UJI KLINIS MANFAAT VITAMIN A DALAM PENGOBATAN DIARE AKUT PADA ANAK
TESIS
MARLISYE MARPAUNG 087103011/IKA
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK – KONSENTRASI ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
UJI KLINIS MANFAAT VITAMIN A DALAM PENGOBATAN DIARE AKUT PADA ANAK
TESIS
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang Ilmu Kesehatan Anak / M. Ked (Ped) pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
MARLISYE MARPAUNG 087103011/IKA
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK – KONSENTRASI ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
Judul Tesis : Uji Klinis Manfaat Vitamin A Dalam Pengobatan Diare Akut Pada Anak
Nama Mahasiswa : Marlisye Marpaung
Nomor Induk Mahasiswa : 087103011/IKA
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi : Kesehatan Anak
Menyetujui Komisi Pembimbing
Prof. dr. Atan Baas Sinuhaji,Sp.A(K) Ketua
dr. Supriatmo,Sp.A(K) Anggota
Ketua Program Magister Ketua TKP-PPDS
Prof. dr. H. Munar Lubis,Sp.A(K) dr. H. Zainuddin Amir,Sp.P(K)
Telah diuji pada
Tanggal: 18 Agustus 2010
PANITIA PENGUJI TESIS
KETUA : Prof. dr. Atan Baas Sinuhaji,Sp.A(K) ………….
Anggota : dr. Supriatmo,Sp.A(K) ………….
Prof. DR.dr.Harun Alrasyid Damanik, ………….
Sp.PD,Sp.GK,FInaSIM
dr. Sri Sofyani,Sp.A(K) ………….
dr. H. Muhammad Ali,Sp.A(K) ………….
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji dan syukur kehadirat Tuhan YME yang telah melimpahkan rahmat, karunia dan
kasih-Nya sehingga memberikan kesempatan kepada penulis dapat menyelesaikan
penulisan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir
pendidikan magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Ilmu Kesehatan Anak di Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari
kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala
kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak di
masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan
ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Pembimbing utama Prof.dr.Atan Baas Sinuhaji,Sp.A(K) dan dr. Supriatmo,
Sp.A(K) yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta saran-saran yang
sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian tesis ini.
2. Prof. dr. H. Munar Lubis,Sp.A(K), selaku Ketua Program Studi Pendidikan
Dokter Spesialis Anak FK USU, dan dr. Hj. Melda Deliana,Sp.A(K), sebagai
Sekretaris Program Studi yang telah banyak membantu dalam
menyelesaikan tesis ini.
3. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. Syahril Pasaribu, DTM&H,
P Lubis, DTM&H, Sp.A(K) dan Dekan FK-USU Prof. dr. Gontar A.Siregar,
Sp.PD-KGEH, FInaSIM yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti
program pendidikan Dokter Spesialis Anak di FK-USU
4. dr. H. Ridwan M. Daulay,Sp.A(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan yang telah
memberikan bantuan dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.
5. Prof. DR. dr. Harun Alrasyid Damanik,SpPD,SpGK,FInaSIM, Prof. dr. Rafita Ramayani,Sp.A(K), dr. Sri Sofyani,Sp.A(K), dan dr. Muhammad Ali,Sp.A(K)
yang telah memberi masukan dan bimbingan dalam penyelesaian tesis ini.
6. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP
H. Adam Malik Medan yang telah memberikan sumbangan pikiran dalam
pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini.
7. Kepala desa dan kepala Puskesmas Secanggang, Hinai Kiri, dan Tanjung
Ibus yang telah memberikan izin serta atas keramahtamahannya selama
pelaksanaan penelitian.
8. Kepada Bidan Lina, Bidan Linda, pak Kasta yang banyak membantu dalam
pelaksanaan penelitian ini dari awal hingga akhir.
9. Teman-teman PPDS periode Januari 2008 yang tidak mungkin dapat saya
lupakan yang telah membantu saya dalam pendidikan, keseluruhan
penelitian maupun penyelesaian tesis ini, Winra Pratita, Aridamuriany Lubis,
Meirina Daulay, Sri Yanti Harahap, Windya Sari N.,Ifo F.Sihite, Linawaty,
terutama Ade Rachmat, Della Rosa Daulay, Ridha Rahmalia, terima kasih
untuk kebersamaan kita dalam melaksanakan penelitian dan pendidikan
selama ini.
10. Serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah
memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis
ini.
Kepada yang sangat penulis cintai dan hormati, orang tua, dr.Betthin
Marpaung, Sp.PD-KGEH, FInaSIM dan Ibunda DR.Roswita Silalahi, Dip.TESOL,
M.Hum yang telah bersusah payah membesarkan, memberikan rasa aman, cinta
dan doa restu kepada penulis sejak lahir hingga saat ini, dalam menjalani segala hal.
Kepada yang penulis sayangi dan hormati, mertua, dr.Jules H. Hutagalung, MPH
dan A.Caroline Clementine Lumbantobing yang penulis rasakan sangat
mendukung, memberi semangat dan doa dalam menyelesaikan pendidikan
spesialisasi dan magister ini.
Kepada seluruh saudara kandung penulis, Luther Bikarsa Marpaung, ST,
MT, Beatrix Marpaung, SE.Ak, dan dr.Yudi Andre Marpaung, yang banyak
memberikan semangat dan doa kepada penulis selama menjalani pendidikan
spesialisasi dan penyusunan tesis ini. Seluruh ipar penulis, Merry M Sitorus, Amd,
S.Sos, Ronal Situmorang, SE.Ak, Nova D Siregar, SH, dr. Suzanne
C.Hutagalung,M.Kes, dr.Ingrid A Hutagalung, dan Irving A Hutagalung,ST, yang
banyak memberikan semangat dan doa kepada penulis selama menjalani
Akhirnya kepada suami tercinta, Kapten Laut (K) dr.Rudyhard Edgar
Hutagalung, Sp.KJ, beserta kedua buah hati yang tersayang, Rafael Marcelhard
Hutagalung dan Rebecca Marcelin Hutagalung, terima kasih atas segala doa dan
dukungan, kesabaran dan pengertian yang mendalam serta pengorbanan atas
segala waktu dan kesempatan yang tidak dapat penulis habiskan bersama-sama
kalian dalam suka cita dan keriangan selama penulis menjalani pendidikan
spesialisasi dan menyelesaikan tesis ini.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat
bermanfaat bagi kita semua. Amin.
Medan, Juli 2010
BAB 4. HASIL 27
BAB 5. PEMBAHASAN 35
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN
6.2. Kesimpulan 45
6.3. Saran 45
BAB 7. RINGKASAN 46
DAFTAR PUSTAKA 48
Lampiran
1. Komite Etik Fakultas Kedokteran USU
2. Personil Penelitian
3. Biaya penelitian
4. Jadwal Penelitian
5. Draft Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua 6. Kuesioner Penelitian 7. Pemantauan Keparahan Diare
8. Tabel Angka Random
9. Riwayat Hidup
DAFTAR TABEL
1. Tabel 2.1. Penentuan derajat dehidrasi pada diare 6
2. Tabel 4.1. Karakteristik dasar demografi sampel 29 3. Tabel 4.2. Karakteristik diare sebelum terapi 30 4. Tabel 4.3. Konsistensi tinja kedua kelompok setelah terapi 32
DAFTAR GAMBAR
1. Gambar 2.1. Hubungan vitamin A dengan diare 11 2. Gambar 4.1. Profil penelitian 27
DAFTAR SINGKATAN
USU : Universitas Sumatera Utara
SKRT : Survei Kesehatan Rumah Tangga Balita : Bawah Lima Tahun
WHO : World Health Organization
bb : Berat Badan
dkk : Dan kawan-kawan
ASI : Air Susu Ibu
CIC : Conjunctival-Impression Cytology
L:M : Lactose : Maltose
RDR : Relative-Dose-Response
sIgA : Secretory Immunoglobulin A
IL : Interleukin
IFN- : Interferon-
IVACG : International Vitamin A Consultative Group
IU : International Unit
PAM : Perusahaan Air Minum PUSKESMAS : Pusat Kesehatan Masyarakat PUSTU : Puskesmas Pembantu
POLINDES : Pondok Bersalin Desa POSYANDU : Pos Pelayanan Terpadu
NCHS : National Centre for Health Statistic
SPSS : Statistical Package for Social Science
TB : Tinggi Badan
U.S.NAMRU-2 : The United States Naval Medical Research Unit No. 2
DHS : The Demographic and Health Survey
SKDI : Survei Demografi Kesehatan Indonesia RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat
PSP : Persetujuan Setelah Penjelasan
P : Probability
IK : Interval Kepercayaan
SD : Standard Deviasi
OR : Odds Ratio
mg : miligram
ml : mililiter kg : kilogram
mol/L : mikromol per liter g/dL : mikrogram per desi liter
cm : centi meter
km : kilometer
Km2 : kilometer kuadrat
P1 : Proporsi efek terapi kelompok I P2 : Proporsi efek terapi kelompok II
Q1 : 1 – P1
Q2 : 1 – P2
P : (P1 + P2) : 2
DAFTAR LAMBANG
: persentase
: lebih besar atau sama dengan : lebih kecil dari
: lebih besar dari : sama dengan ± : tambah kurang
n : jumlah sampel / subjek
n1 : Jumlah subyek yang masuk dalam kelompok I
n2 : Jumlah subyek yang masuk dalam kelompok II z : Deviat baku normal untuk
z : Deviat baku normal untuk α : Kesalahan tipe I
ABSTRAK
Latar Belakang Diare akut dan defisiensi mikronutrien merupakan salah
satu masalah kesehatan yang cukup banyak ditemukan pada bayi dan anak terutama di negara sedang berkembang. Beberapa peneliti telah menemukan adanya hubungan defisiensi mikronutrien tertentu dengan penyakit diare. Pada saluran pencernaan, defisiensi vitamin A dapat sebagai faktor risiko maupun akibat diare. Telah banyak studi mengenai manfaat penggunaan vitamin A dalam penanganan diare akut, namun masih kontroversial.
