hasil : Dari hasil penelitian 312 sampel kanker payudara, terbanyak terdapat kelompok umur 51-60 tahun, sebanyak 91 orang (29.2%), diikuti oleh kelompok umur 41-50 tahun
sebanyak 83 orang (26.6%), dan kelompok umur 31-40 tahun sebanyak 61 orang
(19.6%). Dan terdapat jenis tumor kanker payudara terbanyak adalah Invasive Ductal
Carcinoma sebanyak 176 orang (56.4%), diikuti jenis tumor Fibroadenoma Mammae
memilki jumlah sebanyak 71 orang (22.8%). Kemudian.status perkawinan penderita
kanker payudara tertinggi adalah kawin sebanyak 294 orang (94.2%) diikuti belum
kawin sebanyak 18 (5.8%). Dan, terdapat suku terbanyak adalah suku Batak sebanyak
215 orang (68.9%), diikuti suku Jawa sebanyak 54 orang (17.3%).
Kesimpulan: Angka kejadian kanker payudara pada wanita di Medan khususnya semakin
meningkat dan pasien yang dating berobat ke rumah sakit biasanya sudah berada pada
tahap lanjut. Semua pihak harus mengambil bagian dalam usaha untuk memberikan
pendidikan dan penyuluhan pada wanita tentang kanker payu dara agar ia dapat dicegah
pada stadium dini.
ABSTRACT
Background: The incidence of breast cancer in this decade showed an increasing in trend. Breast cancer is a malignant tumor derived from breast glands, including the glands drain the milk and tissues supporting the growing infiltrative,
destructive, and can be air metastases. This study is to determine the frequency of breast cancer patients in RSUP. H. Adam Malik in 2010.
Methods: This study is a descriptive retrospective approach. Sampling is done by using total sampling methode. The sample is all women with breast cancer in RSUP. H. Adam Malik in the period January 2010-December 2010 which were recorded in the medical record file.
Results: From the results of the study 312 breast cancer samples, most are 51-60 years age group, a total of 91 people (29.2%), followed by age group 41-50 years as many as 83 people (26.6%), and 31-40 age groups years as many as 61 people (19.6%). And the most type of breast cancer tumor are Invasive Ductal
Carcinoma as 176 people (56.4%), followed Fibroadenoma of mammary tumor types have the number as many as 71 people (22.8%). Married women highest breast cancer as much as 294 people (94.2%) and followed by unmarried as much as 18 (5.8%). The is a tribe of Batak ethnic majority as 215 people (68.9%), followed by Javanese 54 people (17.3%).
Conclusion: The incidence of breast cancer in women in the field in particular is increasing and patients who come for treatment to the hospital are usually already at an advanced stage. All parties must take part in the effort to provide education and counseling to women about breast cancer so it could be prevented in earlier stage.
KATA PENGANTAR
Penulis bersyukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan kasih kurniaNya yang telah memelihara dan memampukan penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.
Banyak sekali hambatan dan tantangan yang dialami penulis selama menyelesaikan karya tulis ilmiah ini. Dengan dorongan, bimbingan, dan arahan dari beberapa pihak, akhirnya penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini tepat pada waktunya. Penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang setinggi-tingginya kepada:
1. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. Gontar A. Siregar, Sp. PD. KGEH atas izin penelitian yang telah diberikan.
2. Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Unuiversitas Sumatera Utara Prof. Dr. Sutomo Kasiman, Sp. PD. SpJP(K) atas persetujuan komosi etik yang telah diberikan.
3. dr. Joko S.Lukito, SpPA, selaku dosen pembimbing, yang telah memberi bantuan, bimbingan dan pengarahan kepada penulis selama menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.
4. Orang tua penulis yang membantu memberikan dukungan moral dan materi.
5. Teman-teman penulis yang ikut membantu penulis dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.
Penulis berharap semoga karya tulis ini bermanfaat bagi semua pihak. Demikian dan terima kasih.
DAFTAR ISI
DAFTAR TABLE... viii
BAB 1 PENDAHULUAN ... 1
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFENISI OPERASIONAL…….. 43
3.1. Kerangka Konsep Penelitian... 43
3.2. Defenisi Operasional... 44
3.2. Aspek Pengukuran... 44
BAB 4 METODE PENELITIAN 4.1. Jenis penelitian ... 46
4.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 46 4.4. Metode Pengumpulan Data ... 46 4.5. Pengolahan dan Analisa Data ... 47
BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1 Hasil Penelitian... 48 5.2 Pembahasan... 52 BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
Tabel 2.1 Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien 25
Tabel 2.2 TNM Staging System untuk Breast Cancer 26
Tabel 3.1 Kerangka Konsep Penelitian 43
Tabel 3.2 Definisi operasional 44
Tabel 5.1 Distribusii Frekuensi Wanita Penderita Kanker Payudara Mengikut Umur.
49
DAFTAR GAMBAR
NOMBOR JUDUL HALAMAN
GAMBAR 2.1 Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan 6
GAMBAR 2.2 Topografi aksila (Anterior view) 6
Gambar 2.3 Dumpling of the breast 8
Gambar 2.4 Suplai darah payudara 9
Gambar 2.5 Potongan frontal mammae kanan 10
Gambar 2.6 Kelenjar getah bening aksila dan payudara 11
Gambar 2.7 Aliran limfatik mammae 12
Gambar 2.8 Kelompok kelenjar getah bening aksila 14
Gambar 2.9 . Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy 15
Gambar 2.10 Ductal Carcinoma in situ 21
ABSTRAK
Latar Belakang : Insidens kanker payudara pada dekade ini memperlihatkan kecenderungan meningkat. Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari
kelenjar payudara, termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringanpenunjang yang
tumbuh infiltrative, destruktif, serta dapat ber metastase. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui frekuensi penderita kanker payu dara di RSUP. H. Adam Malik pada tahun
2010.
