PERON EAL N EUROPATH Y
D r I SKAN D AR JAPARD I
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n Be da h
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
I . PEN D AH ULUAN
Neuropat i adalah suat u keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan st rukt ur dari saraf t epi. Et iologi dari neuropat i abt ara lain: t raum a, radang gangguan m et abolik, kelainan st rukt ur sekit ar saraf dan lain- lain sebab. ( Walt on, 1977) .
Banyak saraf t epi yang m udah t erkena cedera m ekanikal karena panj angnya saraf t ersebut dan perj alanannya yang berada di superfisial. Oleh karena it u kom presi neuropat i khas dit andai oleh t erkenanya 1 saraf t epi pada t em pat dim ana secara anat om i paling m udah t erkena t ekanan. Dengan dem ikian t ingkat kerusakan dit ent ukan oleh berbagai fakt or, t et api yang paling pent ing adalah besar dan lam anya t enaga cedera dan kom posisi sert a hubungan anat om i dari bagian saraf.
Penyem pit an j alannya saraf secara anat om i, kebiasaan at au t raum a berulang yang berhubungan dengan pekerj aan dan keadaan- keadaan yang sangat rent an t erhadap cedera t ekanan adalah fakt or- fakt or yang biasanya m em perberat perkem bangan kom presi neuropat i. Banyak penelit ian m elaporkan bahw a neuropat i saraf peroneus at aupun percabangannya sering t erj adi, hanya insiden ygpast i belum diket ahui.( Vinken, 1975)
I I . AN ATOM I
N. Peroneus com m unis dibent uk oleh gabungan 4 divisi post ereor bagian at as pleksus sakral yait u dari L4—5 dan S1- 2. Pada paha, saraf ini m erupakan kom ponen N.sciat ic sam pai bagian at as daerah poplit eal, dim ana N.Peroneus com m unis m ulai berj alan sendiri.
Cabang pert am a m erupakan saraf sensoris yang m eliput i cabang-cabang art ikular superior danint erior ke sendi lut ut dan N.Cut aneous suralis lat eralis, yang m ana bergabung dengan N.Cut aneous suralis m edial ( cabang N.Tibial) m em bent uk N. Suralis yang m ensarafi kulit t ungkai baw ah bagian dorsal, m alleolus ekst erna dan sisilat eral kaki sert a j ari ke 5.
N.peroneus profunda t urun ke bagian ant erior t ungkai baw ah. Cabang-cabang m uskularnya m ensarafi ot ot - ot ot t ibialis ant erior ext ensor digit orum longus, ext ensor hallucis longus dan peroneus t ert ius. Filam en art icularnya m ensarafi t ibiofibular inferior dan sendi pergelangan kaki. Sedangkan cabang t erm inal m enuj u ke kulit 2 j ari kaki pert am a, M.ext ensor digit orum brevis dan sendi sendi kecil j ari kaki. N.Peroneus com m unis m udah t erkena cedera, karena secara anat om i berj alan m elingkar collum fibula dekat periost eum yang hanya dit ut upi oleh kulit dan j aringan subcut aneous. Saraf ini berj alan ke dist al m elew at i suat u t erow ongan ( t unnel) yang berpangkal pada M.Peroneus longus dan suat u archus fibrosus yang dibent uk t erut am a oleh aponeurosis soleus, sehingga secara anat om is m em buat nya rent an t erhadap st ret ch inj ury. N.Peroneus superficial dan profunda cenderung keat as t epi j aringan fibrous selam a plant ar flexi dan inversi kaki.
I I I . ETI OLOGI
Meskipun suat u m ono neuropat i N.peroneal com m unis at aupun percabangannya sering t erlihat , t et api kondisi ini sangat j arang disebabkan oleh suat u ent rapm ent . Penyebab yang sangat sering adalah akibat t ekanan dari luar sepert i penekanan pada saraf selam a j ongkok at au duduk bersilang kaki, t raum a, diabet es dan lepra.
Peroneal nerve palsy paling sering diakibat kan oleh duduk bersilang kaki yang m ana m enyebabkan saraf peroneal t erj epit ant ara caput fibula dan condylus fem ur ext erna sert a pat ella pada t ungkai yang berlaw anan.
