PERBANDINGAN EFEKTIVITAS PENGGUNAAN MISOPROSTOL
PER ORAL DAN INTRAVAGINAL PADA MISSED ABORTION DAN
BLIGHTED OVA
TESIS MAGISTER
OLEH :
Dr. HAYU LESTARI HARYONO, SpOG
PROGRAM PASCA SARJANA MAGISTER KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
PENELITIAN INI DI BAWAH BIMBINGAN TIM 5
PEMBIMBING:
Prof. Dr. Daulat H. Sibuea, Sp.OG(K)
Prof. Dr. R. Haryono Roeshadi, Sp.OG (K)
PENYANGGAH :
Dr. Risman F. Kaban, Sp.OG
Dr. Hotma Partogi, Sp.OG
Dr. Ichwanul Adenin, Sp.OG (K)
Diajukan untuk melengkapi tugas - tugas
dan memenuhi salah satu syarat
Judul Seminar : Perbandingan Efektivitas Penggunaan Misoprostol Per OralDan Intravaginal Pada Missed Abortion dan Bligthed Ova.
Nama : Hayu Lestari Haryono Nomor Pokok : 117041
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik
Menyetujui Komisi Pembimbing
Prof. dr. Daulat H. Sibuea, SpOG.K Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG.K
Ketua Program Studi, Dekan
(Prof. dr.Chairuddin P.Lubis, DTM&H,SpA(K) (Prof.dr.Gontar A. Siregar, SpPD-KGEH)
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK
KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : HAYU LESTARI HARYONO
NIM :
Program Studi : Magister Kedokteran Klinik Jenis Karya : Tesis
Demi Pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right) atas tesis saya yang berjudul:
PERBANDINGAN EFEKTIVITAS PENGGUNAAN MISOPROSTOL
PER ORAL DAN INTRAVAGINAL
PADA MISSED ABORTION DAN BLIGHTED OVA
Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan), dengan Hak Bebas Royalti Non-eksklusif ini Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalih media/formatkan, mengelola, dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan Tesis saya tanpa meminta izin saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya
Dibuat di Medan
Pada tanggal 2012 Yang menyatakan
PERBANDINGAN EFEKTIVITAS PENGGUNAAN MISOPROSTOL
PER ORAL DAN INTRAVAGINAL
PADA MISSED ABORTION DAN BLIGHTED OVA
ABSTRAK
Tujuan Penelitian : Untuk mengetahui tingkat efektivitas dan keberhasilan pemberian misoprostol secara oral dan intravagina pada kasus missed abortion dan
blighted ova
Rancangan Penelitian : Penelitian ini bersifat penelitian eksperimental dengan pengambilan sampel consecutive yang dilakukan terhadap penderita gagal kehamilan trimester I yang diterapi dengan pemberian misoprostol peroral atau intravagina. Penelitian ini dilakukan di ruang bersalin Rumah Sakit Pusat H. Adam Malik, dan di Klinik Pribadi Prof. R. Haryono Roeshadi, SpOG(K). Waktu peneliian direncanakan mulai bulan Januari 2012. Analisis dilakukan dengan menggunakan uji statistik Chi-square dengan tingkat kemaknaan p<0,05. Data penelitian diolah dan dianalisa dengan menggunakan program statistik SPSS ver.15.
Hasil Penelitian : Didapatkan responden berjumlah 58 orang dengan kelompok pemberian 28 orang (48,3%) dan kelompok pemberian intravagina sebanyak 30 orang (51,7%). Didapatkan dari kelompok pertama keberhasilan sebesar 78,6% dan keberhasilan pada kelompok kedua sebanyak 86,7%.
Kesimpulan : Tidak dijumpai perbedaan bermakna antara kedua cara pemberian dengan tingkat keberhasilan.
KATA PENGANTAR
Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Penyayang
Segala puji dan sykur saya panjatkan ke hadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Kuasa, berkat Rahmat dan Karunianya penulisan tesis ini dapat diselesaikan.
Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan Magister kedokteran Klinik. Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini banyak kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :
PERBANDINGAN EFEKTIVITAS PENGGUNAAN MISOPROSTOL PER ORAL DAN INTRAVAGINAL
PADA MISSED ABORTION DAN BLIGHTED OVA
Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Magister di Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.
2. Prof. Dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG (K), Kepala Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; Dr. M.Fidel Ganis Siregar, SpOG, Sekretaris Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; Dr. Henry Salim Siregar, SpOG (K), Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, Dr. M. Rhiza Tala, SpOG (K), Sekretaris Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan dan Prof. Dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG(K) selaku ketua divisi fetomaternal SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSHAM Medan, terima kasih atas kesempatan yang diberikan kepada saya untuk melakukan penelitian ini
3. Prof. Dr. Daulat H. Sibuea, SpOG(K), Prof. Dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG (K), selaku pembimbing utama penelitian ini yang dengan rela dan penuh kesabaran, yang telah meluangkan waktunya yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai.
4. Dr. Risma F. Kaban, SpOG, Dr. Hotma Partogi Pasaribu, SpOG, Dr. Ichwanul Adenin, SpOG(K) selaku tim penyanggah dalam penulisan tesis ini, yang telah banyak memberikan bbingan dan masukan dalam perbaikan tesis ini.
6. Kepada residen obgin yang telah membantu pengumpulan data dalam penelitian ini.
Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada kedua orang tua saya yang tercinta, Ayahanda Prof. Dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG (K), dan ibunda Dr. Yuritna Haryono, SpTHT.K yang telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik saya dengan penuh kasih sayang dari masa kanak-kanak hingga kini, mengantarkan saya meraih cita-cita, tanpa kenal lelah memberikan motivasi dan semangat yang telah diberikan kepada saya.