Metode: Penelitian ini bersifat deskriptif dengan pendekatan retrospektif. Pengambilan sampel dengan menggunakan metode total sampling. Sampel adalah seluruh wanita penderita kanker payudara di RSUP. H. Adam Malik dalam periode Januari
2010-Desember 2010 yang tercatat pada berkas rekam medis.
Hasil : Dari hasil penelitian 312 sampel kanker payudara, terbanyak terdapat kelompok umur 51-60 tahun, sebanyak 91 orang (29.2%), diikuti oleh kelompok umur 41-50 tahun
sebanyak 83 orang (26.6%), dan kelompok umur 31-40 tahun sebanyak 61 orang
(19.6%). Dan terdapat jenis tumor kanker payudara terbanyak adalah Invasive Ductal
Carcinoma sebanyak 176 orang (56.4%), diikuti jenis tumor Fibroadenoma Mammae
memilki jumlah sebanyak 71 orang (22.8%). Kemudian.status perkawinan penderita
kanker payudara tertinggi adalah kawin sebanyak 294 orang (94.2%) diikuti belum
kawin sebanyak 18 (5.8%). Dan, terdapat suku terbanyak adalah suku Batak sebanyak
215 orang (68.9%), diikuti suku Jawa sebanyak 54 orang (17.3%).
Kesimpulan: Angka kejadian kanker payudara pada wanita di Medan khususnya semakin
meningkat dan pasien yang dating berobat ke rumah sakit biasanya sudah berada pada
tahap lanjut. Semua pihak harus mengambil bagian dalam usaha untuk memberikan
pendidikan dan penyuluhan pada wanita tentang kanker payu dara agar ia dapat dicegah
pada stadium dini.
ABSTRACT
Background: The incidence of breast cancer in this decade showed an increasing in trend. Breast cancer is a malignant tumor derived from breast glands, including the glands drain the milk and tissues supporting the growing infiltrative,
destructive, and can be air metastases. This study is to determine the frequency of breast cancer patients in RSUP. H. Adam Malik in 2010.
Methods: This study is a descriptive retrospective approach. Sampling is done by using total sampling methode. The sample is all women with breast cancer in RSUP. H. Adam Malik in the period January 2010-December 2010 which were recorded in the medical record file.
Results: From the results of the study 312 breast cancer samples, most are 51-60 years age group, a total of 91 people (29.2%), followed by age group 41-50 years as many as 83 people (26.6%), and 31-40 age groups years as many as 61 people (19.6%). And the most type of breast cancer tumor are Invasive Ductal
Carcinoma as 176 people (56.4%), followed Fibroadenoma of mammary tumor types have the number as many as 71 people (22.8%). Married women highest breast cancer as much as 294 people (94.2%) and followed by unmarried as much as 18 (5.8%). The is a tribe of Batak ethnic majority as 215 people (68.9%), followed by Javanese 54 people (17.3%).
Conclusion: The incidence of breast cancer in women in the field in particular is increasing and patients who come for treatment to the hospital are usually already at an advanced stage. All parties must take part in the effort to provide education and counseling to women about breast cancer so it could be prevented in earlier stage.
BAB I PENDAHULUAN
1.1. `Latar Belakang
Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar payudara termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan penunjangnya yang tumbuh infiltratif, destruktif, serta dapat bermetastase (Suryana, 2008).
Kanker payudara merupakan penyebab kematian paling umum pada perempuan antara usia 35 dan 55. Pada penelitian di Inggris, kanker payudara terjadi lebih dari 30.000 kasus setiap tahun dan 24.000 orang perempuan meninggal. Kanker payudara sangat jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill, 1990).
Kanker ini lebih sering diderita oleh wanita pada rentang umur 40-49 tahun, kanker payudara termuda pada umur 20-29 tahun, dan yang tertua pada umur 80-89 tahun. Kanker payudara pada tahap dini biasanya tidak menimbulkan keluhan, penderita merasa sehat tidak merasakan nyeri dan tidak terganggu aktivitasnya (Prawesty, 2010).
Insidens kanker payudara pada dekade ini memperlihatkan kecenderungan meningkat. Hal ini diperkirakan disebabkan semakin baiknya edukasi dan teknologi yang mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit,semakin tingginya keadaan status sosial ekonomi yang mempunyai dampak pula terhadap perubahan pola hidup. Di AS tahun 1992 insidens kanker payudara 92 kasus/100.000 penduduk wanita dengan mortalitasnya 27/100.000 yaitu ± 18% dari angka kematian pada wanita (Ramli, 1994). Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8.
payudara menempati urutan ke dua setelah kanker leher rahim (Tjindarbumi, 1995). Kejadian kanker payudara di Indonesia sebesar 11% dari seluruh kejadian kanker (Siswono, 2003).
Setiap tahun lebih dari 580.000 kasus baru ditemukan di berbagai negara berkembang dan kurang lebih 372.000 pasien meninggal karena penyakit ini.Sayangnya sampai saat ini penyebab kanker payudara masih belum diketahui.
