Oleh :
IKKE PRIHATANTI 110100013
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KARYA TULIS ILMIAH
Oleh :
IKKE PRIHATANTI 110100013
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
LEMBAR PENGESAHAN
Gambaran Kanker Payudara Berdasarkan Stadium dan Klasifikasi Histopatologi
di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
Tahun 2012-2013
Nama : Ikke Prihatanti
NIM : 110100013
Pembimbing Penguji I
(dr. Jamaluddin, Sp. PA) (dr. Zuhrial Zubir, Sp. PD-KAI)
NIP. 196105121986121001 NIP. 195802081985031003
Penguji II
(Dr. dr. T. Siti Hajar Haryuna, Sp.THT-KL)
NIP. 197906202002122003
Medan, 7 Januari 2015
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
(Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp. PD-KGEH)
KATA PENGANTAR
Puji dan Syukur Penulis sampaikan ke hadirat Allah SWT sang penguasa seluruh alam, yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga Penulis dapat menyelesaikan penyusunan karya tulis ilmiah ini. Sebagai salah satu area kompetensi dasar yang harus dimiliki oleh seorang dokter umum, karya tulis ilmiah ini disusun sebagai rangkaian tugas akhir dalam menyelesaikan pendidikan di program studi Sarjana Kedokteran, Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah turut serta membantu Penulis dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah ini, diantaranya:
1. Kepada Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD-KGEH, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Kepada dosen pembimbing dalam penulisan penelitian ini, dr. Jamaluddin, Sp.PA., yang dengan sepenuh hati telah meluangkan waktunya untuk membimbing dan mengarahkan Penulis dalam penulisan karya tulis ilmiah ini. 3. Kepada kedua orangtua Penulis, Ayahanda Tri Sutejo dan Ibunda Sutriyah,
yang senantiasa memberikan dukungan baik materil maupun moril dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.
4. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada dr. Amira Permatasari Sp.P yang telah menjadi dosen penasehat akademik Penulis selama menjalani pendidikan di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Semoga penelitian ini nantinya dapat dan memberikan sumbangsih bagi perkembangan ilmu pengetahuan khusunya di bidang ilmu kedokteran.
Penulis menyadari bahwa penulisan karya tulis ilmiah ini masih belum sempurna, baik dari segi materi maupun tata cara penulisannya. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati, Penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi peningkatan penelitian selanjutnya di kemudian hari. Terakhir, kiranya Penulis berharap semoga penelitian ini bermanfaat khususnya bagi Penulis dan bagi para pembaca.
Medan, 08 Desember 2014
ABSTRAK
Kanker payudara merupakan pertumbuhan jaringan payudara yang sangat cepat dan tidak dapat terkendali. Kanker payudara adalah kanker yang terjadi pada jaringan epitel duktus dan lobulus payudara. Angka kejadian kanker payudara berada pada urutan kedua setelah kanker serviks. Menurut data Sistem Registrasi Kanker di Indonesia, umumnya penderita kanker payudara terlambat berobat atau berobat dalam stadium lanjut sehingga angka kematian akibat kanker mencapai 50-60%. Dari penelitian terdahulu banyak yang menyatakan bahwa gambaran histopatologi terbanyak adalah invasif ductal carcinoma. Penelitian ini dilakukan untuk memberikan informasi tentang gambaran kanker payudara berdasarkan stadium dan gambaran histopatologi.
Penelitian ini merupakan sebuah penelitian deskriptif dengan desain potong lintang (cross sectional). Dengan menggunakan data sekunder yaitu data rekam medis pasien yang didiagnosis menderita kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan tahun 2012-2013 yang dikumpulkan pada bulan Agustus-September 2014 didapatkan 212 kasus. Variabel yang dinilai pada penelitian ini gambaran histopatologi dan stadium klinis pada penderita kanker payudara dengan metode total sampling.
Hasil penelitian ini menunjukkan gambaran histopatologi kanker payudara paling banyak ditemukan adalah karsinoma duktal invasif sebanyak 181 kasus (85.3%) kemudian diikuti oleh karsinoma lobular invasif sebanyak 17 kasus (8%) dan stadium klinis paling banyak terjadi adalah stadium 3B sebanyak 103 kasus (48.6%) kemudian disusul oleh stadium 4 sebanyak 5 kasus (23.6%).
Kesimpulan yang didapat adalah di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2012-2013 gambaran histopatologi kanker payudara terbanyak yaitu karsinoma duktal invasif sejumlah 181 kasus (85.3%) dan stadium 3B sebanyak 103vkasus (48.6%) merupakan stadium klinis terbanyak pada periode tersebut.
ABSTRACT
Breast cancer is the growth of breast tissue that is very fast and cannot be controlled. Breast cancer is cancer that occurs in the epithelial tissue of breast ducts and lobules. The incidence of breast cancer are second only to cervical cancer. According to data from Cancer Registration System in Indonesia, generally breast cancer patient late to treatment or treatment in advanced stages so that the number of cancer deaths reached 50-60%. Of the many previous studies stating that most histopathology is the most invasive ductal carcinoma. This study was conducted to provide an overview of information about breast cancer based on the stage and histopathology.
This study is a descriptive study with a cross-sectional design. By using secondary data, medical records of patient diagnosed with breast cancer at the Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan in years 2012-2013 were collected in August-September 2014 found 212 cases. The variables assessed in this study histopathology and clinical staging in breast cancer patients with a total sampling method.
The results of this study show histopathology of breast cancer is most prevalent are invasive ductal carcinoma as much as 181 cases (85.3%) followed by invasive lobular carcinoma of 17 cases (8%) and the most common clinical stage was stage 3B as many as 103 cases (48.6%) followed by stage 4 of 50 cases (23.6%).
The conclusion is that at Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan in 2012-2013 histopathology breast cancer is invasive ductal carcinoma highest number of 181 cases (85.3%) and stage 3B as many as 103 cases (48.6%) is a clinical stage most of the period.
DAFTAR ISI
Halaman
Lembar Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Abstrak ... iv
Abstract ... v
Daftar Isi ... vi
Daftar Tabel ... ix
Daftar Gambar ... x
Daftar Lampiran ... xi
BAB 1 PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Rumusan Masalah ... 2
1.3. Tujuan Penelitian ... 3
1.3.1. Tujuan Umum ... 3
1.3.2. Tujuan Khusus ... 3
1.4. Manfaat Penelitian ... 3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 4
2.1. Payudara Normal ... 4
2.2. Kanker Payudara ... 5
2.2.1. Definisi ... 5
2.2.2. Epidemiologi ... 5
2.2.3. Faktor Risiko ... 6
2.2.4. Etiologi dan Patogenesis ... 7
2.2.6. Gejala Klinis ... 18
2.2.7. Diagnosis ... 19
2.2.8. Terapi ... 21
2.2.9. Prognosis ... 25
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL ... 26
3.1. Kerangka Konsep ... 26
3.2. Definisi Operasional ... 26
BAB 4 METODE PENELITIAN ... 28
4.1. Jenis Penelitian ... 28
4.2. Waktu dan Tempat Penelitian ... 28
4.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 28
4.3.1. Populasi ... 28
4.3.2. Sampel ... 28
4.4. Metode Pengumpulan Data ... 29
4.5. Metode Pengolahan dan Analisis Data ... 29
BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ... 30
5.1. Hasil Penelitian ... 30
5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian ... 30
5.1.2. Deskripsi Data Penelitian ... 31
5.1.3. Distribusi Kanker Payudara Berdasarkan Usia, Jenis Kelamin, dan Pendidikan ... 31
5.1.4. Distribusi Kanker Payudara Berdasarkan Stadium Sistem TNM ... 33
5.2. Pembahasan ... 35
5.2.1. Stadium dengan Sistem TNM ... 35
5.2.2. Analisa Distribusi Kanker Payudara Berdasarkan Stadium TNM ... 35
5.2.3. Gambaran Histopatologi ... 37
5.2.4. Analisa Distribusi Kanker Payudara Berdasarkan Gambaran Histopatologi ... 37
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ... 40
6.1. Kesimpulan ... 40
6.2. Saran ... 40
DAFTAR TABEL
Nomor Judul
Halaman
Tabel 2.1. Sistem Grading Histopatologi ………... 15
Tabel 5.1. Distribusi Penderita Kanker Payudara Berdasarkan Usia, Jenis Kelamin,dan Pendidikan ... 32
Tabel 5.2. Distribusi Penderita Kanker Payudara Berdasarkan Stadium Sistem TNM ... 33
Tabel 5.3. Distribusi Penderita Kanker Payudara Berdasarkan
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul
Halaman
DAFTAR LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 Surat Izin Penelitian LAMPIRAN 2 Ethical Clearance LAMPIRAN 3 Data SPSS
ABSTRAK
Kanker payudara merupakan pertumbuhan jaringan payudara yang sangat cepat dan tidak dapat terkendali. Kanker payudara adalah kanker yang terjadi pada jaringan epitel duktus dan lobulus payudara. Angka kejadian kanker payudara berada pada urutan kedua setelah kanker serviks. Menurut data Sistem Registrasi Kanker di Indonesia, umumnya penderita kanker payudara terlambat berobat atau berobat dalam stadium lanjut sehingga angka kematian akibat kanker mencapai 50-60%. Dari penelitian terdahulu banyak yang menyatakan bahwa gambaran histopatologi terbanyak adalah invasif ductal carcinoma. Penelitian ini dilakukan untuk memberikan informasi tentang gambaran kanker payudara berdasarkan stadium dan gambaran histopatologi.