Akhirnya kepada seluruh keluarga handai tolan yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, dukungan dan doa, saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan berkah-Nya kepada kita semua. Amin ya Rabbal ‘Alamin
Medan, Juli 2012
Dr. HAYU LESTARI HARYONO, SpOG
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ... i
DAFTAR ISI ... vi
DAFTAR TABEL ... x
ABSTRAK ... xi
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Rumusan Masalah ... 2
1.3. Hipotesis ... 3
1.4. Manfaat Penelitian ... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 4
2.1. Definisi ... 4
2.2. Insidens Abosrtus ... 4
2.3. Abortus Spontan ... 5
2.4. Pembagian Secara Gejala Klinis ... 6
a. Threatened Abortion ... 6
c. Incomplete Abortion ... 7
d. Complete Abortion ... 7
e. Missed Abortion ... 7
2.5. Penanganan Abortus a. Threatened Abortion ... 8
b. Inevitable Abortion ... 9
c. Incomplete Abortion ... 9
d. Missed Abortion ... 10
e. Blighted Ovum ... 10
2.6. Penatalaksanaan ... 11
a. Dilatasi dan Kuretase ... 11
b. Dilatasi Hygroscopic ... 11
c. Laparotomy ... 12
2.7. Komplikasi ... 12
2.8. Misoprostol ... 12
a. Farmakokinetik ... 13
b. Farmakodinamik ... 14
BAB III METODE PENELITIAN ... 18
3.1. Rancangan Penelitian ... 18
3.2. Tempat dan Waktu ... 18
3.3. Populasi Penelitian ... 18
3.3.2. Jumlah Sampel ... 19
3.4. Kriteria Penerimaan ... 19
3.5. Kriteria Penolakan ... 19
3.6. Kerangka Konsepsional ... 20
3.7. Pengolahan Data dan Analisa Statistik ... 20
3.8. Etika Penelitian ... 21
3.9. Batasan Operasional ... 22
3.10. Cara Kerja Penelitian ... 23
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 24
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Distribusi Karakteristik Subjek Penelitian ... 24
Tabel 2. Jumlah Pemberian Misoprostol dan Ulangannya ... 25
Tabel 3. Lamanya Darah dan Jaringan Keluar Sejak Pemberian
Misoprostol ... 26
Tabel 4. Keberhasilan Evakuasi Uterus pada Pemberian
PERBANDINGAN EFEKTIVITAS PENGGUNAAN MISOPROSTOL
PER ORAL DAN INTRAVAGINAL
PADA MISSED ABORTION DAN BLIGHTED OVA
ABSTRAK
Tujuan Penelitian : Untuk mengetahui tingkat efektivitas dan keberhasilan pemberian misoprostol secara oral dan intravagina pada kasus missed abortion dan
blighted ova
Rancangan Penelitian : Penelitian ini bersifat penelitian eksperimental dengan pengambilan sampel consecutive yang dilakukan terhadap penderita gagal kehamilan trimester I yang diterapi dengan pemberian misoprostol peroral atau intravagina. Penelitian ini dilakukan di ruang bersalin Rumah Sakit Pusat H. Adam Malik, dan di Klinik Pribadi Prof. R. Haryono Roeshadi, SpOG(K). Waktu peneliian direncanakan mulai bulan Januari 2012. Analisis dilakukan dengan menggunakan uji statistik Chi-square dengan tingkat kemaknaan p<0,05. Data penelitian diolah dan dianalisa dengan menggunakan program statistik SPSS ver.15.
Hasil Penelitian : Didapatkan responden berjumlah 58 orang dengan kelompok pemberian 28 orang (48,3%) dan kelompok pemberian intravagina sebanyak 30 orang (51,7%). Didapatkan dari kelompok pertama keberhasilan sebesar 78,6% dan keberhasilan pada kelompok kedua sebanyak 86,7%.
Kesimpulan : Tidak dijumpai perbedaan bermakna antara kedua cara pemberian dengan tingkat keberhasilan.
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Menurut Badan Kesehatan Dunia atau WHO, setidaknya sekitar 13 % kematian
ibu di negara berkembang disebabkan oleh penanganan abortus yang tidak
adekuat. Dari 70.000 kematian akibat aborsi diseluruh dunia, lebih dari 99 %
terjadi di Negara-negara seperti Afrika, Asia Tenggara, Amerika latin dan
Karibia.
Banyak faktor yang dapat menyebabkan tingginya angka kematian wanita
dalam kasus ini, dari tingkat pengetahuan yang rendah, penanganan yang tidak
memadai, juga pandangan masyarakat dan norma-norma yang berlaku pada
tiap komunitas. 1,2
Pendekatan dan penanganan yang adekuat secara primer, sekunder, dan
tersier di masyarakat sebenarnya dapat mengurangi dan mencegah komplikasi
lebih lanjut seperti perdarahan dan sepsis yang sering terjadi akibat
keterlambatan penanganan terutama di daerah-daerah terpencil. 3,4
Mengingat tingkat kesadaran pemakaian alat kontrasepsi di negara-negara
berkembang masih kurang, angka mortalitas yang berkaitan dengan tindakan
aborsi illegal masih tinggi. Data dari United Nations Population Fund (UNFPA)
menunjukkan bahwa persentase pemakai alat kontrasepsi di Asia Tenggara
pelayanan tentang alat-alat kontrasepsi, pandangan sosial, dan norma adat
yang masih erat.
Badan Kesehatan Dunia atau WHO saat ini telah menemukan cara penanganan
keguguran yang tidak beresiko tinggi terutama dalam menimbulkan perdarahan
dan infeksi dan ekonomis untuk menurunkan angka kematian ibu akibat abortus
terutama di Negara berkembang dengan cara pemberian Misoprostol.
Di Departemen Obstetri dan Ginekologi Universitas Sumatera Utara, metode
penanganan keguguran dengan misoprostol belum diteliti tingkat dan derajat
efektivitasnya baik pemberian secara oral maupun intravaginal, sehingga
penulis tertarik untuk melakukan penelitian ini.
