PERANAN DAN KETEPATAN FUNC SCORE
SEBAGAI PREDIKTOR OUTCOME
FUNGSIONAL PADA PENDERITA STROKE
PERDARAHAN INTRASEREBRAL
T E S I S
Oleh :
Ramli P.Nainggolan
Nomor Register CHS : 16315
DEPARTEMEN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
PERANAN DAN KETEPATAN
FUNC SCORE
SEBAGAI
PREDIKTOR OUTCOME FUNGSIONAL PADA
PENDERITA STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL
T E S I S
Untuk memperoleh gelar spesialis dalam program studi Ilmu Penyakit Saraf pada Program Pendidikan Dokter Spesialis I
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan
Oleh :
Ramli P.Nainggolan
Nomor Register CHS : 16315
DEPARTEMEN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
Telah diuji pada :
8 Juni 2010
PANITIA PENGUJI TESIS
1. Prof. Dr. dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K)
2. Prof. dr. Darulkutni Nasution, Sp.S(K)
3. Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S
4. Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K)
5. Dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K)
6. Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp,S
7. Dr. Aldy. S. Rambe, Sp.S
8. Dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S
9. Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S
10. Dr. Cut Aria Arina, Sp.S
11. Dr. Kiki M. Iqbal, Sp.S
12. Dr.Alfansuri Kadri, SpS
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah yang Maha Kuasa atas segala berkah, rahmat dan kasihNya yang telah memberikan kesempatan untuk menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tulisan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan salah satu tugas akhir dalam Program Pendidikan Spesialisasi di Bidang Penyakit Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan.
Pada kesempatan ini perkenankan penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
Yang terhormat Prof. dr. H. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.A(K),
( Rektor Universitas Sumatera Utara saat penulis diterima sebagai PPDS ) atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti program pendidikan spesialisasi.
Yang terhormat Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr.dr. H. Syahril Pasaribu, DTM&H, DTM&H,MSc,(CTM),Sp.A(K), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialisasi.
Yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Gontar Alamsyah, Sp.PD (KGEH), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialisasi.
Yang terhormat Prof. dr. Darulkutni Nasution, Sp.S(K) (Kepala Bagian Neurologi saat penulis diterima sebagai PPDS), yang telah menerima saya untuk menjadi peserta didik serta memberikan bimbingan selama mengikuti program pendidikan spesialisasi ini.
Yang terhormat Ketua Departemen/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK USU, Prof. Dr. dr.Hasan Sjahrir, Sp.S(K), yang telah memberikan kesempatan, kepercayaan serta bimbingan selama mengikuti program pendidikan spesialisasi ini.
Yang terhormat dr. H.Hasanuddin Rambe, Sp.S(K), (Ketua Program Studi Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara saat penulis diterima sebagai PPDS), yang telah bersedia menerima penulis menjadi peserta didik serta banyak memberi bimbingan dalam menjalankan proses pendidikan.
Yang terhormat Ketua Program Studi Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dr. H. Rusli Dhanu, Sp.S(K) yang telah memberikan kesempatan , bimbingan dan arahan dalam menjalani pendidikan spesialisasi ini.
pembimbing yang dengan sepenuh hati telah mendorong, membimbing dan mengarahkan penulis sejak dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.
Kepada guru-guru saya, dr. Syawaluddin Nasution, Sp.S(K). (alm)., dr. Ahmad Syukri Batubara, Sp.S(K) (alm)., dr.LBM Sitorus, Sp.S., dr. Darlan Djali Chan, SpS., dr.Yuneldi Anwar, Sp.S(K)., dr. Irsan NHN Lubis, Sp.S., dr Dadan Hamdani, Sp.S.(alm), dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S., dr. Aldy S. Rambe, Sp.S., dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S., dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S, dr. Cut Aria Arina, Sp.S., dr. Kiki M Iqbal Sp.S, dr.Alfansuri Kadri,SpS, dr.Dina Lystianingrum SpS, Msi, Med, dr Aida Fitri SpS, dan lain-lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, baik di Departemen Neurologi maupun Departemen/SMF lainnya di lingkungan FK – USU / RSUP H. Adam Malik Medan, terimakasih yang setulus-tulusnya penulis sampaikan atas segala bimbingan dan didikan yang telah penulis terima.
Kepada Drs.Abdul Jalil A.A,M.Kes, selaku pembimbing statistic yang telah banyak membimbing, membantu dan meluangkan waktunya dalam pembuatan tesis ini, penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya.
Kepada Direktur Rumah Sakit H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti pendidikan spesialisasi ini sampai selesai.
yang telah menerima saya saat menjalani stase pendidikan spesialisasi, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
Ucapan terima kasih penulis kepada seluruh teman sejawat PPDS-I Departemen Neurologi FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan, yang terus memberi dorongan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan studi. Bapak Amran Sitorus, bapak Sukirman Aribowo,saudara Syafrizal dan seluruh perawat di SMF Neurologi RSUP. H. Adam Malik Medan yang membantu penulis dalam pelayanan pasien sehari-hari.
Ucapan terima kasih dan penghargaan yang tulus kepada kedua orang tuaku, Serma Purn. DJ.Nainggolan (alm) dan Masryah Sirait , yang telah membesarkan saya dengan penuh kasih sayang, membekali saya dengan pendidikan , kebiasaan hidup disiplin, jujur, kerja keras dan bertanggungjawab, memberikan bimbingan, dorongan, semangat dan nasehat serta do’a yang tulus agar penulis tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai.
Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada Bapak / Ibu mertua saya, Manitang Hutapea dan Resly Simbolon atas nasihat, doa , semangat dan pengertiannya selama penulis menyelesaikan pendidikan ini.
Kepada abangku Johan Nainggolan, Norman Nainggolan, Pelda.Tongam K.Nainggolan dan Wilson Nainggolan beserta seluruh keluarga yang senantiasa membantu, member dorongan, pengertian, kasih saying dan doa dalam menyelesaikan pendidikan ini, penulis haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya.
Kepada semua rekan dan sahabat yang tak mungkin saya sebutkan satu persatu yang telah membantu saya sekecil apapun, saya haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya, semoga Tuhan selalu melimpahkan rahmat dan kasinNya kepada kita semua.
Dengan segala keterbatasan, penulis menyadari dalam penelitian dan penulisan tesis ini masih dijumpai banyak kekurangan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak untuk kebaikan dimasa yang akan datang. Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua.