Penelitian ini merupakan sebuah penelitian deskriptif dengan desain potong lintang (cross sectional). Dengan menggunakan data sekunder yaitu data rekam medis pasien yang didiagnosis menderita kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan tahun 2012-2013 yang dikumpulkan pada bulan Agustus-September 2014 didapatkan 212 kasus. Variabel yang dinilai pada penelitian ini gambaran histopatologi dan stadium klinis pada penderita kanker payudara dengan metode total sampling.
Hasil penelitian ini menunjukkan gambaran histopatologi kanker payudara paling banyak ditemukan adalah karsinoma duktal invasif sebanyak 181 kasus (85.3%) kemudian diikuti oleh karsinoma lobular invasif sebanyak 17 kasus (8%) dan stadium klinis paling banyak terjadi adalah stadium 3B sebanyak 103 kasus (48.6%) kemudian disusul oleh stadium 4 sebanyak 5 kasus (23.6%).
Kesimpulan yang didapat adalah di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2012-2013 gambaran histopatologi kanker payudara terbanyak yaitu karsinoma duktal invasif sejumlah 181 kasus (85.3%) dan stadium 3B sebanyak 103vkasus (48.6%) merupakan stadium klinis terbanyak pada periode tersebut.
ABSTRACT
Breast cancer is the growth of breast tissue that is very fast and cannot be controlled. Breast cancer is cancer that occurs in the epithelial tissue of breast ducts and lobules. The incidence of breast cancer are second only to cervical cancer. According to data from Cancer Registration System in Indonesia, generally breast cancer patient late to treatment or treatment in advanced stages so that the number of cancer deaths reached 50-60%. Of the many previous studies stating that most histopathology is the most invasive ductal carcinoma. This study was conducted to provide an overview of information about breast cancer based on the stage and histopathology.
This study is a descriptive study with a cross-sectional design. By using secondary data, medical records of patient diagnosed with breast cancer at the Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan in years 2012-2013 were collected in August-September 2014 found 212 cases. The variables assessed in this study histopathology and clinical staging in breast cancer patients with a total sampling method.
The results of this study show histopathology of breast cancer is most prevalent are invasive ductal carcinoma as much as 181 cases (85.3%) followed by invasive lobular carcinoma of 17 cases (8%) and the most common clinical stage was stage 3B as many as 103 cases (48.6%) followed by stage 4 of 50 cases (23.6%).
The conclusion is that at Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan in 2012-2013 histopathology breast cancer is invasive ductal carcinoma highest number of 181 cases (85.3%) and stage 3B as many as 103 cases (48.6%) is a clinical stage most of the period.
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang
Kanker yang disebut juga tumor ganas, neoplasma ganas ataupun karsinoma merupakan penyakit yang dapat mempengaruhi setiap bagian dari tubuh manusia. Yang menyebabkan kematian utama akibat kanker adalah terjadi proses metastasis pada kanker. Yang dimaksud dengan metastasis adalah pembetukan sel-sel abnormal yang tumbuh cepat dan melampaui batas normal, kemudian menyerang bagian tubuh tertentu dan dapat menyebar ke organ lain (WHO, 2013). Pada kanker payudara yang merupakan tumor ganas yang terjadi pada jaringan epitel payudara juga dapat mengalami metastasis.
Menurut American Cancer Society (2013), diperkirakan 232.340 kasus baru kanker payudara invasif dan 64.640 kasus tambahan dari kanker payudara in situ didiagnosis terjadi pada wanita di Amerika Serikat tahun 2013. Pada tahun 2013, sekitar 39.620 perempuan meninggal dikarenakan kanker payudara. Lebih dari 2,9 juta perempuan Amerika Serikat dengan riwayat kanker payudara masih hidup pada tanggal 1 Januari 2012.
Ada sekitar 1,38 juta kasus baru dan 458 000 kematian akibat kanker payudara setiap tahun (IARC Globocan, 2008). Kanker payudara adalah kanker paling umum pada wanita di seluruh dunia, baik di negara maju dan berkembang. Di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah insiden telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir karena peningkatan harapan hidup, meningkatkan urbanisasi dan adopsi gaya hidup Barat (Kemenkes, 2009).
Menurut data Sistem Registrasi Kanker di Indonesia (SriKanDI), angka kematian akibat kanker mencapai 50-60% karena pada umumnya penderita datang terlambat atau sudah dalam stadium lanjut (Kemenkes, 2012). Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007, kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia (16,85%) dengan angka kejadian 26 per 100.000 perempuan, disusul kanker leher rahim (11,78%) dengan angka kejadian 16 per 100.000 perempuan (Windarti, 2014).
Dalam penelitian-penelitian sebelumnya menunjukkan jenis atau klasifikasi histopatologi yang sering terjadi pada kanker payudara adalah karsinoma duktal invasif. Tetapi tidak menutup kemungkinan untuk terjadi kanker payudara berdasarkan jenis atau gambaran histopatologi yang lainnya.
Berdasarkan uraian tersebut diatas, penelitian ini dilakukan untuk memberikan informasi tentang kejadian kanker payudara yang memiliki kejadian tersering berdasarkan stadium dan klasifikasi histopatologi penyakit tersebut.
1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka rumusan masalah dari penelitian ini adalah :
a. Stadium berapa yang sering terjadi pada pasien kanker payudara?
1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum
Penelitian ini dimaksudkan untuk mengetahui gambaran kanker payudara berdasarkan stadium dan klasifikasi histopatologi di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan tahun 2012-2013.
1.3.2. Tujuan khusus
1. Untuk mengetahui jumlah penderita kanker payudara tahun 2012-2013.
2. Untuk mengetahui gambaran kejadian kanker payudara berdasarkan stadium.
3. Untuk mengetahui gambaran kejadian kanker payudara berdasarkan klasifikasi histopatologi.
1.4. Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat yaitu:
1. Bagi Masyarakat
Memberikan informasi kepada masyarakat khususnya para wanita tentang kanker payudara dan agar lebih peka terhadap kesehatan sehingga masyarakat melakukan pencegahan dan juga pengobatan secepat mungkin jika menderita kanker payudara.
2. Bagi Peneliti
Menambah ilmu pengetahuan kepada peneliti tentang kanker payudara, stadium, dan klasifikasi histopatologinya yang sering terjadi.
3. Penelitian kedokteran
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Payudara Normal
Gambar 2.1 Anatomi Payudara (Gabriel, 2013).
2.2. Kanker Payudara 2.2.1. Definisi
Kanker sering disebut karsinoma, neoplasma ganas ataupun tumor ganas yaitu jaringan baru yang timbul dalam tubuh pada lokasi tertentu yang dipengaruhi berbagai penyebab sehingga jaringan setempat terjadi pertumbuhan yang tidak normal dan dapat menyebar ke organ lain (WHO, 2013). Berdasarkan lokasinya, kanker payudara adalah kanker yang terjadi pada jaringan epitel payudara.
2.2.2. Epidemiologi
Menurut World Health Organization (2013), pada tahun 2012 di seluruh dunia sebanyak 8,2 juta kematian yang penyebab utamanya adalah kanker. Di Asia Tenggara (SEA) diperkirakan 1,2 juta kematian terjadi akibat kanker di pada tahun 2012, dan diperkirakan juga kematian akibat kanker akan terus meningkat. Setiap tahun di Asia Tenggara diperkirakan memiliki 1,7 juta kasus kanker baru. Di Asia Tenggara kanker payudara dan kanker leher rahim adalah dua jenis kanker yang paling umum terjadi pada wanita , sedangkan kanker paru dan kanker rongga mulut adalah kanker paling umum terjadi pada pria. Banyak kanker yang memiliki kesempatan besar untuk sembuh jika terdeteksi dini dan diobati dengan tepat.
2.2.3. Faktor Risiko
Etiologi kanker payudara belum jelas sampai saai ini, tetapi terjadinya kanker payudara dipengaruhi oleh beberapa faktor risiko, yaitu:
1. Riwayat keluarga dan gen
merupakan faktor timbulnya kanker payudara adalah BRCA-1 dan BRCA-2 (Desen, 2011).
2. Usia
Kanker payudara banyak terjadi pada usia setengah baya dan lansia atau usia menopause (usia 40-45 tahun), jarang terjadi pada usia kurang dari 30 tahun,
dan sangat jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun.
Wanita postmenopause dengan tingkat estrogen tinggi (di atas 20%) memiliki risiko kanker payudara dua kali lipat dibandingkan dengan wanita dengan estrogen yang rendah (NBOCC, 2009).
3. Reproduksi
Usia menarche kecil, henti haid usia lanjut, siklus haid pendek, wanita yang belum atau tidak menikah, dan melahirkan anak pertama berusia lebih dari 30 tahun merupakan faktor resiko besar terjadi kanker payudara. Menurut penelitian Anggorowati (2013), bahwa usia melahirkan anak pertama leboh dari 30 tahun dilaporkan dapat meningkatkan risiko terkena kanker payudara. Menurut Chlebowski (2009) dalam Anggorowati (2013), hal tersebut dapat terjadi dikarenakan periode antara usia menarche dan usia kehamilan pertama terjadi ketidakseimbangan hormon yang merupakan permulaan dari pembentukan kanker payudara.