1,2,9
1.2. RUMUSAN MASALAH
Telah diketahui sejak dahulu penanganan abortus adalah evakuasi hasil
konsepsi. Hanya saja cara dan metode yang digunakan selalu berubah sesuai
kemajuan ilmu pengetahuan. Metode penanganan yang ideal ialah ibu
mengalami sakit dan perdarahan yang minimal, tanpa harus menambah trauma
psikis. Berbagai cara telah dilakukan untuk penangan abortus, dari metode
sederhana dan masih menjadi golden standard yaitu dengan cara dilatasi dan
kuretase, aspirasi vacum, dan yang terahir memakai zat-zat kimiawi yang
merangsang rahim untuk berkontraksi dan mengeluarkan sendiri hasil konsepsi.
1.3. HIPOTESIS
Pemberian misoprostol peroral dan intravagina untuk evakuasi uterus pada
1.4. TUJUAN PENELITIAN
Tujuan Umum
Untuk mengetahui perbedaan tingkat keberhasilan pemberian Misoprostol
peroral dan intravaginal.
Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui efektivitas dari pemberian Misoprostol pada missed
abortion.
2. Untuk mengetahui efektivitas dari pemberian Misoprostol pada
Blighted ovum.
1.5. MANFAAT PENELITIAN
2. Apakah pemakaian Misoprostol dapat menjadi pilihan dengan resiko rendah
pada penangan abortus.
3. Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat menjadi data dasar untuk penelitian
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. DEFINISI
Secara terminologi kedokteran abortus ialah suatu keadaan yang tidak
direncanakan, diduga atau terjadi tiba-tiba gugurnya janin dalam kandungan
sebelum janin dapat hidup diluar rahim. Ada beberapa definisi tentang abortus
Eastman menyatakan “Abortus merupakan suatu keadaan dimana terputusnya
kehamilan pada saat janin tidak sanggup untuk bertahan hidup sendiri diluar
uterus, dengan berat antara 400-1000 gr atau saat usia kehamilan kurang dari
28 minggu.
Holmer mendefinisikan ”Abortus sebagai terputusnya kehamilan sebelum
minggu ke 16 dimana plasentasi belum selesai” 2,10
Pada tahun 1977 WHO mendefinisikan abortus sebagai keluarnya janin dari
rahim dengan berat kurang dari 500 gr yaitu sekitar usia kehamilan 20-22
minggu. Di Indonesia diperkirakan abortus spontan terjadi sekitar 10-15%.2,10
2.2. INSIDENS ABORTUS
Sekitar 12- 15 % kehamilan secara klinis berakhir dengan abortus spontan
pada usia 4-20 minggu usia kehamilan. Meski demikian tingkat abortus yang
sesungguhnya termasuk abortus dini adalah 2 hingga 4 kali lebih besar
tergantung usia ibu.
Abortus spontan merupakan kejadian yang paling sering dialami, insidensnya
sekitar 50 % dari semua kehamilan. Abortus yang dialami pada minggu-minggu
pertama kehamilan lebih sering disebabkan oleh kelainan kromosom sebanyak
50-60%, diikuti oleh faktor endokrin sekitar 10-15%, faktor servik inkompeten
sebanyak 8-15%, immunologis dan infeksi 3-5% serta kelainan uterus 1-3%.
Jika keguguran pertama kali disebabkan oleh kelainan kromosom, maka
kemungkinan untuk abortus kedua dengan sebab yang sama meningkat
menjadi 80%. 11,12
Sementara abortus spontan yang terjadi pada trimester kedua lebih sering
disebabkan oleh faktor maternal, kelainan plasenta, dan keadaan lain.
Beberapa faktor resiko penyebab abortus spontan ini termasuk jumlah paritas,
usia ibu, dan hamil dengan jarak kurang dari 3 bulan dari kehamilan
sebelumnya dan keadaan umum dan gizi ibu.
Terlepas dari riwayat obstetrik sebelumnya, resiko abortus spontan bertambah
seiring dengan bertambahnya usia. Resiko secara relatif lebih rendah pada
wanita usia dibawah 30 tahun, yaitu sekitar 7-15%. Pada wanita berusia abtara
30-34 tahun sekitar 8-21%, lalu meningkat tajam pada wanita berusia antara
35-40 tahun yaitu 17-28% , dan pada wanita berusia 35-40 keatas sebanyak 75%. 13
8,9
2.4. PEMBAGIAN SECARA GEJALA KLINIS
Tiap kejadian perdarahan yang dialami pada awal kehamilan bisa disebabkan
cervisitis, tetapi belum tentu setiap perdarahan pada kehamilan, dikatakan
keguguran. Dari anamnese dan pemeriksaan klinis, dapat diketahui pembagian
abortus untuk membantu penegakan diagnosa dan penentuan terapi
selanjutnya. 2
a. Threatened Abortion
Dari arti katanya sendiri merupakan abortus yang mengancam, abortus yang
akan terjadi. Sekitar 25% kejadian perdarahan yang ditemui merupakan
threatened abortion.