Ada beberapa hal yang dapat meningkatkan resiko kanker payudara, antara lain usia, riwayat kesehatan, faktor keturunan, faktor hormonal seperti menstruasi pertama terlalu cepat dan menopause dini. Selain itu upaya menunda kehamilan atau kehamilan pertama terjadi di atas usia 30 tahun juga bisa meningkatkan resiko. Gaya hidup yang tidak sehat, misalnya sering mengkonsumsi makanan yang mengandung lemak jahat, atau kurang berolahraga, juga dapat memperbesar resiko terserang kanker payudara.
Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih dari 160,000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun, dan 40.000 perempuan meninggal setiap tahun karena keganasan ini. Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika Serikat akan menderita kanker payudara, walaupun 1% kasus terjadi pada pria. Resiko meningkat dengan usia, dan meningkat pesat saat menopause (Weiss, 1995).
1.2 Rumusan Masalah
Dengan memperhatikan latar belakang masalah di atas, dapat dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut :
Bagaimana frekuensi penderita kanker payudara Di RSUP Haji Adam Malik dari Tahun 2010?
Untuk mengetahui frekuensi penderita kanker payudara Di RSUP Haji Adam Malik dari Tahun 2010.
1.3.2. Tujuan Khusus,
Yang menjadi tujuan khusus dalam penelitian ini adalah:
Untuk mengetahui distribusi penderita kanker payudara mengenai umur, jenis tumor, status perkahwinan, dan suku Di RSUP Haji Adam Malik pada Tahun 2010.
1.4. Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat bagi: a) Dapat digunakan sebagai bahan informasi dan masukan bagi
mahasiswa untuk melakukan penelitian selanjutnya yang berhubungan dengan penelitian yang telah dilakukan penulis.
b) Peneliti untuk menambah pengetahuan dalam melaksanakan penelitian terutamanya tentang frekuensi penderita kanker payudara Di RSUP Haji Adam Malik pada Tahun 2010.
c) Bagi Dinas Kesehatan Kota Medan dan tenaga kesehatan, penelitian ini bermanfaat sebagai bahan evaluasi program dan upaya peningkatan pelayanan kesehatan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Kanker Payudara
Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar payudara. Termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan penunjangnya yang tumbuh infiltratif, destruktif, serta dapat bermetastase (Suryana, 2008).
2.2. Anatomi payudara normal
Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan dada. Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian M.serratus anterior. Sebagian kecil terletak di atas M.obliquus externus.
Gambar 1.1. Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan
Gambar 1.2. Topografi aksila (Anterior view)
Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang
retromammary (submammary) yang mana kaya akan limfatik.
Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju papilla seperti jari-jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla.Segmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya dinamakan
lactiferous sinuse .Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus (lactiferous sinuses) merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal papillomas sering terjadi di sini.
Gambar 1.3.Dumpling of the breast, akibat dari terlibatnya ligamentum Cooper pada penyakit yang invasive.Dapat diperjelas dengan penekanan oleh tangan pemeriksa.
Suplai darah
Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang dari A. axillaries, dan A. intercostal.
Gambar 1.4.A. Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh arteri internal thoracic, axillary, dan intercostals. B. Pada 30%, kontribusi dari A.aksilaris tidak berarti. C. Pada 50%, A.intercostal hanya sedikit kontribusinya.
Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5 mengalirkan darah dari kelenjar mamma.Vena-vena ini mengikuti arterinya.
2 cabang pectoral dari mammae.Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga pertama, vena ini menjadi vena subclavia. Di belakang, vena intercostalis berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena azygos, hemiazygos, dan accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena cava superior. Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica.
Melaui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai paru-paru.Melalui jalurketiga, metastasis dapat ke tulang dan system saraf pusat.
Gambar 1.5.Diagram potongan frontal mammae kanan menunjukkan jalur drainase vena.A. Drainase medial melalui internal thoracic vein ke jantung kanan. the right heart. B. Drainage posterior ke vertebral
veins. C. Drainase lateral ke intercostal, superior epigastric veins, dan
Aliran limfatik
Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan yang bervariasi.Seringnya pembagian menurut Haagensen.
Gambar 1.6.Kelenjar getah bening aksila dan payudara menurut klasifikasi dari Haagensen (kiri).Aliran limfatik mammae (kanan).
Klasifikasi utama Haagensen adalah axillary dan internal thoracic (mammary). 1. Drainase Aksilaris (35.3 nodes).
Group 1.External mammary nodes (1.7 nodes), juga dikenal sebagai anterior pectoral nodes. Ini terletak sepanjang batas lateral dari M. pectoralis minor, di bawah M. pectoralis major, sepanjang sisi medial dari aksila mengikuti aliran
Gambar 1.7.Aliran limfatik mammae.Aliran limfe langsung dari kulit
ditunjukkan oleh tanda panah pada mammae kanan dan sisi medial mammae kiri.1. Areolar plexus of vessels, draining areola, nipple and some parenchyma. 2. Anterior pectoral nodes. 3. Central axillary nodes. 4. Interpectoral nodes (a path which can bypass central axillary nodes). 5. Apical, infraclavicular nodes. 6. Retrosternal nodes.
Group 2.Scapular nodes (5.8 nodes).Terletak di atas pembuluh-pembuluh darah subsakapular.Limfatik dari KGB ini salng berhubungan dengan pembuluh limfe intercistal.
Group 3.Central nodes (12.1 nodes).Merupakan kelompok kelenjar getah bening yang terbesar; merupakan KGB yang paling mudah dipalpasi di aksila karena ukurannya yang besar. Ketika KGB ini membesar, dapat menekan
intercostobrachial nerve, cabang kutaneus lateral dari second atau third thoracic nerve, dapat timbul nyeri.
