GRAVES
OPTHALMOPATHY
Dr.
Rodiah
Rahmawaty
Lubis,
SpM
NIP
:
19760417
200501
2
002
DEPARTEMEN
ILMU
KESEHATAN
MATA
FAKULTAS
KEDOKTERAN
UNIVERSITAS
SUMATERA
UTARA
RSUP
H.
ADAM
MALIK
MEDAN
2009
DAFTAR ISI HAL
I. DAFTAR ISI i
II. PENDAHULUAN 1
III. DEFENISI 2
IV. KLASIFIKASI 2
V. PATOGENESA 3
VI. MANIFESTASI KLINIS 4
VII. DIAGNOSIS 8
VIII. PEMERIKSAAN 9
IX. PENATALAKSANAAN 10
X. DIAGNOSA BANDING 11
XI. PROGNOSA 12
XII. DAFTAR PUSTAKA 13
I.PENDAHULUAN
Robert Graves adalah seorang dokter dari Irlandia,beliau lahir tahun 1797 dan meninggal pada tahun 1853.Beliau menyampaikan kuliahnya tahun 1834 yang menggambarkan keadaan pasien dengan palpitasi, tiroid membesar dan mata menonjol. “Bola mata tampak membesar, kelopak mata tidak dapat menutup selama tidur dan kemudian mencoba menutup mata, ketika mata dibuka tampak beberapa garis yang lebar yang mengelilingi kornea “ kemudian dipublikasikan tahun 1835. Karl Von Basedow menggambarkan kejadian dari exophtalmus setelah hypertrophy dari jaringan lunak pada mata tahun 1840. Dalam bahasa Inggris biasanya disebut “ Graves Disease “.1
Penyakit Grave adalah ketidaknormalan tiroid yang paling umum terjadi dan dikaitkan dengan Graves oftalmopaty, tetapi gangguan lain dari tiroid bisa mempunyai manifestasi okuli yang sama. Hal ini mencakup tiroiditis hashimoto, karsinoma tiroid, hipertiroidsme dan irradiasi leher. Sekitar 40% pasien dengan penyakit Graves memiliki atau akan mengalami graves oftalmopati. Dari pasien yang mengalami orbitopathy tiroid sekitar 80 % adalah hypertiroid secara klinis dan 20 % adalah eutiroid secara klinis. 3
Graves oftalmopati lebih sering terjadi pada wanita umumnya kulit putih ( rasio 5 : 1) antara usia 30 sampai 50 tahun.3,4,5,6,7 Exophtalmus berat dan neuropati optik kompresif agak lebih sering terjadi pada pria berusia lanjut. Hal ini menunjukkan penyakit tiroid pada perokok relatif lebih beresiko mengalami graves oftalmopati dua kali lebih tinggi
dibandingkan bukan perokok.2,3,7 Alasan untuk perbedaan ini tidak diketahui, tetapi
kemungkinannya adalah penurunan imunosupresi pada perokok dapat menyebabkan peningkatan ekspresi pada proses imun.3
II. DEFINISI
Graves Oftalmopati juga dikenal dengan , Tyroid Associated Ophtalmopathy (TAO) , penyakit mata tyroid, dan penyakit Basedow’s ( dalam bahasa Jerman ), orbitopaty dystiroid,
orbitopaty tiroid .1,2 Adalah gangguan inflamasi autoimmune dengan pencetus yang
berkesinambungan. Dengan gambaran klinis karakteristiknya satu atau lebih gambaran berikut yaitu retraksi kelopak mata, keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata (lid lag), proptosis, myopati ekstraokuler restriksi dan neuropaty optik progresif. Orbytopaty yang dikaitkan dengan tiroid secara dasar dijelaskan sebagai bagian dari trias penekanan penyakit graves dimana termasuk tanda orbita tersebut, hipertiroidisme dan mixedema pretibial secara tipikal dihubungkan dengan graves hipertiroid, TAO bisa juga terjadi dengan hiroiditis Hasimoto ( immune terinduksi hipertiroid atau tanpa adanya disfungsi tiroid). Arah perjalanan ophtalmopaty tidaklah selalu bermakna paralel pada aktivitas kelenjar tiroid atau penatalaksanaan kelainan tiroid. 8
III. KLASIFIKASI
Klasifikasi NOSPECS diperkenalkan oleh Werner pada tahun 1963 kemudian
IV. PATOGENESA
