Asuhan Keperawatan pada Tn. R dengan Prioritas
Masalah Kebutuhan Dasar Cairan dan Elektrolit di
RSUD dr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Rianty Saragih
112500087
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan berkat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Tn. R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit di RSU dr. Pirngadi ”.
Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan Ahlimadya Keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan, dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatra Utara Medan.
2. Erniyati, S.Kep, Ns, MNS, selaku Pembantu Dekan I Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
3. Evi Karota Bukit, S.Kp., MNS selaku Pembantu Dekan II Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
4. Ikhsanuddin A. Harahap, S.Kp., MNS, selaku Pembantu Dekan III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku ketua prodi DIII Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
7. Reni Asmara Ariga, S.Kp, MARS, selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
8. Dewi Elizidiani Suza, S.Kp., MNS, PhD, selaku penguji yang telah meluangkan waktu serta dengan sabar memberikan saran-sarannya.
9. Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
10.Terkhusus kepada kedua orang tua tercinta, Bapak (M. Saragih) dan Bunda (H. Br. Sinaga), yang selalu memberikan dukungan moril maupun materil dengan penuh kasih sayang sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini, dan kepada kakak Roida Saragih, Ramada Saragih, Rodearni Saragih, abang Donris Saragih, dan ipar terkasih, yang selalu memberikan semangat untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
11.Sahabat-sahabat saya, Herti Tri Yulita, Natalina Christanti, Eunike Debora, Ayu Anggia, Elisa Putri, Septaria Cyndiaputri, Ribka Simbolon, Hotni Purba, Christie Patricia, Peny Ruth, Prina Perangin-angin, Isodorus Sitanggang, yang telah memberikan dukungan dan semangat selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
12.Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan khususnya Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2011 yang telah mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan baik isi maupun susunannya. Maka dengan kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Harapan penulis semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Medan, Juni 2013
DAFTAR ISI
Lembar Sampul
Lembar Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi ... v
BAB 1PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Tujuan ... 3
1.3 Manfaat ... 4
BAB 2 PENGELOLAAN KASUS 2.1 Konsep Dasar Kebutuhan Cairan dan Elektrolit ... 5
2.1.1 Defenisi ... 5
2.1.2 Volume Cairan Tubuh ... 5
2.1.3 Distribusi Cairan Tubuh ... 6
2.1.4 Fungsi Cairan ... 6
2.1.5 Keseimbangan Cairan ... 7
2.1.6 Pengaturan Keseimbangan Cairan ... 7
2.1.7 Pengaturan Keseimbangan Elektrolit ... 8
2.1.8 Mekanisme Pergerakan Cairan dan Elektrolit ... 10
2.1.9 Cara Pengeluaran Cairan ... 11
2.1.10 Masalah Keseimbangan Cairan ... 12
2.1.11 Masalah Kebutuhan Elektrolit ... 13
2.1.12 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Keseimbangan Cairan dan Elektrolit ... 16
2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan ... 17
2.2.1 Pengkajian ... 17
2.2.2 Diagnosis ... 19
2.2.3 Intervensi Keperawatan ... 20
2.3 Asuhan Keperawatan Pasien di Rumah Sakit ... 23
2.3.1 Pengkajian ... 23
2.3.2 Masalah Keperawatan dan Analisa Data ... 29
2.3.3 Diagnosa Keperawatan ... 32
2.3.4 Intervensi Keperawatan ... 32
2.3.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan ... 36
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN 3.1 Kesimpulan ... 39
3.2 Saran ... 40
DAFTAR PUSTAKA ... 41 Lampiran 1 Format Data Pengkajian Pasien
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Kebutuhan dasar manusia terdiri atas unsur-unsur yang dibutuhkan oleh manusia untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan manusia. Kebutuhan Dasar Manusia menurut teori Hirarki Abraham Maslow terdiri atas kebutuhan fisiologis, keamanan, cinta, harga diri, dan aktualisasi diri (Potter & Perry, 2005). Teori Hirarki merupakan teori yang dapat digunakan perawat untuk memahami kebutuhan dasar manusia ketika mengaplikasikan asuhan keperawatan. Kebutuhan dasar manusia merupakan fokus dalam asuhan keperawatan. Bagi klien yang mengalami gangguan kesehatan, kemungkinan ada satu atau beberapa kebutuhan dasar klien yang terganggu. Berdasarkan tingkatan pada teori Hirarki Maslow, pemenuhan kebutuhan dasar manusia diawali dengan pemenuhan kebutuhan fisiologis yang meliputi oksigenasi, nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi,
personal hygene, istirahat dan tidur, dan seksualitas. Henderson (dalam Potter dan
Perry, 1997) juga membagi kebutuhan dasar manusia menjadi 14 bagian dan menyatakan bahwa kebutuhan cairan dan elektrolit yang cukup terdapat pada urutan yang kedua (Hidayat, 2009).
mengandung komponen-komponen kimiawi, ada yang bermuatan positif (kation) dan bermuatan negatif (anion). Elektrolit sangat penting pada banyak fungsi tubuh, termasuk fungsi neuromuskular dan keseimbangan asam basa. Pada fungsi neuromuskular, elektrolit memegang peranan penting terkait dengan transmisi impuls saraf (Asmadi, 2008).
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat mempengaruhi fungsi fisiologis tubuh. Sebab, cairan tubuh kita terdiri atas air, yang mengandung partikel-partikel bahan organik dan anorganik yang vital untuk hidup (Asmadi, 2008). Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat terjadi karena adanya kelainan pada ginjal. Pasien penyakit ginjal tahap akhir baik sebelum dan sesudah dilakukan terapi hemodialisis cenderung mengalami fluktuasi volume cairan tubuh. Pada pasien hemodialisa rutin, fluktuasi atau kelebihan cairan tersebut disebabkan oleh penurunan fungsi ginjal dalam mengekskresikan cairan dan kurangnya kepatuhan pasien dalam membatasi asupan cairan pasien. Meskipun pasien gagal ginjal kronis pada awal menjalani hemodialisis sudah diberikan penyuluhan kesehatan untuk mengurangi asupan cairan selama sehari, akan tetapi pada terapi hemodialisis berikutnya masih sering terjadi pasien datang dengan keluhan sesak napas akibat kelebihan volume cairan tubuh (Sapri, 2008).
cairan yang bisa dikonsumsi pasien perhari adalah 500-750 ml + jumlah urine/24 jam sehingga kenaikan berat badan pasien tidak lebih dari 0,45 kg/hari.
Peningkatan berat badan akibat asupan cairan pasien yang tidak terkontrol tersebut dapat menyebabkan terjadinya hipertensi dan edema paru. Pasien juga akan merasa tidak nyaman karena sesak napas, lelah, dan lemas (Fisher, 2006). Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh tidak boleh dianggap sepele sebab dapat mengganggu vitalitas fungsional tubuh. Apabila tidak segera ditanggulangi, maka dapat menyebabkan kematian. Perawat sebagai tenaga kesehatan yang profesional harus tanggap dan cakap dalam mengatasi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit (Asmadi, 2008).
Oleh karena itu, permasalahan kebutuhan dasar cairan dan elektrolit harus diperhatikan. Pentingnya pemenuhan kebutuhan klien akan cairan dan elektrolit selama dilakukan perawatan, menarik minat penulis untuk membahas dan menyusun intervensi penatalaksanaan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang dialami oleh klien.