Tujuan Menilai manfaat vitamin A dalam mengurangi keparahan diare akut.
Metode Uji klinis acak tersamar tunggal, dilakukan pada anak usia 6 bulan
sampai 5 tahun di unit pelayanan kesehatan yang ada di delapan desa di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Secanggang, Kabupaten Langkat, Propinsi Sumatera Utara, sejak Agustus 2009 sampai Januari 2010. Semua anak diare yang datang di rehidrasi terlebih dahulu sesuai standar WHO. Setelah itu pasien dipilih secara consecutive sampling. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dimasukkan dalam penelitian, diacak menjadi dua kelompok. Kelompok I diberikan vitamin A dosis tunggal dengan dosis 100 000 IU untuk usia 6 sampai 11 bulan atau berat badan < 10 kg dan 200 000 IU untuk usia ≥ 12 bulan atau berat badan > 10 kg. Kelompok II diberikan plasebo satu kali secara oral. Penyembuhan diare dinilai berdasarkan penurunan keparahan diare akut dengan mengamati perubahan frekuensi diare, konsistensi tinja, volume tinja dan durasi diare setelah pemberian terapi. Untuk membandingkan perbedaan antara kedua kelompok digunakan uji t independen dan uji Kai-kuadrat, juga dilakukan analisis intention to treat.
Hasil Seratus dua puluh anak yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
berpartisipasi pada studi ini, diacak menjadi dua kelompok, 60 anak menerima terapi vitamin A dan selebihnya menerima plasebo. Ditemukan perbedaan yang bermakna pada frekuensi diare (P = 0.009) dan konsistensi
tinja (P = 0.001) sejak pemantauan hari kedua, pada volume tinja (P = 0.001) sejak pemantauan hari pertama, serta durasi diare antara kedua
kelompok (84.0 jam dan 117.2 jam; P = 0.001 ; IK 95% = - 40.60 ; - 25.79). Bila diamati sejak hari pertama diare sampai diare sembuh, juga didapatkan perbedaan bermakna pada lama diare antara kedua kelompok (106.9 jam dan 146.5 jam; P = 0.001 ; IK 95% = - 49.70 ; - 29.46).
Kesimpulan Pemberian vitamin A efektif mengurangi keparahan diare akut
ABSTRACT
Background Acutediarrhea disease and micronutrient deficiencies are ones
health problems mostly suffered by infant and children, especially in developing countries. Some researchers have found the relationship between deficiencies of specific micronutrients and diarrhea. In gastrointestinal tract, vitamin A deficiency may be the risk or the cause of diarrhea. Many studies conducted regarding the effect of vitamin A on the management of acute diarrhea, but the outcomes remain controversial.
Objective To determine the utility of vitamin A in reducing the severity of acute diarrhea
Methods We conducted a single blind randomized clinical trial on children 6
Conclusions Vitamin A suplementation is effective in reducing severity of acute diarrhea in young children and has positive impact in the treatment of acute diarrhea in children.
Keywords : Acute diarrhea, Vitamin A deficiency, Vitamin A, Severity of
ABSTRAK
Latar Belakang Diare akut dan defisiensi mikronutrien merupakan salah
satu masalah kesehatan yang cukup banyak ditemukan pada bayi dan anak terutama di negara sedang berkembang. Beberapa peneliti telah menemukan adanya hubungan defisiensi mikronutrien tertentu dengan penyakit diare. Pada saluran pencernaan, defisiensi vitamin A dapat sebagai faktor risiko maupun akibat diare. Telah banyak studi mengenai manfaat penggunaan vitamin A dalam penanganan diare akut, namun masih kontroversial.
Tujuan Menilai manfaat vitamin A dalam mengurangi keparahan diare akut.
Metode Uji klinis acak tersamar tunggal, dilakukan pada anak usia 6 bulan
sampai 5 tahun di unit pelayanan kesehatan yang ada di delapan desa di wilayah kerja Puskesmas Kecamatan Secanggang, Kabupaten Langkat, Propinsi Sumatera Utara, sejak Agustus 2009 sampai Januari 2010. Semua anak diare yang datang di rehidrasi terlebih dahulu sesuai standar WHO. Setelah itu pasien dipilih secara consecutive sampling. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dimasukkan dalam penelitian, diacak menjadi dua kelompok. Kelompok I diberikan vitamin A dosis tunggal dengan dosis 100 000 IU untuk usia 6 sampai 11 bulan atau berat badan < 10 kg dan 200 000 IU untuk usia ≥ 12 bulan atau berat badan > 10 kg. Kelompok II diberikan plasebo satu kali secara oral. Penyembuhan diare dinilai berdasarkan penurunan keparahan diare akut dengan mengamati perubahan frekuensi diare, konsistensi tinja, volume tinja dan durasi diare setelah pemberian terapi. Untuk membandingkan perbedaan antara kedua kelompok digunakan uji t independen dan uji Kai-kuadrat, juga dilakukan analisis intention to treat.
Hasil Seratus dua puluh anak yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
berpartisipasi pada studi ini, diacak menjadi dua kelompok, 60 anak menerima terapi vitamin A dan selebihnya menerima plasebo. Ditemukan perbedaan yang bermakna pada frekuensi diare (P = 0.009) dan konsistensi
tinja (P = 0.001) sejak pemantauan hari kedua, pada volume tinja (P = 0.001) sejak pemantauan hari pertama, serta durasi diare antara kedua
kelompok (84.0 jam dan 117.2 jam; P = 0.001 ; IK 95% = - 40.60 ; - 25.79). Bila diamati sejak hari pertama diare sampai diare sembuh, juga didapatkan perbedaan bermakna pada lama diare antara kedua kelompok (106.9 jam dan 146.5 jam; P = 0.001 ; IK 95% = - 49.70 ; - 29.46).
Kesimpulan Pemberian vitamin A efektif mengurangi keparahan diare akut
ABSTRACT
Background Acutediarrhea disease and micronutrient deficiencies are ones
health problems mostly suffered by infant and children, especially in developing countries. Some researchers have found the relationship between deficiencies of specific micronutrients and diarrhea. In gastrointestinal tract, vitamin A deficiency may be the risk or the cause of diarrhea. Many studies conducted regarding the effect of vitamin A on the management of acute diarrhea, but the outcomes remain controversial.
Objective To determine the utility of vitamin A in reducing the severity of acute diarrhea
Methods We conducted a single blind randomized clinical trial on children 6
Conclusions Vitamin A suplementation is effective in reducing severity of acute diarrhea in young children and has positive impact in the treatment of acute diarrhea in children.
