NILAI TITIK POTONG D-DIMER SEBAGAI PENANDA TERJADINYA TROMBOSIS VENA DALAMPADA PASIEN KANKER OVARIUM SEBELUM OPERASI
Yudha sudewo, M Fauzie Sahil, Deri Edianto, Makmur Sitepu, Henry S Siregar, M Fahdhy Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara
Medan, Indonesia, 2013
ABSTRAK
Latar Belakang: D-Dimer, suatu penanda dari DVT, dapat digunakan untuk menyingkirkan adanya DVT, dimana apabila dibandingkan dengan pemeriksaan USG yang menjadi gold standar untuk menegakkan DVT, pemeriksaan ini relatif murah dan dapat dilakukan secara bersamaan dengan pemeriksaan lain yang rutin dilakukan pada saat persiapan operasi pada pasien-pasien kanker ovarium sebelum dilakukan tindakan operasi, dianggap lebih dapat diterapkan sebagai skrining rutin.
Tujuan: Mengetahui korelasi antara karakteristik pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer dan kejadian DVT. Dan mencari nilai titik potong D-Dimer sebagai penanda untuk menyingkirkan DVT pada pasien-pasien kanker ovarium yang akan menjalani operasi.
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian uji diagnostik dengan luaran sensitivitas dan spesifisitas dari berbagai cut-off kadar D-Dimer untuk diagnosis DVT sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan, dimulai dari bulan April 2013 sampai September 2013. Populasi penelitian adalah semua pasien sangkaan kanker ovarium yang direncanakan untuk dilakukan tindakan operasi di RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Hasil: Dari 24 subjek penelitian yang dilakukan pemeriksaan USG DVT didapati 9 subjek (37,5%) yang menderita DVT. Berbagai variabel seperti usia, ukuran tumor, BMI, stadium, serta jumlah ovarium yang terlibat keganasan tidak berhubungan dengan kadar D-Dimer mauupun kejadian DVT. Diperoleh nilai titik potong dari D-Dimer untuk menegakkan sekaligus menyingkirkan DVT adalah 506,0 ng/ml (sensitivitas 53,3%, spesifisitas 55,6%). Namun karena sensitivitas dan spesifisitas yang didapat rendah, kadar D-Dimer ini masih belum bisa dijadikan sebagai alat diagnostik tunggal untuk menegakkan sekaligus menyingkirkan DVT. Dari penelitian ini juga didapat D-Dimer 2185,5 ng/ml memiliki sensitivitas 100%, dan D-Dimer 245,5 ng/ml memiliki spesifisitas 100%. Sehingga pasien-pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer di bawah 245,5 ng/ml dapat dianggap aman bahwa pasien tersebut tidak menderita DVT dan tidak perlu dilakukan pemeriksaan tambahan dengan USG, serta tidak perlu mendapat profilaksis untuk DVT sebelum dilakukannya tindakan operasi. Sementara pada pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer di atas 245,5 ng/ml perlu dilakukan pemeriksaan tambahan dengan USG untuk menegakkan ataupun menyingkirkan adanya DVT sebelum dilakukannya tindakan operasi.
CUT-OFF VALUE OF D-DIMER AS A MARKER OF DEEP VENOUS THROMBOSIS IN OVARIAN CANCER PATIENTS PREOPERATIVELY
Yudha sudewo, M Fauzie Sahil, Deri Edianto, Makmur Sitepu, Henry S Siregar, M Fahdhy Department Obstetric and Gynecology Faculty of Medicine,University of Sumatera Utara
Medan,Indonesia,2013
ABSTRACT
BACKGROUND: D-dimer, a marker for DVT, can be used to eliminate the possibilities of DVT. Compared to sonographic imaging, the gold standard in diagnosing DVT, D-Dimer is relatively less expensive. It is not complicated, and could even be tested together with other laboratory tests as part of a preoperative screening in ovarian cancer patients scheduled for surgery, and should be included as part of a routine procedure.
OBJECTIVE: To determine the correlation between the characteristics of ovarian cancer patients with D-Dimer levels and events of DVT. And to determine the cut-off value of D-Dimer, as a marker to exclude DVT in ovarian cancer patients preoperatively.
METHODS: This diagnostic accuracy study with sensitivity and specificity outcomes of various cut-off values for D-Dimer used to diagnose DVT preoperatively, was performed at H. Adam Malik General Hospital, Medan, from April to September 2013. All eligible patients suspected with ovarian cancer and scheduled for surgery at H. Adam Malik General Hospital were included in this study.