1.1Tujuan
1.1.1 Tujuan Umum
Karya Tulis Ilmiah ini bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan pada Tn. R dengan prioritas masalah kebutuhan dasar cairan dan elektrolit di ruang XXI Penyakit Dalam Pria di RSUD. dr. Pirngadi Medan.
1.2.2 Tujuan Khusus
a. Mendeskripsikan konsep kebutuhan dasar cairan dan elektrolit b. Melakukan pengkajian keperawatan pada Tn. R
c. Merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn. R d. Merencanakan tindakan keperawatan pada Tn. R
e. Mengimplementasikan intervensi keperawatan pada Tn. R f. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Tn. R
1.3 Manfaat
Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan bermanfaat bagi : 1. Instansi Pendidikan
Sebagai tolak ukur kemampuan mahasiswa dalam melakukan penulisan Karya Tulis Ilmiah untuk meningkatkan kualitas pendidikan bagi mahasiswa DIII keperawatan USU.
2. Pelayanan Keperawatan
Karya Tulis Ilmiah ini dapat memberikan informasi tambahan dalam pembuatan intervensi bagi pelayanan keperawatan khususnya masalah kebutuhan dasar cairan dan elektrolit.
3. Klien
Mengatasi gangguan kesimbangan cairan dan elektrolit yang dialami klien selama proses hospitalisasi.
4. Penulis
BAB 2
PENGELOLAAN KASUS
2.1Konsep Dasar Kebutuhan Cairan dan Elektrolit 2.1.1 Defenisi
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap untuk berespon terhadap stressor fisiologi dan lingkungan. Cairan dan elektrolit saling berhubungan, ketidakseimbangan yang berdiri sendiri jarang terjadi dalam bentuk kelebihan dan kekurangan (Tarwoto & Wartonah, 2006). Kebutuhan cairan merupakan bagian dari kebutuhan dasar manusia secara fisiologis, yang memiliki proporsi besar dalam bagian tubuh, hampir 90% dari total berat badan. Sementara itu, sisanya merupakan bagian padat dari tubuh. Elektrolit terdapat pada seluruh cairan tubuh. Cairan tubuh mengandung oksigen, nutrien, dan sisa metabolisme, seperti karbondioksida, yang semuanya disebut dengan ion (Hidayat, 2006).
2.1.2 Volume Cairan Tubuh
BB, usia 1 tahun 60% dari BB, usia pubertas sampai dengan usia 39 tahun untuk pria 60% dari BB dan wanita 52% dari BB, usia 40-60 tahun untuk pria 55% dari BB dan wanita 47% dari BB, sedangkan pada usia di atas 60 tahun untuk pria 52% dari BB dan wanita 46% dari BB (Tarwoto & Wartonah, 2006).
2.1.3 Distribusi Cairan Tubuh
Cairan tubuh didistribusikan di antara dua kompartemen yaitu pada intraseluler dan ekstraseluler. Cairan intraseluler kira-kira 2/3 atau 40% dari BB, sedangkan cairan ekstraseluler 20% dari BB, cairan ini terdiri atas plasma (cairan intravaskuler) 5%, cairan interstisial (cairan di sekitar tubuh seperti limfe) 10-15%, dan transeluler (misalnya, cairan serebrospinalis, sinovia, cairan dalam peritonium, cairan dalam rongga mata, dan lain-lain) 1-3% (Tarwoto & Wartonah, 2006).
2.1.4 Fungsi Cairan
Menurut Tarwoto & Wartonah (2006), fungsi cairan bagi tubuh adalah sebagai berikut :
a. Mempertahankan panas tubuh dan pengaturan temperatur tubuh b. Transpor nutrien ke sel
c. Transpor hasil sisa metabolisme d. Transpor hormon
e. Pelumas antar-organ
2.1.5 Keseimbangan Cairan
Keseimbangan cairan ditentukan oleh intake (masukan) cairan dan
output (pengeluaran) cairan. Pemasukan cairan berasal dari minuman dan
makanan. Kebutuhan cairan setiap hari antara 1.800-2.500 ml/hari. Sekitar 1.200 ml berasal dari minuman dan 1.000 ml dari makanan. Sedangkan pengeluaran cairan melalui ginjal dalam bentuk urine 1.200-1500 ml/hari, feses 100 ml, paru-paru 300-500 ml, dan kulit 600-800 ml (Tarwoto & Wartonah, 2006).
2.1.6 Pengaturan Keseimbangan Cairan
Menurut Hidayat (2006), pengaturan keseimbangan cairan dapat dilakukan melalui mekanisme tubuh. Mekanisme tubuh tersebut adalah sebagai berikut :
a. Rasa dahaga
Mekanisme rasa dahaga yang dialami setiap individu adalah sebagai berikut:
1. Penurunan fungsi ginjal merangsang pelepasan renin, yang pada akhirnya menimbulkan produksi angiotensin II yang dapat merangsang hipotalamus untuk melepaskan substrat neural yang bertanggung jawab terhadap sensasi haus.
b. Anti-diuretik hormon (ADH)
ADH dibentuk di hipotalamus dan disimpan dalam neurohipofisis dari hipofisis posterior. Stimuli utama untuk sekresi ADH adalah peningkatan osmolaritas dan penurunan cairan ekstrasel. Hormon ini meningkatkan reabsorpsi air pada duktus koligentes, dengan demikian dapat menghemat air.
c. Aldosteron
Hormon ini disekresi oleh kelenjar adrenal yang bekerja pada tubulus ginjal untuk meningkatkan absorpsi natrium. Pelepasan aldosteron dirangsang oleh perubahan konsentrasi kalium , natrium serum, dan sistem angiotensin renin serta sangat efektif dalam mengendalikan hiperkalemia.
2.1.7 Pengaturan Keseimbangan Elektrolit
Elektrolit tubuh mengandung komponen-komponen kimiawi. Elektrolit tubuh ada yang bermuatan positif (kation) dan bermuatan negatif (anion). Elektrolit sangat penting pada banyak fungsi tubuh, termasuk fungsi neuromuskular dan keseimbangan asam basa. Pada fungsi neuromuskular, elektrolit memegang peranan penting terkait dengan transmisi impuls saraf (Asmadi, 2008).
Menurut Hidayat (2012), elektrolit tubuh dibagi menjadi: a. Natrium
korteks suprarenal dan berfungsi untuk mempertahankan keseimbangan konsentrasi natrium dalam plasma dan prosesnya dibantu oleh ADH. ADH mengatur sejumlah air yang diserap ke dalam ginjal dari tubulus renalis. Aldosteron juga mengatur keseimbangan jumlah natrium yang diserap kembali oleh darah. Ekskresi dari natrium dapat dilakukan melalui ginjal atau sebagian kecil melalui tinja, keringat, dan air mata. Normalnya sekitar 135-148 mEq/lt.
b. Kalium
Kalium merupakan kation utama yang terdapat dalam cairan intrasel yang berfungsi sebagai exitability neuromukuler dan kontraksi otot. Keseimbangan kalium diatur oleh ginjal dengan mekanisme perubahan ion natrium dalam tubulus ginjal dan sekresi aldosteron. Aldosteron juga berfungsi mengatur keseimbangan kadar kalium dalam plasma (cairan ekstrasel). Nilai normalnya sekitar 3,5-5,5 mEq/lt.
c. Kalsium
d. Magnesium
Magnesium merupakan kation terbanyak kedua pada cairan intrasel. Keseimbangan magnesium diatur oleh kelenjar parathyroid, dan magnesium diabsorbsi dari saluran pencernaan. Magnesium dalam tubuh dipengaruhi oleh konsentrasi kalsium. Jika magnesium dalam plasma darah kadarnya menurun, maka ginjal akan mengeluarkan kalium lebih banyak, dapat terjadi pada pasien alkoholisme kronis, muntah-muntah, diare, gangguan ginjal. Nilai normalnya sekitar 1,5-2,5 mEq/lt.
e. Klorida
Klorida merupakan anion utama dalam cairan ekstrasel. Fungsi klorida biasanya bersatu dengan natrium yaitu mempertahankan keseimbangan tekanan osmotik dalam darah. Normalnya sekitar 95-105 mEq/lt.
f. Bikarbonat
Bikarbonat adalah buffer kimia utama dalam tubuh dan terdapat pada cairan ekstrasel dan intrasel. Bikarbonat diatur oleh ginjal.
g. Fosfat
Fosfat merupakan anion buffer dalam cairan intrasel dan ekstrasel. Fosfat berfungsi untuk meningkatkan kegiatan neuromuskular, metabolisme kabohidrat, pengaturan asam basa.