Keywords : Acute diarrhea, Vitamin A deficiency, Vitamin A, Severity of
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Diare merupakan salah satu manifestasi gangguan fungsi saluran cerna, yang umumnya berlangsung akut.1 Di Indonesia, diare masih merupakan penyebab kematian utama pada bayi dan anak. Berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 2001,diare menempati urutan ketiga (10%) dari 10 penyebab kematian Balita.2 Berdasarkan Biro Pusat Statistik 2003, prevalensi diare pada anak tertinggi terjadi pada usia 6 sampai 11 bulan (19,4%), 12 sampai 23 bulan (14,8%) dan 24 sampai 35 bulan (12%).1
Walaupun persentase diare sebagai penyebab kematian pada anak di Indonesia cenderung menurun tetapi angka kesakitan dan kematian masih tetap tinggi.1 World Health Organization (WHO) memprediksikan pada tahun 2025 masih akan terjadi 5 juta kematian pada anak usia kurang dari lima tahun, dimana 97% terjadi di negara sedang berkembang dengan penyakit infeksi sebagai penyebab utama yang salah satunya adalah diare.3
Sejak tahun 1980-an, beberapa peneliti telah mulai mempertanyakan apakah defisiensi mikronutrien tertentu dapat berhubungan dengan penyakit diare.5 Pada saluran pencernaan, defisiensi vitamin A dapat sebagai faktor risiko maupun akibat diare.6
Defisiensi mikronutrien merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat utama di negara sedang berkembang.7 Vitamin A dapat diperoleh dari makanan maupun suplemen vitamin. Pengetahuan yang kurang akan pentingnya asupan vitamin A dalam makanan sehari-hari dan sosio-ekonomi yang rendah, menjadi penyebab utama defisiensi vitamin A di negara sedang berkembang, terutama pada usia balita. Pemberian suplemen vitamin A merupakan suatu cara yang rasional karena efektif, efisien dan biaya terjangkau.8
1.2. Perumusan Masalah
Apakahvitamin A efektif dalam mengurangi keparahan diare akut?
1.3. Hipotesis
Pemberian vitamin A efektif dalam mengurangi keparahan diare akut.
1.4. Tujuan Penelitian
1.4.1. Tujuan Umum
Menilai manfaat vitamin A dalam mengurangi keparahan diare akut pada anak.
1.4.2 Tujuan Khusus
1.5 Manfaat Penelitian
1. Di bidang pelayanan masyarakat : Dengan terapi yang lebih efektif, efisien dan biaya yang terjangkau, diharapkan angka kesakitan dan kematian yang disebabkan diare akut dapat berkurang sehingga akan bermanfaat dalam upaya peningkatan kesehatan masyarakat khususnya kesehatan anak
2. Di bidang akademik / ilmiah : meningkatkan pengetahuan peneliti di bidang gastroentero-hepatologi anak, khususnya dalam pengobatan diare akut
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Diare Akut dan Penatalaksanaannya
Diare didefenisikan sebagai pengeluaran tinja dengan frekuensi ≥ 3x/24 jam disertai perubahan konsistensi tinja (lembek atau cair) dengan atau tanpa darah/lendir dalam tinja, disertai atau tanpa muntah.11 Disebut diare akut bila diare berlangsung kurang dari 14 hari. 1
Umumnya diare akut yang terjadi di negara berkembang merupakan diare infeksius yang disebabkan oleh virus, bakteri dan parasit.11 Dari beberapa penelitian di Indonesia tentang penyebab diare akut, rotavirus merupakan penyebab tersering, dengan penyebaran tersering melalui transmissi faecal-oral, dan masa inkubasi 1 sampai 3 hari.12
Pada diare infeksius terjadi pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi serta reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan gangguan keseimbangan asam basa. Selain itu juga terjadi invasi dan destruksi pada sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili usus yang dapat menimbulkan keadaan maldigesti dan malabsorpsi. Bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik.11,13
1. Pencegahan dehidrasi: bila tidak dijumpai tanda-tanda dehidrasi 2. Pengobatan dehidrasi: bila dijumpai tanda-tanda dehidrasi
3. Mencegah timbulnya kurang kalori protein:dengan cara memberikan makanan selama diare berlangsung dan setelah diare berhenti
4. Mengurangi lama dan beratnya diare dan mengurangi kekambuhan diare pada masa-masa mendatang dengan memberikan zink dengan dosis 10 sampai 20 mg selama 10 sampai 14 hari
Tabel 2.1 Penentuan derajat dehidrasi pada diare :13
GEJALA/ TANDA
KLASIFIKASI DEHIDRASI*
TANPA DEHIDRASI RINGAN-SEDANG BERAT
Keadaan umum Baik, Sadar Gelisah Letargi/Tidak sadar
Mata Normal Cekung Cekung
Rasa haus Minum biasa, tidak
haus
Sangat haus Tidak bisa minum
Turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat
(≥ 2 detik) Pembacaan tabel dari kanan ke kiri
Kesimpulan derajat dehidrasi ditentukan bila dijumpai ≥ 2 gejala/tanda pada kolom yang sama
dirawat di rumah sakit. Pemberian cairan dilakukan berdasarkan derajat dehidrasi yang terjadi. Pada anak tanpa dehidrasi diberikan cairan per oral sekehendak hati (oralit, minuman bergaram, cairan sayur atau sop bergaram) sampai diare berhenti. Pada penderita dehidrasi ringan sedang diberikan cairan rehidrasi per oral atau intravena 75 ml/kg BB (berat badan) selama 4 jam, sedangkan pada dehidrasi berat diberikan cairan intravena 100 ml/kg BB dalam waktu 3 sampai 6 jam.1,4
Antibiotika diberikan hanya pada kasus kolera, disentri basiler, amubiasis dan giardiasis ataupun ada penyakit penyerta (sepsis, pneumonia, dan lain-lain). Obat antidiare dan antimuntah tidak dianjurkan karena tidak terbukti bermanfaat dalam pengobatan diare bahkan dapat menyebabkan kelumpuhan usus dan bahkan menimbulkan kematian pada bayi.4,13
Setelah rehidrasi selesai makanan segera diberikan walaupun diare masih terus berlangsung. Tujuan pemberian makanan untuk mencegah terjadinya kurang kalori protein karena anak dengan diare akan kehilangan berat badan sebanyak satu persen setiap harinya, mempercepat rehabilitasi mukosa usus yang rusak dan mengurangi pemecahan lemak dan protein tubuh sehingga mengurangi pembentukan asam-asam organik dan mencegah terjadinya asidosis metabolik.8 ASI (Air Susu Ibu) pada anak yang menderita diare harus tetap diberikan.4,13
per tahun menjadi 3.2 juta per tahun. Sayangnya oralit tidak dapat mengurangi keparahan diare.14
2.2. Vitamin A
Vitamin A (retinol) pertama kali ditemukan oleh McCollum dan Davis pada tahun 1913 namun gambaran klinis dan patologis dari defisiensi vitamin ini baru diketahui 20 tahun kemudian.15 Vitamin A merupakan salah satu vitamin larut lemak disamping vitamin D,E dan K, yang diabsorpsi dengan cara yang kompleks dan sejalan dengan absorpsi lemak. Vitamin A terutama terdapat pada bahan yang berasal dari hewan seperti mentega, telur, hati dan daging, juga terdapat dalam sayuran berwarna hijau atau kuning dan pada buah-buahan seperti wortel, pepaya, tomat. Vitamin ini terutama disimpan di hati dan dieksresi melalui feses. Karena metabolismenya sangat lambat, dosis yang berlebihan dapat menimbulkan efek toksik. 16
Indikator yang digunakan untuk menilai status vitamin A pada seseorang meliputi riwayat pemberian makanan, gambaran klinis, tes fungsional dan biokimia. Klinis yang paling sering terjadi yaitu rabun senja.18 Indikator fungsional digunakan untuk mengukur integritas epitelial organ, dengan tehnik biopsi conjunctival-impression cytology (CIC), uji L:M dual-sugar intestinal-permeability dan uji papillary dark adaptation.19,20 Indikator biokimia digunakan untuk mengukur kadar serum retinol seseorang, dengan menggunakan uji relative-dose-response (RDR assay).18 Baku emas untuk penilaian ini adalah kadar vitamin A dalam hati.21 Konsentrasi serum retinol diklasifikasikan menurut kriteria WHO sebagai defisiensi (< 0.35 mol/L = < 10 g/dL); rendah (0.35 sampai 0.70 mol/L = 10 sampai 20 g/dL) dan normal ( 0.70 mol/L = 20 g/dL).22
2.3. Hubungan Diare Dengan Vitamin A