4. Menyusui
5. Kelainan kelenjar payudara
Jika salah satu payudara sudah terkena kanker, maka payudara yang belum terkena satu lagi atau kontralateral akan lebih besar resiko terkena kanker (NBOCC, 2009). Pada penderita yang mempunyai riwayat penyakit payudara jinak (tipe kistik ) dapat meningkatkan risiko terjadi kanker payudara (Mashram et al, 2009).
6. Radiasi pengion
Kelenjar payudara relatif peka terhadap radiasi pengion. Terpapar secara berlebihan menyebabkan peluang terjadinya kanker lebih tinggi (Desen, 2011).
7. Diet dan gizi
Berbagi studi kasus menunjukan diet tinggi lemak dan kalori berkaitan langsung dengan timbulnya kanker payudara (Desen, 2011).
Faktor-faktor lain yang berpengaruh seperti ras hitam, obesitas, paparan estrogen dan progesteron pada wanita post menopause, olahraga tidak teratur, toksin lingkungan, dan merokok juga mempunyai faktor risiko terjadinya kanker payudara (Tehranian et al, 2010).
2.2.4. Etiologi dan Patogenesis
Faktor-faktor yang merupakan sebagai pencetus pertumbuhan suatu kanker payudara adalah:
Herediter
Kanker payudara lebih sering terjadi pada wanita dengan riwayat keluarga dibandingkan dengan populasi secara umum. Meta-analisis dari 52 studi epidemiologi terpisah mengungkapkan bahwa 12% dari wanita dengan penyakit kanker payudara memiliki satu anggota keluarga yang terkena dampak dan 1% dari pasien memiliki satu atau lebih kerabat yang terkena dampak. Penelitian ini menyimpulkan bahwa perempuan dengan satu atau lebih kerabat tingkat pertama terpengaruh dengan payudara kanker memiliki risiko kanker payudara lebih tinggi daripada mereka yang tidak (Abdulkareem, 2013).
Gen BRCA1 dan BRCA2
5% sampai 10% dari semua kanker payudara muncul dari mutasi germ-line pada penetrasi yang tinggi kerentanan terhadap gen kanker payudara tersebut seperti BRCA1, BRCA2, p53 dan PTEN, dan berisiko sebagi faktor perkembangan kanker payudara yang herediter. Gen BRCA1 berada pada rantai panjang kromosom 17, sedangkan BRCA2 terletak di rantai panjang kromosom 13. Aguas et al, mengamati bahwa BRCA1 dan BRCA2 mempengaruhi seorang wanita yang menderita kanker payudara hanya 5-10% dari jumlah total kanker payudara dan meskipun riwayat keluarga dan yang berhubungan dengan gen mungkin berpengaruh terjadi kanker , tetapi juga kemungkinan faktor gaya hidup, lingkungan, dan faktor lainnya juga dapat mempengaruhi kejadian kanker payudara (Abdulkareem, 2013).
Mutasi Sporadik
untuk berkembang menjadi kanker payudara. Metabolit estrogen pada penyebab mutasi atau menyebabkan perusakan DNA-radikal bebas. Melalui aktivitas hormonal, estrogen dapat menyebabkan proliferasi lesi premaligna menjadi suatu maligna. Sifat bergantung hormon ini berkaitan dengan adanya hormon estrogen, progesterone dan reseptor hormon steroid lain ini di sel payudara. Pada neoplasma yang memiliki reseptor ini terapi hormon (antiestrogen) dapat memperlambat pertumbuhannya dan menyebabkan regresi tumor atau kanker payudara yang terjadi.
HER2/neu
Menurut Moriki (2006) dalam Zebua (2011), HER2/neu (c-erbB-2) merupakan suatu onkogen yang meng-encode glikoprotein transmembran melalui aktivitas tirosin kinase, yaitu p185. Overekspresi HER2/neu dapat dideteksi melalui pemeriksaaan imunohistokimia, FISH (Fluorencence In Situ Hybridization) dan CISH (Chromogenic In Situ Hybridization). Suatu kromosom penanda (1q+) telah dilaporkan dan peningkatan ekspresi onkogen HER2/neu telah dideteksi pada beberapa kasus. Adanya onkogen HER2/neu yang mengalami amplikasi pada sel-sel payudara berhubungan dengan prognosis yang buruk.
Menurut Abdulkareem (2013), HER-2/neu lebih tampak dalam 20-30% dari kanker payudara invasif, dan juga terbukti berhubungan dengan prognosis yang buruk. Selain itu, HER-2/neu –positif diduga memprediksi kemungkinan resistensi atau sensitivitas terhadap beberapa terapi hormonal seperti Tamoxifen. Virus
kendali diferensiasi, proliferasi, dan pertumbuhan sel hospes hingga terjadi perubahan dalam bentuk keganasan (Desen, 2011).
2.2.5. Klasifikasi Kanker Payudara A. Klasifikasi Histopatologi
Gambaran histopatologi kanker payudara berdasarkan klasifikasi WHO tahun 2003 dalam Weigelt & Reis-Filho (2009), adalah:
1. Karsinoma non invasif a. Karsinoma duktal in situ.
Termasuk dalam tipe kanker payudara non invasive yang sering terjadi. Ductal Carcinoma In-Situ (DCIS) sering terdeteksi pada pemeriksaan mamografi akan tampak sebagai microclacifications seperi tumpukan kalsium dalam jumlah kecil (Maesaroh et al., 2011).
DCIS mempunyai risiko kekambuhan dan pengembangan menjadi karsinoma invasif. DCIS memiliki lima subtipe yaitu komedo, kribiform, solid, micropapillari, dan papiler . DCIS ini juga dikelompokkan ke dalam kelas histologis rendah (low-grade), dan tinggi (high-grade). Ada skema yang berbeda dalam membuat grade pada karsinoma duktal in situ, tetapi pada umumnya yang dinilai tergantung pada tingkat atypia nuklir dan ada atau tidak adanya nekrosis. Secara umum, komedo DCIS yang high-grade memiliki peluang hampir 100 % menjadi invasif jika tidak diobati. Subtipe kribiform, micropapillari, dan papiler cenderung kedalam low-grade dan diperkirakan memiliki 30% kemungkinan berkembang menjadi
karsinoma invasif (Lee, 2009).
b. Karsinoma lobular in situ.
pada biopsi payudara. Selain itu, LCIS lebih sering bersifat bilateral dan multisentrik. Jika tidak diobati, sekitar 25-30 % wanita dengan LCIS akan berkembang menjadi karsinoma invasif yang terjadi selama 2 dekade berikutnya setelah diagnosis (Lee, 2009).
c. Karsinoma papiliform intraduktal. d. Karsinoma papiliform intrakistik. 2. Karsinoma invasif.
a. Karsinoma lobular invasif..
Memiliki insiden lebih rendah daripada karsinoma duktal invasive yaitu sekitar kurang dari 15% kanker payudara invasif. Seperti karsinoma duktal, karsinoma lobular invasif biasanya bermetastasis ke kelenjar getah bening aksila pertama. Tetapi juga memiliki kecenderungan untuk menjadi lebih multifokal (Swart, 2013).
b. Karsinoma duktal invasif.
Tipe histologis yang paling sering ditemukan yaitu sekitar 80-90% dari jenis kanker payudara invasif. Pada kanker ini sel kanker menembus membran basal duktus dan dapat terjadi infiltrasi jaringan payudara sekitarnya dan mampu bermetastasis melalui pembuluh limfe. Kanker ini sangat jelas karena konsistensinya keras saat dipalpasi. Prognosisnya lebih buruk dibanding dengan tipe kanker lainnya (Kholifah, 2011).
3. Karsinoma tubular.
Karsinoma tubular merupakan kanker yang jarang (hanya 1-2 %) dari semua kanker payudara. Karakteristik secara mikroskopis jenis ini terdiri dari well-formed tubulues. Komponen karsinoma tubular lebih dari 90 % dari
5. Karsinoma meduler.
Pada tipe ini tampak sebagai massa berdaging lunak dan berbatas tegas. Hal ini ditandai mikroskopis dengan komposisi sel tumor pleomorfik dengan stroma limfoid berlimpah (Lee, 2009). Karsinoma meduler relatif jarang (5%) dan umumnya terjadi pada wanita 45-52 tahun. Sebagian besar pasien datang dengan massa teraba besar dengan aksila limfadenopati. Diagnosis dari jenis kanker payudara tergantung pada triad histologi meliputi lembar sel tumor anaplastik dengan stroma yang sedikit, sedang atau ditandai dengan infiltrasi stroma limfoid, dan batasan histologis atau batas yang menonjol (Swart, 2013).
6. Karsinoma musinosa dan karsinoma kaya mukus lainnya. a. Karsinoma musinosum.
Jenis karsinoma yang jarang terjadi, cenderung terjadi pada wanita yang lebih tua dan muncul sebagai massa gelatin lunak berbatas tegas. Memiliki prognosis yang menguntungkan dengan kemungkinan rendahnya terjadi penyebaran nodal an metastasis jauh (Lee, 2009).
b. Karsinoma adenoid kistik dan mukokarsinoma sel toraks. c. Karsinoma sel signet.
7. Karsinoma neuroendokrin.
a. Karsinoma neuroendokrin padat. b. Atipikal.
c. Karsinoma sel kecil.
d. Karsinoma neuroendokrin sel besar. 8. Karsinoma papilar invasive
9. Karsinoma mikropapilar invasif.
Jenis histologis ini menampilkan pola micropapillary. Berkembang secara agresif dan cenderung untuk bermetastasis ke kelenjar getah bening. 10.Karsinoma apokrin.