2.1.8 Mekanisme Pergerakan Cairan dan Elektrolit
Menurut Tarwoto & Wartonah (2006), mekanisme pergerakan cairan tubuh melalui tiga proses, yaitu:
a. Difusi
Difusi merupakan proses perpindahan partikel cairan dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah sampai terjadi keseimbangan. Cairan dan elektrolit didifusikan menembus membran sel. Kecepatan difusi dipengaruhi oleh ukuran molekul, konsentrasi larutan, dan temperatur. b. Osmosis
Osmosis merupakan bergeraknya pelarut bersih seperti air, melalui membran semipermeabel dari larutan yang berkonsentrasi lebih rendah ke konsentrasi yang lebih tinggi yang sifatnya menarik.
c. Transpor Aktif
Partikel bergerak dari konsentrasi rendah ke tinggi karena adanya daya aktif dari tubuh seperti pompa jantung.
2.1.9 Cara Pengeluaran Cairan
Menurut Tarwoto & Wartonah (2006), pengeluaran cairan terjadi melalui organ-organ seperti:
a. Ginjal
b. Kulit
Hilangnya cairan melalui kulit diatur oleh saraf simpatis yang merangsang aktivitas kelenjar keringat. Rangsangan kelenjar keringat dapat dihasilkan dari aktivitas otot, temperatur lingkungan yang meningkat, dan demam. Hilangnya cairan melalui kulit disebut juga dengan Isensible Water Loss (IWL), yaitu sekitar 15-20 ml/24 jam.
c. Paru-paru
Paru-paru menghasilkan IWL sekitar 400 ml/hari. Meningkatnya cairan yang hilang sebagai respon terhadap perubahan kecepatan dan kedalaman napas akibat pergerakan atau demam.
d. Gastrointestinal
Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal (melalui feses) setiap hari sekitar 100-200 ml. Perhitungan IWL secara keseluruhan adalah 10-15 cc/kg BB/24 jam, dengan kenaikan 10% dari IWL pada setiap kenaikan suhu 1 derajat celsius.
2.1.10 Masalah Keseimbangan Cairan
Menurut Hidayat (2006), masalah keseimbangan cairan terdiri dari dua bagian yaitu:
a. Hipovolemik
peningkatan rangsangan saraf simpatis (peningkatan frekuensi jantung, kontraksi jantung, dan tekanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormon ADH dan aldosteron. Hipovolemik yang berlangsung lama dapat menimbulkan gagal ginjal akut.
Gejala: pusing, lemah, letih, anoreksia, mual muntah, rasa haus, gangguan mental, konstipasi dan oliguri, penurunan tekanan darah, HR meningkat, suhu meningkat, turgor kulit menurun, lidah kering dan kasar, mukosa mulut kering. Tanda-tanda penurunan berat badan akut, mata cekung, pengosongan vena jugularis. Pada bayi dan anak-anak adanya penurunan jumlah air mata. Pada pasien syok tampak pucat, HR cepat dan halus, hipotensi, dan oliguri.
b. Hipervolemik
Hipervolemik adalah penambahan/kelebihan volume CES, dapat terjadi pada saat stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air, fungsi ginjal abnormal dengan penurunan ekskresi natrium dan air, kelebihan pemberian cairan, dan perpindahan cairan dari interstisial ke plasma. Gejala yang mungkin terjadi adalah sesak napas, peningkatan dan penurunan tekanan darah, nadi kuat, asites, edema, adanya ronchi, kulit lembab, distensi vena leher, dan irama gallop.
2.1.11 Masalah Kebutuhan Elektrolit
a. Hiponatremia
Hiponatremia merupakan suatu keadaan kekurangan kadar natrium dalam plasma darah ditandai dengan adanya rasa kehausan yang berlebihan, rasa cemas, takut dan bingung, kejang perut, denyut nadi cepat dan lembab, hipotensi, konvulsi, membran mukosa kering, kadar natrium dalam plasma kurang dari 135 mEq/lt. Dapat terjadi pada pasien yang mendapat obat diuretik dalam jangka waktu yang lama tanpa terkontrol, diare jangka panjang.
b. Hipernatremia
Hipernatremia merupakan suatu keadaan kadar natrium dalam plasma tinggi yang ditandai dengan adanya mukosa kering, rasa haus, turgor kulit buruk dan permukaan kulit membengkak, kulit kemerahan, konvulsi, suhu badan naik, kadar natrium dalam plasma lebih dari 148 mEq/lt. Dapat terjadi pasien dehidrasi, diare, pemasukan air yang berlebihan sedang
intake garam sedikit.
c. Hipokalemia
Hipokalemia merupakan suatu keadaan kekurangan kadar kalium dalam darah ditandai dengan denyut nadi lemah, tekanan darah menurun, tidak nafsu makan dan muntah-muntah, perut kembung, otot lemah dan lunak, denyut jantung tidak beraturan (aritmia), penurunan bising usus, kadar kalium plasma menurun kurang dari 3,5 mEq/lt.
d. Hiperkalemia
sistem pencernaan, aritmia, kelemahan, jumlah urine sedikit sekali, diare, kecemasan, dan irritable, kadar kalium dalam plasma lebih dari 5,5 mEq/lt.
e. Hipokalsemia
Hipokalsemia merupakan kekurangan kadar kalsium dalam plasma darah yang ditandai dengan adanya kram otot dan kram perut, kejang, bingung, kadar kalsium dalam plasma kurang dari 4,3 mEq/lt dan kesemutan pada jari dan sekitar mulut yang dapat disebabkan oleh pengaruh pengangkatan kelenjar gondok, kehilangan sejumlah kalsium karena sekresi intestinal. f. Hiperkalsemia
Hiperkalsemia merupakan suatu keadaan kelebihan kadar kalsium dalam darah, yang ditandai dengan adanya nyeri pada tulang, relaksasi otot, batu ginjal, mual-mual, koma dan kadar kalsium dalam plasma lebih dari 4,3 mEq/lt. Dapat dijumpai pada pasien yang mengalami pengangkatan kelenjar gondok dan makan vitamin D yang berlebihan.
g. Hipomagnesia
Hipomagnesia merupakan kekurangan kadar magnesium dalam darah yang ditandai dengan adanya iritabilitas, tremor, kram pada kaki tangan, takikardi, hipertensi, disoriensi dan konvulsi. Kadar magnesium dalam darah kurang dari 1,5 mEq/lt.