mekanisme kerja anti infeksi vitamin A pada percobaan yang dilakukannya pada hewan.24,26
Beberapa peneliti juga mendapat bukti bahwa salah satu organ utama efek imunologik dari vitamin A adalah usus dan vitamin A merupakan salah satu mikronutrien essensial sistem imun tubuh. Secara langsung, vitamin A dapat memulihkan dan mempertahankan integritas epitel yang rusak, sehingga menekan translokasi mikroorganisme dan infeksi lebih lanjut.27 Secara tidak langsung vitamin A menstimulasi sistem imun tubuh dengan menginduksi respon antibodi sIgA (secretory IgA), antibodi terbanyak yang diproduksi limfosit usus, yang menghalangi kontak mukosa dengan mikroorganisme. Vitamin A juga meningkatkan aktifitas sel T, Interleukin-12
(IL-12), IL-5 dan IL-6 dan menekan aktifitas interferon- (IFN- ) yang kemudian mengaktifasi sel T sitotoksik dan makrofag.26,27
dan produksi mukus, menyebabkan terjadi kerusakan atau atrofi vili usus, sehingga integritas epitel usus terganggu, dan menjadi rentan terhadap infeksi.23,26 Selain itu, defisiensi vitamin A menyebabkan gangguan respon antibodi tubuh.27 Karena itu, pada tahun 1996, IVACG (International Vitamin A Consultative Group) mengeluarkan Policy Statement on Vitamin A, Diarrhea and Measles, yang merekomendasikan suplementasi vitamin A sebagai strategi penting memperkecil konsekuensi dari defisiensi vitamin ini.18
Diare
Infeksi mikroorganisme (virus, bakteri¶sit) di saluran cerna
DefisiensiVitamin A
Gangguan stabilitas &
integritas membran usus halus Gangguan imunitas saluran
cerna (sIgA& Sel T)
Ekskresi vitamin A >>
Gambar 2.1. Hubungan vitamin A dengan diare
2.4. Manfaat Vitamin A pada Terapi Diare Akut
Manfaat pemberian vitamin A pada diare masih kontroversial. Beberapa studi di berbagai negara terutama di negara berkembang telah membuktikan manfaat vitamin A pada diare. Suatu meta analisis menyatakan pemberian vitamin A dosis tinggi menurunkan mortalitas akibat diare sekitar 39% pada bayi dan anak usia 6 bulan sampai 5 tahun.28 Suatu meta analisis lainnya menunjukkan suplementasi vitamin A menurunkan angka mortalitas dan keparahan diare.26
Penelitian uji klinis acak tersamar ganda dengan plasebo di New Delhi memperlihatkan bahwa pemberian vitamin A selama diare akut menurunkan keparahan diare dan risiko menjadi diare persisten.29 Di Bangladesh, penelitian pada anak penderita shigellosis ditemukan waktu penyembuhan yang lebih cepat dengan pemberian vitamin A 200 000 IU.30
Fawzi dkk mengumpulkan data mengenai efek protektif vitamin A dalam menurunkan keparahan diare. Hasil dua uji klinis dengan kontrol yang dilakukan di Brazil dan New Delhi,memperlihatkan peningkatan imunitas seluler dan humoral tubuh setelah pemberian vitamin A.31 Villamor dkk dalam bukunya menyatakan anak dengan campak dan diare yang mendapat vitamin A lebih cepat sembuh dari diarenya.32
abnormalitas mata yang diakibatkan defisiensi vitamin A, dengan gejala klinis yang paling awal dan paling sering adalah rabun senja, yang bila tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan kebutaan.17
Semba mengutip penelitian yang dilaksanakan di Nepal, Ethiopia Selatan, India dan Pasifik Selatan yang menyatakan bahwa keadaan defisiensi vitamin A pada anak berhubungan dengan kejadian diare.33 Suatu penelitian longitudinal di Indonesia menunjukkan bahwa anak dengan keadaan xeropthalmia berisiko tinggi untuk mengalami kejadian diare berulang,34 dan bahwa keterlibatan kornea akibat defisiensi vitamin A umumnya disertai keadaan malnutrisi atau penyakit sistemik seperti diare, tuberkulosis atau bronkopneumonia.17 Penelitian di Sudan juga menyatakan bahwa keadaan xeropthalmia berhubungan dengan peningkatan risiko diare.25 Penelitian di Bangladesh menemukan pada semua anak yang mengalami gangguan mata yang diakibatkan defisiensi vitamin A, sebelumnya juga mengalami diare.35
diare.31 Hasil penelitian di India Selatan juga tidak menemukan adanya hubungan antara kadar serum vitamin A dengan insiden diare.36
2.5. Kerangka Konseptual
: Hal yang diamati dalam penelitian
Higiene sanitasi Gangguan imunitas saluran
cerna (sIgA& Sel T)
Defisiensi vitamin A
BAB 3. METODE PENELITIAN
3.1. Desain
Penelitian ini merupakan uji klinis acak tersamar tunggal untuk menilai manfaat vitamin A (kelompok I) dibandingkan dengan plasebo (kelompok II) terhadap keparahan diare akut pada anak.
3.2. Tempat dan Waktu
Penelitian ini dilakukan di Kecamatan Secanggang, Kabupaten Langkat yang berjarak ± 65 km dari ibukota propinsi Sumatera Utara, karena insiden diare pada anak cukup banyak di daerah ini, dan penelitian dilakukan selama 6 bulan mulai Agustus 2009 sampai Januari 2010.
3.3. Populasi dan Sampel
3.4. Besar Sampel
Besar sampel dihitung dengan mempergunakan rumus besar sampel untuk uji hipotesis terhadap 2 proporsi independen, yaitu :38
n1 =n2 = (Z √2PQ + Z √P1Q1 + P2Q2 )2
(P1 – P2)2
n1 = jumlah subyek yang masuk dalam kelompok I
n2 = jumlah subyek yang masuk dalam kelompok II = kesalahan tipe I = 0,05 → Tingkat kepercayaan 95%
Z = nilai baku normal = 1,96
= kesalahan tipe II = 0,2 → Power (kekuatan penelitian) 80%
Z = 0,84
P1 = Proporsi efek terapi kelompok I (tinjauan pustaka) = 44% = 0.4429
Q1 = 1 – P1 = 0,56
P2 = Proporsi efek terapi kelompok II (clinical judgment) = 69% = 0.69
Q2 = 1 – P2 = 0,31
P = P1+P2 = 0,565
2
Dengan menggunakan rumus di atas didapat jumlah sampel untuk masing-masing kelompok sebanyak 60 orang.
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.5.1. Kriteria Inklusi
1. Anak usia enam bulan sampai lima tahun 2. Anak yang menderita diare akut
3. Orang tua bersedia mengisi informed consent.
3.5.2. Kriteria Eksklusi
1. Anak dengan dehidrasi berat 2. Anak dengan kolera
3. Anak dengan klinis defisiensi vitamin A
4. Mendapat suplementasi vitamin A dalam 4 bulan terakhir 5. Anak yang menderita campakdalam 6 minggu terakhir
6. Anak dengan penyakit penyerta yang berat seperti gizi buruk, ensefalitis, meningitis, sepsis, bronkopneumonia, tuberkulosis paru dan lain – lain.
3.6. Persetujuan / Informed Consent
3.7. Etika Penelitian
Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian
1. Data dasar diperoleh dari wawancara dan kuesioner (Hospital Based) 2. Pemilihan subjek penelitian dipusatkan di salah satu puskesmas yang ada
di Kecamatan Secanggang yaitu Puskesmas Hinai Kiri
3. Pengambilan subjek penelitian dilakukan tiap 3 hari sampai jumlah subjek terpenuhi
4. Subjek yang datang dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah subjek yang diperlukan terpenuhi (consecutive sampling)
5. Penilaian derajat dehidrasi subjek berdasarkan derajat dehidrasi WHO 2005
6. Semua subjek diberikan cairan per oral atau intravena sesuai standar WHO
8. Pemberian terapi vitamin A pada kelompok I dengan dosis 100 000 IU pada usia 6 sampai 11 bulan atau berat badan < 10 kg dan 200 000 IU pada usia 12 bulan atau berat badan > 10 kg yang diberikan satu kali secara oral pada saat datang ke Puskesmas. Sementara pada kelompok II diberikan plasebo satu kali secara oral pada saat datang ke Puskesmas. Untuk subjek dengan dehidrasi ringan sedang, dilakukan rehidrasi terlebih dahulu dan dipantau sampai selesai, dan setelah rehidrasi tercapai diberikan vitamin A atau plasebo satu kali secara oral. Pemberian terapi vitamin A maupun plasebo dilakukan oleh peneliti
kepada subjek diberikan obat lain selain vitamin A. Bila orangtua dan subjek tidak datang ke puskesmas, peneliti melakukan kunjungan ke rumah subjek untuk memantau penyembuhan diarenya
10. Penilaian penyembuhan diare akut berdasarkan perubahan frekuensi, konsistensi, volume tinja, dan durasi diare yang dinilai setiap hari sampai diare sembuh
