Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Panca No.89C, Medan
Tanggal Masuk RS : 20 Mei 2014
No. Register :00.92.63.31
Ruangan/kamar : Ruang XXI Asoka I/Penyakit Dalam Pria
Golongan darah : -
Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014
Tanggal operasi : Klien tidak pernah mengalami operasi
Diagnosa Medis : Chronic Kidney Desease (CKD)Stage V
II. KELUHAN UTAMA
Keluhan utama pasien masuk rumah sakit adalah sesak napas, kaki
bengkak, dan merasa lemah. Hal ini dialami pasien sejak ± 2 minggu ini, sesak
semakin lama semakin berat jika banyak minum. Riwayat mual muntah tidak ada,
rumah sakit lain dan disebut menderita sakit ginjal, sudah pernah dianjurkan untuk
cuci darah namun klien menolak.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/ Palliative
1. Apa penyebabnya
Sebelum mengalami sakit ginjal kronis pasien mengatakan jarang
minum air putih, hanya 3-4 gelas perhari dan lebih sering minum
minuman yang berwarna dan bersoda sejak kelas 1 SMA.
2. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan
Untuk mengurangi rasa sakit pasien lebih sering tidur di tempat
tidur dan minum obat yang diberikan oleh dokter.
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien merasakan nyerinya sperti ditusuk ketika dipalpasi oleh
perawat.
2. Bagaimana dilihat
Klien tidak tampak menahan rasa sakit, kelihatan rileks dengan
ekspresi wajah datar.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Lokasi nyeri berada pada pinggang bagian belakang kiri dan kanan
2. Apakah menyebar
D. Severity
Keadaan ini tidak mengganggu aktivitas klien. Namun, hampir semua
aktivitas klien dilakukan di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga
karena proses penyakit yang dialami. Skala nyeri yang dialami klien
adalah 2 (0-10).
E. Time
Nyeri tidak berlangsung lama dan kadang kala hilang dalam jangka
waktu yang singkat.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien tidak pernah mengalami penyakit tertentu yang membutuhkan
perhatian khusus. Pasien hanya mengalami demam dan batuk biasa.
2. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Jika pasien demam dan batuk, ibu pasien membeli obat di warung dan
menganjurkan pasien istirahat.
3. Pernah dirawat/ dioperasi
Pasien tidak pernah dirawat/ dioperasi sebelumnya.
4. Lama dirawat
Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit
5. Alergi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orangtua
Orang tua pasien tidak memiliki riwayat penyakit
B. Saudara kandung
Pasien memiliki dua orang saudara kandung. Kedua saudara pasien
tidak mengalami penyakit seriusdalam tahun terakhir ini.
C. Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan keluarga pasientidak memiliki penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang meninggal
Tidak ada keluarga pasien yang meninggal.
E. Penyebab meninggal
Tidak ada keluarga pasien yang meninggal.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan penyakitnya pasti sembuh dan baik-baik saja.
B. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Pasien merasa tubuhnya tetap seperti biasa.
b. Ideal diri
Sebagai anak pertama pasien mengatakan malu karena aktivitasnya
harus selalu dibantu oleh ibunya
Pasien merasa malu karena aktivitasnya harus selalu dibantu oleh
ibunya.
d. Peran diri
Pasien berperan sebagai seorang anak.
e. Identitass
Pasien adalah anak sulung dari tiga orang bersaudara dan belum
menikah
C. Keadaan emosi
Emosi pasien terkontrol dengan baik.
D. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang berarti dan palingdekatdengan
pasien adalah ibunya
b. Hubungan dengan keluarga
Pasien berhubungan baik dengan orangtua dan adik-adiknya
c. Hubungan dengan orang lain
Pasien berinteraksi dengan baik dengan orang lain, misalnya
perawat.
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain karena
proses penyakitnya.
E. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
b. Kegiatan ibadah
Pasien tidak melakukan kegiatan ibadah selain berdoa di tempat
tidur.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Pasien memiliki tingkat kesadaran penuh (compos mentis), pasien
tampak lemah, dan tenang, dapat berkomunikasi dengan baik, tidak
menggunakan kateter, tidak menggunakan oksigen, tidak mendapat
cairan infus, terpasang threeway.
