UJI KLINIS MANFAAT ASAM FOLAT DALAM MENGURANGI KEPARAHAN DIARE AKUT
TESIS
ADE AMELIA 087103005/IKA
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK – KONSENTRASI ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
UJI KLINIS MANFAAT ASAM FOLAT DALAM MENGURANGI KEPARAHAN DIARE AKUT
TESIS
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang Ilmu Kesehatan Anak / M. Ked (Ped) pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
ADE AMELIA 087103005/IKA
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK – KONSENTRASI ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
Judul Tesis : Uji Klinis Manfaat Asam Folat Dalam Mengurangi Keparahan Diare Akut
Nama Mahasiswa : Ade Amelia
Nomor Induk Mahasiswa : 087103005/IKA
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi : Kesehatan Anak
Menyetujui
Komisi Pembimbing
Prof. dr. Atan Baas Sinuhaji, SpA(K)
Ketua
dr. Supriatmo, SpA(K)
Anggota
Ketua Program Magister Ketua TKP-PPDS
Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K) dr. H. Zainuddin Amir, SpP(K)
Telah diuji pada
Tanggal: 20 Agustus 2010
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Prof. dr. Atan Baas Sinuhaji, SpA(K) ………
Anggota : dr. Supriatmo, SpA(K) ………...
Prof.DR.dr.Harun Alrasyid Damanik, SpPD ……….. SpGK, FInaSIM
dr. Muhammad Ali, SpA(K) ………...
dr. Sri Sofyani, SpA(K) ………...
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan rahmat, karunia
dan KasihNya kepada penulis, hingga memungkinkan tesis ini dapat diselesaikan sesuai jadwal yang telah direncanakan.
Tesis ini dibuat sebagai tugas akhir, sekaligus untuk memenuhi
persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan pada Magister kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Kesehatan Anak di Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan. Kekurangan dan kelemahan
menjadi pelajaran berharga bagi penulis, oleh karena itu segala tegur sapa, masukan, saran yang berharga serta kritik yang konstruktif dari semua pihak
akan disambut dengan lapang dada dan kerendahan hati, demi perbaikan tesis ini ke arah yang lebih baik di masa mendatang.
Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menyampaikan
penghargaan yang setinggi-tingginya dan menghaturkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Pembimbing utama, yang amat terpelajar : Prof. dr. Atan Baas Sinuhaji,
waktunya memberikan bimbingan, arahan, saran dan kritik berharga mulai dari tahap awal penelitian hingga penyelesaian penulisan tesis ini. 2. Team Penguji, yang amat terpelajar : Prof. Dr. dr. Harun Alrasyid
Damanik, SpPD, SPGK, FinaSIM, yang amat terpelajar : Prof. dr. Rusdidjas, SpA(K), yang amat terpelajar : dr. Sri Sofyani, SpA(K), dan
yang amat terpelajar : dr. Muhammad Ali, SpA(K), yang juga telah banyak memberi masukan, arahan, saran dan kritik berharga dan konstruktif selama proses penelitian dan penulisan tesis
ini berlangsung.
3. Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K), selaku Ketua Program Studi
Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan dr. Melda Deliana, SpA(K), selaku Sekretaris Program Studi, yang telah banyak membantu dalam penyelesaian tesis ini.
4. Prof. dr. H. Chairuddin P Lubis, DTM&H, Sp.A(K), yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program
Pendidikan Dokter Spesialis Anak di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
5. Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu,
DTM&H, MSc(CTM), SpA(K), dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Gontar A. Siregar, SpPD, KGEH,
mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
6. dr. H. Ridwan M. Daulay, SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan, periode Juli 2007 sampai sekarang,
yang yang telah memberikan banyak bantuan dan pengarahan selama masa penelitian hingga penyelesaian penulisan tesis ini.
7. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Ilmu kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan, yang telah mendidik penulis dalam perkuliahan dan juga telah
memberikan sumbangan pemikiran selama masa penelitian dan penyelesaian penulisan tesis ini berlangsung.
8. Kepala Desa, Kepala Puskesmas Secanggang, Hinai Kiri dan Tanjung
Ibus yang telah memberikan izin penelitian dengan keramah tamahannya selama pelaksanaan penelitian berlangsung. Bidan Lina,
Bidan Linda, Pak Kasta yang juga telah turut membantu dengan tulus dan ikhlas dari awal hingga akhir pelaksanaan penelitian.
9. Rekan-rekan PPDS periode Januari 2008, yang tak mungkin
terlupakan, dan yang telah membantu saya dalam keseluruhan penelitian maupun penyelesaian penulisan tesis ini serta atas
Abdillah, Hendri Wijaya, Masyitah Sri Wahyuni, Sri Yanti Harahap, Ade Rachmat, Della Rosa Daulay, Ridha Rahmalia dan yang lainnya yang tak mungkin saya sebutkan satu per satu.
10. Orang tua yang sangat penulis cintai dan hormati, Ayahanda Yuswar, dan Ibunda Syapariah, yang telah bersusah payah melahirkan,
membesarkan, mendidik, memotivasi, dan senantiasa memberikan kasih sayang diiringi doa restu yang tulus dan ikhlas kepada penulis. Kakanda dan Adinda tercinta Tanwir, Chairunisah, SS, MSi, Defi Novita,
SE, yang juga senantiasa memberikan kasih sayang, motivasi dan bantuan yang tulus dan ikhlas kepada penulis selama masa
penendidikan, penelitian dan penyelesaian penulisan tesis ini. Buah hatiku tersayang, Asyifa Shafira, dan Ahmad Hasbi, meskipun dalam banyak waktu dan kesempatan kita tidak dapat bersama-sama
menikmatinya dalam suka cita dan keriangan karena kesibukan dalam menempuh pendidikan ini, namun cinta, kasih sayang, dukungan,
kesabaran, pengertian dan pengorbanan yang begitu besar, tetap kalian berikan dengan tulus dan ikhlas kepada mama.
11. Serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah
Akhirnya penulis menyadari bahwa penulisan tesis ini masih sangat banyak kelemahan dan kekurangan, namun penulis berharap semoga
penelitian dan tulisan ini dapat membawa manfaat bagi kita semua. Amin.
Medan, Juni 2010 Penulis
Ade Amelia
3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian 20
3.9. Identifikasi Variabel 22
3.10. Definisi Operasional 23
3.11. Pengolahan dan Analisis Data 25
BAB 4. HASIL PENELITIAN 26
BAB 5. PEMBAHASAN 33
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN
6.2. Kesimpulan 40
6.3. Saran 40
BAB 7. RINGKASAN 41
DAFTAR PUSTAKA 43
LAMPIRAN
1. Persetujuan Komisi Etik Tentang Pelaksanaan Penelitian Bidang Kesehatan
2. Personil Penelitian
3. Biaya penelitian
4. Jadwal Penelitian
5. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua
6. Kuesioner
7. Lembar Pemantauan Keparahan Diare Akut
8. Tabel Angka Random
9. Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR TABEL
1. Tabel 2.1. Penentuan derajat dehidrasi pada diare
2. Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian 3. Tabel 4.2. Karakteristik diare sebelum pengobatan
4. Tabel 4.3. Konsistensi tinja selama pengobatan 5. Tabel 4.4. Rerata durasi penyembuhan diare
DAFTAR GAMBAR
1. Gambar 4.1. Profil penelitian
DAFTAR SINGKATAN
SPSS : Statistical Package for Social Science
PAM : Perusahaan Air Minum
PUSKESMAS : Pusat Kesehatan Masyarakat
PUSTU : Puskesmas Pembantu
POLINDES : Pondok Bersalin Desa POSYANDU : Pos Pelayanan Terpadu
NCHS : National Centre for Health Statistic
Balita : Bawah Lima Tahun
FK-USU : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara PSP : Persetujuan Setelah Penjelasan
U.S NAMRU-2 : The United States Naval Medical Research Unit No.2
DHS : The Demographic and Health Survey
CI : Confidence Interval
P : Probability
SD : Standar Deviasi
OR : Odds Ratio
DAFTAR LAMBANG
: lebih besar atau sama dengan
: lebih kecil dari
: lebih besar dari
: sama dengan
/ : atau
± : kurang lebih
n1 : Jumlah sampel yang masuk dalam kelompok I
n2 : Jumlah sampel yang masuk dalam kelompok II n : Jumlah sampel / subjek
z : Deviat baku normal untuk z : Deviat baku normal untuk α : Kesalahan tipe I
β : Kesalahan tipe II
: Persentase
P1 : Proporsi penyembuhan diare pada kelompok I (asam folat)
Q1 : 1 - P1
P2 : Proporsi penyembuhan diare pada kelompok II (plasebo)
Q2 : 1 – P2
Abstrak
Latar Belakang Diare telah menjadi masalah kesehatan pada anak usia di bawah lima tahun. Meskipun angka kematian karena diare telah menurun, angka kesakitan karena diare masih tetap tinggi di negara berkembang seperti Indonesia. Penanganan utama diare akut adalah mencegah dan dan mengobati dehidrasi, mencegah kekurangan nutrisi, mengurangi durasi diare, serta mencegah kejadian diare berulang. Hasil studi sebelumnya di Afrika Selatan menunjukkan bahwa asam folat oral secara signifikan mengurangi durasi diare akut pada anak. Telah ada beberapa studi lagi tentang penggunaan asam folat untuk mengurangi keparahan diare akut tetapi hasilnya masih kontroversial.