Medan, Juni 2010
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama lengkap : dr. Ramli P.Nainggolan
Tempat /Tanggal Lahir : Medan, 25 Juni 1969
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
NIP : 140 356 999
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tkt I / III B
Nama Ayah : Serma (Purn).DJ.Nainggolan (alm)
Nama Ibu : Masryah
Nama Istri : Nancy Natalia Devihana Hutapea, SH
Nama Anak : 1. Kaleb Gibelhoran Nainggolan
2. Fraya Layola Nainggolan
Riwayat Pendidikan
1. Sekolah Dasar Negeri 060896 – Medan, tamat tahun 1982
2. Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri I – Medan , tamat tahun 1985 3. Sekolah Menengah Atas di SMA Negeri I – Medan, tamat tahun 1988 4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara tamat tahun 1997 Riwayat Pekerjaan :
DAFTAR ISI
HAL
KATA PENGANTAR... i
DAFTAR RIWAYAT HIDUP...vi
DAFTAR ISI...vii
DAFTAR SINGKATAN...xiii
DAFTAR LAMBANG...xiv
DAFTAR TABEL...xv
DAFTAR LAMPIRAN...xix
ABSTRAK...xx
ABSTRACT...xxi
BAB I. PENDAHULUAN.... 1
I.1. Latar Belakang... 1
I.2. Perumusan Masalah... 7
I.3. Tujuan Penelitian……….. 8
I.3.1. Tujuan Umum……….. 8
I.4. Hipotesa... 8
I.5. Manfaat Penelitian... 9
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA..... 10
II.1. Stroke Perdarahan Intraserebral... 10
II.1.1. Definisi... 10
II.1.2. Epidemiologi... 10
II.1.3. Patofisiologi... 11
II.1.4. Gejala Klinis... 13
II.1.5. Diagnosa... 13
II.2. Outcome Fungsional... 14
II.2.1. Glasgow Outcome Scale... 15
II.3. INSTRUMEN... 17
II.3.1. FUNC SCORE... 17
II.4. KERANGKA KONSEPSIONAL... 21
BAB III. METODE PENELITIAN.... 22
III.1. TEMPAT DAN WAKTU... 22
III.2. SUBJEK PEMNELITIAN... 22
III.2.2. Populasi Terjangkau... 22
III.2.3. Besar Sampel... 23
III.2.4. Kriteria Inklusi... 23
III.2.5. Kriteria Ekslusi... 24
III.3. Batasan Operasional... 24
III.4. Rancangan Penelitian... 31
III.5. Pelaksanaan Penelitian... 31
III.5.1. Instrumen... 31
III.5.2. Pengambilan Sampel... 31
III.5.3. Kerangka Operasional... 33
III.5.4. Variabel yang diamati... 34
III.5.5. Analisa Statistik... 34
BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN... 36
IV.1. HASIL PENELITIAN... 36
IV.1.1. Karakteristik Penelitian... 36
IV.1.2. Karakteristik demografi sampel penelitian...36
IV.1.4. Distribusi sampel berdasarkan lokaasi PIS...39
IV1..5. Distribusi sampel berdasarkan volume PIS... 40
IV.1.6. Distribusi sampel berdasarkan ada tidaknya
perdarahan intraventrikular... 40
IV.1.7. Distribusi sampel berdasarkan ada tidaknya perdarahan infratentorial... 41
IV.1.8. Distribusi sampel berdasarkan ada tidaknya gangguan kognitif sebelum PIS... 42
IV.1.9. Distribusi sampel berdasarkan GOS 30 hari.... 43
IV.1.10.Persentase kematian dalam 30 hari berdasarkan nilai ICH Score... 43
IV.1.11. Distribusi sampel berdasarkan GOS 90 hari.. 44
IV.1.12. Proporsi pasien yang mengalami kemampuan mandiri secara fungsional setelah 90 hari dengan FUNC Score... 45
IV.1.13. Hubungan GOS 90 hari dengan jenis kelamin.46
IV.1.14. Hubungan GOS 30 hari dengan jenis kelamin.47
IV.1.15. Hubungan GOS 90 hari dengan umur... 48
IV.1.17. Hubungan GOS 90 hari dengan tingkat
pendidikan... 50
IV.1.18. Hubungan GOS 30 hari dengan tingkat
pendidikan... 50
IV.1.19. Hubungan GOS 90 hari dengan SKG... 51
IV.1.20. Hubungan GOS 90 hari dengan lokasi PIS.... 52
IV.1.21. Hubungan GOS 90 hari dengan volume PIS. 52
IV.1.22. Hubungan GOS 90 hari dengan ada tidaknya perdarahan intraventrikular... 54
IV.1.23. Hubungan GOS 30 hari dengan ada tidaknya perdarahan intraventrikular... 55
IV.1.24. Hubungan GOS 90 hari dengan ada tidaknya perdarahan infratentorial... 55
IV.1.25. Hubungan GOS 30 hari dengan ada tidaknya perdarahan infratentorial... 56
IV.1.26. Hubungan GOS 90 hari dengan ada tidaknya gangguan kognitif sebelum PIS... 57
IV.1.28. Hubungan nilai FUNC Score dengan GOS 90
hari... 59
IV.1.29. Sensitifitas,spesifisitas,positive predictive value,dan negative predistive value nilai ICH Score terhadap mortalitas 30 hari... 60
IV.1.30. Sensitifitas,spesifisitas,positive predictive value,dan negative predictive value nilai FUNC Score terhadap kemampuan mandiri secara fungsional...... 61
IV.2. PEMBAHASAN... 63
IV.2.1. Karakteristik demografi subyek penelitian... 64
IV.2.2. Hubungan antara variabel demografi dengan outcome fungsional... 65
IV.2.3. Nilai ICH Score sebagai prediktor outcome mortalitas... 68
IV.2.4. Nilai FUNC Score sebagai prediktor outcome fungsional... 70
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN... 72
V.1. KESIMPULAN... 72
DAFTAR PUSTAKA... 78
LAMPIRAN 1... 79
LAMPIRAN 2... 82
LAMPIRAN 3... 83
LAMPIRAN 4... 84
DAFTAR SINGKATAN
ASNA = ASEAN Neurological Association
AVM = arteriovenous malformation
CAA = cerebral amyloid angiopathy
CT-SCAN = Computed Tomography Scan
GCS = Glasgow Coma Scale
GOS = Glasgow Outcome Scale
ICH SCORE = Intracerebral Hemorrhage Score
ICH-GS = Intracerebral Hemorrhage – Grading scale
INR = International Normalized Ratio
IVH = intraventricular hemorrhage
IQCODE = Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the
Elderly
MRI = Magnetic Resonance Imaging
PIS = Perdarahan Intraserebral PSA = Perdarahan Subarakhnoid SKRT = Survey Kesehatan Rumah Tangga
SPSS = Statistical Product and Science Service
SDB = Stroke Data Bank
SKG = Skala Koma Glasgow
DAFTAR LAMBANG
N = Besar sampel
Zα = Nilai baku normal berdasarkan nilai α yang telah ditentukan Æ1,96
d = Besarnya penyimpangan yang masih bias ditolerir
% = Persen
DAFTAR TABEL
HALAMAN
Tabel 1. Karakteristik demografi sampel penelitian…………...37
Tabel 2. Distribusi sampel berdasarkan nilai SKG………..38
Tabel 3. Distribusi sampel berdasarkan lokasi PIS………39
Tabel 4. Distribusi sampel berdasarkan volume PIS……….40
Tabel 5. Distribusi sampel berdasarkan ada tidaknya perdarahan intraventrikular………..41
Tabel 7. Distribusi sampel berdasarkan gangguan kognitif sebelum PIS……….43
Tabel 8. Distribusi sampel berdasarkan GOS 30 hari………. 43
Tabel 9. Persentase kematian dalam 30 hari berdasarkan nilai ICH Score……….. 44
Tabel 10. Distribusi sampel berdasarkan GOS 90 hari………45
Tabel 11. Proporsi pasien yang mengalami kemampuan mandir secara fungsional setelah 90 hari dengan FUNC Score…………46
Tabel 12 Hubungan GOS 90 hari dengan jenis kelamin………47
Tabel 13. Hubungan GOS 30 hari dengan jenis kelamin…………...48
Tabel 15. Hubungan GOS 30 hari dengan umur………..…….49
Tabel 16. Hubungan GOS 90 hari dengan tingkat pendidikan….. 50
Tabel 17. Hubungan GOS 30 hari dengan tingkat pendidikan….. 51
Tabel 18. Hubungan GOS 90 hari dengan nilai SKG………..52
Tabel 19. Hubungan GOS 90 hari dengan lokasi PIS………53
Tabel 20. Hubungan GOS 90 hari dengan volume PIS………….53
Tabel 21. Hubungan GOS 90 hari dengan perdarahan
intraventrikular………....54
Tabel 22. Hubungan GOS 30 hari dengan perdarahan
Tabel 23. Hubungan GOS 90 hari dengan perdarahan
infratentorial………56
Tabel 24. Hubungan GOS 30 hari dengan perdarahan
infratentorial………57
Tabel 25. Hubungan GOS 90 hari dengan gangguan kognitif sebelum PIS………...58
Tabel 26. Hubungan ICH Score dengan GOS 30 hari ………… 59
Tabel 27. Hubungan FUNC Score dengan GOS 90 hari……….60
Tabel 28. Sensitifitas, spesifisitas, ppositive predictive value, dan negative predictive value nilai ICH Score terhadap mortaalitas dalam 30 hari……….……… ………61
ABSTRAK
Latar belakang : Stroke perdarahan intraserebral (PIS) merupakan jenis penyakit stroke yang paling fatal dan menimbulkan kecacatan. Sejumlah prediktor untuk mortalitas dan outcome fungsional setelah terjadinya perdarahan intraserebral telah dikembangkan, yang hasilnya akurat namun bervariasi dalam hal kemudahan penggunaannya. Penelitian ini bertujuan untuk melihat peranan FUNC Score sebagai prediktor outcome fungsional pada penderita stroke perdarahan intraserebral.
Metode : Pada studi kohort prospektif ini,seluruh pasien secara konsekutif, dengan diagnosa stroke perdarahan intraserebral yang dirawat di departemen neurologi FK-USU diikutsertakan dalam penelitian ini. Karakteristik demografi turut dicatat pada penelitian ini. Pada seluruh pasien dilakukan pemeriksaan
Head CT-scan dan dinilai volume perdarahan, lokasi, perdarahan intraventrikuler dan infratentorial.perhitungan. Kemudian dilakukan perhitungan Skala Koma Glasgow (SKG) pada saat masuk dan juga dilakukan penilaian fungsi kognitif sebelum terjadinya PIS.Sedangkan untuk pemeriksaan outcome fungsional dilakukan dengan pengukuran Glasgow Outcome Scale (GOS) pada hari ke 90 setelah onset.Kemaknaan statistik adalah apabila p<0,05.
Hasil : Tiga puluh dua pasien stroke perdarahan yang terdiri dari 12 orang laki-laki dan 20 orang perempuan ikut serta dalam penelitian ini. Pada hari ke 90, 10 pasien (31,3%) mencapai outcome mampu mandiri secara fungsional. Keparahan pasien saat masuk yang dinilai dengan SKG berhubungan bermakna (p<0,05) dengan GOS 3-4. FUNC Score mempunyai hubungan yang kuat dengan outcome fungsional (p=0,04) Proporsi pasien yang mencapai GOS 3-4 meningkat sejalan dengan peningkatan nilai FUNC Score. Tidak ada pasien dengan nilai FUNC Score 0-2 yang mampu mencapai kemandirian fungsional, sementara 75% pasien dengan skor 3-4 mampu mandiri.