11.Karsinoma dengan metaplasia. a. Karsinoma metaplasia epitel.
b. Karsinoma metaplasia sel skuamosa. c. Karsinoma adenoskuamosa.
d. Karsinoma mukoepidermoid.
e. Karsinoma mesenkimal epithelial campuran. 12.Karsinoma lipoid.
13.Karsinoma sekretorik. 14.Karsinoma onkositik. 15.Karsinoma kistik adenoid. 16.Karsinoma asinar.
17.Karsinoma sel jernih kaya glikogen. 18.Karsinoma seborea.
19.Karsinoma mamae inflamatorik.
Secara klinis kulit payudara menampilkan edema, peradangan, dan tampak penampilan sepeti kulit jeruk (peau d' orange). Secara mikroskopis, ada infiltrasi kulit dan saluran limfatik oleh sel kanker (Lee, 2009).
20. Penyakit paget papila mamae.
Grading histopatologi
Grading dalam histopatologi bertujuan untuk menentukan prognosis pada
[image:30.612.135.506.243.482.2]kanker payudara. Sistem grading histopatologi dalam Swart (2013), seperti berikut:
Tabel 2.1. Sistem grading histology (Modifikasi Bloom dan Richardson).
G a m b a r a n Skor
1 2 3
Formasi tubulus >75% 10-75% <10% Derajat mitosis per
high-power field
<7 7-12 >12
Ukuran inti dan pleomorfik Mendekati normal Variasi kecil Sesikit lebih besar Variasi sedang Besar Ditandai adanya variasi
Berdasarkan tabel diatas maka ditentukan total skor dari pembacaan tabel, yaitu A+B+C akan didapatkan:
Grade I adalah skor 3-5. Grade II adalah skor 6-7.
Grade III adalah skor 8-9. (Swart, 2013) B. Klasifikasi Stadium TNM
Klasifikasi cTNM klinis T : kanker primer.
TX : tumor primer tidak dapat dinilai. T0 : tidak ada bukti lesi primer.
Tis : karsinoma in situ. Mencakup karsinoma duktal in situ ataupun karsinoma lobular in situ, dan penyakit paget puting susu tanpa nodul. Tis (Ductal carcinoma in situ/DCIS) : karsinoma duktal in situ.
Tis (Lobular carcinoma in situ/LCIS) : karsinoma lobular in situ. Tis (Paget): penyakit paget pada puting susu tanpa nodul. (penyakit paget dengan nodul diklasifikasikan berdasarkan ukuran nodul).
T1 : diameter tumor terbesar adalah ≤ 2 cm. T1mic : invasi mikro ≤ 0.1 cm.
T1a : diameter terbesar ˃ 0.1 cm tetapi ≤ 0.5 cm. T1b : diameter terbesar ˃ 0.5 cm tetapi ≤ 1 cm. T1c : diameter terbesar ˃ 1 cm tetapi ≤ 2 cm. T2 : diameter tubor terbesar ˃ 2 cm tetapi ≤ 5 cm. T3 : diameter tumor terbesar ˃ 5 cm.
T4 : berapapun ukuran tumor, menyebar langsung ke dinding toraks atau kulit.
T4a : menyebar ke dinding toraks (termasuk tulang iga, otot interkostalis, otot serratus anterior. Kecuali otor pektoralis).
T4b : udem kulit payudara (termasuk peau d’orange) atau ulserasi, atau nodul satelit di kulit payudara.
T4c : terdapat T4a dan T4b sekaligus. T4d : karsinoma inflamatorik.
Catatan:
2. Terhadap T4d, jika biopsi kulit negatif dan tidak ada tumor primer yang dapat diukur, klasifikasi patologik adalah pTx.
N : Kelenjar limfe regional.
NX : kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai. N0 : tidak ada metastase kelenjar limfe regional.
N1 : di fosa aksilar ipsilateral terdapat metastase kelenjar limfe mobil. N2 : kelenjar limfe metastase fosa aksilar ipsilateral saling konfluen dan
terfiksasi dengan jaringan lain , atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastase kelenjar limfe mamaria interna namun tanpa metastase kelenjar limfe aksilar.
N2a : kelenjar limfe aksilar ipsilateral saling konfluen dan terfiksasi dengan jaringan lain.
N2b : bukti klinis menunjukkan terdapat metastase kelenjar limfe mamaria interna namun tanpa metastase kelenjar limfe aksilar.
N3 : metastase kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastase kelenjar limfe mamaria interna dan metastase kelenjar limfe aksilar, atau metastase kelenjar linfe supraklavikular ipsilateral.
N3a : metastase kelenjar limfe infraklavikular.
N3b : bukti klinis menunjukkan terdapat metastase kelenjar limfe mamaria interna dan metastase kelenjar limfe aksilar
N3c : metastase kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral.
Catatan:
otot pektoralis minor), kelompok intra-aksilar atau level II (kelenjar limfe di pektoralis minor, termasuk kelenjar limfe diantara otot pertoralis mayor dan minor), dan kelompok supra-aksilar atau level III (kelenjar limfe di medial dari margo medial otot pektoralis minor).
2. Bukti klinis menunjukkan bukti yang ditemukan dari pemeriksaan klinis, pemeriksaan pencitraan (tidak termasuk pencitraan sintigrafinkelenjar limfe), atau bukti dari pemeriksaan mikroskopik patologik.
M : metastase jauh.
MX : metastase jauh tidak dapat dinilai. M0 : tidak ada metastase jauh.
M1 : ada metastase jauh
Setelah masing-masing klasifikasi T, N, dan M didapatkan, kemudian digabungkan untuk memperoleh stadium kanker sebagai berikut:
Stadium 0 : Tis, N0, M0. Stadium I : T1,N0, M0. Stadium IIA : T0, N1, M0.
T1, N1, M0. T2, N0, M0. Stadium IIB : T2, N1, M0. T3, N0, M0. Stadium IIIA : T0, N2, M0. T1, N2, M0. T2, N2, M0. T3, N1-2, M0.
2.2.6. Gejala Klinis Massa Tumor
Sebagian besar gejala awal terdapat massa pada payudara yang tidak nyeri dan sering ditemukan secara tidak sengaja. Lokasi terdapatnya massa tersering pada kuadran lateral atas, konsistensi agak keras, batas tidak tegas, permukaan tidak licin, mobilitas kurang. Massa dapat membesar secara bertahap dapat dalam beberapa bulan dan tampak jelas bertambah besar (Kholifah, 2011).
Perubahan Kulit (Desen, 2011) a. Tanda lesung
Perubahan kulit seperti tanda lesung, dapat terjadi ketika tumor yang terjadi mengenai ligamen glandula mammae yang akan menyebabkan ligamen tersebut memendek sehingga kulit setempat menjadi bentuk cekung seperti tanda lesung.
b. Seperti kulit jeruk (peau d’orange)
Perubahan kulit seperti kulit jeruk atau sering disebut peau d’orange dapat terjadi ketika vasa linfatik subkutis tersumbat oleh sel kanker sehingga drainase limfe terhambat menyebabkan udem pada kulit dan folikel rambut tenggelam membentuk menyerupai kulit jeruk.
c. Nodul satelit kulit
Perubahan kulit seperti tanda satelit. Terjadi ketika sel kanker yang telah berada di vasa limfatik subkutis membentuk nodul metastasis sehingga disekitar lesi primer timbul banyak nodul tersebar membentuk seperti tanda satelit.
d. Invasi dan ulserasi kulit
e. Perubahan inflamatorik
Perubahan kulit payudara secara keseluruhan berwarna merah bengkak seperti tanda peradangan. Secara klinis disebut karsinoma mammae inflamatorik, sering ditemukan terjadinya kanker payudara ketika ibu hamil atau menyusui. Perubahan Papila Mammae (Desen, 2011)
a. Retraksi, distorsi papilla mammae
Biasa terjadi karena tumor telah menginvasi jaringan subpapilar. b. Secret papilar (sanguineus)
Biasa terjadi karena tumor telah mengenai duktus besar. c. Perubahan eksematoid
Merupakan manifestasi spesifik dari penyakit Paget. Tampak areola, papilla mammae mengalami erosi, timbul krusta, sekret, deskuamasi, seperti eksim. Pembesaran Kelenjer Limfe Regional
Biasa terjadi pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat terjadi secara soliter atau multipel. Selain itu, dengan perkembangan penyakit kanker payudara yang terjadi, dspst juga timbul pembesaran kelenjar limfe supraklavikular (Desen, 2011).
2.2.7. Diagnosis
1. Anamnesa (Kholifah, 2011).
a. Keluhan adanya kelainan di payudara atau di ketiak berupa benjolan, rasa sakit, kelainan pada puting susu (nipple discharge atau nipple retraksi), krusta pada areola, kelainan kulit ( peau d’orange, ulserasi, atau venektasi), perubahan warna kulit, dan adanya edema di lengan.
b. Keluhan ditempat lain atau telah terjadinya metastasis, seperti: nyeri pada tulang (vertebra dan femur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak nafas, sakit kepala yang hebat, dan lain sebagainya.
Usia, usia melahirkan anak pertama, jumlah anak, riwayat menyusui, riwayat menstruasi (usia menarche, siklus haid, usia menopause), pemakaian obat hormonal, riwayat keluarga, dan riwayat terpajan radiasi. 2. Pemeriksaan Fisik (Kholifah, 2011)
a. Inspeksi kedua payudara (ukuran, simestris atau tidak, ada atau tidak benjolan yang terlihat, perubahan patologik kulit), perhatikan kedua puting susu (simetris atau tidak, apa atau tidak retraksi, distorsi, erosi, dan kelainan lainnya).
b. Palpasi
Umumnya dengan posisi berbaring, atau dengan posisi kombinasi duduk dan berbaring (pemeriksaan dilakukan seperti halnya melalukan pemeriksaan payudaran sendiri atau dikenal dengan SADARI).