RESULTS: Nine of 24 ( 37,5% ) subjects, on
whom sonographic imaging to determine DVT was performed, were confirmed positive. Various variables including tumor size, BMI, stage, and the number of ovarium involved in malignancy were not associated with D-Dimer levels or the incidence of DVT. A D-Dimer cut off value of 506,0 ng/ml (sensitivity and specificity of 53,3% and 55,6%, respectively) was obtained and used to both diagnose and eliminate DVT. However, due to low sensitivity and specificity values, using D-Dimer as a single diagnostic tool to diagnose and exclude DVT is still not possible. This study also revealed that D-Dimer values of 2185,5 ng/mL and 245,5 ng/mL had sensitivity and specificity values of 100%, respectively. Ovarian cancer patients with D-Dimer levels under 245,5 ng/mL indicated that a patient was not confirmed for DVT and therefore additional tests, including sonographic imaging, were not required. Consequently, administration of preoperative DVT prophylactic agents are also unneccessary. However, patients with D-Dimer levels above 245,5 ng/mL should be subject to further sonographic imaging, to determine or eliminate DVT prior to a surgical procedure.
LATAR BELAKANG
Sampai saat ini penanganan kanker ovarium masih belum menujukkan hasil yang memuaskan, terutama pada kanker ovarium jenis epitel. Kanker ovarium memiliki angka kematian yang paling tinggi di antara semua keganasan ginekologi.1,2
Selain memiliki prognosa yang buruk, kanker ovarium juga seringkali disertai dengan komplikasi terjadinya deep venous thrombosis (DVT) atau Trombosis Vena Dalam yang juga dapat berakibat fatal. DVT ini terjadi karena terbentuknya bekuan darah di vena dalam pada sistem sirkulasi, dimana apabila sebagian dari trombus atau bekuan darah tadi terlepas atau terpisah dari dinding vena, dan pindah melalui aliran pembuluh darah menuju arteri pulmonal akan terjadi suatu keadaan yang disebut emboli paru yang dapat berakibat fatal. Dalam beberapa tahun terakhir dijumpai hubungan peningkatan terjadinya DVT dengan tindakan operasi sebagai prosedur terapi dari kanker ovarium.
DVT dapat terjadi tanpa gejala klinis sebelum dilakukannya operasi karena keadaan hiperkoagulasi yang ada pada pasien-pasien kanker dan dapat memberikan gejala klinis setelah dilakukannya tindakan pembedahan. Oleh karena itu, penting untuk melakukan skrining DVT pre-operasi pada pasien-pasien kanker ginekologi untuk mencegah DVT ataupun emboli paru pasca operasi.
1,2,3,4,5,6,7
6,9,10,11
Pemeriksaan USG dengan kompresi vena saat ini menjadi standar lini pertama untuk
menegakkan DVT pada pasien-pasien dengan sangkaan DVT. Namun, pemeriksaan dengan menggunakan USG ini memerlukan keahlian khusus dari operator yang melakukan pemeriksaan, dimana tidak semua tenaga kesehatan dapat melakukan pemeriksaan ini dengan memberi hasil yang adekuat, selain itu pemeriksaan USG juga akan memakan waktu tambahan dan juga untuk menilai DVT memerlukan probe USG khusus yang hanya tersedia di fasilitas radiologi yang tidak dapat diakses setiap saat. Dan juga ada beberapa keadaan pada pasien yang dapat menyebabkan pemeriksaan USG ini tidak dapat dilakukan pada daerah yang ingin diperiksa untuk menilai adanya DVT. Sementara pemeriksaan D-Dimer yang relatif tidak mahal, dan dapat dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan darah lain yang rutin dilakukan pada saat persiapan operasi pasien-pasien kanker ovarium, dianggap lebih dapat diterapkan sebagai skrining rutin DVT pada pasien-pasien kanker ovarium yang akan menjalani operasi, sehingga tidak perlu dilakukan pemeriksaan tambahan dengan USG pada semua pasien.
Berdasarkan hal tersebut di atas, maka penulis ingin mencari cut-offpoint atau nilai titik potong dari D-Dimer sebagai penanda (marker) terjadinya DVT pada pasien-pasien kanker ovarium yang akan menjalani operasi, dengan memeriksa kadar D-Dimer, dan dilanjutkan dengan pemeriksaan USG pada vena proximal dari tungkai bawah dengan kompresi vena untuk membuktikan
atau menunjukkan adanya trombus pada vena dalam.
METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian uji diagnostik dengan luaran sensitivitas dan spesifisitas dari berbagai cut-off kadar D-Dimer untuk diagnosis DVT sebelum dilakukan tindakan pembedahan.
Penelitian dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan, dimulai dari bulan April 2013 sampai September 2013.
Populasi Penelitian
Populasi penelitian adalah semua pasien sangkaan kanker ovarium yang direncanakan untuk dilakukan tindakan operasi di RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah pasien di RSUP H. Adam Malik Medan dengan sangkaan kanker ovarium yang direncanakan untuk dilakukan tindakan operasi, bersedia ikut dalam penelitian, tidak sedang hamil, tidak menderita DIC, tidak ada riwayat trauma (fraktur) dalam waktu dekat (dalam 2 tahun terakhir), tidak menderita kanker lain di luar kanker ginekologi, tidak dilakukan tindakan pembedahan lain sebelumnya (dalam 2 tahun terakhir), tidak menderita sepsis berat, tidak ada hematoma, tidak sedang menjalani terapi trombolitik, tidak ada trombosis arteri, berusia di bawah 55 tahun, tidak menderita diabetes, mobilitas normal (tidak tirah baring > 1 minggu).