h. Hipermagnesia
2.1.12 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Menurut Tarwoto & Wartonah (2006), faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit adalah sebagai berikut: a. Usia
Variasi usia berkaitan dengan luas permukaan tubuh, metabolisme yang diperlukan, dan berat badan.
b. Temperatur Lingkungan
Panas yang berlebihan menyebabkan berkeringat. Seseorang dapat kehilangan NaCl melalui keringat sebanyak 15-30 g/hari
c. Diet
Pada saat tubuh kekurangan nutrisi, tubuh akan memecah cadangan energi, proses ini menimbulkan pergerakan cairan dari interstisial ke intraseluler. d. Stres
Stres dapat menimbulkan peningkatan metabolisme sel, konsentrasi darah dan glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan air. Proses ini dapat meningkatkan produksi ADH dan menurunkan produksi urine.
e. Sakit
2.2Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 2.2.1 Pengkajian
Untuk mengidentifikasi masalah gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit serta mengumpulkan data guna menyusun suatu rencana keperawatan, perawat perlu melakukan pengkajian keperawatan. Menurut Tarwoto & Wartonah (2006), hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut: 1. Riwayat Keperawatan
a. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, parenteral) b. Tanda umum masalah elektrolit
c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan
d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan elektrolit
e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status cairan
f. Status perkembangan seperti usia atau situasi sosial
g. Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu pengobatan.
2. Pengukuran Klinik a. Berat badan
1) ± 2% : ringan 2) ± 5% : sedang 3) ± 10% : berat
Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama. b. Keadaan umum
Pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu, pengukuran tingkat kesadaran.
c. Pengukuran pemasukan cairan
Pemasukan cairan yang perlu dihitung adalah cairan yang diberikan melalui NGT dan oral, cairan parenteral termasuk obat-obatan IV, makanan yang cenderung mengandung air yang dikonsumsi oleh klien, dan cairan yang digunakan untuk irigasi kateter atau NGT.
d. Pengukuran pengeluaran cairan
Pengeluaran yang perlu diukur meliputi volume dan kejernihan/kepekatan urine, jumlah dan konsistensi feses, muntah, tube
drainase, dan IWL (Insensible Water Loss)
e. Ukur keseimbangan cairan dengan akurat, normalnya sekitar ± 200 cc. 3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada : a. Integumen
b. Kardiovaskuler
Pada pemeriksaan kardiovaskuler yang perlu diperhatikan adalah distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan bunyi jantung. c. Mata
Pada pemeriksaan mata perlu diperhatikan mata cekung atau tidak, air mata kering atau tidak.
d. Neurologi
Pada pemeriksaan neurologi yang perlu diperhatikan adalah refleks, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran.
e. Gastrointestinal
Pada pemeriksaan gastrointestinal yang perlu diperhatikan adalah keadaan mukosa mulut dan lidah, muntah-muntah, dan bising usus. 4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang bisa berupa pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, pH, berat jenis urine, dan analisis gas darah.
2.2.2 Diagnosis
Setelah melakukan pengkajian, Tarwoto & Wartonah (2006) merumuskan diagnosa yang muncul dari masalah yang ditemukan pada pasien. Diagnosa yang dapat ditemukan oleh perawat pada klien yang mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, antara lain:
1. Aktual/risiko defisit volume cairan
Defenisi: kondisi seorang pasien mengalami risiko kekurangan cairan pada
Kemungkinan berhubungan dengan: kehilangan cairan secara berlebihan, berkeringat secara berlebihan, menurunnya intake oral, penggunaan diuretik, atau pendarahan. Kemungkinan data yang ditemukan: hipotensi, takhikardia, pucat, kelemahan, konsentrasi urine pekat. Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada: penyakit Addison, koma, ketoasidosis pada diabetik, anoreksia nervosa, perdarahan gastrointestinal, muntah, diare,
intake cairan tidak adekuat, AIDS, pendarahan, ulcer kolon
2. Volume cairan berlebih
Definisi: suatu kondisi terjadinya peningkatan retensi dan edema.
Kemungkinan berhubungan dengan: retensi garam dan air, efek dari pengobatan, dan malnutrisi. Kemungkinan data yang ditemukan: orthopnea, oliguria, edema, distensi vena jugularis, hipertensi, distres pernapasan, anasarka, edema paru. Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada: obesitas, hipothiroidism, pengobatan dengan kortikosteroid, imobilisasi yang lama, cushings syndrome, gagal ginjal, sirosis hepatis, kanker, dan toxemia.
2.2.3 Intervensi Keperawatan
Berdasarkan diagnosa keperawatan yang diperoleh, Tarwoto & Wartonah (2006) menyusun intervensi dan rasional dari masing-masing diagnosa, yang terdapat dalam tabel di bawah ini:
Intervensi Rasional
1. Ukur dan catat setiap 4 jam: a. Intake dan output cairan
b. Warna muntahan, urine, dan feses
c. Monitor turgor kulit d. Tanda vital
e. Monitor IV infus f. Elektrolit, BUN,
hematokrit, dan hemoglobin g. Status mental h. Berat badan
2. Berikan makanan dan cairan
3. Berikan pengobatan seperti antidiare dan antimuntah
4. Berikan dukungan verbal dalam pemberian cairan
5. Lakukan kebersihan mulut sebelum makan
6. Ubah posisi pasien setiap 4 jam
1. Menentukan kehilangan dan kebutuhan cairan
2. Memenuhi kebutuhan makan dan minum
3. Menurunkan pergerakan usus dan muntah
4. Meningkatkan konsumsi yang lebih
5. Meningkatkan nafsu makan
Lanjutan
7. Berikan pendidikan kesehatan tentang:
a. Tanda dan gejala dehidrasi b. Intake dan output ciran
c. Terapi
7. Meningkatkan informasi dan kerja sama
Tabel 1.2 Intervensi keperawatan dengan diagnosa volume cairan berlebih
Intervensi Rasional
1. Ukur dan monitor
• Intake dan output cairan,
berat badan, tensi, CVP, distensi vena jugularis, dan bunyi paru.