KGB terkecil dari KGB aksila dan tidak dapat ditemukan walaupun M. pectoralis major diangkat.
Group 5.Axillary vein nodes (10.7 nodes).Merupakan kelompok KGB terbesar kedua di aksila.Terletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral vena aksilaris.
Group 6.Subclavicular nodes (3.5 nodes).Terletak pada permukaan ventral dan kaudal dari bagian medial vena aksilaris. These lie on the caudal and ventral surfaces of the medial part of the axillary vein.
2. Drainase Internal Thoracic (Mammary)(8.5 Nodes)
Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada fascia pectoralis. KGB ini juga menerima trunkus limfatikus dari kulit mammae kontralateral, hati, diafragma, rectus sheath, bagian atas rectus abdominis. KGB sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan biasanya dalam lemak dan jaringan ikat dari ruang interkosta.Saluran ini bermuara ke ductus thoracicus atau ductus limfatikus dextra.Rute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute aksila.
Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular, cervical, atau contralateral internal mammary dianggap telah mengadakan metastasis jauh (M1). Yang termasuk KGB regional :
1. KGB aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB sepanjang vena aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa tingkat :
a. Level I (low axilla): KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis minor
b. Level II (midaxilla): KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minor dan KGB interpectoral (Rotter's)
c. Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi medial M pectoralis minor termasuk subclavicular, infraclavicular, or apical
Gambar 2.8. Kelompok kelenjar getah bening aksila. Level I meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak lateral dari M. Pectoralis minor, Level II meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak di bawah M. Pectoralis minor, Level III meliputi beberapa kelenjar getah bening yang terletak medial dari M. Pectoralis minor.
2. Internal mammary (ipsilateral): KGB di ruang intercosta sepanjang tepi sternum dalam fascia endothoracica.
Persarafan
Gambar 1.9. Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy
2.3. Epidemiologi
Kanker payudara adalah salah satu kanker paling umum di Amerika Serikat lebih dari 160,000 wanita mengalami kanker ini setiap tahun, dan 40.000 perempuan meninggal setiap tahun karena keganasan ini. Kira-kira 1 dari 9 wanita di Amerika Serikat akan menderita kanker payudara, walaupun 1% kasus terjadi pada pria. Risiko meningkat dengan usia, dan meningkat pesat saat menopouse. risiko besar. Terjadi pada wanita usia 60 tahun ke atas, dan memiliki kesempatan 3-4% menderita kanker payudara selama 1 dekade kehidupan mereka (Weiss, 1995).
Kanker payudara adalah penyakit dominan peradaban Barat. Ini adalah kanker paling umum pada wanita dan penyebab kematian paling umum pada perempuan antara usia 35 dan 55. Di Inggris setiap tahun, lebih 24.000 kasus baru yang didiagnosis dan 30.000 perempuan kondisi meninggal. Kanker payudara sangat jarang terjadi sebelum usia 25 (Churchill, 1990).
2.4. Gejala Klinis Kanker Payudara
Gejala kanker payudara dapat terdeteksi ketika benjolan atau massa tumbuh cukup besar, baik dirasakan atau dilihat pada mamografi. Gejala kanker payudara sering belum terdeteksi sampai kanker itu sudah dalam tahap lanjut, dan mungkin sudah metastasis ke daerah vital tubuh.Untuk itu, penting bagi wanita memeriksakan diri secara teratur. Gambaran klinis yang dapat ditemukan menurut Churchill (1990), yaitu:
1. Benjolan pada payudara, keras atau lembut.
2. Nyeri, yang bervariasi dengan siklus haid dan independen dari siklus haid
3. Perubahan pada kulit payudara: - Skin dimpling
- Skin ulcer - Peau d'orange 4. Gangguan puting: - Puting tertarik ke dalam
- Eksim (ruam yang melibatkan puting atau areola, atau keduanya) - Putting discharge.
2.5. Etiologi (Faktor risiko)
Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut.2 Beberapa faktor risiko tersebut 3,4 :
• Umur :
• Riwayat kanker payudara :
Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang lainnya.
• Riwayat Keluarga :
Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara.
• Perubahan payudara tertentu :
Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti
• Perubahan Genetik :
Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya
kanker payudara, antara lai
BRCA1 a
beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma,poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan
invasive ductal carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon.Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.
• Riwayat reproduksi dan menstruasi :
dan menopause yang terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat.
Wanita yang mendapatka
atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga meningkatkan risiko kanker.
• Ras :
Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.
• Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :
Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara) sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian hari.
• Kepadatan jaringan payudara :
Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak.Wanita yang pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat.
• Overweight atau Obese setelah menopause:
Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang.
• Kurangnya aktivitas fisik :
• Diet :
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.
2.6. Klasifikasi kanker payudara
1. Non invasive carcinoma a) Ductal carcinoma in situ
Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar.Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya.Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.
DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak.Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi.Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh.
perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.
A B
Gambar 1.10 Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)
b) Lobular carcinoma in situ
kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.
Gambar 1.11 Lobular carcinoma in situ
2. Invasive carcinoma
I. Paget’s disease dari papilla mammae
Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada
tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease
biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk
II. Invasive ductal carcinoma
a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%) Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi.
b. Medullary carcinoma (4%)
Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara,
berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma.
c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)
pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.
d. Papillary carcinoma (2%)
Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.
e. Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term survival mendekati 100%.