B. Tanda-tanda vital
− Tekanan darah : 150/90 mmHg
− Nadi : 135 kali/ menit
− Pernafasan : 35 kali/ menit
− Suhu tubuh : 40,1o C
− Skala nyeri : 2 (0-10)
− TB : 180 cm
− BB : 80 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala - Bentuk
Kepala simetris, tidak ada kelainan bentuk
- Ubun-ubun
- Kulit Kepala
Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada luka pada kulit
kepala
Rambut
- Penyebaran rambut
Rambut pasien tidak tersebar merata
- Bau
Rambut sedikit berbau karena tidak dicuci
- Warna kulit
Warna kulit kepala pasien sawo matang
Wajah
- Warna kulit
Warna kulit wajah sawo matang, warna kulit sama dengan warna
kulit tubuh
- Struktur wajah
Struktur wajah lengkap dan simetris
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan
Jumlah mata lengkap dan simetris, tidak ada penonjolan bola mata
- Palpebra
Tidak ada kelainan pada palpebra, refleks mengkedip spontan
- Konjungtiva dan sclera
Konjungtiva pucat dan sklera tidak ikterik, berwarna
- Pupil
Diameter pupil normal, respon terhadap cahaya baik, pupil isokor
- Cornea dan iris
Cornea tidak ada arcus, iris berwarna coklat.
- Visus
Tidak dilakukan pemeriksaan visus, pasien mampu membaca koran
tanpa memakai kacamata
- Tekanan bola mata
Tidak dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi
Letak tulang hidung dan posisi septum nasi normal di medial.
- Lubang hidung
Lubang hidung lengkap, bersih, dan tidak ada sumbatan
- Cuping hidung
Cuping hidung normal, tidak ada pergerakan cuping hidung ketika
bernafas.
Telinga
- Bentuk telinga
Bentuk telinga normal, simetris kiri dan kanan
- Ukuran telinga
Ukuran telinga normal
- Lubang telinga
- Ketajaman pendengaran Dapat mendengar dengan baik
Mulut dan faring - Keadaan bibir
Bentuk bibir normal, bibir berwarna sama tidak ada garis kebiruan
di bawahnya, bibir sedikit kering
- Keadaan gusi dan gigi
Gusi dan gigi terlihat bersih, gigi tidak berlubang, gusi tidak
berdarah
- Keadaan lidah
Lidah bersih, tidak ada jamur
Leher
- Posisi trachea
Posisi trachea normal di medial
- Thyroid
Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid
- Suara
Suara normal, tidak serak
- Kelenjar limfe
Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
- Vena jugularis
Tidak ada distensi vena jugularis
Pemeriksaan integument - Kebersihan
Kebersihan kulit kurang terjaga dengan baik
- Kehangatan Kulit hangat
- Warna
Warna kulit sawo matang
- Turgor
Turgor kulit tidak normal, kulit tidak elastis, CRT> 2 detik
- Kelembaban
Kulit tidak lembab, kulit kering
- Kelainan pada kulit
Kulit kering seperti bersisik
Pemeriksaan thoraks/ dada - Inspeksi thoraks
Thoraks normal, simetris, tidak ada kelainan bentuk.
- Pernapasan
Frekuensi pernapasan 35x/menit, irama regular, napas dangkal
- Tanda sulit bernapas
Tidak ada kesulitan bernapas, tidak tampak pernapasan cuping
hidung, napas dangkal, pasien merasa sesak
Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara
- Perkusi
Perkusi paru terdengar redup
- Auskultasi
Auskultasi suara nafas ronchi
Pemeriksaan jantung - Inspeksi
Bibir pasien tampak pucat, tidak tampak kelainan pada dada
- Palpasi
Tidak teraba pembesaran jantung
- Perkusi
Perkusi jantung terdengar dullnes
- Auskultasi
Bunyi jantung terdengar normal S1 dan S2, tidak ada bunyi
tambahan
Pemeriksaan abdomen - Inspeksi
Abdomen terlihat normal, tidak ada ascites
- Auskultasi
Terdengar suara peristaltik normal
- Palpasi
Ada nyeri saat ditekan pada bagian kanan dan kiri, tidak ada
distensi.
- Perkusi
Pemeriksaan musculoskeletal
Kekuatan otot normal, simetris kanan dan kiri, ada edema pada
tangan dan kaki
Pemeriksaan neurologi
Tidak dilakukan pemeriksaan khusus secara keseluruhan
terlihatnormal.
Fungsi motorik Fungsi motorik normal.