Kriteria eksklusi dalam penelitian ini adalah pasien dengan hasil histopatologi bukan kanker ovarium.
Variabel Penelitian
Variabel penelitian terbagi atas variabel independen dan variabel dependen. Variabel independen yaitu kadar D-Dimer dan hasil pemeriksaan USG. Sementara variabel independen yaitu kejadian DVT pada pasien kanker ovarium.
Cara Kerja Penelitian
Pasien yang datang ke poliklinik onkologi RSUP H. Adam Malik Medan diseleksi berdasarkan pasien dengan sangkaan kanker ovarium yang direncanakan untuk dilakukan operasi. Dilakukan penjelasan pada pasien dan ditanyakan kesediaannya untuk mengikuti penelitian secara sukarela tanpa paksaan. Kemudian dilakukan anamnesa untuk mengetahui data identitas pribadi pasien, dan diminta kepada pasien untuk menandatangani lembar persetujuan setelah penjelasan untuk mengikuti penelitian.
Setelah itu dilanjutkan dengan pemeriksaan rutin untuk persiapan operasi pada pasien-pasien sangkaan kanker ovarium, dan juga dilakukan pemeriksaan laboratorium tambahan untuk menilai kadar D-Dimer sebelum dilakukan operasi, dan juga dilakukan pemeriksaan tambahan dengan ultrasonografi (USG) pada vena proximal dari tungkai bawah dengan kompresi vena oleh dokter spesialis radiologi untuk menilai ada atau tidaknya DVT. Alat USG yang digunakan dengan merk Ultrasonix dengan frekuensi probe 7-10 MHz. Pada pasien yang terbukti mengalami DVT akan diberikan obat pencegahan (profilaksis) sebelum dan sesudah dilakukannya tindakan operasi.
Dalam melakukan penelitian, peneliti terlebih dahulu mengajukan permohonan izin kepada Komite Etis Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan dari bulan Mei 2013 sampai Oktober 2013, dengan jumlah total subjek penelitian adalah 24 orang. Karakteristik subjek penelitian dapat dilihat pada tabel 4.1. Sebaran usia pasien paling banyak pada kelompok usia di atas 40 tahun sebanyak 11 subjek (45,83%) dengan median usia subjek adalah 39 tahun (16-53 tahun).
Paritas pasien paling banyak pada kelompok virgo (belum menikah) sebanyak 8 subjek (33,33%). Pekerjaan pasien paling banyak adalah pada kelompok ibu rumah tangga
sebanyak 14 subjek (58,33%). Pendidikan pasien paling banyak pada kelompok SLTP sebanyak 10 subjek (41,67%). Indeks massa tubuh yang terbanyak pada kelompok normoweight (18-24,9 kg/m2) sebanyak 11 subjek (45,83%), kemudian underweight (<18 kg/m2) sebanyak 8 subjek (33,33%), dan overweight (25-29,9 kg/m2
Dari 24 subjek penelitian yang dilakukan pemeriksaan USG kompresi pada ekstremitas bawah didapati sebanyak 9 subjek (37,5%) yang hasilnya positif atau dijumpai adanya trombus vena dalam (DVT). Angka ini cukup tinggi, dimana Yasnil dkk (2010) menemukan kejadian DVT sekitar 25% (5 dari 20 penderita kanker ovarium) pada penelitian sebelumnya.
) sebanyak 5 subjek (20,83%). Tidak dijumpai pasien dengan obesitas pada penelitian ini.
