REFERAT
DRY EYES SYNDROME
OLeh:
Retro Vindica Lydia, S.Ked – 0210074
Eva Mustika, S.Ked -0410116
Tommy Agustinus, S.Ked – 0510016
Pembimbing:
Dr. Edia, Sp.M
BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
RUMAH SAKIT IMMANUEL
BANDUNG
2010
PENDAHULUAN
Dry eyes merupakan suatu keadaan dimana terjadi ketidaknyamanan dalam pengelihatan penderita yang disebabkan karena kekurangan kelembaban, lubrikasi dan agen dalam mata. Saat ini, dry eyes lebih sering terjadi dibandingkan pada masa-masa lampau. Hal ini dapat distimulasi oleh berbagai aspek lingkungan seperti udara yang dapat mengiritasi mata dan lapisan air mata menjadi kering.
Penderita dry eyes sering merasakan ketidaknyamanan dalam mata sehingga mereka sering mengeluhkan perasaan seperti iritasi, tanda-tanda inflamasi sering merasa ada benda asing di mata. Penderita dengan Dry eyes kronis didiagnosis oleh dokter jika keluhan dry eyes terjadi berulang sehingga menurunkan jumlah air mata yang menyebabkan gejala bertahan dalam periode yang lama. Penderita dry eyes sering dijumpai pada mereka yang sering menggunakan komputer dalam jangka panjang.
Penggunaan komputer dewasa ini telah demikian luas di segala bidang, baik di perkantoran maupun bagian dari kehidupan pribadi seseorang. Hampir semua petugas administrasi menggunakan komputer dalam pekerjaan sehari-hari. Penggunaan komputer tidak terlepas dari hal-hal yang dapat mengganggu kesehatan.
Gangguan kesehatan pada pengguna komputer antara lain kelelahan mata karena terus menerus memandang monitor atau
BAB II
ISI
2.1 Anatomis lapisan air mata
Lapisan air mata melapisi permukaan okuler normal. Pada dasarnya, lapisan air mata terdiri dari 3 lapisan yang terdiri dari:
a. Lapisan tipis superfisial (0.11um) diproduksi oleh kelenjar meibomian dan fungsi utamanya adalah menahan evaporasi air mata dan mempertahankan penyebaran air mata
b. Lapisan tengah, lapisan tebal (lapisan aqueous, 7um) diproduksi oleh kelenjar lakrimalis utama ( untuk refleks menangis), seperti halnya kelenjar lakrimalis asesoris dari kelenjar Krause dan Wolfring.
Gambar 1. Lapisan air mata
Lapisan lemak yang diproduksi oleh kelenjar meibomian berperan sebagai surfaktant, sama seperti lapisan aqueous (mempertahankan terjadinya evaporasi dari lapisan aqueous) dan juga sebagai pelindung permukaan mata. Selain itu, lapisan lemak dapat berperan sebagai barier melawan partikel asing dan dapat juga berperan sebagai antimikroba. Kelenjar ini bersifat holokrin dan kelenjar dapat mensekresi lipid polar (interaksi aquaous-lipid) dan lipid nonpolar (interaksi permukaan air mata-udara) yang merupakan materi berisi protein. Semua lapisan tersebut diikat menjadi satu dengan ikatan ion, ikatan hidrogen dan tekanan van der Waal.
Sekresi dari lapisan air mata bersifat neuronal ( sumber parasimpatik, simpatik dan persarafan sensoris), hormonal ( reseptor androgen dan estrogen) dan regulasi vaskuler. Terjadinya evaporasi kebanyakan disebabkan karena disfungsi kelenjar meibomian.
dalam mempertahankan permukaan okuler normal dan mencetuskan proses penyembuhan kornea. Selain itu pada lapisan air mata juga ditemukan adanya komponen albumin, transferin, immunoglobulin A (IgA), immunoglobulin M (IgM) dan immunoglobulin G (IgG).
