Gambaran Radiografi Intraosseus Neurilemmoma Pada Mandibula

(1)

Yemima Ayu S : Gambaran Radiografi Intraosseus Neurilemmoma Pada Mandibula, 2010.

GAMBARAN RADIOGRAFI

INTRAOSSEUS NEURILEMMOMA PADA MANDIBULA

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh : YEMIMA AYU S

NIM : 060600130

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

(2)

Fakultas Kedokteran Gigi Bagian Radiologi Dental Tahun 2009

Yemima Ayu S.

Gambaran Radiografi Intraosseus Neurilemmoma pada Mandibula ix + 29 halaman

Intraosseus neurilemmoma adalah salah satu jenis tumor saraf jinak berkapsul, berkembang lambat, berasal dari sel schwann yang berdifferensiasi, yang berlokasi dalam tulang tetapi kurang dari 1% tumor dalam tulang. Tumor ini dapat menyebabkan dislokasi saraf dan fungsional saraf berkurang, serta dapat berubah menjadi malignant

schwannoma. Lokasi yang paling sering terlibat adalah mandibula.

Gambaran foto ronsennya berupa radiolusensi, umumnya unilokular berbatas jelas, tapi bisa multilokular, erosi atau resorpsi pada akar gigi yang terlibat dengan divergensi akar dan dystrophic calcification. Pada nervus dentalis inferior terlihat sebagai pelebaran elongated bulbous pada kanalis mandibularis. Gambaran khas pada

computed tomography (CT) adalah incomplete bone septae.

Gambaran histologisnya memiliki pola selular yang khas, yaitu area Antony tipe

A, area Antony tipe B, serta Verocay bodies. Kemudian, analisis immunostaining penting

untuk diagnosa tumor ini.

Prognosa perawatan sangat baik. Rekurensi jarang terjadi, jika tumor telah dieksisi secara sempurna.

(3)

GAMBARAN RADIOGRAFI

INTRAOSSEUS NEURILEMMOMA PADA MANDIBULA

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh : YEMIMA AYU S

NIM : 060600130

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

(4)

Yemima Ayu S : Gambaran Radiografi Intraosseus Neurilemmoma Pada Mandibula, 2010. PERNYATAAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi

Medan, 18 November 2009

Pembimbing : Tanda tangan

1. H. Asfan Bahri, drg. ,Sp. RKG ……….

(5)

Yemima Ayu S : Gambaran Radiografi Intraosseus Neurilemmoma Pada Mandibula, 2010. TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim pengu ji skripsi pada tanggal 10 November 2009

TIM PENGUJI

KETUA : Trelia Boel, drg., M.Kes, Sp.RKG ANGGOTA : 1. H. Asfan Bahri, drg., Sp.RKG

(6)

Yemima Ayu S : Gambaran Radiografi Intraosseus Neurilemmoma Pada Mandibula, 2010. KATA PENGANTAR

Segala puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan pertolongan-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini untuk memenuhi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

Dalam penulisan skripsi ini, penulis memberikan penghormatan teristimewa kepada kedua orang tua penulis, Drs. A. Situmorang dan drg. D. Nasution. Terima kasih banyak untuk kasih sayang, didikan, dan dukungan berupa nasehat, doa dan materi yang diberikan kepada penulis. Dan kepada saudara-saudara penulis : Talita Ully Situmorang, Welly Johanes Hadrian Situmorang dan Jennifer Patricia Situmorang, terima kasih atas doa, kasih sayang, dan semangat yang diberikan selama ini.

Pada kesempatan ini penulis juga ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

1. Bapak Prof. Ismet Danial Nasution, drg., Sp.Pros., Ph.D, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

2. Ibu Trelia Boel, drg., M.Kes., Sp.RKG. selaku Ketua Departemen Radiologi Dental Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.

(7)

4. Bapak Amrin Tahir, drg. , dan Ibu Lidya Irani Nainggolan, drg. selaku staf pengajar Departemen Radiologi Dental dan tim penguji atas segala masukan dan saran yang telah diberikan.

5. Ibu Yendriwati,drg., M.Kes selaku pembimbing akademik yang telah membimbing penulis dalam menuntut ilmu di Fakultas Kedokteran Gigi.

6. Abang kakak senior penulis : Heriyanto Halim, Anwar Karim, David Fatola, Mey Gultom, Sry Mawar, dan abang kakak senior lainnya atas dukungan dan saran-saran yang sangat berharga.

7. Teman-teman penulis : Bunga, Dewi, Briliana, Muktar, Ruth, Suryana, dan teman-teman pengerja pemuda GBI Rayon 4, khususnya YC 013 dan bidang musik pemuda, atas dukungan dan doa kepada penulis.

Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan skripsi ini.