Kondisi ini lebih sering t erj adi pada m ereka dengan penurunan berat badan yang sangat at au pada m asa konvalesen dari suat u penyakit at au t indakan operasi. Hilangnya lem ak ( fat ) yang sangat akan m engurangi prot eksi t erhadap saraf t ersebut , sedangkan penurunan berat badan m em ungkinkan pasen m erasa enak ( com fort able) dengan duduk bersilang kaki. Kebiasaan duduk bersilang kaki dapat m enim bulkan dim ple sign yang t erdiri dari daerah pressure at ropi berbent uk oval yang m engenai j aringan sam pai ke saraf peroneal di caput fibula.
Menurut Wolt m an ( 1929) , penurunan berat badan yang sangat disert ai dengan kom presi lokal m em punyai peranan yang pent ing dalam 29 kasus yang dit elit inya. Slocum dan kaw an- kaw an( 1948) , Brit t dan Gordon( 1964) m endapat kan bahw a kerusakan saraf peroneal dapat diakibat kan oleh m alposisi pada saat diat as m ej a operasi.
Selain it u beberapa pekerj aan yang m em erlukan berj ongkok at au bersuj ud, sepert i bert ani, penam bang akan m eningkat kan t ekanan pada saraf t erhadap collum fibula sehingga m enyebabkan t erj adinya occupat ional peroneal palsy. Juga gangguan fungsi saraf peroneal dapat t erj adi set alah m engalam i keseleo at au t erkilir pada pergelangan kaki.
Mekanism e lain yang diket ahui sebagai penyebab peroneal nerve palsy adalah t raum a langsung, dislokasi lut ut , frakt ur t ibia dan fibula, m yxedem a pret ibial, int oksikasi ergot dan m alposisi diat as m ej a operasi.
Pa t olofisiologi a k om pr e si sa r a f t e pi
N.Peroneus t ersusun oleh serabut - serabut fasikel dan dipisahkan oleh j aringan ikat , ruang int erfasikular dan j aringan ikat yang elast is, keadaan ini m em berikan bant alan sebagai prot eksi t erhadap t ekanan. Serabut - serabut saraf yang t erlet ak superfisial t erahdap t ekanan. Serabut - serabut saraf yang t erlet ak superfisial agaknya m elindungi serabut - serabut saraf yang let aknya lebihdalam .
Dilain pihak j ika t enaga m ekanik ext erna t erj adi secara t angensial at au j ika ada cedera t erbat as yang disebabkan oleh pergerakan saraf t ubuh t erhadap perm ukaan t ulang yang keras, beberapa fasikel dapat t erkena, sedangkan lainnya selam at . Erb ( 1876) , denny- Brow n dan kaw an- kaw an( 1944) dan Sunderland ( 1945) dalam penelit iannya m engat akan bahw a saraf- saraf yn m em persarafi ot ot adalah lebih rent an dari pada saraf kulit t erhadap efek kom presi. Perbedaan ini m ungkin karena adanya perbedaan sifat biokim iaw inya dan kom posisi serabut yang t erdapat daiant ara ot ot dan saraf kulit ( Brody, 1966) .
Kepent ingan kom posisi serabut saraf dikat akan bahw a serabut - serabut t ebal yang berm yelin kurang t ahan t erhadap t ekanan daripada serabut yang t ipis. ( Gasser & Erlanger, 1929) . Lehm an dan Pret schner ( 1966) m engat akan bahw a serabut berm yelin lebih m udah rusak dari pada serabut saraf yang t idak berm yelin. Menurut Ochoa & Mair ( 1969) bahw a 75% serabut saraf kulit adalah t idak berm yelin.
Perbedaan dalam kom posisi dan kerent anan t erhadap t ekanan dapat m enpengaruhi efek t ekanan secara keseluruhan pada saraf ot ot dan saraf kulit . Besar dan lam anya kom presi j uga m em pengaruhi sifat dan t ingkat kerusakan saraf.