Reaksi histopatologis dari berbagai jaringan didominasi oleh reaksi inflammatory sel mononuklear,ini khas tetapi tidak ada arti terbatas, suatu mekanisme penyakit immunologi. Endapan dari glycosaminoglikan (GAGs) seperti asam hyaluronad bersamaan dengan edema interstisial dan sel inflammatory dipertimbangkan menjadi penyebab dari pembengkakan berbagai jaringan di orbita dan disfungsi otot ekstraokuler pada tiroid oftalmopati. Pembengkakan jaringan orbita menghasilkan edema kelopak mata, khemosis, proptosis , penebalan otot ekstraokuker dan tanda lain dari tiroid optalmopati. Berikut ini skema dari patogenesis dari graves oftalmopati :4,8
• Sirkulasi sel T pada pasien penyakit graves secara langsung melawan antigen pada
• Kemudian sel T menginfiltrasi orbita dan kulit pretibial. Interaksi antar CD4 T sel yang teraktifasi dan fibroblast menghasilkan pengeluaran sitokin ke jaringan sekitarnya, khususnya interferon-interleukin-1 dan tumor nekrosis faktor.
• Sitokin-sitokin ini atau yang lainnya kemudian merangsang ekspresi dari protein-
protein immunomodulatory ( 72 kd heat shock protein molekul adhesi interseluler dan HLA-DR) didalam fibroblast orbital seterusnya mengabadikan respon autoimun pada jaringan ikat orbita.
• Lebih lanjut, sitokin-sitokin khusus ( interferon-interleukin – 1, Transforming Growth
Factor, dan insulin like growth factor 1 ) merangsang produksi glycosaminoglikan
oleh fibroblast kemudian merangsang proliferasi dan fibroblast atau keduanya, yang menyebabkan terjadinya akumulasi glycosaminoglikan dan edema pada jaringan ikat orbita. Reseptor tyrotropin atau antibody yang lain mempunyai hubungan biologik langsung terhadap fibroblast orbital atau miosit. Kemungkinan lain, antibodi ini mewakili ke proses autoimun.
• Peningkatan volume jaringan ikat dan pengurangan pergerakan otot-otot ekstraokuler dihasilkan dari stimulasi fibroblast untuk menimbulkan manifestasi klinis oftalmopaty. Proses yang sama juga terjadi di kulit pretibial akibat pengembangan jaringan ikat kulit, yang mana menyebabkan timbulnya pretibial dermopathy dengan karakteristik berupa nodul-nodul atau penebalan kulit
V. MANIFESTASI KLINIS
Gejala
Edem kelopak mata dan proptosis adalah dua gambaran klinis yang dimiliki pasien graves. Gambaran edema kelopak mata haruslah ditanggapi oleh dokter sebagai graves orbitopati. Gambaran yang tidak asimetris, proptosis juga ditemui pada pasien ini. Perubahan kelopak mata berupa retraksi kelopak mata yang di pengaruhi oleh kelopak mata atas dan kelopak mata bawah. Pasien dengan retraksi kelopak bawah mengeluh adanya “ deviasi ke atas ” bola mata. Selain itu menunjukkan keluhan proptosis dan diplopia.5
Gejala okular yang paling sering adalah ketika TAO pertama kali dikonfirmasikan sebagai rasa sakit orbital dan tidak nyaman yang mempengaruhi 30% pasien. Diplopia sekitar 17,5 % pasien, lakrimasi atau fotofobia 15-20% pasien dan penglihatan kabur pada 75 % pasien. Penurunan daya penglihatan yang disebabkan oleh neuropati optik muncul kurang dari 2% mata saat diagnosis TAO.8
Mixedema pretibial dan acropachy menyertai TAO sekitar 4% dan 1 % dari pasien secara berurutan dan juga dikaitkan dengan prognosis yang buruk untuk orbitopaty. Myastenia gravis muncul kurang dari 1 %.8
Tanda-tanda
Proptosis
Graves ophtalmopaty merupakan penyebab paling umum dari proptosis bilateral dan unilateral mempengaruhi sekitar 60 %.7 Biasanya proptosis pada graves oftalmopti adalah bilateral mungkin juga asimetris.3,7