Akhir kata, penulis berharap skripsi ini dapat bermanfaat bagi semua pihak. Semoga Tuhan senantiasa melimpahkan berkat dan kasih karunia-Nya. Amin.

Medan, 10 November 2009 Penulis,

(8)

BAB 2 DEFENISI, ETIOLOGI, DAN PATOFISIOLOGI INTRAOSSEUS NEURILEMMOMA PADA MANDIBULA 2.1 Defenisi Neurilemmoma………. 3

2.2 Etiologi dan Patofisiologi Intraosseus Neurilemmoma pada Mandibula………... 5

BAB 3 GAMBARAN KLINIS DAN HISTOPATOLOGIS INTRAOSSEUS NEURILEMMOMA PADA MANDIBULA 3.1 Gambaran Klinis Intraosseus Neurilemmoma pada Mandibula……… 6

3.2 Gambaran Histopatologis Intraosseus Neurilemmoma pada Mandibula……… 8

BAB 4 GAMBARAN RADIOGRAFI INTRAOSSEUS NEURILEMMOMA PADA MANDIBULA 4.1 Gambaran Radiografi pada Foto Ronsen……… 12

4.2 Gambaran Radiografi pada Computed Tomography (CT) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI)……… 16

BAB 5 PERAWATAN DAN PROGNOSA……… 19

(9)

(10)

Yemima Ayu S : Gambaran Radiografi Intraosseus Neurilemmoma Pada Mandibula, 2010. DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

1 Differensiasi sel Schwann ... 4

2 Gambaran klinis intraosseus neurilemmoma pada mandibula ... 7

3 Antony tipe A terdiri dari susunan palisade nuclei dan Verocay bodies ... 9

4 Antony tipe B dengan susunan irregular, warna gelap, atrophic nuclei, dan degenerasi myxoid ... 10

5 Sel-sel tumor menunjukkan immunopositivity terhadap protein S-100 ... 11

6 Gambaran panoramik menunjukkan perluasan tumor dari premolar pertama kanan atas hingga molar kedua ... 12

7 Intraosseus neurilemmoma bilateral berupa gambaran radiolusensi soliter pada kedua sisi mandibula berkaitan dengan kanalis alveolaris inferior ... 13

8 Gambaran keratocyst odontogenik menyerupai neurilemmoma ... 14

9 Ameloblastoma dengan gambaran menyerupai neurilemmoma ... 14

10 (a) Angioma berada dekat kanal alveolar menyerupai neurilemmoma... 14

(b) Periodontal cyst dengan bentuk radiolusensi unilokular ... 14

11 (a) Neurilemmoma pada nervus dentalis inferior terlihat sebagai pelebaran elongated bulbous pada kanalis mandibularis ... 15

(b) Resorpsi akar gigi yang terlibat disertai divergensi akar dan dystrophic calcification gigi tetangga ... 15

12 Foto oklusal menunjukkan ekspansi bikortikal disebabkan tumor ... 15

13 CT scan aksial menunjukkan lesi litik berkaitan dengan incomplete septae (tanda panah) dan penipisan kortikal plat lingual ... 16

(11)

15 Gambar CT T2-weighted image dengan kontras menunjukkan tiga level

densitas yang berbeda ... 18 16 Dengan penyesuaian kontras, gambaran aksial menunjukkan batas

yang jelas dari tumor ... 18 17 Pembedahan Intraosseus neurilemmoma ... 20 18 (a) Potongan panoramik menunjukkan radiolusensi pada korpus mandibula,

regio mesial akar molar pertama kanan ... 21 (b) Radiografi periapikal pre-operative menunjukkan perbaikan tulang ... 21 19 Radiografi panoramik menunjukkan radiolusensi di atas kanal mandibula ... 22 20 (a) Gambaran panoramik menunjukkan lesi radiolusen berbatas jelas pada regio anterior korpus mandibula ... 23 (b) Block CT scan menunjukkan lesi unilokular meluas, berbatas jelas dengan penipisan plat kortikal bukal dan lingual corpus mandibula kanan ... 23 21 Gambaran panoramik menunjukkan area radiolusen unilokular berbatas jelas pada anterior mandibula dan divergensi akar gigi ... 24 22 (a) Radiografi oklusal menunjukkan ekspansi plat kortikal………...24 (b) Radiografi periapikal menunjukkan resorpsi discrete akar gigi sulung yang

kontak dengan lesi………24 23 (a) Gambar panoramik menunjukkan lesi ekspansif, unilokular,

(12)

Yemima Ayu S : Gambaran Radiografi Intraosseus Neurilemmoma Pada Mandibula, 2010. BAB 1