III. Invasive lobular carcinoma (10%)
Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara.Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma.Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell
carcinoma).Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral.Karena
pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.
Tabel 2.1. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien Location Lobular (%) Ductal (%) Combination (%)
Nipple 2.2 1.7 1.9
Central 6.0 5.3 6.1
Upper inner 7.3 9.2 8.3
Lower inner 3.8 4.7 3.9
Upper outer 37.0 36.9 37.1
Lower outer 5.8 6.4 5.7
Axillary tail 0.8 0.8 0.6
Overlapping* 18.6 18.2 19.9
NOS (not otherwise specified) 18.6 16.8 16.5 *Lesions overlap between two quadrants within the breast.
2.6. Staging
Tabel 2.2. TNM Staging System untuk Breast Cancer
Tumor Primer (T)
TX Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak ada bukti terdapat tumor primer Tis Carcinoma in situ
Tis(DCIS) Ductal carcinoma in situ Tis(LCIS) Lobular carcinoma in situ
Tis(Paget's) Paget's disease dari papilla mammae tanpa tumor (Catatan : Paget's disease yang berhubungan dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor)
T1mic Microinvasion ≤ 0.1
T1a Tumor > 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm T1b Tumor > 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm T1c Tumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm T2 Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm T3 Tumor > 5 cm
T4 Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada atau kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :
T4a Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis T4b Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit [ayudara, atau
ada nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama T4c Kriteria T4a dan T4b
T4d Inflammatory carcinoma Kelenjar Getah Bening—Klinis (N)
NX KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah diangkat)
N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional
N1 Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan N2 Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan
atau terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral
N2a Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekat atau melekat ke struktur lain sekitarnya.
ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral
N3 Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral; atau metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB infraklavikula atau aksilla ipsilateral
N3a Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral N3b Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla N3c Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral Kelenjar Getah Bening Regional—Patologia anatomi (pN)
pNX KGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau tidak dilakukan pemeriksaan patologi)
pN0b
Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak ada pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (Catatan : Isolated tumor cells (ITC) diartikan sebagai sekelompok tumor kecil yang tidak lebih dari 0.2 mm, biasanya dideteksi hanya dengan immunohistochemical (IHC) atau metode molekuler pN0(i–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (-) pN0(i+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (+),
IHC cluster tidak lebih dari 0.2 mm
pN0(mol–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (-) (RT-PCR)
pN0(mol+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (+) (RT-PCR)
terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak
pN1mi Micrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm) pN1a Metastasis ke 1-3 KGB aksila
pN1b Metastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak
pN1c Metastasis ke 1-3 KGB aksila dan ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak (jika berhubungan dengan >3 (+) KGB aksila, KGB internal mammary diklasifikasikan sebagai pN3b) pN2 Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke KGB
internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla
pN2a Metastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm) pN2b tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara
klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla pN3 Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau
secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla tetapi secara klinis microscopic metastasis (-) ke KGB internal mammary; atau ke KGB supraklavikular ipsilateral pN3a Metastasis ke ≥10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm), atau
metastasis ke KGB infraklavikula
pN3b Secara klinis metastasis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3
dengan kelainan mikroskopis yang terdeteksi melalui diseksi KGB sentinel, tidak tampak secara klinis
pN3c Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral Metastasis Jauh (M)
MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai M0 Tidak terdapat metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh
Tampak secara klinis didefinisikan bahwa dapat dideteksi melalui alat pencitraan atau dengan pemeriksaan klinis atau kelainan patologis terlihat jelas.
Tidak tampak secara klinis berarti tidak terlihat melalui alat pencitraan (kecuali dengan lymphoscintigraphy) atau dengan pemeriksaan klinis.
Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa diseksi sentinel dari KGB. Klasifikasi semata-mata berdasarkan diseksi sentinel KGB tanpa diseksi KGB aksila yang selanjutnya direncanakan untuk "sentinel node", seperti pN-(l+) (sn).
RT-PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction.
SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer:
AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, pp 227–228.
2.7. Diagnosis a. Gejala
Gejala yang yang paling sering meliputi :
1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya
a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak
b. Puting susu terasa mengeras
b. Puting susu tertarik ke dalam payudara
c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.
3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu
Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak.
Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.
b. Pemeriksaan fisik 1. Inspeksi
Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah
terdapat edema (peau d’orange),
retraksi kulit atau puting susu,
2. Palpasi
Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.
c. Pemeriksaan penunjang
1. Mammografi
Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.
2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar.
Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%. Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada suatu penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium II, III dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi.
2. Ultrasonografi (USG)
yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB),
core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan
pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm.
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.
MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.
4. Biopsi
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi
false-positive dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat
FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil negatif.
Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.
Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum
memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy.Open biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.
5. Biomarker
Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Biomarker ini mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada karsinoma. Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain (1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen
(PNCA), BrUdr dan Ki-67; (2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2; (3) petanda angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor
receptors seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan
epidermal growth factor receptor (EGFr) dan (5) p53. 2.8. Skrining
Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer Society :
Wanita berumur ≥ 40 tahun harus melakukan screening mammogram
secara terus-menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun.
Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara (termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang periodik oleh dokter, dianjurakan setiap 3 tahun.
Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri mulai umur 20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila menemukan kelainan.
Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan MRI dan mammogram setiap tahun.
Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram setiap tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan MRI atau tidak.
Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu pemeriksaan MRI periodik tiap tahun.