3. Pemeriksaan Penunjang a. Mamografi.
Dalam pemeriksaan mamografi mempunyai kelebihan yaitu dapat menampilkan nodul yang sulit dipalpasi dan juga dapat menemukan lesi mamae tanpa nodul tetapi terdapat bercak seperti pada putting. Ketepatan diagnosis sekitar 80% (Desen, 2011).
b. USG
Dapat membedakan keadaan tumor kistik atau padat dan juga mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan disekitar payudara (Desen, 2011). c. MRI mammae.
d. Pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan CEA mempunyai nilai positif diperkirakan sebesar 20-70%, pemeriksaan antibody monoclonal CA15-3 mempunyai angka positif 33-60%. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan referensi diagnosis dan tindak lanjut secara klinis (Desen, 2011).
e. Pemeriksaan sitologi aspirasi jarum halus.
Metode pemeriksaan ini sederhana, aman, dan akurasi mencapai lebih dari 90%. Tetapi data menunjukkan pemeriksaan ini tidak berpengaruh pada hasil terapi (Desen, 2011).
f. Pemeriksaan histologik pungsi jarum mandarin.
Pemeriksaan ini metodenya sama dengan pemeriksaan sitologi aspirasi jarum halus. Pada pemeriksaan ini dapat dibuat pemeriksaan imunohistologi yang sesuai, dan juga banyak dipakai di klinis khususnya bagi pasien yang mendapatkan kemoterapi neoadjuvan (Desen, 2011). g. Pemeriksaan biopsi.
Pemeriksaan biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi. Pada umumnya biopsi yang dipakai adalah biopsi eksisi (Desen, 2011).
2.2.8. Terapi Terapi Bedah
Menurut Mintian & Yi dalam Desen (2011), stadium 0, I, II, dan III disebut kanker payudara operabel. Pada pasien dengan stadium ini, pola operasi yang sering dipakai adalah:
1. Mastektomi radikal.
2. Mastektomi radikal modifikasi. 3. Masektomi total.
Operasi ini hanya membuang seluruh kelenjar payudara tanpa membersihkan kelenjar limfe. Terutama untuk kasus karsinoma in situ atau pasien lansia.
4. Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar. 5. Mastektomi segmental plus biopsi kelenjar limfe sentinel.
Banyak pilihan pola operasi untuk terapi kanker payudara, tetapi pilihan operasi yang terbaik masih kontroversial.
Radioterapi
Mempunyai tiga tujuan, yaitu: 1. Radioterapi murni kuratif
Terutama digunakan untuk pasien yang kontraindikasi operasi atau menolak operasi.
2. Radioterapi adjuvant
Bagian penting dari terabi kombinasi. Radioterapi terbagi menjadi dua, yaitu radioterapi pra-operasi dan pasca operasi.
3. Radioterapi paliatif
Diutamakan pada kasus stadium lanjut dengan rekurensi dan metastase.
Kemoterapi
1. Kemoterapi pra-operasi.
Terutama untuk kemoterapi terapi sistemik. 2. Kemoterapi adjuvan pasca operasi
Indikasinya relatif luas. Hanya diberikan kepada pasien lansia dengan ER, PR positif dapat dipertimbangkan hanya diberi terapi hormonal.
Terapi Hormonal
Diberikan pada kanker payudara yang memiliki keterkaitan dengan hormon yang dapat diketahui dengan melakuakan pemeriksaan reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesteron (PR). Terapi hormonal mencakup terapi bedah dan terapi hormon. Terapi hormonal bedah terutama adalah ooforektomi terhadap wanita pramenopause dan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah banyak ditinggalkan. Terapi hormonal medikomentosa dalam 20 tahun lebih terakhir ini mengalami kemajuan besar, pada dasarnya sudah menggantikan operasi kelenjar endokrin (Desen,2011). Yang utama digunakan di klinis adalah:
1. Obat antiestrogen
Seperti tamoksifen (penyekat reseptor estrogen) akan berikatan dengan ER secara kompetitif.
2. Inhibitor aromatase
Bekerja menghambat atau mengurangi perubahan androgen menjadi estrogen pada wanita pasca menopause.
3. Obat sejenis LH-RH (lutenizing hormone-releasing hormone). 4. Obat sejenis progesteron
Penggunaan obat-obat ini sangat perlu diperhatikan dan pemeriksaan berkala untuk menghindari efek samping.
Terapi Biologis
2.2.9. Prognosis
BAB 3
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL 3.1. Kerangka Konsep
Berdasarkan latar belakang dan tinjauan pustaka di atas, maka kerangka konsep penelitian ini adalah:
3.2. Definisi Operasional
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI), gambaran adalah uraian, keterangan, atau penjelasan tentang suatu hal. Pada penelitian ini gambaran yang dimaksudkan adalah uraian tentang kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik tahun 2012-2013.
Kanker payudara adalah jaringan baru yang timbul dalam tubuh yang berlokasi di payudara yaitu mengenai jaringan epitel payudara ataupun dapat terjadi di sekitar payudara yang dipengaruhi berbagai penyebab sehingga jaringan setempat terjadi pertumbuhan yang tidak normal (WHO, 2013).
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI), stadium adalah suatu keadaan atau tingkatan suatu penyakit yang biasanya menunjukkan perkembangan suatu penyakit dan dikenal pada keadaan keganasan atau kanker. Stadium dalam penetilian ini yaitu untuk menunjukkan perkembangan yang terjadi pada pasien kanker payudara.
Stadium
Klasifikasi Histopatologi
Klasifikasi histopatologi adalah pembagian menurut jenis dari suatu hasil pembacaan sediaan histopatologi yang merupakan salah satu pemeriksaan untuk mendiagnosis kanker payudara yang dilakukan di Instalasi Patologi Anatomi oleh dokter ahli Patologi Anatomi(PA).
Cara pengukuran yaitu dengan menganalisa data rekam medis di RSUP H. Adam Malik tahun 2012-2013 berdasarkan stadium dan klasifikasi histopatologi kanker payudara.
Alat ukur yaitu dengan menggunakan data rekam medis di RSUP H. Adam Malik tahun 2012-2013 yang memiliki karakteristik diagnostik kanker payudara sesuai analisa rekam medis.
BAB 4
METODE PENELITIAN 4.1. Jenis Penelitian
Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif yang bertujuan untuk mendeskripsikan suatu kejadian atau suatu keadaan tertentu. Menggunakan desain cross sectional, dimana hanya dengan satu kali observasi dan pengukuran variabel didapatkan data untuk mengetahui gambaran kanker payudara berdasarkan stadium dan klasifikasi histopatologi di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan tahun 2012-2013.
4.2. Waktu dan Tempat Penelitian
Untuk pengumpulan data dan penelitian dilakukan dalam dua bulan, yaitu pada bulan Agustus 2014 sampai September 2014. Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
4.3. Populasi dan Sampel Penelitian 4.3.1. Populasi Penelitian
Populasi pada penelitian ini adalah seluruh pasien yang telah didiagnosa menderita kanker payudara yang datanya akan diambil dari data rekam medis di RSUP H. Adam Malik Medan pada tahun 2012-2013.
4.3.2. Sampel Penelitian
mengambil seluruh populasi dari rekam medis sebagai sampel. Pengambilan sampel sesuai kriteria inklusi dan kriteria eksklusi, yaitu:
a. Kriteria inklusi
Semua data rekam medis pasien penderita kanker payudara yang dilengkapi dengan data stadium dan klasifikasi histopatologinya pada tahun 2012-2013.
b. Kriteria eksklusi
Data rekam medis yang tidak lengkap. 4.4. Metode Pengumpulan Data
Teknik pengumpulan data pada penelitian ini diperoleh dari data sekunder berupa rekam medis pasien yang menderita kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan tahun 2012-2013. Setelah dikumpulkan, data dikelompokkan berdasarkan stadium dan klasifikasi histopatologi dari kanker payudara.
4.5. Metode Pengelolahan dan Analisa Data
BAB 5
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 5.1. Hasil Penelitian
5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik yang terletak di Jalan Bunga Lau No. 17 Km. 12 Kecamatan Medan Tuntungan, Kotamadya Medan, Provinsi Sumatera Utara merupakan rumah sakit kelas A sesuai dengan SK Menkes No. 335/Menkes/SK/VII/1990 dan sesuai dengan SK Menkes No. 502/Menkes/SK/IX/1991, Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik juga sebagai Pusat Rujukan wilayah Pembangunan A yang meliputi Provinsi Sumatera Utara, Nanggroe Aceh Darussalam, Sumatera Barat, dan Riau (Wati & Hasan, 2013).
Penelitian ini dilakukan di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan pada bulan Agustus sampai September 2014.
