POLA KUMAN AEROB DAN
SENSITIFITAS PADA GANGREN
DIABETIK
TESIS
Diajukan Untuk Melengkapi Persyaratan Mencapai Keahlian Dalam Bidang Patologi Klinik Pada Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara
OLEH
DEPARTEMEN PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN USU /RSUP H.
ADAM MALIK
MEDAN
2 0 0 8
Medan , Oktober 2008
Tesis ini diterima sebagai salah satu syarat Program Pendidikan
untuk mendapatkan gelar Dokter Spesialis Patologi Klinik di
Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara Medan.
Disetujui oleh Pembimbing
Disahkan Oleh
Ketua
Departemen Patologi Klinik FK– USU / RSUP H.Adam
Malik Medan
Ketua Program Studi Departemen Patologi klinik FK-USU / RSUP H.Adam Malik
Medan
(Prof.Dr.Adi Koesoema Aman,SpPK-KH,FISH)
NIP 130 701 884
(Prof.DR.Dr.Ratna Akbari Ganie, SpPK-KH)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Identitas
Nama : Dr Nanang Fitra Aulia
Tempat/Tanggal Lahir : Tebing Tinggi / 20 Desember 1967
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
NIP : 140 355 645
Pangkat/Golongan : Penata / III-D
Alamat : Jln Gatot Subroto Km 4,7 Gg
Harapan/Pertama No 46 Medan
Keluarga
Istri : Dr Elly Surmaita
Anak : 1. Muhammad Arief Fadhillah Aulia
2. Muhammad Rifqi Ghiffary Aulia
3. Muhammad Yanandra Fachrezy Aulia
- SMP Negri I Tebing Tinggi Tahun 1983
- SMA Swasta Pahlawan Tebing Tinggi Tahun 1986
- Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara
Tahun 1996
- Program Pendidikan Dokter Spesialis Bidang Ilmu
Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas sumatera
Utara Tahun 2004
Riwayat pekerjaan
- Dokter PTT Puskesmas ujung Padang Kabupaten
simalungun Sumatera Utara Tahun 1997 – Tahun 2000
- Dokter PNS pada Rumah Sakit Umum dr Kumpulan
Pane Kota tebing Tinggi Tahun 2000 – sekarang
- Mengikuti Pendidikan Keahlian Bidang Ilmu Patologi
Klinik di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Tahun 2004 sampai sekarang
Organisasi
- Sekrertaris Ikatan Dokter Indonesia Cabang Kota Tebing
- Anggota Muda PDS Patologi Klinik Cabang Medan
PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
SEBAGAI PEMBICARA NASIONAL :
1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Perhimpunan Dokter Spesialis
Patologi Klinik Indonesia, 25 – 27 November 2005 di Malang
SEBAGAI PESERTA DAN PELATIHAN / WORKSHOP
1. Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik 2004 di Jakarta
2. Leukemia Workshop and Seminar, 23 -24 Maret 2004, di Medan
3. The 8th International Congress of the Asian Society of Clinical
Pathogy and Laboratory Medicine (ASCPaLM) Medan,29
November – 2 Desember 2005
4. Pelatihan Tenaga Teknis Laboratorium Pemeriksaan HIV, di
Jakarta, 14 Juni 2004 – 20 Juni 2004
5. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Perhimpunan Dokter Spesialis
Patologi Klinik Indonesia, 25 – 27 November 2005 di Malang.
6, 18th Weekend Course on Cardiology Common Soils in Arthero
Sclerosis, 14 – 16 September 2006 di Jakarta
8. Workshop Disfungsi Tiroid, 24 – 25 Mei 2008, di Medan
9.. Penanganan Thalassemia secara menyeluruh, 24 Mei 2008
Di Medan.
Journal Reading
1. Urinalysis Dipstick Interpretation
2. Coagulation Abnormalities in sepsis
3.Microbiology of Diabetic foot infection in a teaching
hospital in Malaysia
4. Immun Trombositipenia
5. A Clinico Microbiological Studt of Diabetic Foot Ulcer in
An indian tertiary careHospital
Laporan Kasus dan Tulisan.
1. Spektrofotometer dan Filterfotometer
2. Derajat kemurnian
3. Pemantapan Kualitas di Bidang kimia klinik
4. Ion Selektif Elektroda
5. Analisa Gas Darah
7. Serum Protein Elektroforese
8. Gagal Ginjal Kronik
9. D-Dimer
10. Aplastik Anemia
11. Media Pembenihan Kuman
12. E.coli pada pasca pembedahan laparatomi ec peritonitis
13. HIV
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT
yang telah memberikan Rahmad dan KaruniaNya sehingga saya
dapat mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Dokter Spesialis
Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
dan dapat menyelesaikan karya tulis (tesis) ini yang berjudul Pola
Kuman aerob dan Sensitifitas pada Gangren Diabetik
Penelitian ini merupakan syarat dalam penyelesaian Program
Pendidikan.
Sejak pertama saya diterima dan selama mengikuti
pendidikan di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara , saya telah banyak mendapat
bimbingan serta bantuan dan arahan dari berbagai pihak. Pada
kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan rasa hormat dan
terima kasih yang tidak terhingga kepada :
Yth Prof.Dr. Adi Koesoema Aman,SpPK-KH,FISH, Ketua
Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas
yang telah menerima dan memberikan kesempatan kepada saya
sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi
Klinik dan selama pendidikan saya telah sangat banyak
memberikan bimbingan dan arahan kepada saya .
Yth Prof.DR.Dr. Ratna Akbari Ganie, SpPK-KH,FISH,
Ketua Program Studi Departemen Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah sakit Umum Pusat
H.Adam Malik Medan yang selama ini telah banyak memberikan
bimbingan , petunjuk , dan motivasi kepada saya selama saya
mengikuti pendidikan sehingga saya dapat menyelesaikannya
Yth Dr. Ricke Loesnihari, SpPK-K, Sekretaris Program
Studi di Departemen Patologi Klinik yang juga sebagai pembimbing
saya, yang telah bersusah payah dan selalu setiap saat bersedia
memberikan bimbingan , petunjuk serta banyak memberikan
motifasi kepada saya selama menempuh pendidikan dan sampai
penyusunan sampai terselesainya karya tulis ini. Saya
mengucapkan terima kasih semoga Allah SWT membalas semua
Yth Prof.Dr. Burhanuddin Nasution SpPK-KN,FISH yang
selalu memberikan bimbingan dan solusi yang tepat disaat terdapat
kendala dalam penelitian ini,
Yth Prof.Dr.Herman Hariman,PhD,SpPK-KH,FISH, yang
selalu memberikan dorongan agar dapat segera menyelesaikan
tulisan ini, Hormat dan terima kasih yang tak terhingga saya
ucapkan.
Yth Prof.Dr.Iman Sukiman,SpPK-KH,FISH , Dr.R.Ardjuna
Burhan,DMM,SpPK-K , Dr.Muzahar,DMM,SpPK-K , Dr.Zulfikar
Lubis,SpPK,FISH . Dr.Tapisari Tambunan,SpPK-K , Dr.Ozar
Sanuddin,SpPK , Dr.Farida Siregar,SpPK , Dr.Ulfa
Mahidin,SpPK , Dr.Lina,SpPK , Dr.Nelly Elfrida Samosir SpPK ,
Semua guru guru saya yang telah banyak memberikan bimbingan ,
petunjuk , arahan selama saya mengikuti pendidikan Spesialis
Patologi Klinik dan selama proses penyelesaian tesis ini, Hormat
dan terima kasih saya ucapkan. Begitu juga kepada guru guru yang
telah mendahului kita Alm. Dr. Irfan Abdullah, SpPK-KH , Alm.
Dr. Paulus Sembiring, SpPK-K , Alm .Dr. Hendra Lumanauw,
Tuhan Yang Maha Esa memberikan kelapangan kuburmu dan
diampunkan segala dosa dosa mu.
Yth Dr.Arlinda Sri Wahyuni,Mkes , yang telah memberikan
bimbingan , arahan , dan bantuan dibidang statistik selama saya
memulai penelitian sampai selesainya tesis saya ini, terima kasih
saya ucapkan.
Ucapan terima kasih juga saya ucapkan kepada seluruh
teman teman sejawat Program Pendidikan Dokter Spesialis
Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara,
para Analis dan pegawai serta semua piihak yang tidak dapat saya
sebutkan satu persatu , atas bantuan dan kerja samayang telah
diberikan kepada saya sejak saya mulai pendidikan sampai
selesainya tesis saya ini.
Hormat dan terima kasih yang sebesar besarnya kepada
Bapak Walikota Tebing Tinggi , Direktur Rumah Sakit Umum
Dr Kumpulan Pane kota Tebing Tinggi , Kepala Bagian
Kepegawaian Pemerintah Kota Tebing Tinggi beserta seluruh
Staf di Pemerintahan Kota Tebing Tinggi, yang telah
Dokter Spesialis Patologi Klinik di Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.