Wanita termasuk risiko tinggi bila :
- mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2
- mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik) yang memiliki gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 tetapi belum pernah melakukan pemeriksaan genetik
- mempunyai risiko kanker ≥ 20 -25% menurut penilaian faktor risiko terutama berdasarkan riwayat keluarga
- mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama memiliki salah satu sindrom-sindrom ini.
Wanita dengan risiko sedang bila :
- mempunyai risiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor risiko terutama berdasarkan riwayat keluarga
- mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ (DCIS), lobular carcinoma in situ (LCIS), atypical ductal hyperplasia (ADH), atau atypical lobular hyperplasia (ALH)
- mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada pemeriksaan mammogram
2.9. Penatalaksanaan
Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif.Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory
carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi
kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.
A. Terapi secara pembedahan
1. Mastektomi partial (breast conservation)
Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening) aksilla.Reseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan
memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan.Ketika lumpectomy
dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex
dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae.Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor.Dilakukan juga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis.
Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional.Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB akilla tidak dilakukan.
2. Modified Radical Mastectomy
Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis mayor and M. pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis minor dan diseksi KGB axilla level III. Batasan anatomis pada Modified radical mastectomy adalah batas anterior M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-mammae dan bagian superiornya m. subcalvia.
Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus. Pemasangan
closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari 30 ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi setelah mastektomi dan kebanyakan terjadi sekunder terhadap nekrosis
memasang ulang closed-system suction drainage. Insidensi lymphedema
fungsional setelah modified radical mastectomy sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla ekstensif, terapi radiasi, adanya KGB patologis dan obesitas merupakan faktor-faktor predisposisi.
B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)
1. Radioterapi
Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.
Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.
2. Kemoterapi
a. Kemoterapi adjuvan
Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan.
Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi.
b. Neoadjuvant chemotherapy
Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy.
Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau
lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi.
3. Terapi anti-estrogen
Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih berdiferensiasi baik.
retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.
4. Terapi antibodi anti-HER2/neu
Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.
2.10.Prognosis
BAB 3
KERANGKA KONSEP DAN DEFENISI OPERASIONAL
3.1 Kerangka Konsep
Pada penelitian ini, kerangka konsep yang dibuat adalah:
Frekuensi Penderita Kanker Payudara
- Usia
- Jenis kanker
- Status perkahwinan - Suku
Gambar 3.1 Kerangka Konsep Penelitian
3.2 Definisi Operasional
Variabel Kategori Skala Pengukuran
Usia • 11-20
Jenis Kanker • Invasive Ductal Carcinoma • Invasive Lobular Carcinoma • Phyllodes Malignant
3.3. Aspek Pengukuran
Cara ukur : Pengumpulan data Alat ukur : Rekam medik
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1. Jenispenelitian
Penelitian ini bersifat deskriptif retrospektif, yaitu untuk mengetahui usia, jenis tumor,status perkahwinan, dan suku penderita kanker payudara di RSUP H.Adam Malik Medan.
4.2. Waktu dan Lokasi Penelitian
Penelitian di laksanakan di RSUP H.Adam Malik Medan dan pengumpulan data penelitian ini dilaksanakan mulai Juli-September 2012.
4.3. Populasi Dan Sampel Penelitian
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh penderita kanker payudara di RSUP H.Adam Malik Medan, selama tahun 2010.Sampel dalam penelitian ini seluruh bagian dari populasi yang didapat dari rekam medis. Besar sample yang digunakan adalah sama dengan jumlah populasi yang didapat (total sampling). 4.4. Metode Pengumpulan Data
Adapun pengumpulan data ini menggunakan kriteria seperti: a) Kriteria Inklusi
Dari kriteria inklusi, yang diambil sebagai data adalah penderita yang sudah didiagnosis kanker payudara pada rentan usia 20-79 tahun yang dirawat inap di RSUP Haji Adam Malik Medan pada tahun 2010.
b) Kriteria Eksklusi
Dari kriteria eksklusi, yang tidak di ambil sebagai data adalah data yang sudah memenuhi kriteria inklusi namun memiliki ketidaklengkapan dalam informasi pasien dalam rekam medis.
4.5. Pengolahan dan Analisa Data
BAB 5
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 5.1 Hasil Penelitian
Proses pengambilan data daripada rekam medis telah dilakukan dari tanggal 1 September 2012 sampai tanggal 30 Oktober 2012 di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Total sampel yang diperolehi adalah seramai 219 orang yaitu yang memenuhi kriteria inklusi dan esklusi yang telah ditetapkan dari awal proses penelitian.
5.1.1 Deskripsi Lokasi Penelitian
Penelitian dilakukan di bagian RSUP H. Adam Malik, Medan.Data diambil dari ruangan rekam medis, yang terletak di lantai bawah rumah sakit, setelah mendapatkan izin dari Bagian Litbang. RSUP H. Adam Malik merupakan sebuah Rumah Sakit Kelas A sesuai SK Menkes No.335/Menkes/SK/VII/1990 dan juga sebagai Rumah Sakit Pendidikan sesuai SK Menkes No.502/Menkes/SK/IX/1991 yang memiliki visi sebagai pusat unggulan pelayanan kesehatan dan pendidikan, juga merupakan pusat rujukan kesehatan untuk wilayah pembangunan A yang meliputi Provinsi Sumatera Utara, D.I. Aceh, Sumatera Barat dan Riau. Lokasinya dibangun di atas tanah seluas ± 10Ha dan terletak di Jalan Bunga Lau No.17 Km.12, Kecamatan Medan Tuntungan, Kotamadya Medan, Provinsi Sumatera Utara.
medik, kardiovaskular, mikrobiologi, nefrologi, endokrinologi), pelayanan penunjang non medis (instalasi gizi, farmasi, Central Sterilization Supply Depart (CSSD), bioelektromedik, Penyuluh Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS), dan pelayanan non medis (instalasi tata usaha pasien, teknik sipil, pemulasaran jenazah).