Kesimpulan : FUNC Score merupakan metode penilaian klinis yang dapat dipercaya dalam memprediksi pasien stroke PIS yang akan mencapai kemandirian fungsional, dimana 75% pasien dengan skor 11 akan mencapai kemandirian dan tidak ada pasien dengan skor ≤ 7 yang dapat mencapai kemandirian.
ABSTRACT
Background : Intracerebral hemorrhage (ICH) is the most fatal and disabling stroke subtype. Several predictors for mortality and functional outcome after ICH have been developed with the accurate result but have the differences their utilities. This study is to measure the FUNC Score as a predictor outcome functional in ICH patients.
Methods : In this cohort prospective study, all concecutives patients with diagnnois of ICH in Department of Neurology Mediacal Faculty of USU were enrolled in this study.The characteristic demographic were also noted. In all patients, the Head CT-scan were performed and also the ICH volume, ICH location, intraventriculer hemorrhage (IVH), and infratentorial hemorrhage were measured . And then, Glasgow Coma scale (GCS) on admission and pra-ICH cognitive impairment were measured. We were measured the functional outcome by Glasgow Outcome Scale (GOS) at 90 days after onset. Statistical significance was accepted at p < 0,05.
Result : Thirty two ICH patients, consisted of 12 men and 20 women were enrolled in this study. At 90 days, 10 (31,3%) patients achieved functionally independence. Severity of patients on admission, measured by using GCS is significantly associated (p<0,05) with GOS 3-4. FUNC Score have been strong associated with functional outcome (p=0,04). Proportion of subject that reached GOS 3-4 is increased analoguely with the increasing of FUNC Score. None of subject with FUNC Score 0-2 could achieved functionally independence, instead 75% subjects had score 3-4 are independently functional.
Conclusion : FUNC Score is a valid clinical assessment model that can predict patients with ICH who will achieved functionally independence,thus 75% patient with a score of 11 will achieved functionally independence and no patient with a score of ≤ 7 did.
ABSTRAK
Latar belakang : Stroke perdarahan intraserebral (PIS) merupakan jenis penyakit stroke yang paling fatal dan menimbulkan kecacatan. Sejumlah prediktor untuk mortalitas dan outcome fungsional setelah terjadinya perdarahan intraserebral telah dikembangkan, yang hasilnya akurat namun bervariasi dalam hal kemudahan penggunaannya. Penelitian ini bertujuan untuk melihat peranan FUNC Score sebagai prediktor outcome fungsional pada penderita stroke perdarahan intraserebral.
Metode : Pada studi kohort prospektif ini,seluruh pasien secara konsekutif, dengan diagnosa stroke perdarahan intraserebral yang dirawat di departemen neurologi FK-USU diikutsertakan dalam penelitian ini. Karakteristik demografi turut dicatat pada penelitian ini. Pada seluruh pasien dilakukan pemeriksaan
Head CT-scan dan dinilai volume perdarahan, lokasi, perdarahan intraventrikuler dan infratentorial.perhitungan. Kemudian dilakukan perhitungan Skala Koma Glasgow (SKG) pada saat masuk dan juga dilakukan penilaian fungsi kognitif sebelum terjadinya PIS.Sedangkan untuk pemeriksaan outcome fungsional dilakukan dengan pengukuran Glasgow Outcome Scale (GOS) pada hari ke 90 setelah onset.Kemaknaan statistik adalah apabila p<0,05.
Hasil : Tiga puluh dua pasien stroke perdarahan yang terdiri dari 12 orang laki-laki dan 20 orang perempuan ikut serta dalam penelitian ini. Pada hari ke 90, 10 pasien (31,3%) mencapai outcome mampu mandiri secara fungsional. Keparahan pasien saat masuk yang dinilai dengan SKG berhubungan bermakna (p<0,05) dengan GOS 3-4. FUNC Score mempunyai hubungan yang kuat dengan outcome fungsional (p=0,04) Proporsi pasien yang mencapai GOS 3-4 meningkat sejalan dengan peningkatan nilai FUNC Score. Tidak ada pasien dengan nilai FUNC Score 0-2 yang mampu mencapai kemandirian fungsional, sementara 75% pasien dengan skor 3-4 mampu mandiri.
Kesimpulan : FUNC Score merupakan metode penilaian klinis yang dapat dipercaya dalam memprediksi pasien stroke PIS yang akan mencapai kemandirian fungsional, dimana 75% pasien dengan skor 11 akan mencapai kemandirian dan tidak ada pasien dengan skor ≤ 7 yang dapat mencapai kemandirian.
ABSTRACT
Background : Intracerebral hemorrhage (ICH) is the most fatal and disabling stroke subtype. Several predictors for mortality and functional outcome after ICH have been developed with the accurate result but have the differences their utilities. This study is to measure the FUNC Score as a predictor outcome functional in ICH patients.
Methods : In this cohort prospective study, all concecutives patients with diagnnois of ICH in Department of Neurology Mediacal Faculty of USU were enrolled in this study.The characteristic demographic were also noted. In all patients, the Head CT-scan were performed and also the ICH volume, ICH location, intraventriculer hemorrhage (IVH), and infratentorial hemorrhage were measured . And then, Glasgow Coma scale (GCS) on admission and pra-ICH cognitive impairment were measured. We were measured the functional outcome by Glasgow Outcome Scale (GOS) at 90 days after onset. Statistical significance was accepted at p < 0,05.
Result : Thirty two ICH patients, consisted of 12 men and 20 women were enrolled in this study. At 90 days, 10 (31,3%) patients achieved functionally independence. Severity of patients on admission, measured by using GCS is significantly associated (p<0,05) with GOS 3-4. FUNC Score have been strong associated with functional outcome (p=0,04). Proportion of subject that reached GOS 3-4 is increased analoguely with the increasing of FUNC Score. None of subject with FUNC Score 0-2 could achieved functionally independence, instead 75% subjects had score 3-4 are independently functional.
Conclusion : FUNC Score is a valid clinical assessment model that can predict patients with ICH who will achieved functionally independence,thus 75% patient with a score of 11 will achieved functionally independence and no patient with a score of ≤ 7 did.
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Secara umum stroke merupakan penyebab kematian yang ketiga terbanyak di Amerika Serikat setelah penyakit jantung dan kanker, demikian juga diberbagai negara di dunia dan setiap tahunnya 700.000 orang akan mengalami stroke baru atau berulang. Kira-kira 500.000 merupakan serangan pertama dan 200.000 merupakan serangan ulang (Hacke dkk,2003; William dkk, 2000; Rosamond dkk,2007).
Penelitian yang berskala cukup besar di Indonesia dilakukan oleh Survei ASNA (ASEAN Neurological Association) di 28 rumah sakit di seluruh Indonesia, pada penderita stroke akut yang dirawat di rumah sakit, dan dilakukan survei mengenai faktor-faktor resiko, lama perawatan, mortalitas dan morbiditasnya. Penderita laki-laki lebih banyak daripada perempuan dan profil usia di bawah 45 tahun cukup banyak yaitu 11,8%, usia 45-64 tahun berjumlah 54,7% dan diatas usia 65 tahun 33,5% (Misbach,2007). Sedangkan untuk RSUP.H.Adam Malik proporsi kejadian stroke perdarahan intraserebral tahun 2007 sebesar 11% dan tahun 2008 sebesar 16% (catatan medial record RSUP.H.Adam Malik).
Stroke juga merupakan penyebab utama gangguan fungsional dengan 20% penderita yang masih bertahan hidup membutuhkan perawatan institusi setelah 3 bulan dan 15-30% menjadi cacat permanen. Stroke juga merupakan kejadian yang dapat merubah kehidupan, bukan hanya mengenai seseorang yang dapat menjadi cacat tetapi juga seluruh keluarga dan pengasuh yang lain (Goldstein dkk,2006).
Heterogenitas stroke menyebabkan sulitnya memprediksi outcome
fungsional yang terjadi secara akurat dan prediktor apa yang paling menentukan
outcome. Sejumlah prediktor untuk outcome fungsional telah diajukan dan
pengukuran outcome stroke mempunyai berbagai masalah tergantung pada perjalanan penyakitnya (Caplan,2000).
pengukuran yang digunakan, ataupun waktu serta cut off point yang paling tepat. Beberapa laporan studi terbaru mengenai terapi akut stroke telah melahirkan kontroversi oleh karena terdapat ketidakkonsistenan antara berbagai outcome
pada tiap-tiap studi. Untuk menentukan berhasil atau tidaknya outcome sering
cut off point dipilih secara berubah-ubah. Dan bila ingin menentukan saat
penilaian outcome harus dipertimbangkan perjalanan waktu pemulihan suatu stroke. Lima hingga 6 bulan setelah stroke merupakan waktu yang tepat dalam mengukur outcome neurologis dan fungsional (Duncan dkk,2000).