8
Tabel 4.1. Karakteristik pasien kanker vagina, kanker vulva, kanker endometrium, PTG
Karakteristik
DVT
Total
(+) (-)
Usia (tahun)
- < 20 tahun
- 20 – 40 tahun
- > 40 tahun
1 3 5
2 7 6
3 (12,5%) 10 (41,67%) 11 (45,83%)
Paritas
- 0
- 1 – 2
- > 2
- Virgo
3 1 3 2
2 3 4 6
5 (20,83%) 4 (16,67%) 7 (29,17%) 8 (33,33%) Pekerjaan
- IRT
- Petani
- Pelajar
7 0 1
7 2 2
- Wiraswasta
- Guru
- Tidak ada
0 1 0
2 0 2
2 (8,33%) 1 (4,17%) 2 (8,33%) Pendidikan
- SD
- SLTP
- SLTA
- S1
2 4 1 2
3 6 6 0
5 (20,83%) 10 (41,67%)
7 (29,17%) 2 (8,33%) Indeks Massa Tubuh (kg/m2
- < 18
)
- 18 – 24,9
- 25 – 29,9
- > 30
4 2 3 0
4 9 2 0
8 (33,33%) 11 (45,83%)
5 (20,83%) 0
Total 9 (37,5%) 15 (62,5%) 24 (100%)
Dari penelitian ini didapati rata-rata usia pasien 36,46 (SD 11,65) dan rata-rata D-Dimer 714,92 (SD 629,8). Pada uji korelasi pearson didapat nilai r = -0,219 dan p = 0,303 (Tabel 4.2). Hal ini berarti tidak dijumpai korelasi antara usia pasien dengan kadar D-Dimer sebelum operasi pada penelitian ini. Hal ini sesuai dengan literatur dimana disebutkan usia akan mempengaruhi kadar D-Dimer pada penderita dengan usia
di atas 55 tahun.13
Dari penelitian ini juga didapat rata-rata ukuran diameter tumor 20,75 (SD 8,07169) dan rata-rata kadar D-Dimer 714,92 (SD 629,805). Pada uji korelasi pearson didapat nilai r = 0,16 dan p 0,942 (Tabel 4.2). Hal ini berarti tidak dijumpai korelasi antara ukuran tumor dengan kadar D-Dimer pasien sebelum operasi.
Sementara pada penelitian ini seluruh subjek penelitian berusia di bawah 55 tahun (16 – 53 tahun).
Tabel 4.2. Hubungan usia dan ukuran tumor dengan kadar D-Dimer sebelum operasi
Variabel Mean Std. Deviation p*
Usia 36,46 11,654
0,303
D-Dimer 714,92 629,805
Diameter Tumor 20,75 8,07169
0,942
D-Dimer 714,92 629,805
Rata-rata usia pasien pada DVT (+) adalah 40,67 (SD12,021) dan pada DVT (-) adalah 33,93 (SD 11,061). Hasil uji varian didapat nilai p 0,843 (Tabel 4.3) yang berarti tidak terdapat perbedaan varian sehingga uji t yang digunakan adalah uji t dengan varian yang sama. Hasil uji t = 1,398 dan nilai p
0,176 (tabel 4.3). Hal ini berarti secara statistik tidak terdapat perbedaan bermakna rata-rata usia pasien berdasarkan kejadian DVT, meskipun secara klinis dijumpai usia rata-rata pada DVT (+) lebih tinggi dibandingkan pada DVT (-).
Tabel 4.3. Hubungan usia dengan kejadian DVT
DVT N Mean Usia SD p*
(+) 9 40,67 12,021
0,176
(-) 15 33,93 11,061
Total 24 36,46 11,654
*Uji t-test independent
Dari penelitian ini didapatkan rata-rata diameter tumor pada DVT (+) adalah 22,0 (SD 7,72981) dan pada DVT (-) adalah 20,0 (SD 8,44309). Hasil uji varian didapat nilai p 0,699 (Tabel 4.4) yang berarti tidak terdapat perbedaan varian sehingga uji t
yang digunakan adalah uji t dengan varian yang sama. Hasil uji t independent t = 0,579 dan nilai p 0,568. Hal ini berarti tidak terdapat perbedaan bermakna rata-rata ukuran diameter tumor berdasarkan kejadian DVT.
Tabel 4.4. Hubungan ukuran tumor dengan kejadian DVT
DVT N Mean Diameter Tumor SD p*
(+) 9 22,0 7,72981
0,568
(-) 15 20,0 8,44309
Total 24 20,75 8,07169
*Uji t-test independent
Pada penelitian ini didapatkan rata-rata kadar D-Dimer paling tinggi pada pasien dengan kelompok underweight yaitu 766,8750 (SD 651,82720) dan paling rendah
bermakna antara BMI dengan kadar D-Dimer pada pasien kanker ovarium, meskipun secara klinis rata-rata kadar D-Dimer paling tinggi pada kelompok underweight.
Dari tabel 4.5 dapat dilihat pasien dengan DVT (-) paling banyak dijumpai pada pasien
dengan kelompok normoweight sebanyak 9 pasien (60,0%). Namun dari hasil uji statistik didapat nilai p 0,186. Hal ini berarti secara statistik tidak terdapat hubungan antara kejadian DVT dengan BMI pada pasien kanker ovarium.
Tabel 4.5. Hubungan BMI dengan kadar D-Dimer dan kejadian DVT
BMI N Mean
D-Dimer SD p*
DVT
p**
(+) (-)
Underweight 8 766,8750 651,82720
0,925
4 (44,4%) 4 (26,7%)
0,186 Normoweight 11 720,3636 710,04497 2 (22,2%) 9 (60,0%)
Overweight 5 619,8000 509,92666 3 (33,3%) 2 (13,3%)
Obesitas - - - - -
Total 24 714,9167 629,80500 9 15
* Uji Anova ** Korelasi Pearson
Pada penelitian ini dijumpai stadium paling banyak pada stadium I sebanyak 11 subjek (45,8%), stadium III sebanyak 7 subjek (29,2%), dan stadium IV 1 subjek (4,2%), sementara 5 subjek tidak diketahui stadiumnya karena pasien tidak datang lagi untuk ditentukan stadiumnya setelah operasi. Tidak dijumpai pasien dengan stadium II pada penelitian ini.