5.1.2. Deskripsi Karakteristik Responden
Sampel penelitian adalah semua wanita yang didiagnosa menderita kanker payudara dan mendapatkan perawatan di RSUP H. Adam Malik, Medan dari tanggal 01 Januari 2010 sehingga 31 Desember 2010.Semua data sampel diambil dari data sekunder, yaitu rekam medis pasien. Teknik pengambilan sampel dalam penelitian adalah total sampling dan dengan metode ini, peneliti telah mendapatkan sebanyak 219 orang wanita yang menderita kanker payudara.
Tabel 5.1 Distribusi Frekuensi Wanita Penderita Kanker Payudara Mengikut Umur.
Tabel 5.2 Distribusi Frekuensi Jenis Tumor Penderita Kanker Payudara
Phyllodes Malignant 2 0.9
Medullary Carcinoma 2 0.9
Paget Disease 1 0.4
Total 219 100.0
Berdasarkan tabel diatas mayoritas penderita kanker payudara menderita tumor jenis Invasive Ductal Carcinoma sebanyak 80.4%.Paget Disease menunjukkan distribusi jenis tumor yang paling sedikit yaitu 0.4%.
Tabel 5.3 Distribusi Status Perkahwinan Penderita Kanker Payudara
Status Perkahwinan N %
Sudah nikah 210 95.9
Belum nikah 9 4.1
Total 219 100
Berdasarkan tabel diatas menunjukkan mayoritas penderita kanker payudara sudah nikah yaitu sebanyak 95.9%, diikuti dengan penderita yang belum nikah 4.1% daripada total.
Table 5.4 Distribusi Frekuensi Berdasarkan Suku Penderita Kanker Payudara
Suku N %
Batak 147 67.2
Jawa 34 15.3
Aceh 15 7.0
Lain-Lain 13 6.0
Total 219 100
Berdasarkan tabel diatas mayoritas penderita kanker payudara terdiri daripada suku Batak yaitu 67.2%, diikuti suku Jawa yaitu 15.3%. Penderita kanker payudara paling sedikit adalah daripada suku Melayu 4.5%
5.2 Pembahasan
5.2.1 Analisis Distribusi Umur Penderita Kanker Payudara
Dalam penelitian penderita yang berumur 41-50 tahun merupakan
kelompok yang paling banyak yaitu sebanyak 31.0%. Kemudian diikuti kelompok umur 51-60 tahun yaitu 24.2% daripada jumlah total wanita yang menderita kanker payudara. Laporan ini bersesuaian dengan laporan penelitian yang
dilakukan oleh National Cancer Research (NCR), Malaysia pada tahun 2003-2005 yaitu wanita yang berumur 40-60 tahun merupakan kelompok umur yang paling tinggi insidensi kejadian kanker payudara. Data yang lain seperti penelitian Natioanal Cancer Institute (NCI), Malaysia bahawa kelompok wanita yang berumur 45-65 tahun mempunyai persentase paling tinngi yaitu sebesar 44.1%. Menurut Lester Susan S. didalam buku Pathologic Basis of Diseases edisi yang ke delapan, wanita yang berumur diatas 40 tahun merupakan penderita yang paling ramai dengan lebih tiga per empat.
5.2.2 Analisis Distribusi Frekuensi Jenis Tumor Kanker Payudara Pada tumor kanker payudara didapati frekuensi tertinggi di tahun 2010 masih berada pada tipe tumor dengan gambaran histopatologi Invasive Ductal Carcinoma sebanyak 176 orang (80.4%) disusul dengan jenis tumorInvasive Lobular Carcinoma yaitu sebanyak 38 orang (17.4%).
Pada suatu penelitian cross sectional di India oleh Saxena (2005) juga menyatakan bahwa prevalensi tertinggi tumor ganas payudara adalah Invasive Ductal Carcinoma sebanyak 88,2% dan seterusnya tipe Invasive Lobular
Kanker Dharmais adalah Invasive Ductal Carcinoma yaitu sebanyak 59 orang (76.6%), kemudian disusul oleh tipe Invasive Lobular Carcinoma sebanyak 10 orang (13%).Dimana hasilnya sejalan dengan hasil penelitian yang telah dilakukan.
5.2.3 Analisis Distribusi Suku Penderita Kanker Payudara
Dalam penelitian ini didapatimayoritas penderita kanker payudara terdiri daripada suku Batak yaitu 67.2%, diikuti suku Jawa yaitu 15.3%. Batak lebih berisiko untuk menderita kanker payudara, namun hanya menunjukan penderita kanker payudara yang datang berobat di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2010 paling banyak adalah suku Batak. Hasil penelitian ini sesuai dengan
penelitian Nurmaya tahun 2008 di RS St. Elisabeth Medan yang menemukan 68% penderita kanker payudara suku Batak, diikuti suku Jawa sebanyak 17,5%.Hal ini sejalan dengan penelitian ini.