PENDAHULUAN

Terdapat banyak jenis lesi dalam rahang yang mungkin ditemukan pada praktek dokter gigi. Beberapa kelompok lesi dalam rahang antara lain : kelompok kista, tumor odontogenik, tumor non odontogenik jinak, lesi inflamatori rahang, neoplasma non-odontogenik ganas pada rahang, penyakit metabolik dan genetik rahang. Kebanyakan lesi dalam rahang menunjukkan gambaran ronsen radiolusen, sehingga sering sulit mengidentifikasi jenis lesi dalam rahang. Salah satu jenis tumor non-odontogenik jinak dalam rahang adalah tumor saraf jinak dalam tulang.1

Neurilemmoma yang sering disebut schwannoma adalah tumor saraf jinak yang berasal dari pembungkus saraf perifer yaitu sel schwann. Nurilemmoma dapat terjadi pada seluruh bagian tubuh, baik jaringan lunak maupun jaringan keras. Salah satu lokasi terjadinya adalah dalam tulang. Mandibula merupakan daerah yang paling sering terlibat. Intraosseus neurilemmoma pada mandibula lebih sering terjadi pada regio posterior berkaitan dengan keberadaan nervus alveolaris inferior.2

(13)

Tumor ini sering berlokasi pada regio posterior, dengan gambaran radiografi berupa radiolusensi yang umumnya unilokular namun bisa multilokular, berbatas jelas , dengan pertumbuhan ekspansif pada gambaran radiografi. Erosi atau resorpsi pada akar gigi yang terlibat sering ditemukan, dengan divergensi akar dan dystrophic calcification pada akar gigi tetangga.4,5 Sebagai peralatan diagnostik, CT dan MRI dapat membantu dalam memperkirakan batas tepi tumor dan infiltrasi di struktur sekitar tumor.5 Gambaran CT intraosseus neurilemmoma pada mandibula menunjukkan gambaran

incomplete bone septae.6

(14)

DEFENISI, ETIOLOGI, DAN PATOFISILOGI INTRAOSSEUS NEURILEMMOMA PADA MANDIBULA

Pada tahun 1910, Verokay pertama kali menemukan kelompok tumor neurogenik yang dinamakan sebagai ‘neurinomas’. Pada tahun 1935, dituliskan bahwa sekelompok tumor tersebut berkembang dari elemen pembungkus saraf dan kelompok saraf tersebut dinamakan ‘neurilemmomas’.4 Eversole (1969) menuliskan penemuan tumor neurogenik dalam rahang, dimana ditemukan 18 kasus neurilemmoma dan 11 kasus neurofibroma soliter. 7

Seiring dengan perkembangan teknologi kesehatan, ditemukan lebih banyak kasus tumor neurogenik dalam rahang. Dalam literatur medis terbaru, terdapat 44 kasus intraosseus neurilemmoma pada rahang : 39 pada mandibula dan 5 pada maksila.8 Dalam tulisan ini akan dibahas mengenai salah satu tumor jinak saraf dalam rahang yaitu intraosseus neurilemmoma pada mandibula.

2.1 Defenisi Neurilemmoma

(15)

Massa tumor ini berkembang dari tepi saraf dan memiliki pola histologis yang unik.3 Neurilemmoma biasanya bersifat soliter walaupun dapat juga bersifat multipel.10

Gambar 1. Differensiasi sel schwann11

Neurilemmoma dapat berkembang dari sel schwann pada saraf perifer, kranial, dan autonom, serta sering terjadi pada saraf sensori. Lesi tumor ini juga sering terjadi bersamaan pada pasien dengan neurofibromatosis.4

Neurilemmoma dapat berkembang di bagian tubuh mana pun, tapi paling sering berlokasi pada leher dan kepala, dimana dilaporkan sepertiganya terjadi pada regio ini. Pada regio intraoral, neurilemmoma sering berlokasi pada lidah, palatum, dasar mulut, mukosa bukal, bibir dan gingiva.9,12

(16)

Dari seluruh kasus intraosseus neurilemmoma, mandibula merupakan daerah yang paling sering terlibat, khususnya bagian posterior corpus dan ramus mandibula, berkaitan dengan letak jalur intraosseus nervus alveolaris inferior. Sedangkan kasus pada simfisis mandibula jarang terjadi. Neurilemmoma intramandibular berkembang dari saraf dalam mandibula.2,5,6

2.2 Etiologi dan Patofisiologi Intraosseus Neurilemmoma pada Mandibula

Etiologi intraosseus neurilemmoma pada mandibula sampai saat ini tidak diketahui.1,3,4 Neurilemmoma bisa dihubungkan dengan penyakit von Recklinghausen, dimana pada penyakit ini, sering dijumpai tumor multipel.3

Walaupun sampai saat ini etiologi neurilemmoma belum diketahui, tapi terdapat pernyataan bahwa lesi ini berkembang oleh karena proliferasi sel-sel schwann pada suatu saat dalam perineurium. Lesi ini akan menyebabkan perubahan posisi dan tekanan terhadap jaringan saraf normal di sekitarnya.12

Terdapat tiga mekanisme yang menjelaskan bagaimana neurilemmoma dapat melibatkan tulang, yaitu: 2,5,8,9

1. Tumor dapat berkembang tepat di dalam tulang.

2. Tumor dapat berkembang dalam kanal nutrien dan menghasilkan pelebaran kanal. 3. Tumor jaringan lunak atau tumor periosteal sebagai tumor primer dapat menyebabkan erosi sekunder dan penetrasi ke dalam tulang.

