UJI KLINIS MANFAAT ASAM FOLAT DALAM MENGURANGI KEPARAHAN DIARE AKUT
TESIS
ADE AMELIA 087103005/IKA
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK – KONSENTRASI ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2010
UJI KLINIS MANFAAT ASAM FOLAT DALAM MENGURANGI KEPARAHAN DIARE AKUT
TESIS
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang Ilmu Kesehatan Anak / M. Ked (Ped) pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
ADE AMELIA 087103005/IKA
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK – KONSENTRASI ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2010
Judul Tesis : Uji Klinis Manfaat Asam Folat Dalam Mengurangi Keparahan Diare Akut
Nama Mahasiswa : Ade Amelia
Nomor Induk Mahasiswa : 087103005/IKA
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi : Kesehatan Anak
Menyetujui Komisi Pembimbing
Prof. dr. Atan Baas Sinuhaji, SpA(K) Ketua
dr. Supriatmo, SpA(K) Anggota
Ketua Program Magister Ketua TKP-PPDS
Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K) dr. H. Zainuddin Amir, SpP(K) Tanggal lulus : 20 Agustus 2010
Telah diuji pada
Tanggal: 20 Agustus 2010
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Prof. dr. Atan Baas Sinuhaji, SpA(K) ………
Anggota : dr. Supriatmo, SpA(K) ………...
Prof.DR.dr.Harun Alrasyid Damanik, SpPD ……….. SpGK, FInaSIM
dr. Muhammad Ali, SpA(K) ………...
dr. Sri Sofyani, SpA(K) ………...
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan rahmat, karunia dan KasihNya kepada penulis, hingga memungkinkan tesis ini dapat diselesaikan sesuai jadwal yang telah direncanakan.
Tesis ini dibuat sebagai tugas akhir, sekaligus untuk memenuhi persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan pada Magister kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Kesehatan Anak di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan. Kekurangan dan kelemahan menjadi pelajaran berharga bagi penulis, oleh karena itu segala tegur sapa, masukan, saran yang berharga serta kritik yang konstruktif dari semua pihak akan disambut dengan lapang dada dan kerendahan hati, demi perbaikan tesis ini ke arah yang lebih baik di masa mendatang.
Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menyampaikan penghargaan yang setinggi-tingginya dan menghaturkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Pembimbing utama, yang amat terpelajar : Prof. dr. Atan Baas Sinuhaji, SpA(K), dan Pembimbing II, yang amat terpelajar : dr. Supriatmo, SpA(K), yang telah bersusah payah di sela-sela kesibukan
waktunya memberikan bimbingan, arahan, saran dan kritik berharga mulai dari tahap awal penelitian hingga penyelesaian penulisan tesis ini. 2. Team Penguji, yang amat terpelajar : Prof. Dr. dr. Harun Alrasyid
Damanik, SpPD, SPGK, FinaSIM, yang amat terpelajar : Prof. dr. Rusdidjas, SpA(K), yang amat terpelajar : dr. Sri Sofyani, SpA(K), dan yang amat terpelajar : dr. Muhammad Ali, SpA(K), yang juga telah banyak memberi masukan, arahan, saran dan kritik berharga dan konstruktif selama proses penelitian dan penulisan tesis ini berlangsung.
3. Prof. dr. H. Munar Lubis, SpA(K), selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan dr. Melda Deliana, SpA(K), selaku Sekretaris Program Studi, yang telah banyak membantu dalam penyelesaian tesis ini.
4. Prof. dr. H. Chairuddin P Lubis, DTM&H, Sp.A(K), yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
5. Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc(CTM), SpA(K), dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Gontar A. Siregar, SpPD, KGEH, yang juga telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk
mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
6. dr. H. Ridwan M. Daulay, SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan, periode Juli 2007 sampai sekarang, yang yang telah memberikan banyak bantuan dan pengarahan selama masa penelitian hingga penyelesaian penulisan tesis ini.
7. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Ilmu kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan, yang telah mendidik penulis dalam perkuliahan dan juga telah memberikan sumbangan pemikiran selama masa penelitian dan penyelesaian penulisan tesis ini berlangsung.