5.1.2. Deskripsi Data Penelitian
Data penelitian yang digunakan adalah data sekunder, yaitu data yang berasal dari data rekam medis penderita kanker payudara yang berisi hasil pemeriksaan stadium berdasarkan stadium TNM dan hasil pemeriksaan histopatologi pasien kanker payudara di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
Data yang diambil merupakan data rekam medis pada tahun 2012 sampai tahun 2013. Total pasien yang dalam rekam mediknya didiagnosis kanker payudara adalah 495 data pasien. Dari 495 data pasien tersebut banyak data yang tidak dituliskan data TNM dan juga data hasil pemeriksaan histopatologi, sehingga peneliti sulit untuk mendistribusikan data pasien baik berdasarkan stadium TNMnya maupun hasil pemeriksaan histopatologinya. Akhirnya, peneliti mengambil sampel dari data pasien yang memiliki kesamaan kelengkapan data, yaitu data yang dilengkapi stadium TNM dan hasil pemeriksaan histopatologi. Dari 495 data pasien, yang memiliki kelengkapan data tersebut sebanyak 212 data pasien.
5.1.3. Distribusi penderita kanker payudara berdasarkan usia, jenis kelamin, dan pendidikan
Tabel 5.1. Distribusi penderita kanker payudara berdasarkan usia, jenis kelamin, dan pendidikan
N %
Usia (tahun) <30 30-39 40-49 50-59 >59 3 35 76 73 25 1.4 16.5 35.8 34.4 11.8 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 0 212 0 100.0 Pendidikan SD SMP SMA Perguruan Tinggi
Data tidak ada
83 62 40 21 6 39.2 29.2 18.9 9.9 2.8
Berdasarkan tabel 5.1., didapatkan bahwa kejadian tersering berdasarkan usia adalah pada usia 40-49 tahun (35.8 %), berdasarkan jenis kelamin didapatkan keseluruhan pasien adalah perempuan (100 %), berdasarkan pendidikan adalah SD (39.2 %).
[image:48.612.199.534.334.615.2]5.1.4. Distribusi penderita kanker payudara berdasarkan stadium TNM Distribusi data penelitian berdasarkan stadium TNM penderita kanker payudara dapat dilihat pada tabel di bawah ini:
Tabel 5.2. Distribusi frekuensi dan persentase kanker payudara berdasarkan stadium TNM
Berdasarkan tabel 5.2., didapatkan bahwa jumlah pasien atau kasus yang menderita kanker payudara diurutkan dari kasus terbesar hingga terkecil adalah stadium 3B sebanyak 103 kasus (48.6%), stadium 4 sebanyak 50 kasus (23.6%), stadium 3C sebanyak 16
Stadium TNM N %
Stadium 0 14 6.6
Stadium 2A 12 5.7
Stadium 2B 8 3.8
Stadium 3A 9 4.2
Stadium 3B 103 48.6
Stadium 3C 16 7.5
Stadium 4 50 23.6
kasus (7.5%), stadium 0 sebanyak 14 kasus (6.6%), stadium 2A sebanyak 12 kasus (5.7%), stadium 3A sebanyak 9 kasus (4.2%), dan stadium 2B sebanyak 8 kasus (2.8%).
5.1.5. Distribusi penderita kanker payudara berdasarkan gambaran histopatologi
[image:49.612.199.535.320.577.2]Distribusi data penelitian berdasarkan gambaran histopatologi penderita kanker dapat dilihat pada tabel di bawah ini:
Tabel 5.3. Distribusi frekuensi dan persentase kanker payudara berdasarkan gambaran histopatologi
Berdasarkan tabel 5.3., didapatkan bahwa gambaran histopatologi kanker payudara terbanyak adalah tipe invasf ductal carcinoma sebanyak 181 kasus (85.3%) secara keseluruhan dari beberapa data yang dilengkapi dengan grade histopatologinya, selanjutnya disusul dengan invasif lobular carcinoma sebanyak 17
Tipe histopatologi N %
Invasive Ductal Carcinoma 62 29.2
IDC grade I 46 21.7
IDC grade II 48 22.6
IDC grade III 25 11.8
Invasive Lobular Carcinoma 10 4.7
ILC grade I 2 0.9
ILC grade II 5 2.4
Medullary carcinoma 3 1.4
Metaplastic carcinoma 6 2.8
Papillary carcinoma 3 1.4
Phylloides carcinoma 2 0.9
kasus (8%) secara keseluruhan, metaplastic carcinoma atau sering disebut juga dengan karsinoma atau kanker pada payudara yang telah mengalami metastase sebanyak 6 kasus (2.8%), medullary karsinoma dan papilary karsinoma masing-masing sebanyak 3 kasus (1.4%), dan phylloides karsinoma sebanyak 2 kasus (0.9%).
5.2. Pembahasan
5.2.1. Stadium dengan Sistem TNM
Stadium adalah suatu keadaan atau tingkatan suatu penyakit yang biasanya menunjukkan perkembangan suatu penyakit dan dikenal pada keadaan keganasan atau kanker. Stadium sistem TNM yaitu mencakup bagaimana keadaan ukuran kanker itu sendiri, keadaan kanker dengan kelenjar getah bening disekitarnya, dan keadaan metastase atau penyebaran kanker ke tempat jauh misalnya ke paru-paru, liver, tulang, otak, dan lain-lain (Hapsari et al, 2011)
Untuk menentukan suatu stadium kanker, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan juga pemeriksaan penunjang yaitu histopatologi, USG, mamografi, dan lain-lain. sehingga dapat menilai keadaan kanker, penyebarannya, dan metastase jauhnya.
Penentuan stadium sistem TNM merupakan cara penentuan stadium yang paling banyak digunakan saat ini. Sistem TNM yang digunakan yaitu sistem TNM menurut American Joint Committee on Cancer (AJCC) dengan kategori stadium awal (I, IIA, IIB, IIIA) dan stadium lanjutan (IIIB, IIIC, IV) (Hartaningsih & Sudarsa, 2013).
103 kasus (48.6%), kemudian disusul dengan stadium 4 sebanyak 50 kasus (23.6%). Hal ini menunjukkan kejadian kanker payudara terbanyak yaitu termasuk pada kategori stadium lanjut. Hasil penelitian ini didukung dengan hasil penelitian Hartaningsih & Sudarsa (2014) yang menyatakan bahwa mayoritas pasien kanker payudara pada wanita usia muda didiagnosis dengan kanker stadium 3B presentase mencapai 36,7%, disusul oleh pasien dengan stadium 4 mencapai 31,2%.
Sedangkan menurut Megawati (2012), menunjukkan distribusi stadium klinis pasien kanker payudara terbanyak yaitu stadium 4 dengan presentase 46,4%, stadium terbanyak berikutnya adalah stadium 3 sebesar 34,1%. Hasil ini menunjukkan perbedaan terbanyak kejadian kanker payudara berdasarkan stadiumnya, tetapi masih dapat disesuaikan dengan penelitian ini karena stadium terbanyak yang dimaksudkan masih dalam kategori stadium lanjut. Namun penelitian ini berbeda dengan penelitian Lemieux et al (2009) di Kanada yang menyatakan bahwa stadium 2 merupakan stadium terbanyak dengan jumlah persentase 69%, disusul oleh stadium 1 sebesar 24.1%, penelitian ini merupakan salah satu contoh kejadian stadium awal atau stadium dini.
Berdasarkan bebagai penelitian, dikatakan bahwa di Negara maju kasus kanker payudara sering ditemukan pada stadium dini seperti di Amerika dan Kanada. Menurut Leong et al (2010) dalam Anggo et al (2013) menunjukkan kejadian kanker payudara stadium I menduduki angka terbanyak pada kedua Negara tersebut sebesar 60%.
pengetahuan masyarakat untuk deteksi dini dan pengobatan cepat. Kejadian kanker payudara berdasarkan stadium TNM pada penelitian ini telah menunjukkan terbanyak terjadi pada stadium lanjut. Hal tersebut berhubungan dengan deteksi dini dan tingkat pengetahuan masyarakat tentang kanker payudara yang masih terbatas. Dihubungkan dengan data pendidikan pasien yang menunjukkan pendidikan yang terbanyak adalah pendidikan tingkat SD (39.2 %).
5.2.3. Gambaran histopatologi
Gambaran histopatologi merupakan pemeriksaan yang dilakukan di Instalasi Patologi Anatomi dengan menggunakan zat warna untuk sediaan histologi Hematoksilin dan Eosin (HE) sesuai prosedur standar pengecatan. Setelah pewarnaan tersebut, dilakukan pengamatan histopatologi dengan melihat secara makroskopis maupun mikroskopis untuk mengamati sifat karsinogenisitas seluler pada jaringan.
Pada klasifikasi histopatologi juga ada penentuan grading histopatologi yang terbagi menjadi grade 1, grade 2 dan grade 3. Grading histopatologi ini merupakan suatu indikator untuk menentukan prognosis dari suatu kanker termasuk kanker payudara. Sampai saat ini, sistem grading histopatologi yang umum digunakan adalah modifikasi Elston-Ellis dari sistem grading Scarff-Bloom-Richardson yang menjelaskan bahwa semakin tinggi suatu grade, maka semakin ganas suatu kanker payudara (Anggo et al, 2013).