2. Monitor rontgen paru
3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan
4. Hati-hati dalam pemberian cairan
5. Pada pasien yang bedrest a. Ubah posisi setiap 2 jam b. Latihan pasif dan aktif
1. Dasar pengkajian kardiovaskuler dan respons terhadap penyakit
2. Mengetahui adanya edema paru 3. Kerja sama disiplin ilmu dalam
perawatan
4. Mengurangi kelebihan cairan
Lanjutan
6. Pada kulit yang edema berikan losion, hindari penekanan yang terus menerus
7. Berikan pengetahuan kesehatan tentang: Intake dan
output cairan, edema, berat
badan, dan pengobatan
6. Mencegah kerusakan kulit
7. Pasien dan keluarga mengetahui dan kooperatif
2.3 Asuhan Keperawatan Pasien di Rumah Sakit 2.3.1 Pengkajian
Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal mahasiswa praktik di rumah sakit dr. Pirngadi Medan, pada tanggal 2 Juni 2014 mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Tn. R. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1. 1. Biodata
2. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian pasien mengatakan sangat terganggu dengan kondisinya, sering haus, buang air kecil dengan volume yang sedikit-sedikit, setiap hari BAK 3-4 kali/hari. Selain itu, pasien juga mengeluhkan suhu tubuhnya yang panas. Keluhan utama pasien masuk rumah sakit adalah sesak napas, kaki bengkak, dan merasa lemah. Hal ini dialami pasien sejak ± 2 minggu ini, sesak semakin lama semakin berat jika banyak minum. Riwayat mual muntah tidak ada, BAK sedikit ± 1 gelas aqua per hari. Sebelumnya pasien sudah pernah berobat ke rumah sakit lain dan disebut menderita sakit ginjal, sudah pernah dianjurkan untuk cuci darah namun pasien menolak.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
kakinya dengan derajat edema +1 serta mengalami gangguan dalam BAK, yaitu BAK 3-4 kali/hari tetapi sekali miksi hanya sedikit yang keluar. Karena pada saat periksa keadaan pasien memburuk sehingga dokter memutuskan untuk rawat inap.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan tidak terlalu memperhatikan kondisi kesehatannya, baik dari pola makan, minum, dan olahraga. Mulai dari sekolah dasar pasien lebih suka minum minuman yang berwarna dan bersoda, jarang minum air putih hanya 3-4 gelas per hari. Pasien makan 3 kali sehari dengan komposisi makanan nasi, ikan/daging, dan sayur. Pasien jarang berolahraga, kegiatan sehari-hari hanya menjaga adik di rumah dan kadang kala membantu ibu berjualan di kantin sekolah. Pasien jarang memeriksa status kesehatannya ke pelayanan kesehatan. Jika pasien sakit, misalnya batuk dan demam, ibu pasien membeli obat di warung dan menganjurkan pasien meminum obat tersebut. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit tertentu yang membutuhkan perawatan khusus. Penyakit ginjal ini mulai dirasakan pasien dalam tiga minggu terakhir ini dan baru kali ini di rawat di rumah sakit.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang mengalami sakit ginjal, jantung, dan hipertensi atau penyakit keturunan lainnya.
6. Pemeriksaan Fisik
tidak mendapat cairan infus, dengan tanda-tanda vital: suhu tubuh 40,1oC, tekanan darah 150/90 mmHg, frekuensi nadi 135 x/menit, frekuensi pernafasan 35 x/ menit, skala nyeri 2 (0-10), TB 180 cm dan BB 80 Kg. Pada saat pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap. Dari pemeriksaan kepala dan rambut didapati bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan pada ubun-ubun, kebersihan kepala kurang terjaga karena pasien tidak cuci rambut saat dirawat di rumah sakit. Rambut tumbuh tidak merata, dengan bau rambut yang tidak enak, kulit kepala tidak bersih.
Pada pemeriksaan wajah, warna kulit sawo matang, struktur wajah lengkap dan simetris. Mata lengkap dan simetris, palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor, kornea tidak ada kelainan, iris berwarna cokelat dan berbatas jelas, ketajaman penglihatan baik.
Pada pemeriksaan hidung, tulang hidung dan posisi septum nasi simetris dan tepat di medial, lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan, tidak ada pernapasan cuping hidung. Bentuk telinga normal dan simetris, ukuran telinga simetris kiri dan kanan, lubang telinga paten dan bersih, ketajaman pendengaran baik.
Pada pemeriksaan integumen kebersihan integumen kurang terjaga dengan baik karena pasien tidak bisa mandi seperti biasa, kulit pasien tampak kering seperti bersisik. Akral hangat, warna kulit sawo matang, tidak ada cianosis, turgor kulit tidak elastis, CRT > 2 detik, kelembaban kulit tidak baik.
Pada pemeriksaan thoraks/dada normal, simetris, frekuensi pernapasan 35 kali/menit dan tidak ada tanda kesulitan saat bernapas, napas dangkal, irama pernapasan reguler. Saat palpasi pemeriksaan paru gerak dada simetris/normal, saat diperkusi suara redup dan saat auskultasi suara napas ronchi.
Pada pemeriksaan jantung tidak didapati sianosis, pulsasi teraba, suara dullnes saat perkusi, bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak ada bunyi tambahan. Abdomen terlihat normal, simetris, tidak ada ascites, tidak ditemukan benjolan, ada nyeri saat di tekan.
Pada pemeriksaan muskoloskeletal (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) otot tampak simetris, edema pada kedua tangan dan kaki, klien tidak mengalami penurunan kekuatan otot ekstremitas bawah.
7. Pola Kebiasaan Sehari-hari a. Pola makan dan minum
Selama sakit: pasien makan 3 kali sehari, porsi sedikit, tidak habis 1 porsi, minum dibatasi, kurang lebih 1000 ml perhari.
b. Perawatan diri
Sebelum sakit : pasien mandi 2 kali sehari, menggosok gigi 2 kali sehari, menjaga kebirsihan kuku jari tangan dan jari kaki.
Selama sakit: pasien dilap oleh ibunya 2 kali sehari, menggosok gigi ke kamar mandi dibantu oleh ibunya 1 kali sehari, kebersihan kuku kurang terjaga, kuku tampak panjang dan kotor.
c. Pola kegiatan dan aktivitas
Sebelum sakit: klien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan dari orang lain dan tidak ada gangguan rasa sakit.
Selama sakit: aktivitas klien dibantu oleh keluarga, karena lemah dan kadang sesak napas pasien kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
d. Pola Eliminasi
Sebelum sakit: pasien BAB 1 kali perhari, warna kuning, konsistensi lunak, BAK 4-5 kali perhari, warna kuning jernih.
2.3.2 Masalah Keperawatan dan Analisa Data
Tabel 1.3 Analisa Data
No. Data Etiologi/Patofisiologi Masalah Keperawatan
1 DS :
Pasien mengatakan sebelum sakit jarang minum air putih, hanya 3-4 gelas perhari dan lebih suka minum minuman yang berwarna dan bersoda. Pasien mengatakan BAK tidak lancar, air kencing sedikit dan warnanya kuning keruh, tangan dan kaki membengkak. DO :
Edema pada tangan dan kaki derajat 1 Turgor kulit tidak elastis
CRT pada ekstremitas atas dan bawah lebih dari 2 detik, BB 80 kg
Banyak minum minuman berwarna dan bersoda, jarang minum air putih
(3-4 gelas perhari)
Nefropati toksik
Kerusakan fungsi ginjal
Kerusakan glomerulus
Filtrasi glomerulus menurun (GFR menurun)
Retensi cairan
Edema
Kelebihan volume cairan
2 DS:
Pasien mengatakan sesak napas, sesak semakin parah jika banyak minum air. DO:
TD: 150/90 mmHg FP: 35 kali/menit FN: 135 kali/menit S: 40,1oC
Perkusi paru: redup Napas dangkal (dispnea) Bibir pucat
Hasil rontgen pulmo : adanya cairan di rongga alveolus
Banyak minum minuman berwarna dan bersoda, jarang minum air putih
(3-4 gelas perhari)
Nefropati toksik
Kerusakan fungsi ginjal
Kerusakan glomerulus
Filtrasi glomerulus menurun (GFR menurun)
Retensi cairan
Edema
Perubahan pola nafas
2.3.3 Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang menandai masalah yaitu data subjek dan data objek yang telah dikaji. Dari hasil perumusan diperoleh dua diagnosa yaitu:
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal, input cairan lebih besar dari pada output ditandai dengan edema pada tangan dan kaki, CRT > 2 detik, turgor kulit tidak elastis, oliguria.
2. Pola penapasan tidak efektif berhubungan dengan edema paru ditandai dengan frekuensi pernafasan 35 kali/menit, nafas dangkal, pasien mengeluhkan sesak.
2.3.4 Intervensi Keperawatan
Tabel 1.4 Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa: kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal, input cairan lebih besar dari pada output ditandai dengan edema pada tangan dan kaki, CRT > 2 detik, turgor kulit tidak elastis, oliguria.