Untuk stroke perdarahan intraserebral (PIS), ada sejumlah model prognostik untuk mortalitas dan outcome fungsional setelah terjadinya PIS. Model-model instrumen ini biasanya berhubungan dengan kondisi neurologis, parameter klinis dan laboratorium lainnya yang bervariasi, dan hasil neuroimejing. Model-model instrumen ini memang dapat memprediksi outcome
secara akurat, namun cukup bervariasi dalam kemudahan penggunaannya, khususnya bagi orang yang tidak dilatih khusus dalam neuroimejing dan analisa statistik. Walaupun ketepatan dari beberapa model ini, tidak ada skala untuk PIS yang konsisten digunakan untuk triase dan invertensi akut, apakah sebagai bagian dari penanganan klinis ataupun penelitian (Hemphill dkk,2001).
The Intracerebral Hemorrhage Score (the ICH score) telah dikembangkan sebagai suatu skala klinis sederhana yang dapat dipakai untuk memprediksi
outcome fungsional atau mortalitas dalam 30 hari pada pasien PIS. Komponen
Dalam perkembangannya, penggunaan ICH score telah mengalami modifikasi dengan tujuan untuk mencari model prediktor mana yang paling akurat dalam memprediksi mortalitas pada pasien PIS. Adapun variasi model prediktor yang dipakai dalam beberapa studi klinis dalam ICH score seperti suhu tubuh saat masuk rumah sakit, tekanan darah saat masuk, tekanan nadi, lokasi PIS,
intraventricular hemorrhage (IVH), volume perdarahan, adanya perdarahan
subarakhnoid, adanya efek massa, hidrosefalus, dan kadar gula darah saat masuk (Cheung, 2003; Jamora, 2003; Godoy, 2006; Ruiz-Sandoval,2007).
Ariesen, dkk (2005) mengidentifikasi beberapa model prognostik yang digunakan dalam memprediksi outcome jangka pendek setelah terjadinya PIS , mengevaluasi apakah model-model ini dapat dengan cepat dan mudah digunakan pada saat kejadian, mengevaluasi apakah prediksi yang dibuat dari model tersebut cukup akurat. Dari 18 model prognostik yang diamati antara tahun 1966 - 2003, terdapat 14 model yang cukup mudah untuk digunakan. Pada model yang divalidasi, proporsi pasien dengan probabilitas kematian ≥ 95% atau
outcome jelek berkisar 0% - 43% (median 23%). Kasus kematian dalam 30 hari
Jamora, dkk (2003) melakukan studi kohort untuk membuktikan validitas dari ICH score untuk memprediksi bukan saja mortalitas tetapi juga outcome
fungsional pada popoulasi Asia. Pada 243 pasien PIS, tidak ditemukan pasien dengan ICH score 6. Hanya 3 pasien dengan skor 5 (1%), 18 pasien dengan skor 4 (7%), 28 pasien dengan skor 3 (12%), 52 pasien dengan skor 2 (21%), 70 pasien dengan skor 1 (29%), dan 72 dengan skor 0 (30%). Penelitian ini menemukan validitas ICH score dalam memprediksi mortalitas sekaligus
outcome fungsional.
Studi konsekutif pada 378 pasien PIS oleh Ruiz-Sandoval,dkk (2007) dengan menggunakan ICH grading scale (ICH-GS) untuk memprediksi outcome
setelah terjadinya PIS berdasarkan hasil evaluasi pada saat tiba di rumah sakit, menemukan bahwa ICH-GS merupakan suatu metode yang cukup kuat yang dapat dipakai untuk memprediksi outcome. Instrumen ini diniliai sederhana dan dapat dipercaya.
Zahuranec, dkk (2007) dalam studinya terhadap 270 pasien PIS menyimpulkan bahwa keterbatasan penanganan di awal terjadinya PIS memiliki hubungan tidak langsung dengan semua penyebab mortalitas baik jangka pendek maupun jangka panjang setelah terjadinya PIS. Keterbatasan penanganan saat awal terjadinya PIS ini dapat dipakai sebagai prediktor mortalitas pada PIS.
pada tungkai, tingkat kesadaran, efek massa, tuas perdarahan dan perdarahan intraventrikular. Kriteria ini cukup mudah dinilai saat pasien PIS tiba dirumah sakit.
Bagaimanapun terdapat beberapa keterbatasan yang penting dalam penggunaan instrumen-instrumen dalam memprediksi mortalitas pasien PIS. Faktor bias yang signifikan seperti penghentian pengobatan/penanganan rnerupakan prediktor paling potensial dalam kematian pasien PIS, sebab semua nilai-nilai yang diuji dan divalidasi pada penelitian kohort sering didapati penghentian pengobatan/penanganan. Keterbatasan lain adalah instrumen-instrumen tersebut tidak memberikan informasi kepada keluarga sebagai pihak yang paling membantu dalam mencapai pemulihan fungsional, lebih dari sekedar kemungkinan pasien selamat (Rost, 2008).
FUNC score adalah instrumen penilaian klinis saat pasien stroke perdarahan intraserebral tiba di rumah sakit, yang dapat memprediksi pencapaian kemandirian fungsional setelah 90 hari kemudian ( Rost dkk,2008 ).
FUNC score semakin besar pula kemungkinannya pasien akan mencapai kemandirian secara fungsional (Rost dkk,2008)
FUNC score terdiri dari 5 komponen utama yaitu volume PIS, umur, lokasi PIS, nilai SKG dan gangguan kognitif sebelum terjadinya PIS (Rost dkk, 2008).
Dalam penelitian Rost,dkk (2008), dari 629 pasien PIS yang diamati setelah 90 hari, didapati 162 pasien (26%) mencapai kemandirian (nilai Glasgow
Outcome Score (GOS) ≥ 4). Proporsi pasien yang mencapai nilai GOS ≥ 4
meningkat sesuai dengan nilai FUNC score. Tidak dijumpai pasien dengan nilai FUNC score ≤ 4 yang mencapai kemandirian fungsional, dimana > 80% dengan nilai 11 dapat mencapai kemandirian. Ketepatan prediksi dari FUNC score tetap tidak berubah ketika diuji terbatas pada pasien PIS yang selamat saja. Disimpulkan bahwa FUNC score merupakan instrumen penilaian valid yang dapat mengidentifikasi pasien PIS yang dapat mencapai kemandirian fungsional, dan dapat menjadi arahan dalam membuat keputusan klinis serta seleksi pasien dalam penelitian-penelitian klinis.
1.2. PERUMUSAN MASALAH
Perdasarkan latar belakang penelitian-penelitian terdahulu seperti yang telah diuraikan diatas, dirumuskan masalah sebagai berikut :
Apakah FUNC score dapat digunakan sebagai prediktor outcome
fungsional dan bagaimanakah ketepatannya dalam memprediksi outcome
1.3. TUJUAN PENELITIAN
Penelitian ini bertujuan :
1.3.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui peranan dan ketepatan FUNC score sebagai prediktor terhadap outcome fungsional pada pasien stroke perdarahan intraserebral.
1.3.2. Tujuan khusus
1. Untuk mengetahui peranan FUNC score sebagai prediktor terhadap
outcome fungsional pada pasien stroke perdarahan intraserebral di
RSUP.H.Adam Malik Medan.
2. Untuk mengetahui ketepatan FUNC score dengan menilai sensitifitas dan spesifistasnya dalam memprediksi outcome fungsional sekaligus menilai sensitifitas dan spesifisitas ICH score dalam memprediksi
outcome mortalitas pada penderita stroke perdarahan intraserebral di RSUP.H.adam Malik Medan.
1.4. HIPOTESIS
FUNC score dapat menjadi prediktor terhadap outcome fungsional pada pasien perdarahan intraserebral dan ketepatannya dapat dipercaya.
1.5. MANFAAT PENELITIAN
Dengan mengetahui peranan dan ketepatan FUNC score sebagai prediktor terhadap outcome fungsional pada pasien perdarahan intraserebral, maka dapat dijadikan sebagai dasar pertimbangan untuk membuat rencana pengobatan dan keputusan klinis bagi pasien.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL
II.1.1 Definisi
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vascular.(Kelompok Studi Serebrovaskuler & Neurogeriatri Perdossi,1999)
Stroke perdarahan intraserebral atau perdarahan intraserebral primer adalah suatu sindroma yang ditandai adanya perdarahan spontan ke dalam substansi otak (Gilroy, 2000).