Dari penelitian ini didapat rata-rata kadar D-Dimer pada pasien dengan stadium I adalah 606,6364 (SD 586,76456), tidak dijumpai pasien dengan stadium II, stadium III 807,5714 (SD 650,01099), stadium IV 821,000 sebanyak 1 subjek, dan pada pasien dengan stadium yang tidak diketahui
802,200 (SD 852,44161). Hasil menunjukkan p = 0,909. Hal ini berarti secara statistik tidak terdapat perbedaan bermakna antara stadium kanker ovarium dengan kadar D-Dimer, meskipun secara klinis dijumpai kadar D-Dimer rata-rata paling rendah adalah pada pasien dengan stadium I (Tabel 4.6).
hubungan antara kejadian DVT dengan stadium penyakit yang ada, meskipun secara
klinis dijumpai bahwa pasien dengan DVT (-) paling banyak pada stadium I.
Tabel 4.6. Hubungan stadium kanker ovarium dengan kadar D-Dimer dan kejadian DVT
Stadium
(FIGO) N
Mean
D-Dimer SD p*
DVT
p**
(+) (-)
I 11 606,6364 586,76456
0,909
2 (22,2%) 9 (60,0%)
0,188
II 0 - - 0 0
III 7 807,5714 650,01099 4 (44,4%) 3 (20,0%)
IV 1 821,000 - 0 1 (6,7%)
Tidak
diketahui 5 802,200 852,44161 3 (33,3%) 2 (13,3%)
Total 24 714,9167 629,80500 9 15
* Uji Anova ** Korelasi Pearson
Dari penelitian ini didapat rata-rata kadar D-Dimer pada pasien kanker ovarium dengan hanya 1 ovarium yang terlibat adalah 781,6875 (SD 606,30847) dan pada pasien kanker ovarium dengan kedua ovarium terlibat adalah 581,3750 (SD 696,40914). Hasil uji varian didapat nilai p 0,862 yang berarti tidak terdapat perbedaan varian sehingga uji t yang digunakan adalah uji t dengan varian yang sama. Hasil uji t = 0,727 dan p value 0,475. Hal ini berarti secara statistik tidak terdapat perbedaan bermakna antara keterlibatan satu atau kedua ovarium terhadap kadar D-Dimer (Tabel 4.7).
Dari tabel 4.7 juga dapat dilihat pasien dengan keganasan yang hanya melibatkan 1 ovarium paling banyak yang tidak menderita DVT sebanyak 11 pasien (68,7%). Dari hasil uji chi square didapat nilai p 0,371. Hal ini berarti secara statistik tidak terdapat hubungan antara kejadian DVT dengan keterlibatan kanker ovarium pada satu atau kedua ovarium, meskipun secara klinis dijumpai DVT (-) lebih banyak pada pasien kanker ovarium yang hanya melibatkan 1 ovarium.
Tabel 4.7. Hubungan jumlah ovarium yang terlibat dengan kadar D-Dimer dan kejadian DVT
Keterlibatan
Ovarium N
Mean
D-Dimer SD p*
DVT
p**
Unilateral 16 781,6875 606,30847
0,862
5 (31,3%) 11 (68,7%)
0,371
Bilateral 8 581,3750 696,40914 4 (50%) 4 (50%)
Total 24 714,9167 629,80500 9 15
* Uji t-test independent ** Chi Square
Dari tabel 4.8 dapat dilihat bahwa kadar D-Dimer rata-rata pada pasien dengan DVT (+) lebih tinggi apabila dibandingkan dengan pasien dengan DVT (-). Hal ini sesuai dengan berbagai literatur yang ada, yang menyatakan bahwa kadar D-Dimer akan meningkat dengan adanya DVT.
Hasil output mendapatkan rata-rata kadar D-Dimer pada pasien dengan DVT (+) adalah 1100,7778 ng/ml (SD 625,76988) dan rata-rata kadar D-Dimer pada pasien dengan
DVT (-) adalah 550,0667 ng/ml (SD 621,79929). Hasil uji varian didapat nilai p 0,604 yang berarti tidak terdapat perbedaan varian sehingga uji t yang digunakan adalah uji t dengan varian yang sama. Hasil uji t = 2,096 dan nilai p 0,048. Hal ini berarti secara statistik terdapat hubungan yang bermakna antara kadar D-Dimer dengan kejadian DVT dalam penelitian ini (Tabel 4.8).