Diawali dengan pemeriksaan β-Hcg, pemeriksaan fisik untuk melihat asal
perdarahan dan ada atau tidaknya pembukaan jalan lahir, dan dengan
ultrasonografi / USG dapat diketahui masih ada atau tidaknya kantong
gestasi. Dengan USG transabdominal dapat diidentifikasi kantong gestasi
jika β-Hcg kuantitatif mencapai 5000-6000 IU/ml, sementara dengan
transvaginal kehamilan sudah dapat diditeksi lebih awal, yaitu pada kadar β
-Hcg 1500 IU/ml. Biasanya terlihat kantong ketuban masih baik dan dapat
dilihat tanda-tanda kehidupan janin.6,11,14
b. Inevitable Abortion
Abortus ini didefinisikan jika keguguran sudah tidak dapat dicegah, yaitu
diikuti dengan timbulnya kontraksi dan pengeluaran hasil konsepsi. Pada
keadaan ini penanganan harus segera untuk mencegah infeksi. 2,11,14
c. Incomplete Abortion
Pada keadaan ini, sebagian hasil konsepsi telah keluar dari uterus. Pada
usia kehamilan kurang dari 10 minggu, janin dan plasenta dapat keluar
secara bersamaan. Setelah usia kehamilan 10 minggu, janin dan plasenta
dapat keluar secara terpisah dan meninggalkan sisa konsepsi didalam
kavum uteri. Sisa jaringan atau hasil konsepsi yang tertinggal
mengakibatkan rasa nyeri dan perdarahan. 10,14
d. Complete Abortion
Merupakan keadaan dimana baik jaringan dan hasil konsepsi telah keluar
seluruhnya.6
e. Missed Abortion
Pada beberapa kasus kegagalan kehamilan pada trimester pertama, sisa
embrio atau janin yang tidak berkembang beberapa lama sebelum adanya
tanda-tanda keguguran. 6
2.5. PENANGANAN ABORTUS
Ada berbagai cara penatalaksanaan abortus, masing-masing disesuaikan
a. Threatened Abortion
Tindakan awal yang dilakukan pada abortus ini adalah dengan bantuan USG
untuk menentukan kesejahteraan janin. USG transvaginal sangat membantu
untuk mendeteksi kehamilan awal 4-5 minggu. Gerak jantung janin dapat
dilihat pada embrio > 5 mm. USG dapat menentukan apakah kehamilan
masih dapat dipertahankan atau tidak. 10,14
Pada threatened abortion gambaran ultrasonografi akan menampilkan
kantong kehamilan yang normal, namun jika gambaran yang ditampilkan
berupa kantong kehamilan yang irreguler dan bentuk janin yang tidak
normal, adanya darah pada retrochorionic dan detak jantung janin yang < 85
bpm, maka kemungkinan besar kehamilan tidak dapat diteruskan. Jika
janin masih hidup, 94 % kemungkinannya untuk terus bertahan.
Hospitalisasi tidak diperlukan pada keadaan ini, namun dianjurkan untuk
dilakukan USG ulangan 1 minggu kemudian. 10,14
b. Inevitable abortion
Pada keadaan ini pasien harus dirawat dirumah sakit, pemberian antibiotik
dan analgetik diperlukan disini, USG diperlukan untuk membedakan antara
inevitable abortion atau incomplete abortion. Pengeluaran sisa hasil
konsepsi harus segera dilakukan.2,10
Pada incomplete abortion gambaran ultrasonografi biasanya kantong
kehamilan sudah pecah dan irreguler, tampak sisa-sisa plasenta pada
kavum uteri. Sejak tahun 1930, penanganan incomplete abortion dilakukan
dengan tehnik pembedahan. Sepuluh tahun terakhir ini, banyak peneliti
mulai menggunakan analog prostaglandin sintetik.1,2,10
Salah satu yang paling efektif adalah Misoprostol, yang dengan pemberian
secara oral dapat menurunkan insidensi evakuasi dengan tehnik bedah
sebanyak 50 % terlebih lagi komplikasi yang biasanya timbul pada tehnik
evakuasi pembedahan, menurun secara bermakna dengan pemberian
Misoprostol. Misoprostol telah ditetapkan sebagai terapi utama pada semua
penanganan kasus abortus karena dapat menghindari tehnik evakuasi
pembedahan dan menurunkan tingkat morbiditas. 15
Dosis tunggal sebanyak 400 μg secara oral atau 600 μg disarankan sebagai
penatalaksanaan incomplete abortion pada wanita dengan besar uterus
sebesar kehamilan 12 minggu. Kedua dosis ini telah menunjukkan tingkat
keberhasilan dan kenyamanan yang sama. 10
Crenin dkk (1997) mengadakan penelitian acak yang membandingkan
antara pemberian peroral dan intravagina pada kasus incomplete abortion
dan menemukan bahwa pemberian intravagina berkaitan secara bermakna
dalam pengosongan kavum uteri namun pada waktu yang bersamaan
intravagina dua kali lipat dibandingkan oral sehingga menyulitkan
interpretasi hasil.15
d. Missed Abortion
Diagnosa dapat ditegakkan dengan bantuan USG, jika diagnosa sudah
ditegakkan, pengeluaran sisa hasil konsepsi harus segera dilakukan untuk
mencegah kemungkinan timbulnya sepsis, gangguan pembekuan darah,
dan perdarahan lebih lanjut.
e. Blighted Ovum
Jika dengan USG ditemukan suatu kantong kehamilan dengan diameter lebih
dari 30 mm, tanpa dijumpai janin maka diagnosa blighted ovum dapat ditegakkan
untuk selanjutnya dilakukan tindakan pengeluaran hasil konsepsi.
Wagaarachchi P T meneliti 56 wanita dengan diagnosa missed abortion dan
blighted ova. Dosis sebesar 400 μg diberikan lalu dilakukan pengulangan tiga
jam kemudian, dengan dosis maksimal tiga kali pemberian. Angka keberhasilan
complete abortion mencapai 84,1%, dan 90% dari peserta lebih memilih
pemberian secara oral dibandingkan intravagina.