5.2.4. Analisa distribusi kanker payudara berdasarkan gambaran histopatologi
(85.3%) secara keseluruhan merupakan tipe histopatologi kanker payudara tersering dan selanjutnya disusul dengan tipe karsinoma lobular invasif sebanyak 17 orang (8%) secara keseluruhan. Penelitian serupa yang dilakukan oleh Kholifah (2011) yang menunjukkan bahwa tipe karsinoma duktal invasif merupakan tipe terbanyak, yaitu sebanyak 58.2%, kemudian disusul oleh tipe karsinoma lobular invasif sebanyak 20.9%. Penelitian lain yang mendukung hasil yaitu Hartaningsih & Sudarsa (2013) didapatkan tipe kanker payudara terbanyak adalah karsinoma duktal invasif dengan presentase sebanyak 81.9% dan tipe karsinoma lobular invasif sebanyak 3.5%. Hasil penelitian ini juga sesuai dengan penelitian Wang et al (2012) yang menunjukkan kasus terbanyak yaitu karsinoma duktal invasif dengan presentase 82.4%. penelitian Lemieux et al (2009) juga mendukung penelitian ini yaitu didapatkan angka kejadian terbanyak adalah tipe karsinoma duktal invasif dengan jumlah presentase 89.7% dan diikuti tipe karsinoma lobular invasif 8%.
Seperti yang telah dibahas dalam bab sebelumnya bahwa tipe karsinoma duktal invasif (IDC) merupakan tipe kanker payudara tersering, yaitu sekitar 80-90% dari keseluruhan tipe kanker payudara invasif. Hasil penelitian ini juga menunjukkan hal yang serupa yaitu tipe karsinoma duktal invasif merupakan kejadian tersering. Kejadian berdasarkan gambaran histopatologi di Negara maju dan Negara berkembang tidak banyak memiliki perbedaan. Selain itu, tipe karsinoma duktal invasif memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan tipe kanker lainnya.
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan dan analisa data yang diperoleh, maka dapat ditarik beberapa kesimpulan sebagai berikut:
1. Total jumlah pasien di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2012-2013 yang dalam rekam mediknya didiagnosis kanker payudara dan dilengkapi dengan data stadium sistem TNM dan data gambaran histopatologi sebanyak 212 data pasien.
2. Stadium terbanyak dari pasien kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan tahun 2012-2013 adalah stadium 3B yang merupakan stadium lanjut, yaitu sebanyak 103 kasus (48.6%).
3. Tipe histopatologi terbanyak dari pasien kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan tahun 2012-2013 adalah karsinoma duktal invasif atau invasive ductal carcinoma (IDC), yaitu sebanyak 181 kasus (85.3%) secara keseluruhan.
6.2. Saran
1. Pada penelitian ini, peneliti hanya melihat distribusi pasien kanker payudara berdasarkan stadium TNM dan gambaran histopatologi, sedangkan masih banyak faktor risiko lainnya yang ada hubungannya dengan kanker payudara tidak dicantumkan. Maka diharapkan adanya penelitian lebih lanjut dan lebih lengkap tentang kanker payudara agar mendapatkan penyajian yang lebih baik.
atau mendokumentasikan agar lebih mudah dalam pengolahan data penelitian.
DAFTAR PUSTAKA
Abdulkareem IH, 2013. A Review on Aetio-Pathogenesis of Breast Cancer. J. Genet Syndr Gene Ther, 4(5): 1-4.
Anggo, M., Ade, W., & Syofra, E., 2013. Profil Imunohistokimia Pasien Kanker Payudara di Bagian Patologi Aanatomi Rumah Sakit Umum Daerah Arifin
Achmad Pekanbaru Periode Januari 2010 – Desember 2011. Fakultas
Kedokteran Universitas Riau, Pekanbaru: 1-14.
Anggorowati, L., 2013. Faktor Risiko Kanker Payudara Wanita. KEMAS, 8(2): 121-26.
American Cancer Society (ACS), 2013. Breast Cancer Facts & Figures 2013-2014. Atlanta: American Cancer Society, Inc. Available from:
Azamris, 2013. Kanker Payudara dalam Kehamilan. Cermin Dunia Kedokteran, 40(5): 357-360.
Dauda, A., Misauno, M. & Ojo, E., 2011. Histopathological Types of Breast Cancer in Gombe. North Eastern Nigeria: A Seven-Year Review. African Journal of Reproductive Health, 15(1): 107-09.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2009. Buku Saku Pencegahan Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara. Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak
Menular. Direktorst Jenderal PP dan PL.
Faiz, O. & Moffat, D., 2003. Drainase Vena dan Limfatik Ekstremitas Atas dan Payudara. At a Glance Series Anatomy. Jakarta: Penerbit Erlangga. 64-65.
Gabriel, A., 2013. Breast Anatomy. Available at:
2014].
Hapsari, R. A., Rizal, A., & Hidayat, B., 2011. Penentuan Stadium (Staging) Kanker Payudara Berdasarkan Faktor TNM (Tumor Size, Node, Metastasis) Dengan
Menggunakan Metode Region Growing. Fakultas Elektro & Komunikasi
Institut Teknologi Telkom. Bandung: 1-13.
Hartaningsih, N.M.D. & Sudarsa, I.W., 2013. Kanker Payudara Pada Wanita Usia Muda di Bagian Bedah Onkologi Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah
Denpasar Tahun 2002-2012. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.
1-14.
Kamus Besar Bahasa Indonesia. Available from:
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Profil Kesehatan Indonesia 2012. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Jakarta: 181-184.
Khasanah FT, 2013. Karsinoma Mammae Stadium IV dengan Tanda-tanda Dyspnoe dan Paraplegi Ekstremitas Inferior. Medula Unila, 1(2): 43-51.
Kholifah, I.N., 2011. Distribusi Pasien Kanker Payudara Rawat Inap di RSUP Fatmawati Berdasarkan Jenis Kelamin, Usia, Tingkat Pendidikan dan Tipe Histopatologi Tahun 2008 – 2009. Jakarta. Skripsi Universitas Islam Negeri
Syarif Hidayatullah. Jakarta. Available from:
Lee, A., 2009. Histologic Types of Breast Carcinoma. Available at:
April 2014].
Lemieux, J., Amireault, C., Provencher, L., & Maunsell, E., 2009. Incidence of Scalp Metastases in Breast Cancer: A Retrospective Cohort Study in Women Who
Were Offered Scalp Cooling. Springer Science+Business Media, 118:
547-552.
Maesaroh, L., Sudra, R.I. & T.Q, M.A., 2011. Analisis Kelengkapan Kode Klasifikasi dan Kode Morphology pada Diagnosis Carcinoma Mammae Berdasarkan ICD-10 di RSUD Kabupaten Tahun 2011. Jurnal Kesehatan, V(2): 1-19.
Mashram II, Hiwarkar PA, Kulkarni PN, 2009. Reproductive Risk Factors for Breast Cancer: A Case Control Study. Online Journal of Health and Allied Sciences, 8(3): 1-4.
Megawati. 2012. Gambaran Ketahanan Hidup Lima Tahun Pasien Kanker Payudara Berdasarkan Karakteristik Demografi dan Faktor Klinis di Rumah Sakit
Cipto Mangunkusumo Tahun 2007-2010. Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Indonesia.
National Breast and Ovarian Cancer Centre (NBOCC). 2009. Breast Cancer Risk Factors: A Review of The Evidence. National Breast and Ovarian Cancer
Centre. Available from:
May 2014]
Rakha et al., 2010. Breast Cancer Prognostic Classification in The Molecular Era: The Role of Histological Grade. Breast Cancer Research, 12(207): 1-12.
Romadhon, Y.A., 2013. Gangguan Siklus Sel dan Mutasi Gen pada Kanker Payudara. Cermin Dunia Kedokteran, 40(10): 786-789.
Sastroasmoro, S. & Ismael, S., 2013. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi 4. Jakarta: Sagung Seto. 141-144.
Sparano, J.A., 2013. Breast Cancer Staging. Available at:
2014].
Sulistiyowati, 2012. Stadium Kanker Payudara Ditinjau Dari Usia dan Paritas Ibu di Unit Rawat Jalan RSUD Dr. Soegiri Kabupaten Lamongan. Surya, 3(13): 9-15.
Swart, R., 2013. Breast Cancer Histology. Available at:
20 April 2014].
Tehranian, N., Shobeiri, F., Pour, F.H. & Hagizadeh, E., 2010. Risk Factor for Breast Cancer in Irian Women Aged Less than 40 Years. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 11: 1723-1725.
Weigelt, B. & Reis-Filho, J.S., 2009. Histological and Molecular Types of Breast Cancer: Is There A Unifying Taxonomy? Clinical Oncology, 6: 718-30.
Wang, Q., Li, J., Zheng, S., Li, J.Y., Pang, Y., Huang, R., Zhang, B.N., Zhang, B., Yang, H.J., Xie, X.M., Tang, Z.H., Li, H., He, J.J., Fan, J.H.,& Qiao, Y.L., 2012. Breast Cancer Stage at Diagnosis and Area-Based socioeconomic status: a multicenter 10-year retrospective clinical Epidemiological Study in China. BioMed Central Cancer. 12: 1-11.
Wati, M., & Hasan, H., 2013. Prevalensi Penyakit Jantung Hipertensi pada Pasien Gagal Jantung Kongestif di RSUP H.Adam Malik. E-Journal FK USU. 1(1): 1-5.