Tabel 4.8. Hubungan kadar D-Dimer dengan kejadian DVT pada pasien kanker ovarium sebelum dilakukan tindakan pembedahan
DVT N Mean D-Dimer SD p*
(+) 9 1100,7778 625,76988
0,048
(-) 15 550,0667 621,79929
Total 24 714,9167 629,80500
* Uji t-test independent
Dari tabel 4.9, dengan menggunakan kurva ROC dapat dilihat bahwa kadar D-Dimer yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas paling baik dari berbagai cut-off kadar D-Dimer sebagai penanda atau marker untuk diagnosis DVT pada pasien kanker ovarium sebelum dilakukan tindakan pembedahan dalam penelitian ini adalah 506,0 ng/ml dengan sensitivitas dan spesifisitas sebesar
dijadikan sebagai suatu alat diagnostik tunggal untuk menegakkan dan menyingkirkan DVT sekaligus berdasarkan penelitian ini.
Dari penelitian ini didapati kadar D-Dimer 2185,5 ng/ml memiliki sensitivitas 100%, artinya nilai ini dapat menegakkan adanya DVT secara pasti. Sementara itu kadar D-Dimer 245,5 ng/ml memiliki spesifisitas 100%, artinya nilai ini dapat digunakan untuk menyingkirkan DVT secara pasti berdasarkan penelitian ini.
Berdasarkan hal tersebut, perlu diberikan terapi pencegahan atau profilaksis untuk DVT tanpa dilakukan pemeriksaan tambahan dengan USG pada pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer di atas 2185,5 ng/ml sebelum dilakukannya tindakan operasi.
Mengingat tujuan dari penelitian ini yang lebih kepada untuk mencari cut-off point atau nilai titik potong dari D-Dimer sebagai
marker atau penanda (skrining) untuk menyingkirkan diagnosis DVT pada pasien-pasien kanker ovarium yang akan menjalani operasi, daripada untuk menegakkan diagnosis DVT, maka untuk ke depannya, pasien-pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer di bawah 245,5 ng/ml dapat dianggap aman bahwa pasien tersebut tidak menderita DVT sehingga tidak perlu dilakukan pemeriksaan tambahan dengan USG dan tidak perlu mendapat pengobatan pencegahan atau profilaksis untuk DVT sebelum dilakukannya tindakan operasi.
Sebaliknya, apabila dijumpai pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer di atas 245,5 ng/ml perlu dilakukan skrining lebih lanjut dengan menggunakan USG kompresi pada ekstremitas bawah sebelum dilakukan tindakan operasi, mengingat cukup tingginya risiko terjadinya DVT yang dapat berakibat fatal pada pasien-pasien kanker ovarium yang akan menjalani tindakan operasi.
Tabel 4.9. Sensitivitas dan Spesifisitas dari berbagai cut-off kadar D-Dimer untuk diagnosis DVT pada pasien kanker ovarium sebelum dilakukan tindakan pembedahan
Cut-off D-Dimer (ng/mL) Sensitivitas (%) Spesifisitas (%)
100,0 0 100
134,5 6,7 100
205,0 13,3 100
245,5 20,0 100
260,5 20,0 88,9
285,5 26,7 66,7
309,5 33,3 66,7
330,5 33,3 55,6
429,0 46,7 55,6
506,0 53,3 55,6
538,5 53,3 44,4
650,0 60 33,3
774,5 60 22,2
810,5 60 11,1
830,5 66,7 11,1
997,5 73,3 11,1
1277,5 80,0 11,1
1700,0 86,7 11,1
2050,0 93,3 11,1
2185,5 100 11,1
2272,0 100 00,0
KESIMPULAN
Dari 24 pasien kanker ovarium yang dilakukan pemeriksaan USG kompresi pada ekstremitas bawah sebelum dilakukan tindakan pembedahan dalam penelitian ini, didapati sebanyak 9 subjek (37,5%) yang hasilnya positif atau dijumpai adanya trombus vena dalam (DVT). Dari penelitian ini didapatkan bahwa berbagai variabel seperti usia, ukuran tumor yang ada, BMI, stadium dari kanker ovarium, serta jumlah ovarium yang terlibat keganasan tidak mempengaruhi kadar D-Dimer ataupun kejadian DVT.
Cut-off kadar D-Dimer yang digunakan sebagai penanda atau marker untuk menegakkan sekaligus menyingkirkan DVT berdasarkan penelitian ini adalah 506,0 ng/ml. Namun karena sensitivitas dan spesifisitas yang didapat rendah, kadar
D-Dimer ini masih belum bisa dijadikan sebagai suatu alat diagnostik tunggal untuk menegakkan sekaligus menyingkirkan diagnosis DVT.