2.6. PENATALAKSANAAN
a. Dilatasi dan Kuretase
Diawali dengan dilatasi servik lalu mengeluarkan jaringan dengan melakukan
bahkan keduanya. Komplikasi penyerta termasuk perforasi, laserasi servik,
perdarahan, atau pengeluaran janin dan plasenta tidak lengkap semakin
meningkat seiring dengan meningkatnya usia kehamilan.Dengan alasan ini,
tindakan kuretase dilakukan sebelum usia kehamilan 14 minggu. Aspirasi
vakum digunakan pada kehamilan trimester pertama.2,10,16,17,18
b. Dilatasi Hygroscopic
Trauma dari dilatasi dapat diminimalisasi dengan pemakaian alat yang
secara perlahan mendilatasi servik. Cara kerja alat ini dengan menyerap air
pada jaringan servik hingga terbuka dan melunak secara perlahan.16,19
c. Laparotomy
Dalam beberapa keadaan, hysterotomy atau abdominal hysterectomy lebih
dipilih dibanding tehnik diatas. Hal ini dilakukan jika terdapat penyakit pada
uterus, atau pasien ingin disteril.1
2.7. KOMPLIKASI
a. Cervical shock
b. Perforasi
c. Perdarahan
d. Hematometra
Penatalaksanaan pada kejadian abortus tidak mengalami perubahan yang
berarti dalam 60 – 70 tahun ini. Evakuasi sisa jaringan dengan cara dilatasi dan
kuretase tetap menjadi pilihan utama sejak tahun 1930, namun prosedur ini
dapat menyebabkan morbiditas iatrogenik. Seiring dengan perkembangan
pengobatan, prostaglandin analog (seperti misoprostol) menunjukkan tingkat
efektivitas yang baik terhadap evakuasi jaringan.14,15
Misoprostol telah digunakan secara luas pada bidang Obstetri dan Ginekologi
antara lain sebagai pematangan servik dan penatalaksanaan abortus. Berawal
dari analog prostaglandin E1 yang semula ditujukan untuk pengobatan peroral
ulcus pepticus. Untuk kasus abortus dan pematangan servik, pemberian melalui
vaginal merupakan pilihan. Banyak penelitian menyatakan pemberian
intravagina lebih efektif dibandingkan pemberian peroral. Hal ini didukung oleh
penelitian farmakokinetik yang menunjukkan sistem bioavailibilitas misoprostol
intravagina tiga kali lebih tinggi dibanding pemberian peroral. 15,21
a. Farmakokinetik
Misoprostol merupakan turunan PGE1, pemberian secara oral lebih cepat
diserap, dibanding pemberian intravaginal, dengan konsentrasi plasma
puncak dicapai lebih lambat, dan bertahan selama 4 jam. Dengan
pemberian oral misoprostol dengan cepat diabsorbsi dengan waktu paruh
20- 40 menit. Konsentrasi plasma asam misoprostol bervariasi, nilai rata-rata
setelah pemberian dosis tunggal menunjukkan terdapat hubungan linier
berkurang jika dikonsumsi bersamaan dengan makanan, atau obat antasida.
14,15
b. Farmakodinamik
Misoprostol merupakan zat sintetik, analog dengan prostaglandin, larut dalam air
dan cairan kental, bersifat uterotonika, serta stabil pada suhu ruangan.15,22
Terdapat lebih dari 30 regimen dosis penggunaan misoprostol dalam bidang
obstetri dan ginekologi. Regimen-regimen ini setidaknya mempunyai tiga cara
pemberian yang berbeda. Walaupun demikian, tablet misoprostol dapat diserap,
baik melalui oral, vaginal maupun rektal.
Khan R-U (2004) menyatakan dalam penelitiannya bahwa secara
farmakokinetik, misoprostol diserap paling baik secara intra-vaginal,
sementara pemberian melalui oral mencapai konsentrasi puncak dengan
sangat cepat namun turun kembali.23
1. Oral
Awalnya, penelitian tentang misoprostol bertujuan untuk mengetahui sifat
farmakokinetik setelah pemberian oral. Setelah dikonsumsi, misoprostol
dengan cepat dan hampir seluruhnya diabsorbsi disaluran pencernaan.
Namun, ternyata misoprostol berhasil melalui metabolisme dengan cepat
hingga membentuk asam misoprostol. Pada pemberian dengan dosis
400 μg, kadar plasma meningkat tajam dan berada di puncak selam 30
menit, lalu selama 120 menit mengalami penurunan dan tetap dalam
2. Intravagina
Terbukti dari studi klinis bahwa pemberian secara intravagina lebih efektif
jika dibandingkan dengan pemberian secara oral. Zieman dkk dalam
penelitiannya melakukan perbandingan cara pemberian, dan
menyatakan, berlawanan dari pemberian oral, konsentrasi plasma
meningkat secara perlahan pada pemberian intravagina, dan mencapai
kadar maximum 70-80 menit setelahnya sebelum akhirnya turun
perlahan dengan kadar yang masih terdeteksi setelah 6 jam. 24
MISOPROSTOL Sebagai Zat Abortif
Pemberian obat-obatan untuk mengevakuasi jaringan sangat membantu
mencegah terjadinya komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh prosedur
pembedahan, Hal ini sangat berguna terutama di negara-negara berkembang.
Misoprostol berbiaya murah, mudah didapat dan stabil pada suhu ruangan.
Sementara Mifepristone lebih mahal dan hanya terdapat di negara tertentu.
Misoprostol ternyata cukup efektif untuk evakuasi hasil konsepsi pada trimester
pertama. Dari 20 wanita yang diberi misoprostol 400 μg oral atau 800 μg intra
vaginal, sebanyak 25% persen mengalami abortus komplit 48 jam setelah
pemberian oral sedangkan pada wanita yang diberi intravaginal mencapai 88%. 24
Tidak dijumpai komplikasi berupa perdarahan hebat atau incomplete abortion.
Misoprostol yang digunakan pada incomplete abortion, sebanyak 24 wanita
yang diberikan 400 μg misoprostol peroral, 95% mengalami complete
a. Efek pada uterus
Semula, reaksi yang ditimbulkan pada uterus dan servik berupa uterotonika
dan pematangan servik dianggap sebagai efek samping dari kerja obat.
Namun karena efek samping yang ditimbulkan ini misoprostol sekarang
digunakan secara luas.