Fungsi sensorik
Fungsi sensorik normal, dapat mengidentifikasi sentuhan dengan
baik.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola makan dan minum - Frekuensi makan
Frekuensi makan pasien selama dirawat 3 kali/ hari.
- Nafsu makan
Nafsu makan pasien berkurang selama dirawat di rumah sakit
- Nyeri ulu hati
Pasien tidak ada mengeluhkan nyeri ulu hati.
- Alergi
Pasien tidak pernah mengalami alergi, baik makanan maupun
obat-obatan
Pasien tidak mengalami mual dan muntah
- Waktu pemberian makan
Waktu pemberian makanan pasien selama dirawat: pagi 08.00,
siang 13.00, malam 19.00
- Jumlah dan jenis makan
Rata-rata setengah piring, setiap makan tidak habis, makanan biasa
(nasi, sayur, ikan)
- Waktu pemberian cairan/minum
Ada pembatasan pemberian cairan/minum karena penyakit gagal
ginjal yang dialami pasien
- Masalah makan dan minum
Selama sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan, pasien
harus membatasi minum
2. Perawatan diri - Kebersihan tubuh
Kebersihan tubuh pasien kurang terpenuhi karena pasien tidak
dapat beraktivitas secara mandiri.
- Kebersihan gigi dan mulut Gigi dan mulut tampak bersih.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku panjang dan tampak kotor
3. Pola kegiatan/Aktivitas - Aktivitas pasien
Pasien beraktivitas di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga.
Pasien tidak melakukan ibadah selama dirawat
4. Pola eliminasi
a. BAB
- Pola BAB
Pasien biasanya BAB satukali per haritetapi sedikit feses yang
keluar
- Karakter feses Feses pasien lunak
- Riwayat perdarahan
Tidak pernah mengalami perdarahan
- BAB terakhir
Pasien BAB terakhir satu hari yang lalu
- Diare
Pasien tidak mengalami diare
- Penggunaan laksatif
Pasien tidak pernah menggunakan laksatif
b.BAK
- Pola BAK
Pasien BAK 3-4 kali/hari dengan volume yang sedikit-sedikit
- Karakter urine
Warna urine kuning keruh
- Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK Tidak ada nyeri/ kelainan saat BAK
Pasien mengalami penyakit gagal ginjal kronis
- Penggunaan diuretic
Pasien tidak menggunakan diuretik
- Upaya mengatasi masalah
Asupan cairan harus dibatasi untuk mengurangi kerja ginjal
pasien.
IX. PENGUKURAN BALANCE CAIRAN
Tanggal/waktu Input Output Balance cairan
03/06/2014
(pukul 14.00-20.00
WIB)
Minum 150 ml
Makan 50 ml
Injeksi IV 5 ml
205 ml
Urine 20 ml
BAB -
IWL 70 ml
90 ml
(+)115 ml
(pukul 20.00-08.00
WIB)
Minum 300 ml
Makan 50 ml
Injeksi IV 5 ml
355 ml
Urine 10 ml
BAB -
IWL 70 ml
80 ml
(+)275 ml
(pukul 08.00-14.00
WIB )
Minum 400 ml
Makan 50 ml
450 ml
Urine 10 ml
BAB 10 ml
IWL 70 ml
90 ml
X. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tang-gal
Jenis Pemeriksaan Nilai Hasil Nilai Normal
20/05/
2014
1. Urin Rutin
Warna Kekeruhan Protein Reduksi Sedimen- Eritrosit Sedimen- Leukosit
Sedimen- Renal Epitel
Sedimen- Blaas Epitel
Sedimen- Vag/ urethr. Ep
Kristal- Ca Oxalat
Kristal- T. Phospat
Kristal- Cystin Kristal- Urat Silinder Urobilin Bililirubin Urobillinogen pH Berat jenis Kuning Keruh (+) Negatif 0 10-20/lpb Negatif Negatif
20-30/ lpb= jamur positif
2. Kimia Klinik Ureum Creatinin Uric Acid 3. AGDA pH PCO2 PO2 TCO2 HCO3 4. Elektrolit Natrium Kalium Chlorida
5. Darah Rutin
WBC RBC HGB HCT 259 13,08 14,0 7,457 12,9 95,0 9,8 9,4 133 2,8 99 4600 2,48 6,7 20,1
10-50 mg/ dl
0,6-1,2 mg/dl 3,5-7,0 mg/dl Arteri: 7,35-7,457 Vena: 7,31-7,41 Arteri: 35-45/mmHg Vena: 41-51/mmHg Arteri: 80-160/mmHg Vena: 30-50/mmHg Arteri: 23-27/mmol/l Vena: 24-29/mmol/l
Arteri: 22-26 /mmol/l
Vena: 23-28 mmol/l
136-155 mmol/dl
3,5-5,5 mmol/dl
95-103 mmol/dl
4000-10000 uL
4,5-5,5 106/uL
13-16 gr/dL
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW-CV
81,0
27,0
33,3
115000
17,9
80,0-97,0/ L
27,0-33,7 pg
31,5-35,0 dl
150000-440000 uL
Lampiran 2 CATATAN PERKEMBANGAN Hari/ tanggal No. Dx Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi Senin, 2 Juni 2014
Dx.1
15.00-16.00
WIB
1. Membina hubungan
saling percaya
terhadap pasien dan
keluarga.