Bent ley dan Schlapp ( 1943) dalam penelit iannya t erhadap hew an kucing m endapat kan bahw a t ekanan yang dipasang pada N.Sciat ic sebesar 120m m Hg selam a 3 j am , hanya m enim bulkan gangguan konduksi saraf yang m oderat e, sebaliknya t ekanan ant ara 130- 200m m Hg m enim bulkan blok konduksi secara lengkap.
Dant a dan kaw an- kaw an( 1971) dalam penelit iannya t erhadap hew an baboon dengan t ekanan 1000m m Hg yang dipasang pada anggot a gerak baw ah selam a 1-3 j am , m enim bulkan blok konduksi segm ent al pada N.Poplit eal m edia secara langsung dibaw ah m anset .
Pada pem eriksaan hist ologi m em perlihat kan paranodal invaginasi dari serabut saraf yang t erkom presi, keadaan ini agaknya akibat adanya displacem ent m yelin secara longit udinal dan berakibat oblit erasi dari nodes of Renvier.
Paranodal invaginasi dapat diakibat kan oleh perbedaan besarnya t ekanan ant ara bagian serabut saraf yang berkom presi dan yang t idak t erkom presi. Kej adian paranodal invaginasi seaw al aw alnya 24 j am set elah dipasang t ourniquet , ini m enggam barkan bahw a perubahan fungsional t ahap dini dapat diakibat kan oleh oklusi nodal dan iskhem ia. ( Denny- Brow n, 1964, Mart in & Palet t a, 1966)
Efe k t e k a n a n pa da se l Sch w a n n
m em perlihat kan perubahan. Pada st adium lanj ut , seluruh int ernodal m yelin sheat h m enipis at au hilang.
Sekali efek kom presi hilang, t erdapat perbaikan pada segm en dem yelinasi. Jika rem yelinasi t erj adi, m engakibat kan pem bent ukan int ernodal yang panj angnya bervariasi. Jika t erj adi dem yelinasi ulang, m aka rem yelinasinya disert ai dengan perubahan hipert ropi yang diakibat kan oleh penyusunan kem bali sel Schw ann yang konsent ris.
Efe k t e k a n a n pa da a k son
Kapeller dan Mayor ( 1969) ,m engat akan m eskipun m yelin sheat h t erut am a yang t erpengaruh oleh kom presi saraf, kerusakan akson j uga dapat t erj adi dan cukup berat m engakibat kan w allerian degenerasi pada bagian dist al dari t em pat inj ury. Pem besaran akson sert a akum ulasi organel dan enzim biasanya didapat kan didalam akson yang t erj adi disebelah proksim al dari konst riksi saraf dan m em pengaruhi pada akson yang berm yelin at aupun yang t idak berm yelin. Akum ulasi enzym dapat diakibat kan oleh sint esa lokal at au relokasi didalam akson yang rusak. Signifikansi dari pem besaran akson ini t et ap t idak j elas.
Weiss dan Hiscoe ( 1948) m enyat akan bahw a pem besaran akson akibat bendungan sent rifugal axoplasm ik flow . Kapeller dan kaw an- kaw an( 1969) , Dahlst rom dan kaw an- kaw an ( 1966) m enyat akan t erdapat nya aksonal dilat asi t epat disebelah dist al dari t em pat kom presi, agaknya sebagai akibat gangguan sent ripet al axonal flow . Selam a kom presi bat as t ahanan m em bran aksonal t erhadap regangan dan dist orsi dapat m enurun dengan dem ikian m enyebabkan breakdow n pada bagian serabut saraf yang rusak.