(17)

GAMBARAN KLINIS DAN HISTOPATOLOGIS INTRAOSSEUS NEURILEMMOMA PADA MANDIBULA

3.1 Gambaran Klinis Intraosseus Neurilemmoma pada Mandibula

Secara klinis, neurilemmoma adalah tumor yang berkembang lambat yang mungkin telah ada beberapa tahun sebelum timbul gejala simtomatik. Menurut Chi et

al., pembengkakan adalah gejala yang paling umum terjadi. Rasa sakit terjadi pada 37%

kasus sedangkan kebas dapat terjadi pada 11% kasus, dan tanpa gejala terjadi pada 25% kasus.2,6,13 Durasi terasanya gejala bervariasi mulai dari beberapa bulan hingga beberapa tahun.9 Rata-rata terdapat interval hingga 5 tahun sebelum diagnosa akhirnya dapat ditegakkan.3

Tumor ini sedikit lebih sering terjadi pada wanita, dimana ratio wanita : pria adalah 1,5:1. Walaupun beberapa ahli berpendapat tidak terdapat perbedaan antara pria dan wanita. Menurut Chi et al. penderita tumor ini sebanyak 82% berusia di bawah 50 tahun dengan prevalensi paling tinggi pada usia dekade kedua dan ketiga.2,12 Lebih jauh lagi, tumor ini lebih sering pada bagian posterior corpus dan ramus mandibula daripada bagian anterior, dengan ratio 2,5:1.2, 8

(18)

neurilemmoma pada mandibula bervariasi dengan diameter dari 1.0x1.5 cm hingga 2.5x6 cm.8

Tumor ini menyerupai sejumlah lesi jaringan lunak oral yang jinak. Intraosseus neurilemmoma dapat menyebabkan destruksi tulang dengan ekspansi dari plat kortikal dan menyerupai lesi yang lebih parah. Nyeri dan kebas sering terjadi pada tumor intraboni.4,12

Gambar 2. Gambaran klinis intraosseus neurilemmoma pada mandibula.9

(19)

sepanjang aksis saraf dimana tumor ini berkembang. Rasa nyeri tekan dan gejala neurologis sekunder dapat terjadi jika tumor berukuran besar.3

Differensial diagnosa dari neurilemmoma dapat berupa lesi tumor jinak lainnya termasuk fibroma, neurofibroma, neurosarcoma, leiomyoma, rhabdomyoma, adenoma, neuroma, tumor kelenjar saliva, dll.3,4 Pada kasus intraosseus neurilemmoma pada mandibula, differensial diagnosanya lebih khusus, yaitu berbagai jenis kista dan tumor-tumor odontogenik.12

Pada tumor-tumor besar, bisa terjadi varian berupa stroma jaringan ikat dapat berlebihan dan terdiri dari berkas-berkas padat kolagen berhialin yang mengacaukan pola selular. Gambaran tersebut merupakan tanda dari ‘aging’ (ancient

neurilemmomas). Kalsifikasi juga dapat terjadi pada varian neurilemmoma.4

Differensiasi antara neurilemmoma dengan neurofibroma penting untuk diperhatikan karena keduanya merupakan tumor neurogenik. Perbedaan neurilemmoma dengan neurofibroma yang paling terlihat adalah neurofibroma biasanya tidak berkapsul tapi hanya dikelilingi oleh perineurium atau epineurium. Tidak seperti neurilemmoma, neurofibroma tidak menekan saraf yang terlibat tapi biasanya membentuk jalinan dengan saraf yang terlibat. Intraosseus neurilemmoma sulit dibedakan dengan ameloblastoma berkaitan dengan komponen solidnya yang hampir serupa.9

3.2 Gambaran Histopatologis Intraosseus Neurilemmoma pada Mandibula

(20)

eosinofilik) disebut Verocay bodies. Gambaran mikroskopik yang khas menyebabkan gambaran histologis neurilemmoma mudah dibedakan dari lesi-lesi lainnya.5,7,10