Tujuan. Menilai manfaat asam folat dalam mengurangi keparahan diare akut pada anak.
Metode Uji klinis acak tersamar tunggal, dilakukan pada anak usia enam bulan sampai lima tahun di unit pelayanan kesehatan yang ada di delapan desa di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Secanggang, Kabupaten Langkat, Propinsi Sumatera Utara, mulai Agustus 2009 sampai Januari 2010. Semua anak diare yang datang, direhidrasi terlebih dahulu sesuai standar WHO. Setelah itu pasien dipilih secara konsekutif sampling. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dimasukkan dalam penelitian, diacak menjadi dua kelompok. Kelompok I diberikan asam folat oral dengan 1 x 5 mg, kelompok II diberi plasebo 1 x 1 tab selama lima hari. Keparahan diare ditentukan berdasarkan perubahan frekuensi diare, konsistensi tinja, volume tinja dan durasi diare setelah pemberian terapi. Untuk membandingkan perbedaan antara kedua kelompok digunakan uji t independen dan uji kai-kuadrat, juga dilakukan analisis intention to treat.
Hasil Seratus dua belas anak ikut berpartisipasi pada studi ini, diacak menjadi dua kelompok. Lima puluh enam anak diberi asam folat dan 56 anak diberi plasebo. Ditemukan perbedaan yang signifikan di hari kedua pada konsistensi tinja (P: 0.02) dan volume diare (147.52 ml vs 303.21
P:0.001 ml), sedangkan frekuensi diare mulai berbeda secara signifikan pada hari ketiga (1.9 vs 2.8 kali P: 0.001). Ditemukan perbedaan yang signifikan durasi diare sembuh antara kelompok asam folat dan plasebo (91.3 jam vs 117.9 jam P : 0.001 IK 95%: -36.50; -16.64). Dengan demikian ditemukan juga perbedaan yang signifikan lama diare diantara kedua kelompok (123.6 jam vs 147.4 jam P: 0.001 IK 95%: -38.41; -9.94).
Kesimpulan Pemberian asam folat secara klinis efektif mengurangi keparahan diare pada anak dengan diare akut.
Abstract
Background Diarrhea has been a health problem in children under five years old. Although the mortality caused by acute diarrhea has fallen, morbidity has been increasing in developing countries such as Indonesia. The main management of acute diarrhea are preventing and treating dehydration, preventing malnutrition, reducing the duration and severity of the diarrhea, and preventing reoccurrence of future episodes. The previous study in South Africa indicates that oral folate significantly shortened the duration of acute diarrhea in children. Some studies were undertaken to evaluate the clinical benefit of folic acid for reducing the severity of acute diarrhoea, but the results have been controversial.
Objective The aim of the study is to assess the effect of folic acid in reducing the severity of diarrhea in children.
Methods This study was a single masked randomized clinical trial in children aged six months until five years old at local goverment clinic of Kecamatan Secanggang, Kabupaten Langkat, Propinsi Sumatera Utara, from August 2009 until January 2010. All children with diarrhea were treated with oral rehydration due to WHO standard. The recruitment of samples with consecutive sampling. The patient who according the inclusion and exclusion criteria were included in this study, then randomized with random list into two groups. The group I were given oral folic acid 5 mg every day, and group II were given placebo one capsul every day. Both group were given medication for five days. The cessation of diarrhea was defined as reduction of the severity of acute diarrhea that was showed as changes in frequency of diarrhea, consistency and volume of stool, and duration of diarrhea after treatment. In order to compare the difference between two group used t-test independent and chi kuadrat, and analysis of intention to treat.
Results One hundred and twelve children were participated in this study. Fifty six children were given folic acid and 56 children were placebo. There were significant differences at second day in the consistency of the stool (P:0.02) and the volume of diarrhea (147.52 ml vs 303.21 ml P:0.001), but the frequency of diarrhea was significant at third day (1.9 vs 2.8 times P: 0.001). Thus, there were significant differences in the cessation of duration diarrhea (91.3 hours vs 117.9 hours P : 0.001 IK 95%: -36.50; -16.64) and the duration of diarrhea (123.6 hours vs 147.4 hours P: 0.001 IK 95%: -38.41; -9.94) between folic acid group and placebo group.
Conclusions Administration of folic acid was clinical benefitial to reduce the severity of diarrhea in young children with acute diarrhea.
Abstrak
Latar Belakang Diare telah menjadi masalah kesehatan pada anak usia di bawah lima tahun. Meskipun angka kematian karena diare telah menurun, angka kesakitan karena diare masih tetap tinggi di negara berkembang seperti Indonesia. Penanganan utama diare akut adalah mencegah dan dan mengobati dehidrasi, mencegah kekurangan nutrisi, mengurangi durasi diare, serta mencegah kejadian diare berulang. Hasil studi sebelumnya di Afrika Selatan menunjukkan bahwa asam folat oral secara signifikan mengurangi durasi diare akut pada anak. Telah ada beberapa studi lagi tentang penggunaan asam folat untuk mengurangi keparahan diare akut tetapi hasilnya masih kontroversial.
Tujuan. Menilai manfaat asam folat dalam mengurangi keparahan diare akut pada anak.
Metode Uji klinis acak tersamar tunggal, dilakukan pada anak usia enam bulan sampai lima tahun di unit pelayanan kesehatan yang ada di delapan desa di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Secanggang, Kabupaten Langkat, Propinsi Sumatera Utara, mulai Agustus 2009 sampai Januari 2010. Semua anak diare yang datang, direhidrasi terlebih dahulu sesuai standar WHO. Setelah itu pasien dipilih secara konsekutif sampling. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dimasukkan dalam penelitian, diacak menjadi dua kelompok. Kelompok I diberikan asam folat oral dengan 1 x 5 mg, kelompok II diberi plasebo 1 x 1 tab selama lima hari. Keparahan diare ditentukan berdasarkan perubahan frekuensi diare, konsistensi tinja, volume tinja dan durasi diare setelah pemberian terapi. Untuk membandingkan perbedaan antara kedua kelompok digunakan uji t independen dan uji kai-kuadrat, juga dilakukan analisis intention to treat.
Hasil Seratus dua belas anak ikut berpartisipasi pada studi ini, diacak menjadi dua kelompok. Lima puluh enam anak diberi asam folat dan 56 anak diberi plasebo. Ditemukan perbedaan yang signifikan di hari kedua pada konsistensi tinja (P: 0.02) dan volume diare (147.52 ml vs 303.21
P:0.001 ml), sedangkan frekuensi diare mulai berbeda secara signifikan pada hari ketiga (1.9 vs 2.8 kali P: 0.001). Ditemukan perbedaan yang signifikan durasi diare sembuh antara kelompok asam folat dan plasebo (91.3 jam vs 117.9 jam P : 0.001 IK 95%: -36.50; -16.64). Dengan demikian ditemukan juga perbedaan yang signifikan lama diare diantara kedua kelompok (123.6 jam vs 147.4 jam P: 0.001 IK 95%: -38.41; -9.94).
Kesimpulan Pemberian asam folat secara klinis efektif mengurangi keparahan diare pada anak dengan diare akut.