Ait ken dan kaw an- kaw an( 1962) , Anderson dan kaw an- kaw an( 1970) m enyat akan t erdapat j uga perubahan ret rograde pada serabut saraf yang t erganggu. Perubahan ret rograde ini dapat m engakibat kan neuronal loss, j ika kerusakan t erj adi dekat nerve cell body. Perubahan st rukt ural ret rograde agaknya bisa m enerangkan m enurunnya konduksi saraf yang didapat kan disebelah proksim al dari t em pat inj ury ( Kiraly, 1959)
Regenerasi yang t erj adi set elah aksonal inj ury dapat m enyebabkan pem bent ukan aksonal sprout s yang m ult ipel. ( Ram on, 1928)
M e n in gk a t n ya k e r e n t a n a n sa r a f t e r h a da p ce de r a t e k a n a n
Sekali saraf t epi it u rusak oleh karena penyakit , m aka saraf t ersebut m enj adi lebih sensit if t erhadap efek t ekanan. Jadi pada pasen yang m enderit a m alnut risi, alkoholism e, diabet es, gagal ginj al, at au Guillain- Barre Syndrom e sering t erj adi kom plikasi pressure neuropat hy. Kelainan t ersebut biasanya t am pak pada saraf yang lazim berpeluang t erkena t ekanan.
I V. GEJALA KLI N I S
Gej ala klinis peroneus neuropat i dapat dibedakan m enurut level lesinya ant ara lain:
1 . Le si pa da k a pu t fibu la
o Sebagian besar kelum puhan saraf peroneus t erj adii pada daerah kaput
fibula, dim ana saraf t ersebut t erlet ak superfisial dan rent an t erhadap cedera
o Cabang profunda lebih sering t erkena dari pada saraf yang lain
o Jika ke 2 cabang t erkena ( superfisial dan profuna) m enim bulkan
parese/ paralise j ari kaki, dorso fleksi kaki dan j ari kaki, sert a bagian lat eral dist al dari t ungkai baw ah
o Jika hanya cabang profunda yang t erkena, m enim bulkan deep peroneal
nerve syndrom e
2 . An t e r ior t ibia l ( de e p pe r on e a l) n e r ve syn dr om e
o Saraf ini bisa t erkena cedera pada kaput fibula at au lebih dist al
o Kelainan ini m enim bulkan parese/ paralise j ari kaki dan dorsofleksi kaki o Gangguan sensoris t erbat as pada kulit di sela j ari- j ari ant ara j ari kaki 1
dan 2
o Saraf ini dapat j uga t ert ekan pada pergelangan kaki, sehingga
m enyebabkan ant erior t arsal t unnel syndrom e yang m enim bulkan gej ala parese danat ropi pada M.ext ensor digit orum brevis. Sedangkan gangguan sensoris bisa t erdapat at au t idak pada kulit di sela j ari- j ari ant ara kaki 1 dan 2
3 . Su pe r ficia l pe r on e a l n e r ve syn dr om e
o Lesi bisa pada kaput fibula at au lebih dist al
o Menim bulkan parese dan at ropi pada M.Peronei dan gangguan eversi kaki o Gangguan sensoris pada kulit bagian lat eral dist al t ungkai baw ah
dandorsum kaki, sedangkan kulit di sela j ari- j ari ant ara j ari kaki 1 dan 2 m asih baik
Selain m enurut level lesinya, gej ala klinis peroneus neuropat i j uga dapat dibedakan m enurut penyebabnya, yait u:
1 . An t e r ior t ibia l sin dr om
o Sering t erlihat pada Volkm ann’s ischem ic cont ract ure o Gej ala:
o Dim ulai dengan nyeri lokal dan t enderness pada m uskulus t ibialis
ant erior secara m endadak
o Daerah pre t ibial t am pak t egang dan eryt hem at ous t et api t ungkai
t erasa dingin
o Paralise ot ot - ot ot bagian ant erior berkem bang dengan cepat , t erut am a
M.Tibialis ant erior
o Musku lus ext ensor digit orum brevis m enj adi lem ah
o Gangguan sensoris t erbat as pada daerah N.peroneal profunda o Mekanism e:
o Edem a lokal ot ot sebagai reaksi dari t raum a lokal dan secara sekunder
m eningkat kan t ekanan pada com part em ent dan oklusi pem buluh darah lokal
o Akut oklusi oleh em boli/ t hrom bus A.Tibialis ant erior at au induk
2 . Pe n ya k it Ok lu si a r t e r iosk le r ot ik
o Disebut j uga iskhem ik neurit is o Gej ala:
o Klaudikasio
o Rest pain, gej ala nyeri pada ext rim it as baw ah berhubungan dengan
gangguan pem buluh darah t epi. Rasa nyeri bersifat difus sepert i rasa panas, t erbakar, geli dan t ert usuk, gej ala ini t erut am a w akt u m alam hari.