Antony tipe A (tipe fasikular) umumnya selular dengan sel-sel Schwann yang

padat dan lebih berdifferensiasi, dengan gambaran palisade nuklei, dan Verocay bodies. Gambaran area Antony tipe A berupa alur untaian sel schwan memanjang menyerupai sel-sel spindel yang padat dengan nuklei-nukleinya yang tersusun dalam barisan dan menghasilkan gambaran palisade disekitar sitoplasma. Antony tipe A disertai dengan substansi amorphous di antara barisan nuklei, disebut Verocay bodies yang digambarkan sebagai zona aselular dengan massa eosinofilik di tengah area Antony tipe

A. Verocay bodies terdiri dari reduplikasi membran basal, sejumlah kecil kolagen dan

prosesus sitoplasmik. Walaupun verocay bodies dan palisade nuklear selalu dihubungkan dengan proses differensiasi neural, kedua gambaran tersebut juga berhubungan dengan banyak lesi lain dan neoplasma, beberapa di antaranya di daerah kulit. 2,6,10,12,14

Gambar 3. Antony tipe A terdiri dari susunan palisade nuklei dan

(21)

Sedikit berlawanan dengan Antony tipe A, area Antony tipe B (tipe retikular) sedikit mengandung sel (hiposelular), mengandung cairan edema, kurang tersusun dimana sel-sel spindel tersebar luas dengan stroma myxomatous longgar.2,12 Regio Antony tipe B memiliki susunan acak jaringan dengan microcysts.4,6,13 Antony tipe B memiliki proporsi yang bervariasi pada jaringan.8 Sistem pembuluh darah umumnya kurang menonjol, tapi pada tumor yang sudah lama berkembang (ancient

neurilemmomas) terjadi beberapa perubahan seperti inflamasi, fibrosis, dan nuclei

atypia.12,14

Gambar 4. Antony tipe B hiposelular, mengandung cairan edema, kurang tersusun dimana sel-sel spindel tersebar luas dengan stroma myxomatous longgar 13

(22)

neurilemmoma dapat menggunakan pewarnaan dengan monoclonal antibodi desmin, vimentin, smooth muscle actin (SMA), dan protein S-100.8,12 Neurilemmoma menunjukkan reaksi immunohistochemical yang positif dan diffuse terhadap protein S-100.8.12,14 Berdasarkan pendapat Chrysomali et al. sel - sel tumor dengan Antony tipe A menunjukkan intensitas skor yang lebih besar terhadap protein S-100 dibandingkan dengan pola Antony tipe B.12

(23)

GAMBARAN RADIOGRAFI INTRAOSSEUS NEURILEMMOMA PADA MANDIBULA

4.1 Gambaran Radiografi pada Foto Rontgent

Gambaran radiografi neurilemmoma secara umum terlihat sebagai massa radiolusen dengan batas jelas.10 Temuan radiografis intraosseus neurilemmoma pada mandibula menunjukkan banyak variasi, dari unilokular atau multilokular, dengan atau tanpa batas lesi yang jelas, dan ekspansi kortikal.8

Gambar 6.Gambaran panoramik menunjukkan perluasan tumor dari premolar pertama kanan bawah hingga molar kedua.16

(24)

unilokular berbatas jelas, tapi bisa multilokular.2,4,5,6,13,14 Gambaran tersebut dapat menyerupai proses benigna seperti keratocyst odontogenik, primordial cyst, ameloblastoma, kista odontogenik atau kista periodontal, angioma, dan tumor odontogenik benigna. sehingga sulit untuk menentukan diagnosa yang pasti.2,5,6,13 Lesi ini menunjukkan gambaran radiolusensi soliter berkaitan dengan kanalis alveolaris inferior atau berupa gambaran radiolusensi kistik multilokular yang menunjukkan kerusakan tulang yang luas, ekspansi kortikal, bahkan perforasi.7

Gambar 7. Intraosseus neurilemmoma bilateral berupa gambaran radiolusensi soliter pada kedua sisi mandibula berkaitan dengan kanalis alveolaris inferior.17

(25)

Gambar 8. Gambaran keratocyst odontogenik menyerupai neurilemmoma.18

Gambar 9. Ameloblastoma dengan gambaran menyerupai neurilemmoma.1

(a) (b)

(26)

Erosi atau resorpsi pada akar gigi yang terlibat sering ditemukan, dengan divergensi akar (pertumbuhan ekspansif) dan dystrophic calcification dalam radiolusensi .5,6,13 Neurilemmoma pada nervus dentalis inferior yang masih berbatasan dengan bagian inferior mandibula terlihat sebagai pelebaran elongated bulbous pada kanalis mandibularis.7

(a) (b)

Gambar 11 .(a) Neurilemmoma pada nervus dentalis inferior terlihat sebagai pelebaran elongated bulbous pada kanalis mandibularis.7

(b) Resorpsi akar gigi yang terlibat disertai divergensi akar dan dystrophic calcification gigi

tetangga.5

(27)