Defisiensi lapisan aqueous merupakan penyebab utama dari dry eye dan ini disebabkan karena insufisiensi produksi air mata. Sekresi kelenjar lakrimalis dikontrol oleh refleks neuralis dengan lengkung reflek saraf aferen ( serat saraf sensoris trigeminal) di kornea dan konjunctiva yang kemudian melewati pons( nukleus salivatorius superior), kemudian dari pons keluar jalur serat eferen, saraf intermedius yang akan menuju ganglion pterigopalatina dan post ganglionik simpatetik dan parasimpatetik yang kemudian berakhir di kelenjar lakrimalis.
artritis reumatoid tetapi dapat juga mengalami SLE dan sklerosis sistemik.
Keratokonjuntivitis non-SS sering ditemukan pada wanita postmenopause, wanita hamil, wanita yang mengkonsumsi wanita hamil dan pengontrolan kehamilan dengan menggunakan pil. Androgen juga dipercaya berpengaruh terhadap kelenjar lakrimalis dan meibomian. Selain itu andregen juga berpotensi sebagai anti inflamasi melalui aktivitas produksi dari Transforming growth factor beta (TGF-beta), penekanan infiltrasi limfositik.
Lipokalin ( lapisan air mata yang berisi prealbumin spesifik) ditemukan pada lapisan mukus merupakan lapisan lemak yang mengikat protein yang diproduksi oleh kelenjar lakrimalis yang menurunkan tegangan permukaan air mata normal. Lipokalin ini menjaga kestabilan lapisan air mata dan juga menjelaskan terjadinya peningkatan tegangan permukaan air mata yang sering terlihat pada sindroma dry eyes yang ditandai dengan defisiensi kelenjar lakrimalis. Defisiensi lipocalin dapat memicu presipitasi lapisan air mata dan membentuk kumpulan mukus yang terlihat pada penderita dry eyes yang bergejala.
Glikokalik dari epitel kornea meliputi musin transmembran MUC1, MUC2, MUC 16. Membran musin tersebut berinteraksi dengan musin soluble, sekresi, gel-forming yang diproduksi oleh sel goblet (MUC5AC) dan juga oleh MUC2. Kelenjar lakrimalis juga menghasilkan MUC7 yang menempel pada lapisan air mata.
elektrostatik secara tekanan negatif dari musin transmembran), berfungsi sebagai protein pembersih ( mengangkut kotoran mata, debris dan patogen), mempertahankan kadar air mata karena musin yang bersifat hidrofilik dan sebagai mekanisme pertahanan terhadap molekul yang disebabkan karena kelenjar lakrimalis. Musin transmembran mencegah penempelan patogen dan juga dapat sebagai pelumas mata. Menurut penelitian terbaru, musin bercampur dengan lapisan air mata ( sifat hidrofilik), larut dalam air, dan bergerak bebas pada lapisan.
Defisiensi musin (disebabkan karena kerusakan sel goblet atau epitel glikokalik) seperti ditemukan pada Stevens-Johnson syndrome atau sesudah luka bakar karena kimiawi dapat memicu permukaan kornea menjadi kering dengan terjadinya kerusakan sel epitel dan produksi aqueous berkurang. meniskus air mata di tepian palpebra inferior.
Benang-benang mukus kental kekuning-kuningan kadang-kadang terlihat dalam forniks konjungtiva inferior. Pada konjungtiva bulbi tidak tampak kilauan yang normal dan mungkin menebal, edema dan hiperemik. Epitel kornea terlihat
SISTEM SEKRESI AIR MATA
Sistem lakrimalis meliputi struktur-struktur yang terlibat dalam produksi dan drainase air mata. Komponen sekresi terdiri atas kelenjar yang menghasilkan berbagai unsur pembentuk cairan air mata. Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar air mata utama yang terletak di fossa lakrimalis di kuadran temporal atas orbita. Selain kelenjar air mata utama terdapat kelenjar lakrimal tambahan. Meskipun hanya sepersepuluh dari massa utama, namun mempunyai
peran yang penting.