o Gangguan m ot oris o Gangguan reflek o At ropi ot ot
3 . Pe n ya k it le pr a
o Defisit neurologis berkem bang secara progresif sesuai dengan
perkem bangan penyakit nya
o Gangguan sensoris int rakut an berkem bang ke t elapak kaki, t ungkai dan
paha
o Daerah sparing dapat t erdet eksi ant ara j ari- j ari kaki, fossa poplit ea dan
set engah proksim al m edial paha
o Segm en superfisial N.Peroneal yang berj alan lat eral m engelilingi kaput
fibula t erinfilt rasi dan m em besar
o Foot drop m erupakan gej ala kedua yang t ersering
o Bila m engenai N.Tibialis post erior 1/ 3 dist al t ungkai, m enim bulkan
paralisis ot ot - ot ot int rinsik pada perm ukaan volar kaki dan hilangnya sensibilit as t elapak kaki
o St ret ch reflex m asih baik. Keadaan ini m erupakan gej ala yang paling
m em bant u unt uk m em bedakan lepra dari polineuropat i lainnya
o Serabut ot onom rusak bersam a- sam a dengan serabut - serabut m ot oris
dan sensoris. Hilangnya keringat didaerah yang kurang sensit iv. Ext rim it as m enj adi dingin danagak hit am . Tidak didapat kan hipot ensi post ural, noct urnal diare, krisis abdom inal, gangguan kandung kem ih dan im pot ensi yang biasa t erj adi pada neuropat i dan radikulopat i
4 . D ia be t e s
o Biasanya pada usia pert engahan dan t ua
o Kelem ahan danat ropi ot ot - ot ot proksim al ext rim it as baw ah yang asim et ris o Sering disert ai nyeri pada ot ot - ot ot paha. Nyeri t erasa paling berat pada
m alam hari
o Reflek pat ella m enurun/ hilang
o Gangguan sensoris sering t idak begit u m enyolok
o Terut am a m engenai ot ot - ot ot iliopsoas, quadrisep dan addukt or. Bila
kelom pok ot ot ant erolat eral pada t ungkai baw ah t erkena bersam aan m enim bulkan ant erior com part em ent syndrom e
Ele k t r om iogr a fi
o Yang t erpent ing yait u adanya perubahan am plit udo o Adanya blok konduksi dan kegagalan konduksi saraf o Menurunnya kecepat an hant aran saraf
o Meningkat nya dist al lat ency
V. D I AGN OSI S
Diagnosa peroneus neuropat i dit egakkan berdasarkan gej ala klinis,pem eriksaan fisik danpem eriksaan penunj ang.
D iffe r e n t ia l dia gn osis:
o Radikulopat i L5 o Post operasi pinggul
o High aciat ic m ononeuropat hy yang m engenai serabut peroneus kom m unis
Te r a pi:
o Konservat if, m enghindari fakt or kom presi o Operasi
o Physical t herapy
D AFTAR PUSTAKA
Ba k e r AB. Clinical neurology. Philadelphia: Harper & Row , 1987 vol.4: 48- 49
Ch u sid JG. Correlat ive neuroanat om y. 20t h ed. London: Prent ice Hall, 1988: p. 104- 110
D y ck PJ. Peripheral neuropat hy. Philadelphia : WB Sounders, 1975 vol 1 dan 2: 688- 694; 706- 710; 723- 724; 726- 728; 963- 964; 1181- 1182
Le n m a n JARAS. Clinical elect rom yography. 2nd ed. Wellingt on: Pit m an Medical, 1977: 116- 118
Pe t e r D u u s. Topical diagnosis in neurology. 3rd ed. New York: Thiem e, 1983: 4- 6
Vin k e n PJ. Handbook of clinical neurology. Am st erdam : Nort h Holland, chapt . 11: 315- 316
W a lt on JN . Brain’s disease of t he nervous syst em 8t h ed. New York: Oxford Universit y, 1977: 915- 916