Abstract
Background Diarrhea has been a health problem in children under five years old. Although the mortality caused by acute diarrhea has fallen, morbidity has been increasing in developing countries such as Indonesia. The main management of acute diarrhea are preventing and treating dehydration, preventing malnutrition, reducing the duration and severity of the diarrhea, and preventing reoccurrence of future episodes. The previous study in South Africa indicates that oral folate significantly shortened the duration of acute diarrhea in children. Some studies were undertaken to evaluate the clinical benefit of folic acid for reducing the severity of acute diarrhoea, but the results have been controversial.
Objective The aim of the study is to assess the effect of folic acid in reducing the severity of diarrhea in children.
Methods This study was a single masked randomized clinical trial in children aged six months until five years old at local goverment clinic of Kecamatan Secanggang, Kabupaten Langkat, Propinsi Sumatera Utara, from August 2009 until January 2010. All children with diarrhea were treated with oral rehydration due to WHO standard. The recruitment of samples with consecutive sampling. The patient who according the inclusion and exclusion criteria were included in this study, then randomized with random list into two groups. The group I were given oral folic acid 5 mg every day, and group II were given placebo one capsul every day. Both group were given medication for five days. The cessation of diarrhea was defined as reduction of the severity of acute diarrhea that was showed as changes in frequency of diarrhea, consistency and volume of stool, and duration of diarrhea after treatment. In order to compare the difference between two group used t-test independent and chi kuadrat, and analysis of intention to treat.
Results One hundred and twelve children were participated in this study. Fifty six children were given folic acid and 56 children were placebo. There were significant differences at second day in the consistency of the stool (P:0.02) and the volume of diarrhea (147.52 ml vs 303.21 ml P:0.001), but the frequency of diarrhea was significant at third day (1.9 vs 2.8 times P: 0.001). Thus, there were significant differences in the cessation of duration diarrhea (91.3 hours vs 117.9 hours P : 0.001 IK 95%: -36.50; -16.64) and the duration of diarrhea (123.6 hours vs 147.4 hours P: 0.001 IK 95%: -38.41; -9.94) between folic acid group and placebo group.
Conclusions Administration of folic acid was clinical benefitial to reduce the severity of diarrhea in young children with acute diarrhea.
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Diare merupakan peningkatan frekuensi dan perubahan konsistensi buang air besar menjadi lembek atau cair.1,2 Diare akut berlangsung kurang dari 14 hari, yang bisa diikuti mual, muntah, nyeri perut, gejala sistemik, atau malnutrisi.3,4
Diare merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian anak di
negara berkembang, dan penyebab terpenting kejadian malnutrisi.5 Di dunia, sebanyak 4 sampai 6 juta anak meninggal tiap tahunnya karena diare,
dimana sebagian besar kematian tersebut terjadi di negara berkembang. Pada tahun 2003, kira-kira 1.87 juta anak di bawah usia lima tahun (balita) meninggal karena diare. Delapan dari 10 kematian tersebut terjadi di bawah
usia dua tahun.1,5
Berdasarkan laporan World Health Organization (WHO), kematian
karena diare di negara berkembang diperkirakan sudah menurun dari 4.6 juta kematian pada tahun 1982 menjadi 2.5 juta kematian pada tahun 2003. Walaupun angka kematian karena diare telah menurun, angka kesakitan
karena diare tetap tinggi baik di negara maju maupun negara berkembang. Di Indonesia dilaporkan bahwa tiap anak mengalami diare sebanyak 1.3
Penyebab diare terbesar adalah rotavirus yang diperkirakan sebesar 20% sampai 80% di dunia dan merupakan penyebab utama kematian pada anak usia di bawah lima tahun, dengan kematian 500 000 per tahun.6-9 Penelitian yang dilakukan di enam rumah sakit di Indonesia menunjukkan bahwa 55% balita diare disebabkan oleh rotavirus .6
Manajemen umum diare akut pada anak dan bayi difokuskan pada pencegahan dan pengobatan dehidrasi dengan memberikan cairan yang cukup, mencegah kekurangan nutrisi dengan memberikan makanan selama
dan setelah diare, mengurangi durasi diare serta mencegah kejadian diare berulang dengan memberikan suplemen zink.5,10,11
Keberadaan oralit sebagai terapi pencegahan dehidrasi telah menurunkan angka kematian diare dari 5 juta anak per tahun menjadi 3.2 juta per tahun. Hanya saja pemberian oralit tidak dapat mengurangi
keparahan diare akut.12
Sebuah pooled analysis dari randomized controlled trial di negara
Selain penggunaan suplemen zink, dalam dekade terakhir telah banyak studi mengenai penanganan diare akut, salah satunya adalah penggunaan asam folat.14,15 Hasil studi pendahuluan di Afrika Selatan menunjukkan bahwa asam folat oral secara signifikan mengurangi durasi diare akut pada anak .14
1.2. Rumusan Masalah
Apakah pemberian asam folat dapat mengurangi keparahan diare akut pada
anak.
1.3. Hipotesis
Pemberian asam folat dapat mengurangi keparahan diare akut pada anak.
1.4. Tujuan Penelitian
1.4.1. Tujuan Umum
Mengetahui efek asam folat dalam mengurangi keparahan diare akut pada anak.
1.4.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui efek asam folat dalam menurunkan frekuensi diare pada anak.
4. Mengetahui efek asam folat dalam mengurangi durasi diare akut pada anak.
1.5 Manfaat Penelitian
1. Mendapatkan pengobatan yang terbaik dalam upaya menurunkan durasi diare akut pada anak, sehingga dapat menurunkan angka kesakitan dan
kematian anak.
2. Menambah pengetahuan mengenai efek asam folat dalam mengurangi
keparahan diare akut pada anak.
3. Hasil penelitian ini diharapkan akan memberikan kontribusi ilmiah dalam penanganan diare akut pada anak dan akan bermanfaat untuk
meningkatkan upaya peningkatan kesehatan masyarakat khususnya kesehatan anak.
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Diare
Diare didefenisikan sebagai pengeluaran tinja dengan frekuensi ≥ 3 kali dalam 24 jam disertai perubahan konsistensi tinja (lembek atau cair) dengan
atau tanpa darah / lendir dalam tinja, disertai atau tanpa muntah. Disebut diare akut bila diare berlangsung kurang dari 14 hari.5,16
Konsistensi lebih diutamakan daripada frekuensi pengeluaran tinja.
Pengeluaran tinja yang sering tetapi dengan konsistensi normal, seperti misalnya pada bayi yang hanya mendapat air susu ibu (ASI), tidak dianggap sebagai diare. Kebanyakan tinja penderita diare akan cair (watery diarrhea),
kadang-kadang dijumpai darah/lender dalam tinja (dysentery form). Jika diare akut berlanjut selama 14 hari atau lebih disebut sebagai diare persisten.16
2. Etiologi dan Epidemiologi Diare
Diare akut yang terjadi umumnya merupakan diare infeksius yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit.16-18 Hasil studi di Bangladesh yang dilakukan oleh Bingnan dkk (1990) dan Albert dkk (1999) menunjukkan
bahwa rotavirus merupakan penyebab tersering kejadian diare.20,21 Beberapa penelitian yang dilakukan di Indonesia tentang penyebab diare akut, rotavirus
data Biro Pusat Statistik tahun 2003, prevalensi diare pada anak tertinggi terjadi pada usia 6 sampai 11 bulan (19.4%), 12 sampai 23 bulan (14.8%) dan 24 sampai 35 bulan (12%).6
Mekanisme penularan utama adalah tinja-mulut, dengan makanan dan air yang tercemar merupakan penghantar untuk kebanyakan kejadian,
dan dapat ditularkan melalui kontak dari orang ke orang. Faktor-faktor yang menambah kerentanan diare adalah umur muda, defisiensi imun, campak, malnutrisi, perjalanan ke daerah endemik, kekurangan ASI, pemajanan
terhadap keadaan sanitasi jelek, makan makanan atau air yang terkontaminasi, dan tingkat pendidikan ibu.6,22,23
2.3. Patogenesis Diare
Pada diare infeksius terjadi gangguan usus untuk mengabsorpsi cairan yang
terdapat di lumen usus dan meningkatnya secara berlebihan sekresi dari kelenjar-kelenjar pencernaan ke lumen usus ataupun kombinasi keduanya.