Gambar 1 : Proptosis,(available at : http://www.rcophth.ac.uk/docs/members/focus-collegenews/FocusSummer03.pdf
Miopaty Ekstraokuler
Miopaty ekstraokuler restriktif tampak jelas pada 40% pasien.7 Pembesaran otot
ekstraokuler sering membatasi rotasi okuler. Secara klinis, otot rectus inferior biasanya terlibat diikuti rectus lateral dan rectus superior.6
[image:8.595.158.449.324.523.2]Diplopia disebabkan karena fibrosis otot okuler mencegah ekstensi penuh ketika otot antagonisnya berkontraksi.3 Dengan demikian, penglihatan ganda paling sering ditemukan ketika pasien mencoba melihat keatas atau keluar karena otot yang terpengaruh ini mengikat mata, menyebabkan pergerakan yang tidak sempurna dan ketidaksejajaran.3,8
Gambar 2 : Myopati tyroid restriktif( dikutip dari fig 6.10 Kanski JJ, Thyroid Eye Disease, Clinical Ophtalmology A Systematic Approach, sixth edition, Butterworth Hanemann, China, 2007, p 174)
Retraksi kelopak mata
temporal dengan jumlah sklera yang banyak terlihat secara lateral dibandingkan secara merata. 3
Gambar 3 : Retraksi kelopak mata (dikutip dari : Kanski JJ, Thyroid Eye Disease, Clinical Ophtalmology A Systematic Approach, sixth edition, Butterworth Hanemann, China, 2007, p 172).
Neuropaty Optic
Gambar 4 : Gambaran CT dengan pembesaran otot pada TED (di kutip dari :Fig 6.11 Kanski JJ, Thyroid Eye Disease, Clinical Ophtalmology A Systematic Approach, sixth edition, Butterworth Hanemann, China, 2007, p 174).
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis dibuat apabila terdapat 2 dari 3 tanda berikut ini :8
1. Mendapat penanganan dengan terapi immune yang berkaitan dengan disfungsi tiroid
(satu atau lebih dari tanda berikut )
Graves hipertiroidisme
Hashimoto tiroiditis
Adanya antibody tiroid dalam sirkulasi yang tidak didukung stadium distyroid (memberikan pertimbangan sementara ), antibody TSH reseptor ( TSH-R ), ikatan tiroid – immunoglobulin inhibitor ( TBH ), tiroid stimulating immunoglobulin ( TSI ), antibody antimikrosom.
2. Tanda typikal dari orbital ( satu atau lebih dari tanda di baawah ini)
a) Retraksi kelopak mata unilateral atau bilateral dengan flare temporal typikal ( dengan atau tanpa lagophtalmus )
b) Proptosis bilateral ( sebagai bukti perbandingan dengan gambaran pasien tua )
c) Strabismus restriktif sebagai pola typical.
d) Penekanan neuropty optik.
e) Edema kelopak mata fluktuasi / erytema.
f) Khemosis / edema karunkula
3. Gambaran radiografi / TAO unilateral atau bilateral dengan adanya pembesaran (dari satu atau lebih dibawah ini)
a) Otot rektus medial
c) Otot rektus superior / kompleks levator
Jika hanya tanda orbital yang muncul, pasien harus diamati secara berkesinambungan untuk penyakit-penyakit orbita lain dan perkembangan kedepan dari stadium distyroid.
VII. PEMERIKSAAN 3,4
1. Tes fungsi tiroid, termasuk serum T3, T4, TSH dan perkiraan dari iodine radioaktif .
2. Bidang visual / penglihatan ,dilakukan pada semua pasien yang diduga mengalami
neuropati optic dan berguna ketika menyertai pasien setelah permulaan penanganan.
3. Ultrasonografi, dapat mendeteksi perubahan pada otot ekstraokuler yang tejadi pada kasus kelas 0 dan kelas 1 dan membantu diagnosis yang cepat. Disamping dari ketebalan otot, erosi dinding temporal dari orbita, penekanan lemak retroorbita dan inflamasi perineural dari saraf optic dapat juga di perlihatkan pada beberapa kasus cepat.