Arronson, Gemzell-Danielson meneliti efek misoprostol yang
menyebabkan kontraksi uterus, menyatakan setelah dosis tunggal yang
diberikan peroral, ditemukan tonus uterus yang meningkat, namun, kadar
plasma harus tetap dijaga hingga memerlukan dosis ulangan. Reaksi dari
pemberian secara intra-vaginal sama dengan pemberian peroral, namun,
setelah 1-2 jam kemudian, kontraksi uterus mulai teratur. Hal ini
menggambarkan bahwa absorpsi intra-vaginal tidak konsisten. Pada
kenyataannya, sisa tablet sering ditemukan beberapa jam setelah
pemberian, mengindikasikan penyerapan bervariasi dan tidak menyeluruh. 25,26
Kondisi ini dapat disebabkan perbedaan situasi dan kadar Ph pada tiap-tiap
wanita. Variasi dalam jumlah perdarahan juga dapat mempengaruhi
penyerapan misoprostol melalui mukosa vagina.22,27,28
2.9. EFEK SAMPING
Pang M W ( 2001) mengungkapkan dalam penelitiannya bahwa efek samping
yang ditimbulkan melalui pemberian per-oral meningkatkan insidensi diare.
Zieman et al (1997) menyatakan bahwa puncak konsentrasi plasma
intravaginal. Diyakini bahwa tingginya kadar plasma mempengaruhi tingginya
efek samping.22
Pada saluran cerna, efek samping yang ditimbulkan berupa diare, nyeri perut
dan kram. Sementara pada jantung, walaupun jarang dijumpai, berupa nyeri
dada, hipotensi, arritmia, dan pingsan. Disrefleksia juga dapat timbul akibat
rangsangan tonus otot kemih yang meningkat. Ruptur uteri, perdarahan, dan
kontraksi uterus merupakan efek samping yang timbul pada organ reproduksi
wanita.
2.10. TOKSISITAS
Misoprostol merupakan obat yang aman. Seperti halnya obat lain, Misoprostol
mempunyai tingkat toksisitas tersendiri. Dosis sebanyak 1600 μg merupakan
dosis terbanyak yang masih bisa ditolerir. Gejala klinis yang ditimbulkan akibat
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1. RANCANGAN PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental dengan rancangan uji klinik
dengan pengambilan sampel secara consecutive yang dilakukan terhadap
penderita gagal kehamilan Trimester I yang diterapi dengan pemberian
misoprostol peroral atau intravagina.
Kemudian dinilai efektifitas dan keberhasilannya dengan melihat jumlah darah
dan jaringan yang keluar, lamanya jaringan keluar, dan keberhasilan dinilai
dengan pemeriksaan USG ulangan minimal 24 jam setelah pemberian terakhir
misoprostol.
3.2. TEMPAT DAN WAKTU
Penelitian dilakukan diruang bersalin Rumah Sakit Pusat H. Adam Malik dan
di Klinik Pribadi Prof. R. Haryono Roeshadi, SpOG(K). Waktu penelitian
direncanakan mulai bulan Januari 2012 sampai jumlah sampel terpenuhi.
3.3. POPULASI PENELITIAN
3.3.1. Populasi Penelitian
Adalah semua penderita dengan sangkaan blighted ovum dan missed
abortion yang datang berobat kepoliklinik dan ruang bersalin Rumah Sakit
Umum Pusat H. Adam Malik dan di Klinik Pribadi Prof. R. Haryono Roeshadi,
Pengumpulan sampel dilakukan sejalan dengan berlangsungnya penelitian.
Sampel dalam penelitian ini dibagi dalam dua kelompok yaitu Kelompok
pertama diberikan misoprostol peroral dan kelompok kedua diberikan
misoprostol intravagina dengan dosis dan waktu pemberian yang sama.
Jumlah sampel ditentukan berdasarkan durasi waktu antara Januari 2012
hingga Juli 2012 dengan perkiraan sampel mencapai 60 responden.
3.4. KRITERIA PENERIMAAN
• Penderita dengan kegagalan kehamilan Trimester I (≤ 12 minggu) ,
diagnosa akhir dengan Blighted ovum dan Missed Abortion.
• Usia reproduktif 20 – 40 tahun
• Bersedia ikut penelitian.
3.5. KRITERIA PENOLAKAN
• Abortus dengan infeksi
3.6. KERANGKA KONSEPSIONAL
3.7. PENGOLAHAN DATA DAN ANALISA STATISTIK
Data penelitian yang terkumpul selanjutnya diolah dan dianalisa dengan
menggunakan program statistik SPSS ver. 12.
Kegagalan Kehamilan Trimester I
Pemeriksaan Klinis dan USG
Blighted Ovum Dan Missed Abortion
Pemberian misoprostol 400 µg peroral, dapat diulangi sampai
4 kali
Pemberian misoprostol 400 µg pervagina, dapat diulangi
sampai 4 kali
Diamati efektivitas Diamati efektivitas
Pemeriksaan ulangan dengan USG
3.8. ETIKA PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan pada subjek penelitian yang telah memenuhi kriteria
penelitian yaitu : kegagalan kehamilan Trimester I yang akan dilakukan
terminasi kehamilan dengan menggunakan tablet misoprostol peroral atau
intravagina.
Sebelum pemberian obat seperti tersebut diatas, kepada subjek penelitian
telah diminta persetujuannya tanpa paksaan dalam bentuk informed consent,
yang menerangkan mengenai maksud dan tujuan penelitian dan keuntungan
serta kerugian apabila turut serta penelitian. Subjek penelitian diberi
kebebasan untuk menolak turut serta dalam penelitian. Nama subjek, jenis
dan komposisi obat yang diberikan dirahasiakan. Bila terjadi efek samping
terhadap subjek penelitian akan segera dilakukan pengobatan dengan biaya
yang ditanggung sepenuhnya oleh peneliti.
Usulan proposal penelitian ini telah disetujui oleh Departemen Obstetri
Ginekologi Fakultas Kedokteran USU / RSUP. H. Adam Malik – RSUD. Dr.
Pirngadi Medan yang diteruskan dan disetujui oleh Komite Etik Penelitian
Bidang Kesehatan FK-USU dengan Nomor : 63/KOMET/FKUSU/2008
1. Kegagalan kehamilan Trimester I adalah terhentinya kehamilan dalam
Trimester I kehamilan
2. Blighted ovum adalah suatu keaadaan dimana janin tidak berkembang,
hanya dijumpai kantung ketuban, janin negatif. Blighted ovum diduga bila
kantong kehamilan dijumpai > 30 µmm.