No Dx
Perencanaan Keperawatan
Dx. 1
Tujuan:
Kelebihan volume cairan dapat dikurangi
Mempertahankan keseimbangan intake dan output cairan
Kriteria Hasil:
Tidak ada edema, keseimbangan antara output dan input cairan
Intervensi Rasional
a. Kaji status cairan dengan menghitung keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit, edema, dan tanda-tanda vital
b. Batasi masukan cairan
c. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pembatasan
a. Mengetahui status cairan meliputi input dan output
b. Pembatasan cairan akan menentukan BB ideal, haluaran urine, dan respon terhadap terapi
Lanjutan cairan
d. Ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran.
e. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan, obat, dan efek pengobatan
f. Pada pasien yang bedrest
• Ubah posisi setiap 2 jam
• Latihan pasif dan aktif
g. Beri pendidikan kesehatan tentang asupan protein yang boleh dikonsumsi pasien setiap hari
dalam pembatasan cairan
d. Untuk mengetahui keseimbangan input dan
output.
e. Kerja sama disiplin ilmu dalam perawatan
f. Mengurangi edema
Tabel 1.5 Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa: pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan edema paru ditandai dengan frekuensi pernafasan 35 kali/menit, napas dangkal, pasien mengeluhkan sesak.
Menunjukkan pola pernapasan efektif Kriteria Hasil:
Pasien tidak mengalami dispnea, frekuensi pernapasan dalam batas normal (14-20 kali/menit)
Intervensi Rasional
a. Pantau kecepatan, irama, kedalaman, dan upaya pernapasan.
b. Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta.
c. Pantau pernapasan yang berbunyi, seperti mendengkur d. Pantau pola pernapasan:
bradipnea; takipnea.
a. Mengetahui status pernapasan
b. Mengetahui usaha pernapasan
c. Mengetahui ada tidaknya kelainan pada pernapasan d. Mengetahui pola
Lanjutan
e. Auskultasi suara napas, perhatikan suara napas tambahan.
f. Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan lapar udara.
g. Atur posisi pasien senyaman mungkin
h. Ajari teknik relaksasi i. Batasi untuk beraktivitas
j. Anjurkan pasien makan makanan
yang tidak banyak mengandung air
e. Mengetahui ada tidaknya suara napas tambahan
f. Mengetahui tingkat kegelisahan dan ansietas
g. Membantu mengurangi sesak
h. Mengurangi sesak napas i. Mengurangi sesak napas j. Mengurangi edema paru
dan sesak napas
2.3.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Perawat telah menyusun tindakan keperawatan yang akan diimplementasikan kepada pasien. Namun, ada tindakan yang telah diajarkan oleh perawat tidak dilakukan pasien dengan baik sehingga memperburuk keadaan pasien (secara lengkap terdapat pada lampiran 2).
keluarga tentang pembatasan cairan, mengajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran, mengubah posisi pasien setiap dua jam dan latihan gerakan aktif dan pasif dan dimodifikasi dengan menganjurkan keluarga untuk menjauhkan air minum dari tempat yang mudah dijangkau oleh pasien. Setelah dievaluasi selama perawatan, masalah untuk diagnosa pertama belum teratasi, kaki pasien masih edema, turgor kulit tidak elastis, pasien jarang merubah posisi secara mandiri padahal klien mampu melakukannya secara mandiri di atas tempat tidur. Hal tersebut terjadi karena pasien sering merasa haus, ibu pasien sering mengeluhkan sikap pasien yang tidak menjalankan nasihat dan pendidikan kesehatan yang diberikan perawat. Ketika ibu pasien mandi, sholat, dan tidur pasien sering mencuri-curi kesempatan untuk minum banyak ±500 ml air mineral sekali teguk. Setelah dikaji oleh perawat, pasien melakukan hal tersebut karena tidak dapat menahan rasa haus yang dialaminya dan tidak percaya kalau kedua ginjalnya sudah rusak. Tetapi, setelah mendengar penjelasan ulang yang diberikan oleh perawat pasien dapat menerima keadaannya dan akan membatasi asupan cairan yang akan dikonsumsi. Dengan intervensi modifikasi yaitu menjauhkan air minum dari tempat yang mudah dijangkau oleh pasien maka edema yang dialami pasien berkurang.
makan makanan yang tidak banyak mengandung air untuk mengurangi edema paru yang dapat mengakibatkan sesak napas. Setelah dievaluasi selama perawatan, masalah untuk diagnosa kedua sudah teratasi sebagian. Hal tersebut dapat dilihat dari pasien tidak menggunakan O2, frekuensi napas
semakin hari semakin mendekati batas normal. Namun, kadang kala pasien mengeluhkan sesak napas tetapi tidak terlalu berbahaya dan tidak membutuhkan penggunaan terapi O2. Setelah dikaji ulang oleh perawat,
pasien mengalami sesak karena minum terlalu banyak ketika tidak dilihat oleh perawat dan ibu pasien.
BAB 3
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1Kesimpulan
Setelah dilakukan pengkajian pada Tn. R, perawat menganalisa data pasien untuk mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien serta menegakkan diagnosa keperawatan. Diagnosa yang diperoleh perawat dari hasil analisa data adalah sebagai berikut:
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal, input cairan lebih besar dari pada output ditandai dengan edema pada tangan dan kaki, CRT > 2 detik turgor kulit tidak elastis, oliguri.
2. Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan edema paru ditandai dengan frekuensi pernafasan 35 kali/menit, nafas dangkal, pasien mengeluhkan sesak.
3.2Saran
Saran dari penulis setelah menyusun karya tulis ilmiah ini adalah : 1. Bagi Pendidikan Keperawatan
Pendidikan keperawatan sebaiknya lebih meningkatkan kualitas pendidikan mahasiswa, khususnya sebelum melakukan praktik di rumah sakit. Ada baiknya dilakukan ujian praktik kembali untuk meyakinkan seorang mahasiswa layak melakukan praktik di rumah sakit atau tidak demi kenyamanan pasien dan menjaga nama baik pihak rumah sakit.
2. Bagi Perawat
DAFTAR PUSTAKA
Almatsier, S. (2004). Penuntun Diet. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.
Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi
Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.
Dinarti dkk. (2009). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media.
Hidayat, Aziz A. (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia 2. Jakarta: Salemba Medika.
. (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia 1. Jakarta: Salemba Medika.
. (2012). Kebutuhan Dasar Manusia. Surabaya: Health Books Publishing.
Potter & Perry. (2005). Fundamental Keperawatan (edisi 4 volume 1). Jakarta: ECG.
Potter & Perry. (2005). Fundamental Keperawatan (edisi 4 volume 2). Jakarta: ECG.
Tarwoto & Wartonah. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Wilkinson & Ahren. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis
Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.R Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 26 tahun Agama : Islam Pendidikan : SMK Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Panca No.89C, Medan Tanggal Masuk RS : 20 Mei 2014
No. Register :00.92.63.31
Ruangan/kamar : Ruang XXI Asoka I/Penyakit Dalam Pria Golongan darah : -
Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014
Tanggal operasi : Klien tidak pernah mengalami operasi Diagnosa Medis : Chronic Kidney Desease (CKD)Stage V
II. KELUHAN UTAMA
rumah sakit lain dan disebut menderita sakit ginjal, sudah pernah dianjurkan untuk cuci darah namun klien menolak.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/ Palliative
1. Apa penyebabnya
Sebelum mengalami sakit ginjal kronis pasien mengatakan jarang minum air putih, hanya 3-4 gelas perhari dan lebih sering minum minuman yang berwarna dan bersoda sejak kelas 1 SMA.
2. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan
Untuk mengurangi rasa sakit pasien lebih sering tidur di tempat tidur dan minum obat yang diberikan oleh dokter.
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien merasakan nyerinya sperti ditusuk ketika dipalpasi oleh perawat.
2. Bagaimana dilihat
Klien tidak tampak menahan rasa sakit, kelihatan rileks dengan ekspresi wajah datar.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Lokasi nyeri berada pada pinggang bagian belakang kiri dan kanan 2. Apakah menyebar
D. Severity
Keadaan ini tidak mengganggu aktivitas klien. Namun, hampir semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga karena proses penyakit yang dialami. Skala nyeri yang dialami klien adalah 2 (0-10).
E. Time
Nyeri tidak berlangsung lama dan kadang kala hilang dalam jangka waktu yang singkat.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien tidak pernah mengalami penyakit tertentu yang membutuhkan perhatian khusus. Pasien hanya mengalami demam dan batuk biasa. 2. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Jika pasien demam dan batuk, ibu pasien membeli obat di warung dan menganjurkan pasien istirahat.
3. Pernah dirawat/ dioperasi
Pasien tidak pernah dirawat/ dioperasi sebelumnya. 4. Lama dirawat
Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit 5. Alergi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orangtua
Orang tua pasien tidak memiliki riwayat penyakit B. Saudara kandung
Pasien memiliki dua orang saudara kandung. Kedua saudara pasien tidak mengalami penyakit seriusdalam tahun terakhir ini.
C. Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan keluarga pasientidak memiliki penyakit keturunan. D. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada keluarga pasien yang meninggal. E. Penyebab meninggal
Tidak ada keluarga pasien yang meninggal.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan penyakitnya pasti sembuh dan baik-baik saja. B. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Pasien merasa tubuhnya tetap seperti biasa. b. Ideal diri
Sebagai anak pertama pasien mengatakan malu karena aktivitasnya harus selalu dibantu oleh ibunya
Pasien merasa malu karena aktivitasnya harus selalu dibantu oleh ibunya.
d. Peran diri
Pasien berperan sebagai seorang anak. e. Identitass
Pasien adalah anak sulung dari tiga orang bersaudara dan belum menikah
C. Keadaan emosi
Emosi pasien terkontrol dengan baik. D. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang berarti dan palingdekatdengan pasien adalah ibunya
b. Hubungan dengan keluarga
Pasien berhubungan baik dengan orangtua dan adik-adiknya c. Hubungan dengan orang lain
Pasien berinteraksi dengan baik dengan orang lain, misalnya perawat.
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain karena proses penyakitnya.
E. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
b. Kegiatan ibadah
Pasien tidak melakukan kegiatan ibadah selain berdoa di tempat tidur.
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Pasien memiliki tingkat kesadaran penuh (compos mentis), pasien tampak lemah, dan tenang, dapat berkomunikasi dengan baik, tidak menggunakan kateter, tidak menggunakan oksigen, tidak mendapat cairan infus, terpasang threeway.
B. Tanda-tanda vital
− Tekanan darah : 150/90 mmHg
− Nadi : 135 kali/ menit
− Pernafasan : 35 kali/ menit
− Suhu tubuh : 40,1o C
− Skala nyeri : 2 (0-10)
− TB : 180 cm
− BB : 80 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala - Bentuk
Kepala simetris, tidak ada kelainan bentuk
- Ubun-ubun
- Kulit Kepala
Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada luka pada kulit kepala
Rambut
- Penyebaran rambut
Rambut pasien tidak tersebar merata
- Bau
Rambut sedikit berbau karena tidak dicuci
- Warna kulit
Warna kulit kepala pasien sawo matang
Wajah
- Warna kulit
Warna kulit wajah sawo matang, warna kulit sama dengan warna kulit tubuh
- Struktur wajah
Struktur wajah lengkap dan simetris
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan
Jumlah mata lengkap dan simetris, tidak ada penonjolan bola mata
- Palpebra
Tidak ada kelainan pada palpebra, refleks mengkedip spontan
- Konjungtiva dan sclera
- Pupil
Diameter pupil normal, respon terhadap cahaya baik, pupil isokor
- Cornea dan iris
Cornea tidak ada arcus, iris berwarna coklat.
- Visus
Tidak dilakukan pemeriksaan visus, pasien mampu membaca koran tanpa memakai kacamata
- Tekanan bola mata
Tidak dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi
Letak tulang hidung dan posisi septum nasi normal di medial.
- Lubang hidung
Lubang hidung lengkap, bersih, dan tidak ada sumbatan
- Cuping hidung
Cuping hidung normal, tidak ada pergerakan cuping hidung ketika bernafas.
Telinga
- Bentuk telinga
Bentuk telinga normal, simetris kiri dan kanan
- Ukuran telinga
Ukuran telinga normal
- Lubang telinga
- Ketajaman pendengaran Dapat mendengar dengan baik
Mulut dan faring - Keadaan bibir
Bentuk bibir normal, bibir berwarna sama tidak ada garis kebiruan di bawahnya, bibir sedikit kering
- Keadaan gusi dan gigi
Gusi dan gigi terlihat bersih, gigi tidak berlubang, gusi tidak berdarah
- Keadaan lidah
Lidah bersih, tidak ada jamur
Leher
- Posisi trachea
Posisi trachea normal di medial
- Thyroid
Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid
- Suara
Suara normal, tidak serak
- Kelenjar limfe
Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
- Vena jugularis
Tidak ada distensi vena jugularis
Pemeriksaan integument - Kebersihan
Kebersihan kulit kurang terjaga dengan baik
- Kehangatan Kulit hangat
- Warna
Warna kulit sawo matang
- Turgor
Turgor kulit tidak normal, kulit tidak elastis, CRT> 2 detik
- Kelembaban
Kulit tidak lembab, kulit kering
- Kelainan pada kulit
Kulit kering seperti bersisik
Pemeriksaan thoraks/ dada - Inspeksi thoraks
Thoraks normal, simetris, tidak ada kelainan bentuk.
- Pernapasan
Frekuensi pernapasan 35x/menit, irama regular, napas dangkal
- Tanda sulit bernapas
Tidak ada kesulitan bernapas, tidak tampak pernapasan cuping hidung, napas dangkal, pasien merasa sesak
Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara
- Perkusi
Perkusi paru terdengar redup
- Auskultasi
Auskultasi suara nafas ronchi
Pemeriksaan jantung - Inspeksi
Bibir pasien tampak pucat, tidak tampak kelainan pada dada
- Palpasi
Tidak teraba pembesaran jantung
- Perkusi
Perkusi jantung terdengar dullnes
- Auskultasi
Bunyi jantung terdengar normal S1 dan S2, tidak ada bunyi tambahan
Pemeriksaan abdomen - Inspeksi
Abdomen terlihat normal, tidak ada ascites
- Auskultasi
Terdengar suara peristaltik normal
- Palpasi
Ada nyeri saat ditekan pada bagian kanan dan kiri, tidak ada distensi.
- Perkusi
Pemeriksaan musculoskeletal
Kekuatan otot normal, simetris kanan dan kiri, ada edema pada tangan dan kaki
Pemeriksaan neurologi
Tidak dilakukan pemeriksaan khusus secara keseluruhan terlihatnormal.