SARAN
Dengan melihat tingginya insidensi kejadian DVT pada penelitian ini, diperlukan untuk dilakukan skrining rutin untuk menyingkirkan DVT pada pasien-pasien kanker ovarium sebelum dilakukan tindakan pembedahan untuk mencegah terjadinya DVT yang dapat menyebabkan emboli paru yang dapat berakibat fatal.
tersebut tidak menderita DVT dan tidak perlu dilakukan pemeriksaan tambahan dengan menggunakan USG serta tidak perlu mendapat pengobatan pencegahan atau profilaksis untuk DVT sebelum dilakukannya tindakan operasi. Sementara pada pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer di atas 245,5 ng/ml perlu dilakukan pemeriksaan tambahan untuk menegakkan ataupun menyingkirkan adanya DVT sebelum dilakukannya tindakan operasi.
Dari penelitian ini didapati kadar D-Dimer 2185,5 ng/ml memiliki sensitivitas 100%, artinya nilai ini dapat menegakkan adanya DVT secara pasti. Sehingga perlu diberikan terapi pencegahan tanpa dilakukan pemeriksaan tambahan dengan USG pada pasien kanker ovarium dengan kadar D-Dimer di atas 2185,5 ng/ml sebelum dilakukannya tindakan operasi.
Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai hal ini dengan jumlah sampel yang lebih besar.
DAFTAR PUSTAKA
1. Berek J. Epithelial Ovarian Cancer. Practical Gynecologic Oncology, fourth edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2005: 443-510.
2. Wang X. et al. Ovarian cancer, the coagulation pathway, and inflammation. Journal of Translational Medicine, Vol.25 No.3, 2005: 1-20.
3. Suzuki N. et al. Risk factors for perioperative venous thromboembolism: A retrospective study in Japanese women with gynecologic diseases. Thrombosis Journal, Vol.8 No.17, 2010: 1-9.
4. Tetsche M, Norgaard M, et al. Prognosis of ovarian cancer subsequent to venous thromboembolism: a nationwide Danish cohort study. BMC Cancer, Vol.6 No.189, 2006: 1-6
5. Coleman R, MacCallum P. Treatment and secondary prevention of venous thromboembolism in cancer. British
Journal of Cancer, Vol.102 Vol.51, 2010: 517-23.
6. Kawaguchi R, Furukawa N, Kobayashi H. Cut-off value of D-dimer for prediction of deep venous thrombosis before treatment in ovarian cancer. Journal of Gynecologic Oncology, Vol.23 No.2, 2011: 98-102.
7. Skinner N, Mocan P. Deep Vein Thrombosis (DVT), Case Management Adherence Guidelines. Case Management Society of America, 2007: 1-47.
8. Yaznil MR, Prevalensi Trombosis Vena Dalam (Deep Vein Thrombosis) dengan Compression Ultrasound B-Mode Image pada Pasien Tumor Ginekologi Resiko Tinggi dan Resiko Rendah di RS H. Adam Malik Medan. Tesis Peserta Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Universitas Sumatera Utara. 2010.
thromboembolism in Japanese females with gynecological cancer. Oncology Letters, Vol.5, 2013: 299-304.
10. Clarke J, Mcllrath E. The role of emergency venography in the diagnosis and management of deep venous thrombosis. The Ulster Medical Journal, Vol.59 No.1, 1990: 46-50.
11. Setiabudy RD. Trombosis pada Keganasan. Hemostasis dan Trombosis, edisi kelima, Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2012: 143-54.
12. Wells PS, et al. Evaluation of D-Dimer in the Diagnosis of Suspected Deep-Vein Thrombosis. The New England Journal of Medicine, Vol.340, 2003: 1227-35.
13. Bernardi E, et al. D-Dimer testing as an adjunct to ultrasonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. British Medical Journal, Vol.317, 1998: 1037-40.
14. Ho C. Can very high level of D-dimer exclusively predict the presence of thromboembolic diseases? Journal of the Chinese Medical Association, Vol.74, 2011: 151-4.
15. Qaseem A, Snow V, et al. Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family Physicins and the American College of Physicins. Annals of Family Medicine, Vol.5 No.1, 2007: 57-62.
16. Busmar B. Kanker Ovarium. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi,
edisi pertama, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2006: 468-527.
17. Benedet J, Bender H, et al. Staging classifications and clinical practice guidelines of gynecologic cancers. A collaboration between FIGO and IGCS, 2nd edition, September 2000: 92-112.
18. Schorge J. Ovarian Cancer. Williams Gynecology, 1st edition. Mc Graw Hill, 2008: 716
19. Bast R, Feeney M, et al. Reactivity of a monoclonal antibody with a human ovarian carcinoma. J Clin Invest, Vol. 68, 1981: 1311-37.
20. Jacobs I, et al. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. British Journal Obstetric and Gynaecologic, Vol.97 No.10, 1990: 922-9.
21. Putri H, Suryantara, et al. Risk of Malignancy Index of Ovarian Cancer Patients in Dr. Sardjito Hospital, Yogyakarta. Indones J Obstet Gynecol, Vol.34 No.3, 2010: 131-5.