II.1.2 Epidemiologi
Perdarahan intraserebral dua kali lebih banyak dibanding perdarahan subarakhnoid (PSA) dan lebih berpotensi menyebabkan kematian atau disabilitas dibanding infark serebri atau PSA (Broderick dkk, 1999)
Jepang dan keturunan Thai, memiliki frekuensi yang tinggi terjadinya PIS. Perdarahan intraserebral dapat terjadi pada rentang umur yang lebar, dapat terjadi pada dekade tujuh puluh, delapan puluh dan sembilan puluh. Walaupun persentase tertinggi kasus stroke pada usia dibawah 40 tahun adalah kasus perdarahan, PIS sering juga terjadi pada usia yang lebih lanjut.
Usia lanjut dan hipertensi merupakan faktor resiko paling penting dalam PIS. Perdarahan intraserebral terjadi sedikit lebih sering pada pria dibanding wanita dan lebih sering pada usia muda dan setengah-baya pada ras kulit hitam dibanding kulit putih di usia yang sama (Broderick, 1999).
1I.1.3. Patofisiologi
Kebanyakan kasus PIS terjadi pada pasien dengan hipertensi kronik. Keadaan ini menyebabkan perubahan arteriosklerotik pembuluh darah kecil, terutama pada cabang-cabang arteri serebri media, yang mensuplai ke dalam basal ganglia dan kapsula interna. Pembuluh-pembuluh darah ini menjadi lemah, sehingga terjadi robekan dan reduplikasi pada lamina interna, hialinisasi lapisan media dan akhirnya terbentuk aneurisma kecil yang dikenal dengan aneurisma Charcot-Bouchard. Hal yang sama dapat terjadi pembuluh darah yang mensuplai pons dan serebelum. Rupturnya satu dari pembuluh darah yang lemah menyebabkan perdarahan ke dalam substansi otak (Gilroy,2000; Ropper, 2005).
leptomeningen dan kortikal yang berukuran kecil dan sedang. Penumpukan protein β-amyloid ini menggantikan kolagen dan elemen-elemen kontraktil, menyebabkan arteri menjadi rapuh dan lemah, yang memudahkan terjadinya resiko ruptur spontan. Berkurangnya elemen-elemen kontraktil disertai vasokonstriksi dapat menimbulkan perdarahan masif, dan dapat meluas ke dalam ventrikel atau ruang subdural. Selanjutnya, berkurangnya kontraktilitas menimbulkan kecenderungan perdarahan di kemudian hari. Hal ini memiliki hubungan yang signifikan antara apolipoprotein E4 dengan perdarahan serebral yang berhubungan dengan amyloid angiopathy (Gilroy, 2000; Ropper, 2005; O'Donnel, 2000).
Suatu malformasi angiomatous (arteriovenous malformation/AVM) pada otak dapat ruptur dan menimbulkan perdarahan intraserebral tipe lobular. Gangguan aliran venous karena stenosis atau oklusi dari aliran vena akan meningkatkan terjadinya perdarahan dari suatu AVM (Caplan,2000; Gilroy,2000; Ropper, 2005).
infark miokard sering diikuti terjadinya PIS pada beberapa ribu pasien tiap tahunnya (Caplan,2000; Gilroy,2000;Ropper,2005).
II.1.4. Gejala Klinis
Mayoritas pasien mengalami nyeri kepala akut dan penurunan kesadaran yang berkembang cepat sampai keadaan koma. Pada pemeriksaaan biasanya di dapati hipertensi kronik. Gejala dan tanda tergantung lokasi perdarahan. Herniasi uncal dengan hiiangnya fungsi batang otak dapat terjadi. Pasien yang selamat secara bertahap mengalami pemulihan kesadaran dlam beberapa hari. Pasien dengan perdarahan pada lobus temporal atau lobus frontal dapat mengalami seizure tiba-tiba yang dapat diikuti kelumpuhan kontralateral (Caplan,2000; Gilroy,2000; Ropper,2005)
Pasien usia tua dengan tekanan darah normal yang mengalami PIS atau perdarahan intraserebellar karena amyloid angiopathy biasanya telah menderita penyakit Alzheimer atau demensia progresif tipe Alzheimer dan dalam perjalanannnya perdarahan dapat memasuki rongga subarakhnoid.(Gilroy,2000)
II.1.5. Diagnosis
Computed Tomography (CT- scan) merupakan pemeriksaan paling
menunjukkan perdarahan intraserebral dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. Perubahan gambaran MRI tergantung stadium disolusi hemoglobin-oksihemoglobin-deoksihemogtobin-methemoglobin-ferritin dan hemosiderin (Gilroy,2000)
II.2. OUTCOME FUNGSIONAL
Prediksi akurat untuk outcome pada PIS di unit gawat darurat menjadi masalah yang penting bukan saja untuk menghadapi keluarga pasien, tapi juga untuk menilai pasiennya membutuhkan perawatan intensif invasif, yang sering membutuhkan rujukan rumah sakit. Pada dasarnya, prediksi ini untuk mengidentifikasi pasien untuk mencapai pemulihan outcome fungsionalnya, lebih dari sekedar dapat bertahan hidup,yang nantinya dapat memberi arahan kepada keluarga dan tim medis untuk perawatan selanjutnya ( Rost dkk,2008)
Ada banyak model instrumen untuk memprediksi outcome pada PIS yang telah di publikasi dan telah diterima luas penggunaanya dalam klinis. Prediktor yang sering digunakan termasuk volume perdarahan, nilai SKG, hidrosefalus, letak lesi perdarahan, usia atau adanya perdarahan intraventrikular (Rost dkk,2008)
Kehilangan fungsi yang terjadi setelah stroke sering digambarkan sebagai
impairments, disabilitas dan handicaps. Ofeh WHO membuat batasan sebagai
1. Impairments : menggambarkan hilangnya fungsi fisiologis, psikologis dan anatomis yang disebabkan stroke. Tindakan psikoterapi, fisioterapi, terapi okupasional ditujukan untuk memperbaiki kelainan ini.
2. Disabilitas adalah hambatan, kehilangan kemampuan untuk berbuat
sesuatu yang seharusnya dilakukan orang yang sehat seperti : tidak bisa berjalan, menelan, melihat akibat pengaruh stroke.
3. Handicaps adalah halangan atau gangguan pada seorang penderita
stroke berperan sebagai manusia normal akibat impairment atau disability
tersebut.
II.2.1. GLASGOW OUTCOME SCALE
Glasgow Outcome Scale (GOS) adalah skala yang digunakan untuk
mengukur outcome yang pada awal penggunaannya ditujukan pada pasien trauma kapitis. Skala ini diciptakan oleh Jennet dkk pada tahun 1975 dan dipakai untuk mengalokasikan orang-orang yang menderita cedera otak akut pada cedera otak traumatik maupun non-traumatik ke dalam kategori outcome. Skala ini menggambarkan disabilitas dan kecacatan dibandingkan gangguan, yang difokuskan pada bagaimana trauma mempengaruhi fungsi kehidupan (Leon-Carrion,2006)
Skala yang asli terdiri dari 5 tingkatan sebagai berikut (Leon-Carrion, 2006 ; Capruso dan Levin, 1996) :
0. Death
Tanda dari vegetative state adalah ketiadaan fungsi kognItif yang ditunjukkan oleh hilangnya komunikasi total, yang menandakan bahwa korteks serebral tidak berfungsi lagi. Tidak seperti pada pasien koma, pasien pada keadaan
vegetative state memiliki respon buka mata, gerakan bola mata, dan siklus tidur-bangun. Meskipun pasien dengan
vegetative state dapat menunjukkan berbagai aksi motorik yang reflektif,
kebiasaan ini tidak dapat menunjukkan kesadaran.
2. Severe disability
Pasien sadar, namun membutuhkan pertolongan. Meskipun tingkat ketergantungan bervariasi, yang termasuk dalam kategori ini adalah pasien yang bergantung kepada seorang pengasuh untuk seluruh aktifitas sepanyang hari. Pasien yang tidak dapat ditinggal sendiri dan tidak dapat merawat diri mereka sendiri selama interval 24 jam termasuk dalam kategori ini.
3. Moderate disability
Pasien dalam kategori ini dapat ditinggal sendiri, namun memiliki tingkat kecacatan fisik dan kognitif yang membatasi mereka dibandingkan tingkat kehidupan sebelum trauma. Banyak pasien pada kategori ini dapat kembali bekerja, meskipun dalam pekerjaan mereka diberikan kelonggaran khusus dan asisten untuk mereka, dan tidak dapat memikul pekerjaan sebesar tanggungjawab mereka sebelum sakit.
Pada kategori ini pasien dapat mandiri dan dapat kembali bekerja pada pekerjaan atau aktifitas mereka sebelum sakit tanpa adanya keterbatasan mayor. Pasien dapat menderita defisit neurologi atau kognitif ringan yang menetap, namun tidak mengganggu keseluruhan fungsi. Pasien dalam kategori ini kompeten dalam bersosialisasi dan mampu membawa diri dengan baik tanpa perubahan kepribadian yang berarti.