Komponen lipid air mata disekresi oleh kelenjar Meibom dan Zeis di tepian palpebra. Sekresi lipid ini dipengaruhi oleh serabut saraf kolinergik yang berisi kolinesterase dan agonis kolinergik seperti pilokarpin. Selain itu sekresi kelenjar dipengaruhi oleh hormon androgen seperti testosteron yang dapat meningkatkan sekresi, sementara hormon antiandrogen dan estrogen akan menekan sekresi kelenjar lipid. Refleks mengedip juga memegang peran penting dalam sekresi oleh kelenjar Meibom dan Zeis. Mengedip menyebabkan lipid
mengalir ke lapisan air mata.
Komponen akuos air mata disekresi oleh kelenjar utama, kelenjar Krause dan Wolfring. Kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar utama namun tidak mempunyai sistem saluran. Mekanisme sekresi akuos dipersarafi oleh saraf kranial V. Stimulasi reseptor saraf V yang terdapat di kornea dan
dry eye dapat disebabkan oleh penyakit maupun obat-obatan yang berefek pada sistem otonom.
Komponen musin lapisan air mata disekresi oleh sel Goblet konjungtiva dan sel epitel permukaan. Mekanisme pengaturan sekresi musin oleh sel ini tidak diketahui. Hilangnya sel Goblet berakibat mengeringnya kornea meskipun banyak air mata dari kelenjar lakrimal.
SISTEM EKSKRESI AIR MATA
Selain sistem sekresi, kelenjar air mata juga terdiri dari komponen ekskresi. Komponen ekskresi terdiri atas punkta, kanalikuli, sakus lakrimalis dan duktus lakrimalis. Setiap berkedip, palpebra menutup mirip risleting mulai dari lateral, menyebarkan air mata secara merata di atas kornea dan menyalurkannya ke dalam sistem ekskresi di sisi medial palpebra. Dalam keadaan normal, air mata dihasilkan dengan kecepatan yang sesuai dengan jumlah yang diuapkan. Oleh sebab itu hanya sedikit yang sampai ke sistem ekskresi.
2.2 Dry eyes
Dry eye merupakan penyakit multifaktorial pada kelenjar air mata dan permukaan okuler yang menghasilkan gejala-gejala ketidaknyamanan, gangguan pengelihatan, air mata yang tidak stabil sehingga berpotensi untuk menimbulkan kerusakan pada permukaan okuler. Dry eye sering disertai dengan peningkatan osmolaritas dari air mata dan peradangan dari permukaan okuler.
Gambar 3. Dry eye sindrome
2.3 Patofisiologi
reseptor muskarinik M3, antibodi spesifik SS ( seperti anti –RO, anti-LA, pelepasan sitokin peradangan dan infiltrasi limfositik fokal terutama sel limfosit T CD4+ namun terkadang juga sel B) dari kelenjar lakrimalis dan salivatorius dengan degenerasi
meibom, menurunkan waktu kecepatan penyerapan air mata dan meningkatkan jumlah debris.
Sitokin proinflamasi juga dapat menimbulkan destruksi seluler, meliputi interleukin 1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6), interleukin 8 (IL-8), TGF beta, TNF alpha. IL-1 beta dan TNF-alfa juga ditemukan pada air mata dari KCS dimana dapat menimbulkan pelepasan opioid yang akan mengikat reseptor opioid pada membran neural dan menghambat pelepasan neurotransmiter melalui NF-K beta. IL-2 juga dapat mengikat reseptor opioid delta dan menghambat produksi cAMP dan fungsi neuronal. Kehilangan fungsi neuronal akan menurunkan tegangan neuronal normal, yang dapat memicu isolasi sensoris dari kelenjar lakrimalis dan atrofi kelenjar lakrimalis secara bertahap.
Neurotransmiter proinflamasi seperti substansi P dan kalsitonin gen related peptide (CGRP) dilepaskan dan dapat mengaktivasi sel limfosit lokal. Substansi P juga berperan melalui pelepasan sinyal lewat jalur NF-AT dan NFKb yang memicu ekspresi ICAM-1 dan VCAM-1, adesi molekul yang mempromosi munculnya limfosit dan kemotaksis limfosit ke daerah inflamasi. Siklosporin A merupakan reseptor sel natural killer (NK)-1 dan NK-2 yang dapat menurunkan regulasi molekul sinyal yang dapat digunakan untuk mengatasi defisiensi lapisan aqueous air mata dan disfungsi kelenjar meibomian. Proses tersebut juga dapat meningkatkan jumlah sel goblet dan menurunkan jumlah sel inflamasi dan sitokin di dalam konjuntiva.
karena kaskade sitokin. Elevasi enzim pemecah jaringan yaitu matriks metalloproteinase (MMPs) juga ditemukan pada sel epitel.