22. Ovarian Cysts in Post Menopausal Women. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) Green Top Guideline, No.34, October 2003.
24. Department of Cardiothoracic and Vascular Sciences, Thromboembolism Unit, University of Padua, Italy. Prevention and treatment of venous thromboembolism with low-molecular-weight heparins: Clinical implications of the recent European guidelines. Thrombosis Journal, Vol.6 No.13, 2008: 1-5.
25. Zierler, RE. Screening Compression Ultrasound for Lower Extremity DVT. University of Washington.
26. Leung MK. USG for Lower Limb DVT. Emergency USG Workshop. AED Ruttonjee Hospital.
27. Blann AD, Dunmore S. Arterial and Venous Thrombosis in Cancer Patients. Cardiology Research and Practice, Vol.2011, 2011.
28. Prandoni P, Pccioli A, Girolami A. Cancer and Venous Thromboembolism: an overview. Hematologica, Vol.84, 1999: 437-45.
29. Geerts W, Pineo G, et al. Prevention of Venous Thromboembolism, The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. CHEST, Vol.126, 2004: 338S-400S.
30. Lijfering WM, Rosendaal FR, Cannegieter SC. Risk factors for venous thrombosis – current understanding from an epidemiological point of view. British Journal of Hematology, Vol.149, 2010: 824-33.
31. Riddle DL, Wells PS. Diagnosis of Lower-Extremity Deep Vein Thrombosis in Outpatients. Journal of
the American Physical Therapy Association, Vol.84, 2004: 729-35.
32. Schreiber DH. The Role of D-Dimer in the Diagnosis of Venous Thromboembolism. Laboratory Medicine, No.2,Vol.33, 2002: 136-41.
33. Barnes D, Wakefield T, Rectenwald J. Novel Biomarkers Associated with Deep Venous Thrombosis: A Comprehensive Review. Biomarker Insights, Vol.3, 2008: 93-100.
34. Brown T. Targeted D-Dimer Testing Best for DVT Diagnosis. Medscape Medical News, 2013.
35. Friera A, Gimenez NR, et al. Deep Vein Thrombosis: Can a Second Sonographic Examination Be Avoided? American Journal of Radiology, Vol. 178, 2002: 1001-5.
36. Philbrick JT, Heim S. The D-Dimer Test for Deep Venous Thrombosis: Gold Standards and Bias in Negative Predictive Value. Clinical Chemistry, Vol.49,No.4, 2003: 570-4.
37. Ginsberg JS, Kearon C, Douketis J, et al. The Use of D-Dimer Testing and
Impedance Plethysmographic Examination in Patients with Clinical
Indications of Deep Vein Thrombosis. Arch Intern Med, Vol.157, 1997: 1077-81.
39. Aschwanden M, Labs KH, Jeanneret C, et al. Can a D-Dimer Assay, Alone or Combined with Structured Clinical Risk Assessment, Rule Out Deep Venous Thrombosis in Symptomatic Patients? J Vasc Surg, Vol.30, 1999: 929-35.
40. van der Graaf, van den Borne H, van der Kolk M, et al. Exclusion of Deep Venous Thrombosis with D-Dimer Testing. Thromb Haemost, vol.83, 2000: 191-8.
41. Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, et al. Non-invasive Diagnosis of Veonus Thromboembolism in Outpatiens. Lancet, vol.353, 1999: 190-5.
42. Bates SM, Grand’Maison A, Johnston M, et al. A Latex D-Dimer Reliability Excludes Venous Thromboembolism. Arch Intern Med, vol.161, 2001: 447-53.
43. Caprini J. Management of
Thromboembolism in Cancer Patients, A Case Presentation and Discussion. The BioContinuum Group, Inc. 2003: 1-11.
44. Goldenberg N, Kahn S, Solymoss S. Markers of Coagulation and Angiogenesis in Cancer-Associated Venous Thromboembolism. Journal of Clinical Oncology, Vol.21 No.22. 2003: 4194-9.
45. Wun T, White RH. Epidemiology of cancer-related venous thromboembolism Best Pract Res Clin Haematol, vol.22(1), 2009: 9-23.
46. Levitan N, Dowlati A, Remick SC, et al. Rates of initial and recurrent thromboembolic disease among patients with malignancy versus those without malignancy. Risk analysis using
Medicare claims data. Medicine (Baltimore), vol.78(5), 1999: 285-91.
47. Geerts W, Berqvist D, et al. Prevention of Venous Thromboembolism. Antithrombotic and Thrombolityc Therapy, American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). CHEST, Vol.133, 2008: 381S-453S.
48.Lee AY, Levine MN. Venous Thromboembolism and Cancer: Risks and Outcomes. Circulation Journal of the American Heart Association, vol.107, 2003: I–17-21.
49. Sopiyudin M, Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel dalam Penelitian Kedokteran dan Kesehatan, Edisi 3, Penerbit Salemba Medika, 2010: 81-90.