Tingkatan ini dapat dikelompokkan menjadi outcome buruk (GOS 0-2) dan
outcome baik (GOS 3-4) (Leon-Carrion,2006).
II.3. INSTRUMEN
II.3.1. FUNC SCORE
FUNC score adalah instrumen penilaian klinis saat pasien stroke perdarahan intraserebral tiba di rumah sakit, yang dapat memprediksi pencapaian kemandirian fungsional setelah 90 hari kemudian ( Rost dkk,2008 ).
FUNC score semakin besar pula kemungkinannya pasien akan mencapai kemandirian secara fungsional (Rost dkk,2008)
FUNC score terdiri dari 5 komponen utama yaitu volume PIS, umur, lokasi PIS, nilai SKG dan gangguan kognitif sebelum terjadinya PIS (Rost dkk, 2008).
1. Volume lesi perdarahan (PIS)
Volume lesi perdarahan diukur berdasarkan metode A x B x C /2 ( Kothari RU dkk, 1996; Hemphill JC dkk, 2001), dimana :
A = diameter terpanjang pada slice perdarahan yang terbesar
B = diameter tegak lurus dari A
C = tebal potongan dimana lesi perdarahan masih terlihat.
Volume perdarahan dalam FUNC score dikategorikan dalam 3 kelornpok, yang dianggap paling bermakna secara klinis, yaitu : < 30 cm3 (nilai 4), 30-60 cm3 (nilai 2) dan > 60 cm3 (nilai 0).
2. Usia
Usia dikategorikan dalam 3 kelompok, yaitu : < 70 tahun (nilai 2), 70-79 tahun (nilai 1) dan > 80 tahun (nilai 0)
3. Lokasi lesi perdarahan (PIS)
Lokasi perdarahan dibedakan datam 3 ketompok, yaitu lobar (niiai 2),
nilai poin berdasarkan tingkat kekuatan yang berhubungan dengan
outcome.
Perdarahan di kategorikan lobar jika sumber perdarahan terlihat pada daerah permukaan hemisfer serebral ke bagian dalam struktur gray matter dari lobus frontal, parietal, temporal ataupun oksipital. Lokasi
deep berarti perdarahan bersumber dari daerah thalamus atau basal ganglia. Lokasi infratentorial berarti perdarahan terjadi pada daerah pons atau serebellar (Rosand dkk,2004; Godoy dkk,2006)
4. Nilai Skala Koma Glasgow (SKG)
Niiai SKG dalam FUNC score dikategorikan dalam 2 kelompok yaitu SKG > 8 (nilai 2) dan SKG < 8 (nilai 0).
5. Gangguan kognitif sebelum terjadinya PIS
Gangguan kognitif sebelum terjadinya PIS adalah adanya riwayat gangguan kognitif yang didapat dari hasil wawancara dengan keluarga ataupun dari rekam medis yang tersedia. Penilaiannya dengan memakai kuesioner IQCODE (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly) yang dibuat sedemikian rupa sehingga mampu menggambarkan secara relatif perubahan kognitif pasien dalam 10 tahun terakhir. Dalam penelitian ini IQ CODE yang dipakai adalah yang
5 (yang berarti memburuk dengan perkiraan perburukannya cukup berat) (Jorm, 2004).
Glasgow Coma Scale (GCS) atau Skala Koma Glasgow (SKG)
ICH Score .
Komponen Nilai
Nilai SKG
• 3-4
• 5-12
• 13-15 Volume PIS, cm3
• ≥ 30
• < 30
Perdarahan intraventrikular
• Ada
• Tidak ada
Perdarahan infratentorial
0
I.4. KERANGKA KONSEPSIONAL
Hipertensi Kronik Cerebral amyloid angiopathy (CAA)
kronik sebagai fator resiko PIS.
Aneurisma Charcot‐ Bouchard
Salat dkk, 2006 : CAA berperan pd
kerusakan white matter gangguan
Hemphill dkk, 2001 :SKG,volume lesi, lokais,usiaÆprediktor outcome
Cheung dan Zou, 2003 : volume, lokasi, IVH, hidrosefalus, PSA
Æprediktor outcome
Rost dkk, 2008 : usia, volume, lokasi, SKG, ggn kognitif Æ predictor outcome
Gangguan kognitif pra‐PIS Nilai SKG
Lokasi Perdarahan Usia
Volume Perdarahan Prediktor Outcome
BAB III
METODE PENELITIAN
III.1. TEMPAT DAN WAKTU
Penelitian dilakukan di Departemen Neurologi FK – USU/RSUP.H. Adam Malik Medan dari tanggal 1 Mei 2009 s/d 30 Oktober 2009
III.2. SUBJEK PENELITIAN
Subjek penelitian diambil dari populasi pasien rumah sakit. Penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode sampling non random secara konsekutif.
III.2.1. Populasi Sasaran
Semua penderita stroke perdarahan intraserebral yang ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan Head CT-Scan.
III.2.2. Populasi Terjangkau
III.2.3. Besar Sampel
Ukuran sampel dihitung menurut rumus (Madiyono dkk, 2002) :
n = (Zα√ PoQo + Zß √ PaQa)²
(Pa – Po)²
Zα = nilai baku normal berdasarkan nilai α yang telah ditentukan = 1,96
Z ß = nilai baku normal berdasarkan nilai ß yang telah ditentukan = 1,036
Pa = perkiraan proporsi penderita PIS pertahun(2008) = 16% → 0,16
Po = perkiraan proporsi penderita PIS pertahun (2007) = 11% → 0,11
Qo = 1 - Po = 0,89
Qa = 1-Pa = 0,84
Pa - Po = 0,2 (ditetapkan oleh peneliti)
n = (1.96 √ 0.11 x 0.89 + 1.036 √ 0.16 x 0.84)2 (0,2 ) ²
( 0,2 ) ²
n = 30,8 → 31
III.2.4.Kriteria Inklusi
1. Semua penderita stroke perdarahan intraserebral yang dirawat di bangsal neurologi Rindu A4 RSUP.H.adam Malik Medan dan rumah sakit jejaring lainnya ( RS.Tembakau Deli Medan dan RS.Bukit Barisan I Medan)
2. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini.
III.2.5. Kriteria Eksklusi
1. Penderita stroke perdarahan intraserebral yang tidak dikonfirmasi dengan pemeriksaan Head CT-Scan.
2. Penderita stroke perdarahan intraserebral dengan tumor otak. 3. Penderita stroke perdarahan intraserebral dengan trauma kepala.
III.3. BATASAN OPERASIONAL
a. Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler ( Kelompok Studi serebrovaskuler & Neurogeriatri Perdossi, 1999).
c. FUNC score adalah instrumen penilaian klinis saat pasien stroke perdarahan intraserebral tiba di rumah sakit, yang dapat memprediksi pencapaian kemandirian fungsional setelah 90 hari kemudian, yang terdiri dari 5 komponen utama yaitu volume PIS, umur, Iokasi PIS, nilai SKG dan gangguan kognitif sebelum terjadinya PIS. Nilai antara 0 -11 dimana nilai 11 berarti outcome fungsionalnya diperkirakan paling baik dimana pasien mampu mandiri (Rost dkk, 2008)
d. Outcome fungsional adalah keadaan pasien dalam 90 hari setelah
terjadinya PIS. Dalam penelitian ini pengukuran outcome fungsional berdasarkan pemeriksaan dengan menggunakan instrumen Glasgow
Outcome Scale (GOS).
e. Glasgow Outcome Scale adalah suatu skala yang digunakan secara luas untuk menilai outcome setelah suatu kerusakan otak yang berat ( Jennet B dan Bond M, 1975; Masur H,2004). Dalam penelitian ini pasien yang mencapai kemandirian fungsional dikategorikan dengan nilai GOS 3 - 4 ( Rost dkk, 2008)
GLASGOW OUTCOME SCALE:
0 = Death
1 = Vegetative state
2 = Severe Disability
3 = Moderate Disability
f. Glasgow Coma Scale (GCS) atau Skala Koma Glasgow (SKG) adalah suatu skala yang digunakan secara luas sebagai pengukuran klinis semikuantitatif dari tingkat kesadaran berdasarkan keadaan buka mata, respon verbal dan motorik penderita (Mayer dan Rowland,2000).
g. CT- Scan Otak : dalam penetitian ini CT Scan yang digunakan adaiah X-ray CT system, merk Hitachi seri W450. Pengukuran mean volume ditentukan dengan metode estimator volume dari software computer analisa, dengan ketebalan pemotongan / slice 5 - 10 mm. Hasilnya akan dibaca oleh Dokter Spesialis Radiologi.
Lokasi perdarahan dikelompokkan dalam 3 kategori yaitu lobar, deep dan
infratentorial.
• Lokasi perdarahan di kategorikan lobar jika sumber perdarahan terlihat pada daerah permukaan hemisfer serebral ke bagian dalam struktur gray matter dari lobus frontal, parietal, temporal ataupun oksipital.