3. Missed abortion adalah suatu keadaan dimana pertumbuhan janin terhenti
dan hasil konsepsi tertahan didalam uterus. Pada pemeriksaan USG
dijumpai janin sangat kecil, tidak dijumpai tanda kehidupan dan tidak
sesuai dengan umur kehamilan.
4. Misoprostol adalah suatu Prostaglandin E1 sintetik yang dapat digunakan
sebagai uterus tonika untuk pematangan servik ataupun untuk evakuasi
uterus pada kegagalan kehamilan Trimester I dan Trimester II.
3.10. CARA KERJA PENELITIAN
Pasien yang memenuhi kriteria penerimaan dilakukan anamnese,
pemeriksaan fisik dan USG untuk menentukan klasifikasi abortusnya.
Kemudian secara acak dibagi dalam dua kelompok yaitu kelompok yang akan
mendapat misoprostol peroral dan kelompok yang diberikan misoprostol
intravagina.
Cara Kerja
• Pasien yang telah memenuhi kriteria penelitian masuk ke kamar bersalin
• Sebelum pemberian misoprostol pada penderita sekali lagi diterangkan
bagaimana cara penggunaan obat.
• Jumlah darah dan jaringan yang keluar dievaluasi dan dicatat waktunya.
• Kalau pada pemberian misoprostol pertama, darah dan jaringan belum
keluar dilakukan pemberian misoprostol kedua. Jumlah darah dan jaringan
yang keluar ditampung dan dicatat waktunya.
• Pemberian misoprostol dapat diulangi setiap 4 jam sampai 4 kali
pemberian.
• 24 jam setelah pemberian misoprostol terakhir dilakukan pemeriksaan
USG ulangan untuk menentukan apakah seluruh hasil konsepsi telah
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
HASIL PENELITIAN
Selama periode penelitian yang dimulai dari Januari 2012 sampai jumlah sampel
terpenuhi, didapatkan 58 sampel yang memenuhi kriteria penelitian, 28 sampel
masuk kelompok pemberian misiprostol peroral dan 30 sampel lainnya masuk
kelompok pemberian misoprostol intravagina. Adapun distribusi karakteristik subjek
penelitian dapat dilihat pada Tabel I.
Tabel 1. Distribusi Karakteristik Subjek Penelitian
Karakteristik
Kelompok
Nilai p Peroral Intravagina
n = 28 % n = 30 %
4. Riwayat Abortus 0
Satu atau lebih
Dari tabel 1 dapat dilihat sebaran umur, pendidikan, graviditas, riwayat kehamilan
dan umur kehamilan dari kedua kelompok penelitian, ternyata tidak berbeda
bermakna (p>0,05) sehingga homogenitas kedua kelompok tidak berbeda bermakna
dan kedua kelompok layak untuk diteliti.
Tabel 2. Jumlah Pemberian Misoprostol dan ulangannya
Pemberian
(tidak ada jaringan keluar)
Dari tabel 2 terlihat tidak dijumpai perbedaan bermakna antara pemberian
misoprostol peroral atau intravagina, terbanyak pemberian misoprostol adalah 1 kali
(2 tablet) dan 2 kali pemberian (4 tablet). Sesuai dengan mekanisme kerja
misoprostol baik diberikan peroral atau intravagina mulai dapat dilihat kerjanya
menimbulkan kontraksi uterus setelah 30 menit dan mencapai puncaknya setelah 2
jam dan mulai menurun setelah itu. Karena itu pemberian misoprostol dapat diulangi
4 jam kemudian.
LAMANYA KELUAR JARINGAN
Pada tabel 3 dapat kita lihat lamanya darah dan jaringan keluar sejak misoprostol
mulai diberikan baik secara oral maupun intravagina.
Lamanya darah
(Tidak ada jaringan keluar)
Dari tabel diatas terlihat bahwa darah dan jaringan terbanyak keluar sesudah
pemberian misoprostol antara 0-8 jam. Pada kelompok peroral sebanyak 19 orang
dan pada kelompok intravagina 21 orang. Keadaan ini hampir tidak berbeda dengan
banyaknya pemberian misoprostol pada kedua kelompok yaitu sampai sebanyak 4
tablet (800 µgr).
Pada tabel juga terlihat bahwa sesudah 8-12 jam, terjadi penurunan keberhasilan
dalam pengeluaran darah dan jaringan. Bahkan setelah 16 jam tidak ada darah dan
jaringan yang keluar pada kedua kelompok yaitu 6 penderita pada kelompok peroral
dan 4 penderita pada kelompok intravagina. Dengan kata lain pemberian misoprostol
sesudah 16 jam pada kedua kelompok nampaknya gagal untuk evakuasi uterus.
ANGKA KEBERHASILAN
dilakukan pemeriksaan USG ulangan pada uterus. Apabila masih terdapat sisa
jaringan maka disebut pemberian misoprostol gagal. Sebaliknya jika uterus bersih dan
hanya terlihat endometrial lining dengan jelas dikatakan pemberian misoprostol
berhasil. Angka keberhasilan pemberian misoprostol untuk evakuasi uterus pada
kegagalan kehamilan trimester 1 dapat kita lihat pada tabel 4.
Tabel 4. Keberhasilan Evakuasi Uterus pada Pemberian Misoprostol
Angka
Dari tabel diatas terlihat angka keberhasilan pada pemberian misoprostol peroral
adalah 78,6 %, sedangkan keberhasilan pemberian misoprostol intravagina adalah
86,7 %, tidak terdapat perbedaan bermakna antara kedua cara pemberian
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
KESIMPULAN
1. Pada pemberian misoprostol dengan dosis 400 µgr peroral atau intravagina
dan dapat diulangi sampai empat kali setiap 4 jam, ditemukan angka
keberhasilan evakuasi uterus pada pemberian peroral sebesar 78,6% dan
pemberian intravagina sebesar 86,7%.