4.2 Gambaran Radiografi pada Computed Tomography (CT) dan Magnetic

Resonance Imaging (MRI)

Berdasarkan pemeriksaan x-ray periapikal konvensional dan panoramik, sangat sulit untuk membedakan intraosseus neurilemmoma pada mandibula dengan lesi odontogenik yang berlokasi di regio periapikal. Dengan ditemukannya teknik diagnostik

imaging terbaru seperti CT, MRI, dan lainnya, diagnosa intraosseus neurilemmoma

pada mandibula dapat lebih mudah dilakukan.8

Gambaran CT yang khas pada intraosseus neurilemmoma menunjukkan gambaran incomplete bone septae.6,13 Selain itu, pemeriksaan radiografis intraosseus neurilemmoma mandibula dengan menggunakan computed tomography (CT) scan dengan kontras juga dapat menunjukkan perluasan tumor.12

(28)

Berdasarkan Asaumi et. al, ultrasonogranafi, CT, dan MRI, sebagai peralatan diagnostik dapat membantu diagnosa dan pra-perawatan, untuk memperkirakan batas tumor, komposisi lesi, dan menentukan adanya infiltrasi pada struktur sekitarnya. Namun CT dan MRI juga tidak dapat dijadikan alat diagnostik utama.5,12

Pada MRI, tumor dapat digambarkan sebagai solid, kistik, atau mixed, berdasarkan karakteristik patologis.9 Temuan MRI dari intraosseus neurilemmoma pada mandibula dilaporkan menunjukkan massa solid dengan bagian kistik pada lesi.6 Sama halnya dengan CT, MRI dapat menunjukkan perluasan tumor.12 Temuan-temuan MRI pada intraosseus neurilemmoma pada mandibula membantu mendiferensiasi lesi solid dari lesi yang murni kistik (contohnya dentigerous cyst, periodontal cysts).9,13 Yamazaki et al. melaporkan bahwa ultrasound dan MRI efektif sebagai diagnosa pra-operatif neurilemmoma yang berasal dari nervus mentalis.9

(29)

Gambar 15. Gambar Axial T2-weighted MR image dengan kontras menunjukkan tiga level densitas yang berbeda.22

(30)

PERAWATAN DAN PROGNOSA

Intraosseus neurilemmoma pada mandibula merupakan lesi berkapsul, oleh karena itu pilihan perawatan yang direkomendasikan untuk intraosseus neurilemmoma adalah total surgical lesion removal dengan teknik bedah conservative surgical

enucleation (teknik enukleasi) disertai follow up secara periodik. Rekurensi setelah

perawatan jarang terjadi jika lesi telah dieksisi sempurna.2,5,8,12

Teknik tersebut mencakup eksisi lokal terbatas pada neurilemmoma, sedangkan eksisi pada segmen saraf perifer yang terlibat merupakan kontraindikasi. Lesi dieksisi pada tepinya dan serabut saraf dipisahkan dari tumor.4 Tumor ini berkapsul, karena itu biasanya tidak sulit untuk mengeluarkan tumor ini.15 Bedah eksisi dan enukleasi tumor ini akan meninggalkan konkavitas mulus pada corpus mandibula.9 Jika diperkirakan ada akar gigi yang terlibat, dilakukan reseksi akar gigi tersebut.8 Menurut Asaumi et al. ultrasonografi, CT dan MRI dapat membantu proses perawatan untuk memperkirakan batas tepi tumor, komposisi lesi, menentukan ada tidaknya infiltrasi pada struktur sekitar.12

(31)

diperlukan pemeriksaan pasca bedah (follow up) secara periodik dalam jangka waktu yang cukup panjang.8

(32)

LAPORAN KASUS

Kasus 1. Seorang wanita Kaukasia mengalami pembengkakan yang terasa sakit pada kanan mandibula. Riwayat kesehatan gigi pasien menunjukkan perawatan endodontik pada molar pertama kanan mandibula dengan karies besar, nekrosis pulpa dan radiolusensi periapikal selama setahun belakangan. Pemeriksaan ekstraoral menunjukkan pembengkakan mandibula yang keras dan terasa sakit pada region molar mandibula. Pemeriksaan radiografi menunjukkan keberadaan lesi periapikal pada akar mesial gigi molar yang mengalami perawatan endodontik dengan ukuran 1.0x0.5cm. Radiografi periapikal menunjukkan lesi periapikal unilokular yang melibatkan akar molar pertama.8

(a) (b)

Gambar 18. (a) Potongan panoramik menunjukkan radiolusensi pada corpus mandibula, regio mesial akar molar pertama kanan.8