11. Pengolahan dan analisis data.
Alur Penelitian
Vitamin A : 6-11 bulan / BB < 10 kg 1x100 000 IU 12 bulan / BB > 10 kg 1x200 000 IU
Plasebo 1 x 1 tablet
Keparahan diare akut 1. Frekuensi diare
2. Konsistensi tinja 3. Volume tinja 4. Durasi diare
Populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
3.9. Identifikasi Variabel
Variabel bebas Skala
Jenis obat Nominal dikotom
Variabel tergantung Skala
Konsistensi tinja Ordinal
Frekuensi diare Numerik
Durasi diare Numerik
Volume tinja Numerik
3.10. Definisi Operasional
1. Diare akut adalah pengeluaran tinja dengan frekuensi ≥ 3 x /24 jam disertai perubahan konsistensi tinja (lembek atau cair) dengan atau tanpa darah/ lendir dalam tinja, disertai atau tanpa muntah yang berlangsung kurang dari 14 hari.1,11
2. Dehidrasi berat adalah keadaan kekurangan cairan dengan gejala dan tanda keadaan umum penderita letargi/tidak sadar, mata cekung, tidak bisa minum dan turgor kulit kembali sangat lambat ( ≥ 2 detik).4
3. Kolera adalah diare infeksius yang disebabkan bakteri Vibrio cholera,
kematian,4 yang didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja tanpa pemeriksaa penunjang lainnya.
4. Campak adalah penyakit akut yang sangat menular, disebabkan oleh infeksi virus, umumnya menyerang anak. Gejala klinis khas yang terdiri dari tiga stadium: (1) stadium masa tunas kira-kira 10-12 hari, (2) stadium prodromal : gejala pilek, batuk, bercak Koplik pada mukosa pipi, faring dan peradangan konjungtiva, dan (3) stadium akhir : keluarnya ruam mulai dari belakang telinga menyebar ke muka,badan, lengan dan kaki. Ruam timbul didahului peningkatan suhu tubuh, selanjutnya ruam menjadi menghitam dan mengelupas,39 yang didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja tanpa pemeriksaa penunjang lainnya.
5. Penyakit penyerta adalah semua penyakit berat yang ada saat diare akut terjadi seperti gizi buruk, ensefalitis,meningitis,sepsis,bronkopneumonia, tuberkulosis paru dan lain-lain, yang didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja tanpa pemeriksaan penunjang lainnya.
7. Vitamin A adalahtablet salut dengan dosis sesuai rekomendasi WHO yaitu pada anak usia 6 sampai 11 bulan atau berat badan < 10 kg 100 000 IU dan usia 12 bulan atau berat badan > 10 kg 200 000 IU.41
8. Plasebo adalah sediaan yang dibuat dengan warna, bentuk, rasa dan aroma yang mirip dengan vitamin A dan tidak mengandung zat aktif. 9. Klinis defisiensi vitamin A adalah keadaan defisiensi vitamin A dengan
gejala klinis yang paling awal dan paling sering adalah rabun senja.17
10.Pengobatan diare akut adalah terapi yang diberikan untuk menyembuhkan diare akut yang hasilnya dinilai dari penurunan keparahan diare.
11.Keparahan diare akut adalah beratnya diare akut yang dinilai dari frekuensi diare, konsistensi tinja, volume tinja dan durasi diare penderita. 12.Frekuensi diare adalah jumlah kejadian diare dalam 24 jam.
13.Konsistensi tinja adalah keadaan kepadatan tinja. Pada penyembuhan diare konsistensi tinja yang cair atau lembek berubah menjadi normal.
a. Konsistensi tinja cair adalah bentuk tinja yang seperti air
b. Konsistensi tinja lembek adalah bentuk tinja antara cair dan normal (sudah mengandung ampas) namun masih mengikuti bentuk wadah penampungnya
14.Volume tinja adalah banyaknya tinja yang keluar setiap buang air besar, diukur dengan menggunakan gelas plastik berukuran 240 mililiter (ml) yang ditandai dengan garis batas 30 ml, 60 ml, 90 ml, 120 ml, 150 ml dan 180 ml.
15.Diare sembuh adalah keadaan tidak dijumpai lagi pengeluaran tinja dengan frekuensi ≥ 3 x /24 jam disertai perubahan konsistensi tinja (lembek atau cair) dengan atau tanpa darah/ lendir dalam tinja, disertai atau tanpa muntah selama lebih atau sama dengan 48 jam.42
16. Durasi diare adalah waktu (dalam hitungan jam) yang dihitung sejak mulai pengobatan vitamin A sampai diare sembuh.
3.11. Pengolahan dan Analisa Data
Data yang terkumpul diolah, dianalisis dan disajikan dengan menggunakan program komputer (SPSS Versi 15.0, Microsoft Excel tahun 2007). Interval kepercayaan yang digunakan adalah 95% (IK 95%) dan batas kemaknaan
P < 0.05.
BAB 4. HASIL PENELITIAN
Gambar 4.1. Profil penelitian
Kedua kelompok memiliki gambaran karakteristik demografi subjek yang sama. Dimana rerata usia subjek adalah 24 bulan, usia ibu 28 tahun, usia ayah 31 tahun dan sebagian besar tingkat pendidikan orang tua adalah Sekolah Dasar (SD) (Tabel 4.1).
129 anak penderita diare
9 orang dieksklusikan: 5 menderita gizi buruk 2 dehidrasi berat
2 tidak disetujui orang tua ikut dalam penelitian
120 anak yang memenuhi
kriteria inklusi dan eksklusi
Vitamin A ( n =60 ) Plasebo (n = 60 )
Mengikuti penelitian dan pemantauan dilakukan sampai sembuh
n = 60
Mengikuti penelitian dan pemantauan dilakukan sampai sembuh
Tabel 4.1. Karakteristik dasar demografi sampel
Tidak punya penghasilan sendiri
0 7 (11.7)
Rata-rata frekuensi diare, konsistensi tinja, volume tinja dan lama diare sebelum pemberian terapi pada kedua kelompok berturut-turut adalah 5.05 kali per 24 jam, bersifat cair, 75.7 ml/kali dan 26 jam. Sebelum diberikan terapi, lebih banyak ditemukan anak dengan tanpa dehidrasi (rata-rata 69%) daripada dengan dehidrasi ringan sedang (rata-rata 31%) pada kedua kelompok. Karakteristik diare sebelum terapi pada kedua kelompok tidak terdapat perbedaan yang bermakna dengan nilai P > 0.05 (Tabel 4.2).
Tabel 4.2. Karakteristik diare sebelum terapi Karakteristik diare Vitamin A
n = 60
Plasebo n = 60
P
Rerata frekuensi diare (x/hari) (SD)
Konsistensi tinja, n (%)
Cair
Lembek
Rerata volume tinja ( ml/kali) (SD)
Rerata lama diare (jam)(SD)
bermakna rata-rata frekuensi diare/hari pada kelompok vitamin A dibandingkan dengan kelompok plasebo sejak pemantauan hari kedua hingga hari kelima (Gambar 4.2).
Setelah pemberian terapi, ditemukan perbedaan bermakna pada perubahan konsistensi tinja/kali diare pada kelompok vitamin A dibandingkan dengan kelompok plasebo sejak pemantauan hari kedua hingga hari kelima. Meskipun demikian, terdapat penurunan persentase konsistensi tinja cair atau lembek pada kedua kelompok dari hari pertama hingga hari kelima pemantauan (Tabel 4.3)
Tabel 4.3. Konsistensi tinja setelah terapi
Setelah pemberian terapi, juga ditemukan perbedaan bermakna pada rata-rata volume tinja/hari diare pada kelompok vitamin A dibandingkan dengan kelompok plasebo, dimana ditemukan rata-rata volume tinja/hari yang lebih sedikit pada kelompok vitamin A dibandingkan dengan kelompok plasebo sejak pemantauan hari pertama (Gambar 4.3).