8. Kepala Desa, Kepala Puskesmas Secanggang, Hinai Kiri dan Tanjung Ibus yang telah memberikan izin penelitian dengan keramah tamahannya selama pelaksanaan penelitian berlangsung. Bidan Lina, Bidan Linda, Pak Kasta yang juga telah turut membantu dengan tulus dan ikhlas dari awal hingga akhir pelaksanaan penelitian.
9. Rekan-rekan PPDS periode Januari 2008, yang tak mungkin terlupakan, dan yang telah membantu saya dalam keseluruhan penelitian maupun penyelesaian penulisan tesis ini serta atas kebersamaan dalam menempuh pendidikan dan dalam melaksanakan penelitian selama ini, khususnya Marlisye Marpaung, Hafaz Zakky
Abdillah, Hendri Wijaya, Masyitah Sri Wahyuni, Sri Yanti Harahap, Ade Rachmat, Della Rosa Daulay, Ridha Rahmalia dan yang lainnya yang tak mungkin saya sebutkan satu per satu.
10. Orang tua yang sangat penulis cintai dan hormati, Ayahanda Yuswar, dan Ibunda Syapariah, yang telah bersusah payah melahirkan, membesarkan, mendidik, memotivasi, dan senantiasa memberikan kasih sayang diiringi doa restu yang tulus dan ikhlas kepada penulis. Kakanda dan Adinda tercinta Tanwir, Chairunisah, SS, MSi, Defi Novita, SE, yang juga senantiasa memberikan kasih sayang, motivasi dan bantuan yang tulus dan ikhlas kepada penulis selama masa penendidikan, penelitian dan penyelesaian penulisan tesis ini. Buah hatiku tersayang, Asyifa Shafira, dan Ahmad Hasbi, meskipun dalam banyak waktu dan kesempatan kita tidak dapat bersama-sama menikmatinya dalam suka cita dan keriangan karena kesibukan dalam menempuh pendidikan ini, namun cinta, kasih sayang, dukungan, kesabaran, pengertian dan pengorbanan yang begitu besar, tetap kalian berikan dengan tulus dan ikhlas kepada mama.
11. Serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini.
Akhirnya penulis menyadari bahwa penulisan tesis ini masih sangat banyak kelemahan dan kekurangan, namun penulis berharap semoga
penelitian dan tulisan ini dapat membawa manfaat bagi kita semua. Amin. Medan, Juni 2010 Penulis Ade Amelia
DAFTAR ISI
Lembaran Persetujuan Pembimbing i
Lembar Panitia Penguji Tesis ii
Ucapan Terima Kasih iii Daftar Isi vii
Daftar Tabel ix Daftar Gambar x
Daftar Singkatan xi Daftar Lambang xiii
Abstrak xvi Abstract xvii BAB 1. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang 1 1.2. Rumusan Masalah 3 1.3. Hipotesis 3 1.4. Tujuan Penelitian 3 1.5. Manfaat Penelitian 4
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Diare 5
2.2. Etiologi dan Epidemiologi Diare 5
2.3. Patogenesis Diare 6
2.4. Gejala Klinis Diare 9
2.5 Diagnosis Diare 10 2.6. Prinsip Tatalaksana Penderita Diare 10 2.7. Peran Asam Folat Dalam Mengurangi Keparahan Diare Akut 13 2.8. Kerangka Konseptual 16 BAB 3. METODE PENELITIAN 3.1. Desain 17
3.2. Tempat dan Waktu 17
3.3. Populasi dan Sampel 18
3.4 Besar Sampel 18
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 19
3.5.1. Kriteria Inklusi 19
3.5.2. Kriteria Eksklusi 19
3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian 20
3.9. Identifikasi Variabel 22
3.10. Definisi Operasional 23
3.11. Pengolahan dan Analisis Data 25
BAB 4. HASIL PENELITIAN 26
BAB 5. PEMBAHASAN 33
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN
6.2. Kesimpulan 40
6.3. Saran 40
BAB 7. RINGKASAN 41
DAFTAR PUSTAKA 43
LAMPIRAN