5.2.4 Analisa Status Perkawinan Penderita Kanker Payudara
Dalam penelitian ini didapatkan bahwa distribusi penderita kanker payudara berdasarkan status perkawinan tertinggi adalah kawin dengan proporsi 95.9% dan terendah belum kawin dengan proporsi 4.1%. Hal ini kemungkinan disebabkan umur penderita kanker payudara yang berobat di RSUP Haji Adam Malik Medan melebihi 19 tahun, yang merupakan usia yang sudah layak menikah. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian Nurmaya tahun 2008 di RS St.
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan
1. Prevalensi kejadian kanker payudara pada wanita di RSUP. Haji Adam Malik Medan pada tahun 2010 adalah seramai 219 orang.
2. Umur pasien yang menderita kanker payudara di RSUP. Haji Adam Malik Medan berenjang dari 13 tahun hingga 72 tahun dengan meannya 49 tahun. Umur ini akan dikelompokkan kepada beberapa kelompok seperti pada penjelasan sebelumnya.
3. Umur pasien yang menderita kanker payudara telah dikelompokkan menjadi kepada beberapa kelompok dan kelompok umur 41-50 tahun merupakan kelompok paling ramai yaitu sebanyak 68 orang
4. Gambaran histopatologi dari penderita kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik-Medan pada tahun 2010 yang tersering didapati adalah tumor tipe Invasive Ductal Carcinoma yaitu sebanyak 176 orang .
5. Status pernikahan dari penderita kanker payudaradi Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik-Medan pada tahun 2010 tertinggi adalah kawin dengan
proporsi 210 .
6.2 Saran
Dari hasil penelitian yang telah dijalankan,dapat disertakan beberapa saran yang diharapkan bermanfaat bagi semua pihak yang terlibat khususnya dalam bidang pelayanan kesihatan dan mahasiswa fakultas kedokteran. Antara saran yang dapat diberikan adalah:
1. Kepada departemen yang terkait dapat memberikan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kepentingan menjaga kesihatan khususnya kesihatan payudara bagi wanita yang mempunyai resiko.
2. Kepada bagian Bagian Rekam Medis RSUP. Haji Adam Malik dapat dapat menyimpan informasi pasien seperti rekam medis dengan lebih baik dan juga kepada dokter yang menulis informasi pada rekam medis diharap dapat mencatat dengan lengkap segala informasi yang penting sehingga dapat digunakan
khususnya untuk penelitian yang akan datang.
DAFTAR PUSTAKA
Bruncardi, F.C., et al. 2004. Schwartz’s Principal Of Surgery. Edisi 8 Volume
1.United States of America.
Burkitt, H.G., Clive R.G., Gatt, D., 1990. Essential Surgery Problem, Diagnosis,
and Management. New York.
Current. 2003. Surgical Diagnosis and Treatment, 11th Edition. Lange Medical Book. United States of America.
Lester S. C, The Breast, in V. Kumar, Abul K. Abbas, N. Fausto, J.C.Aster dkk. 2010 , Pathologic Basis of Disease, Eight Ed. Saunders, and
inprint of Elsevier Inc 1065-1095
Moningkey, Shirley Ivonne, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara. Medika; Januari 2000. Jakarta.
National Cancer Institute, Malaysia, 2005
Available from
National Cancer Research, Malaysia, Research on cancer diagnosis in Malaysia: current status 2009
: http://www.nci.org/new/nci-reports.htm
Nurmaya. 2008. Karakteristik Penderita Kanker Payudara Rawat Inap di Rumah Sakit St. Ekisabeth Medan Tahun 2003-2007. Skripsi. FKM USU Medan
Prawesty, 2010. Kanker Payudara. Available from:
Prawirohardjo, S., 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Rasjidi, I., 2009. Deteksi Dini Pencegahan Kanker Pada Wanita. Jakarta: Fakultas Kedokteran Pelita Harapan.
Saryono, 2008. Metodologi Penelitian Kesehatan. Yogyakarta: Penerbit Buku Kesehatan.
Sukandarrumidi, 2002. Metodologi Penelitian. Yogyakarta: Fakultas Teknik Universitas Gajah Mada.
Suryana, 2008. Kanker Payudara. Available from:
Sabiston.1995. Buku Ajar Bedah, Bagian I. EGC. Jakarta.
Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya, Dalam: Deteksi Dini Kanker.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta
Tjandra, 2010. Kejadian Kanker Payudara Masih Tertinggi. Available from:
U, Bulent et al.2009. Intraductal location of the sclerosing adenosis of the breast, Clinical Study. Journal Citation Reports. Pittsburgh
Vaidya, M.P, and Shukla, H.S. A textbook of Breast Cancer. Vikas Publishing House PVT LTD.
Wahyuni, Arlinda Sari. 2006. Hubungan Jenis Histologi dengan Ketahanan Hidup
5 Tahun Penderita Kanker Payudara. Majalah Kedokteran Nusantara No. 1: 39
Weiss, G.R., 1995. Clinical Oncology. Texas: The University of Texas Health Sciene Center at San Antonio.
WHO, 2003. Kanker Payudara. Available from:
CURRICULUM VITAE
Nama : PARTIBAN SATHIASEELAN
Tempat / tanggallahir : NEGERI SEMBILAN / 22 MARCH 1989
Pekerjaan : MAHASISWA
Agama : HINDU
Alamat : Jl. Dr. Mansur, Gg.Berkat No.5 Medan, 20155-Indonesia NomorTelepon : 083197690777
Orang Tua : SATHIASEELAN SUPPIAH
RiwayatPendidikan : SijilPelajaranMenengah(SPM)-2006 Foundation in Science-2009
FakultasKedokteran USU- sekarang
Kegiatan : MelakukanProposal