Ket :
a. IK 95% = - 0.34 ; 0.30; P =0.117 d. IK 95% = 0.09 ; 0.59 ; P =0.007
b. IK 95% = 0.40 ; 0.82 ; P = 0.001 e. IK 95% = 0.59 ; 1.33 ; P =0.001
Pada penelitian ini, didapatkan perbedaan bermakna pada durasi diare sejak pemberian terapi hingga diare sembuh antara kedua kelompok dimana kelompok vitamin A ditemukan durasi diare yang lebih singkat dibandingkan dengan kelompok plasebo, dengan nilai rerata masing-masing adalah 84.0 jam (3.5 hari) dan 117.2 jam (4.9 hari). Bila diamati sejak hari pertama diare sampai diare sembuh, maka juga didapatkan perbedaan bermakna pada lama diare antara kedua kelompok, dimana kelompok vitamin A lebih cepat sembuh dibanding kelompok plasebo dengan nilai rerata masing-masing 106.9 jam (4.5 hari) dan 146.5 jam (6.1 hari) (Tabel 4.4)
Tabel 4.4. Rerata durasi penyembuhan diare
Lama diare
(jam)
Vitamin A
rerata (SD)
Plasebo
rerata (SD)
IK 95% P
Vitamin A – sembuh
Awal diare - sembuh
84.0 (19.51)
106.9 (27.73)
117.2 (21.68)
146.5 (32.30)
- 40.60; - 25.79
- 49.70; - 29.46
0.001
BAB 5. PEMBAHASAN
Diare merupakan penyebab kesakitan dan kematian anak yang utama di seluruh dunia.44 Telah diketahui bahwa defisiensi mikronutrien tertentu berhubungan dengan penyakit diare.45 Pada saluran pencernaan, diare dan defisiensi vitamin A mempunyai hubungan timbal balik.6 Studi ini mencoba untuk mendapatkan penanganan diare yang lebih baik dengan menilai manfaat vitamin A dalam mengurangi keparahan diare akut pada anak.
Sejak ditemukan sebagai penyebab penyakit pada manusia di tahun 1973, rotavirus dinyatakan sebagai penyebab diare akut paling penting pada bayi dan balita baik di negara maju maupun negara sedang berkembang, dengan mekanisme penularan umumnya melalui tinja-mulut.44 Hal ini sesuai dengan yang ditemukan di Kupang, Nusa Tenggara Timur, pada Agustus 2002 saat terjadi wabah diare. The United States Naval Medical Research Unit No. 2 (U.S.NAMRU-2) di Jakarta melaporkan terjadi lebih dari 2000 kasus diare dan 12 kematian akibat diare, dan dari hasil pemeriksaan specimen feses pasien ditemukan rotavirus merupakan penyebab diare tersebut.46
pendidikan ibu merupakan faktor protektif pada penurunan angka kematian anak akibat diare (OR = 0.52, IK 95% 0.46; 0.59). Selain tingkat pendidikan ibu, ketersediaan air bersih dan lokasi tempat tinggal (urban atau rural) juga merupakan faktor yang mempengaruhi kejadian diare pada anak. 47
Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) 1994 menemukan bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian diare pada anak balita adalah faktor sosiodemografi dan lingkungan. Analisa bivariat menunjukkan bahwa pendidikan orangtua dan usia anak sebagai faktor sosiodemografi, dimana anak usia 12 sampai 24 bulan memiliki 2.23 kali lebih sering kejadian diare daripada usia 25 sampai 59 bulan. Sementara sumber air minum dan jarak kakus dengan septik tank sebagai faktor lingkungan yang mempengaruhi insiden diare. Analisa multivariat menunjukkan bahwa tingkat pendidikan ibu, kemiskinan, dan usia anak merupakan faktor dominan yang mempengaruhi insiden diare pada anak usia di bawah lima tahun. Dimana usia ini merupakan risiko terbesar kejadian diare pada anak.48
Pada penelitian ini, pemilihan subjek penelitian adalah sesuai dengan karakteristik diare tersebut, dengan rata-rata frekuensi diare 5.05 kali dalam 24 jam, konsistensi tinja cair dan lembek, volume tinja 75.7 ml per kali diare dan lama diare 26 jam. Subjek dipilih anak usia 6 sampai 60 bulan dengan usia rata-rata 24 bulan. Anak usia di bawah 6 bulan masih mendapatkan ASI eksklusif sehingga tidak dimasukkan dalam kelompok penelitian. Penilaian derajat dehidrasi dilakukan berdasarkan kriteria WHO dengan lebih banyak ditemukan sampel tanpa dehidrasi pada kedua kelompok dan semua subjek penelitian diberikan oralit sesuai derajat dehidrasinya. Berdasarkan gambaran karakteristik subjek didapati bahwa tingkat pendidikan ibu dan sosioekonomi yang rendah merupakan faktor yang mempengaruhi kejadian diare pada anak. Hanya saja faktor lingkungan tidak dinilai dalam penelitian ini.
Penelitian di Bangladesh menemukan bahwa rendahnya absorpsi vitamin A di usus berhubungan dengan beberapa infeksi terutama diare, kecacingan dan infeksi pernafasan. Hasil penelitian tersebut menunjukkan adanya hubungan yang sangat erat antara diare dan defisiensi vitamin A, walaupun tidak jelas apakah diare yang menyebabkan terjadinya defisiensi vitamin A atau sebaliknya atau adanya infeksi lain pada anak. Juga ditemukan bahwa defisiensi vitamin A memperbesar kemungkinan terjadinya diare kronik dan disentri.35
Penelitian di India mendapatkan bahwa kerusakan integritas epitel saluran pencernaan saat terjadi gangguan pencernaan, akan menunjukkan respon positif dengan pemberian vitamin A.19 Penelitian selanjutnya di India juga membuktikan bahwa kelompok yang mendapat suplementasi vitamin A lebih cepat terlihat pemulihan integritas epitel usus dibanding kelompok yang mendapat plasebo, walau bagaimana mekanismenya masih belum jelas.23
Efek samping suplementasi vitamin A ditemukan bila diberikan melebihi dosis rekomendasi. Efek samping dapat berupa muntah, mual, diare, sakit kepala, demam, dan ubun-ubun membonjol.54
Mengingat tingginya prevalensi defisiensi vitamin A dan efek samping yang ditimbulkannya pada anak pra-sekolah, WHO telah merekomendasikan pemberian suplementasi vitamin A pada semua anak terutama di negara sedang berkembang. Dosis yang direkomendasikan yaitu 100 000 IU untuk usia enam sampai 11 bulan dan 200 000 IU untuk anak berusia 12 bulan atau lebih setiap 3 sampai 6 bulan.42
Pada penelitian ini peneliti berusaha untuk menghindari bias dengan cara mengekslusikan sampel dengan campak dan gizi buruk yang selalu disertai keadaan defisiensi vitamin A dan memberi respon positif pada pemberian suplementasi vitamin A. Sampel dengan dehidrasi berat, kolera atau dengan penyakit penyerta yang berat dieksklusikan karena umumnya akan memerlukan pemberian terapi tambahan lain sehingga dapat mempengaruhi hasil penelitian. Sampel yang mendapat suplementasi vitamin A dalam 4 bulan terakhir juga dieksklusikan untuk menghindari terjadinya hipervitaminosis A.
Telah banyak studi mengenai manfaat pemberian vitamin A dalam mengurangi keparahan pada diare akut dalam beberapa dekade terakhir, namun masih kontroversial.6 Vitamin A terbukti berperan dalam memulihkan dan mempertahankan integritas epitel yang rusak akibat diare dan menstimulasi sistem imun tubuh saat terjadi infeksi.26,27
rata-rata durasi diare pada kedua kelompok, namun di dapat penurunan durasi diare yang signifikan pada beberapa sampel yang telah mengalami defisiensi vitamin A.56 Uji klinis acak tersamar ganda dengan plasebo pada 900 anak usia 12 sampai 60 bulan yang juga dilakukan di New Delhi, melaporkan terjadi penurunan keparahan diare pada sampel setelah diberi suplementasi vitamin A 200 000 IU.57
Hasil penelitian tersebut sesuai dengan hasil penelitian ini. Pada penelitian ini, setelah pemberian terapi, ditemukan perbedaan bermakna rata-rata frekuensi diare per hari, konsistensi tinja per kali diare, serta volume tinja per hari yang dinilai sejak pemberian terapi sampai sembuh. Frekuensi diare dan konsistensi tinja menjadi normal pada pemantauan hari kedua dan volume tinja sejak pemantauan hari pertama pada kelompok vitamin A. Sementara pada kelompok plasebo, frekuensi diare dan volume tinja mulai normal pada pemantauan hari ketiga, sedangkan konsistensi tinja pada hari keempat. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat perbedaan durasi penyembuhan antara kelompok vitamin A dan plasebo, dimana kelompok vitamin A lebih cepat mengalami penyembuhan diare daripada kelompok plasebo.
per hari,58 yang diamati selama 48 jam.43 Penyembuhan diare akut dapat terjadi spontan 7 sampai 10 hari tanpa pengobatan.59
Pada penelitian ini, dengan mengamati frekuensi diare, konsistensi tinja, dan volume diare sejak diberi vitamin A, maka didapati perbedaan yang bermakna durasi penyembuhan diare yaitu 84.0 jam (3.5 hari) pada kelompok vitamin A dan 117.2 jam (4.9 hari) pada kelompok plasebo (P = 0.001). Jika dinilai dari hari pertama terjadi diare, didapati rerata lama diare yang dialami kelompok vitamin A adalah 106.9 jam (4.5 hari) sedangkan kelompok plasebo 146.5 jam (6.1 hari).
pengukuran serum retinol darah subjek pada awal dan akhir penelitian. Didapati 6% subjek dengan status vitamin A yang defisiensi, 52% rendah dan selebihnya normal pada awal penelitian, dan pada akhir penelitian didapatkan rerata kadar serum retinol pada kelompok vitamin A 24% lebih tinggi dibanding kelompok plasebo. Namun tidak didapatkan perbedaan bermakna insiden dan durasi diare pada kedua kelompok pada akhir penelitian.
