SURAT IZIN TOKO OBAT (SITOB)
Persyaratan :
1. Surat permohonan dari pemilik kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang ( Kop Yayasan / Pemilik )
2. Foto copy KTP pemilik / Biodata
3. Foto copy surat yang menyatakan status tanah
4. Foto copy Sertifikat Izin Mendirikan Bangunan ( IMB )
5. Surat tidak keberatan tetangga mengetahui kelurahan
6. Foto copy ijasah dan SIKTTK ( Surat Izin Kerja Tenaga Tekhnis Kefarmasian )
7. Surat pernyataan kesediaan bekerja Asisten Apoteker sebagai Penanggung jawab Teknis
8. Surat Pernyataan tidak membuat racikan dan menjual obat keras dan obat terlarang
9. Daftar obat yang dijual ( Obat bebas / obat bebas terbatas )
10. Peta Lokasi dan Denah Bangunan Toko Obat
11. Pas Foto Berwarna Ukuran 3 x 4 ( 3 lembar ) berwarna
KOP SURAT
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Toko Obat dengan data-data sebagai berikut :
1. Nama Pemohon :
Alamat dan no. telp :
Pekerjaan :
2. Nama Apoteker/Asisten :
Nomor SIPA/SIKTTK :
Alamat :
3. Nama Toko Obat :
Alamat :
Nomor Telp :
Kecamatan :
Kabupaten :
Sebagai bahan pertimbangan dan penelitian lebih lanjut, bersama ini kami sertakan persyaratan dan pernyataan yang diperlukan sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami untuk menjadikan periksa dan kami sampaikan terima kasih.
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Izin
Toko Obat (SITOB)
Kepada,
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang
Di
Malang
Hormat kami, Pemohon
Materai Rp.
SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Pekerjaan : ... Alamat : ...RT.../RW...
Desa/Kel... Kecamata’n... Kota / Kab ...
Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah : Lokasi : ...RT.../RW...
Desa/.Kel... Kecamatan... Kabupaten Malang Luas Tanah : ... M2
Fungsi : ... Status Tanah : ... ...
Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan / usaha tersebut, sebagai syarat untuk pengurusan :
1. SURAT IZIN TOKO OBAT
Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat pernyataan ini adalah benar.
Malang,... Yang Menyatakan,
Materai Rp. 6000
(...)
PERSETUJUAN PARA TETANGGA
No NAMA TETANGGA LETAK Rumah/Tanah TANDA TANGAN
1 Utara 1.
2 Timur 2.
3 Selatan 3.
4 Barat 4.
Mengetahui,
No. Register :... No. Register :...
Camat,
...
( ...)
Kepala Desa/ Kelurahan
...
( ...)
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TIDAK KEBERATAN
PEMILIK TANAH UNTUK PENDIRIAN BANGUNAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Saya, memberikan kuasa sepenuhnya atas kepemilikan tanah di :
Jalan :
Status Kepemilikan : Kepada :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Untuk melakukan sebagai berikut :
1. Menandatangani semua persyaratan administrasi permohonan (IPPT /IMB) pada lokasi diatas pada Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BP2T) Kabupaten Malang
2. Mengatasnamakan Penerbitan Keputusan IPPT/IMB
3. Membayar Retribusi dan mengambil Keputusan IPPT/IMB yang sudah terbit 4. Mempertanggungjawabkan semua akibat dari Keputusan IPPT/IMB
Demikian surat pernyataan ini, saya buat sebagai syarat administrasi permohonan Ijin Mendirikan Bangunan di Badan Pelayanan Perizinan Terpadu BP2T Kabupaten Malang dengan jangka waktu sesuai dengan masa berlakunya izin yang diterbitkan BP2T.
Malang, ……….
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Materai 6000