Fungsi motorik
Fungsi motorik normal.
Fungsi sensorik
Fungsi sensorik normal, dapat mengidentifikasi sentuhan dengan baik.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola makan dan minum - Frekuensi makan
Frekuensi makan pasien selama dirawat 3 kali/ hari.
- Nafsu makan
Nafsu makan pasien berkurang selama dirawat di rumah sakit
- Nyeri ulu hati
Pasien tidak ada mengeluhkan nyeri ulu hati.
- Alergi
Pasien tidak pernah mengalami alergi, baik makanan maupun obat-obatan
Pasien tidak mengalami mual dan muntah
- Waktu pemberian makan
Waktu pemberian makanan pasien selama dirawat: pagi 08.00, siang 13.00, malam 19.00
- Jumlah dan jenis makan
Rata-rata setengah piring, setiap makan tidak habis, makanan biasa (nasi, sayur, ikan)
- Waktu pemberian cairan/minum
Ada pembatasan pemberian cairan/minum karena penyakit gagal ginjal yang dialami pasien
- Masalah makan dan minum
Selama sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan, pasien harus membatasi minum
2. Perawatan diri - Kebersihan tubuh
Kebersihan tubuh pasien kurang terpenuhi karena pasien tidak dapat beraktivitas secara mandiri.
- Kebersihan gigi dan mulut Gigi dan mulut tampak bersih.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku panjang dan tampak kotor
3. Pola kegiatan/Aktivitas - Aktivitas pasien
Pasien beraktivitas di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga.
Pasien tidak melakukan ibadah selama dirawat
4. Pola eliminasi
a. BAB
- Pola BAB
Pasien biasanya BAB satukali per haritetapi sedikit feses yang keluar
- Karakter feses Feses pasien lunak
- Riwayat perdarahan
Tidak pernah mengalami perdarahan
- BAB terakhir
Pasien BAB terakhir satu hari yang lalu
- Diare
Pasien tidak mengalami diare
- Penggunaan laksatif
Pasien tidak pernah menggunakan laksatif b.BAK
- Pola BAK
Pasien BAK 3-4 kali/hari dengan volume yang sedikit-sedikit
- Karakter urine
Warna urine kuning keruh
- Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK Tidak ada nyeri/ kelainan saat BAK
Pasien mengalami penyakit gagal ginjal kronis
- Penggunaan diuretic
Pasien tidak menggunakan diuretik
- Upaya mengatasi masalah
Asupan cairan harus dibatasi untuk mengurangi kerja ginjal pasien.
IX. PENGUKURAN BALANCE CAIRAN
Tanggal/waktu Input Output Balance cairan
X. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tang-gal
Jenis Pemeriksaan Nilai Hasil Nilai Normal
20/05/ Sedimen- Leukosit Sedimen- Renal Epitel Sedimen- Blaas Epitel Sedimen- Vag/ urethr. Ep Kristal- Ca Oxalat
Kristal- T. Phospat Kristal- Cystin
2. Kimia Klinik Arteri: 22-26 /mmol/l Vena: 23-28 mmol/l
MCV MCH MCHC PLT RDW-CV
81,0 27,0 33,3 115000 17,9
80,0-97,0/ L 27,0-33,7 pg 31,5-35,0 dl
Lampiran 2
1. Membina hubungan saling percaya terhadap pasien dan keluarga.
2. Menanyakan keluhan utama pasien masuk rumah sakit
3. Mengkaji edema pada ekstremitas pasien, turgor kulit, dan tanda-tanda vital
4. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan
5. Mengajaripasien untuk mencatat penggunaan buang air kecil (BAK) dengan volume urine sedikit, sekitar ± 10 ml. Pasien juga
pemasukan dan haluaran.
6. Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi setiap dua jam
A: Masalah belum teratasi
1. Mengobservasi jumlah pernapasan,
penggunaan otot bantu pernapasan, batuk,
bunyi paru, tanda vital. 2. Ajarkan pasien
teknikrelaksasi
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin 4. Menganjurkan pasien
untuk membatasi aktivitas
5. Menganjurkan pasien
makan makanan yang tidak banyak
O: Pasien tampak lemah dan A: Masalah belum
P: Intervensi
1. Mengobservasi edema pada ekstremitas pasien, turgor kulit, dan tanda vital.
2. Membatasi pemasukan cairan dan
mengobservasi balance cairan
3. Mengingatkan pasien untuk membatasi asupan cairan pasien.
S: Pasien masih menegeluh bengkak pada tangan dan kaki. O: Edema (+)1 pada
tangan dan kaki, turgor kulit tidak elastis, CRT > 2 detik
A: Masalah belum teratasi
keadaan umum pasien dan mencatat frekuensi pernapasan.
2. Mengobservasi adanya suara napas tambahan 3. Mengkaji penyebab
sesak yang dialami
pasien
4. Memberikan posisi yang nyaman
hanya sebentar. O: Frekuensi
A: Masalah belum teratasi
1. Mengkaji edema dan turgor kulit
2. Mengukur balance cairan dan membatasi pemasukan cairan 3. Mengingatkan pasien
dan keluarga untuk membatasi asupan cairan pasien.
tidak mampu menahan rasa haus dan minum banyak air putih, sekitar ± 500 ml sekali teguk dan belum BAK sejak pagi O: Edema (+) 1
pada kedua kaki, turgor kulit tidak elastis, CRT > 2 detik Balance cairan dari pukul 07.00-15.00 WIB (+) 460 A: Masalah belum
teratasi P: Intervensi
dilanjutkan dan dimodifikasi dengan
putih dari tempat pasien, tekanan darah, frekuensi nadi dan suhu tubuh pasien
2. Mengkaji penyebab sesak yang dialami pasien
3. Memberikan posisi yang nyaman
4. Mengajarkan teknik relaksasi
S: Pasien mengatakan sesak sudah berkurang
sebagian
1. Mengkaji keadaan umum pasien, edema, dan turgor kulit 2. Mengukur balance
cairan dan membatasi pemasukan cairan 3. Menganjurkan pasien
mengubah posisi setiap dua jam
4. Menganjurkan keluarga untuk
menjauhkan air minum dari tempat yang mudah dijangkau oleh pasien
S: pasien masih mengeluhkan bengkak pada kedua kaki dan merasa kebas O: Edema (+)1 pada
kedua kaki, turgor kulit tidak elastis, A: Masalah belum
teratasi P: Intervensi
Kamis, 5 pasien, tekanan darah, frekuensi nadi dan suhu tubuh pasien
2. Mengkaji penyebab sesak yang dialami pasien
3. Memberikan posisi yang nyaman dan mengajarkan teknik
A: Masalah teratasi sebagian
1. Mengkaji keadaan umum pasien, edema,
2014 WIB dan turgor kulit 2. Membatasi pemasukan
cairan
3. Menganjurkan pasien mengubah posisi setiap dua jam 4. Mengingatkan keluarga untuk
menjauhkan air minum dari tempat yang mudah dijangkau oleh pasien
bengkak pada kedua kaki namun sudah berkurang O: Pasien tampak
2. Mengkaji penyebab sesak yang dialami pasien
3. Memberikan posisi yang nyaman dan mengajarkan teknik relaksasi
pernapasan 25 kali/menit, nafas dangkal, irama reguler, tidak retraksi otot dinding dada, tidak ada pernapasan cuping hidung, TD: 140/90 mmHg, FN: 106 kali/menit, S: 38,1oC
A: Masalah teratasi sebagian