Akibatnya akan terjadi kehilangan cairan, elektrolit dan basa dalam jumlah yang besar melalui tinja, sehingga gejala-gejala dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa akan dijumpai.16,24
Untuk dapat menimbulkan diare, bakteri enteropatogen yang tertelan haruslah survive melewati asam lambung, berproliferasi di lumen usus, membentuk kolonisasi pada usus halus / besar, kemudian melekat (adherent)
selanjutnya menginvasi mukosa usus, multiplikasi dalam mukosa diikuti dengan pengeluaran sitotoksin.7,16 Secara garis besar bakteri enteropatogen menyebabkan diare dengan empat cara yaitu:16
1. Kolonisasi dan melekatnya bakteri ke permukaan usus, sehingga terjadi destruksi mikrovilli dan kerusakan enterosit (adherent).
2. Setelah mengadakan kolonisasi, bakteri akan mensekresi enterotoksin
yang akan mengikat reseptor spesifik di mukosa usus. Akibatnya terjadi peningkatan mediator intraselluler (adenosine 3-5 cyclicphosphate
ataupun guanosine monophosphate) yang akan menyebabkan perubahan transport air dan elektrolit, tanpa adanya perubahan morfologi usus (toxigenic).
3. Bakteri enteropatogen yang menginvasi mukosa usus akan menyebabkan timbulnya radang dan ulkus. Eritrosit dihancurkan dalam
jumlah yang banyak, pembuluh darah akan ruptur, lekosit rusak, sehingga timbul pengeluaran darah dan pus bersama tinja(invasive).
4. Sekresi sitotoksin yang menyebabkan kerusakan mukosa usus
(cyroroxic).
Berdasarkan uraian di atas maka virulensi bakteri enteropatogen
bahwa bakteri enteropatogen sering menimbulkan diare dengan menggunakan lebih dari satu mekanisme tadi secara bersamaan.16
Salah satu jenis virus enteropatogen yang sering menyebabkan diare
adalah rotavirus.25,26 Infeksi rotavirus ini umumnya mengenai jejunum, tetapi dapat menyebar ke seluruh usus halus sehingga menimbulkan diare yang
hebat. Virus ini menimbulkan diare dengan cara menginvasi epitel villi atau proses endositosis sehingga terjadi kerusakan sel yang matur. Sel yang matur ini akan diganti oleh sel immatur yang berasal dari proliferasi sel-sel
kripta.16,26,27 Sel immatur ini mempunyai kapasitas absorpsi yang kurang dibandingkan dengan sel-sel matur, juga aktifitas disakaridase yang
terdapat di sel immatur ini masih kurang sehingga terjadi gangguan pencernaan karbohidrat.28-30
Parasit yang sering menyebabkan diare adalah Giardia lamblia dan
Cryptosporidium.16,23 Bagaimana sebenarnya kedua parasit enteropatogen
ini menyebabkan diare masih belum jelas, mungkin dengan melibatkan satu
atau lebih mekanisme di bawah ini :16
1. Bekerja sebagai barier mekanik sehingga mengganggu absorpsi. 2. Kerusakan langsung pada mukosa usus.
3. Pembentukan eksotoksin. 4. Menimbulkan reaksi imunologik.
5. Mengubah bentuk normal dari motilitas usus.
Pasien dengan diare menunjukkan gejala klinis tergantung penyebabnya. Infeksi enterik menimbulkan tanda-tanda keterlibatan saluran pencernaan serta manifestasi dan komplikasi sistemik. Keterlibatan saluran pencernaan
dapat mencakup diare, mual, muntah, malabsorpsi, dan nyeri perut.7,31 Manifestasi sistemik dapat meliputi demam, malaise, dan kejang-kejang.5,7
Infeksi ekstraintestinum akibat patogen enterik adalah penyebaran lokal, menyebabkan vulvovaginitis, infeksi saluran kencing, dan keratokonjungtivitis. Penyebaran jauh dapat menimbulkan endokarditis,
osteomielitis, meningitis, pneumonia, hepatitis, peritonitis, korioamionitis, infeksi jaringan lunak, dan tromboflebitis septik. Mekanisme ekstraintestinal
akibat imun patogen enterik biasanya terjadi sesudah diare sembuh.7
Dehidrasi dapat terjadi jika diare berat dan intake oral kurang karena mual dan muntah.23,24Manifestasi klinis akibat dehidrasi ini berupa rasa haus, penurunan urin output dengan urin yang pekat, mata cekung, dan turgor kembali lambat. Pada beberapa kasus yang berat bisa terjadi gagal ginjal
akut dan perubahan sensorium seperti iritabilitas, stupor, atau koma.23,32,33
2.5. Diagnosis Diare
konsistensi buang air besar dan muntah, intake cairan dan urine output,
riwayat perjalanan, penggunaan antibiotika, dan obat-obatan lain yang bisa menyebabkan diare.7,25
Pemeriksaan fisik pada diare akut untuk menentukan beratnya penyakit dan derajat dehidrasi yang terjadi. Evaluasi lanjutan berupa tes
laboratorium tergantung lama dan beratnya diare, gejala sistemik, dan adanya darah di feses. Pemeriksaan feses rutin untuk menemukan lekosit pada feses yang berguna untuk mendukung diagnosis diare. Jika hasil tes
negatif, kultur feses tidak diperlukan. 24
2.6. Prinsip Tatalaksana Penderita Diare
Elemen esensial untuk penanganan anak dengan diare adalah terapi rehidrasi, melanjutkan pemberian makanan, dan menggunakan antimikroba
hanya untuk diare berdarah, kolera berat, atau infeksi non-intestinal berat. Pemberian makanan dan menjaga higiene sanitasi mengurangi angka kesakitan diare. 5,34,35
Menurut ketentuan World Health Organization (WHO) dalam revisi keempat tahun 2005 mengenai tatalaksana diare akut pada anak menyebutkan, tujuan pengobatan diare akut pada anak adalah :5
3. Mencegah timbulnya kurang kalori protein dengan cara memberikan makanan selama diare berlangsung dan setelah diare berhenti. 4 Mengurangi lama dan beratnya diare dan mengurangi kekambuhan
diare pada hari - hari mendatang dengan memberikan zink dosis 10 mg sampai 20 mg selama 10 sampai 14 hari.
Dalam tatalaksana ini terlihat yang menjadi prioritas dalam pengobatan diare akut pada anak adalah mengganti cairan tubuh yang hilang, karena penderita diare dapat meninggal akibat penyulit yang ditimbulkannya
(dehidrasi dengan segala akibatnya, gangguan keseimbangan elektrolit dan asam-basa).35,36 WHO menganjurkan pemberian oralit untuk mengganti cairan tubuh yang hilang melalui diare, untuk mencegah dehidrasi (preventif),
mengobati dehidrasi (terapi) dan mencegah dehidrasi kembali (maintenance) pada penderita yang dehidrasinya sudah teratasi. Bila pemberian oralit gagal
harus diberikan pengganti cairan yang hilang secara intravena dan penderita harus dirawat di rumah sakit. Pemberian cairan didasarkan pada derajat
dehidrasi yang terjadi. 5,38,39 Penentuan derajat dehidrasi dapat dilihat pada Tabel 2.1
Setelah rehidrasi selesai, makanan segera diberikan walaupun diare
masih terus berlangsung. Tujuannya untuk mencegah terjadinya kurang kalori protein karena anak dengan diare akan kehilangan berat badan
rusak dan mengurangi pemecahan lemak dan protein tubuh, sehingga mengurangi pembentukan asam-asam organik dan mencegah terjadinya asidosis metabolik. ASI pada anak yang menderita diare harus tetap
diberikan.36,39
Tabel 2.1 Penentuan derajat dehidrasi pada diare 5
GEJALA/ TANDA
KLASIFIKASI DEHIDRASI*
TANPA DEHIDRASI RINGAN-SEDANG BERAT
Keadaan umum Baik, Sadar Gelisah Letargi/Tidak sadar
Mata Normal Cekung Cekung
Pembacaan tabel dari kanan ke kiri
Kesimpulan: derajat dehidrasi ditentukan bila dijumpai ≥ dua gejala/ tanda
pada kolom yang sama.