1. Persetujuan Komisi Etik Tentang Pelaksanaan Penelitian Bidang Kesehatan
2. Personil Penelitian
3. Biaya penelitian
4. Jadwal Penelitian
5. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua
6. Kuesioner
7. Lembar Pemantauan Keparahan Diare Akut 8. Tabel Angka Random 9. Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR TABEL
1. Tabel 2.1. Penentuan derajat dehidrasi pada diare
2. Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian 3. Tabel 4.2. Karakteristik diare sebelum pengobatan
4. Tabel 4.3. Konsistensi tinja selama pengobatan 5. Tabel 4.4. Rerata durasi penyembuhan diare
6. Tabel 5.1. Perbandingan penelitian asam folat di Bangladesh dengan penelitian ini
DAFTAR GAMBAR 1. Gambar 4.1. Profil penelitian
2. Gambar 4.2. Frekuensi diare selama pengobatan 3. Gambar 4.3. Rerata volume tinja selama pengobatan
DAFTAR SINGKATAN WHO : World Health Organization BAB : Buang air besar
ASI : Air Susu Ibu DKK : Dan kawan-kawan DNA : Deoxynucleic acid RNA : Ribonucleic acid FBP : Folate Binding Protein
SPSS : Statistical Package for Social Science PAM : Perusahaan Air Minum
PUSKESMAS : Pusat Kesehatan Masyarakat PUSTU : Puskesmas Pembantu
POLINDES : Pondok Bersalin Desa POSYANDU : Pos Pelayanan Terpadu
NCHS : National Centre for Health Statistic Balita : Bawah Lima Tahun
BAB : Buang air besar
BB : Berat Badan
TB : Tinggi Badan
SD : Sekolah Dasar
SMP : Sekolah Menengah Pertama SMU : Sekolah Menengah Umum
D3 : Diploma 1 D4 : Diploma 3 S1 : Strata 1 S2 : Strata 2 L : Laki-laki P : Perempuan
FK-USU : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara PSP : Persetujuan Setelah Penjelasan
U.S NAMRU-2 : The United States Naval Medical Research Unit No.2 DHS : The Demographic and Health Survey
SDKI : Survei Demografi Kesehatan Indonesia RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat
mg : miligram kg : kilogram Na+ : ion Natrium ml : mililiter cm : senti meter km : kilometer
CI : Confidence Interval
P : Probability
SD : Standar Deviasi
OR : Odds Ratio
DAFTAR LAMBANG : lebih besar atau sama dengan : lebih kecil dari
: lebih besar dari : sama dengan
/ : atau
± : kurang lebih
n1 : Jumlah sampel yang masuk dalam kelompok I
n2 : Jumlah sampel yang masuk dalam kelompok II n : Jumlah sampel / subjek
z : Deviat baku normal untuk z : Deviat baku normal untuk α : Kesalahan tipe I
β : Kesalahan tipe II : Persentase
P1 : Proporsi penyembuhan diare pada kelompok I (asam folat) Q1 : 1 - P1
P2 : Proporsi penyembuhan diare pada kelompok II (plasebo)
Q2 : 1 – P2
Abstrak
Latar Belakang Diare telah menjadi masalah kesehatan pada anak usia di bawah lima tahun. Meskipun angka kematian karena diare telah menurun, angka kesakitan karena diare masih tetap tinggi di negara berkembang seperti Indonesia. Penanganan utama diare akut adalah mencegah dan dan mengobati dehidrasi, mencegah kekurangan nutrisi, mengurangi durasi diare, serta mencegah kejadian diare berulang. Hasil studi sebelumnya di Afrika Selatan menunjukkan bahwa asam folat oral secara signifikan mengurangi durasi diare akut pada anak. Telah ada beberapa studi lagi tentang penggunaan asam folat untuk mengurangi keparahan diare akut tetapi hasilnya masih kontroversial.
Tujuan. Menilai manfaat asam folat dalam mengurangi keparahan diare akut pada anak.