Sedangkan penelitian ini adalah uji klinis acak tersamar tunggal dengan plasebo yang berbasis rumah sakit, bertujuan untuk menilai manfaat vitamin A dalam mengurangi keparahan diare akut pada anak usia 6 bulan sampai 5 tahun yang mengalami diare akut dan diberi vitamin A dosis tunggal sesuai rekomendasi WHO, dan dilakukan pengamatan terhadap frekuensi diare, konsistensi diare, volume tinja dan durasi diare.
Peneliti menyadari bahwa penelitian ini masih belum sempurna dan banyak dijumpai keterbatasan, diantaranya yaitu tidak dilakukannya ketersamaran ganda dalam pemberian terapi, tidak dilakukannya pemeriksaan status vitamin A sampel sebelum dan sesudah pemberian terapi sehingga tidak diketahui ada tidaknya hubungan timbal balik diare dan defisiensi vitamin A, serta ketidakmampuan peneliti mengamati setiap harinya kesembuhan pasien dan hanya berdasarkan keterangan orangtua atau pengasuh sehingga bisa menyebabkan bias pengukuran.
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
Telah dilakukan penelitian uji klinis acak tersamar tunggal yang bertujuan menilai manfaat vitamin A dalam mengurangi keparahan diare akut pada anak, dan didapatkan penurunan frekuensi diare, konsistensi tinja, volume tinja dan durasi diare yang signifikan pada kelompok vitamin A. Durasi penyembuhan kelompok vitamin A lebih cepat, demikian pula lamanya diare lebih singkat pada kelompok vitamin A. Dapat disimpulkan bahwa pemberian vitamin A terbukti efektif dalam mengurangi keparahan diare akut pada anak sehingga bermanfaat dalam pengobatan diare akut pada anak.
6.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
1. Soenarto Y, Jufrie M. Tatalaksana diare pada anak. Disampaikan pada Lokakarya Tatalaksana Diare, Medan, 7-10 Juni 2007
2. Handayani L, Siswanto. Pola keluhan kesakitan penduduk Indonesia, analisis data SUSENAS 2001. Bul. Penel. Kesehatan. 2002; 30(4):189 – 200
3. Thapar N, Sanderson IR. Diarrhoea in children: an interface between developing and developed countries. Lancet. 2004; 363:641-53
4. WHO. The Treatment of diarrhoea : a manual for physicians and other senior health workers. Revisi ke-4. Geneva: Who Press; 2005
5. Brown KH. Diarrhea and malnutrition. J Nutr. 2003; 133:328S-332S
6. Mannick E, Zhang Z, Udall JN. Immunophysiology and nutrition of the gut. Dalam: Walker WA, Watkins JB, Duggan C, penyunting. Nutrition in pediatrics. Edisi ke-3. Hamilton London: BC Decker Inc; 2003. h.341-57 7. Kassu A, Andualem B, Nhien NV, Nakamori M, Nishikawa T, Yamamoto S
et al. Vitamin A deficiency in patients with diarrhea and HIV infection in ethiopia. Asia Pac J of Clin Nutr. 2007;16 Suppl 1:323-8
8. WHO. Vitamin A supplements : a guide to their use in the treatment and prevention of vitamin A deficiency and xeropthalmia. Edisi ke-2. Geneva: Who Press; 1997
9. Abdeljaber MH, Monto AS, Tilden RL, Schork A, Tarwotjo I. The impact of vitamin A supplementation on morbidity : a randomized community intervention trial. Am J Public Health. 1991; 81:1654-6
10. Dibley MJ, Sadjimin T, Kjolhede CL, Moulton LH. Vitamin A supplementation fails to reduce incidence of acute respiratory illness and diarrhea in preschool-age indonesia children. J Nutr. 1996; 126:434-42 11. Sinuhaji AB, Sutanto AH. Mekanisme diare infektisius akut. Cermin Dunia
Kedokteran edisi khusus. 1992; 80:44-6
12. Noerasid H, Suraatmadja S, Asnil PO. Gastroenteritis (diare) akut. Dalam: Suharyono, Boediarso A, Halimun EM, penyunting. Gastroenterologi anak praktis. Edisi ke-4. Jakarta: FK-UI; 2003. h.51-76
13. Sinuhaji AB. Asidosis metabolik salah satu penyulit diare akut pada anak yang seharusnya dapat dicegah (Pidato pengukuhan jabatan guru besar tetap fakultas kedokteran USU). Medan: Universitas Sumatera Utara, 2007
14. Molla AM, Molla AM. Improved oral rehydration therapy. Dalam: Bhutta ZA, penyunting. Contemporary issues in childhood diarrhea and malnutrition. Pakistan: Oxford University Press; 2000. h.242-55
15. Duggan C, Gannon J, Walker WA. Protective nutrients and functional foods for the gastrointestinal tract. Am J Clin Nutr. 2002; 75:789-808 16. Dewoto HD. Vitamin dan mineral. Dalam: Gunawan SG, penyunting.
17. Sommer A. Nutritional blindness : xeropthalmia and keratomalacia. Dalam: Tasman W, Jaeger EA, penyunting. Duane’s clinical ophthalmology. Volume ke-5. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. h.1-11 malnourished children. Am J Clin Nutr. 1998; 68:1254-60
23. Thurnham DI, Northrop-Clewes CA, McCullough FSW, Das BS, Lunn PG. Innate immunity, gut integrity, and vitamin A in gambian and indian infants. The J of Inf Dis. 2000;182 Suppl 1:S23-8
24. Semba RD. Impact of vitamin A on immunity and infection in developing countries. Dalam: Bendich A, Deckelbaum RJ, penyunting. Prevention nutrition: the comprehensive guide for health professionals. New Jersey: Humana Press; 1997. h.337-47
25. Fawzi WW, Herrera MG, Willett WC, Nestel P, Amin AE, Mohamed KA. Dietary vitamin A intake and the incidence of diarrhea and respiratory infection among sudanese children. J Nutr. 1995; 125:1211-21
26. Grotto I, Mimouni M, Gdalevich M, Mimouni D. Vitamin A supplementation and childhood morbidity from diarrhea and respiratory infections: a meta-analysis. J Pediatr. 2003; 142:297-304
27. Hanson LA. Vitamin A and intestinal function. Dalam: Bhutta ZA, penyunting. Contemporary issues in childhood diarrhoea and malnutrition. Edisi ke-1. Pakistan: Oxford University Press; 2000.h.324-33
28. Glasziou PP, Mackerras DEM. Vitamin A supplementation in infectious diseases: a meta-analysis. BMJ. 1993;306:366-70
29. Bhandari N, Bahl R, Sazawal S, Bhan MK. Breast-feeding status alter the effect of vitamin A treatment during acute diarrhea in children. J Nutr. 1997; 127:59-63
31. Fawzi WW, Mbise R, Spiegelman D, Fataki M, Hertzmark E, Ndossi G. Vitamin A supplements and diarrheal and respiratory tract infections among children in dar es salaam, tanzania. The J of Pediatr. 2000; 137(5):660-7
32. Villamor E, Kupka R, Fawzi W. Vitamins. Dalam: Walker WA, Watkins JB, Duggan C, penyunting. Nutrition in pediatrics, basic science and clinical applications. Edisi ke-3. Hamilton-London: BC Decker Inc; 2003. h.111-33 33. Semba RD. Vitamin A and immunity to viral, bacterial and protozoan
infections. Proceedings of the Nutr Soc. 1999; 58:719-27
34. Sommer A, Tarwotjo I, Katz J. Increased risk of xeropthalmia following diarrhea and respiratory disease. Am J Clin Nutr 1987; 45:977-80
35. Ahmed FU, Rahman ME, Mahmood CB. Vitamin A deficiency in children with acute diarrhoea:a community-based study in bangladesh. J Health Popul Nutr. 2000; 18(2):119-22
36. Abrol P, Mehta U, Lal H. Vitamin A status in children with diarrhea. Indian J of Clin Biochemistry. 2002; 17(1):64-8
37. Yurdakok K, Ozmert E, Yalcin SS, Laleli Y. Vitamin A supplementation in acute diarrhea. J of Ped Gastroentero and Nutr. 2000; 31:234-7
38. Madiyono B, Moeslichan S, Sastroasmoro S, Budiman I, Purwanto H. Perkiraan besar sampel. Dalam : Sastroasmoro S, Ismael S, penyunting. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-3. Jakarta: Sagung Seto; 2008. h.302-31
39. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI, penyunting. Campak. Buku ajar infeksi & pediatri tropis. Edisi ke-2. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2002
40. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, Direktorat Gizi Masyarakat. Buku bagan tatalaksana anak gizi buruk. Jakarta: Bakti Husada; 2005
41. Benn CS, Martins C, Rodrigues A, Jensen H, Lisse IM, Aaby P. Randomised study of effect of different doses of vitamin A on childhood morbidity and mortality. BMJ. 2005; 10:1-5
42. Abba K, Sinfield R, Hart CA, Garner P. Antimicrobial drugs for persistent diarrhea of unknown or non-specific cause in children under six in low and middle income countries:systematic review of randomized controlled trials. BMC Infect Dis. 2009; 9(24):1-8
43. Offit PA. Gastroenteritis virus. Dalam:Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD, penyunting. Buku Ajar Pediatri Rudolph. Edisi ke-20, volume ke-1. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006. h.719-20
45. Corwin AL, Subekti D, Sukri NC, Willy RJ, Master J, Priyanto E, dkk. A large outbreak of probable rotavirus in nusa tenggara timur, Indonesia. Am J Trop Med Hyg. 2005; 72(4):488-94
46. Manesh AO, Sheldon TA, Pickett KE, Carr-Hill R. Accuracy of child morbidity data in demographic and health surveys. Int J of Epid. 2008; 37:194-200
47. Irianto J, Soesanto S, Supartini, Inswiasri, Irianti S, Anwar A. Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian diare pada anak balita. Buletin penelitian kesehatan 1996; 24(2&3):77-96
48. Farthing MJG. Novel targets for the control of secretory diarrhea. Gut. 2002; 50(Suppl III):iii15-iii18
49. Salazar-Lindo E, Salazar M, Alvarez JO. Association of diarrhoea and low serum retinol in peruvian children. Am J Clin Nutr. 1993; 58:110-3
50. Kucukbay H, Yakinci C, Kucukbay FZ, Turgut M. Serum vitamin A dan beta-carotene levels in children with recurrent acute respiratory infections and diarrhea in Malatya. J of Trop Paed. 1997; 43:337-40
51. Paracha PI, Jamil A, Northrop-Clewes CA, Thurnham DI. Interpretation of vitamin A status in apparently healthy Pakistani children by using markers of subclinical infection. Am J Clin Nutr. 2000; 72:1164-9
52. Zile M. Vitamin A deficiencies and excess. Dalam : Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Elsevier; 2007. h.242-5
53. Allen LH, Haskell M. Estimating the potential for vitamin A toxicity in women and young children. J Nutr. 2002; 132:2907S-2919S
54. Biswas R, Biswas AB, Manna B, Bhattacharya SK, Dey R, Sarkar S. Effect of vitamin A supplementation on diarrhoea and acute respiratory tract infection in children. Eur J of Epidemiol. 1994; 10:57-61
55. Dewan V, Patwari AK, Jain M, Dewan N. A randomized controlled trial of vitamin A supplementation in acute diarrhea. Indian Pediatr. 1995; 32:21-5 56. Bhandari N, Bhan MK, Sazawal S. Impact of massive dose of vitamin A given to preschool children with acute diarrhoea on subsequent respiratory and diarrhoeal morbidity. BMJ. 1994; 309:1404-7
57. Makmun D, Simadibrata KM, Abdullah M, Syam AF, Fauzi A, penyunting. Konsensus penatalaksanaan diare akut pada dewasa di Indonesia. Jakarta: Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia;2009
LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Marlisye Marpaung
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian
1. Prof. dr. Atan Baas Sinuhaji, SpA(K) 2. dr. Supriatmo, SpA(K)
3. dr. Selvi Nafianti, SpA 4. dr. Ade Amelia
5. dr. Hafaz Zakky Abdillah
2. Biaya Penelitian
3. Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
JULI
2009
AGUSTUS- DESEMBER
2009
JANUARI
2010
FEBRUARI
2010
Persiapan
Pelaksanaan
4. Penjelasan dan Persetujuan Orang Tua
Yth. Bapak / Ibu ……….
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter
……….………….., bertugas di divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen
Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini, kami sedang
melaksanakan penelitian tentang manfaat vitamin A pada anak yang menderita diare
akut.
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, anak Bapak / Ibu mengalami diare akut. Bila
tidak segera ditangani maka akan menyebabkan kekurangan cairan yang berat dan akan
menimbulkan komplikasi penyakit yang lain dan kematian. Untuk itu, kami berencana
mengobati anak Bapak / Ibu dengan memberikan vitamin A. Setelah itu kami akan
memeriksa perubahan konsistensi dan volume tinja, frekuensi dan lama diare anak
Bapak / Ibu untuk melihat manfaat obat tersebut dalam mengurangi keparahan diare.
Vitamin A merupakan vitamin larut lemak dan mikronutrien essensial yang dapat
diperoleh dari makanan sehari-hari. Vitamin A memiliki efek mengurangi keparahan diare
dengan cara meningkatkan daya tahan tubuh khususnya saluran cerna dan memperbaiki
permukaan saluran cerna yang rusak akibat diare. Efek samping pemberian vitamin A
pada diare hampir tidak ada selama tidak ditemukan gangguan fungsi hati.
Sebelum dilakukan pengobatan, kami akan menanyakan beberapa hal yang
berkaitan dengan penyakit anak Bapak / Ibu berupa sudah berapa lama anak mengalami
diare dan kemudian menilai perubahan konsistensi dan volume tinja, frekuensi dan lama
waktu yang diperlukan sampai diare berhenti setelah mendapat pengobatan.
Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya diobati dengan obat tersebut, maka kami
mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan
(PSP).
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur ... tahun L / P
Alamat : ...
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pengobatan diare akut terhadap anak saya :
Nama : ... Umur ... tahun L / P
Alamat Rumah : ...
Alamat Sekolah : ...
yang tujuan, sifat, dan perlunya pengobatan tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
... , ... 2009
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. ... ...
Saksi-saksi : Tanda tangan
1. ... ...
5. Kuesioner Penelitian
No Sampel : ……….
Tanggal Pengisian kuesioner : ……….
Puskesmas tempat berobat/dirawat : ……….
IDENTITAS PRIBADI
Umur Orang Tua : Ayah…...Tahun, Ibu……….Tahun
ANAMNESE PRIBADI :
1. Apakah anak ada menkonsumsi vitamin A dalam 4 bulan terakhir?
1. Ya 2. Tidak
2. Apakah anak mengeluh / menderita penglihatan yang kabur terutama pada waktu senja hari atau keadaan penerangan yang redup?
1. Ya 2. Tidak
ANAMNESE PENYAKIT:
1. Sejak kapan anak mengalami diare (sebelum berobat ke Puskesmas)? 1. < 1 hari 2. 1-2 hari 3. 3-4 hari 4. ≥ 5 hari 2. Sebelum berobat, berapa kali anak mengalami diare per hari?
1. 3 - 5x/hari 2. 6 -10x/hari 3. >10x/hari
3. Bagaimana konsistensi tinja perkalinya pada saat diare?
1. Cair 2. Lembek 3. Normal
4. Berapa rata-rata volume tinja perkali BAB?
1. < 30mL 3. 30 mL 5. 90 mL 7. > 120
mL
2. 30 mL 4. 40 mL 6. 120 mL
5. Apakah ditemukan gambaran tinja seperti air cucian beras dan berbau amis?
1. Ya 2. Tidak
6. Penyakit yang pernah diderita sebelumnya:
6. Pemantauan Keparahan Diare
Nomor Sampel : ...
Nama Pasien : ...
Umur : ... L / P
Tanggal berobat/dirawat : ...
Hari Pemantauan
Konsistensi tinja
Frekuensi BAB perhari