2. Menanyakan keluhan
utama pasien masuk
rumah sakit
3. Mengkaji edema pada
ekstremitas pasien,
turgor kulit, dan
tanda-tanda vital
4. Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
tentang pembatasan
cairan
5. Mengajaripasien untuk
mencatat penggunaan
cairan terutama
S: Pasien
mengatakan
sejak pagi
sampai pukul
15.00 WIB
hanya 1 kali
buang air kecil
(BAK) dengan
volume urine
sedikit, sekitar ±
10 ml. Pasien
juga
mengeluhkan
badannya terasa
panas, kaki dan
tangan pasien
terasa kebas dan
pemasukan dan
haluaran.
6. Menganjurkan pasien
untuk mengubah posisi
setiap dua jam
O: Edema (+) 1
pada kaki dan
tangan
Turgor kulit
tidak elastis,
CRT > 2 detik
TD: 150/90
mmHg
FN: 135
kali/menit
FP: 35
kali/menit
S : 40,1 oC
Klien tampak
lemah
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
Senin,
02 Juni
2014
Dx.2
16.00-17.00
WIB
1. Mengobservasi jumlah
pernapasan,
penggunaan otot bantu
pernapasan, batuk,
S: Pasien mengeluh
sesak napas,
lemah, dan letih.
bunyi paru, tanda vital.
2. Ajarkan pasien
teknikrelaksasi
3. Mengatur posisi pasien
senyaman mungkin
4. Menganjurkan pasien
untuk membatasi
aktivitas
5. Menganjurkan pasien
makan makanan yang
tidak banyak
mengandung air
mengatakan
lebih nyaman
dengan posisi
tidur memakai
bantal tetapi
masih merasa
sesak.
O: Pasien tampak
lemah dan
tenang
Frekuensi
pernapasan 35
kali/menit,
pernapasan
dangkal, irama
reguler, tidak
ada penggunaan
otot bantu
pernapasan,
tidak ada
retraksi otot
dinding dada.
A: Masalah belum
P: Intervensi
dilanjutkan
Selasa, 3
Juni
2014
Dx.1
15.00-16.00
WIB
1. Mengobservasi edema
pada ekstremitas
pasien, turgor kulit,
dan tanda vital.
2. Membatasi pemasukan
cairan dan
mengobservasi balance
cairan
3. Mengingatkan pasien
untuk membatasi
asupan cairan pasien.
S: Pasien masih
menegeluh
bengkak pada
tangan dan kaki.
O: Edema (+)1 pada
tangan dan kaki,
turgor kulit tidak
elastis, CRT > 2
detik
A: Masalah belum
teratasi P: Intervensi dilanjutkan Selasa, 3 Juni 2014
Dx.2
16.00-17.00
WIB
1. Mengobservasi
keadaan umum pasien
dan mencatat frekuensi
pernapasan.
2. Mengobservasi adanya
suara napas tambahan
3. Mengkaji penyebab
sesak yang dialami
S: Pasien
mengeluhkan
masih
mengalami sesak
dan lebih
nyaman dengan
posisi semi
pasien
4. Memberikan posisi
yang nyaman
hanya sebentar.
O: Frekuensi
pernapasan 34
kali/menit, napas
dangkal, irama
reguler, tidak
ada pernapasan
cuping hidung,
tidak retraksi
otot dinding
dada.
Pasien tampak
lemah dan
tenang.