Folat (pteroylmonoglutamic acid) adalah salah satu vitamin B yang larut
dalam air dan terdapat dalam makanan. Asam folat adalah bentuk sintetis dari folat dan dapat ditemukan pada suplemen yang ditambahkan untuk
fortifikasi makanan. Asupan folat dapat diperoleh dari makanan, sayuran hijau, buah-buahan, serta produk hati. Kebanyakan folat pada makanan lebih
mudah teroksidasi sehingga tidak stabil pada kondisi aerob dari penyimpanan atau proses pengolahan.40,41
Bioavaibilitas folat berupa jumlah folat yang diabsorpsi di usus dan
yang digunakan untuk proses metabolik. Bioavaibilitas folat pada makanan hanya sebesar 30% sampai 80% dibandingkan dengan suplemen asam
folat.41,42
Folat diabsorpsi sebagai asam folat yang secara transport aktif melewati duodenum dan jejunum oleh proses Na+ coupled carrier mediated
dengan melibatkan brush-border folate binding protein(FBP). Asam folat juga diabsorpsi secara pasif melalui proses difusi, dimana mekanisme ini dapat
mengabsorpsi folat sebanyak 20% sampai 30%. Malabsorpsi vitamin ini terjadi pada penyakit yang mempengaruhi mukosa usus.15,42
Sebagian besar folat di tubuh direduksi menjadi polyglutamate,
sehingga untuk diabsorpsi harus diubah menjadi bentuk mono atau
di-glutamate. Proses konjugasi ini membutuhkan enzim folyl conjugase.
Konjugasi ini terjadi di mukosa dari proksimal usus halus dan brush border.
dengan inhibitor makanan. Hilangnya aktifitas konjugasi menyebabkan kerusakan absorpsi folat.15,42
Folat ditransport ke jaringan sebagai derivate monoglutamate dalam
bentuk bebas di plasma. Uptakesel pada folat membutuhkan energi dan Na+. Dalam jaringan, FBP yang mengikat folat memainkan peranan yang penting
untuk stabilisasi folat dengan mengurangi pemakaian metabolik dan meningkatkan retensi intraseluler.43
Folat memiliki fungsi sebagai kofaktor enzim untuk sintesis
deoxyribonucleic acid (DNA) dan ribonucleic acid (RNA) yang berperan
dalam replikasi sel dan juga dibutuhkan untuk mengubah homosistein
menjadi metionin, serta membantu mempertahankan nilai normal asam amino.40,44 Baik dewasa maupun anak-anak membutuhkan folat untuk mempertahankan sel darah merah dan mencegah anemia.42,43
Asam folat juga dibutuhkan untuk membantu pertumbuhan epitel sel baru dari mukosa usus halus melalui percepatan regenerasi normal dari sel-sel yang rusak akibat diare. Selain itu perbaikan cell-mediated dan imunitas
humoral juga membutuhkan asam folat . Defisiensi asam folat tidak hanya menyebabkan diare akibat rotavirus yang bertambah berat pada tikus tapi
Bila mengkonsumsi asam folat secara berlebihan, maka tubuh akan membuangnya melalui sistem urin. Karena keterbatasan serapan asam folat dari makanan sehari-hari, maka disarankan untuk menambahkan asam folat
BAB 3. METODE PENELITIAN
3.1. Desain
Penelitian ini merupakan uji klinis acak terbuka yang membandingkan manfaat asam folat dengan plasebo dalam mempengaruhi keparahan diare
akut pada anak
3.2. Tempat dan Waktu
Penelitian dilakukan di wilayah Kecamatan Secanggang, Kabupaten Langkat yang berjarak ± 65 km dari kota Medan dengan luas wilayah 223.27 km2, yang memiliki delapan desa pantai dengan sumber air bersih dari sumur galian dan PAM. Jumlah kepala keluarga 17 262 dengan jumlah penduduk 69 940 orang, yang terdiri dari 29 406 (42.04%) anak-anak. Mata
pencaharian sebagian besar penduduk adalah nelayan dan petani. Terdapat beberapa tempat pelayanan kesehatan di Kecamatan Secanggang, yaitu :
I unit rumah sakit, 3 unit Pusat Pelayanan Kesehatan (Puskesmas) induk yang membawahi 10 unit puskesmas pembantu (PUSTU), 8 Pondok Bersalin Desa (Polindes), dan 38 unit Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu). Tenaga
kesehatan yang ada 8 orang dokter umum, 41 orang bidan, dan 31 orang perawat. (Sumber: Kerjasama Badan Pusat Statistik dan Badan
Penelitian dilakukan di Kecamatan Secanggang karena insiden diare pada anak cukup banyak di daerah ini. Waktu penelitian selama 6 bulan dari bulan Agustus 2009 sampai Januari 2010.
3.3. Populasi dan Sampel
Populasi target adalah anak penderita diare akut. Populasi terjangkau adalah populasi target yang berobat ke wilayah kerja unit pelayanan kesehatan yang ada di Kecamatan Secanggang. Sampel adalah populasi terjangkau
yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
3.4. Besar Sampel
Besar sampel dihitung dengan mempergunakan rumus besar sampel untuk uji hipotesis terhadap 2 proporsi independen, yaitu :42
n1 =n2 = (Z√2PQ + Z√P1Q1 + P2Q2 )2 (P1 – P2)2
n1 = jumlah subyek yang masuk dalam kelompok I
n2 = jumlah subyek yang masuk dalam kelompok II
= kesalahan tipe I = 0,05 → Tingkat kepercayaan 95%
Z = nilai baku normal = 1,96
= kesalahan tipe II = 0,2 →Power (kekuatan penelitian) 80%
P1 = proporsi penyembuhan diare kurang dari 5 hari pada kelompok I (asam folat) = 0,67 13
Q1 = 1 – P1 = 0,33
P2 = proporsi penyembuhan diare kurang dari 5 hari pada kelompok II (plasebo) = 0,42113
Q2 = 1 – P2= 0,58 P = P1+P2 = 0,545 2
Q = 1 – P = 0,455
Dengan menggunakan rumus di atas didapat jumlah sampel untuk
masing-masing kelompok sebanyak 56 orang.
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.5.1. Kriteria Inklusi
1. Anak usia 6 bulan sampai 5 tahun.
2. Anak yang menderita diare akut.
3. Orang tua bersedia mengisi informed consent.
3.5.2. Kriteria Eksklusi
1. Anak dengan dehidrasi berat.
2. Anak yang menderita campak dalam 6 minggu terakhir.
ensefalitis, meningitis, sepsis, bronkopneumonia, tuberkulosis paru, dan lain –lain.
4. Sedang mengkonsumsi asam folat.
3.6. Persetujuan / Informed Consent
Semua subyek penelitian akan diminta persetujuan dari orang tua setelah dilakukan penjelasan terlebih dahulu untuk pemberian obat pada penderita diare akut.
3.7. Etika Penelitian
Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian
1. Pemilihan subjek penelitian dipusatkan di salah satu puskesmas yang
ada di Kecamatan Secanggang yaitu Puskesmas Hinai Kiri.
2. Pengambilan subjek penelitian dilakukan tiap tiga hari sampai jumlah sampel terpenuhi.
3. Subjek yang datang dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah sampel yang diperlukan terpenuhi (consecutive sampling)
5. Penilaian derajat dehidrasi anak berdasarkan derajat dehidrasi WHO 2005.
6. Semua subjek diberi cairan per oral atau intavena sesuai standar
WHO.
7. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan mendapat persetujuan
orangtua dimasukkan dalam penelitian dan dibagi menjadi dua kelompok secara acak dengan menggunakan randomisasi sederhana memakai tabel random.
8. Pemberian terapi pada kelompok I : asam folat oral 1 x 5 mg selama 5 hari, sedangkan pada kelompok II : diberikan plasebo 1 x 1 kapsul
selama 5 hari. Pemberian terapi asam folat maupun plasebo dilakukan oleh peneliti.
9. Pemantauan dilakukan tiap 3 hari sampai pasien sembuh. Orangtua
diminta mengamati dan mengisi lembar pemantauan frekuensi diare, konsistensi tinja, dan volume tinja yang dilakukan setiap hari (24 jam).
Pada orangtua dijelaskan cara mengukur frekuensi, menilai konsistensi tinja, dan penilaian volume tinja per kali mencret dengan gelas plastik yang sudah diberi tanda garis penakar. Pasien dan orangtua / pengasuh
bertemu kembali dengan peneliti setiap 3 hari di puskesmas . Pada saat ini peneliti memeriksa kembali kondisi pasien dan meminta lembar
Bila orangtua dan pasien tidak datang ke puskesmas, peneliti melakukan kunjungan ke rumah subjek untuk memantau penyembuhan diarenya. 10. Penilaian penyembuhan diare akut berdasarkan perubahan frekuensi,
konsistensi, volume tinja, dan durasi diare yang dinilai setiap hari sampai diare sembuh.