Gen yang berperan dalam produksi musin yaitu MUC1-MUC 17 akan memperlihatkan fungsi sekresi dari sel goblet, musin yang soluble dan tampak adanya hidrasi dan stabilitas dari lapisan air mata yang terganggu pada penderita sindroma dry eyes. Kebanyakan MUC 5AC berperan dominan dalam lapisan mukus air mata. Adanya defek gen musin makan akan memicu perkembangan sindroma dry eyes. Sindroma Steven-Johnson, defisiensi vitamin A akan memicu kekeringan pada mata atau keratinisasi dari epitel okuler dan bahkan dapat menimbulkan kehilangan sel goblet. Musin juga menurun pada penyakit tersebut dan terjadi penurunan ekspresi gen musin, translasi dan terjadi perubahan proses post-translasi.
Produksi protein air mata normal seperti lisosim, laktoferin, lipocalin, fosfolipase A2 juga menurun pada KCS.
2.4 Frekuensi
Sindroma dry eye biasanya terjadi pada pasien usia lebih dari 40 tahun dan merupakan penyakit mata yang cukup sering terjadi, yaitu sekitar 10-30% populasi. Di Amerika Serikat, diperkirakan ada sekitar 3.23 juta wanita dan 1.68 juta pria yang berusia 50 tahun keatas yang menderita sindroma dry eyes.
Frekuensi sindroma dry eyes di beberapa negara hampir serupa dengan frekuensi di Amerika Serikat.
2.5 Mortalitas dan Morbiditas
berbentuk oval atau sirkular dengan diameter kurang dari 3 mm dan berlokasi pada kornea sentral atau parasentral. Terkadang dapat terjadi perforasi kornea. Pada kasus tertentu dapat menimbulkan kebutaan akibat ulkus kornea terinfeksi. Komplikasi lainnya berupa defek epitel puntata (PED), neovaskularisasi kornea dan jaringan parut kornea.
Mortalitas dan morbiditas juga dipengaruhi oleh jenis kelamin dan suku bangsa. Kebanyakan sindroma dry eyes terjadi pada wanita. KCS dengan SS ditemukan pada 1-2% populasi dan mengenai hampir 90% wanita. Sedangkan diagnosis dry eyes sering ditemukan pada penderita ras hispanik dan asia kaukasia.
2.6 Pemeriksaan klinis a. anamnesis
perlu dilakukan pemeriksan riwayat penyakit untuk menegakkan diagnosis sindroma dry-eyes seperti ada tidaknya: Iritasi okuler dengan gejala klinis seperti rasa kering , rasa
terbakar, gatal, nyeri , rasa adanya benda asing pada mata, fotofobia, pandangan berkabut. Biasanya gejala tersebut dicetuskan pada lingkungan berasap atau kering, aktivitas panas indoor, membaca lama, pemakaian komputer jangka panjang. Pada KCS, gejala-gejala akan semakin memburuk setiap harinya
dengan penggunaan mata yang lebih memanjang dan paparan lingkungan. Pasien dengan disfungsi kelenjar meibomian kadang mengeluh mata merah pada kelopak mata dan konjuntiva tetapi pasien-pasien tersebut memperlihatkan perburukan gejala terutama pada pagi hari.
Terkadang, pasien mengeluh sekret air mata yang berlebihan, hal
ini disebabkan karena reflek menangis mata yang meningkat karena permukaan kornea yang mengering
Pemakaian obat-obatan sistemik, karena dapat menurunkan
Riwayat penyakit dahulu berupa kelainan jaringan ikat, artritis
- Peningkatan debris pada lapisan air mata - Keratitis puntata superfisialis
- Sekret mukus
- Pada kasus berat, ulkus kornea
Gejala-gejala dry eyes tidak berhubungan dengan tanda-tanda dry eyes. Pada kasus berat, juga ditemukan defek epitel atau infiltrasi kornea steril atau ulkus kornea. Keratitis sekunder juga dapat terjadi. Baik perforasi kornea karena steril atau infeksi dapat terjadi.
c.Pemeriksaan diagnostik.