• Lokasi deep berarti perdarahan bersumber dari daerah thalamus atau basal ganglia.
• Lokasi infratentorial berarti perdarahan terjadi pada daerah pons atau serebellar (Rosand dkk,2004; Godoy dkk,2006).
i. The Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the
Elderly (IQCODE) adalah suatu instrumen tes yang telah digunakan
secara luas untuk mendeteksi adanya demensia, terutama pada orang yang tes kognitifnya tidak dapat diperiksa secara langsung atau pada populasi dengan tingkat pendidikan yang rendah dan buta huruf. Kuesioner ini dibuat sedemikian rupa sehingga mampu menggambarkan secara relatif perubahan kognitif pasien dalam 10 tahun terakhir (Jorm,2004). Dalam penelitian ini IQCODE yang dipakai adalah yang short
IQCODE yang terdiri dari 16 pertanyaan dimana masing-masing pertanyaan memilkii 5 pilihan jawaban mulai dari nilai 1 ( yang berarti meningkat dengan perkiraan peningkatannya cukup besar) sampai nilai 5 ( yang berarti memburuk dengan perkiraan perburukannya cukup berat) (Jorm, 2004).
Metode penilaiannya adalah dengan cara : (Jorm,1994)
• Jumlahkan nilai dari masing-masing pertanyaan, lalu dibagi jumlah pertannyaan
• Untuk Long IQCODE dibagi 26, untuk Short IQCODE dibagi 16 Hasilnya adalah nilai yang berkisar antara 1 - 5.
• Nilai rata-rata 3 berarti "tidak ada perubahan" dalam fungsi kognitifnya. Nilai rata-rata 4 berarti mengalami " sedikit perburukan", sedangkan nilai rata-rata 5 berarti mengalami "banyak perburukan" dalam fungsi kognitifnya.
j. ICH ( Intracerebral Haemorrhage ) Score : adalah instrumen penilaian klinis saat pasien stroke perdarahan intraserebral tiba di rumah sakit, yang dapat memprediksi outcome mortalitas dalam 30 hari kemudian, yang terdiri dari 5 komponen utama yaitu volume PIS, umur, perdarahan infratentorial, nilai SKG dan perdarahan intraventrikular. Nilai antara 0-6 dimana nilai 6 berarti resiko kematiannya dalam 30 hari sangat tinggi (Hemphill,2001)
III.4. RANCANGAN PENELITIAN.
Penelitian ini merupakan penelitian kohort prospektif dengan sumber data yang diperoleh adalah data primer dan data sekunder yang diperoleh dari semua penderita stroke perdarahan intraserebral yang dirawat inap di Bangsal Neurologi RSUP.H.Adam Malik Medan dan rumah sakit jejaring lainnya(RS.Tembakau Deli dan RS.Bukit Barisan I).
III.5. PELAKSANAAN PENELITIAN
III.5.1. Instrumen :
- Glasgow Coma Scale / Skala Koma Glasgow
- Glasgow Outcome Score
- FUNC Score
- ICH Score
- IQCODE
III.5.2. Pengambilan sampel
III.5.3. Kerangka Operasional
Penderita stroke perdarahan intraserebral
Anamnese Pemeriksaan Umum Pemeriksaan Neurologi
Penentuan nilai SKG Pemeriksaan IQCODE
CT Scan otak
Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi
Penentuan nilai FUNC Score dan ICH Score
Penilaian GOS (30 hari)
Penilaian GOS ( 90 hari)
Untuk menilai outcome fungsional
Analisa
III.5.4. Variabel yang diamati
Variabel bebas : - FUNC Score
- ICH Score
Variabel terikat : - Outcome fungsional 90 hari
- Outcome mortalitas 30 hari
III.5.5. Analisa Statistik
a. Data hasil penelitian akan dianalisa secara statistik dengan bantuan program komputer windows SPSS ( Statistical Product and Science Service) versi 15.0
b. Analisa deskriptif digunakan untuk melihat gambaran umur, jenis kelamin, suku bangsa, nilai SKG, GOS, gangguan kognitif pra-PIS, lokasi PIS, volume PIS, dan perdarahan intraventrikular.
c. Uji Chi-Square digunakan untuk melihat :
1. Hubungan antara GOS dengan jenis kelamin
2. Hubungan antara GOS dengan umur
3. Hubungan antara GOS dengan tingkat pendidikan
4. Hubungan antara GOS dengan SKG
5. Hubungan antara GOS dengan volume PIS
7. Hubungan antara GOS dengan gangguan kognitif sebelum PIS.
8. Hubungan antara GOS dengan perdarahan intraventrikular
9. Hubungan antara GOS dengan perdarahan infratentorial
d. Uji korelasi Spearman digunakan untuk melihat :
1. Hubungan antara FUNC Score dengan GOS 90 hari
2. Hubungan antara ICH Score dengan GOS 30 hari
e. Sensitifitas, spesifisitas, positive predictive value dan negative predictive value digunakan pada :
i. Nilai FUNC Score dengan outcome kemampuan mandiri secara fungsional
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
IV.1. HASIL PENELITIAN
IV.1.1. Karakteristik Penelitian
Pengambilan sampel dilakukan sejak bulan Mei 2009 sampai bulan Agustus 2009, kemudian masing-masing sampel diamati sampai 90 hari, sehingga data dari sampel terakhir didapati pada akhir November 2009. Dari seluruh penderita stroke perdarahan intraserebral yang dirawat di RSUP.H.Adam Malik, RS Tembakau Deli, dan RS Bukit Barisan I Medan dari bulan Mei sampai Agustus 2009, terdapat 32 orang penderita stroke perdarahan intraserebral yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi untuk dijadikan sebagai sampel penelitian
IV.1.2. Karakteristik demografi sampel penelitian
Tabel 1. Karakteristik demografi sampel penelitian
• Pendidikan Lanjutan
• Guru
Dari demografi sampel penelitian didapati suku bangsa yang terbanyak adalah suku Karo, yaitu sebanyak 11 orang (34,4%) dan tingkat pendidikan sampel yang terbanyak adalah pada kelompok pendidikan dasar sebanyak 20 orang (62,6%). Ibu rumah tangga merupakan jenis pekerjaan yang terbanyak dari sampel penelitian ini yaitu sebanyak 11 orang (34,4%). Data selengkapnya dapat dilihat pada tabel 1.
IV.1.3. Distribusi sampel berdasarkan nilai Skala Koma Glasgow (SKG)
Dari 32 sampel yang diamati, ditemukan sampel yang terbanyak berada pada kelompok SKG ≥ 9 sebanyak 19 orang (59,4%), sedangkan kelompok SKG
Tabel 2. Distribusi sampel berdasarkan nilai Skala Koma Glasgow (SKG)
Skala Koma Glasgow n %
≥ 9
≤ 8
Total
19
13
32
59,4
40,6
100,0
IV.1.4. Distribusi sampel berdasarkan lokasi perdarahan intraserebral (PIS)
Tabel 3. Distribusi sampel berdasarkan lokasi perdarahan intraserebral
( PIS )
Lokasi PIS n %
Lobar
Deep
Infratentorial
Total
16
14
2
32
50,0
43,8
6,3
100,0
IV.1.5.Distribusi sampel berdasarkan volume perdarahan intraserebral
(PIS)
Tabel 4. Distribusi sampel berdasarkan volume perdarahan intraserebral ( PIS )
Volume PIS n %
< 30
30-60
> 60
Total
14
14
4
32
43,8
43,8
12,5
100,0
IV.1.6. Distribusi sampel berdasarkan ada tidaknya perdarahan
intraventrikuler
Tabel 5. Distribusi sampel berdasarkan ada tidaknya perdarahan intraventrikuler
Perdarahan intraventrikuler
n %
Ada
Tidak ada
Total
8
24
32
25,0
75,0
100,0
IV.1.7. Distribusi sampel berdasarkan ada tidaknya perdarahan
infratentorial
Tabel 6. Distribusi sampel berdasarkan ada tidaknya perdarahan infratentorial
Perdarahan infratentorial n %
Ada
Tidak ada
Total
4
28
32
12,5
87,5
100,0
IV.1.8. Distribusi sampel berdasarkan ada tidaknya gangguan kognitif
pra-PIS
Tabel 7. Distribusi sampel berdasarkan ada tidaknya gangguan kognitif pra-PIS
Gangguan kognitif pra-PIS
N %
Ada
Tidak ada
Total
5
27
32
15,6
84,4
100,0
IV.1.9. Distribusi sampel berdasarkan Glasgow Outcome Scale (GOS) 30
hari
Penilaian outcome berdasarkan nilai GOS 30 hari untuk menilai apakah dalam 30 hari sampel meninggal atau tidak. Berdasarkan penilaian outcome
Tabel 8. Distribusi sampel berdasarkan Glasgow Outcome Scale (GOS) 30 hari
Glasgow Outcome Scale n %
Meninggal
Tidak meninggal
Total
13
19
32
40,6
59,4
100,0
IV.1.10. Persentase kematian dalam 30 hari berdasarkan nilai ICH Score
Pada penelitian ini tidak dijumpai pasien dengan nilai ICH Score 4,5 dan 6. Dari 8 pasien dengan nilai ICH Score 3, sebanyak 6 orang (75%) mengalami kematian dalam 30 hari. Sedangkan dari 4 orang dengan nilai ICH Score 0 ,tidak ada seorangpun (0%) yang mengalami kematian
Tabel 9. Persentase kematian dalam 30 hari berdasarkan nilai ICH Score
ICH Score Kematian dalam 30 hari n/N (%)
0 1 2 3 4 5 6
0/4 (0) 4/9 (44)
3/11 (27) 6/8 (75)
0/0 (0) 0/0 (0) 0/0 (0)
IV.1.11. Distribusi sampel berdasarkan Glasgow Outcome Scale (GOS) 90
hari
Berdasarkan nilai GOS yang diamati setelah 90 hari, maka sampel yang terbanyak memiliki nilai GOS death sebanyak 15 orang (46,9%), diikuti dengan
severe disability sebanyak 7 orang (21,9%) serta moderate disability dan good
recovery masing-masing 5 orang (15,6%). Tidak dijumpai sampel yang
Tabel 10. Distribusi sampel berdasarkan Glasgow Outcome Scale (GOS) 90
IV.1.12. Proporsi pasien yang mengalami kemampuan mandiri secara
fungsional setelah 90 hari dengan FUNC Score
kemampuan mandiri. Dijumpai ada 75% (3 dari 4) orang pasien dengan nilai FUNC 11 mencapai kemampuan mandiri secara fungsional setelah 90 hari. Sebaliknya tidak dijumpai seorang pasienpun yang memiliki nilai FUNC Score 7 (3 orang), nilai 6 (3 orang) dan nilai 5 (4 orang) yang mampu mencapai kemandirian secara fungsional (Tabel 11).