World Health Organization (WHO). 2013. Cancer Fact Sheet. Available from:
Zebua, J. I., 2011. Gambaran Histopatologi Tumor Payudara di Instalasi Patologi Anatomi Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik-Medan Tahun
2009-2010. Medan. Skripsi Universitas Sumatera Utara. Available from:
LAMPIRAN 3
Distribusi kanker payudara berdasarkan usia, jenis kelamin, dan pendidikan di RSUP. Haji Adam Malik Medan tahun 2012-2013
Statistics
usia (tahun) jenis kelamin Pendidikan
N Valid 212 212 212
Missing 0 0 0
usia (tahun)
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid <30 3 1.4 1.4 1.4
30-39 35 16.5 16.5 17.9
40-49 76 35.8 35.8 53.8
50-59 73 34.4 34.4 88.2
>59 25 11.8 11.8 100.0
Total 212 100.0 100.0
jenis kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid Perempuan 212 100.0 100.0 100.0
Pendidikan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid Perguruan
Tinggi
21 9.9 9.9 9.9
SMA 40 18.9 18.9 67.9
SMP 62 29.2 29.2 97.2
tidak ada data 6 2.8 2.8 100.0
Total 212 100.0 100.0
Distribusi kanker payudara berdasarkan stadium TNM di RSUP. Haji Adam Malik Medan tahun 2012-2013
stadiumsistemtnm
N Valid 212
Missing 0
Stadium sistem TNM
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid 0 14 6.6 6.6 6.6
2A 12 5.7 5.7 12.3
2B 8 3.8 3.8 16.0
3A 9 4.2 4.2 20.3
3B 103 48.6 48.6 68.9
3C 16 7.5 7.5 76.4
4 50 23.6 23.6 100.0
Distribusi kanker payudara berdasarkan klasifikasi histopatologi di RSUP. Haji Adam Malik Medan tahun 2012-2013
histopatologi
N Valid 212
Histopatologi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid IDC 62 29.2 29.2 29.2
IDC GRADE I 46 21.7 21.7 50.9
IDC GRADE II 48 22.6 22.6 73.6
IDC GRADE III 25 11.8 11.8 85.4
ILC 10 4.7 4.7 90.1
ILC GRADE I 2 .9 .9 91.0
ILC GRADE II 5 2.4 2.4 93.4
MEDULLARY CARCINOMA
3 1.4 1.4 94.8
METAPLASTIC CARCINOMA
6 2.8 2.8 97.6
PAPILLARY CARCINOMA
3 1.4 1.4 99.1
PHYLLOIDES TUMOR
2 .9 .9 100.0
LAMPIRAN 4 Data Induk:
NAMA
PASIEN USIA(Thn)
JENIS
KELAMIN PENDIDIKAN STADIUM HISTOPATOLOGI
RUS 41 Perempuan SMP 3B IDC GRADE III NUR 57 Perempuan SD 2A IDC NUL 55 Perempuan SD 3C ILC MIS 53 Perempuan SMA 3B IDC DEL 52 Perempuan SMA 3B IDC JAM 52 Perempuan Perguruan Tinggi 3B IDC GRADE II MAR 48 Perempuan SMP 2A IDC GRADE III NUZ 49 Perempuan SMP 3B IDC GRADE II CRI 55 Perempuan SD 3B IDC TIM 56 Perempuan SMP 2B IDC DEW 42 Perempuan SD 2A IDC GRADE II DAU 44 Perempuan SD 4 IDC YEN 54 Perempuan SD 3B IDC GRADE I WAZ 39 Perempuan SMA 3B IDC GRADE I
HAM 67 Perempuan SMP 3C MEDULLARY CARCINOMA
NUH 39 Perempuan SD 2A IDC GRADE III HER 60 Perempuan SMP 3A IDC GRADE I
OCT 55 Perempuan SD 4 METAPLASTIC CARCINOMA
LAI 37 Perempuan SD 3A IDC RES 67 Perempuan SD 4 IDC
HJN 73 Perempuan SD 0 PAPILLARY CARCINOMA
JAI 33 Perempuan SMP 3A IDC HOT 58 Perempuan SD 3B IDC GRADE I HIN 60 Perempuan SD 3B IDC RAT 34 Perempuan SMP 3A IDC RII 42 Perempuan Perguruan Tinggi 3B IDC TIG 46 Perempuan SD 3B IDC GRADE III RUP 40 Perempuan Perguruan Tinggi 3B IDC GRADE II NUA 48 Perempuan SMP 3A IDC GRADE II BES 45 Perempuan SD 3B IDC GRADE II NIV 48 Perempuan SD 3B IDC GRADE II PAG 59 Perempuan SD 0 IDC GRADE I SRM 42 Perempuan SD 3C IDC GRADE II NET 47 Perempuan Perguruan Tinggi 2B IDC GRADE I VER 55 Perempuan SD 3B ILC DES 37 Perempuan SMP 3B IDC
MAS 64 Perempuan SD 3B METAPLASTIC CARCINOMA
OBE 54 Perempuan SMP 2A IDC MUN 75 Perempuan SMA 3B IDC GRADE II FAR 44 Perempuan SMP 2B IDC GRADE I NUF 43 Perempuan SMA 3B IDC GRADE I
SUG 54 Perempuan SMA 3B METAPLASTIC CARCINOMA
INT 44 Perempuan SMP 4 ILC GRADE II
JUL 34 Perempuan SD 3B MEDULLARY CARCINOMA
ROS 36 Perempuan SD 4 IDC GRADE III BAI 57 Perempuan SD 3C ILC GRADE II SRK 39 Perempuan SMA 0 IDC PER 43 Perempuan SMA 3C IDC GRADE I SAL 53 Perempuan Perguruan Tinggi 2A IDC ANI 47 Perempuan SMA 4 IDC GRADE I RSS 35 Perempuan SD 4 IDC GRADE I STA 48 Perempuan SD 3B IDC SBT 54 Perempuan SD 3B IDC GRADE II ELD 29 Perempuan SD 4 IDC MUR 58 Perempuan SMA 3C IDC ASN 43 Perempuan SD 4 IDC GRADE II DRN 51 Perempuan SD 3B IDC GRADE II MON 33 Perempuan SD 4 IDC SUM 45 Perempuan SMP 4 IDC GRADE I PAR 41 Perempuan SMA 3B IDC GRADE I AIN 54 Perempuan SMP 4 ILC NHS 56 Perempuan SMP 3C IDC GRADE III KAR 68 Perempuan SD 3B IDC GRADE I SUA 54 Perempuan SMP 4 IDC RDH 52 Perempuan Perguruan Tinggi 4 IDC GRADE I LUK 45 Perempuan SD 3B IDC GRADE III RAM 35 Perempuan SD 0 IDC MAI 30 Perempuan SMP 3B IDC GRADE I SMD 47 Perempuan SMA 4 IDC GRADE II DUM 50 Perempuan SMA 3B ILC SUR 52 Perempuan SMP 3B IDC GRADE I MRN 57 Perempuan Perguruan Tinggi 3B IDC GRADE III ELN 41 Perempuan SMP 3A IDC GRADE II BUN 35 Perempuan SMA 2B IDC LIN 58 Perempuan SMA 3B IDC GRADE I PUS 42 Perempuan SMA 4 IDC HAL 61 Perempuan SMP 3B ILC GRADE II DEL 41 Perempuan Perguruan Tinggi 3B IDC GRADE II SMI 39 Perempuan SD 3B IDC ASI 37 Perempuan SD 4 IDC GRADE I
NSH 30 Perempuan SMP 4 IDC GRADE III NIS 36 Perempuan SMP 3B IDC KHA 55 Perempuan Perguruan Tinggi 4 IDC NST 45 Perempuan SD 3B IDC SRB 55 Perempuan SD 3B IDC GRADE II NLA 22 Perempuan SMA 2B IDC GRADE II ISB 49 Perempuan SMP 3B IDC GRADE III STN 54 Perempuan SMA 4 IDC GRADE II UMI 32 Perempuan SMA 3B IDC NII 54 Perempuan SMA 3B IDC GRADE II STF 51 Perempuan SMP 4 IDC LGN 49 Perempuan SD 3B IDC DER 61 Perempuan SMP 3C IDC GRADE II LSM 51 Perempuan SD 3B IDC GRADE II BBB 46 Perempuan SD 3B IDC GRADE I FIO 44 Perempuan SD 3B IDC GRADE II TIO 58 Perempuan SD 3B IDC
YEN 44 Perempuan SD 0 MEDULLARY CARCINOMA
SAR 43 Perempuan SD 3B IDC GRADE I ANT 45 Perempuan SMP 3C IDC GRADE III RAT 61 Perempuan SD 3B IDC SAM 49 Perempuan SMP 4 IDC RAM 42 Perempuan SMP 3B ILC ATI 35 Perempuan SD 3C IDC GRADE I TIM 53 Perempuan SD 3B IDC GRADE II DUN 50 Perempuan SMA 3B IDC GRADE II YUN 31 Perempuan SD 3B ILC MSB 30 Perempuan SD 3B IDC GRADE I SAH 46 Perempuan Perguruan Tinggi 0 IDC ZAI 47 Perempuan SD 3B ILC NJH 43 Perempuan SMA 4 IDC GRADE I MTH 58 Perempuan SMA 4 IDC GRADE III WGN 56 Perempuan SMA 3B IDC HMR 37 Perempuan SMP 4 IDC GRADE I SRM 41 Perempuan SMP 3B IDC GRADE I
MNA 41 Perempuan SD 3B PHYLLOIDES TUMOR
MSP 49 Perempuan SD 4 IDC GRADE II SRA 38 Perempuan SD 3C ILC GRADE I WIS 48 Perempuan SMP 3B IDC
NBT 41 Perempuan Perguruan Tinggi 0 METAPLASTIC CARCINOMA NRA 57 Perempuan SD 3B IDC
ELW 36 Perempuan SMP 3B IDC GRADE III MYM 42 Perempuan SMP 4 IDC GRADE I MSY 54 Perempuan SMP 4 IDC GRADE III
RBK 58 Perempuan SMA 3B PAPILLARY CARCINOM