Terima kasih yang setulus tulusnya serta hormat saya
sampaikan kepada Ayahanda dan Ibunda tercinta yang telah
membesarkan , mendidik , serta memberikan dorongan baik moril
maupun materil kepada ananda selama ini. Begitu juga kepada
Bapak dan Ibu mertua saya , Semoga Allah SWT membalas
semua budi baik dan kasih sayangNya.
Akhirnya terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan
kepada istri saya tercinta Dr.Elly Surmaita yang telah
mendampingi saya dengan penuh pengertian , perhatian ,
memberikan dorongan dan pengorbanan selama saya mengikuti
pendidikan sampai saya dapat menyelesaikan pendidikan ini. Juga
kepada anak anakku terkasih Muhammad Arief Fadhillah Aulia ,
Muhammad Rifqi Ghiffary Aulia dan Muhammad Yanandra
Fachrezy Aulia yang telah banyak kehilangan perhatian dan kasih
sayang selama saya mengikuti pendidikan ini.
Akhirul kalam semoga kiranya tesis ini dapat bermanfaat
Medan, Oktober 2008
Penulis
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang Penelitian
I.2. Perumusan Masalah
I.3. Tujuan Penelitian
I.4. Manfaat Penelitian
BAB II. TINJAUAN KEPUSTAKAAN
II.1. Gangren Diabetik
II.2. Klasifikasi dari gangren
II.4.2. Kelainan vaskuler berupa makro dan
BAB III METODE PENELITIAN
III.1. Desain penelitian
III.2. Waktu dan tempat penelitian
III.3. Populasi dan subjek penelitan
III.3.1. Populasi penelitian
III.3.2. Subjek penelitian
III.3.3. Kriteria inklusi
III.3.4. Kriteria eksklusi
III.4. Perkiraan besarnya sampel
III.5. Bahan dan cara kerja
III.5.1. Pengambilan sampel
III.5.2. Pemeriksaan laboratorium
III.5.2.1. Pewarnaan gram
III.5.2.2. Kultur dan Sensitifiti
III.5.2.3. Prosedur kerja API 20E
III.6. Pemantapan kwalitas mikrobiologi
III.7. Kerangka kerja
BAB IV HASIL PENELITIAN
IV.1. Tabel 1 Pengelompokan berdasarkan jenis kelamin
IV.2. Gambar 1.Diagram penderita berdasarkan jenis
kelamin
IV.3. Tabel 2 Gambaran pola kuman pada gangren
diabetik
IV.4. Gambar 2. Pola kuman pada gangren diabetik
IV.5. Tabel 3. Gambaran sensitifitas terhadap antibiotik
IV.6. Tabel 4. Pola kuman recurrent dan non recurrent
IV.7. Tabel 5. Gambaran pola kuman pada gangren
recuren
IV.8. Tabel 6. Gambaran sensitifitas first line drug
IV.9. Tabel 7. gambaran sensitifitas injeksi
IV.10. Tabel 8. gambaran sensitifitas Cephalosporin &
IV.11. Tabel 9. perbandingan sensitifitas rekuren dan non
rekuren
BAB V PEMBAHASAN
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR KEPUSTAKAAN
LAMPIRAN
- Lampiran hasil pemeriksaan pola kuman dan
sensitifitas
- Reading – Lecture – Interpretation API 20 E
55
58
65
67
73
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Surat persetujuan
Lampiran 2. Data pola kuman dan sensitifitas pada gangren
Lampiran 3 Surat Persetujuan Komite Etik Penelitian Bidang
Kesehatan Fakultas Kedokteran USU
DAFTAR SINGKATAN
AS : Amerika Serikat
Dkk : Dan kawan kawan
Sp : Spesies
AGE : Advance Glicosilation Endproduck
NaCL : Natrium Klorida
Cit : Citrat
GEL : Gelatin hydroplisis
ADH : Arginine Dehydrogenesis
LDC : Lysine Decarboxylase
ODC : Ornithine Decarboxylase
INO : Inositol Fermentation
SOR : Sorbitol Fermentation
RHA : Rhamnose Fermentation
MEL : Melibiose Fermentation
ARA : Arabinose Fermentation
S : Sensitif
R : Resisten
NCCLS : National Commite for Clinical
RINGKASAN
Gangren diabetik adalah merupakan suatu bentuk dari
kematian jaringan pada penderita diabetes mellitus oleh karena
berkurangnya atau terhentinya aliran darah kejaringan tersebut.
Kelainan ini didasarkan atas gangguan aliran darah perifer
(angiopati diabetic perifer), gangguan saraf perifer (Neurophati
diabetic perifer), dan infeksi. Berbagai kuman yang sering menjadi
penyebab infeksi gangren diabetik adalah gabungan bakteri aerob
(gram positif dan gram negatif) dan bakteri anaerob(3)
Infeksi sering menjadi penyulit dari gangren. Gangren ini
merupakan penyebab masuknya bakteri dan sering polimikrobial
yang menyebar dengan cepat dan dapat menyebabkan kerusakan
berat dari jaringan.
Pada suatu keadaan infeksi gangren biasanya disebabkan
oleh suatu organisma dari sekitar kulit yang pada umumnya adalah
Staphylococcus aureus ataupun Streptococcus.
Jika drainase tidak adekuat maka perkembangan sellulitis yang
dapat menyebabkan sepsis untuk menginfeksi tendon, tulang dan
Streptococcus dijumpai bersamaan dan ini dapat bergabung
mengakibatkan sellulitis yang meluas dan cepat.(24)
Streptococcus mensekresi hialuronidase yang dapat
mempercepat penyebaran distribusi necrotizing toxin dari
Staphylococcus. Enzim dari bakteri ini juga angiotoxic dan dapat
menyebabkan terjadinya insitu trombosis dari pembuluh darah.
Kuman Gram negatip aerob sama seperti kuman anaerob
pada umumnya tumbuh dengan subur pada infeksi. Kuman aerob
ini akan cepat menginfeksi aliran darah dan kadang kadang
mengakibatkan bakteriemia yang akan dapat mengancam
kehidupan.
Dengan mengetahui faktor yang dominan dapat diusahakan
memperbaiki hasil dari pengobatan maupun mencegah terjadinya
ulkus/gangren.
Penelitian dengan rancangan deskriptif dengan pendekatan
cross sectional studi ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat
H.Adam Malik Medan sejak bulan Desember 2007 sampai bulan
Mei 2008 melibatkan peserta penelitian yang merupakan penderita
dan Poliklinik Departemen Bedah Rumah sakit Umum Pusat
H.Adam Malik Medan.
Secara keseluruhan dari penelitian ini terdapat 50
penderita yang memenuhi kriteria inklusi, terhadap 50 jumlah
sample didapatkan kuman yang tumbuh adalah Enterobacter
aerogenes dengan jumlah 12 ( 24% ) , Escherichia coli 7 (14%) ,
Enterobacter cloacae 6 (12%) , Proteus mirabilis 6 (125) ,
Pseudomonas aeruginosa 5 (10%) , Citrobacter freundii 4 (8%) ,
Proteus vulgaris 3 (6%) , Staphylococcus aureus 2 (4%) ,
Staphylococcus epidermidis 2 (4%) , Providencia rettgeri 1 (2%) ,
Streptococcus ά haemolyticus 1 (2%) , Streptococcus β
haemolyticus 1 (2%)
Dari hasil penelitian ini didapatkan bahwa jumlah penderita
gangren diabetik yang terbanyak adalah pada kelompok laki laki 34
orang (68%) sedangkan pada jenis kelamin perempuan 16 orang
(32%) Dari hasil penelitian ini juga dijumpai sebanyak 5 orang
(10%) dari seluruh penderita gangren ini yang mengalami gangren
recurrent (berulang). Dari 5 orang ini didapatkan bahwa 3 orang
(60%) penderita adalah laki laki dan 2 orang ( 40%) adalah
Pada uji sensitifitas terhadap antibiotik pada penelitian ini
terlihat bahwa Enterobacter aerogenes sensitif terhadap Amikacin
(83,3%), Escherichia coli terhadap Amikacin (100%) dan terhadap
Cefotaxim (71,4%), Enterobacter cloacae terhadap terhadap
Amoxicillin (50%), terhadap Amikacin (83,3%), terhadap
Ciprofloxacin (50%) dan Cefotaxim (50%), Proteus mirabilis
terhadap Amikacin (83,3%), terhadap Ciprofloxacin (50%),
Pseudomonas aaeruginosa terhadap Ciprofloxacin (60%),
Citrobacter freundii terhadap Amikacin (75%), terhadap
Ciprofloxacin (75%), Proteus vulgaris terhadap Amikacin (66%),
terhadap Cefotaxim dan Norfloxacin masing masing (66,7%),
Staphilococcus aureus terhadap Amikacin (100%), terhadap
Doxycycline (100%), terhadap Ciprofloxacin (100%),
Staphylococcus epidermidis terhadap Amikacin (100%),
Providencia retgeri terhadap Amikacin (100%), Streptococcus ά
haemolyticus terhadap Amoxicillin (100%), terhadap Amikacin
(100%), terhadap Ciprofloxacin (100%) dan Norfloxacin (100%),
Streptococcus β hemolitikus terhadap Amoxicillin (100%), terhadap
Amikacin (100%), terhadap Ciprofloxacin (100%) terhadap
BAB I
PENDAHULUAN
I.1. LATAR BELAKANG PENELITIAN
Hubungan antara diabetes dan gangren telah dikenal sejak
lama. Pada tahun 1887 Pryce, Ahli Bedah dari Ingggris
menggambarkan seorang penderita diabetes yang menderita
neuropati perifer dan kemudian mengalami ulkus di plantar pedis
Dia menyimpulkan bahwa diabetes sendiri dapat menyebabkan
ulkus. Pada tahun 1934 Joslin juga melaporkan bahwa gangren
merupakan ancaman bagi para penderita diabetes. Enam puluh
tahun kemudian problem dari gangren ini tetap menjadi salah satu
alasan tersering untuk hospitalisasi diabetes.(1,2)
Gangren diabetik adalah merupakan suatu bentuk dari
kematian jaringan pada penderita diabetes mellitus oleh karena
berkurangnya atau terhentinya aliran darah kejaringan tersebut.
Kelainan ini didasarkan atas gangguan aliran darah perifer
(angiopati diabetic perifer), gangguan saraf perifer (Neurophati
penyebab infeksi gangren diabetik adalah gabungan bakteri aerob
(gram positif dan gram negatif) dan bakteri anaerob(3)
Diabetes adalah penyebab terbanyak yang memerlukan
amputasi kaki pada penduduk sipil dewasa ini. Pada klinik dikota
besar dengan penyuluhan dan pemeriksaan yang teliti oleh staf
klinik tersebut telah dapat menurunkan kejadian amputasi sampai
50% . Dari data didapatkan bahwa 20 – 25% pasien yang
diopname di Amerika Serikat adalah berhubungan dengan masalah
kaki dengan rata rata waktu opname 25 hari. (4,5)
Di Amerika Serikat jumlah amputasi sekitar 35000 kasus
pertahun. Sesudah diamputasi juga tidak menyelesaikan masalah.
Amputasi adalah 15 kali lebih sering pada diabetes dari
pada non diabetik. Di Amerika Serikat ada kurang lebih 50.000
amputasi pada diabetes setiap tahunnya. Angka amputasi
diperkirakan adalah 6 dari 1000 diabetes setiap tahunnya. 50% dari
semua amputasi non traumatik di Amerika terjadi pada penderita
diabetes. (6)
Kwalitas hidup penderita diabetes menjadi lebih buruk akibat
keterbatasan melakukan aktifitas dan penurunan gairah hidup yang
Berbagai problema komplikasi diabetes dimana masa hidup
5 tahun adalah 41%. Satu permasalahan yang penting dihadapi
adalah karena kurangnya pengetahuan/kesadaran pasien sehingga
pasien datang biasanya dalam keadaan gangren yang berat
sehingga sering harus dilakukan amputasi. Diharapkan dengan
edukasi pada setiap pasien tentang pentingnya perawatan kaki
maka kasus amputasi ini akan dapat dicegah dengan melakukan
perawatan sebaik baiknya pada setiap lesi di kaki.(7)
Pada persoalan diabetes mellitus sering timbul penyakit
vaskuler diperifer dan pada akhirnya akan menyebabkan suatu
tindakan amputasi. Delapan persen diabetes tipe 2 mempunyai
tanda tanda penyakit vaskuler perifer pada saat diagnosa
ditegakkan.
Gangren ini merupakan penyebab utama rawat inap dari penderita
penderita dengan diabetes dan merupakan suatu komplikasi yang
paling mahal. Prevalensi antara 5 – 7% dimana insiden gangren
dalam 4 tahun studi follow up dari 469 penderita diabetes di
Manchester UK . Erman fauzi dkk (medan,1977) 30,3% penderita
Gangren diabetik merupakan suatu komplikasi dari infeksi
atau suatu proses peradangan , luka atau perubahan degeneratif
yang dikaitkan dengan penyakit kronis seperti diabetes mellitus.
Infeksi pada kaki diabetik dapat terjadi pada kulit, otot dan tulang
yang umumnya dapat disebabkan oleh kerusakan dari pembuluh
darah, syaraf dan menurunnya aliran darah kedaerah luka(8,9)
Jika pembuluh darah kaki mengalami trombosis kemudian
menjadi nekrotik dan gangren ini menjadi dasar terjadinya gangren
diabetik. Infeksi sering menjadi penyulit dari ulkus pada kaki
neuropati dan iskemik. Ulkus menjadi pintu gerbang masuknya
bakteri dan sering polimikrobial yang meliputi bakteri Gram positip
dan Gram negatip aerob maupun anaerob yang menyebar cepat
melalui kaki menyebabkan kerusakan dari jaringan(9,10)
Berbagai kuman yang sering menjadi penyebab infeksi dari
gangren diabetik adalah gabungan bakteri aerob (Gram positip dan
Gram negatip) dan bakteri anaerob.
Oleh karena besarnya masalah kaki pada penderita diabetes
terutama kalau sampai terjadi gangren maka peneliti tertarik untuk
I.2. PERUMUSAN MASALAH
Bagaimana pola kuman bakteri aerob dan pola sensitifitasnya pada
penderita ulkus/gangren diabetik
I.3. TUJUAN PENELITIAN
- Untuk mengetahui bakteri aerob dan sensitifitasnya terhadap
Antibiotik pada penderita ulkus/gangren diabetik
- Untuk melihat spektrum kuman pada ulkus/gangren
- Untuk melihat spektrum kuman pada ulkus/gangren yang
Berulang.
I.4. MANFAAT PENELITIAN
Dengan adanya spektrum bakteri dan sensitifitasnya maka
kegagalan terapi oleh karena bakteri yang resisten akan dapat
dihindari dengan melakukan protokol terapi emperik sebelum hasil
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
II.1. Gangren Diabetik
Gangren diabetik adalah merupakan suatu bentuk dari
kematian jaringan pada penderita diabetes mellitus oleh karena
berkurangnya atau terhentinya aliran darah kejaringan tersebut.
Gangren diabetik merupakan suatu komplikasi jangka panjang dari
penyakit diabetes. Telah dilaporkan bahwa penderita diabetes lima
kali lebih banyak terhadap resiko penderita gangren. Insiden yang
paling tinggi terjadi pada dekade 60 tahun. Angka kematian oleh
karena gangren diabetik adalah tinggi, begitu juga resiko amputasi
yang sangat besar, hal ini disebabkan kurangnya
pengetahuan/kesadaran penderita diabetes sehingga penderida
datang biasanya sudah dalam keadaan lanjut dan biasanya dengan
keadaan gangren yang sudah berat, maka sebagai akibatnya
terpaksa harus diamputasi serta memerlukan perawatan yang lebih
panjang. Kelainan ini didasarkan atas gangguan aliran darah
perifer (angiopati diabetik perifer) , gangguan syaraf perifer
Gangren merupakan suatu komplikasi kronik dari diabetes
yang paling ditakuti. Hasil pengelolaan dari gangren sering
mengecewakan baik bagi dokter pengelola maupun penyandang
diabetes dan keluarga.
Sering gangren diabetes berakhir dengan kecacatan dan kadang
kadang sampai terjadi suatu kematian.(10)
Sampai saat sekarang ini di Indonesia gangren masih
merupakan masalah yang rumit dan tidak terkelola dengan
maksimal, karena sedikit sekali orang yang berminat untuk
menggeluti dari pada gangren ini.
Disamping itu ketidaktahuan masyarakat mengenai gangren masih
sangat mencolok dan adanya permasalahan biaya pengelolaan
yang besar dan tidak terjangkau oleh masyarakat pada umumnya,
semua ini akan menambah peliknya masalah dari gangren ini. (11,12)
Di negara maju gangren juga masih merupakan masalah
kesehatan masyarakat yang besar, tetapi dengan kemajuan dan
cara pengelolaan dan adanya klinik gangren diabetes yang aktip
mengelola sejak pencegahan primer, nasib penyandang gangren
Angka kematian dan angka amputasi dapat ditekan sampai sangat
rendah, menurunnya sebanyak 49-89% dari sebelumnya.(13,14,15)
Pada tahun 2005 International Diabetes Federation
mengambil tema tahun kaki diabetik guna mengingat pentingnya
pengelolaan dari gangren ini untuk dikembangkan. Di Rumah sakit
Cipto Mangunkusumo sendiri masalah dari pada gangren ini masih
juga merupakan masalah yang sangat besar, dimana sebagian
besar perawatan penyandang dari penderita diabetes selalu
menyangkut tentang gangren diabetes. Angka kematian dan
angka amputasi masih sangat tinggi dimana masing masing
sebesar 16 dan 25% (data dari RS Cipto tahun 2003). Nasib para
penyandang diabetes paska amputasipun masih sangat buruk.
Sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun paska amputasi
dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun paska operasi.(15,16,17)
II.2. Klasifikasi dari gangren
Adanya berbagaimacam klasifikasi dari gangren diabetik
mulai dari yang paling sederhana seperti klasifikasi Edmonds dari
King’s Collage Hospital London, Klasifikasi Liverpool yang sedikit
pengelolaan gangren diabetes, dan juga klasifikasi Texas yang
lebih kompleks tetapi juga lebih mengacu kepada pengelolaan
gangren diabetes(18,19)
Suatu klasifikasi mutakhir dianjurkan oleh International
Working Group on Diabetic Foot (Klasifikasi PEDIS ini akan dapat
ditentukan kelainan apa yang lebih dominant, Vaskular, Infeksi atau
neuropatik, sehingga arah dari pengelolaan pun dapat tertuju
dengan lebih baik.
Suatu klasifikasi lain yang sangat praktis dan sangat erat dengan
pengeloaan adalah klasifikasi yang berdasar pada perjalanan
alamiah gangren diabetes (Edmonds 2004 – 2005)
- Stage 1 : Normal foot
- Stage 2 : Hight risk foot
- Stage 3 : Ulcerated foot
- Stage 4 : Infected foot
- Stage 5 : Necrotic foot
Untuk stage 1 dan 2 peran pencegahan primer sangat
penting dan semuanya dapat dikerjakan pada pelayanan
kesehatan primer.
Untuk stage 3 dan 4 kebanyakan sudah memerlukan
perawatan ditingkat pelayanan kesehatan yang lebih memadai
umumnya sudah memerlukan pelayanan spesialistik
Untuk stage 5 dan 6 jelas merupakan kasus rawat inap dan
jelas sekali memerlikan suatu kerja sama tim yang sangat erat
dimana harus ada dokter bedah utamanya bedah vaskular/ahli
bedah plastik dan rekontruksi
Untuk optimalisasi pengelolaan gangren diabetes pada setiap
tahap harus diingat berbagai faktor yang harus dikendalikan yaitu :
- Mechanical control – Presure control
- Metabolic control
- Vascular control
- Education control
- Wound control
Klasifikasi gangren diabetik menurut Wagner (21)
Grade 0 Tidak ada luka
Grade 1 Ulkus dengan infeksi yang superficial
Grade 2 Ulkus yang lebih dalam sampai ketendon dan tulang tetapi
terdapat infeksi yang minimal
Grade 3 Ulkus yang lebih dalam sampai ketendon, tulang dan terdapat
abses dan osteomyelitis
Grade 4 Ulkus dan menimbulkan gangren local pada jari jari kaki atau
kaki bagian depan.
Grade 5 Lesi/ulkus dengan gangren ganggren diseluruh kaki
Klasifikasi ganggren menurut Texas
0 I II III
A Tidak ada luka Luka superficial Luka sampai
tendon,
kapsul sendi
atau tulang
Luka dengan
abses,sellulitis,atau
sepsis sendi
B Infeksi Infeksi Infeksi Infeksi
C Iskemik Iskemik Iskemik Iskemik
D Infeksi dan
iskemik
Infeksi dan
iskemik
Infeksi dan
iskemik
Infeksi sering menjadi penyulit dari gangren. Gangren ini
merupakan penyebab masuknya bakteri dan sering polimikrobial
yang menyebar dengan cepat dan dapat menyebabkan kerusakan
berat dari jaringan.
Pengerusakan dari jaringan ini menjadi alasan utama untuk
melakukan suatu tindakan dari amputasi.
Amputasi ini bukanlah merupakan suatu konsekuensi dari
penyakit vaskuler ataupun neuropati yang tidak dapat dielakkan,
pengenalan secara dini dan dengan cepat dalam suatu
pencegahan serta penentuan dari suatu obat yang tepat dan
intensif terhadap suatu komplikasi dari pada gangren akan dapat
mengurangi jumlah dari suatu tindakan amputasi dari penderita
diabetes dengan gangren(22,23)
Pada suatu keadaan infeksi gangren biasanya disebabkan
oleh suatu organisma dari sekitar kulit yang pada umumnya adalah
Staphylococcus aureus ataupun Streptococcus.
Jika drainase tidak adekuat maka perkembangan sellulitis yang
dapat menyebabkan sepsis untuk menginfeksi tendon, tulang dan
streptococcus dijumpai bersamaan dan ini dapat bergabung
mengakibatkan sellulitis yang meluas dan cepat.(24)
Streptococcus mensekresi hialuronidase yang dapat
mempercepat penyebaran distribusi necrotizing toxin dari
staphylococcus. Enzim dari bakteri ini juga angiotoxic dan dapat
menyebabkan terjadinya insitu trombosis dari pembuluh darah.
Jika pembuluh darah mengalami trombosis yang kemudian akan
menjadi necrotic dan gangren , keadaan ini mungkin akan menjadi
dasar yang disebut dengan gangren diabetik(25,26)
Kuman Gram negatip aerob sama seperti kuman anaerob
pada umumnya tumbuh dengan subur pada infeksi. Kuman aerob
ini akan cepat menginfeksi aliran darah dan kadang kadang
mengakibatkan bakteriemia yang akan dapat mengancam
kehidupan.
Dengan mengetahui faktor yang dominan dapat diusahakan
memperbaiki hasil dari pengobatan maupun mencegah terjadinya
ulkus/gangren(27,28,29)
Faktor faktor tersebut semuanya merupakan faktor/komponen yang
dilihat sendiri tidak cukup berpengaruh untuk dapat menimbulkan
ulkus ataupun gangren.
Dengan menghilangnya atau mengurangi faktor penyebab
diharapkan terjadinya ulkus/gangren serta amputasi dapat dicegah
Kelainan dari pada kulit penderita diabetes mudah timbul
akibat hilangnya rasa menyerati kelumpuhan dari syaraf/neuropati.
Kulit akan mudah luka akibat dari tekanan yang lama, trauma
benda keras, tumpul, benda panas/dingin yang lama(30)
II.3. ETIOLOGI
Dari kultur pus pada gangren diabetik yang telah dilakukan
pada pasien rawat inap dari Departemen Penyakit Dalam pada
tahun 2000 didapatkan data mengenai pola kuman bakteri, kuman
Gram negatip aerob sama seperti kuman anaerob tumbuh dengan
subur pada infeksi.
Kuman aerob dan anaerob dapat cepat menginfeksi aliran darah
dan kadang-kadang dapat mengakibatkan bakteriemia yang dapat
Pada ulkus yang dalam biasanya dianggap karena infeksi
campuran.
Infeksi bakteri anaerob umumnya dihubungkan dengan adanya
nekrosis jaringan dan osteomyelitis.
Infeksi ini sering menjadi penyulit ulkus pada kaki neuropati dan
iskemik. Ulkus menjadi pintu gerbang masuknya bakteri dan sering
polimikrobial yang meliputi bakteri gram positip ataupun gram
negatip(33).
Jika pembuluh darah kaki mengalami trombosis yang
kemudian menjadi nekrotik dan gangren ini menjadi dasar
terjadinya gangren diabetik.
Kuman Gram negatip tumbuh dengan subur pada infeksi yang
terletak lebih dalam dari permukaan kulit dimana kuman ini dengan
cepat dapat menginfeksi aliran darah dan kadang kadang dapat
mengakibatkan bakteriemia yang dapat mengancam jiwa dari
penderita tersebut.
Berbagai kuman yang sering menjadi penyebab terjadinya
infeksi pada gangren diabetik adalah gabungan antara bakteri gram
positip dan gram negatip. Leicter dkk pada tahun 1988 melaporkan
(Staphylococcus auerius 45%, Streptococcus sp 27%) dan 49%
adalah disebabkan oleh bakteri gram negatip (Proteus sp 23%,
Pseudomonas sp 26%)
Manchester UK pada tahun 1999 menjumpai 56,7% infeksi
gangren diabetik disebabkan oleh kuman gram positip aerob
(Staphylococcus sp 30,4%, Streptococcus sp 23,65%), kuman
gram negatip aerob 29,8% (Pseudomonas sp 20,8%, Proteus sp
9%) dan 13,5% disebabkan oleh kuman anaerob (Bakterioides
fragilis)
Studi dari Gerben Hutabarat pada tahun 1987 di medan
meneliti 60 bahan kultur pus pada penderita diabetes dijumpai
kuman penyebab terbanyak adalah Proteus sp 30%,
Staphylococcus auerius 24%, Klebsiella sp 23%, Escherichia coli
10%, Streptococcus pyogenes 6,5% dan Pseudomonas
Aeroginosa 6,5%
Leo dkk di Medan juga pada tahun 2001 melakukan studi terhadap
115 kultur pus pada ganggren diabetik menjumpai Pseudomonas
sp 28,69%, Proteus sp 16,52%, Klebsiella sp 14,76%, Escherichia
coli 13,04%, Enterobacter sp 12,17%, Staphylococcus sp 6,95%,
II.4. PATOGENESA
Penyebab kelainan kaki pada penderita diabetes merupakan
multifaktorial yang saling kait mengkait yang kadang sulit
dipisahkan satu dengan lainnya , tetapi untuk memudahkan
pengertian patofisiologi juga untuk tujuan pengobatan dapat dibagi
dalam beberapa faktor antara lain :
II.4.1.Faktor Metabolik
Tingginya kadar gula darah dalam jangka pendek pada luka
kaki akan sangat menyulitkan penyembuhan, sementara
luka yang disertai dengan infeksi juga akan meningkatkan
gula darah . dalam jangka panjang tingginya kadar gula
darah merupakan hal yang paling mendasari terjadinya
berbagai kelainan pada jaringan tubuh penderita diabetes
secara umum seperti arterosklerosis, gangguan lemak
darah, kekentalan plasma darah, kelenturan eritrosit,
berkurangnya daya fagosit dari pada leukosit. Sorbitol yang
pathway merupakan racun yang dapat merusak jaringa saraf
, endotel, kornea,dan sebagainya
Glikolisasi non enzimatik juga sangat berperan dalam
patofisiologi terjadinya komplikasi diabetes secara umum.
Dengan glikolisasi non enzimatik protein protein terutama
protein yang turn overnya panjang yang terendam dalam
glukosa yang relatif tinggi akan berobah menjadi protein
yang terglikosilasi yang bersifat irreversibel yang disebut
dengan Advance Glycosilation Endproduck (AGE). AGE ini
akan mempunyai sifat khemis dan fisis yang berbeda
dengan protein asalnya yang belum terglikosilasi. Glikosilasi
globin pada hemoglobin menyebabkan kelenturan eritrosit
yang mengandung glikosilated globin tersebut menjadi
kurang lentur sehingga akan memperlambat gerakannya
pada tingkat kapiler. Pada eritrosit disamping kelenturannya
yang menurun juga ada kecendrungan aggregasi, secara
keseluruhan akan memperlambat aliran darah yang juga
diperberat dengan plasma kental. Glikosilasi jaringan elastin
dan kollagen pada dinding pembuluh darah menyebabkan
kelenturannya berkurang dan hal ini akan dapat
menyebabkan tekanan darah meningkat. Glikosilasi protein
plasma menyebabkan plasma menjadi lebih kental dan hal
ini juga akan mengganggu kelancaran sirkulasi.
II.4.2. Kelainan Vaskuler berupa Makroangipati dan
Mikroangipati
Hal ini menyebabkan aliran darah kekaki menjadi berkurang
yang juga akan diikuti dengan berkurangnya suplai oksigen
dan makanan disamping berkurangnya kemampuan sistim
immunologis tubuh pada tempat tersebut. Terbentuknya
makroangiopati terutama disebabkan oleh arterosklerosis
dan arterosklerosis ini sendiri dipengaruhi oleh banyak faktor
seperti tekanan darah, dislipidemi, umur dan lain lain .
Mikroangiopati merupakan hal yang kompleks yang didasari
oleh perobahan perobahan sehubungan dengan buruknya
II.4.3. Faktor Neuropati
Neuropati yang terjadi merupakan kombinasi otonomik
dengan sensorik yang berat. Hal ini menyebabkan
berkurangnya sensasi nyeri yang sangat penting dalam
reflek menghindar terhadap trauma. Neuropati otonomik
pada kaki menyebabkan fungsi kelenjar keringat berkurang
sehingga kulit kering, elastisitas menurun, dan sering
menimbulkan retak dengan infeksi. Selain itu neuropati
otonomik juga dapat menyebabkan edema dan
bertambahnya shunting arterovenosus sehingga
memudahkan timbulnya lesi. Neuropati motoris yang sering
mengenai bagian ujung pada kaki menyebabkan atropi otot
dan hal ini selanjutnya akan menyebabkan deformitas
telapak kaki sehingga juga berperanan dalam timbulnya lesi
pada kaki.
II.4.4. Faktor Mekanis
Tekanan ringan secara terus menerus akan menyebabkan
nekrosis iskemik seperti pemakaian kaus kaki atau sepatu
akan menjadi ganggren atau jaringan tersebut digantikan
dengan jaringan tersebut digantikan dengan jaringan ikat
dan pembentukan kallus yang merupakan salah satu
predisposisi terjadinya ulserasi. Tekanan yang sedang
terjadi pada waktu berjalan tampa alas kaki dapat
menyebabkan autolisis. Bila hal ini terjadi pada satu tempat
secara kronis maka akan terjadi pelepasan enzim lisosomal
yang selanjutnya terjadi pecah jaringan dan ulserasi. Tekana
berat secara langsung akan menyebabkan perlukaan
jaringan misalnya terpijak benda tajam . Hal ini dapat terjadi
karena berkurangnya sensori nyeri dan baru menyadari
kalau sudah disertai dengan infeksi yang agak berat.
II.4.5. Faktor Infeksi
Kurangnya perasaan sakit menyebabkan pasien tidak
menyadari kalau ada luka dan dengan luka terbuka tampa
perawatan akan mengundang infeksi, baru akan disadari
kalau infeksi cukup berat seperti sellulitis yan luas bahkan
Pada penderita diabetes luka sedikit saja dikaki harus
mendapat perhatian besar bahkan dikatakan ini merupakan
suatu hal yang darurat. Sering hal ini tidak diperhatikan
bahkan dokterpun sering tidak memeriksa kaki penderita
diabetes kalau tidak dikeluhkan oleh penderita. Sementara
penderita tidak akan mengeluh kalau luka tersebut tidak
cukup serius.
Kerentanan infeksi pada penderita dibetes lebih tinggi kalau
dibandingkan dengan penderita non diabetes sehingga
penderita diabetes sering terkena infeksi, bahkan kuman
oportunistik juga dapat menjadi masalah pada penderita
diabetes seperti misalnya kandidiasis . Juga pada kaki
penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi yang
disebabkan oleh beberapa hal :
a. Makro dan mikroangiopati yang terjadi sehingga suplai
oksigen dan bahan makanan lainnya kekaki menjadi
berkurang termasuk mobilisasi fagosit ketempat lesi
c. Menurunnya keasaman yang terjadi pada kulit penderita
diabetes(34,35,36)
Terjadinya masalah gangren adalah karena adanya
hiperglikemia pada penyandang diabetes yang menyebabkan
kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah(37).
Neuropati baik sensorik maupun aotonomik akan mengakibatkan
berbagai perobahan pada kulit dan otot yang kemudian
menyebabkan terjadinya perobahan distribusi tekanan pada
telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus.
Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi akan
mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah
yang kurang akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan
gangren diabetes.(38,39)
Penderita diabetes mellitus yang kadar gulanya tidak
terkontrol akan lebih mudah untuk tumbuh dan berkembangnya
bakteri bakteri dari pada penderita yang kadar gula darahnya
terkontrol dan pada orang yang non diabetes.
Penderita dari diabetes ini harus lebih hati hati dan perlu
Terjadinya gangren dikaki baik yang mengenai jari kaki
maupun yang sudah meluas sampai telapak dan punggung kaki
pada umumnya dapat disebabkan oleh karena suatu proses dari
iskemik, neuropati, dan infeksi. Ketiga penyebab ini dapat terjadi
secara bersamaan ataupun sendiri. Infeksi pada kaki diabetik dapat
terjadi pada kulit, otot dan tulang yang pada umumnya disebabkan
oleh karena kerusakan dari pembuluh saraf dan aliran darah
kedaerah luka . Infeksi dan ulkus pada kaki diabetes akan
bermacam macam manifestasinya.(41,42,43)
Literatur melaporkan bahwa hiperglikemia yang lama akan
menyebabkan perobahan patologi pada pembuluh darah. Ini dapat
menyebabkan terjadinya penebalan pada tunika intima hyperplasia
membrana basalis arteria, oklusi (penyumbatan) arteri dan
abnormalitas trombosit sehingga menghantarkan perlekatan
(adhesi) dan pembekuan. Selain itu hiperglikemia juga dapat
menyebabkan leukosit menjadi tidak normal sehingga bila ada
infeksi mikroorganisma (bakteri) akan sulit untuk dimusnahkan oleh
Hal tersebut akan diperoleh lagi oleh tidak saja kekakuan
dari arteri namun juga diperberat oleh rheologi darah yang tidak
normal.
Menurut kepustakaan adanya peningkatan dari kadar fibrinogen
dan bertambahnya reaktifitas trombosit akan menyebabkan
tingginya agregasi dari sel darah merah sehingga sirkulasi darah
menjadi lambat dan akan mempermudah terbentuknya trombosit
pada dinding pembuluh arteria yang sudah kaku sehingga akhirnya
akan terjadi gangguan sirkulasi.(46,47,48)
Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita
diabetes mellitus antara lain berupa penyempitan dan
penyumbatan daerah perifer (yang utama), sering terjadi pada
tungkai bawah (terutama kaki) akibatnya perfusi jaringan dari
bagian distal dan tungkai akan menjadi kurang baik dan akan
timbul ulkus yang kemidian akan berkembang menjadi
nekrosis/gangren yang sangat sulit untuk diatasi dan hal ini tidak
jarang memerlukan suatu tindakan amputasi.
Gangguan mikrosirkulasiakan menyebabkan berkurangnya
kemudian akan menyebabkan degenerasi dari serabut saraf.
Keadaan ini akan mengakibatkan suatu neuropati.
Disamping itu dari kasus ulkus/gangren diabetik, kaki diabetik 50%
akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan darah yang
subur untuk berkembangnya bakteri yang patogen karena
berkurangnya suplai oksigen, bakteri bakteri yang akan tumbuh
subur.(49)
II.5. PENGOBATAN
Sebelum diberikan suatu pengobatan terhadap gangren dapat
dilakukan pemeriksaan terhadap pus pada jaringan ulkus/gangren
tersebut. Terdapatnya pus pada bagian tubuh menunjukkan
adanya infeksi akibat dari invasi mikroorganisma kedalam rongga,
jaringan ataupun organ tubuh. Pemeriksaan ini akan banyak
membantu memastikan diagnosa bakteriologik penyakit infeksi
yang menimulkan pembentukan dari pus
Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk mendapatkan spesimen
pus yang memenuhi persyaratan untuk pemeriksaan bakteriologik.,
pengambilan dari pada pemeriksaan ini dapat diambil setiap saat
Prosedur dari pengambilan sampel ini dapat dilakukan dalam 2
cara yaitu
a. luka/ulkus
- Bersihkan luka dengan kain kasa yang telah dibasahi dengan
NaCl fisiologis sebanyak 3 kali untuk menghilangkan kotoran dan
lapisan eksudat atau pus yang mengering
- Tampa menyentuh bagian kapas usapkan bagian kapas pada
daerah ulkus tampa menyentuh bagian tepi ulkus
- Kemudian kapas lidi dapat terus dilakukan inokulasi pada agar
untuk dilakukan pemeriksaan mikrobiologi.
b. Abses
- Dilakukan pemeriksaan disinfeksi dengan povidone iodine 10%
diatas abses atau bagian yang akan ditusuk/insisi. Bersihkan sisa
povidone iodine dengan kapas alkohol 70%
- Tusukkan jarum dan hisap dengan spuit steril cairan pus
- Cabut jarum dan kemudian tutup dengan kapas lidi
- Teteskan cairan aspirasi pus pada lidi kapas steril. Kapas lidi
media transport. Sisa pus pada spuit dapat dimasukkan kedalam
wadah steril dan dikirim ke laboratorium.
Pengobatan pada gangren diabetik meliputi :
1. Konservatif
Pengobatan konservatif gangren diabetik pada dasarnya sama
dengan pengobatan ulkus oleh sebab apapun, yaitu meliputi :
a. Perawatan luka
Ulkus yang terjadi pada kaki dievaluasi dengan teliti, termasuk
dalamnya luka harus ditelusuri denga peralatan tumpul yang steril
sehingga dapat diketahui persis kedalaman dari luka tersebut,
jaringan nekrotik dibuang dan permukaan luka harus cukup lebar
untuk memudahkan masuknya oksigen kemudian luka dibersihkan
dengan menggunakan antiseptik seperti yodium povidon setelah
menggunakan larutan perhidrol. Bila luka agak dalam maka
dilakukan tampon untuk menyerap debris. Drainase pus harus
menyeluruh dan ekstensif kemudian dilakukan kompres luka
dengan larutan NaCl 0,9% hangat untuk merangsang pertumbuhan
b. Antibiotika
Pemberian antibiotika lokal harus dihindari oleh karena dapat
menimbulkan alergi, disamping dapat merusak jaringan yang sehat
disekitarnya. Pemberian antibiotika sistemik dianjurkan sesuai
dengan hasil dari kultur dan tes sensitifiti, Sebelum didapatkan
hasil tes sensitifiti dapat diberikan gabungan dari Penicillin dan
BAB III
METODE PENELITIAN
III.1. DESAIN PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan secara Deskriptif dengan pendekatan Cross
Sectional Study
III.2. WAKTU DAN TEMPAT PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan di Departemen Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara/ Rumah Sakit Umum
Pusat H.Adam Malik Medan dan bekerjasama dengan Departemen
Bedah dan Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat H.Adam
Malik Medan
Penelitian dimulai pada bulan Desember 2007 sampai dengan Mei
III.3. POPULASI PENELITIAN DAN SUBYEK PENELITAN
III.3.1. Populasi Penelitian
Penderita yang dimasukkan kedalam penelitian ini adalah penderita
diabetes dengan komplikasi gangren yang berobat jalan dipoliklinik
sub Divisi Endokrinologi Departemen Penyakit Dalam serta
penderita yang berobat dipoliklinik Departemen Bedah di Rumah
Sakit Umum Pusat H.Adam Malik Medan.
III.3.2. Subyek Penelitian
Subyek yang diikutkan dalam penelitian adalah semua penderita
gangren diabetik dan memenuhi kriteria sebagai berikut
III.3.3. Kriteria Inklusi
Penderia Diabetes dengan ulkus/gangren dan bersedia untuk ikut
dalam penelitian
III.3.4. Kriteria Eksklusi
III.4. PERKIRAAN BESARNYA SAMPEL
Dengan menggunakan Rumus Estimasi :
N = Z 2 P ( 1 – p ) d 2
Dimana: Z2 = Tingkat kepercayaan 95% ( 1,96 )
P = Proporsi terjadinya gangren (15%)
1 – p = Proporsi Diabetes tampa ganggren
( 85% )
d2 = Ketepatan penelitian ( 0,1 )
Maka didapatkan N = 48,9 → 50 sampel
III.5. BAHAN DAN CARA KERJA
III.5.1. Pengambilan sampel
Cara apusan
a Pasien diberi penjelasan mengenai tindakan yang akan
dilakukan
b Bersihkan luka dengan kain kasa yang telah dibasahi dengan
NaCl fisiologis sebanyak 3 kali untuk menghilangkan
c Buka kultur swab dari pembungkusnya kemudian usapkan
bagian kapasnya pada luka/ulkus tampa menyentuh bagian
tepi luka/ulkus,
d. Kemudian masukkan kapas tersebut kedalam media
pembawa (BBLTM CultureSwabTM Plus)
e Tutup tabung dengan erat dan diberi label nama.
f Kemudian dibawa kelaboratorium untuk dilakukan
pemeriksaan
III.5.2. Pemeriksaan Laboratorium
1. Dilakukan pengecatan gram yang kemudian bahan ditanam
pada media Blood Agar dan Mac Conkey Agar yang
kemudian dieramkan dalam inkubator pada suhu 370C
selama 24 jam, Jika terdapat pertumbuhan dari kuman maka
dilakukan pengecatan gram untuk identifikasi bakteri.
2. Pewarnaan Gram adalah pewarnaan yang sering dilakukan
untuk identifikasi bakteri awal dari spesimeen karena
dengan pewarnaan ini akan dapat dilihat bentuk dan warna
dari bakteri yang ada, selain itu pewarnaan Gram sebelum
dari bahan sampel berdasarkan bakteri , sel leukosit ,
maupun sel epitel yang ada
III.5.2.1. Pewarnaan Gram :
a. Buat hapusan diatas kaca objek kemudian difiksasi
diatas nyala api
b. Letakkan sediaan diatas rak pewarnaan
c. Tuang larutaan kristal violet diatas sediaan diamkan
selama 1 menit
d. Cuci dengan air mengalir , tuangi dengan larutan lugol,
diamkan selama 1 menit kemudian larutan tersebut
dibuang,
e. Beri larutan alkohol 95% selama 15 detik
f. Cuci dengan air
g. Tuangi sediaan dengan larutan safranin sebanyak 1 tetes
diamkan selama 30 detik
h. Cuci dengan air dan keringkan diudara
i. Lihat dibawah mikroskop dengan menggunakan
III.5.2.2. Kultur dan Sensitifiti
Jika dijumpai kuman coccus gram positip dilanjutkan dengan
reaksi katalase. Jika dijumpai pertumbuhan dari kuman gram
negatip batang maka akan dilanjutkan dengan pemeriksaan
dengan menggunakan API 20 E
Pemeriksaan kultur terhadap pus dari gangren diabetik adalah
untuk menumbuhkan bakteri atau mendapatkan bakteri patogen
pada gangren tersebut.
Caranya adalah sebagai berikut :
- hapusan atau swab yang terdapat pada kultur swab ditanam
pada media padat Blood Agar dan Mac Conkey kemudian
dimasukkan kedalam inkubator 370 selama 24 jam
- Kemudian dibaca dan dilihat pertumbuhan dari bakterinya .
- Jika tumbuh dibuat direct smear dan dilakukan pewarnaan
gram
Terhadap koloni yang tumbuh juga dilakukan uji kepekaan
terhadap Antibiotik dengan cara :
- Dilakukan reaksi sensitifitas test dengan menggunakan disc
Tujuannya adalah untuk mendapatkan antibiotik yang
sensitif terhadap bakteri patogen penyebab penyakit.
Cara pemeriksaan adalah sebagai berikut ;
a. Ambil tiga sampai lima koloni kuman yang tumbuh pada
media biakan dengan ose dan masukkan kedalam cairan
NaCl 0,9% (± 5 ml) Bandingkan suspensi kuman dengan
standart kekeruhan Mc Farlan 0,5
b. Suspensi kuman 1cc disebarkan dengan bagian bawah
botol steril secara merata pada permukaan media agar
Mueller Hinton
c. Letakkan cakram Antibiotik yang sesuai dengan bakteri
patogen yang sering dijumpai pada bahan pus
Amoxicillin (10ug), Ampicillin (10ug), Ciprofloxacin (5ug),
Amikacin (30ug), Cefotaxim (30ug), Gentamycin (10ug),
Erythromicin (15ug), Norfloxacin (10ug), Doxycicline
(30ug), Streptomycin (10ug) pada permukaan agar dan
sedikit ditekan dengan pinset agar melekat dengan
d. Petri dish dimasukkan dan diletakkan secara terbalik
kedalam inkubator 370C selama 24 jam
e. Keesokan harinya dibaca zona hambatan pertumbuhan
bakteri berdasarkan kriteria NCCLS (National Committe
for Clinical Laboratory Standart) untuk ditentukan
sensitifitasnya.
f. Pembacaan dari zona hambatan berdasarkan kriteria
NCCLS adalah sebagai berikut :
Diameter Zona (mm)
Jenis antibiotik Disk Content Resisten Sensitif
III.5.2.3. Prosedur kerja API 20 E
Cara kerja :
- Pada koloni yang tumbuh pada media Mac Conkey
dimasukkan dalam tabung yang berisi NaCl 0,9% steril
(berisi 5 cc NaCl)
- Bandingkan warna dalam tabung tersebut dengan tabung
warna standart Mac Farland (nilai kekeruhannya)
- Dengan menggunakan pipet isi semua tabung dengan
suspensi bakteri hanya pada bagian tabungnya saja (jangan
mengisi penuh mulut tabung), kecuali untuk tes Cit, VP dan
GEL, pengisian dilakukan pada keduanya (tabung dan mulut
tabung)
- Pada uji tes ADH, LDC, ODC, H2S dan URE, teteskan
tabung tersebut dengan mineral oil
- Tutup box inkubasi dengan penutupnya dan diinkubasi pada
suhu 37°C selama 24 jam
- Nilai perobahan warna yang terjadi pada API 20E dengan
III.6. PEMANTAPAN KUALITAS MIKROBIOLOGI.
Pemantapan kualitas laboratorium adalah penting untuk
menjamin kualitas hasil pemeriksaan laboratorium. Pemantapan
kualitas intra laboratorium adalah program pemantapan kualitas
yang dijalankan sendiri oleh laboratorium klinik yang bersangkutan
untuk mempelajari serta mengurangi kesalahan kesalahan dalam
pelaksanaan tugasnya.
Diperlukan stamm kuman yang telah disediakan untuk kegunaan
pemeriksaan penanaman , pemeriksaan kultur dan sensitifitas.
1, Pemantapan kualitas pewarnaan
Dilakukan dengan stamm kuman untuk gram positip
(berwarna ungu) misalnya Staphylococcus aureus ( bentuk
koloni coccus kecil berkelompok tidak teratur dan
menyerupai buah anggur) dan Streptococcus dan Gram
negatip (berwarana merah) misalnya Clebsiella pneumonie
dan Pseudomonas sp) yang telah diketahui dan sampel
yang diduga berisi kuman yang sama secara bersamaan
2. Pemantapan kualitas media kultur
Dimana stamm kuman yang telah diketahui dan sampel
ditanam pada media yang sesuai untuk mengontrol media
media yang baru dibuat dan membandingkan morfologi
koloni yang tumbuh. Pemilihan stamm kuman berdasarkan
media yang akan dilakukan terhadap pemeriksaan tersebut
• Kuman Escherichia coli ditanamkan pada agar Mac
Conkey inkubasi 18 – 24 jam dan dilihat hasilnya
• Kuman Staphylococcus aureus ditanamkan pada
agar darah dan diinkubasi selama 18 – 24 jam dan
lihat hasilnya
3. Pemantapan kualitas untuk identifikasi kuman
Dilakukan pemeriksaan sampel dalam satu kali jalan
bersamaan dengan stamm kuman yang telah diketatahui.
Dimana berdasarkan hasil pewarnaan yang Gram negatif
batang dilanjutkan pada API 20E dan Gram positif coccus
4. Hasil dari pemantapan kualitas
• Untuk pewarnaan yaitu pewarnaan Gram, dilakukan secara
bersamaan dimana hasil dikatakan baik bila Gram positif
berwarna biru dan Gram negatif berwarna merah
III.7. KERANGKA KERJA
Pola kuman dan sensitifiti terhadap anti biotik apakah ada perbedaan resistensi terhadap antibiotik
Populasi penderita gangren yang pertama dan berulang
Kriteria Inklusi
- Penderita DM dengan ulkus/gangren - Bersedia ikut dalam penelitian
Kriteria Eklusi
BAB IV
HASIL PENELITIAN
Secara keseluruhan dari penelitian ini terdapat 50 penderita
yang memenuhi kriteria inklusi, terhadap 50 jumlah sample
didapatkan kuman yang tumbuh adalah Enterobacter aerogenes
dengan jumlah 12 ( 24% ) , Escherichia coli 7 (14%) , Enterobacter
cloacae 6 (12%) , Proteus mirabilis 6 (125) , Pseudomonas
aeruginosa 5 (10%) , Citrobacter freundii 4 (8%) , Proteus vulgaris
3 (6%) , Staphylococcus aureus 2 (4%) , Staphylococcus
epidermidis 2 (4%) , Providencia rettgeri 1 (2%) , Streptococcus ά
haemolyticus 1 (2%) , Streptococcus β haemolyticus 1 (2%)
Dari hasil penelitian ini didapatkan bahwa jumlah penderita
gangren diabetik yang terbanyak adalah pada kelompok laki laki 34
orang (68%) sedangkan pada jenis kelamin perempuan 16 orang
(32%) Dari hasil penelitian ini juga dijumpai sebanyak 5 orang
(10%) dari seluruh penderita gangren ini yang mengalami gangren
”recurrent” (berulang). Dari 5 orang ini didapatkan bahwa 3 orang
(60%) penderita adalah laki laki dan 2 orang ( 40%) adalah
IV.1. Tabel 1 : Pengelompokan berdasarkan jenis kelamin pada penderita gangren diabetk
Jenis kelamin Jumlah %
Laki laki
perempuan
34
16
68%
32%
50 100%
IV.2. Gambar 1 : Diagram penderita gangren berdasarkan jenis kelamin
68
32
0 20 40 60 80
laki-laki perempuan
Dari hasil penelitian ini didapatkan bahwa jumlah penderita
gangren diabetik yang terbanyak adalah pada kelompok laki laki
sebanyak 34 orang (68%) sedangkan pada jenis kelamin
IV.3. Tabel 2 : Gambaran pola kuman pada gangren diabetik
Providencia rettgeri
Streptococcus ά haemolyticus
Streptococcus β haemolyticus
IV.4. Gambar 2. Pola Kuman Pada Gangren Diabetikum
Citrobacter freundii Escherichia coli Enterobacter aerogenes
Enterobacter cloacae Proteus mirabillis Providencia rettgeri
Proteus vulgaris Pseudomonas aeruginosa Staphilococcus aureus
Stap. epidermidis Strep ά haemolytcus Strep. β haemolyticus
Dari hasil penelitian ini didapatkan bahwa pola kuman yang
dijumpai adalah Enterobacter aerogenes 12 (24%), Escherichia coli
7 (14%), Enterobacter cloacae 6 (12%), Proteus mirabilis 6 (12%),
Pseudomonas aeruginosa 5 (10%), Citrobacter freundii 4 (8%),
Proteus vulgaris 3 (6%), Staphylococcus aureus 2 (4%),
Staphiyococcus epidermidis 2 (4%), Providencia rettgeri 1 (2%),
Staphylococcus ά haemolyticus 1 (2%), Staphylococcus β
IV.5. Tabel 3 : Gambaran sensitifitas terhadap antibiotik pada gangren diabetik
Dari hasil tersebut diatas dapat dilihat bahwa nilai sensitifitas terhadap 50 jumlah
sampel pada ulkus/gangren terhadap antibiotik untuk golongan Amoxicillin
didapatkan nilai sensitif sebanyak 22% dan resisten 78%.
Untuk Ampicillin sensitif 4% dan resisten 96% ; Ciprofloxacin sensitif 44% dan
resisten 56% ; Amikacin sensitif 82% dan resisten 18% ; Cefotaxime sensitif
26% dan resisten 74% ; Gentamicin sensitif 8% dan resisten 91% ;
Erythromycin sensitif 12% dan resisten 88% ; Norfloxacin sensitif 28% dan
resisten 72% ; Doxycycline sensitif 12% dan resisten 88% ; Streptomycin sensitif
IV.6. Tabel 4 : Hasil pola kuman “recurrent” dan “non recurren”
jumlah %
Non recuren
rekuren
45
5
90%
10%
50 100%
Dari 50 jumlah sampel didapatkan suatu keadaan gangren recurrent sebanyak 5
(10%), dan yang non recurrent 45 (90%).
IV.7. Tabel 5 : Gambaran pola kuman pada gangren ”recurrent”
Jenis kuman Jumlah %
Escherichia coli
Enterobacter aerogenes
Staphylococcus aureus
2
2
1
40%
40%
20%
Jumlah 5 100%
Dari 5 gangren yang recurrent didapatkan hasil kuman Eschericia coli 2 (40%),
IV.8. Tabel 6 : Gambaran sensitifitas terhadap antibiotik pada masing masing pola kuman (First Line drug)
Keterangan : S = (Sensitif) ; R = (Resisten)
Amoxicillin Ampicillin Erytromycin Jenis kuman
Streptococcus ά haemolyticus
Streptococcus β haemolyticus
Dari hasil sensitifitas terhadap antibiotik golongan Amoxicillin pada
Streptococcus α haemolyticus didapatkan 100% adalah sensitif ,
begitu juga terhadap kuman Streptococcus β haemolyticus
didapatkan juga 100% sensitif terhadap Amoxicilin, Pada kuman
Staphylococcus epidermidis didapatkan 50% sensitif terhadap
Amoxicilin , begitu juga terhadap kuman Enterobacter cloacae
didapatkan 50% sensitif terhadap Amoxicillin, Pada kuman
Escherichia coli didapatkan 28,8% sensitif terhadap Amoxicillin ,
Pada kuman Citrobacter freundii didapatkan 25% sensitif terhadap
Amoxicillin,
Terhadap antibiotik Ampicillin didapatkan hasil pada kuman
Staphylococcus epidermidis didapatkan 50% adalah sensitif ,
sedangkan pada kuman Enterobacter cloacae didapatkan 16,7%
adalah sensitif terhadap Ampicillin.
Terhadap antibiotik Erythromycin didapatkan hasil terhadap kuman
Enterobacter aerogenes 25% adalah sensitif, terhadap kuman
Enterobacter cloacae dan Proteus mirabilis 16,7% adalah sensitif
sedangkan pada kuman Escherichia coli didapakan 14,3% adalah
IV.9. Tabel 7 : Gambaran sensitifitas terhadap antibiotik (Injeksi)
Amikacin Gentamycin Doxycycline Streptomycin
Jenis Kuman S
Providencia rettgeri
Streptococcus ά haemolyticus
Streptococcus β haemolyticus
Dari hasil penelitian diatas didapatkan untuk antibiotik Amikacin
didapatkan hasil untuk kuman Escherichia coli 100% adalah
sensitif, begitu juga terhadap kuman Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Providencia rettgeri, Streptococcus α
haemolyticus dan Streptococcus β haemolyticus juga 100%
sensitif. Sedangkan pada kuman Enterobacter aerogenes dan
Enterobacter cloacae dan Proteus mirabilis 83,3% sensitif. Pada
kuman Citrobacter freundii 75% adalah sensitif , Untuk kuman
Proteus vulgaris 66,7% adalah sensitif, sedangkan pada kuman
Pseudomonas aeroginosa 40% adalah sensitif.
Untuk antibiotik Gentamycin pada kuman Escherichia coli 28,6%
adalah sensitif, pada kuman Pseudomonas aeroginosa 20% adalah
sensitif dan pada kuman Enterobacter aerogenes 8,3% adalah
sensitif.
Untuk antibiotik Doxycycline didapatkan pada kuman
Staphylococcus aureus 100% adalah sensitive , pada kuman
Proteus vulgaris 33,3% adalah sensitif, pada kuman Enterbacter
aerogenes 16,7% adalah sensitif, pada kuman Escherichia coli
Untuk antibiotik Streptomycin pada kuman Proteus mirabillis 33,3%
adalah sensitif, pada kuman Enterobacter cloacae 16,7 adalah
IV.10. Tabel 8 : Gambaran sensitifitas terhadap antibiotik (Cephalosporin & Quinolone)
Ciprofloxacin Cefotaxime Norfloxacin Jenis kuman
Enterobacter cloacae
Proteus mirabilis
Streptococcs ά haemolyticus
Streptococcus β haemolyticus 33,3
Dari hasil penelitian didapatkan pada antibiotik Ciprofloxacin
didapatkan pada kuman Streptococcus α haemolyticus ,
Streptococcus β haemolyticus dan Staphylococcus aureus 100%
adalah sensitif , Pada kuman Citrobacter freundi 75% adalah
sensitif , Pada kuman Pseudomonas aeroginosa 60% adalah
sensitif. Pada Kuman Enterobacter claocae, Proteus mirabillis dan
Staphylococcus epidermidis 50% adalah sensitif , Pada kuman
Enterobacter aerogenes dan Proteus vulgaris didapatkan 33,3%
Untuk antibiotik Cefotaxime terhadap kuman Enterobacter claocae
50% adalah sensitif, pada kuman Escherichia coli 71,4 adalah
sensitif ,Pada kuman Proteus vulgaris didapatkan 33,3% adalah
sensitif, pada kuman Enterobacter aerogenes dan Proteus
mirabillis 16,7% adalah sensitif, pada kuman Pseudomonas
aeroginosa 20% adalah sensitif.
Untuk antibiotik Norfloxacin pada kuman Streptococcus α
haemolyticus dan Streptococcus β haemolyticus didapatkan 100%
adalah sensitif , Pada kuman Proteus vulgaris 66,7% adalah
sensitif, pada kuman Citrobacter freundii didapatkan 50% adalah
sensitif, Pada kuman Pseudomonas aeroginosa 40% adalah
sensitif, pada kuman Enterobacter cloacae 33,3% adalah sensitif,
Pada kuman Enterobacter aerogenes 25% adalah sensitif dan
IV.11. Tabel 9 : Perbandingan sensitifitas gangren “recurrent” dan
“non recurrent”
Non recurrent Recurren
Jenis Antibiotik S
(%)
Dari hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pada kelompok non
recurrent 20% adalah sensitif terhadap antibiotik Amoxicillin, dan
resisten 80% sedangkan pada kelompok recurrent sensitif
Untuk antibiotik Ampicillin pada kelompok non recurrent sensitif
4,4% dan resisten 95,6% sedangkan pada kelompok recurrent
resisten 100%.
Untuk antibiotik Ciprofloxacin pada kelompok non recurrent sensitif
46,7% dan resisten 53,3% sedangkan pada kelompok recurrent
sensitif 20% dan resisten 80%.
Untuk antibiotik Amikacin pada kelompok non recurrent sensitif
82,2% dan resisten 17,8% sedangkan pada kelompok recurrent
sensitif 80% resisten 20%. Untuk antibiotik Cefotaxime pada
kelompok non recurrent sensitif 22,2% dan resisten 77,8%
sedangkan pada kelompok recurrent sensitif 60% dan resisten
40%.
Untuk antibiotik Gentamycin pada kelompok non recurrent sensitif
8,9% dan resisten 91,1% sedangkan pada kelompok recurrent
resisten 100%.
Untuk antibiotik Erytromycin pada kelompok non recurrent sensitif
13,3% dan resisten 86,7% sedangkan pada kelompok recurrent
resisten 100%.
Untuk antibiotik Norfloxacin pada kelompok non recurrent sensitif
31,1% dan resisten 68,9% sedangkan pada kelompok recurrent
Untuk antibiotik Doxycycline pada kelompok non recurrent sensitif
11,1% dan resisten 88,9% sedangkan pada kelompok recurrent
sensitif 20% dan resisten 80%.
Untuk antibiotik Streptomycin pada kelompok non recurrent sensitif
6,7% dan resisten 93,3% sedangkan pada kelompok recurrent
BAB V
PEMBAHASAN
Terjadinya gangren dikaki baik yang mengenai jari kaki
ataupun yang telah meluas sampai ketelapak dan punggung kaki
pada umumnya dapat disebabkan oleh gangguan darah perifer,
gangguan saraf perifer dan infeksi. Ketiga penyebab ini dapat
terjadi secara bersamaan ataupun tersendiri. Infeksi yang terjadi
pada kaki diabetik dapat terjadi dikulit, otot dan tulang yang pada
umumnya disebabkan oleh karena kerusakan pembuluh saraf dan
menurunnya aliran darah kedaerah luka. Infeksi dan ulkus pada
kaki diabetik akan bermanifestasi bermacam macam.
Infeksi sering menjadi penyakit kulit ulkus pada kaki
neuropati dan neuroiskemik. Ulkus menjadi pintu gerbang
masuknya bakteri dan sering polimikrobial yang meliputi bakteri
gram positip dan negatip aerob yang menyebar cepat melalui kaki
yang dapat menyebabkan kerusakan berat dari jaringan.
Bakteri gram positip aerob patogen yang umum
menyebabkan infeksi adalah Staphylococcus aureus,