(b) Radiografi periapikal pre-operative menunjukkan perbaikan tulang.8

(33)

nodular berukuran diameter 10 mm pada mukosa mandibula. Gambaran panoramik menunjukkan radiolusensi unilokular berbatas jelas dengan margin sklerotik tipis pada corpus mandibula. Massa jaringan lunak ditemukan di atas krista alveolaris. Radiolusensi berada di atas kanal mandibula yang eduntulus dimana molar satu telah dicabut 20 bulan sebelumnya.9

Gambar 19. Radiografi menunjukkan radiolusensi di atas kanal mandibula.9

(34)

(a) (b)

Gambar 20. (a) Gambaran panoramik menunjukkan lesi radiolusen berbatas jelas pada region anterior korpus mandibula.2

(b) Block CT scan menunjukkan lesi unilokular meluas, berbatas jelas dengan penipisan plat kortikal bukal dan lingual corpus mandibula kanan.2

(35)

Gambar 21. Gambaran panoramik menunjukkan area radiolusen unilokular berbatas jelas pada anterior mandibula dan divergensi akar gigi.5

(a) (b)

Gambar 22. (a) Radiografi oklusal menunjukkan ekspansi plat kortikal bukal dan lingual.

(b) Radiografi periapikal menunjukkan resorpsi discrete akar gigi sulung yang kontak dengan lesi.5

(36)

(400/8 [TR/TE]: slice thickness, 5mm), fast spin echo T2-weighted MRI (3000/105),

serta MRI dengan penambahan gadopentetate dimeglumine(0,1 mmol/kg) intravena. 13

Gambar 23 : (a) Gambar panoramik menunjukkan lesi ekspansif, unilokular, berbatas jelas pada region suprakanal. Tidak terlihat resorpsi akar gigi atau dilatasi kanal mandibula.13

(b) Aksial CT scan ketebalan slice 1-mm menunjukkan lesi litik ekspansif berhubungan dengan incomplete septae dan penipisan kortikal pada plat lingual.13

(c) Gambar cross sectional reformatted dari regio molar dua hingga premolar dua menunjukkan lesi berlokasi pada suprakanal badan mandibula berkaitan dengan kerusakan margin kortikal kanal mandibular kanal, Penipisan dan kerusakan plat kortikal bukal pada mandibula juga terlihat.13

(d) Axial T1 weighted MRI menunjukkan lesi sinyal intermediate berbatas jelas pada badan mandibula.13

(e) Axial T2 weighted MRI menunjukkan lesi dengan intensitas sinyal terang.13

(37)

KESIMPULAN

Neurilemmoma adalah tumor yang berkapsul, berkembang lambat, dan berasal dari sel schwann yang berdifferensiasi. Kadang-kadang, tumor ini dapat berkembang di dalam tulang dan menghasilkan ekspansi tulang yang biasa disebut intraosseus neurilemmoma, salah satunya adalah intraosseus neurilemmoma pada mandibula.

Gambaran radiografi intraosseus neurilemmoma biasanya terlihat sebagai gambaran nonspesifik berupa radiolusensi yang umumnya unilokular tetapi bisa multilokular berbatas jelas pada radiografi. Sebagai peralatan diagnostik, CT dan MRI dapat membantu dalam memperkirakan margin tumor dan infiltrasi di struktur sekitar. Gambaran CT intraosseus neurilemmoma menunjukkan gambaran incomplete bone

septae.

Pilihan perawatan yang direkomendasikan untuk intraosseus neurilemmoma adalah dengan total surgical lesion removal dengan teknik bedah conservative surgical

enucleation. Prognosa perawatan intraosseus neurilemmoma pada mandibula sangat

baik. Rekurensi jarang terjadi, jika tumor telah dieksisi secara sempurna.

(38)

Yemima Ayu S : Gambaran Radiografi Intraosseus Neurilemmoma Pada Mandibula, 2010. DAFTAR RUJUKAN

1. Regezi JA, Sciubba JJ. Oral pathology : Clinical-pathologic correlations. Canada : W.B. Saunders Company, 1989 : 69, 210-214

2. Jang KY, Moon WS, Park HS. Intraosseus neurilemmoma of the mandible : a

case report. The Korean Journal of Pathology 2009 ; 43 : 88-91

3. Dickey ID. Neurilemmoma. 2007 <

http://emedicine.medscape.com/article/1256405-treatment

4. Pandarakalam C, Sudha S, Shameena PM, Varghese VI. An unusual

presentation of a case of schwannoma. 2007 <

>(11 Agustus 2009)

http://www.jomfp.in/article.asp?issn=0973-029X;year=2005;volume=9;issue=1;spage=27;epage=29;aulast=Pandarakalam

5. Lacerda SA, et al. Intraosseus schwannoma of mandibular symphysis : a case

report. Braz Dent J 2006 ; 17(3) : 255-8

>(18 Agustus 2009)