2. Tidak ditemukan perbedaan bermakna mengenai keberhasilan, komplikasi
dan efek samping antara pemberian misoprostol peroral atau intravagina.
SARAN
1. Melihat hasil yang diperoleh, pemberian misoprostol peroral atau intravagina
dapat digunakan sebagai alternatif pengganti dilatasi dan kuretase untuk
evakuasi uterus pada kegagalan kehamilan trimester I.
2. Karena harganya murah dan prosedurnya mudah dibandingkan dengan
dilatasi dan kuretase, pemberian misoprostol dapat digalakkan terutama untuk
DAFTAR PUSTAKA
1. Conclusions of an International Consensus Conference on Medical Abortion in
Early First Trisemester. Bellagio, Italy, 2006. World Health Organization.
2. Okonofua F. Abortion and maternal mortality in the developing world. J Obstet
Gynaecol Can 2006;28(11):974-9
3. Breibart V. Counseling for medical abortion. Am J Obstet Gynecol
2000.183:S26-S33
4. Grimes DA. Medical abortion: public health and private lives. Am J Obstet
Gynecol 2000.183:S1-S2
5. Breibart V, Rogers MK, VanDerhei D. Medical abortion service delivery. Am J
Obstet Gynecol 2005.183:S16-S25
6. Grewwal M, Burkman RT. Contraception & family planning. In: DeCherney AH,
Nathan L. Current obstetric & gynecologic diagnosis & treatment. 9th
7. Borgmann CE, Jones BS. Legal issues in the provision of medical abortion.
Am J Obstet Gynecol 2000.183:S84-S94
Ed,
Boston, McGraw-Hills Company. 2003. 33:644-8
8. Joffe C. Medical abortion in social context. Am J Obstet Gynecol
2000.183:S10-S15
9. Kruse B, Poppema S, Creinin MD, et al. Management of side effects and
complications in medical abortion. Am J Obstet Gynecol 2000.183:S65-S75
10. Arias F. Early pregnancy loss. In: Practical guide to high-risk pregnancy and
11. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KL, et al. Abortion. In: Cunningham FG,
Gant NF,Leveno KL, et al. Williams obstetric. 21st
12. Bennet MJ. Abortion. In : Essentials of obstetrics & gynecology. 3
Ed, New York,McGraw-Hills
Company. 2001. 33: 856-77
rd
13. Beckmann CR, Ling FW, Herbert WN, et al. Abortion. In: Beckmann CR, Ling
FW, Herbert WN. Obstetrics and Gynecology. 3
Ed,
Philadelphia, W.B. Saunders Company. 1998. 42:477-86
rd
14. Tang QS, Ho PC. Medical management of first-trimester miscarriages. Journal
of Paediatrics, Obstetrics & Gynaecology. 2006;32(3):102-5
Ed. Williams & Wilkins,
Baltimore, 1998. 14:172-81
15. Ernawati T, Djayadilaga. Penanganan medis dengan misoprostol pada
kegagalan kehamilan awal. Sari Pustaka. Bagian Kebidanan Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2004, Jakarta.
16. Chasen ST, Kalish RB, Gupta M, et al. Obstettric outcomes after surgical
abortion at ≥ 20 weeks’ gestation. AJOG 2005.193:1161-4
17. Jain JK, Mishell DR. A comparison of misoprostol with and without laminaria
tents for induction of second-trimester abortion. Am J Obstet Gynecol
1996.175:173-7
18. Lee DTS, Cheung LP, Haines CJ, et al. A comparison of the psychologic
impact and client satisfaction of surgiucal treatment with medical treatment of
spontaneous abortion : a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol
19. Harris LH, Dalton VK, Johnson TR. Surgical management of early pregnancy
failure: history, politics, and safe, cost-effective care. Am J Obstet Gynecol
2007.196:e1-445.e5
20. Davis AR, Hendlish SK, Westhoff C, et al. Bleeding patterns after misoprostol
vs surgical treatment of early pregnancy failure: results from a randomized
trial. Am J Obstet Gynecol 2007.196:31.e1-31.e7
21. Hedley A, Ellertson C, Trussell J, et al. Accounting for time: insights from a
life-table analysis of the efficacy of medical abortion. AJOG 2004.191:1928-33
22. Khan RU, El-Refaey H, Sharma S, et al. Oral, rectal, and vaginal
pharmacokinetics of misoprostol. Obst & Gyne 2004.103:866-77
23. Ngai SW, Tang OS, Chan YM. Vaginal misoprostol alone for medical abortion
up to 9 weeks of gestation: efficacy and acceptability. Hum Repro
2000.15(5):1159-62
24. Fiala C, Aronsson A, Stephansson O, et al. Effects of slow release misoprostol
on uterine contractility in early pregnancy. Hum Repro 2005.20(9):2648-52
25. Murchison A, Duff P. Misoprostol for uterine evacuation in patients with early
pregnancy failures.Am J Obstet Gynecol2004.190:1445-6
26. Creinin MD, Huang X, Westhoff C, et al. Factors related to successful
misoprostol treatment for early pregnancy failure. Obstet Gynecol
2006.107:901-7
27. Tommiska MV, Mikkola TS, Ylikorkala O. Misoprostol induces cervical nitric
onxide release in pregnant, but not in nonpregnant, women. Am J Obstet
28. Harwood B, Mishell DR. Use of vaginal misoprostol for abortion. Euro Soc
Hum Rep and Emb 2000.15(12):2686:26
29. Lister MS, Shaffer LRT, Bell JG, et al. Randomized, double-blind,
placebo-controlled trial of vaginal misoprostol for management of early pregnancy
failures. Am J Obstet Gynecol 2005.193:1338-43
30. Newhall EP, Winikoff B. Abortion with mifepristone and misoprostol: regimens,
efficacy, acceptability and future directions. Am J Obstet Gynecol