11. Pengolahan dan analisis data.
Alur penelitian
Populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi
Randomisasi sederhana
Kelompok I Asam folat 1 x 5 mg selama 5 hari
Kelompok II Plasebo 1 x 1 tablet selama 5 hari
3.9. Identifikasi Variabel
Variabel bebas Skala
Jenis obat Nominal dikotom
Variabel tergantung Skala
Frekuensi diare Numerik Konsistensi tinja Ordinal
Durasi diare Numerik
Volume tinja Numerik
3.10. Definisi Operasional
1. Diare akut adalah pengeluaran tinja yang cair dengan frekuensi ≥ 3 x Dalam 24 jam disertai perubahan konsistensi tinja (lembek atau cair)
dengan atau tanpa darah/ lendir dalam tinja, disertai atau tanpa muntah yang berlangsung kurang dari 14 hari.16
2. Dehidrasi berat adalah adalah keadaan kekurangan cairan dengan gejala Dan tanda keadaan umum penderita letargi, mata sangat cekung, tidak bisa minum dan turgor kulit kembali sangat lambat ( ≥ 2 detik) (sesuai
derajat dehidrasi WHO).5
3. Campak adalah penyakit akut yang disebabkan oleh infeksi
prodromal : gejala pilek, batuk, bercak koplik pada mukosa pipi, faring, dan peradangan konjungtiva, dan (3) stadium akhir : keluar ruam didahului demam mulai dari belakang telinga menyebar ke muka, badan,
lengan, dan kaki, akhirnya menjadi kehitaman dan mengelupas. 43
4. Penyakit penyerta adalah semua penyakit berat yang ada saat diare
akut terjadi seperti gizi buruk, ensefalitis, meningitis, sepsis, bronkopneumonia dan lain-lain. Penyakit ini didapat dari anamnesa terhadap orangtua dan melihat gejala klinis yang ada. Pemeriksaan
penunjang tidak dilakukan terhadap pasien.
5. Gizi buruk adalah suatu keadaan dimana secara klinis anak tampak
sangat kurus dan atau edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh serta pada pemeriksaan antropometri ditemukan berat badan dibandingkan tinggi badan berdasarkan usia dan jenis kelamin
berada di bawah persentil 3 standard deviasi (dinilai dari National Centre for Health Statistics (NCHS) standard ).44
6. Asam folat 1 x 5 mg adalah kemasan folic acid 5 mg yang diberikan 1 kali
sehari selama 5 hari.
7. Plasebo adalah sediaan yang dibuat dengan warna, bentuk, rasa, dan
aroma asam folat tetapi tidak mengandung zat aktif.
8. Keparahan diare akut adalah beratnya diare akut yang dinilai dari
10. Konsistensi tinja adalah keadaan kepadatan tinja. Pada penyembuhan diare konsistensi tinja yang cair atau lembek berubah menjadi normal. a. Konsistensi tinja cair adalah tinja yang berbentuk cairan seperti air.
b. Konsistensi tinja lembek adalah bentuk tinja antara cair dan normal ( sudah mengandung ampas ) namun masih mengikuti bentuk
wadah penampungnya.
c. Konsistensi tinja normal adalah bentuk tinja yang sesuai dengan bentuknya sendiri ( tidak mengikuti bentuk wadah penampungnya).
11. Volume tinja adalah banyaknya tinja yang keluar setiap buang air besar, diukur menggunakan gelas plastik berukuran 240 mL, yang
diberi tanda garis batas 30, 60, 90, 120, 50, dan 180 mL.
12. Diare sembuh adalah suatu keadaan dimana tidak dijumpai lagi diare selama ≥ 48 jam.45
13. Durasi diare sembuh adalah waktu ( dalam jam) yang dihitung sejak mulai pengobatan asam folat sampai diare sembuh.
3.11. Pengolahan dan Analisis Data
Data yang terkumpul diolah, dianalisis, dan disajikan dengan menggunakan program komputer Statistical Package for Social Science (SPSS) Versi 16.0,
dan Microsoft Excel tahun 2007. Interval kepercayaan yang digunakan adalah 95% (IK 95%) dan batas kemaknaan P < 0.05.
Untuk menilai hubungan antara pemberian asam folat yang berskala nominal dikotom dengan frekuensi diare, durasi diare, dan volume tinja yang bersakala numerik digunakan uji t independen. Sementara untuk menilai
BAB 4. HASIL PENELITIAN
Sampel diperoleh dari anak diare yang berobat ke unit pelayanan kesehatan
di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Secanggang dari Agustus 2009 sampai Januari 2010. Diperoleh sampel 123 anak yang menderita diare akut
dengan derajat dehidrasi yang berbeda. Dieksklusikan 11 anak dari penelitian karena : 8 anak menderita gizi buruk, 1 anak dengan dehidrasi berat, dan 2 anak tidak mendapat persetujuan dari orang tua. Setelah
diperoleh 112 anak diare yang memenuhi kriteria inklusi, sampel dibagi menjadi 2 kelompok secara acak terbuka, sehingga diperoleh 56 anak
menjadi kelompok asam folat dan 56 anak kelompok plasebo. Kedua kelompok selanjutnya masing-masing diberi obat selama 5 hari dan dipantau sampai sembuh (Gambar 4.1).
Gambaran karakteristik subjek terlihat pada tabel 4.1. Tidak ada perbedaan karakteristik antara subjek penelitian, dimana rerata usia subjek
Gambar 4.1. Profil penelitian
Tingkat keparahan diare sebelum diobati antara kedua kelompok tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal frekuensi, konsistensi, volume, durasi, serta derajat dehidrasi. Sebagian besar konsistensi buang air besar masih
cair, frekuensi 5 x per hari, durasi diare kedua kelompok rata-rata 30.76 jam, serta diare tanpa dehidrasi. Hal ini dapat dilihat pada tabel 4.2.
Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian
112 anak yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
Asam folat (n=56) Plasebo (n=56)
Mengikuti penelitian dan pemantauan selama 5 hari
n = 56
Mengikuti penelitian dan pemantauan selama 5 hari
n = 56
123 anak penderita diare
11 anak dieksklusikan: 8 menderita gizi buruk 1 dehidrasi berat
Petani/Nelayan 33 (58.9) 45 (80.3)
Tidak ada penghasilan 16 (28.6) 23 (41.1)
Keparahan plasebo dilakukan setiap hari . Pengamatan yang dilakukan meliputi frekuensi
diare, konsistensi tinja, volume tinja, serta durasi diare yang terjadi. (Tabel 4.2)
Dari gambar 4.2 terlihat bahwa frekuensi diare berbeda secara signifikan
Ket a: IK 95% = - 0.10; 0.17 P= 0.59 d: IK 95% = - 0.91; - 0.19 P= 0.003
b: IK 95% = 0.03; 0.43 P= 0.02 e: IK 95% = - 1.12; - 0.13 P= 0.02
c: IK 95% = 0.05; 0.48 P= 0.02
Konsistensi tinja kedua kelompok berbeda secara signifikan sejak hari kedua pengobatan, sedangkan pada hari pertama tidak ditemukan perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok. Meskipun demikian,
terdapat penurunan persentase konsistensi tinja cair atau lembek pada kedua kelompok dari hari pertama sampai hari kelima pengobatan. Hal ini dapat terlihat pada tabel 4.3 di atas.
Gambar 4.3. Rerata volume tinja selama pengobatan
selama pengobatan pada kedua kelompok berbeda secara signifikan mulai hari kedua pengobatan , dimana rata-rata volume tinja per hari diare pada kelompok asam folat lebih cepat berkurang daripada kelompok
plasebo. Hal ini dapat dilihat pada gambar 4.3.
Tabel 4.4. Rerata durasi diare
Penyembuhan diare berbeda secara signifikan baik bila dinilai sejak dari pemberian obat maupun sejak awal diare sampai subjek sembuh (Tabel 4.6).