6. Minowa K, et al. CT and MRI findings of intraosseus schwannoma of the

mandible : a case report. Dentomaxillofacial Radiology 2007 ; 36 : 113-6

7. Stafne, Edward C. Stafne’s oral radiographic diagnosis. Philadelphia : Saunders, 1985 : 218-9

8. Buric N, et al. Mandible schwannoma (neurilemmoma) presenting as periapical

(39)

9. Baranovic M, et al. Scwannoma with secondary erosion of mandible : case

report with a review of the literature. Dentomaxillofacial Radiology 2006 ; 35 :

456-460

10.Cummings CW, et al. Cummings diagnosis and treatment in otolaryngology

head and neck surgery. New York : The McGraw Hill Company, 2003 :

529-531

11.Nave KA, Shcwab MH. Glial cells under remote control. 2008 < http://www.nature.com/neuro/journal/v8/n11/abs/nn1105-1420.html

12.Martins MD, et al. Intra-oral schwannoma : Case report and literature review.

2009 <

> (18 Agustus 2009)

http://www.ijdr.in/article.asp?issn=0970-9290;year=2009;volume=20;issue=1;spage=121;epage=125;aulast=Martins

13.Nakasato T, et al. Intraosseus neurilemmoma of the mandible. Am J Neuradiol 2000 ; 21 : 1945-47

> (18 Agustus 2009)

14.Neville BW, et al. Oral and maxillofacial pathology. Philadelphia : Saunders, 2002 : 456-457

15.Shafer, William G. A textbook of oral pathology. Canada : Saunders Company, 1983 : 209-210

16.Anonymous. Central schwannoma of the mandible. 2007

(40)

19.Anonymous. The need to separate between the different clinical types of

ameloblastomas. 2006. <

http://www.dental.washington.edu/oralpath/newsletter/oct-04/case.htm

(41)

Yemima Ayu S : Gambaran Radiografi Intraosseus Neurilemmoma Pada Mandibula, 2010. LAMPIRAN

sel schwann : sel berinti yang membentuk aspek luar dari sarung myelin dari serabut saraf, terdapat satu sel Schwann di antara setiap nodus Ranvier

neural crest : bagian ektodermal embrio vertebra yang terletak antara neural

tube dan epidermis yang berkembang menjadi ganglia spinalis, kranial, autonom

von Recklinghausen : disebut neurofibromatosis tipe I, yaitu penyakit yang merupakan

penyakit herediter autosomal dominan, dimana ditemukan multipel tumor saraf dan bercak-bercak pada kulit

bidang transversal : bidang pada tubuh yang letaknya tegak lurus dengan bidang sagital dan bidang koronal

neurofibroma : tumor saraf perifer yang timbul dari elemen-elemen jaringan ikat sel saraf

stroma : pola jaringan pendukung, terbentuk dari jaringan ikat organoid : struktur khusus sitoplasma

myxomatous : mengalami pertumbuhan jaringan lunak yang jinak dari jaringan

ikat mukus

nuclear atypia : variasi patologis dari gambaran histologis inti sel

immunostaining : istilah umum dalam ilmu biokimia yang mengaplikasikan

metode berdasarkan antibodi untuk mendeteksi protein spesifik pada sampel

immunohistochemistry : teknik yang paling umum digunakan pada teknik

(42)

desmin : class-III intermediate filaments ditemukan pada sel-sel otot, salah satu protein marker untuk jaringan otot pada embryogenesis karena dapat mendeteksi somit dari myoblast, dapat digunakan untuk membedakan rhabdomyosarcoma dan leiomyosarcoma dari tumor jaringan lunak lain

vimentin : subunit mayor protein intermediate filaments pada mesenkimal berperan pada transport intraseluler protein, immunohistoclemical stainingnya berperan memeriksa sarcoma, melanoma, limfoma, dan tumor-tumor vaskular

smooth muscle actin (SMA) : merupakan jenis isoform sel otot polos yang bereaksi terhadap tumor jaringan lunak miogenik dan differensiasi otot polos.

protein S100 : protein calcium-activated signaling ditemukan pada system saraf pusat vertebra, berinteraksi dengan protein lain untuk mengatur fungsi biologis, seperti migrasi sel, proliferasi, differensiasi, apoptosis, kontraksi, dan respons inflamasi

dystrophic calcification : akumulasi patologis kalsium pada jaringan nekrotik atau

jaringan degenerasi, yang dapat merupakan respons terhadap kerusakan jaringan

elongated bulbous : gambaran bulbous yang memanjang

incomplete bone septae : gambaran menipisnya massa tulang yang merupakan dinding

pembatas antara lesi dalam tulang dengan jaringan di luar tulang (septa)

total surgical lesion removal : pembuangan seluruh lesi secara bedah

conservative surgical enucleation : mengeluarkan seluruh isi lesi yang umumnya