Tes Schimer
Gambar 4. Tes Schimmer
Tes Break-up Time
meletakkan secarik kertas berfluorescein di konjungtiva bulbi dan meminta penderita untuk berkedip. Lapisan air
mata kemudian diperiksa dengan bantuan filter cobalt pada
slitlamp, sementara penderita diminta tidak berkedip. Selang waktu sampai munculnya titik-titik kering yang pertama dalam lapis fluorescein kornea adalah break-up time. Biasanya lebih dari 15 detik. Selang waktu akan memendek pada mata dengan defisiensi lipid pada airmata.
Tes Ferning Mata
Sebuah tes sederhana dan murah untuk meneliti komponen musin air mata ; dilakukan dengan mengeringkan kerokan lapisan air mata di atas kaca obyek bersih.
Sitologi
Impresi Adalah cara menghitung densitas sel Goblet pada permukaan konjungtiva. Pada orang normal, populasi sel Goblet paling tinggi di kuadran infra nasal.
Pemulasan Fluorescein
Dilakukan dengan secarik kertas kering fluorescein untuk melihat derajat basahnya air mata dan melihat meniskus air mata. Fluorescein akan memulas daerah yang tidak tertutup oleh epitel selain defek mikroskopik pada epitel
kornea.
Pemulasan Rose Bengal
Pengujian kadar lisozim air mata
Air mata ditampung pada kertas Schirmer dan diuji kadarnya dengan cara spektrofotometri.
Osmolalitas air mata
Hiperosmolalitas air mata telah dilaporkan pada keratokonjungtivitis sicca dan pemakai lensa kontak; diduga sebagai akibat berkurangnya sensitifitas kornea. Laporan-laporan penelitian menyebutkan bahwa hiperosmolalitas adalah tes yang paling spesifik bagi keratokonjungtivitis sicca, karena dapat ditemukan pada pasien dengan tes Schirmer normal dan pemulasan Rose Bengal normal.
Laktoferin
Laktoferin dalam cairan air mata akan rendah pada pasien dengan hiposekresi kelenjar lakrimalis
Untuk mengukur kuantitas komponen akuos dalam air mata dapat dilakukan tes Schirmer. Tes Schirmer merupakan indikator tidak langsung untuk menilai produksi air mata. Berkurangnya komponen akuos dalam air mata mengakibatkan air mata tidak stabil. Ketidakstabilan air mata pada dry eyes.disebabkan kerusakan epitel permukaan bola mata sehingga mukus yang dihasilkan tidak normal yang berakibat pada proses penguapan air mata. Salah satu pemeriksaan untuk menilai stabilitas lapisan air mata adalah dengan pemeriksaan
break up time (BUT)
Internasional Dry Eye Workshop (DEWS) mengembangkan 3 bagian klasifikasi dari dry eye, berdasarkan etiologi, mekanisme dan derajat keparahan penyakit.
Sistem klasifikasi dibuat berdasarkan etiopatogenesis menurut DEWS:
a. Defisiensi produksi aqueous
Dry eyes dengan Sindroma sjogren (primer, sekunder) Dry eyes tanpa sindroma sjogren
o Penyebab ekstrinsik ( defisiensi vitamin A, obat-obatan topikal, pemakaian kontak lensa,penyakit permukaan okuler seperti alergi).
b. Berdasarkan defisiensi produksi aqueous dapat diklasifikasikan menjadi:
Sindroma non-sjogren
o Defisiensi primer kelenjar lakrimalis primer ( idiopatik, age related dry eye), kongenital alkrima, disautonomia famili
antikolinergik, antiaritmia, topikal pada tetes mata, anestesi topikal, isotretinoin
o Hiposekresi refleks ( keratitis neurotropik, pembedahan kornea, keratitis herpes simplek, agen topikal, obat sistemik (beta bloker, atropin), pemakaian kontak lens kronis, diabetes, penuaan, toksisitas trikloretilen, kerusakan saraf kranial, neuromatosis multipel.