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
Rabu, 4
Juni
2014
Dx.1
10.00-11.00
WIB
1. Mengkaji edema dan
turgor kulit
2. Mengukur balance
cairan dan membatasi
pemasukan cairan
3. Mengingatkan pasien
S: Pasien
mengatakan
masih bengkak
pada kaki,
pasien
dan keluarga untuk
membatasi asupan
cairan pasien.
tidak mampu
menahan rasa
haus dan minum
banyak air putih,
sekitar ± 500 ml
sekali teguk dan
belum BAK
sejak pagi
O: Edema (+) 1
pada kedua
kaki, turgor kulit
tidak elastis,
CRT > 2 detik
Balance cairan
dari pukul
07.00-15.00
WIB (+) 460
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan dan
dimodifikasi
dengan
putih dari tempat
yang mudah
dijangkau oleh
pasien
Rabu, 4
Juni
2014
Dx.2
11.00-11.30
WIB
1. Mengobservasi
frekuensi pernapasan
pasien, tekanan darah,
frekuensi nadi dan
suhu tubuh pasien
2. Mengkaji penyebab
sesak yang dialami
pasien
3. Memberikan posisi
yang nyaman
4. Mengajarkan teknik
relaksasi
S: Pasien
mengatakan
sesak sudah
berkurang
O: Pasien tampak
tenang, FP: 24
kali/menit, FN:
96 kali/menit,
TD: 140/90
mmHg, S:
38,8oC.
Napas dangkal,
irama reguler,
tidak ada
pernapasan
cuping hidung,
tidak ada
retraksi otot
dinding dada.
sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan
Kamis, 5
Juni
2014
Dx.1
10.00-11.00
WIB
1. Mengkaji keadaan
umum pasien, edema,
dan turgor kulit
2. Mengukur balance
cairan dan membatasi
pemasukan cairan
3. Menganjurkan pasien
mengubah posisi setiap
dua jam
4. Menganjurkan
keluarga untuk
menjauhkan air minum
dari tempat yang
mudah dijangkau oleh
pasien
S: pasien masih
mengeluhkan
bengkak pada
kedua kaki dan
merasa kebas
O: Edema (+)1 pada
kedua kaki,
turgor kulit tidak
elastis,
pemasukan
cairan lebih
banyak dari
pengeluaran.
Balance cairan
mulai pukul
07.00-15.00
WIB (+) 545 ml
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
Kamis, 5
Juni
2014
Dx.2
11.00-11.30
WIB
1. Mengobservasi
frekuensi pernapasan
pasien, tekanan darah,
frekuensi nadi dan suhu
tubuh pasien
2. Mengkaji penyebab
sesak yang dialami
pasien
3. Memberikan posisi
yang nyaman dan
mengajarkan teknik
relaksasi
S: Pasien
mengatakan
sesak sudah
berkurang
O: Frekuensi
pernapasan 30
kali/menit, napas
dangkal, irama
reguler, tidak
ada pernapasan
cuping hidung,
tidak ada
retraksi otot
dinding dada.
TD: 150/90
mmHg, FN: 112
kali/menit, S:
39oC
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan
Jumat, 6
Juni
Dx.1 09.00-
10.00
1. Mengkaji keadaan
umum pasien, edema,
S: Pasien
2014 WIB dan turgor kulit
2. Membatasi pemasukan
cairan
3. Menganjurkan pasien
mengubah posisi
setiap dua jam
4. Mengingatkan
keluarga untuk
menjauhkan air minum
dari tempat yang
mudah dijangkau oleh
pasien
bengkak pada
kedua kaki
namun sudah
berkurang
O: Pasien tampak
membaik, lebih
semangat dari
hari sebelumnya,
turgor kulit tidak
elastis, edema
pada kaki (+) 1,
Balance cairan
mulai pukul
06.00-12.00
WIB (+) 360 ml
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
Jumat, 6
Juni
2014
Dx.2
10.00-11.00
WIB
1. Mengobservasi
frekuensi pernapasan
pasien, tekanan darah,
frekuensi nadi dan suhu
tubuh pasien
S: Pasien
mengatakan
sesak sudah
berkurang
2. Mengkaji penyebab
sesak yang dialami
pasien
3. Memberikan posisi
yang nyaman dan
mengajarkan teknik
relaksasi
pernapasan 25
kali/menit, nafas
dangkal, irama
reguler, tidak
retraksi otot
dinding dada,
tidak ada
pernapasan
cuping hidung,
TD: 140/90
mmHg, FN: 106
kali/menit, S:
38,1oC
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi
