PENATALAKSANAAN OSTEOSARKOMA PADA MANDIBULA
SKRIPSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi
Oleh :
DESSY NANDASARI
NIM : 070600131
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Fakultas Kedokteran Gigi
Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial Tahun 2011
Dessy Nandasari Harahap
Penatalaksanaan Osteosarkoma Pada mandibula Viii + 34 Halaman
Osteosarkoma merupakan neoplasma ganas pada tulang dimana susunan sel- sel dan jaringannya berada pada stadium yang berbeda pada perkembangan tulang. Pada tulang rahang disamping tulang dan periosteum, sarkoma juga berkembang dari periodontal membrane dan dari jaringan osseus sinus maksilaris.
Secara klinis, osteosarkoma pada tulang ini menyebabkan rasa sakit dan pembengkakan yang mengakibatkan wajah menjadi asimetris, kehilangan gigi, parastesi, bahkan menyebabkan pendarahan dan obstruksi nasal. Secara radiografi, osteosarkoma kemungkinan memperlihatkan gambaran radiografi radiolusen secara keseluruhan, campuran radiolusen dan radiopak, atau sedikit radiopak serta adanya gambaran berupa sunburst atau sunray, serta tanda-tanda lain dari kerusakan tulang. .
dilakukan adalah dengan pembedahan yang sering dikombinasikan dengan pemakaian kemoterapi.
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat ALLAH SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan gelar sarjana kedokteran gigi.
Dalam penulisan skripsi ini penulis telah banyak mendapat bimbingan dan pengarahan serta bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis menyampaikan terimakasih yang sebesar besarnya kepada:
1. Eddy Anwar Ketaren, drg., Sp. BM selaku dosen pembimbing skripsi dan ketua departemen bedah mulut dan maksilofasial fakultas kedokteran gigi universitas sumatera utara yang telah memberikan bimbingan dan arahan kepada penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.
2. Yati Roesnawi, drg selaku dosen pembimbing akademik yang telah membimbing dan mengarahkan penulis selama menjalanin pendidikan di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
3. Seluruh staf pengajar FKG USU khususnya di Departemen Bedah Mulut dan Maksiofacial yang telah memberikan ilmu dan bimbingan di bidang kedokteran gigi.
5. Abang dan adik penulis Reza Agus Parlindungan Harahap, Ina Rahmawati Kambuna Harahap, Rizki Fitri Febryana Harahap, Ayu Wulandari Harahap yang selalu memberikan dukungan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada penulis.
6. Rasa sayang dan bangga penulis sampaikan kepada H. Muhammad Rifai Lubis SH, yang ikut membantu dan memotivasi penulis.
7. Teman penulis, Rheni, Winda, Maya, Tasha, Hany, Terry, Bobi, udin, Siti, Frida, Ali, Herry, Seluruh teman teman angkatan 2007, para senior dan junior, atas bantuan dan dorongan semangat kepada penulis.
Penulis menyadari kelemahan dan keterbatasan ilmu yang penulis miliki menjadikan skripsi ini kurang sempurna, tetapi penulis mengharapkan semoga skripsi ini dapat memberikan sumbangan pikiran yang berguna bagi fakultas, pengembangan ilmu dan masyarakat.
Medan, 22 Desember 2011 Penulis,
DAFTAR ISI
BAB 2 PENGERTIAN, ETIOLOGI, TANDA DAN GEJALA OSTEOSARKOMA ... 3
2.1 Definisi dan Etiologi Osteosarkoma ... 3
2.1.1 Defenisi ... 3
2.1.2 Etiologi ... 5
2.2 Tanda dan Gejala Osteosarkoma ... 7
BAB 3 GAMBARAN KLINIS, RADIOGRAFIS, DAN HISTOPATOLOGI PADA RONGGA MULUT ... 8
3.1 GambaranKlinis ... 8
3.2 Gambaran Radiografis ... 17
3.3 Gambaran Histopatologi ... 21
BAB 4 PENATALAKSANAAN OSTEOSARKOMA PADA MANDIBULA 23 4.1 Perawatan ... 23
4.2 Kemotrapi ... 24
4.3 Tindakan Bedah/ Operasi ... 25
4.4. Tindakan Pasca Bedah/Operasi ... . 29
BAB 5 KESIMPULAN ... 30
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 Gambar anatomi maksila yang bisa terlibat osteosarkoma ... 9 Gambar 2 Gambar anatomi mandibula yang bisa terlibat osteosarkoma ... 9 Gambar 3. Gambaran intra oral osteosarkoma pada mandibula yang terjadi
pasca pencabutan gigi dan terlihat adanya oedem disertai pembengkakan ... 10 Gambar 4 Gambaran extra oral penderita osteosarkoma pada maksil terlihat
adanya massa tumor yang padat disertai pembengkakan dan adanya oedem ... 11 Gambar 5 Gambaran intra oral osteosarkoma pada maksila disertai dengan
adanya massa tumor dan pembengkakan pada antrum ... 11 Gambar 6 Gambaran intra oral osteosarkoma pada bibir atas kanan terlihat
adanya ulserasi, dan pembengkakan pada palatum maksila serta terlihat letak gigi yang tidak teratur ... 12 Gambar 7 Gambar radiografi osteosarkoma tipe osteolitik, dimana terlihat
adanya perluasan kehancuran tulang dan adanya keteribatan tulang pada daerah mandibula ... 18 Gambar 8 Osteosarkoma pada mandibula tipe osteoblastik dimana terlihat
daerah yang tebal berwarna putih menggantikan tulang cansellous dan memperlihatkan gambaran radiolusen dan radiopak. Terlihat juga keterlibatan bagian sentral dan peripher dan gambaran radiografi menunjukkan invasi tumor ... 19 Gambar 9 Gambaran radiografi menunjukkan pelebaran ligament periodontal
dan lamina dura yang hilang pada akar distal molar pertama mandibula yang terkena osteosarkoma ... 20 Gambar 10 Osteosarkoma dari mandibula yang menunjukkan hilangnya
Gambar11 Sel-sel yang tidak teratur dan tumor tulang yang dihasilkan tampak photomicrograph dengan kekuatan tinggi ... 22 Gambar 12 Pola Insisi pada Hemimandibulektomi ... 26 Gambar 13 Beberapa tipe reseksi mandibula. A. Reseksi marginal atau
segemental mandibula dimana tidak mengganggu kontinuitas mandibula. B dan C. Reseksi mandibula parsial ... 26 Gambar 14 Reseksi segmental mandibula ... 27 Gambar15 Tipe Umum dari reseksi mandibula A. Dengan keterlibatan
Fakultas Kedokteran Gigi
Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial Tahun 2011
Dessy Nandasari Harahap
Penatalaksanaan Osteosarkoma Pada mandibula Viii + 34 Halaman
Osteosarkoma merupakan neoplasma ganas pada tulang dimana susunan sel- sel dan jaringannya berada pada stadium yang berbeda pada perkembangan tulang. Pada tulang rahang disamping tulang dan periosteum, sarkoma juga berkembang dari periodontal membrane dan dari jaringan osseus sinus maksilaris.
Secara klinis, osteosarkoma pada tulang ini menyebabkan rasa sakit dan pembengkakan yang mengakibatkan wajah menjadi asimetris, kehilangan gigi, parastesi, bahkan menyebabkan pendarahan dan obstruksi nasal. Secara radiografi, osteosarkoma kemungkinan memperlihatkan gambaran radiografi radiolusen secara keseluruhan, campuran radiolusen dan radiopak, atau sedikit radiopak serta adanya gambaran berupa sunburst atau sunray, serta tanda-tanda lain dari kerusakan tulang. .
dilakukan adalah dengan pembedahan yang sering dikombinasikan dengan pemakaian kemoterapi.
BAB I PENDAHULUAN
Osteosarkoma merupakan neoplasma ganas pada tulang dimana susunan sel- sel dan jaringannya berada pada stadium yang berbeda pada perkembangan tulang. Sarkoma secara umum mempunyai ciri-ciri yang menonjol yaitu tumbuh dengan cepat, memiliki sejumlah besar sel dan sedikit substansi interseluler, serta
cenderung kambuh kembali setelah diangkat.
Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma 1
adalah suatu neoplasma ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesenkim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang tersering nomersetelah mieloma multipel.
Etiologi osteosarkoma belum diketahui secara pasti, tetapi trauma, ekstrinsik karsinogenik, karsinogenik kimia dan virus dipercaya mempunyai peranan penting dalam kondisi ini. Radiografi diperlukan untuk mengetahui lokasi dari lesi. Osteosarkoma dapat digolongkan ke dalam tiga subklas yaitu: osteolitik, osteoblastik, dan telangiektatik. Umumnya osteosarkoma lebih sering terdapat pada maksila dari pada mandibula.
6
Gejala yang paling sering muncul pada penderita osteosarkoma adalah bengkak pada area yang terlibat, terdapat adanya deformitas pada wajah dan rasa
sakit serta diikuti dengan kehilangan gigi, rasa kebas (parastesia), sakit gigi, perdarahan dan obstruksi pada hidung (hidung tersumbat).
Prognosa umumnya buruk dan tergantung pada kondisi pasien dan durasi dari lesi pada saat perawatan dilakukan. Perawatan osteosarkoma pada tulang rahang pembedahan atau reseksi merupakan pilihan yang tepat, tetapi dapat juga dikombinasikan dengan kemoterapi dan radiasi.
1
Gambaran radiologinya secara umum ditandai dengan adanya pelebaran ligamen periodontal, adanya gambaran berupa sunburst atau sunray, radial spicules dan codman’s triangle, serta tanda-tanda lain dari kerusakan tulang. Dalam
skripsi ini penulis akan membahas tentang definisi, etiologi, tanda, gejala, gambaran klinis serta gambaran radiografi. Dalam skripsi ini juga akan dibahas tentang penatalaksanaan osteosarkoma pada mandibula.
BAB 2
PENGERTIAN, ETIOLOGI, TANDA DAN GEJALA OSTEOSARKOMA
2.1Definisi dan Etiologi Osteosarkoma 2.1.1 Definisi
Osteosarkoma adalah suatu lesi ganas pada sel mesenkim yang mempunyai kemampuan untuk membentuk osteoid atau tulang yang imatur. Osteosarkoma pada rahang jarang terjadi dan gambaran histopatologinya hampir sama dengan osteosarkoma pada tulang panjang. Osteosarkoma sering terdapat pada alveolar ridge, maksila dan mandibula. Osteosarkoma pada maksila lebih berbahaya
dibandingkan dengan mandibula.4,5
Trauma dipercaya mempunyai peranan penting di dalam kondisi ini. Namun ada beberapa faktor lain yang dipercaya mempunyai peranan penting dalam mempengaruhi kondisi ini antara lain ekstrinsik karsinogenik, karsinogenik kimia dan virus. yang termaksud dalam jenis tumor ini adalah semua sarkoma berasal dari sel-sel osteoblas. Oleh sebab itu bermacam-macam gambaran histologi yang terjadi, seperti fibromiksosarkoma, miksosarkoma, miksokhondrosarkoma, kondrosarkoma, dan seterusnya. Tahap-tahap perkembangan osteoblastik juga dapat terlihat mulai dari kumparan-kumparan sel yang sederhana ke mukoid, kartilago dan tulang.
2
Neoplasma biasanya muncul sebagai suatu lesi yang tunggal, bisa terjadi pada maksila dan mandibula. Bagaimanapun, tulang yang paling umum terpengaruh adalah tulang panjang dan tulang panggul.
Thoma, menggolongkan osteosarkoma ke dalam tiga subklas yaitu: osteolitik, osteoblastik, dan telangiektatik.
1. Osteolitik osteosarkoma 2
Jenis ini lebih sering pada orang dewasa, sifat regenerative dari tulang lebih lemah dibandingkan pada usia muda. di sini terjadi kerusakan tulang dan diganti dengan jaringan tumor yang terdiri dari sel-sel yang tidak terbentuk sempurna, zat-zat intercelular dihasilkan kemudian tulang rawan atau myxomatous atau jaringan fibrous atau semua jaringan bergabung.
2. Osteoblastik osteosarkoma 2
Pada jenis ini produksi tulang meningkat. Lebih sering terjadi pada anak-anak dan orang dewasa muda.Tampak pembentukan periosteal yang tampak seperti tangkai-tangkai, spikula-spikula atau lamellae yang membentang dalam arah vertikal dari tulang sampai ke batas luar dari tumor. Dalam gambaran radiografi, tampak sebagai gambaran seperti ”sun-ray effect”. Gambaran ini bukan merupakan gambaran yang khas pada osteosarkoma, gambaran ini juga dapat ditemukan pada tumor-tumor yang lain dan adakalanya dijumpai pada infeksi kronis tulang yang ringan. Jenis osteoblastik bukan merupakan tumor ganas pada mandibula seperti di tulang-tulang yang lain.2
3. Telangiektatik osteosarkoma
fraktur, periosteum perforasi dengan cepat dan bercabang melalui otot dan jaringan lunak.2
Kecepatan pertumbuhan tumor-tumor ini sangat bervariasi di dalam rongga mulut. Tumor osteoblastik berkembang dengan baik dan terlokalisir dimana bagian atas selaput mukosa tidak terlibat,dan biasanya berkembang lambat dan tidak ganas.
2 Jenis vaskuler lembut dimana sulit untuk diketahui dan menerobos tulang adalah sangat ganas, tumbuh lebih cepat, terutama setelah masuk ke periosteum.
Kekambuhan sering terjadi setelah operasi. Pada keadaan ini kondisi umum pasien tidak begitu parah. Metastases ke paru-paru sering terjadi. Limf nodes jarang terlibat dan jarang terjadi metastases ke tulang. Pada tahap akhir terjadi anemia yang serius dimana kulit tampak seperti kapur. Kematian biasanya terjadi dalam dua atau tiga tahun.2
2.1.2 Etiologi
Etiologi osteosarkoma belum diketahui secara pasti, tetapi ada berbagai macam faktor predisposisi sebagai penyebab osteosarkoma. Adapun faktor predisposisi yang dapat menyebabkan osteosarkoma antara lain:
1. Trauma
2. Ekstrinsik karsinogenik
Penggunaan substansi radioaktif dalam jangka waktu lama dan melebihi dosis juga diduga merupakan penyebab terjadinya osteosarkoma ini. Salah satu contoh adalah radium. Radiasi yang diberikan untuk penyakit tulang seperti kista tulang aneurismal, fibrous displasia, setelah 3-40 tahun dapat mengakibatkan osteosarkoma.
3. Karsinogenik kimia
Ada dugaan bahwa penggunaan thorium untuk penderita tuberkulosis mengakibatkan 14 dari 53 pasien berkembang menjadi osteosarkoma.
4. Virus
Penelitian tentang virus yang dapat menyebabkan osteosarkoma baru dilakukan pada hewan, sedangkan sejumlah usaha untuk menemukan onkogenik virus pada osteosarkoma manusia tidak berhasil. Walaupun beberapa laporan menyatakan adanya partikel seperti virus pada sel osteosarkoma dalam kultur jaringan.
2.2Tanda dan Gejala Osteosarkoma
Gejala dan tanda biasanya dapat terjadi seminggu atau sebulan sebelum pasien didiagnosa.4
Gejala umum:
• Adanya rasa sakit, ketika beraktifitas
• Penderita osteosarkoma akan merasakan nyeri pada tulangnya pada saat malam hari.
• Penderita osteosarkoma sering jatuh • Bengkak, tergantung besar dan lokasi lesi • Faktor herediter
Gejala sistemik: • Demam
• Berkeringat pada malam hari (biasanya terjadi pada penderita tuberculosis yang menggunakan thorium sebagai obat )
Pemeriksaan secara fisik biasanya dilakukan untuk mengetahui tumor primer antara lain:
• Palpasi, adanya massa yang lunak dan panas. • Adanya pergerakan
BAB 3
GAMBARAN KLINIS, RADIOGRAFIS, DAN HISTOPATOLOGI PADA RONGGA MULUT
3.1Gambaran Klinis
Bentuk osteosarkoma kontras dengan bentuk lokal, dapat terjadi pada semua umur, tetapi kebanyakan pada usia tua, khususnya pada mandibula yang edentulous atau daerah yang edentulous. Kasus ini dilaporkan kebanyakan terjadi pada kulit hitam, khususnya wanita tua, tetapi penyakit ini biasa terlihat pada ras lain. Penyakit ini sifatnya sering tersembunyi serta tidak dijumpai adanya indikasi klinik. Kadang-kadang terdapat eksaserbasi akut pada infeksi kronik yang tidak aktif dan ini menghasilkan supurasi ringan. Suatu waktu bentuk spontan dapat terjadi dimana fistula terbentuk dan masuk ke permukaan mukosa dengan membentuk suatu drainase. Dalam hal ini, pasien mengeluhkan rasa sakit yang tidak jelas dan perasaan tidak enak di dalam mulut.
Gambar 1: Gambar anatomi maksila yang bisa terlibat osteosarkoma.9
Gambar 2: Gambar anatomi mandibula yang bisa terlibat osteosarkoma.9
Pada maksila, osteosarkoma lebih sering terjadi pada alveolar ridge dan antrum. Tanda dan gejala tumor pada maksila hampir sama dengan mandibula. Hal ini ditandai dengan adanya pembengkakan atau massa. Rasa sakit yang dirasakan pada setengah wajah. Adanya parastesia pada nervus infraorbital dan epistaksis, kehilangan gigi, mata terlihat menonjol keluar dan letak gigi yang menjadi tidak teratur.5,9
Gambar 4: Gambaran ekstra oral penderita osteosarkoma pada maksila terlihat adanya massa tumor yang padat disertai pembengkakan dan adanya oedem (William G. Shafer, B.S., D.D.S., M.S. A textbook of oral pathology. 4th ed.
Gambar 5. Gambaran intra oral osteosarkoma pada maksila disertai dengan adanya massa tumor dan pembengkakan pada antrum (R. A. Willis. Pathology of tumors. 4th ed. London; 1967: 692-93)
Gambar 6. Gambaran intra oral osteosarkoma pada bibir atas kanan terlihat adanya ulserasi, dan pembengkakan pada palatum maksila serta terlihat letak gigi yang tidak teratur ((R. A. Willis.
Pathology of tumors. 4th ed. London; 1967: 692-93)
Dari gambar diatas dapat terlihat bahwa osteosarkoma selalu ditandai dengan adanya massa tumor, pembengkakan, oedem disekitar lesi. Gambaran klinis osteosarkoma pada maksila dan mandibula hampir sama, dimana rasa sakit dan bengkak yang terjadi pada rahang merupakan gejala awal yang menunjukkan terjadinya osteosarkoma. Kecenderungan untuk terjadinya fraktur pada rahang yang terlibat osteosarkoma jarang terjadi.
Osteosarkoma lebih sering ditemukan pada laki-laki, timbul pada dekade kedua, yaitu antara umur 5 sampai 30 tahun, terbanyak pada umur 10 - 20 tahun.
1
Secara umum osteosarkoma timbul pada metafisis tulang panjang yang pertumbuhannya pesat, yaitu lokasi tersering pada distal femur, proksimal tibia dan fibula, dan proksimal humerus. Osteosarkoma jarang pada tulang pipih. Pada Massachusetts General Hospital (MGH) di Amerika didapat osteosarkoma terbanyak di daerah lutut (distal femur 32% dan proksimal tibia 16%).
Akan tetapi bisa juga pada akhir usia dewasa yang berhubungan dengan penyakit Paget (Paget’s disease).
5
Berdasarkan atas gradasi, lokasi, jumlah dari lesinya, penyebabnya, maka osteosarkoma dibagi atas beberapa klassifikasi atau variasi yaitu:
1. Osteosarkoma klasik.
16
2. Osteosarkoma hemoragi atau telangektasis. 3. Parosteal osteosarkoma.
4. Periosteal osteosarkoma. 5. Osteosarkoma sekunder.
6. Osteosarkoma intrameduler derajat rendah. 7. Osteosarkoma akibat radiasi.
8. Multifokal osteosarkoma.
Osteosarkoma klasik merupakan tipe yang paling sering dijumpai. Tipe ini disebut juga: osteosarkoma intrameduler derajat tinggi (High-Grade Intramedullary Osteosarcoma). Tipe ini sering terdapat di daerah lutut pada anak-anak dan dewasa
terdapat pada kaki biasanya mengenai tulang besar pada kaki bagian belakang (hind foot) yaitu pada tulang talus dan kalkaneus, dengan prognosis yang lebih jelek.
Penderita biasanya datang karena nyeri atau adanya benjolan. Pada hal keluhan biasanya sudah terjadi 3 bulan sebelumnya dan sering kali dihubungkan dengan trauma. Nyeri semakin bertambah, dirasakan bahkan saat istirahat atau pada malam hari dan tidak berhubungan dengan aktivitas.
16
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan alkaline phosphatase dan laktiv dehidrogenase, yang mana ini dihubungkan dengan kepastian diagnosis dan prognosis dari osteosarkoma tersebut.
Sesuai dengan perilaku biologis dari osteosarkoma, yang mana osteosarkoma tumbuh secara radial dan membentuk seperti bentukan massa bola. Apabila tumor menembus kortek tulang menuju jaringan otot sekitarnya dan membentuk kapsul palsu (pseudokapsul) yang disebut daerah reaktif atau zona reaktif. Kadang-kadang jaringan tumor dapat invasi ke daerah zone reaktif ini dan tumbuh berbetuk nodul yang disebut satellites nodules. Tumor kadang bermetastase secara regional dalam tulang bersangkutan, dan berbentuk nodul yang berada di luar zone reaktif pada satu tulang yang disebut dengan skip lesions. Bentukan-bentukan ini semua sangat baik dideteksi dengan MRI.
Bone scan (Bone Scintigraphy): seluruh tubuh bertujuan menentukan tempat
terjadinya metastase, adanya tumor yang poliostotik, dan eksistensi tumor apakah intraoseous atau ekstraoseous. Juga dapat untuk mengetahui adanya skip lesions, sekalipun masih lebih baik dengan MRI. Radio aktif yang digukakan adalah thallium Tl 201. Thallium scantigraphy digunakan juga untuk memonitor respons tumor terhadap pengobatan kemoterapi dan mendeteksi rekurensi lokal dari tumor tersebut.
12
Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif. Dengan angiografi dapat ditentukan diagnose jenis suatu osteosarkoma, misalnya pada High-grade osteosarkoma akan ditemukan adanya neovaskularisasi yang sangat ekstensif. Selain itu angiografi dilakukan untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan preoperative chemotheraphy, yang mana apabila terjadi mengurang atau hilangnya vaskularisasi
tumor menandakan respon terapi kemoterapi preoperative berhasil. 12
Biopsi menghasilkan diagnosis yang pasti untuk menegakkan suatu osteosarkoma. Biopsi yang dikerjakan tidak benar sering kali menyebabkan kesalahan diagnosis (misdiagnosis) yang lebih lanjut akan berakibat fatal terhadap penentuan tindakan. Akhir-akhir ini banyak dianjurkan dengan biopsi jarum perkutan (percutaneous needle biopsy) dengan berbagai keuntungan seperti: invasi yang sangat minimal, tidak memerlukan waktu penyembuhan luka operasi, risiko infeksi rendah dan bahkan tidak ada, dan terjadinya patah tulang post biopsy dapat dicegah.
Pada gambaran histopatologi akan ditemukan stroma atau dengan high-grade sarcomatous dengan sel osteoblast yang ganas, yang akan membentuk jaringan osteoid dan tulang. Pada bagian sentral akan terjadi mineralisasi yang banyak, sedangkan bagian perifer mineralisasinya sedikit. Sel-sel tumor biasanya anaplastik, dengan nukleus yang pleomorphik dan banyak mitosis. Kadang-kadang pada beberapa tempat dari tumor akan terjadi diferensiasi kondroblastik atau fibroblastik diantara jaringan tumor yang membentuk osteoid. Secara patologi osteosarkoma dibagi menjadi high-grade dan low-grade variant bergantung pada selnya yaitu pleomorfisnya, anaplasia, dan banyaknya mitosis. Secara konvensional pada osteosarkoma ditemukan sel spindle yang ganas dengan pembentukan osteoid.
12
3.2Gambaran Radiografis
Gambaran radiografi sangat diperlukan untuk mengetahui lokasi osteosarkoma. Umumnya osteosarkoma lebih sering terdapat pada maksila dari pada mandibula. Meskipun lesi dapat muncul pada bagian rahang mana saja, posterior mandibula, daerah struktur pendukung gigi, sudut rahang dan vertikal ramus yang merupakan daerah yang paling sering infeksi. Pada maksila daerah posterior termasuk bagian yang umumnya terkena antara lain : Alveolar ridge, antrum dan palatum. Lesi ini juga dapat timbul pada daerah midline.
Osteosarkoma adalah sama variasi lokasinya dengan condensing osteotis. Kelainan pertumbuhan sangat khusus pada usia dewasa dan tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin. Ini tumbuh secara utama pada mandibula. Peningkatan densitas di sekitar daerah yang mengalami infeksi kronis (contoh: periodontitis, periokoronitis, penyakit inflamasi apikal) sama dengan penurunan densitas di sekitar daerah osteomielitis supuratif kronik secara tipikal, area ini terbatas untuk satu daerah tetapi bisa di banyak tempat atau meluas di seluruh kwadran. Pusat sklerosis pada bagian krista dari alveolar ridge dan tidak muncul pada sumbernya, pada area perlekatan dari masseter atau otot digaster.2,10
Osteosarkoma kemungkinan memperlihatkan gambaran radiografi radiolusen secara keseluruhan, campuran radiolusen dan radiopak, atau sedikit radiopak. Sedangkan struktur internal osseus kemungkinan terlihat seperti granular atau menyerupai tulang sklerotik, bola-bola kapas, untaian-untaian rambut atau sarang lebah. Gambaran ini terjadi dipinggir lesi atau batas antara lesi dengan jaringan normal.
Thoma, menggolongkan osteosarkoma ke dalam tiga subklas yaitu: osteolitik, osteoblastik, dan telangiektatik.2
1. Osteolitik osteosarkoma
Jenis tumor ini lebih sering pada orang dewasa, sifat regenerative dari tulang bersifat lebih lemah dibandingkan pada usia muda. Disini terjadi kerusakan tulang dan diganti dengan jaringan tumor yang terdiri atas sel-sel yang tidak terbentuk sempurna, zat-zat interselular dihasilkan kemudian tulang rawan atau miksomatous atau jaringan fibrous atau semua jaringan bergabung.2
Gambar 7. Gambar radiografi osteosarkoma tipe osteolitik, dimana terlihat adanya perluasan kehancuran tulang dan adanya keteribatan tulang pada daerah mandibula (Mc. Call, Wald Clinical dental
2. Osteoblastik osteosarkoma
Pada jenis ini produksi tulang meningkat. Lebih sering terjadi pada anak-anak dan orang dewasa muda. Pembentukan periosteal yang tampak seperti tangkai-tangkai, spikula-spikula atau lamela yang membentang dalam arah vertikal dari tulang sampai ke batas luar dari tumor. Hal ini terlihat dalam gambaran radiografi, dikenal gambaran ”sun-ray effect”. Gambaran ini bukan merupakan gambaran yang khas pada osteosarkoma, Gambaran ini juga dapat ditemukan pada tumor-tumor yang lain dan adakalanya dijumpai pada infeksi kronis tulang yang ringan. Pada mandibula jenis osteoblastik tidak termasuk tumor ganas.2
Gambar 8. Osteosarkoma pada mandibula tipe osteoblastik dimana terlihat daerah yang tebal berwarna putih menggantikan tulang cansellous dan memperlihatkan gambaran radiolusen dan radiopak. Terlihat juga keterlibatan bagian sentral dan peripher dan gambaran radiografi menunjukkan invasi tumor (Mc. Call, Wald Clinical dental roentgenology technic and
interpretation. 4th ed. W.B. Saunders
3. Telangiektatik osteosarkoma
Menurut Ewing, tumor yang ditandai dengan adanya pelebaran pembuluh darah dan sinus-sinus darah yang banyak, digolongkan sebagai teleangiektatik osteosarkoma. Tumor ini berkembang dengan cepat, dapat menghancurkan tulang, mengakibatkan fraktur, periosteum perforasi dengan cepat dan bercabang melalui otot dan jaringan lunak.2
Gambar 9. Gambaran radiografi menunjukkan pelebaran ligament periodontal dan lamina dura yang hilang pada akar distal molar pertama mandibula yang terkena osteosarkoma (N Givol, A Buchner et al. Radiological features of osteogenic sarcoma of the jaws. A comparative study of different radiographic modalities. Dentomaxillofacial Radiology. Israel; 1998 : 27, 313-20)
tulang. Melalui gambaran radiografi yang disertai rasa sakit atau ketidak nyamanan dan perubahan-perubahan yang terjadi pada gambaran radiografi, sangat penting untuk diagnosa awal dalam menentukan ada tidaknya osteosarkoma pada rahang.5,8
3.3Gambaran Histopatologi
Osteosarkoma biasanya terjadi oleh karena pembentukan sel-sel tulang baru (Osteoid tumor). Secara histologis, osteosarkoma dapat dibedakan atas 2 tipe: sklerosing atau tipe osteoblast dan tipe osteolitik osteosarkoma. Pada sklerosing osteosarkoma terjadi proliferasi osteoblast yang tidak teratur, bentuk dan ukuran bervariasi serta adanya inti sel yang berwarna gelap. Osteoblas ini kemudian menghasilkan osteoid tumor baru dan membentuk tulang yang kadang-kadang lebih keras dari trabekula tulang.13
Gambar 11. Sel-sel yang tidak teratur dan tumor tulang yang dihasilkan tampak pada photomicrograph dengan kekuatan tinggi (Marcio Bruno Amaral, Icaro Buchholz et al. Advanced osteosarcoma of the maxilla: a case report. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 Aug 1;13(8): E492-95)
BAB 4
PENATALAKSANAAN OSTEOSARKOMA PADA MANDIBULA
4.1Perawatan
Pada perawatan dari osteosarkoma apabila diharapkan penyembuhan terhadap pasien maka perawatan yang dilakukan harus secara radikal. Pada kasus yang melibatkan tulang panjang maka tindakan amputasi merupakan pilihan utama, apalagi bila radiasi tidak dapat dilakukan. Neoplasma pada daerah lain juga memerlukan tindakan reseksi yang radikal, tetapi khusus pada rahang sulit untuk mendapatkan eksisi yang sempurna.
Belakangan ini kombinasi kemoterapi dengan tindakan pembedahan termasuk reseksi terhadap adanya metastase osteosarkoma ke paru-paru merupakan suatu perawatan yang sangat tepat dalam penyembuhan pasien dari penyakit ini.
Perawatan osteosarkoma pada rahang menurut Instituted Mayo Clinic, dibagi atas sembilan kategori:
Plus chemotherapy + radiation Plus radium implants + radiation
Lokal surgery Alone
Plus radiation
Plus radium implants
Plus radium implants + radiation Radiation
Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma, terbukti dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah melakuan prosedur operasi penyelamatan (salvage procedure) dan meningkatkan survival rate dari penderita.6,12 Kemoterapi juga mengurangi metastase ke paru-paru dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada metastase tersebut.
Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant chemotherapy dan kemoterapi postoperatif (postoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan adjuvant chemotherapy.
12
Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor primernya, sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan pengobatan
secara dini terhadap terjadinya mikro-metastase.12 Pemberian kemoterapi postoperatif paling baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah operasi.
Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk osteosarkoma adalah: doxorubicin (Adriamycin¨), cisplatin (Platinol¨), ifosfamide (Ifex¨), mesna (Mesnex¨), dan methotrexate dosis tinggi (Rheumatrex¨). Protokol standar yang digunakan adalah doxorubicin dan cisplatin dengan atau tanpa methotrexate dosis tinggi, baik sebagai terapi induksi (neoadjuvant) atau terapi adjuvant. Kadang-kadang dapat ditambah dengan ifosfamide. Dengan menggunakan pengobatan multi-agent ini, dengan dosis yang intensif, terbukti memberikan perbaikan terhadap survival rate sampai 60 - 80%.
15
12
4.3Tindakan Bedah/ Operasi
Gambar12:Pola Insisi pada Hemimandibulektomi (Keith DA. Atlas of Oral and Maxillofacial Surgery. Philadelphia; W.B. Saunder Company, 1992: 243).
Osteosarkoma dapat dirawat dengan bedah reseksi, yaitu dengan cara pengambilan satu segmen tulang mandibula. Reseksi mandibula dilakukan setelah trakeostomi dan diseksi leher radikal (bila diperlukan) telah dilakukan. Akses biasanya diperoleh dengan insisi splitting bibir bawah.17 Bibir bawah dipisahkan dan sebuah insisi vertikal dibuat sampai ke dagu. Insisi itu kemudian dibelokkan secara horizontal sekitar ½ inchi dibawah border bawah mandibula. Kemudian insisi diperluas mengikuti angulus mandibula sampai mastoid. Setelah akses diperoleh, di dekat foramen mentale mungkin saja dapat terjadi pendarahan karena adanya neurovascular.
Gambar 14. Reseksi segmental mandibula (shah JP. Cancer of the head and neck. Canada: BC Decker inc, 2001: 115)
depressor anguli oris dan platysma. Bagian mandibula yang akan direseksi dibebaskan dari perlekatannya dari mukosa oral dengan hati-hati. Setelah itu, komponen rahang yang mengandung massa tumor dieksisi dengan margin yang cukup, ± 3-5 dari bahan jaringan sehat dengan tepi lesi. kemudian bagian margin dari defek bedah harus diperiksa pada bagian patologi anatomi dengan cara “ Frozen-section ” untuk pemeriksaan untuk menentukan apakah reseksi yang dilakukan cukup atau tidak. Jika bagian itu bebas dari tumor, bagian ramus dan kondilus mandibula harus dipertahankan untuk digunakan pada rekonstruksi yang akan datang. Ramus paling baik dipotong secara vertikal. Ketika mandibula disartikulasi, maka ada resiko pendarahan karena insersi temporalis dan otot pterygoid lateral dipisahkan. Hal ini dapat dihindari dengan membiarkan kondilus dan prosessus koronoid berada tetap in situ. Setelah hemimandibulektomi, penutupan luka intraoral biasanya dilakukan dengan penjahitan langsung.17 Kemudian dberikan obat-obatan pasca bedahdan di lakukan kontrol pasca bedah tiap 3 hari sekali untuk melihat pelikel luka yang terjadi waktu mengalami penyembuhan kemudian di buka 7 hari pasca bedah.
4.4Tindakan Pasca Bedah/ Operasi
Pasca operasi dilanjutkan pemberian kemoterapi obat multiagent seperti pada sebelum operasi. Setelah pemberian kemoterapinya selesai maka dilakukan pengawasan terhadap kekambuhan tumor secara lokal maupun adanya metastase, dan komplikasi terhadap proses rekonstruksinya. Biasanya komplikasi yang terjadi terhadap rekonstruksinya adalah: longgarnya prostesis, infeksi, kegagalan mekanik. Pemeriksaan fisik secara rutin pada tempat operasinya maupun secara sistemik terhadap terjadinya kekambuhan maupun adanya metastase. Pembuatan Ro-foto biasa dan CT scan dari lokal ekstremitasnya maupun pada paru-paru merupakan hal yang harus dikerjakan. Pemeriksaan ini dilakukan setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama post operasinya, dan setiap 6 bulan pada 5 tahun berikutnya.12
4.5Komplikasi
BAB 5 KESIMPULAN
Osteosarkoma merupakan tumor ganas ke dua dari tulang. Didapatkan pada umur antara 5-30 tahun, dan terbanyak pada umur 10 - 20 tahun. Terdapat pada metafise tulang panjang yang pertumbuhannya cepat, terbanyak pada daerah lutut. Diagnose ditegakkan dengan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiografi seperti Ro-foto, CT scan, MRI, bone scan, angiografi dan dengan pemeriksaan histopatologis melalui biopsi. Prognosis osteosarkoma tergantung pada staging dari tumor dan efektif-tidaknya penanganan. Penanganan osteosarkoma saat ini dilakukan dengan memberikan kemoterapi, baik pada preoperasi (induction=neoadjuvant chemotherapy, dan pasca operasi (adjuvant chemotherapy). Pengobatan secara operasi, prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam operasi suatu osteosarkoma. Follow-up post-operasi pada penderita osteosarkoma merupakan langkah tindakan yang sangat penting.
Etiologi osteosarkoma belum diketahui secara pasti, tetapi ada berbagai macam faktor predisposisi antara lain ; trauma, ekstrinsik karsinogenik, karsinogenik kimia, maupun partikel seperti virus. Secara klinis osteosarkoma pada tulang rahang dapat mengakibatkan rasa sakit dan pembengkakan sehingga wajah menjadi asimetris, sakit gigi yang diikuti oleh hilangnya gigi, parastesi, bahkan dapat menyebabkan perdarahan dan obstruksi nasal.
DAFTAR RUJUKAN
1. William G. Shafer, B.S., D.D.S., M.S. A textbook of oral pathology. 4th ed. Philadelphia; W.B. Saunders Company 1983 : 180-3.
2. Mc. Call, Wald Clinical dental roentgenology technic and interpretation. 4th ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia ;1962 : 364-8
3. Anonymous, Osteosarcoma of the jaw
4. Baghaie F, Motahhary P. Osteosarcoma of the jaws: a retrospective study.
Tehran; Vol 41: 2003 :113-21.
5. Brad W, Douglas D, Carl M, Jerry E Bouquot. Oral & maxillofacial pathology. 2nd ed. New York; 2002: 574-8.
6. Salter, Robert B. Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletal system. 3rd ed. Philadeiphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.p.400-3.
7. Siew-Ting Ong, Chen-Kiong Shim et al. Osteosarcoma presenting as an aggressive nodular mass in the region of the mandible. J.Oral Sci. 2004 : 46,
55-9.
8. N Givol, A Buchner et al. Radiological features of osteogenic sarcoma of the
jaws. A comparative study of different radiographic modalities.
Dentomaxillofacial Radiology. Israel; 1998 : 27, 313-20.
10.Jack L Clark, K Krishnan, Unni et al. osteosarcoma of the jaw. Cancer 1983 : 51: 2311-16.
11.R. A. Willis. Pathology of tumors. 4th ed. London; 1967: 692-93.
12.Wittig, James C, Bickels J, Priebat D, et al. Osteosarkoma: a multidisciplinary approach to diagnosis and treatment. A peer reviewed Journal of American Academic of Family Physicians 2002.
13.Marcio Bruno Amaral, Icaro Buchholz et al. Advanced osteosarcoma of the maxilla: a case report. Med Oral Patologi Oral Cir Bucal. 2008 Aug 1;13(8):
E492-95.
14.Rosilene C. Soares, Andrea F. Soares et al. Osteosarcoma of mandible initially resembling lesion of dental periapex : a case report. Rev Bras
Otorrinolaringol. 2005 :V.71 ; No.2, 242-5.
15.Imran H, Enders F, Krailo M, et al. Effect of time to resumption of chemotherapy after definitive surgery on prognosis for non-metastatic osteosarcoma. J Bone
Joint Surg Am 2009; 91: 604-12.
16.Skinner, Harry B. Current diagnosis & treatment in orthopaedics. Lange Medical Book. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2003. 312-8.
17.Anonymous, Osteosarcoma presenting as an aggresive modular in the region of
mandible, http://jos.dent.nihon-u.ac.jp/journal/46/1/055.pdf (10 Maret 2011).
18.Anonymous, Radiological features of osteogenic sarcoma of the jaws. A