Sindroma Sjogren
o Primer ( tidak berkaitan dengan penyakit jaringan ikat/ connetive tissue disease (CTD)
o Sekunder (berkaitan dengan CTD) – artritis reumatoid, SLE, skleredema, sirosis biliaris primer, nefritis interstitial, polimiositis+ dermatomiositis, poliarteritis nodosa, tiroiditis hasimoto, penumonitis limfositik interstitial, ITP, hipergammaglobulinemia, granulomatosis wegener.
Klasifikasi berdasarkan kehilangan evaporasi, dibagi menjadi:
a. Penyebab intrinsik
Penyakit kelenjar meibomian (penurunan jumlah, replacement,
disfungsi)
Penurunan pengelihatan – akibat bekerja terlalu lama dengan
komputer, gangguan ekstrapiramidal seperti penyakit parkinson Kelainan kelengkungan kelopak mata akibat eksposure
2.8 Penatalaksanaan
Sindroma dry eye sangat kompleks penyebabnya dan diatasi berdasarkan penyebabnya, tetapi sementara mencari penyebabnya dapat juga diatasi terlebih dahulu keluhan lainnya seperti kering, gatal dan rasa terbakar.
Tujuan utama dari pengobatan sindrom dry eye adalah penggantian cairan mata. Terapi yang saat ini dianut adalah air mata buatan sebagai pelumas air mata sedangkan salep berguna sebagai pelumas jangka panjang terutama saat tidur. Terapi tambahan dapat dilakukan dengan memakai pelembab, kacamata pelembab atau kacamata
berenang.
Untuk menjaga agar air mata tidak terdrainase dengan cepat dapat digunakan punctal plug, dengan demikian mata akan lebih terasa lembab, tidak kering, tidak gatal, tidak seperti terbakar.
Salmon merupakan sumber asam lemak omega 3 yang dapat mengurangi resiko dry eyes. Sardine, herring dan minyak ikan dapat dicoba untuk dijadikan suplemen sehari.
Jika menggunakan kontak lens, jangan sembarangan memakai kontak lensa karena tidak semua tetes mata cocok digunakan untuk kontak lensa. Untuk memberi tetes mata, maka sebaiknya kontak lensa dilepaskan dahulu dari mata dan biarkan 15 menit tanpa kontak lensa.
Jika permasalahan timbul akibat lingkungan, maka dapat digunakan kacamata hitam ketika beraktivitas di luar ruangan untuk mengurangi paparan sinar matahari, angin dan debu.
Silicon plug yang dimasukkan ke dalam kelenjar lakrimalis pada ujung mata dapat menjaga air mata terdrainase lebih lambat sehingga menjaga kelembaban mata. Alat ini dikenal dengan istilah lakrimal plug dan diletakkan tanpa nyeri oleh spesialis mata. Untuk sebagian orang silicon plug terasa tidak nyaman di mata maka saat ini dapat juga dilakukan puncta kauterisasi.
BAB III
KESIMPULAN
1. Dry eye merupakan penyakit multifaktorial pada kelenjar air mata dan permukaan okuler yang menghasilkan gejala-gejala ketidaknyamanan, gangguan pengelihatan.
2. Karena bersifat multifaktorial, maka penyebab dry eyes sangat bervariasi dan penanganannya disesuaikan dengan causanya. 3. Deteksi dini dry eyes diperlukan karena keluhan dry eyes ini
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. http://emedicine.medscape.com/article/1210417-overwiew, 22
Juli 2010
2.
http//www.mayoclinic.com/health/dry-eyes/DS00463/DSECTION=causes, 22 juli 2010
3. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000426.htm,
22 juli 2010
4. http://www.eyecaresource.com/conditions/dry-eyes/, 22 juli 2010
5. Nenjah Roestijawati, 2007. Sindroma Dry eye pada VDT. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/154_11_Sindromadryeye. pdf/154_11_sindromadryeye.html, 22 Juli 2010