4. Tomografy komputer, dapat terlihat proptosis, otot lebih tebal, saraf optik menebal dan prolaps anterior dari septum orbital ( termasuk kelebihan lemak orbital dan /atau pembengkakan otot).
5. MRI, beberapa pihak beranggapan MRI sebagai modalitas yang paling baik untuk
melihat neuropati optik kompresif yang masih ringan.
VIII. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan graves oftalmopati adalah penatalaksanaan untuk hipertiroidisme sendiri yang mutlak dilakukan dan penatalaksanaan terhadap kelainan mata / oftalmopati. Penatalaksanaan oftalmopati terdiri atas pengobatan medis , operasi, dan penyinaran.7,9,10
1. Pengobatan medis
ditangani dengan kortikosteroid oral. Dosis awal biasanya 1-1,5 mg/kg prednisone . Dosis ini dipertahankan selama 2 hingga 4 minggu sampai respon klinis dirasakan . Dosis kemudian dikurangi sesuai dengan kemampuan pasien, berdasarkan respon klinis dari fungsi saraf optik. Walupun efektif pada pembalikan kompresi saraf optik prednisone pada tahap ini tidak ditoleransi dengan baik.8 Pada kasus yang berat kortikosteroid masih merupakan pilihan pertama baik oral, suntikan intravena (metylprednisolon), suntikan periorbital triamcinolon. Beberapa obat imunosupresif juga telah dicoba pada kasus berat seperti cyclosporine , azatioprin , siklofosfamid. Cyclosporin digunakan bersamaan dengan kortikosteroid diberikan sebagai pencegahan memburuknya oftalmopati pada penderita yang akan mendapat pengobatan I 131 telah dilaporkan lebih unggul dibandingkan dengan pemberian kortikosteroid tunggal saja.10
2. Radiasi
Seperti kortikosteroid terapi radiasi paling efektif dalam tahun pertama ketika perubahan fibrotic yang signifikan belum terjadi. Kebanyakan radioterapis telah menggunakan suatu protokol yang dimodifikasi oleh Donaldson dan rekan.Secara keseluruhan 60% hingga 70 % pasien memiliki respon yang baik dengan radiasi, walaupun rekuren terjadi lebih dari 25% pasien. Perbaikan diharapkan selama 2 minggu hingga 3 bulan setelah terapi radiasi tetapi dapat berlanjut hingga 1 tahun.3
3. Operasi
berat, operasi otot mata untuk memperbaiki adanya diplopia, dan operasi kelopak mata untuk kepentingan kosmetik.10
4. Lain-lain
Beberapa tindakan pencegahan perlu dilakukan agar oftalmopati tidak menjadi lebih berat. Kontrol penyakit tiroid merupakan langkah pertama,dan pasien yang merokok sebaiknya ditekankan untuk berhenti merokok.11 Oleh karena merokok ternyata dapat memperburuk adanya oftalmopati. Pada mereka dengan proptosis sebaiknya kornea harus diproteksi misalnya dengan kacamata, atau cairan tetes mata khusus agar kornea selalu basah ( artificial tears).10
IX. DIAGNOSA BANDING
Pemeriksaan klinis dimana kemungkinan dari orbitopati tiroid sering diabaikan termasuk iritasi okuler, lakrimasi, dan retraksi kelopak mata minimal pada orbitopati awal. Orbitopaty tiroid dapat dikaburkan dengan kelumpuhan oblique superior terlihat pada myasthenia gravis. Ketika orbitopati tiroid muncul sebagai peradangan orbital akut maka harus dibedakan dari myositis, cellulitis orbital atau skleritis. Myositis tampak lebih unilateral, melibatkan otot tunggal dengan keterlibatan tendon yang tampak pada ultrasonografi atau CT.3
Orbitopaty tiroid dapat muncul sebagai proptosis dan CT dapat menunjukkan satu atau lebih otot. Sejauh ini penyebab yang paling umum dari pembesaran otot ekstraokuler pada CT adalah penyakit tiroid. Penyebab lain termasuk invasi tumor primer atau lokal termasuk limfoma, rhabdomiosarkoma, meningioma (26%), myositis (25%), tumor metastasis (20%).3
X. PROGNOSA