BAB 5. PEMBAHASAN
Diare merupakan penyebab kematian anak di seluruh dunia dan penyebab
penting kejadian malnutrisi. Kebanyakan terjadi pada anak usia dibawah lima tahun di negara miskin dan berkembang.5,45
Etiologi diare akut sebagian besar adalah rotavirus. Mekanisme penularan melalui tinja-mulut. Survei Demografi Kesehatan Indonesia ((SDKI) 1994 menemukan bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian diare
pada anak balita adalah faktor sosiodemografi dan lingkungan. Analisa bivariat menunjukkan bahwa pendidikan orangtua dan usia anak sebagai
faktor sosiodemografi, dimana anak usia 12 sampai 24 bulan memiliki 2.23 kali lebih sering kejadian diare daripada usia 25 sampai 59 bulan. Sementara sumber air minum, jarak kakus dengan septik tank sebagai faktor lingkungan
yang mempengaruhi insiden diare Analisa multivariat menunjukkan bahwa tingkat pendidikan ibu, kemiskinan, dan usia anak sebagai faktor dominan
yang mempengaruhi insiden diare pada anak usia di bawah lima tahun. Dimana usia ini merupakan risiko terbesar kejadian diare pada anak.46
Penelitian ini memilih subjek anak usia 6 bulan sampai 60 bulan,
dimana usia rata-rata subjek 24 bulan. Anak usia dibawah 6 bulan masih mendapatkan ASI eksklusif sehingga tidak dimasukkan dalam kelompok
mempengaruhi kejadian diare pada anak. Hanya saja faktor lingkungan tidak dinilai dalam penelitian ini.
WHO mendefinisikan diare sebagai pengeluaran tinja tiga kali atau
lebih dengan konsistensi cair atau lembek dalam 24 jam. Episode baru diare dapat terjadi setelah dua hari penuh tanpa diare. Episode diare kurang dari
14 hari disebut akut.45Dehidrasi merupakan penyebab kematian akibat diare, sehingga penanganan utama diare pada anak adalah terapi rehidrasi oral, melanjutkan pemberian makanan, dan pemberian antimikroba hanya pada
kondisi yang diperlukan.5,47
Telah banyak dilakukan penelitian untuk mengurangi keparahan diare
pada anak, salah satunya penggunaan asam folat oral. Asam folat merupakan kunci sintesis DNA dan RNA sehingga dapat membantu pertumbuhan epitel baru mukosa usus halus yang rusak akibat diare.13
Pada penelitian ini kelompok subjek penelitian mengalami diare dengan rata-rata frekuensi diare 5.3 kali sehari, konsistensi tinja cair dan
lembek, volume 72 cc per kali BAB, lama diare 30 jam, serta dehidrasi ringan sedang dan tanpa dehidrasi. Anak dengan dehidrasi berat dieksklusikan dari penelitian dan dirujuk ke RS untuk direhidrasi intravena sesuai standar WHO.
Subjek dibagi menjadi dua kelompok, dimana tiap kelompok masing-masing diberi asam folat dan plasebo selama 5 hari untuk melihat perubahan
serta durasi diare yang dinilai sejak dari pemberian obat sampai sembuh, setelah sebelumnya anak direhidrasi oral.
Konsistensi tinja menjadi normal dan volume diare mulai berubah pada
hari kedua pemberian asam folat, sedangkan frekuensi diare menjadi normal mulai pada hari ketiga, Sementara pada plasebo frekuensi dan volume diare
mulai menjadi normal pada hari ketiga, sedangkan konsistensi tinja normal terjadi pada hari keempat. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat perbedaan lama penyembuhan antara kelompok asam folat dan plasebo, dimana
kelompok asam folat lebih cepat mengalami penyembuhan diare.daripada kelompok plasebo.
Kesembuhan diare akut dinilai dari frekuensi diare menjadi normal yaitu kurang dari 3x dalam sehari, konsistensi tinja dari cair atau lembek menjadi normal, serta volume tinja menjadi normal kurang dari 200 cc per
hari. Penilaian ini dilakukan selama 48 jam. 45,48 Penyembuhan diare akut dapat terjadi spontan tujuh sampai 10 hari tanpa pengobatan.13
Pada penelitian ini dengan mengamati frekuensi diare, konsistensi tinja, dan volume diare sejak diberi asam folat didapati perbedaan yang bermakna durasi penyembuhan diare 91.3 jam pada kelompok asam folat,
sementara pada kelompok plasebo 117.9 jam. Jika dinilai dari hari pertama mulai diare didapati bahwa rerata lamanya diare yang dialami kelompok
Hasil yang didapati pada penelitian ini sama dengan penelitian yang dilakukan di Afrika Selatan (1988), dimana pada penelitian yang dilakukan terhadap anak usia 1 sampai 44 bulan didapati bahwa asam folat oral secara
signifikan mengurangi durasi diare akut pada anak. Hanya saja penelitian ini ini tidak dilakukan secara randomized dan blind sehingga memiliki bias yang
besar. 13
Studi selanjutnya yang dilakukan di Bangladesh (1998) pada kelompok anak usia 6 sampai 23 bulan mendapati bahwa asam folat yang digunakan
sebagai adjuvant tidak memberi hasil yang baik secara klinis pada bayi dan anak yang mengalami diare akut.13
Penelitian ini memiliki banyak keterbatasan yaitu jenis ketersamaran yang digunakan adalah uji klins terbuka (open trial) dan ketidakmampuan peneliti mengamati tiap hari kesembuhan pasien, hanya berdasarkan
keterangan orangtua atau pengasuh sehingga bisa menyebabkan bias pengukuran. Sebaiknya penelitian ini menggunakan jenis ketersamaran ganda ( double mask) dan peneliti mengamati setiap hari perubahan diare
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN
5. 1. Kesimpulan
Setelah dilakukan penelitian terhadap anak diare akut dengan memberikan asam folat didapati penurunan frekuensi diare, konsistensi tinja, volume tinja,
dan durasi diare yang signifikan. Durasi penyembuhan kelompok asam folat lebih cepat daripada plasebo. Demikian juga lamanya diare menjadi lebih singkat pada kelompok asam folat. Pemberian asam folat terbukti efektif
mengurangi keparahan diare akut pada anak.
5.2. Saran
Diperlukan penelitian lebih lanjut dengan desain dan cara kerja yang lebih
baik untuk menilai manfaat asam folat dalam mengurangi keparahan diare akut, sehingga asam folat dapat digunakan sebagai terapi adjuvan pada
anak diare akut.
DAFTAR PUSTAKA
1. Thapar N, Sanderson IR. Diarrhoea in children : an interface between developing and developed countries. Lancet. 2004; 363:641-53
2. Mouzan ME. Chronic diarrhea in children : part I. physiology, pathophysiology, etiology. Saudi J Gastroenterol. 1995; 1:37-42
3. Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. The New England J Med.2004; 350:38-47
4. Leung, Alexander KC, Robson, Lane WM. Acute gastroenteritis in children : role of anti-emetic medication for gastroenteritis related vomiting. Pediatric drugs. 2007; 9:175-84
5. World Health Organization. The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. WHO; 2005
6. Soenarto Y, Jufrie M. Tatalaksana diare pada anak. Disampaikan pada Lokakarya Tatalaksana Diare, Medan, 7-10 Juni, 2007
7. Bhutta ZA. Acute gastroenteritis in children. Dalam: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia. Saunders Elsevier; 2007.h.1605-1620
8. Malek MA, Curns AT, Holman RC, Fischer TK, Bresee JS, Glass RI. Diarrhea and rotavirus-associated hospitalization among children less than 5 years of age: united states, 1997 and 2000. Pediatrics. 2006; 117:1887-92
9. Olesen B, Neimann J, Bottiger B, Ethelberg S, Schiellerup P, Jensen C, et al. Etiology of diarrhea in young children in Denmark : a case-control study. J Clin Microbiol. 2005; 43:3636-41
10. Most, The USAID Micronutrient Program, World Health Organization. Diarrhoea treatment guidelines: including new recommendations for the use of ORS and zink supplementation for clinic-based healthcare workers. The Most Project; 2005
11. World Health Organization, Unicef, John Hopkins Bloomberg, USAID. Implementing the new recommendations on the clinical management of diarrhea.WHO; 2006
12. Bhandari N, Taneja S, Mazumder S, Bahl R, Fontaine O, Bhan MK, et al. Adding zinc to supplemental iron and folic acid does not affect mortality and severe morbidity in young children. J Nutr. 2007; 137:112-7
13. Ashraf H, Rahman MM, Fuchs GJ, Mahalanabis D. Folic acid in the treatment of acute watery diarrhea in children: a double-blind, randomized, controlled trial. Acta Paediatr. 1998; 87:1113-5
15. Gregory III JF. Bioavailability of nutrients and other bioactive components from dietary supplements: case study: folate bioavailability. J Nutr. 2001; 131:1376S-82S
16. Sinuhaji AB, Sutanto AH. Mekanisme diare infektisius akut. Cermin Dunia Kedokteran edisi khusus 1992; 80:44-6
17. Kain KC, Barteluk RL, Kelly MT, Xin H, Hua GD, Yuan G, et al. Etiology of childhood diarrhea in Beijing, China. J Clin Microbiol. 1991; 29:90-5
18. Eliason BC, Lewan RB. Gastroenteritis in children : principles of diagnosis and treatment. AAFP. 1998
19. Elliot EJ, Payne JR. Acute infectious diarrhea and dehydration in children. MJA Practice Essentials Paediatr. 2004; 181:565-70
20. Albert MJ, Faruque ASG, Faruque SM, Sack RB, Mahalanabis D. Case-control study of enteropathogens associated with childhood diarrhea in Dhaka, Bangladesh. J Clin Microbiol. 1999; 37:3458-64 21. Bingnan FU, Unicomb L, Rahim Z, Banu NN, Podder G, Clemens J.