Metode Uji klinis acak tersamar tunggal, dilakukan pada anak usia enam bulan sampai lima tahun di unit pelayanan kesehatan yang ada di delapan desa di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Secanggang, Kabupaten Langkat, Propinsi Sumatera Utara, mulai Agustus 2009 sampai Januari 2010. Semua anak diare yang datang, direhidrasi terlebih dahulu sesuai standar WHO. Setelah itu pasien dipilih secara konsekutif sampling. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dimasukkan dalam penelitian, diacak menjadi dua kelompok. Kelompok I diberikan asam folat oral dengan 1 x 5 mg, kelompok II diberi plasebo 1 x 1 tab selama lima hari. Keparahan diare ditentukan berdasarkan perubahan frekuensi diare, konsistensi tinja, volume tinja dan durasi diare setelah pemberian terapi. Untuk membandingkan perbedaan antara kedua kelompok digunakan uji t independen dan uji kai-kuadrat, juga dilakukan analisis intention to treat.
Hasil Seratus dua belas anak ikut berpartisipasi pada studi ini, diacak menjadi dua kelompok. Lima puluh enam anak diberi asam folat dan 56 anak diberi plasebo. Ditemukan perbedaan yang signifikan di hari kedua pada konsistensi tinja (P: 0.02) dan volume diare (147.52 ml vs 303.21
P:0.001 ml), sedangkan frekuensi diare mulai berbeda secara signifikan pada
hari ketiga (1.9 vs 2.8 kali P: 0.001). Ditemukan perbedaan yang signifikan durasi diare sembuh antara kelompok asam folat dan plasebo (91.3 jam vs 117.9 jam P : 0.001 IK 95%: -36.50; -16.64). Dengan demikian ditemukan juga perbedaan yang signifikan lama diare diantara kedua kelompok (123.6 jam vs 147.4 jam P: 0.001 IK 95%: -38.41; -9.94).
Kesimpulan Pemberian asam folat secara klinis efektif mengurangi keparahan diare pada anak dengan diare akut.
Kata kunci Asam folat, Anak diare akut, Penanganan diare, Keparahan diare akut, Durasi diare
Abstract
Background Diarrhea has been a health problem in children under five years old. Although the mortality caused by acute diarrhea has fallen, morbidity has been increasing in developing countries such as Indonesia. The main management of acute diarrhea are preventing and treating dehydration, preventing malnutrition, reducing the duration and severity of the diarrhea, and preventing reoccurrence of future episodes. The previous study in South Africa indicates that oral folate significantly shortened the duration of acute diarrhea in children. Some studies were undertaken to evaluate the clinical benefit of folic acid for reducing the severity of acute diarrhoea, but the results have been controversial.
Objective The aim of the study is to assess the effect of folic acid in reducing the severity of diarrhea in children.
Methods This study was a single masked randomized clinical trial in children aged six months until five years old at local goverment clinic of Kecamatan Secanggang, Kabupaten Langkat, Propinsi Sumatera Utara, from August 2009 until January 2010. All children with diarrhea were treated with oral rehydration due to WHO standard. The recruitment of samples with consecutive sampling. The patient who according the inclusion and exclusion criteria were included in this study, then randomized with random list into two groups. The group I were given oral folic acid 5 mg every day, and group II were given placebo one capsul every day. Both group were given medication for five days. The cessation of diarrhea was defined as reduction of the severity of acute diarrhea that was showed as changes in frequency of diarrhea, consistency and volume of stool, and duration of diarrhea after treatment. In order to compare the difference between two group used t-test independent and chi kuadrat, and analysis of intention to treat.
Results One hundred and twelve children were participated in this study. Fifty six children were given folic acid and 56 children were placebo. There were significant differences at second day in the consistency of the stool (P:0.02) and the volume of diarrhea (147.52 ml vs 303.21 ml P:0.001), but the frequency of diarrhea was significant at third day (1.9 vs 2.8 times P: 0.001). Thus, there were significant differences in the cessation of duration diarrhea (91.3 hours vs 117.9 hours P : 0.001 IK 95%: -36.50; -16.64) and the duration of diarrhea (123.6 hours vs 147.4 hours P: 0.001 IK 95%: -38.41; -9.94) between folic acid group and placebo group.
Conclusions Administration of folic acid was clinical benefitial to reduce the severity of diarrhea in young children with acute diarrhea.
Keywords Folic acid , Acute diarrhea in children, Management of diarrhea, Severity of acute diarrhea, duration of diarrhea,