Tabel 11. Proporsi pasien yang mengalami kemampuan mandiri secara fungsional setelah 90 hari dengan FUNC Score
IV.1.13. Hubungan GOS 90 hari dengan jenis kelamin
Tabel 12. Hubungan GOS 90 hari dengan jenis kelamin
Jenis kelamin
Glasgow Laki-laki Perempuan Total p
Outcome Scale n % n % n %
Tidak mampu mandiri
6 18,8 16 50,0 22 68,8 0,119
Mampu mandiri 6 18,8 4 12,5 10 31,2
Total 12 37,5 20 62,5 32 100.0 Keterangan : uji chi-square, p < 0,05
V.1.14. Hubungan GOS 30 hari dengan jenis kelamin
Tabel 13. Hubungan GOS 30 hari dengan jenis kelamin
Jenis kelamin
Laki-laki Perempuan
Glasgow Outcome Scale
n % n %
Keterangan : uji chi-square, p<0,05
IV.1.15. Hubungan umur dengan GOS 90 hari
Pada hubungan antara GOS 90 hari dengan umur, ditemukan bahwa tidak ada hubungan yang bermakna dengan menggunakan uji chi-squrae. Pada
outcome yang tidak mampu mandiri secara fungsional, distribusi terbesar
terdapat pada kelompok umur < 70 tahun sebanyak 18 orang (56,3%), sedangkan pada outcome mampu mandiri secara fungsional, distribusi terbesar juga terdapat terdapat pada kelompok umur < 70 tahun sebanyak 10 orang (31,3%). Data selengkapnya dapat dilihat pada tabel 14.
IV.1.16. Hubungan umur dengan GOS 30 hari
kelompok GOS yang tidak meninggal dengan umur < 70 tahun, sebanyak 18 orang (56,3%), dan distribusi paling sedikit terdapat pada kelompok GOS tidak meninggal dengan umur ≥ 80 tahun (0,0%) (Tabel 15).
Tabel 14. Hubungan umur dengan GOS 90 hari
U M U R (tahun)
< 70 70 - 79 ≥ 80
Glasgow Outcome Scale
N % n % n %
Tabel 15. Hubungan GOS 30 hari dengan umur
U M U R (tahun)
< 70 70 - 79 ≥ 80
Glasgow Outcome Scale
n % n % n %
IV.1.17. Hubungan tingkat pendidikan dengan GOS 90 hari
Dari hasil analisa dengan menggunakan uji chi-square, ditemukan bahwa tidak terdapat hubungan yang bermakna antara GOS dengan tingkat pendidikan (p=0,766). Data selengkapnya dapat dilihat pada tabel 16.
Tabel 16. Hubungan tingkat pendidikan dengan GOS 90 hari.
Pendidikan
Glasgow Dasar Lanjutan Tinggi Total P
Outcome Scale n % n % n % n %
Tidak mampu mandiri
14 43,8 3 9,4 5 15,6 22 68,8 0,766
Mampu mandiri 6 18,8 3 9,4 1 3,1 10 31,3
Total 20 62,5 6 18,8 6 18,8 32 100,0 Keterangan : uji chi-square, p< 0,05
IV.1.18. Hubungan GOS 30 hari dengan tingkat pendidikan
bermakna antara GOS 30 hari dengan tingkat pendidikan (p=0,555). Data selengkapnya dapat dilihat pada tabel 17.
Tabel 17. Hubungan GOS 30 hari dengan tingkat pendidikan
Pendidikan
Glasgow Dasar Lanjutan Tinggi Total P
Outcome Scale n % n % n % n %
Keterangan : uji chi-square, p<0,05
IV.1.19. Hubungan SKG dengan GOS 90 hari
Tabel 18. Hubungan nilai SKG dengan GOS 90 hari
Skala Koma Glasgow
≥ 9 ≤ 8 Total
Glasgow Outcome Scale
N % n
Keterangan : uji chi-square,p<0,05
IV.1.20. Hubungan antara lokasi PIS dengan GOS 90 hari
Dari hasil analisa dengan menggunakan uji chi-square, ditemukan bahwa tidak terdapat hubungan yang bermakna antara lokasi PIS dengan GOS (p=0,817). Distribusi terbanyak adalah pada GOS tidak mampu mandiri dengan lokasi PIS pada daerah lobar sebanyak 12 orang (37,5%), dan pada lokasi PIS didaerah infratentorial tidak terdapat sampel mencapai GOS mampu mandiri (0,0%). Data selengkapnya dapat dilihat pada tabel 19.
IV.1.21. Hubungan volume PIS dengan GOS 90 hari
volume PIS dengan GOS (p=0,113). Distribusi terbanyak adalah pada GOS tidak mampu mandiri dengan volume perdarahan antara 30-60 cm3 sebanyak 10 orang (31,3%), dan pada volume perdarahan > 60 cm3 tidak terdapat sampel mencapai GOS mampu mandiri (0,0%). Data selengkapnya dapat dilihat pada tabel 17.
Tabel 19. Hubungan antara lokasi PIS dengan GOS 90 hari
Lokasi PIS
Lobar Deep Infratentorial
Glasgow Keterangan : uji chi-square,p<0,05
Tabel 20. Hubungan volume PIS dengan GOS 90 hari
IV.1.22. Hubungan GOS 90 hari dengan ada tidaknya perdarahan
intraventrikular.
Berdasarkan hubungan antara GOS dengan ada tidaknya perdarahan intraventrikular, dengan menggunakan uji chi-square ternyata ditemukan adanya hubungan yang bermakna antara GOS dengan terdapatnya perdarahan intraventrikular (p=0,035), dimana dijumpainya perdarahan intraventrikular lebih sering menyebabkan GOS tidak mampu mandiri, sebanyak 8 (25,0%) dibandingkan tidak ada seorangpun yang mampu mandiri (0,0%) bila terdapat perdarahan intraventrikular. Data selengkapnya dapat dilihat pada tabel 21.
Tabel 21. Hubungan GOS 90 hari dengan ada tidaknya perdarahan
intraventrikuler
Perdarahan intraventrikuler Ada Tidak ada
Glasgow Outcome Scale
N % n %
IV.1.23. Hubungan GOS 30 hari dengan ada tidaknya perdarahan
intraventrikular
Berdasarkan hubungan antara GOS 30 hari dengan perdarahan intraventrikular, dengan menggunakan uji chi-square, dijumpai tidak adanya hubungan yang signifikan antara GOS dengan ada tidaknya perdarahan intraventrikular (p=0,684). Data selengkapnya dapat dilihat pada tabel 22.
Tabel 22. Hubungan GOS 30 hari dengan ada tidaknya perdarahan
intraventrikular
Perdarahan intraventrikuler Ada Tidak ada
Glasgow Outcome Scale
n % n %
Keterangan : uji chi-square, p<0,05
IV.1.24. Hubungan GOS 90 hari dengan ada tidaknya perdarahan
infratentorial.