Rotavirus-associated diarrhea in rural Bangladesh : two- year study of incidence and serotype distribution. J Clin Microbiol.1991; 29:1359-63 22. Larson CP, Saha UR, Islam R, Roy N. Childhood diarrhea
management practices in Bangladesh : private sector dominance and continued inequities in care. Int J Epidemiology. 2006; 35:1439-41 23. Cama RI, Parashar UD, Taylor DN, Hickey T, Figueroa D, Ortega YR,
et al. Enteropathogens and other factors associated with severa disease in children with acute watery diarrhea in Lima, Peru. J Infectious Dis. 1999; 179:1139-44
24. Brown KH. Symposium : nutrition and infection, prologue and progress since 1968. Diare and malnutrition. J Nutr. 2003; 133:328S-32S
25. Elliot EJ. Clinical review: acute gastroenteritis in children. BMJ. 2007; 334:35-40
26. Jourdan N, Brunet JP, Sapin C, Blais A, Laffite JC, Forestier F, et al. Rotavirus infection reduces sucrose-isomaltase expression in human intestinal epithelial cells by perturbing protein targeting and organization of microvillar cytoskeleton. J Virol. 1998; 72:7228-36
27. Graham DY, Sackman JW, Estes MK. Pathogenesis of rotavirus-induced diarrhea. Digestive Dis and Sci. 1984; 29:1028-35
28. Lifshitz F. The enteric flora in childhood disease- diarrhea. Am J Clin Nutr. 1977; 30:1811-8
29. Rosenberg IH, Solomons NW, Schneider RE. Malabsorption associated with diarrhea and intestinal infections. Am J Clin Nutr. 1977; 30:1248-53
31. Hennessy TW, Marcus R, Deneen V, Reddy S, Vugia D, Townes J, et al. Survey of physician diagnostic practices for patients with acute diarrhea : clinical and public health implications. Clin Infectious Dis. 2004; 38(Suppl 3):S203-11
32. Brewster DR, Viewpoint dehydration in acute gastroenteritis. J.Paediatr. Child Health. 2002; 38:219-22
33. Goldman RD, Friedman JN, Parkin PC. Validation of the clinical dehydration scale for children with acute gastroenteritis. Pediatrics. 2008; 122:545-9
34. WHO/UNICEF Joint Statement. Clinical management of acute diarrhea. The United Nations Children’s Fund / World Health Organization. 2004
35. World Health Organization. Diarrhoea. Dalam: Pocket book of hospital care for children: guidelines for the management of common illnesses with limited resources; 2005. h.109-30
36. Sinuhaji AB. Asidosis metabolik: salah satu penyulit diare akut pada anak yang seharusnya dapat dicegah. Pidato pengukuhan jabatan guru besar tetap dalam bidang ilmu kesehatan anak pada fakultas kedokteran . Disampaikan di hadapan Rapat Terbuka Universitas Sumatera Utara, Medan, 4 Agustus, 2007
37. Guandalini, Stefano. Treatment of acute diarrhea in the new millennium (editorials). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000; 30:522-7 38. MMWR. Managing acute gastroenteritis among children: oral
rehydration. maintenance, and nutritional therapy.CDC. 2003; 52(RR16):1-16
39. Canadian Paediatric Society. Oral rehydration therapy and early refeeding in the management of childhood gastroenteritis. Paediatr Child Health. 2006; 11:527-31
40. Winkels RM, Brouwer IA, Siebelink E, Katan MB, Verhoef P. Bioavailability of food folates is 80% of that of folic acid. Am J Clin Nutr. 2007; 85:465-73
41. Combs GF, The vitamins : fundamental aspects in nutrition and health. San Diego, Toronto. Academic Press; 1992. h.357-392
42. Madiyono B, Moeslichan S, Sastroasmoro S, Budiman I, Purwanto SH. Perkiraan besar sampel. Dalam: Sastroasmoro S, Ismael S, penyunting. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-3. Jakarta: Sagung Seto; 2008. h.302-30
43. Soedarmo SS, Garna H, Hadinegoro SS, Satari HI, penyunting. Buku ajar: infeksi & pediatric tropis. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2008. H.109
45. Abba K, Sinfield R, Hart CA, Garner P. Research article : antimicrobial drugs for persistent diarrhea of unknown or non-specific cause in children under sis in low and middle income countries : systematic review of randomized controlled trials. BMC Infectious Disease. 2009; 9:24
46. Irianto J. Survei demografi kesehatan Indonesia 1994 (SDKI): Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian diare pada anak balita (analisis lanjutan data SDKI, 1994). Center for Research and Development of Health Ecology, NIHRD; 1996
47. Munos MK, Walker CLF, Black RE. The effect of oral rehydration solution and recommended home fluids on diarrhea mortality. Int J Epidemiology. 2010; 39:i75-87
LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Ade Amelia
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian
1. Prof. dr. Atan Baas Sinuhaji, SpA(K) 2. dr. Supriatmo, SpA(K)
3. Prof. dr. Munar Lubis, SpA(K) 4. dr. Selvi Nafianti, SpA
5. dr. Ade Rahmad
6. dr. Marlisye Marpaung 7. dr. Hafas Zakki Abdillah
8. dr. Lina Waty
2. Biaya Penelitian
1. Bahan / perlengkapan : Rp. 2.000.000 2. Transportasi / Akomodasi : Rp. 2.000.000
Jumlah : Rp. 12.000.000
3. Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
JULI
2009
AGUSTUS
SAMPAI
DESEMBER
2009
JANUARI
2010
FEBRUARI
2010
Persiapan
Pelaksanaan
4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua
Yth. Bapak / Ibu ……….
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter ……….………….., bertugas di divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang efek pengobatan asam folat pada anak yang menderita diare akut.
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, anak Bapak / Ibu mengalami diare akut. Bila tidak segera ditangani maka akan menyebabkan kekurangan cairan yang berat dan akan menimbulkan komplikasi penyakit yang lain dan kematian. Untuk itu, kami berencana mengobati anak Bapak / Ibu dengan memberikan asam folat. Setelah itu kami akan memeriksa frekuensi diare, konsistensi, dan volume tinja serta durasi diare anak Bapak / Ibu untuk melihat efek obat tersebut mengurangi keparahan diare.
Asam folat merupakan mikronutrien yang dalam keadaan normal dapat diperoleh dari makanan sehari-hari, Asam folat memiliki efek mengurangi durasi diare dengan cara meningkatkan membantu pertumbuhan epitel sel baru dan mukosa usus halus yang rusak dan imunitas humoral karenadaya tahan tubuh khususnya saluran cerna dan memperbaiki permeabilitas mukosa usus. Efek samping selama pengobatan dengan asam folat hamper tidak ada.
Sebelum dilakukan pengobatan, kami akan menanyakan beberapa hal yang berkaitan dengan penyakit anak Bapak / Ibu berupa sudah berapa lama anak mengalami diare dan frekuensi BAB selama sakit dan membandingkannya setelah mendapat pengobatan.
Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya diobati dengan obat tersebut, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).
